VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA KATEDRA ZDRAVOTNICKÝCH STUDIÍ
ZPŮSOBY TIŠENÍ BOLESTI BĚHEM PORODU
Bakalářská práce /výzkumná práce/
Vedoucí práce:
Autor práce:
Mgr. Radka Křepinská
Anna Drápalová
Jihlava, květen 2011
Anotace Má bakalářská práce je zaměřena na porodní bolest a její tlumení. Nejprve uvádím definici bolesti a její fyziologii. Dále detailně popisuji porodní bolest, od její definice a charakteru až po vliv hormonů na bolest během porodu. Následující rozsáhlou částí mé práce je výčet a popis způsobů tišení bolesti během porodu. Tyto metody jsou rozděleny do dvou velkých skupin, na nefarmakologické a farmakologické způsoby tlumení bolesti. V závěru své práce uvádím výsledky výzkumu, týkajícího se tématu práce.
Anotation My bachelor thesis is focused on labor pain and its relief. First, I present the definition of pain and its physiology. Further details describing labor pain, from its definition and character to the influence of hormones on pain during childbirth. Next extensive part of my work is a list and description of methods of pain relief during childbirth. These methods are divided into two large groups of non-pharmacological and pharmacological methods of pain control. In the epilogue I report the results of research on the topic of work.
Klíčová slova Bolest, porodní bolest, tišení bolesti, nefarmakologické tišení bolesti, farmakologické tišení bolesti, epidurální analgezie, aromaterapie, dechové techniky, hydroterapie, otec u porodu.
Keywords Pain, labour pain, pain relief, non-pfarmacological pain control, pfarmacological pain control, epidural analgesia, aromatherapy, breathing techniques, hydrotherapy, father at birth.
Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ . Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence.
V Jihlavě dne ...................................................... Podpis
Poděkování
Děkuji paní Mgr. Radce Křepinské za odborné vedení, cenné připomínky a čas věnovaný při zpracování této bakalářské práce.
Obsah 1
2
3
4
Úvod ......................................................................................................................... 7 1.1
Cíl práce ............................................................................................................. 8
1.2
Pracovní hypotézy .............................................................................................. 8
Bolest – obecně ...................................................................................................... 10 2.1
Definice bolesti ................................................................................................ 10
2.2
Fyziologie bolesti ............................................................................................. 10
Porodní bolest ........................................................................................................ 11 3.1
Definice porodní bolesti ................................................................................... 11
3.2
Příčiny bolesti během porodu........................................................................... 12
3.3
Charakter porodní bolesti ................................................................................. 12
3.4
Vliv bolesti na matku a plod ............................................................................ 13
3.5
Faktory ovlivňující porodní bolest ................................................................... 13
3.6
Role hormonů a jejich vliv na porodní bolest .................................................. 15
Způsoby tišení bolesti během porodu.................................................................. 16 4.1
Cíle tišení bolesti u porodu .............................................................................. 17
4.2
Nefarmakologické metody tišení porodních bolestí ........................................ 17
4.2.1
Předporodní příprava, informovanost ....................................................... 17
4.2.2
Přítomnost otce dítěte u porodu ................................................................ 17
4.2.3
Hydroanalgezie ......................................................................................... 18
4.2.4
Volnost pohybu a volby polohy ................................................................ 19
4.2.5
Dechové techniky ..................................................................................... 20
4.2.6
Relaxační a uvolňovací techniky .............................................................. 20
4.2.7
Masáže, shiatsu ......................................................................................... 21
4.2.8
Akupunktura ............................................................................................. 22
4.2.9
Obklady ..................................................................................................... 23
4.2.10
Aromaterapie ............................................................................................ 23
4.2.11
Audioanalgezie ......................................................................................... 25
4.2.12
Hypnóza .................................................................................................... 25
4.2.13
Elektroanalgezie (TENS) .......................................................................... 26
4.3
Farmakologické metody tišení porodní bolest ................................................. 27
4.3.1
Celková analgezie ..................................................................................... 27
4.3.2
Místní analgezie ........................................................................................ 27
5
5
Praktická část ........................................................................................................ 31 5.1
Metodika výzkumné práce ............................................................................... 31
5.2
Charakteristika vzorku respondentů ................................................................. 31
5.3
Průběh a popis výzkumu .................................................................................. 32
5.4
Vlastní výsledky výzkumu ............................................................................... 32
6
Diskuze ................................................................................................................... 57
7
Řešení zjištěných problémů ................................................................................. 60
8
Závěr ...................................................................................................................... 61 Seznam tabulek ........................................................................................................... 63 Seznam grafů .............................................................................................................. 64 Seznam použité a citované literatury .......................................................................... 65
6
1 Úvod Bolest, která doprovází porod, je pro většinu žen - prvorodiček i vícerodiček, zdrojem obav a strachu z porodu. Žádná z metod porodnické analgezie, však tuto bolest nedokáže odstranit zcela. Bolest, je proto neodmyslitelnou součástí porodu každé ženy. Existuje celá řada možností, jak ženě ulevit a bolest zmírnit. Z tohoto důvodu jsem si zvolila i téma „způsoby tišení bolesti během porodu". Velice mne zaujaly zvláště nefarmakologické metody tišení této bolesti. Dalším důvodem, proč jsem si zvolila již zmíněné téma, je možnost využití poznatků a výsledků výzkumu v praxi. Myslím si, že má práce bude mít využití díky celkovému souhrnu většiny používaných i nepoužívaných metod tišení bolesti během porodu. Samozřejmě, že během let se budou názory, na některé farmakologické nebo nefarmakologické metody měnit, ale ty základní a nejvíce účinné způsoby budou využívány dále. Bakalářská práce je rozdělena na teoretickou a praktickou část. V části teoretické se věnuje zejména bolesti u porodu a způsobům jejího tišení. V praktickém oddílu jsou vyhodnoceny výsledku mého výzkumu. Nejprve se věnuji fyziologii bolesti, ve které je výčet a popis jednotlivých fází vedení bolesti. Dále se detailně zabývám bolestí při porodu. Zmiňuji definici porodní bolesti, z jakých příčin bolest vzniká, celkový charakter porodní bolesti, vliv bolesti na ženu a plod, faktory ovlivňující bolest u porodu a roli a vliv hormonů na porodní bolest. Velkou kapitolu tvoří výčet a popis způsobů tišení bolesti během porodu. Vysvětluji zde, jaké účinky by porodní analgezie měla mít a jaké podmínky musí splňovat. Cíle porodní analgezie jsou také nedílnou součástí této kapitoly. Možnosti tišení porodní bolesti jsou rozděleny na nefarmakologické a farmakologické metody. Kapitola nefarmakologických metod popisuje způsoby tišení bolesti jako předporodní příprava a informovanost, přítomnost otce dítěte u porodu, analgetické účinky teplé vody, volnost pohybu a úlevové polohy, dechové techniky, relaxace, masáže a shiatsu, akupunktura, teplé obklady, aromaterapie, analgetické účinky hudby, hypnóza a transkutánní elektrická nervová stimulace. Farmakologické metody jsou rozděleny na dvě kategorie – celková a místní analgezie. V celkové analgezii popisuji intravenózní a inhalační analgezii. Místní analgezie se 7
věnuje
analgezii
epidurální,
subarachnoidální,
kombinované
subarachnoidální
a epidurální, paracervikální, pudendální a infiltrační. Praktická část bakalářské práce se věnuje výzkumné části práce o způsobech tišení bolesti během porodu. Nejprve popisuji metodiku výzkumu, dále charakteristiku vzorku respondentů, charakteristiku výzkumného prostředí a průběh a popis výzkumu. V poslední kapitole praktické části jsou vyhodnoceny výsledky z výzkumu pomocí tabulek a grafů.
1.1 Cíl práce Pro svou závěrečnou práci, jsem zvolila tyto dva cíle: 1) Zjistit u žen po porodu informovanost v těhotenství o různých způsobech tišení bolesti. 2) Zjistit u žen po porodu zkušenosti s bolestí během porodu a s různými způsoby tišení této bolesti.
1.2 Pracovní hypotézy Hypotéza č. 1 Více jak polovina respondentek nebude mít povědomí o všech možnostech tišení bolesti během porodu.
Hypotéza č. 2 Více jak polovina žen dostane nejvíce informací o porodnické analgezii od zdravotnického personálu na porodních sálech.
