ZWANGERSCHAPSBEGELEIDING VOOR MENSEN ZONDER PAPIEREN IN ANTWERPEN EEN PLEIDOOI VOOR TOEGANKELIJKE PRE- EN PERINATALE ZORG
1 INLEIDING Zwangerschap en geboorte zijn een volledig natuurlijk gebeuren. Voor elke vrouw betekent het opnieuw een unieke en zeer indringende levenservaring. Maar elke zwangerschap zorgt ook voor bijkomende angsten die zich centraliseren rond de vraag "gaat alles goed met mijn kind?" Voor zwangere vrouwen zonder papieren1 blijft deze terechte vraag al te vaak onbeantwoord. Zij vinden vaak geen toegang tot de gezondheidszorg in verband met de pre- en perinatale zorg. Nochtans wordt vanuit de medisch wereld erkend dat prenatale consultaties een fundamentele rol spelen bij de gezondheid van de moeder en het toekomstige kind en dat de eerste consultatie relatief vroeg in de zwangerschap moet plaatsvinden.2
2 WELKE MOEILIJKHEDEN ONDERVINDEN ZWANGEREN ZONDER PAPIEREN? In principe kunnen mensen zonder wettig verblijf beroep doen op het KB van 12 december 1996 inzake dringende medische hulp. Dit KB stipuleert dat medische zorgen van zowel preventieve als curatieve aard verstrekt kunnen worden aan illegalen indien de dringendheid van de medische zorgen met een medisch getuigschrift wordt aangetoond. Als ergens de woorden “dringende medische hulp” van toepassing zijn, dan is het wel voor zwangerschapsbegeleiding. Per definitie is een zwangerschap immers evolutief en is medische opvolging noodzakelijk en dringend. Twee voorbeelden: 1. Snelle screening op HIV is vanuit medisch standpunt noodzakelijk, om de overdracht moeder-kind te vermijden. De kans op overdracht daalt van 30% naar 1% bij tijdige detectie.3 4 2. Onderzoek naar een chromosoomafwijking, zoals het downsyndroom, moet rond 12 weken gebeuren. Anders verliest men de keuzemogelijkheid om bij aantasting de zwangerschap af te breken. 5
De concretisering van het begrip ‘dringende medische hulp’, gebeurt trouwens best door artsen. Zij beschikken over de deskundigheid en zijn bovendien gebonden aan het beroepsgeheim.
1
In de praktijk gebeurt niet steeds een correcte invulling van het KB in Antwerpen en stellen we vast dat de pre- en perinatale zorgen dikwijls ontoereikend zijn voor zwangeren zonder papieren. We stellen een aantal barrières vast:
2.1
BARRIÈRES OP HET NIVEAU VAN HET OCMW
Het OCMW Antwerpen voert een sociaal en financieel onderzoek uit om de behoeftigheid na te gaan vooraleer een ten laste name of WVV (Waarborg voor Verpleging en Verzorging) kan worden uitgereikt. De ervaring leert dat dit minder vlot verloopt dan wordt aangenomen:
2.2
-
De wachttijd tussen de aanvraag en uiteindelijke beslissing van het OCMW loopt dikwijls op tot 1 – 2 maanden. Intussen zijn de patiënten overgeleverd aan de goodwill van artsen en andere hulpverleners om gratis prenatale zorgen te verstrekken.
-
Er bestaan heel veel administratieve barrières en verplichtingen vooraleer een waarborg kan afgeleverd worden. Zo dienen mensen zonder wettig verblijf een verblijfplaats op te geven, een huurcontract of loonfiche voor te leggen van de persoon bij wie ze inwonen...
-
De lat inzake behoeftigheid wordt door het OCMW Antwerpen zeer hoog gelegd. Zodra een inkomen boven de bijstandsnorm wordt vermoed, moeten alle medische kosten integraal door de patiënten zelf gedragen worden. Nochtans is het voor een illegaal gezin met een kind en een tweede op komst en een gezinsinkomen van ongeveer 1000 euro, quasi onmogelijk om de medische kosten gepaard met zwangerschap en bevalling (gemakkelijk oplopend tot € 5000) volledig zelf te betalen.
-
EU burgers (zoals Polen, Bulgaren, Roemenen...) worden niet langer als illegaal verblijvend in België beschouwd en vallen dus niet meer onder het KB van 1996. Nochthans hebben deze mensen doorgaans geen geldige ziekteverzekering meer in hun land van herkomst, en dienen dus in de praktijk alle kosten zelf te betalen.
-
De argumentatie van het OCMW dat een zwangerschap een bewuste keuze is, en zwangeren dus zelf de gevolgen van deze keuze moeten dragen, gaat niet helemaal op. Niet iedereen is in dezelfde mate in staat over alle domeinen in het leven te beslissen. Economisch, sociaal en cultureel kapitaal speelt hier een rol.
BARRIÈRES
OP HET NIVEAU VAN MEDISCH AANBOD
Er is een te beperkt zorgaanbod wat betreft zwangerschapbegeleiding in Antwerpen aan zwangeren zonder geldige verblijfsdocumenten die (nog) geen hulp (WVV) krijgen van 2
het OCMW. Slechts enkele raadplegingen (prenataal steunpunt van Kind en Gezin, Dokters van de Wereld, Wijkgezondheidscentra, enkele huisartsen) zijn gratis toegankelijk voor deze kwetsbare zwangeren. Maar de kosten van de laboratorium analyses, echografieën, de doorverwijzingen naar tweede lijn en de bevallingen zelf moeten door de patiënt zelf worden gedragen. Als zwangere patiënten zelf de stap zetten naar een Antwerpse ziekenhuis, worden ze doorgaans geweigerd aan de receptie wegens gebrek aan cash geld of omdat zij geen sis-kaart of geldige tenlastename kunnen voorleggen, of wegens nog openstaande facturen. Ook na doorverwijzing vanuit de raadplegingen van Kind en Gezin of Dokters van de Wereld, wordt hier geen rekening mee gehouden. Enkel achteraf kan door de facturatiedienst een afbetalingsplan worden voorgesteld in geval van wan- of niet-betaling van de ziekenhuisfactuur. Hierdoor blijft er tot na de bevalling grote onzekerheid bestaan omtrent de financiële consequenties.
3 WAT ZIJN DE MOGELIJKE GEVOLGEN VAN ONTOEGANKELIJKE PRENATALE ZORG? 3.1
DE GEVOLGEN VAN LAATTIJDIGE EN/OF GEBREKKIGE OPVOLGING VAN DE ZWANGERSCHAP
De praktijkervaring van meerdere hulpverleners in Antwerpen leert dat zwangeren zonder medische terugbetaling zich vaker laattijdig aanbieden voor hun eerste prenatale consult dan anderen. Hoewel hierover weinig cijfers bestaan, werd dit gegeven bevestigd door wetenschappelijk onderzoek in onder andere Zwitserland.6 Het laat tijdig of inadequaat begeleiden van zwangerschappen gaat gepaard met slechtere resultaten zoals een lager geboortegewicht, een verhoogde foetale en neonatale mortaliteit... 7 Zwangerschapsbegeleiding start bij voorkeur op 6 à 8 weken om een grondige risico-inschatting te maken van de zwangerschap.8 Dit is van belang voor : -
-
de vroegtijdige identificatie van risico factoren en risico zwangerschappen. 9 Het tijdig opstarten van preventieve maatregelen die de gezondheid van moeder en kind bevorderen zoals rookstop, alcoholstop, bespreken medicatie-inname, toediening van voedingssupplementen zoals foliumzuur ,vitamine D... Het voorkomen van voedingsgebonden infecties zoals listeria, toxoplasmose enz.... Primaire en secundaire preventie van maternale stress, wegens aangetoonde link met preterme ontsluiting en vroeggeboorte.10
Bij elke zwangere vrouw wordt een echografie in het eerste trimester aanbevolen alsook een bloedanalyse voor: 3
-
de optimale meting van de zwangerschapsduur. De vroegtijdige screening op genetische afwijkingen zoals Down syndroom. Het opsporen van risicofactoren zoals bloedarmoede, HIV en andere infecties (ifv doorverwijzing en follow-up). Het vaststellen van een meerlingzwangerschap.