Hypotéza č. 3 Většina žen s přítomností blízké osoby u porodu bude pociťovat její pozitivní přínos při zvládání bolesti.
8
Hypotéza č. 4 U většiny žen dosáhne maximální intenzita bolesti při porodu více než hodnoty 7 na škále od 0 do 10 (kdy 0 znamená žádná bolest a 10 nesnesitelná bolest). Většina žen bude využívat k tišení bolesti při porodu nejvíce účinků teplé vody (hydroterapii).
Hypotéza č. 5 Většina žen měla před porodem na epidurální analgezii negativní názor a jako způsob tišení porodní bolesti ji využít neplánovaly nebo nechtěly.
9
2 Bolest – obecně 2.1 Definice bolesti Bolest je nepříjemný subjektivní pocit, který nelze jasně definovat a exaktně změřit. Světová zdravotnická organizace definuje bolest jako „nepříjemnou senzorickou a emocionální zkušenost, spojenou s akutním nebo potencionálním poškozením tkání“, z toho vyplývá, že bolest má kromě stránky fyziologické značný dopad na stránku psychickou a emocionální. (Kaňková a spol., 2009, s. 32)
2.2 Fyziologie bolesti Vjem bolesti se nazývá nocicepce. Nocicepce vzniká stimulací nociceptorů – receptorů umístěných v kůži a stěnách vnitřních orgánů, které jsou náchylné na poranění. Toto poranění může vzniknout fyzikálně (termálně, mechanicky, elektricky) nebo chemicky (toxiny). Nociceptory používají nervové impulzy k odeslání zprávy jiným nervům, které tuto zprávu o bolesti přepraví do míchy a mozku (dráhy vedení bolesti viz příloha 2). Poté dochází k aktivaci mimovolních (autonomních a reflexních) reakcí organismu – zvýšení krevního tlaku, zrychlení tepu, zrychlení dýchání nebo zadržování dechu, odtažení svalů na postižení části těla. Nocicepce
a
bolestivý
zážitek
nejsou
totožné.
Nocicepce
je
neurologická
reakce a reflexní odezva způsobená poškozením nebo potencionálním poškozením tkáně. Bolest je nepříjemný emoční a senzorický prožitek spojený s reálným nebo možným poraněním tkáně. Bolest je na rozdíl od nocicepce subjektivní. Fáze nocicepce jsou transdukce, transmise, percepce a modulace. Transdukce je první fází nocicepce a znamená proměnu tepelné, mechanické nebo chemické informace na elektrickou aktivitu v nervovém systému. Jakmile senzorický neuron získá podnět nocicepce, axon převede informaci k míše, nebo k buňkám, které vedou ke kraniálním nervům. Elektrická energie je dále vedena přes míchu až do mozku, jako signál bolesti.
10
Při druhé fázi nocicepci, zvané transmisi, jsou díky neuronům elektrické impulzy převedeny do centrální nervové soustavy. V centrální nervové soustavě jsou ze signálů nocicepce vybrány podstatné informace. Percepce bolestivých a jiných podnětů je dynamická a nestálá v závislosti na úrovni vývoje člověka, prostředí, poranění nebo nemoci. Tato fáze bolesti může být krátká (sekundy – hodiny), prodloužená (hodiny – týdny) nebo permanentní. Ve čtvrté fázi, modulaci, dochází k zesílení nebo potlačení bolestivých podnětů. Vnějším způsobem modulace je užití analgetik. Dále lze modulovat bolest pomocí kognitivních vlivů, kterými lze bolest buď zmírnit (odvrátit pozornost), nebo bolest zvýšit (očekávání). (kolektiv autorů, Vše o léčbě bolesti, 2006)
3 Porodní bolest 3.1 Definice porodní bolesti Porodní bolest je bolestivá reakce ženy, která jako jediná nevzniká z důvodu nemoci. Jejím hlavním účelem je příprava těhotné ženy na přicházející porod. Další význam porodních bolestí se prozatím nepodařilo prokázat. (Pařízek, 2008) Porodní bolest je součástí téměř každého porodu a jedná se o zcela přirozenou záležitost. Vzniká děložními stahy, kterými se tělo pokouší vypudit dítě z matčina těla. (Gregorová, 2009)
„Fyziologové vysvětlují vznik a vnímání bolesti za porodu takto: existuje zvláštní oboustranné nervové (i hormonální) spojení mezi mozkem a dělohou. Prostřednictvím tohoto spojení mozek jednoho dne vyšle do dělohy povel, aby se děložní sval začal stahovat. V tu chvíli začíná porod. V mozku pak může, nebo nemusí vznikat pocit bolesti při stahování děložního svalu.“ (Trča, 2004, s. 66)
Bolest u porodu je rodičkami přijímána jako nutnost, i přesto že patří mezi nejsilnější typ bolesti. Dle hodnocení podle Pain Rating Index (PRI) má porodní bolest 8 až 10 bodů, což je uváděno také u herpetického nebo nádorového onemocnění. (Roztočil, 2008) 11
3.2 Příčiny bolesti během porodu Mezi hlavní příčiny patří zejména strach a úzkost, při kterých dochází ke zvyšování svalového napětí. Tento proces způsobuje pokles zásobení kyslíkem, zvýšení tvorby katecholaminů a adrenalinových hormonů, což má za následek zpomalení porodu v první době porodní a vyvolání zvýšené sensibilitě na bolest.
K dalším příčinám nejčastěji patří: •
zkracování a rozšiřování děložního hrdla, otevírání porodních cest;
•
snížená zásoba svaloviny dělohy kyslíkem během stahu dělohy;
•
tlak vyvíjející plod na pánevní oblast;
•
rozpínání pochvy a oblasti hráze. (Čermáková, 2008)
Bolest, u jinak nekomplikovaného porodu, vyplývá ze sympatického nervového systému díky pocitu strachu, který uvnitř dělohy vytváří nadměrné napětí, čímž způsobuje bolest. Strach dále způsobuje omezení krevního oběhu přes dělohu a tím se v mnoha směrech redukuje účinnost mechanismu porodu, k němuž se přidává svalová citlivost a ischemie. (Dick-Read, 2006)
3.3 Charakter porodní bolesti Porodní bolest je zcela individuální a ženami je popisována jako bolest, kterou nikdy nezažily. Na rozdíl od starších žen, žen s bolestivou menstruací v anamnéze, obézních žen, žen po porodu dítěte velké hmotnosti nebo vícerodiček, trpí mladé prvorodičky bolestmi větší intenzity. Dále jsou porodní bolesti intenzivnější u porodů předčasných a to i v případě, že má dítě nižší hmotnost než dítě donošené nebo u porodů vyvolaných uměle prostaglandiny. (Gregorová, 2009) Intenzita a míra bolesti se během porodu mění. Často je pociťována, jako stahování a zatínání břišního a děložního svalstva. Některými ženami je bolest popisována jako silné menstruační bolesti, bolesti v zádech nebo kombinace obou. (Stoppardová, 2007) Během první doby porodní se jedná o bolest viscerální (tupou), která vzniká v těle dělohy a zvyšuje svou intenzitu s postupem první doby porodní. Dostředivé (aferentní) cesty vedou zadními míšními provazci Th10 – Th12 a L1 a ústí do dermatomů kožních 12
Th11 a Th12 a s postupujícím porodem do oblasti od Th10 do L2. Pokles plodu do pánevní oblasti na konci první doby porodní vyvolá tlak na lumbosakrální plexus a způsobí bolest v místech L2 – S1. V druhé době porodní se prosazuje bolest ostrá, somatická, která zaktivuje somatická vlákna v oblasti S2, S3, S4 (n. pudendus). (Roztočil, 2008, str. 315)
3.4 Vliv bolesti na matku a plod Pro ženu představuje porodní činnost a bolest jak zátěž fyzickou, tak psychickou, na niž plod i matka reagují stresovou reakcí. Tato fyziologická odpověď matky na porodní proces je pro samotný děj porodu výhodná. Podobná stresová reakce plodu se jeví jako důležitá pro jeho adaptaci po porodu. Pokud by však stresová reakce překonala hraniční hodnoty a došlo k vyčerpání kompenzačních mechanizmů organismu, nastalo by negativní působení této hormonální reakce. Stresová reakce rodičky se vyznačuje projevy, jako jsou bledost, pocení, zvýšená ventilace, strach, úzkost, únava, zvracení, zvýšený krevní tlak a frekvence srdce, nekoordinovaná činnost děložní a snížený krevní průtok placentou. Zároveň dochází ke zvýšení krevní hladiny stresového hormonu kortizolu. Není dokázáno, že by stresová reakce rodičky měla u nekomplikovaného porodu negativní dopad na plod. Je to zapříčiněno obrannými mechanizmy, kterými se organismus matky snaží přizpůsobit na zátěž. V případě narušení těchto mechanizmů, může dojít k negativnímu dopadu jak na matku, tak na plod. Například u výjimečně úzkostných rodiček mohou vysoké hladiny kortizolu v krvi značně ovlivnit zásobování dítěte kyslíkem, což může zapříčinit akutní nitroděložní tíseň plodu. (Gregorová, 2009)
3.5 Faktory ovlivňující porodní bolest Práh bolesti •
práh bolesti je nejmenší intenzita vnímaného podnětu, který je pociťován jako bolest. Při změně podmínek se mění pouze minimálně, je konstantní.
13
Tolerance bolesti •
znamená stupeň bolesti, který je ochoten člověk snést. Toleranci bolesti lze ovlivnit a je proměnlivá.
Připravenost hrdla děložního •
u normálního těhotenství lze připravenosti napomoci, a to doporučením nechráněného pohlavního styku od 36. týdne.
Velikost dítěte a velikost pánve •
jedná se o poměr mezi velikostí dítěte a prostoru v pánvi.
Intenzita porodu •
druhorodičky a vícerodičky, kterým celkový čas porodního procesu trvá často při srovnání s prvním porodem kratší dobu, udávají většinou děložní kontrakce častější, více bolestivé a intenzivnější s prudším nástupem děložní činnosti.
Vyčerpání a únava rodičky •
s těmito faktory se zhoršuje schopnost se s bolestí vypořádat a její tolerance.
Pozice plodu a jeho naléhání •
pokud je plod svou naléhající vedoucí částí v abnormální nebo atypické pozici, dochází ke zhoršení otevírání porodních cest a posunu dítěte do jejich nižších částí, prodloužení porodu, zvýšení únavy rodičky a zhoršení tolerance na bolest.
Zdravotnické zákroky •
do tohoto faktoru ovlivňující bolest lze zařadit monitoring plodu, při kterém je rodička zcela nebo z části omezena v pohybu s možností změny polohy. Dále amniotomie (dirupce vaku blan), způsobená silnějšími kontrakcemi dělohy; vaginálním vyšetřením; intravenózní infuzí; zavedení žilní kanyly; nástřih hráze atd.
14
Psychosociální faktory •
kultura ovlivňující názory na porod a jeho průběh;
•
strach a obavy z porodu – tyto faktory lze před porodem snížit díky přípravě na porod, osvojení se technik vedoucí k relaxaci svalstva a nácvikem správného dýchání během porodu;
•
předchozí zkušenost – porod u některých žen není první podobně bolestivý zážitek; reakce na bolest, způsob vedoucí k úlevě od bolesti, může ženu přivést k uvědomění si, jak si může pomoci od bolesti i během porodu;
•
příprava na porod
•
podpora od partnera, přítelkyně, matky, privátní porodní asistentky či duly. (Čermáková, 2008)
3.6 Role hormonů a jejich vliv na porodní bolest Hormony mají významný vliv na vnímání bolesti během porodu i na porod samotný. O souvislosti mezi porodem a hormony se jako první zmínili francouzští porodníci Michel Odent a Frédérick Leboyer. Tito poukazovali na důležitost prostředí, ve kterém žena rodila. Prostředí, kde se rodička cítí v bezpečí, klidně a uvolněně. Pakliže se žena během porodu cítí v bezpečí, uvolněně, necítí strach ani úzkost, bude mít v těle dostatečnou hladinu hormonů, jež přispějí k správnému průběhu porodu a dostaví se úleva od bolesti. (Čermáková, 2008)
Oxytocin vyvolává kontrakce dělohy, uvolnění mateřského mléka neboli tzv. let down reflex, podporuje mateřské cítění a po porodu posiluje zavinování dělohy.
Endorfin při porodu funguje podobně jako opiát, což snižuje bolestivé vnímání, navozuje pocity blaha a úlevy, podporuje navození láskyplného a pečovatelského vztahu mezi matkou a dítětem.
Prolaktin zejména stimuluje tvorbu mateřského mléka.
Adrenalinové hormony se v organizmu vyskytnou v době, kdy se cítíme ohroženi a jsme přinuceni čelit nebezpečí. Během první doby porodní jsou adrenalinové hormony nežádané, díky tlumivému účinku na produkci hormonu oxytocinu a endorfinu. Během 15
druhé doby porodní jsou naopak velice důležité pro získání síly k vypuzení plodu z porodních cest. Nepostradatelnou roli mají dále v adaptaci dítěte po porodu.
Neokortex neboli tzv. rozumový mozek, je dle Odenta brzdící faktor při produkci žádoucích hormonů. Díky neokortexu se rodička příliš soustředí na vnímání jejího porodu okolím (zda příliš nekřičí, apod.). Takto potlačuje své instinkty a vnímání bolesti je silnější. (Čermáková, 2008)
„Rodička se musí pro zahájení porodního procesu a v jeho 1. době porodní cítit především bezpečně. Jen tak dojde ke snížení hladiny adrenalinových hormonů, ke zvýšení produkce oxytocinu a endorfinu – a tím k zahájení a dobrému průběhu porodního procesu.“ (Čermáková, 2008, s. 96)
4 Způsoby tišení bolesti během porodu Hlavním účinkem porodní analgezie je zmírnění porodní bolesti. Mezi další účinky porodní analgezie lze zařadit snížení stresu rodičky, uvolnění porodní branky a zkrácení doby porodu. I přes důležité pozitivní účinky, je nutno podávat léky s velkou rozvážností tak, aby nedošlo k ovlivnění fyziologického průběhu porodu. Všechny léky podané matce během porodu mohou nepříznivým způsobem ovlivnit matku i plod. (Gregorová, 2009) Pro užití některých z metod tišení bolesti během porodu platí následující podmínky: •
žádná z metod nesmí mít vliv na zdraví matky a plodu;
•
neměla by mít vliv na děložní činnost;
•
zároveň by měla být uspokojivě analgeticky účinná. (Pařízek, 2008)
16
4.1 Cíle tišení bolesti u porodu Mezi základní cíle analgezie u porodu patří: •
komfort během porodu pro matku;
•
fyziologický průběh porodního procesu;
•
ideální podmínky pro plod;
•
zvýšení psychické vazby mezi matkou a plodem (bonding). (Roztočil, 2008)
4.2 Nefarmakologické metody tišení porodních bolestí 4.2.1 Předporodní příprava, informovanost Předporodní příprava si za cíl klade, co nejúčinněji u ženy zredukovat strach a obavy z porodu. Součást předporodní přípravy je mimo jiné poučit ženu o vhodné životosprávě, informovat o sociálních a pracovních důsledcích těhotenství, seznámit ženu i partnera s porodním průběhem a způsoby tišení bolesti během porodu. Hlavním úkolem předporodní přípravy je vytvořit u těhotných žen reflexy, které jsou spjaty s porodním průběhem, jež ale nezavádí k bolestivým pocitům, nýbrž k soustředění se na odlišné podněty, zejména svalové uvolnění a dýchání. (Gregorová, 2009) V předporodních kurzech lze získat dále srozumitelnou a včasnou informovanost. Dochází poté k odbourání strachu a obav ze situace, se kterou žena doposud nemá zkušenost. Důležitou součástí okruhu informovanosti je seznámení se s prostředím porodních sálů a personálem nemocnice, kde se žena rozhodne rodit. (Čermáková, 2008)
4.2.2 Přítomnost otce dítěte u porodu Muž by se měl svobodně rozhodnout, zda se bude účastnit porodu či nikoliv. Otázku jeho přítomnosti by měli budoucí rodiče včas pečlivě zvážit. Partner by měl také brát v potaz přání rodičky a respektovat jej. Žena nemusí jeho přítomnost v tak intimní okamžik, kterým porod je, považovat za příjemnou a vhodnou.