Ook later in de zwangerschap zijn controles door de eerste en tweede lijn, en enkele doelgerichte laboratoriumanalyses en echografieën absoluut noodzakelijk om zwangerschapsgebonden ziektes op te sporen en tijdig te behandelen, waaronder: - zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie, - zwangerschapsdiabetes - signalen van vroeggeboorte … Wetenschappelijk onderzoek wees uit dat ook op lange termijn de gevolgen van prematuriteit voelbaar blijven, zich uitend onder meer in verminderde overlevingskansen op kinderleeftijd alsook lagere reproductie op volwassen leeftijd.11
3.2
DE MAATSCHAPPELIJKE EN FINANCIËLE GEVOLGEN
Ook maatschappelijk zijn er voldoende argumenten om een goede zwangerschapsbegeleiding voor alle zwangere vrouwen te verzekeren. Wanneer het aantal prenatale raadplegingen minder dan 4 bedraagt neemt het risico voor doodgeboorte toe met een factor 2.3.12 Men kan extra hospitalisatiedagen van moeder en kind vermijden, door complicaties vroegtijdig op te sporen. Naast het immens menselijk leed, vormt dit een extra financiële last die niet alleen zal worden gedragen door de familie en hun directe omgeving maar uiteindelijk ook door de gemeenschap. De extra zorgen zullen merkbaar zijn bij verschillende zorginstellingen waarbij hulpverleners extra inspanningen dienen te leveren binnen hun doorgaans reeds zwaar belaste structuren. En intussen stapelen onbetaalde facturen in de ziekenhuizen en bij de hulpverleners zich verder op. Dat minder prenatale zorg resulteert in hogere postnatale kosten wordt ook aangetoond in (Lu MC, Lin YG, Prietto NM, Garite TJ. 2000). 13
4
4 WAT VRAGEN WE? 4.1
GOEDE PRE- EN PERINATALE ZORG VOOR IEDEREEN IN ANTWERPEN
We14 vragen aan het OCMW om onmiddellijk toegankelijke en goede pre- en perinatale begeleiding te verzekeren voor alle zwangere vrouwen verblijvend in Antwerpen, inclusief zwangeren zonder papieren. Elke zwangere vrouw heeft recht op een toegankelijke, globale, geïntegreerde, betaalbare, medisch verantwoorde en kwalitatief hoogstaande opvolging en zorg. We zijn hierbij van mening dat voor mensen zonder papieren en zonder financiële middelen de toegankelijkheid tot de prenatale consultaties enkel kan gewaarborgd worden indien de medische kosten hiervan initieel integraal gedragen worden door het OCMW. Gezien het per definitie evolutief karakter van een zwangerschap en de tevens snel hoog oplopende facturen, kan men zich niet veroorloven het resultaat van een te lang aanslepend sociaal onderzoek af te wachten vooraleer de eerste zorgen toe te dienen, en de eerste echo en labo-onderzoeken kunnen worden uitgevoerd. Een normale zwangerschap zonder risicofactoren kan grotendeels opgevolgd worden door de eerste lijnsgezondheidszorg, met een beperkt aantal en doelgerichte contacten met de tweede lijn. 15 Een zwangerschap die één of meerdere risicofactoren vertoont, vereist vanzelfsprekend een nauwere samenwerking tussen de eerste en tweede lijn en een frequentere opvolging door een specialist verloskundige. Daarnaast zijn de bevallingskosten, zonder tussenkomst van een ziekteverzekering, zeer hoog en zelfs mits inspanningen niet te betalen voor een gemiddeld illegaal gezin. Daarom vragen we de ten-laste-name van de bevallingskosten bij mensen zonder papieren.
5
4.2 DIT BETEKENT CONCREET De Wereldgezondheidsorganisatie geeft een concretisering van deze zorg:
In dit pleidooi richten we ons dus op de onderste tak, met name laagrisicozwangerschappen. We vertalen het WHO basisprogramma16 (zie schema volgende blz.) naar de Belgische situatie: Consultaties: -
5 consultaties eerste lijn (één postnataal meegerekend): € 22.98*5= €114.9 3 consultaties tweede lijn (met echografieën): o € 22.98*3= €68.94 en o €22.13*3= € 66.39
5 laboratorium onderzoeken o rond de 8 weken (opsporen van risico factoren en infectieziekten): €50 o rond de 12 weken (pre-natale screening): €45 o rond de 16 weken (urine cultuur): €25 o rond de 24 weken (risicofactoren, zwangerschapsdiabetes, bloedgroep en bloedbeeld): €32 o rond de 35 weken (GBS-screening):€25 kostprijs totaal consultaties= €427.23 -
Bevalling: -
indien de vrouw kan rekenen op een netwerk van zorg: poliklinische bevalling: €1700 in alle andere gevallen: bevalling in het ziekenhuis o normale partus (met 3 tot 5 ligdagen): €3200 tot €4000 o keizersnede (met 5 tot 7 ligdagen): €5000 tot €6000 6
7
5 ONDERTEKENAARS Deze tekst wordt onderschreven door de volgende personen en/of organisaties: Organisaties / instanties: • Antwerps Minderhedencentrum de8 • Dokters van de Wereld België • Expertisecentrum Kraamzorg de Kraamvogel vzw • Geneeskunde voor het Volk • Ghapro vzw Antwerpen, gezondheidszorg en hulpverlening aan prostituees (m/v) • Instituut voor Tropische Geneeskunde • Karel De Grote Hogeschool – departement Gezondheidszorg • Kind & Gezin • Kind & Preventie • Samik-CAW Metropool, organiserend bestuur prenataal steunpunt De Wijk • SENSOA • Wijkgezondheidscentrum ’t Spoor Individuele ondertekenaars: • Dr. Marc Coppens, diensthoofd gynaecologie & verloskunde ZNA Middelheim • Dr. Tine Cornelissen, arts Ghapro en prenatale steunpunten Kind&Gezin in Antwerpen • Dr. Michel Degueldre, diensthoofd gynaecologie & verloskunde Sint-Pieters Ziekenhuis Brussel, voorzitter Dokters van de Wereld België • Bart Geurden – lector en onderzoeker Karel de Grote Hogeschool – UAntwerpen • Prof. Dr. Kristin Hendrickx, docent huisartsgeneeskunde UAntwerpen • Prof. Dr. Yves Jacquemyn, hoogleraar UAntwerpen, diensthoofd gynaecologie & verloskunde UZA Edegem • Dr. Ilse Kint, HIV/SOA kliniek, Instituut voor Tropische Geneeskunde Antwerpen • Inge Meyvis, vroedvrouw en lector aan het departement gezondheidszorg - Artesis Hogeschool Antwerpen • Prof. Dr. Marleen Temmerman, Belgisch senator, buitengewoon hoogleraar UGent, diensthoofd gynaecologie & verloskunde UZ Gent, directeur ICRH • Dr. Ben Van Bulck, gynaecoloog ZNA Sint-Erasmus
8
Eindnoten en Referenties
1
Deze noemer ‘vrouwen zonder papieren’ omvat verschillende mogelijke situaties. Deze worden beschreven in de casussen die een bijlage bij dit pleidooi vormen.