17
Přítomnost otce dítěte u porodu je velmi účinný prostředek tišení bolesti. Rodička není osamělá a cítí se mnohem bezpečněji, pokud je partner u porodu přítomen. Otec dokáže velmi účinně rodičku zabavit a rozptýlit a žena poté bolesti nepřisuzuje tak značnou pozornost. Dále je partner u porodu pro ženu zdrojem podpory, odvahy, energie a jeho samotná přítomnost je pro ženu nesmírně důležitá a uklidňující. Partneři pro úlevu od bolesti mohou provádět rodičkám masáže zad, a to zejména jejich křížové oblasti, která je v I. době porodní vstupováním hlavičky vystavena značnému tlaku. Na jedné straně množství otců potvrzuje, že se jejich vztah k ženě i dítěti po porodu prohloubil, na straně druhé může pro citlivější muže znamenat zážitek z porodního sálu psychické trauma. V nejhorším případě u muže může dojít k poruchám v sexuální oblasti. Doprovod ženy na porodní sál, samozřejmě nemusí být pouze otec dítěte, ale podporu jí může poskytovat, také dula, privátní porodní asistentka, matka, přítelkyně nebo jiná blízká osoba. (Gregorová, 2009)
4.2.3 Hydroanalgezie Jedná se o využití teplé vody, jež má několik účinků. Způsobuje relaxaci svalů, posílení činnosti dělohy, což vede ke zkrácení 1. doby porodní a neméně důležité je uvolnění a zklidnění po psychické stránce. Při využití hydroanalgezie je však velice důležité dodržovat pitný režim, a při začínajícím pocitu nevolnosti či slabosti, sprchu či vanu ihned opustit.
Možnosti využití hydroanalgezie: •
pobyt ve sprše - jedná se o nejčastější využití hydroanalgezie na porodních sálech v České republice. Provádí se sprchování břicha nebo křížové oblasti zad. Pro lepší pocit uvolnění lze sprchovat také ramena a záda;
•
pobyt ve vaně – voda ve vaně by měla mít teplotu okolo 37 – 37,2 °C. Pokud má voda teplotu vyšší, dostavuje se přehřátí organismu matky i dítěte, rodičky pociťují nevolnost, ztížené dýchání, dochází ke zrychlení pulsu a hypotenzi. V některých porodnicích lze pobyt ve vaně využít jen v I. době porodní, v jiných nemocnicích lze do vody i porodit. (Čermáková, 2008)
18
4.2.4 Volnost pohybu a volby polohy Možnost neomezené volnosti pohybu a volby polohy, která je pro rodičku vyhovující, je v porodním průběhu velice důležité. Při pohybu dochází k: •
většímu uvolnění;
•
lepší toleranci k bolesti;
•
efektivnější reakce na potřeby, které během porodu tělo má;
•
urychlení porodu;
•
lepšímu prokrvení;
•
lepšímu otevírání porodních cest;
•
efektivnějšímu vstupu plodu do porodního kanálu. (Čermáková, 2008)
„Je vhodné, aby rodička měnila každých 30 minut svoji polohu – stoj, stoj s oporou zad, stoj v předklonu, stoj s krouživými pohyby pánve, sed s oporou v zádech, sed v předklonu, klek, vzpor na všech čtyřech s oporou o ruce, s oporou o předmět nebo partnera – odlehčení zápěstí a ramen, leh na boku. Ale na druhé straně, jestliže je daná poloha účinná, nemusíte se snažit o jinou“ (Čermáková, 2008, s. 100) V současné se době se v našich porodnicích běžně užívá horizontální poloha na zádech. Tato poloha slouží pro prevenci a ošetření porodních poranění. Této poloze je však namítána její nepřirozenost a nevyužití zemské gravitace jako porodní síly. Pokud ženy rodí ve druhé době porodní ve vertikální poloze, zkušenosti mnoha nemocnic poukazují na nárůst porodních poranění konečníku. Vhodné je proto polohy během porodního procesu kombinovat. V první době porodní by žena měla zaujímat polohu vertikální nebo vleže na boku, nevhodná je poloha na zádech. V této době je možné také využívat vybavení porodnice, jako například gymnastické míče, ribstole a podobně. Pro II. dobu porodní je výhodná poloha vleže na boku nebo v poloze polosedě. Takto dojde k odstranění nepříznivých vlivů polohy na zádech, ale rodidla zůstávají viditelná a dostupná jak pro vyšetření, tak pro prevenci porodních poranění ženy. 19
V druhé době porodní však záleží zejména na individuálním přístupu každé rodičky. Žena díky svým instinktům nalezne pro ni nejvýhodnější, nejpohodlnější a nejméně bolestivou polohu. (Pařízek, 2008)
4.2.5 Dechové techniky Schopnost správného dýchání je velice účinným prostředkem jak bolest během porodu zmírnit. Pokud rodička neovládá techniku správného dýchání u porodu, další možnosti tišení bolesti, které se žena v předporodní přípravě naučí, nebudou mít očekávaný účinek. Význam správného dýchání během porodu: •
napomáhá svalovému uvolnění a dostatečnému svalovému prokrvení ženy i plodu;
•
zaměření pozornosti na jinou činnost, nesoustředění se na bolest;
•
výdech s povzdechem přináší větší pocit úlevy, uvolnění vnitřního napětí;
•
rodička má silnější pocit, že pomáhá dítěti, aby porod snadněji snášelo. (Čermáková, 2008)
V prvních fázích porodu se nejlépe uplatní dýchání pomalé frekvence. Jedná se záměrné vydechování ústy ve chvíli, kdy se dostaví děložní kontrakce a následný nádech nosem. Tuto kombinaci výdechu a nádechu je vhodné v pravidelném rytmu udržet během celé kontrakce. Ve chvíli, kdy děložní stahy zesílí a doba mezi nimi se zkrátí, je efektivní dýchání povrchní se zapojením zejména horní části těla. (Stoppardová, 2007)
4.2.6 Relaxační a uvolňovací techniky O relaxaci lze tvrdit, že je podstatou farmakologických i nefarmakologických metod tišení bolesti během porodu.
20
Význam relaxace: •
způsobuje ochabnutí svalů;
•
znamená prokrvení svalů;
•
díky relaxaci jsou v těle přítomny hormony jako oxytocin, prolaktin a endorfin;
•
napomáhá obnovení sil;
•
znamená zbytečně neplýtvat silami a nevyčerpávat se;
•
upravuje hodnoty krevního tlaku do normálu;
•
ovlivňuje frekvenci dýchání. (Čermáková, 2008)
4.2.7 Masáže, shiatsu Masáže jsou velmi účinnou metodou jak rodičce ulevit od bolesti a nepohodlí. Tuto techniku tišení bolesti nejčastěji provádí doprovod rodičky na porodním sále, jako partner ženy, dula a podobně. U masážní techniky je nutná domluva a spolupráce se ženou. Masírující osoba musí znát sílu tlaku, který rodičce vyhovuje a místo, kde masáž bude mít největší účinek. Pro tlumení bolesti ve spodní části zad je účinný tlak na oblast kosti křížové. Doprovázející osoba od ženy zjistí, kde má tlak aplikovat a jaký stupeň tlaku na tuto oblast jí přináší úlevu. (Čermáková, 2008) Masáž křížové oblasti lze provádět: •
třením celé bederní a křížové oblasti pomocí konce dlaně;
•
přitlačením palců na kost křížovou a masírováním krouživým pohyby;
•
hlubokým tlakem a zatlačením palců doprostřed hýždí rodičky. (Stoppardová, 2007)
Dále lze zádům ulevit od bolesti pomocí krouživých pohybů, tahů od boků na střed části kosti křížové a zpět, nebo tzv. vybodáváním. Masáž, kterou si žena provádí intuitivně sama, se nazývá efleráž (effleurage). Jedná se o hlazení břicha nebo stehna krouživými pohyby ve tvaru čísla osm během děložních 21
kontrakcí. Díky této masážní technice dochází k podráždění silných nervových vláken, a tím dochází ke snížení dráždění tenkých nervových vláken, což způsobuje tlumení bolesti. Pro zachování účinnosti masáže je nutné pohyby obměňovat. Tlak v pánevní oblasti je zhoršován také napětím ve svalech ramen. Je tedy důležité nezapomínat na masáž, která pomůže k relaxaci ramenních svalů. (Čermáková, 2008) Shiatsu je způsob akupresurní masáže, který využívá zejména prvky, které upřednostňují tlak. Některé rodičky mohou považovat klasickou masáž za rušivý element a dávají přednost shiatsu. Používá meridiány, akupunkturu, svaly i krevní proudění. Jedná se o neinvazivní techniku, jež může podpořit léčící schopnosti organismu, zmírní bolest, uleví od napětí a poskytne pocit uvolnění. Klíčová je práce rukou, prstů a palců, které masírují body na těle rodičky. V organismu se nachází dvanáct základních meridiánů, což jsou dráhy, které po těle rozvádí energii od základních orgánů. Tlakové body umístěné na meridiánech se nazývají tsubo. Držení nebo stlačení těchto tlakových bodů lze stimulovat energetický proud v celém meridiánu. Kromě těchto významných meridiánů proudí tělem dvě hlavní cévy – Hlavní céva a Céva plození, které mají zvláštní propojení s dělohou a dokážou porod regulovat. (Yates, 2009)
4.2.8 Akupunktura Tato metoda tišení bolesti u porodu je využívána v Číně a jihovýchodní Asii více než 5 tisíc let. Podstata je v působení na energii „čchi“, která prochází dvanácti drahami nebo kanály, které jsou spojeny s vnitřními orgány. Účinek spočívá v uvolňování endorfinů a enkefalinů v lidském organismu, a tím i přímém ovlivnění převodu bolesti. Někteří znalci tvrdí, že u žen bílé rasy je akupunktura neúčinnou metodou pro snížení porodní bolesti (analgetická účinnost okolo 5 %). (Pařízek, 2008) Akupunktura byla podrobena vědeckým pokusům za účelem nalezení výhod při snižování porodní bolesti. Přínosem akupunktury při úlevě od bolesti je lepší relaxace, nižší hodnocení bolesti ženou a nehrozí žádné riziko při provádění této metody.
22
Kdy akupunkturu použít: •
při
přítomnosti
kvalifikovaných
pracovníků,
oprávněných
akupunkturu
provádět; •
při vyslovení přání rodičky o tuto metodu;
•
u neúspěšného využití nefarmakologických metod tišení bolesti;
•
když je porodní proces zpomalen nebo zastaven. (Simkin, 2005)
Je však nutné zdůraznit, že tato metoda tišení bolesti během porodu není příliš častá a většina porodnic (zvláště těch menších) nemá s touto metodou zřejmě žádné zkušenosti.
4.2.9 Obklady Terapie teplými obklady zlepšuje krevní průtok, zvyšuje metabolismus tkání a redukuje vazomotorický tonus. Dochází k produkci analgezie ovlivněním volných nervových zakončení. Dále může omezit vnímání bolestivého podnětu mozkovou kůrou. (kolektiv autorů, Vše o léčbě bolesti, 2006) Mezi metody tišení bolesti během porodu lze zařadit přikládání teplých obkladů na bolestivá místa. Nejčastěji se přikládá na podbřišek, hráz nebo oblast kosti křížové. Jako teplý obklad lze využít nahřátou plenu, termofor s teplou vodou, nahřívací gely či teplé třešňové pecky. Před aplikací teplého obkladu na tělo rodičky je důležité zkontrolovat teplotu obkladu, aby nedošlo k poškození zdraví popáleninou pokožky. Pokud na předmětu kvůli jeho teplotě nelze udržet ruku, není možné jej přikládat na tělo ženy. (Čermáková, 2008) Dále je důležité nahřátou pomůcku zabalit, aby nebyla přímo v kontaktu s pokožkou rodičky, pravidelně kontrolovat zda v místě aplikace nedochází k podráždění a hodnotit reakci ženy na proceduru a míru bolesti. (kolektiv autorů, Vše o léčbě bolesti, 2006)
4.2.10 Aromaterapie Aromatické rostlinné silice způsobují vedle vjemu chuti a vůně u živých organismů také významnou bioaktivitu. Tato biologická aktivita působí na různých úrovních orgánů 23
a přivodí jisté vhodné účinky dle druhu užité silice. Bioaktivita však nezpůsobuje jen příznivé účinky, ale může se projevit i nežádoucími vlivy. Aromaterapie je působení rostlinných silic na živý organismus, díky své biologické aktivitě. V aromaterapii se využívá aromaterapeutických preparátů, které ve svém základě mají rostlinné silice. Dalším významným prvkem jsou rostlinné oleje, které v porovnání se silicemi působí na odlišné biochemické úrovni. Rostlinné silice jsou nestálé, těkavé, barevné či bezbarvé kapaliny s rozdílnou viskozitou (vazkostí), které nejsou smísitelné s vodou. Jejich další vlastností je dobrá rozpustitelnost v rostlinných olejích, v lihu, v medu, mléce či smetaně. V rostlinných silicích jsou obsaženy uhlovodíky a kyslíkaté látky, jež jsou klíčovými nositeli vonných a chuťových vlastností. Rostlinné oleje spadají mezi tuky, jsou to lipidové směsi. (Asociace českých aromarepeutů. www.aromaterapie.cz , staženo květen 2011) Éterické oleje určené pro aromaterapii jsou vyráběny z různých rostlinných částí - kořene, kůry, semen, květů, stonku nebo listů a mají stimulační nebo relaxační účinek. Obecně jsou ke zmírnění bolesti využívány oleje z bazalky, heřmánku, pelargónie, eukalyptu, levandule, čajovníku a rozmarýnu. Účinné látky esenciálních olejů jsou vstřebávány do tkání, kde dochází k reakci s enzymy a hormony, která má za následek změnu krevního tlaku, pulzu a dalších fyziologických funkcí. Aromaterapeuti dále uvádí, že vůní lze působit na fyziologické funkce díky účinku na limbický systém mozku, jež je spojován s emocemi a pamětí. (kolektiv autorů, Vše o léčbě bolesti, 2006) Aromaterapii u porodu lze použít pomocí inhalace nebo přímé aplikace éterických olejů. Při inhalaci se rostlinné silice vdechují z aromalampy, přímo z lahvičky, nakapáním oleje na kapesník nebo vypařováním ve sprše či vaně. Pro přímou aplikaci je vhodné vmasírování účinné látky do kůže, přikládání obkladů nebo aplikace ve spreji (hydroláty). (Zrubecká, Ašenbrenerová, 2008) Při destilaci siličnatých rostlin vznikají aromatizované vody – hydroláty. Díky svému jemnějšímu účinku je již není potřeba ředit a často se aplikují pomocí spreje přímo na pokožku. (Čermáková, 2008)
24
Hydroláty ve spreji lze použít na obličej, šíji nebo hrudník. Jsou oblíbené díky svým osvěžujícím a posilujícím účinkům a jednoduchosti aplikace. Mezi nejvíce užívané patří hydrolát z neroli a růže. V první době porodní je nejúčinnější metodou aromaterapie masáž. Základem pro masážní směs může být mandlový, jojobový nebo slunečnicový olej. Pro uvolnění jsou vhodné éterické oleje jako šalvěj muškátová, levandule nebo kadidlo.(Zrubecká, Ašenbrenerová, 2008) Doporučená dávka éterického oleje pro masáž, je 5 kapek do jedné polévkové lžíce nosného oleje. Účinné látky začnou kolovat v krevním oběhu zhruba po 30 minutách. (Čermáková, 2008) Pro tišení bolesti v druhé době porodní pomocí aromaterapie je vhodné použít éterický olej kadidla, který podporuje prohlubování dýchání a zvýšení okysličení organismu ulevuje od bolesti. Růžové dřevo harmonizuje a jasmín tonizuje děložní svalstvo. (Zrubecká, Ašenbrenerová, 2008)
4.2.11 Audioanalgezie Tato metoda snižuje vnímání pocitu bolesti na základě změny aktivity v kůře mozku. Základním principem je podráždění sluchového centra během děložních kontrakcí šumem (využití sluchátek), což je směsí frekvencí se stejnou intenzitou. Pro využití této metody je nutná přístrojová vybavenost.(Pařízek, 2008) Další možností audioanalgezie je využití relaxační hudby. Hudba má několik pozitivních účinků na náš organizmus. Napomáhá k celkové relaxaci a uvolnění, uklidnění, upravuje krevní tlak a snižuje dechovou frekvenci. Nejvíce žádoucí jsou meditační skladby a jejich hluboké tóny, relaxační nahrávky zvuků přírody a hudba vážného stylu.