2
Seuntjens L, Neirinckx J, Van Mackelenbergh A, Van Royen P, Vervaeck N, Jacquemyn Y, Temmerman M, De Smedt C; Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Zwangerschapsbegeleiding ; Huisarts Nu, juni 2006; 35(5): 261-98 Uit: Gezondheidsenquête België 1997. Resultaten voor België – Prenatale Opvolging. 3
Giles, M. (2009) HIV and pregnancy: screening and management update. Curr Opin Obstet Gynecol. 2009 Apr;21(2):131-5. 4
Zie ook richtlijnen: http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/PerinatalGL.pdf
5
Chervenak FA, McCullough LB. Ethical considerations in first-trimester Down syndrome risk assessment. Curr Opin Obstet Gynecol. 2010 Apr;22(2):135-8) 6
Wolff H, Epiney M, Lourenco A, Constanza M, Delieutraz-Marchand J, et al; Undocumented migrants lack access to pregnancy care and prevention BMC Public Health 2008, 8:93
7
Raatikainen K, Heiskanen N en Heinonen S,;Under-attending free antenatal care is associated with adverse pregnancy outcomes, BMC Public Health 2007, 7:268,
8
Uit: Lodewyckx K, Peeters G, Spitz B, Blot S, Temmerman M, Zhang WH, et al.; Nationale richtlijn prenatale zorg: een basis voor een klinisch pad voor de opvolging van zwangerschappen. Brussel: Federaal Kennisventrum voor de Gezondheidszorg (KCE); 2004. KCE reports 6A.
9
Schuurmans N, Gagné G-P, Ezzat A, et al. ; Healthy beginnings: guidelines for care during pregnancy and childbirth. Ottawa, ON: Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, 1998:5
10
Austin MP, Leader L. Maternal stress and obstetric and infant outcomes: epidemiological findings and neuroendocrine mechanisms. Obstet Gynecol 2000;40:33; en Van den Bergh B; Zwangerschap, hoe benader je dat? Overzicht van de wijze van benaderen van de emotionele toestand van de zwangere vrouw in wetenschappelijk onderzoek. CBGSWerkdocument 9. Brussel: Centrum voor Bevolkings- en Gezinsstudie ;2000 ; 53 pp.; en Mulder E, Huizink A, de Medina P, Van den Bergh B en Buitelaar J; Moederlijke stress: effecten op de zwangerschap en het (ongeboren) kind. Tijdschrift Kindergeneeskunde, 2001, 69, 83-91
11
Swamy G, Ostbye T, Skjaerven R, Association of Preterm Birth with Long-term Survival, Reproduction, and Next-Generation Preterm Birth. JAMA, March 26, 2008 – Vol 299, No. 12, 1429-36 12
Fretts R. (2010) Stillbirth epidemiology, risk factors, and opportunities for stillbirth prevention. .Clin Obstet Gynecol. 2010 Sep;53(3):588-96.
13
Lu MC, Lin YG, Prietto NM, Garite TJ. Am J Obstet Gynecol. 2000 Jan;182(1 Pt 1):233-9
.Elimination of public funding of prenatal care for undocumented immigrants in California: a cost/benefit analysis. 14
Zie lijst ondertekenaars
9
15
uit: Seuntjens L, Neirinckx J, Van Mackelenbergh A, Van Royen P, Vervaeck N, Jacquemyn Y, Temmerman M, De Smedt C; Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Zwangerschapsbegeleiding ; Huisarts Nu, juni 2006; 35(5): 261-98 16
WHO (2002) Antenatal care randomized trial: manual for the implementation of the new model. WHO programme to map best reproductive health practices. http://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/RHR_01_30/e n/index.html
10