Pro uvolnění lze však použít jakýkoliv typ hudby, který rodička
upřednostňuje. Záleží zejména na temperamentu rodičky, její sociální skupině, výchově a věku. (Čermáková, 2008)
4.2.12 Hypnóza Základem této metody je kombinace silné sugesce, izolace od negativního prožitku a koncentrace na jiný, značně příjemnější zážitek. Jedná se o časově náročnou metodu 25
a kromě senzitivní rodičky vyžaduje tato metoda velmi zkušeného hypnotizéra. Hypnóza má díky individuální sugestibilitě účinnost asi pouze u 25 % rodících žen. (Pařízek, 2008) „Hypnoporod je stejnou měrou filozofie rození a technika či metoda porodu. Základním principem celého programu je, že porod je pro ženy normální, přirozenou a zdravou funkcí.“ (Monganová, 2010, s. 43) Při hypnóze může dojít k těmto fyziologickým změnám: •
snížení aktivity sympatiku;
•
redukci spotřeby kyslíku;
•
snížení tlaku krve;
•
zpomalení tepu;
•
zvýšení vln, které charakterizují mozkovou aktivitu. (kolektiv autorů, Vše o léčbě bolesti, 2006)
4.2.13 Elektroanalgezie (TENS) Transkutánní elektrická nervová stimulace (dále TENS) je založena na proměnlivých elektrických stimulech procházející přes kůži v oblasti dolní hrudní a horní bederní páteře (viz příloha 3). Síla elektrického proudu je od 0 až 40 mA a frekvence 40 – 15 Hz. TENS se během porodu využívá především při bolestech v křížové oblasti zad. Po aplikaci není účinek okamžitý, ale rozvine se do 40 minut. TENS nepředstavuje žádné riziko pro rodičku a plod, ale její účinnost není příliš vysoká. Může však pomoci snížit spotřebu lokálních (Dolsin) nebo celkových analgetik. Pokud je analgezie méně účinná, než se předpokládalo, je vhodné podat analgezii epidurální. Analgetická účinnost TENS se pohybuje okolo 20 %. (Pařízek, 2008)
26
4.3 Farmakologické metody tišení porodní bolest 4.3.1 Celková analgezie Celková analgezie zahrnuje několik způsobů, kdy se aplikací centrálně účinkujících látek přemění vnímání bolesti – úpravou prahu vnímané bolesti a jejího emocionálního náboje. (Pařízek, 2008) Intravenózní analgezie Při intravenózní analgezii se užívají analgetika v dávkách, které bolest zcela neodstraní, ale pouze ji utlumí. Nevýhoda těchto analgetických látek je, že může dojít k dechovému útlumu rodičky i plodu, proto je nutné pečlivě sledovat vitální funkce. Častými doprovodnými příznaky jsou hypotenze, nevolnost a zvracení. Užívá se petidin, morfin, fentanyl a jeho deriváty (alfentanyl, sufentanyl, remifentanyl) a agonisté – antagonisté nalbufin, buprenorfin a pentazocin. Pouhý tramadol je při snižování porodních bolestí málo účinný. Mezi sedativy – neuroleptiky je nejvíce užívaný prometazin. Po kombinaci s analgetiky mají anxiolytický účinek (snižují úzkost, strach), zbavují nevolnosti eventuálně zvracení. (Roztočil, 2008) Inhalační analgezie Při tomto způsobu tišení bolesti během porodu se využívá vdechování směsi kyslíku a oxidu dusného (Entonox) v poměru 1 : 1 ze speciálního tlakového zařízení. Analgetická účinnost inhalační analgezie se pohybuje okolo 30 %. Hlavní výhodou je jednoduché a neinvazivní podání. Mezi negativa patří riziko deprese nervové soustavy plodu a nechtěné inhalování plynu personálem na porodních sálech. (Pařízek, 2008)
4.3.2 Místní analgezie Místní analgezie zahrnuje několik způsobů, kdy se aplikací lokálně účinkujících látek přemění vnímání bolesti – úpravou prahu vnímané bolesti a jejího emocionálního náboje. (Pařízek, 2008)
27
Epidurální analgezie Epidurální analgezie je jednou z nejúčinnějších metod ve snižování bolesti během porodu. Jedná se o nejrozšířenější metodu tlumení porodních bolestí v anglicky mluvících zemích. S nepřetržitým vývojem farmakologického průmyslu se neustále vyvíjí i nová moderní lokální anestetika, která by měla co nejmenší vliv na fyziologický průběh porodu a byla bez negativních účinků na rodičku i její plod. Epidurální analgezie způsobuje dočasné přerušení vedení nervových vzruchů aplikací anestetické látky do prostoru v oblasti lumbální části páteře (anatomie lumbální páteře viz příloha 5). Díky specifické blokádě natriových kanálů dochází k narušení vnímání bolesti. K epidurální analgezii u porodu se používají lokální anestetika, nejčastěji amidového typu v kombinaci s opioidy. V současnosti nejrozšířenějším místním anestetikem je bupivakain, ale díky možné kardiotoxicitě vznikly nové anestetické látky s menší toxicitou jako levobupivakain a ropivakain. Z opioidů je nejpoužívanější sufentanyl, ale možná je aplikace i ostatních, jako fentanyl nebo morfin. (Roztočil, 2008) Epidurální analgezie je doporučována pokud rodička trpí porodnickými nebo zdravotními problémy, jako: kardiovaskulární onemocnění, plicní choroby, onemocnění jater, diabetes mellitus, choroba očí, preeklampsie, epilepsie, fyzická nebo duševní vyčerpanost, předčasný porod dítěte, samovolný porod dvojčat, nedostatečnost placenty, porucha výživy dítěte, porod plodu koncem pánevním nebo potermínový porod. Epidurální analgezie by se v dnešní době měla povinně aplikovat ženě při porodu mrtvého plodu. (Pařízek, 2008) Mezi kontraindikace tohoto typu analgezie patří klinicky významná porucha srážení krve, nekorigovaná hypovolémie, infekce v oblasti plánovaného vpichu, zvýšený nitrolební tlak, a nedostatečná zkušenost u osoby provádějící anestezii. (Hawkins, 2010)
28
Metodu lze aplikovat za těchto okolností: •
řádná informovanost rodičky;
•
u prvorodičky porodní branka 3 – 4 cm, druhorodičky a více rodičky porodní 2 až 3 cm;
•
v pánevním vchodu by měla být sestoupená vedoucí část plodu;
•
30 minut před či 30 minut po dirupci (protržení) vaku blan;
•
v první ani druhé době porodní by žena neměla ležet na zádech, vhodné je využít například alternativní polohy (kromě porodu do vody - vysoké riziko infekce);
•
dostupnost anesteziologa. (Pařízek, 2008)
Účinek epidurální analgezie je vysoký, avšak průběh porodu není zcela bezbolestný. Žena stále cítí bolest zejména v oblasti hráze. Díky zachování citlivosti na tyto tlaky a zmírnění bolesti v druhé době porodní, rodička především při tlačení lépe spolupracuje. Analgetická účinnost, u některých žen, může dosahovat až 90 %. (Pařízek, 2008)
Subarachnoidální analgezie Místní anestetikum nebo opioidní látka, se aplikuje přímo do mozkomíšního moku v subarachnoidálním prostoru. Dochází k omezení šíření bolestivých vzruchů v drahách nervů i v míše. Okolnosti podání, indikace i kontraindikace se významně neliší od analgezie epidurální. (Pařízek, 2008) Hlavní nevýhodou tohoto typu analgezie je vysoké riziko vzniku hypotenze a hojný výskyt bolestí hlavy. Mezi výhody oproti analgezii epidurální patří téměř stoprocentní účinnost, bezprostřední nástup účinku a nižší riziko toxicity pro centrální nervovou soustavu a srdeční sval. (Roztočil, 2008)
Kombinovaná subarachnoidální a epidurální analgezie Tento typ analgezie je kombinací obou předchozích způsobů. 29
Paracervikální analgezie U této metody tišení bolesti během porodu není potřeba přítomnost anesteziologa. Pokud porod postupuje a porodní branka je 4 až 6 cm je možné bolestivé podněty ztlumit podáním 5 ml lokálního anestetika (trimekain) do obou stran hrdla děložního u čísel 4 a 8 (viz příloha 4) Při zániku branky tuto metodu využít nelze. (Roztočil, 2008) Paracervikální analgezii je možné využít u fyziologického porodu nebo u tuhé porodní branky. Naopak se nesmí podat při předčasném porodu nebo při náznacích, že se plodu v děloze nedaří dobře. (Pařízek, 2008)
Pudendální analgezie Tato analgezie se používá na konci druhé doby porodní při spontánním porodu, kdy se na obě strany pánevního dna aplikuje lokální anestetikum (viz příloha 4). Analgezie se provádí 10 až 20 minut předtím, než je potřeba analgezie perinea. Nevýhodou této metody je nezmírnění bolesti, která je vyvolaná děložními stahy. U vysoce rizikových rodiček je pro porod vaginální cestou vhodná kombinace pudendální a inhalační analgezie. Nevzniká totiž negativní ovlivnění dynamiky krve a dýchání rodičky i plodu. (Roztočil, 2008)
Infiltrační analgezie Tato technika se využívá ke znecitlivění před nástřihem hráze nebo k co nejméně bolestivému ošetření hráze po porodu. Nejčastěji se k lokální anestezii využívá 10 až 20 ml 1% mezokainu (viz příloha 3). (Roztočil, 2008)
30
5 Praktická část 5.1 Metodika výzkumné práce Výzkum k bakalářské práci byl uskutečněn formou dotazníku, který se skládal ze 13 uzavřených a polouzavřených. Dotazník měl za úkol zjistit nejúčinnější tišení porodní bolesti a informovanost žen o způsobech tišení bolesti během porodu. Dotazník jako metodu výzkumu jsem si vybrala, díky komplexnosti a celistvosti jeho struktury. Díky dotazníku jsem zjistila najednou velké množství informací, které jsem mohla k analýze výsledku rychle a snadno využít. Při tvorbě dotazníku jsem postupovala od období před porodem k období po porodu – šestinedělí. První část otázek tedy byla určena názorům a plánům na způsoby tišení porodní bolesti, které měly ženy před porodem a výsledným prožitkům a zkušenostem, které získaly během porodu. Část otázek je zaměřena na informovanost a znalost o způsobech tišení bolesti během porodu. Dále jsou otázky zaměřeny na porodní bolest a na plánované a použité způsoby pro její tišení. Důležitou součástí je také hodnocení použitých metod tišení bolesti. (dotazník viz příloha 1) První verzi dotazníku jsem vytvářela již pro předvýzkum, který jsem prováděla na vzorku deseti žen. Při něm jsem zjistila slabá místa v dotazníku, a jak jeho strukturu a obsah dále zdokonalit.
5.2 Charakteristika vzorku respondentů Dotazníky byly vyplněny ženami v šestinedělí, v prvních dnech po vaginálním porodu dítěte. Tuto skupinu jsem si zvolila z důvodu, že zážitky a zkušenosti spojené s bolestí u porodu měly v živé paměti. Respondentky byly ve věku od 19 do 41 let. Ve věku 19 až 25 let bylo ve vzorku respondentek 19 žen, ve věku 26 až 30 48 žen, ve věkovém rozmezí 31 až 35 25 žen, a ve věku 36 až 40 8 žen. Co se týče vzdělání, 3 ženy měly základní vzdělání, vyučeno bylo 18 žen, středoškolské vzdělání mělo 40 žen a vysokoškolské 39 respondentek.
31
Více íce jak polovina respondentek prožila první porod a nečetnější ne ější doba porodních bolestí byla 11 hodin a více.
5.3 Průběh ěh a popis výzkumu Výzkum probíhal na oddělení odd šestinedělí v Nemocnici Havlíčků čkův Brod v období únor až duben 2011. Dotazníky jsem ženám osobně osobn rozdávala během ěhem své praxe v tomto zdravotnickém zařízení. Dotazník byl před řed použitím k výzkumu schválen vrchní sestrou gynekologickoporodnického oddělení. Celkem jsem respondentkám rozdala 100 dotazníků, dotazník s návratností 100%.
5.4 Vlastní výsledky výzkumu Přítomnost blízké osoby u porodu Tabulka 1: Přítomnost blízké osoby u porodu
přítomnost řítomnost u porodu
absolutní četnost relativní četnost
ano
84
84%
ne
16
16%
celkem
100
100%
relativní četnost
Přítomnost otce u porodu 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
84%
16%
ano
přítomnost osoby
ne
Graf 1: Přítomnost blízké osoby u porodu
32
Touto otázkou jsem chtěla zjistit, zda dotazované ženy měly na porodním sále doprovod blízké osoby. Pokud ženy odpověděly kladně, byl u otázky prostor k upřesnění a pojmenování blízké osoby. Z grafu vyplývá, že 84% rodiček mělo u porodu dítěte doprovod blízké osoby. Naopak 16% žen bylo na porodním sále bez doprovodu. Doprovázející osobou u porodu byl u respondentek vždy otec dítěte. Ani v jednom případě, se nevyskytla odpověď, jako dula nebo jiný příbuzný.
Znalost způsobů tišení bolesti během porodu před porodem Tabulka 2: Znalost způsobů tišení bolesti během porodu před porodem
způsob tišení bolesti úlevové polohy epidurální analgezie hydroterapie přítomnost blízké osoby dechová cvičení masáže aromaterapie aplikace léků audioanalgezie jiné
znalost absolutní relativní četnost četnost 93 93% 90 90% 89 89% 83 83% 82 82% 68 68% 54 54% 42 42% 40 40% 5 5%
neznalost absolutní relativní četnost četnost 7 7% 10 10% 11 11% 17 17% 18 18% 32 32% 46 46% 58 58% 60 60% 95 95%
33
relativní četnost
Znalost metod tišení bolesti 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
93%
90%
89%
83%
82% 68% 54% 42%
40%
5%
znalost metody tišení bolesti
Graf 2: Znalost způsobů zp tišení bolesti během porodu před řed porodem
Zde jsem u žen po porodu zjišťovala, zjiš ovala, jaké metody tišení bolesti během bě porodu znaly před porodem, v době těhotenství. tě Na výběr bylo devět různých zných způsobů způsob tišení porodní bolesti a bylo možné označit ozna více odpovědí. dí. Pokud ženy znaly další metody, které v dotazníku nebyly uvedené, měly m možnost je vypsat. Nejčastěji ženy uváděly ěly ly úlevové polohy, epidurální analgezie a hydroterapie. Úlevové polohy znalo 93% žen, epidurální analgezii 90% a hydroterapii 89% respondentek. Dále je z výzkumu patrné, že dotazovaným byly také dobřee známé metody, jako přítomnost p blízké osoby u porodu (83% žen) a dechová cvičení cvi (82% žen). Pro respondentky byly také k tišení bolesti celkem známé masáže (68% žen), aromaterapie (54% žen), aplikace léků (42% žen) a audioanalgezie (40% žen). Ve zkoumaném vzorku respondentek nebyla ani jedna žena, která kt by neznala žádnou z uvedených metod. Dále byla ženami uvedena dvakrát hypnóza, dvakrát akupunktura a jednou relaxace.
34
Znalost metod tišení bolesti během b porodu v závislosti na nejvyšším dosaženém vzdělání Tabulka 3: Znalostt metod tišení bolesti během b hem porodu v závislosti na nejvyšším dosaženém vzdělání vzd
nejvyšší dokončené vzdělání základní
1--2 metody
3-4 metody
5-6 metod
7-8 metod
9 a více metod
Celkem
1
2
0
0
0
3
učňovské
0
6
8
4
0
18
středoškolské
5
6
8
10
11
40
vysokoškolské
0
4
6
9
20
39
nejvyšší dosažené vzdělání
Znalost metod v závislosti na vzdělání VŠ 9 a více SŠ 7-8 metod 5-6 metod učňovské 3-4 metod 1-2 metod základní
0
5
10 15 absolutní četnost
20
25
Graf 3: Znalost metod tišení bolesti během b hem porodu v závislosti na nejvyšším dosaženém vzdělání vzd
Tento graf znázorňuje ňuje znalost metod tišení porodní bolesti v závislosti na nejvyšším dosaženém vzdělání. Z výzkumu je patrné, že největší povědomí ědomí o analgezii během b porodu měly ženy s vysokoškolským v vzděláním. Dále o tématu měly m také více informací respondentky se středoškolským st vzděláním. Ženy vyučené čené a se základním vzděláním uváděly ěly menší počet po metod. Vzorek je však značně č ě nesourodý, neboť nebo převažují ženy s vysokoškolským a středoškolským st vzděláním.
35
Zdroj informací o způsobech zp tišení bolesti během ěhem porodu Tabulka 4: Zdroj informací o způsobech zp tišení bolesti během ěhem porodu
zdroj droj informací pravidelné těhotenské t prohlídky zdravotnický dravotnický personál na por. sále internet, nternet, časopisy, knihy kamarádky, amarádky, blízké osoby jiné celkem elkem
absolutní četnost 63 68 88 81 23 323
absolutní četnost
Zdroje informací o metodách tišení bolesti 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
88 81 63
68
23
pravidelné zdravotnický internet, kamarádky, těhotenské personál na časopisy, blízké osoby prohlídky por. sále knihy
jiné
zdroj informací Graf 4: Zdroj informací o způsobech zp tišení bolesti během ěhem porodu
Tento graf popisuje nejčastější nejč zdroje informací o způsobech sobech tišení bolesti během b porodu. Bylo možné zvýraznit i více odpovědí odpov dí a ohodnotit zdroj dle množství získaných informací. Hodnocení zdrojů zdroj informací je v grafu č. 5. Z grafu vyplývá, že nejč ejčastějším zdrojem informací byl internet, časopisy č a knihy. Z celkového počtu čtu odpovědí odpově byl tento zdroj využíván u 88 žen.. Druhým nejčastějším nej zdrojem informací byli kamarádky a blízké osoby u 81 žen. Zdravotnický personál pers na porodním sále byl uváděn uvádě u 68 respondentek z celkového počtu.. Gynekolog a porodní asistentka v rámci pravidelných preventivních prohlídek byli zdrojem em informací 63 žen. 36
Do jiného zdroje informací ženy (23) uvedly dvacetkrát předporodní ředporodní kurz pro těhotné, t dvakrát dulu a jednouu vlastní zkušenost.
Hodnocení zdrojů ů informací o způsobech zp tišení bolesti během ěhem porodu dle množství získaných informací Tabulka 5: Hodnocení zdrojů zdroj informací o způsobech tišení bolesti během ěhem porodu dle množství získaných informací
hodnocení zdroj informací
0
1
2
3
4
5
pravidelné těhotenské hotenské prohlídky zdravotnický personál na por. sále internet, časopisy, knihy kamarádky, blízké osoby jiné
11 8 4 2 2
15 10 0 8 1
12 8 7 13 1
12 9 16 25 2
7 16 21 20 6
6 17 40 13 11
počet bodů celkem 133 202 346 254 88
Hodnocení zdrojů infromací hodnocení - absolutní četnost
45 40 35 30 25 20
hodnocení 0
15
hodnocení 1
10
hodnocení 2
5
hodnocení 3
0 pravidelné zdravotnický internet, kamarádky, těhotenské personál na časopisy, blízké osoby prohlídky por. sále knihy
jiné
hodnocení 4 hodnocení 5
zdroje informací
Graf 5: Hodnocení zdrojů informací o způsobech tišení bolesti během ěhem porodu dle množství získaných informací
Graf č. 5 znázorňuje ňuje hodnocení zdrojů zdroj informací o způsobech sobech tišení bolesti během b porodu dle množství získaných informací. Ženy mohly zdroj informací hodnotit 37
čísly 0 až 5, kde 0= žádné informace, 5= nejvíce informací a bylo možné přiřadit stejná čísla. Je patrné, že nepřínosnějším zdrojem informací je internet, časopisy a knihy, který byl nejvíce hodnocen č. 5 a získal celkově 346 bodů. Druhým nejlepším zdrojem informací ohledně analgezie u porodu jsou kamarádky a jiné blízké osoby (nejvíce hodnocen č. 4 a bodů celkově 254). Třetím zdrojem informací byl uváděn personál na porodním sále (celkem 202 bodů), a poté gynekolog a porodní asistentka na pravidelných těhotenských prohlídkách (celkem 133 bodů) a možnost jiné 88 bodů (předporodní kurzy pro těhotné, dula, vlastní zkušenost).
Názor před porodem na využití epidurální analgezie během porodu Tabulka 6: Názor před porodem na využití epidurální analgezie během porodu
využití epidurální analgezie
absolutní četnost
relativní četnost
11
11%
metodu jsem byla rozhodnutá využít metodu jsem za žádných okolností nechtěla využít metodu bych použila pouze v krajním případě metodu bych použila pouze na doporučení lékaře jiný
13
13%
41
41%
29 6
29% 6%
celkem
100
100%
38
relativní četnost
Názor na epidurální analgezii 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%
41% 29%
11%
13% 6%
metodu jsem metodu jsem metodu bych metodu bych byla za žádných použila pouze použila pouze rozhodnutá okolností v krajním na doporučení využít nechtěla případě lékaře využít odpověď
jiný
Graf 6: Názor před př porodem na využití epidurální analgezie během ěhem porodu
Touto otázkou jsem chtěla chtě zjistit názor žen, který měly před řed porodem, na využití epidurální analgezie k tišení porodní bolesti. V případě,, že si žena nezvolila ani jeden jed z nabízených názorů, ů, měla mě prostor k napsání svého, jiného názoru. Nejvíce žen, tedy 41%, by epidurální analgezii zvolilo k tišení bolesti pouze v krajním případě.. Pouze na doporučení doporuč lékařee by metodu využilo 29% respondentek. 13% žen by k tišení porodní bolesti za žádných okolností epidurální analgezii nepoužilo. S rozhodnutím metodu využít, šlo do porodnice 11% žen. Jiný názor na epidurální analgezii během hem porodu mělo mě 6% žen a to, že dopředu o této metoděě neuvažovaly.
39
Plánované využití způsobů tišení bolesti během ěhem porodu Tabulka 7:: Plánované využití způsobů tišení bolesti během ěhem porodu
způsob tišení bolesti epidurální analgezie aplikace léků aromaterapie hydroterapie masáže úlevové polohy audioanalgezie dechová cvičení přítomnost blízké osoby dopředu jsem o metodách neuvažovala
plánovaný abs. rel. četnost četnost 28 28% 10 10% 11 11% 77 77% 36 36% 78 78% 8 8% 70 70%
neplánovaný abs. rel. četnost četnost 72 72% 90 90% 89 89% 23 23% 64 64% 22 22% 92 92% 30 30%
celkem abs abs. rel. četnost četnost 100 100% 100 100% 100 100% 100 100% 100 100% 100 100% 100 100% 100 100%
65
65%
35
35%
100
100%
5
5%
95
95%
100
100%
absolutní četnost
Plánované využití analgetických metod 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
78
77
70
65
36 28 10
11
8
5
metoda tišení bolesti Graf 7: Plánované využití způsobů zp tišení bolesti během hem porodu
Zde jsem měla v úmyslu zjistit, jaké způsoby zp soby tišení porodní bolesti chtěly chtě respondentky přii porodu využít. Bylo možné označit ozna více odpovědí.
40
Nejvíce ženy chtěly ěly při porodu k tišení bolesti využít úlevové polohy (78 odpovědí) odpov a hydroterapii (77 odpovědí). odpově Dalšíí oblíbenou plánovanou metodou, kterou ženy ž chtěly u porodu využít, byla dechová cvičení cvi (70 odpovědí) a přítomn řítomnost blízké osoby u porodu (65 odpovědí). ). Dále Dále je patrné, že masáže vykazují 36 odpovědí, odpov epidurální analgezie 28, aplikace léků lék 10, aromaterapie 11 a audioanalgezie 8 odpovědí. odpov V5 odpovědích dích ženy uvedly, že o metodách předem neuvažovaly.
Prodiskutování otázky tišení bolesti s rodičkou při přijetí řijetí na porodní sál Tabulka 8: Prodiskutování otázky tišení bolesti s rodičkou při ř přijetí řijetí na porodní sál
odpověď dpověď ano ne nevím evím celkem elkem
absolutní četnost 19 61 20 100
relativní četnost 19% 61% 20% 100%
Prodiskutování otázky tišení bolesti 70%
61%
relativní četnost
60% 50% 40% 30% 20%
20%
19%
10% 0% ano
ne odpověď
nevím
Graf 8: Prodiskutování otázky tišení bolesti s rodičkou rodi při přijetí řijetí na porodní sál
Tento graf popisuje, zda s ženami při příjmu íjmu na porodní sál, byla otázka tišení porodní bolesti probrána. Z výzkumu je patrné, že u 61% rodiček rodi ek rozhovor na téma porodnické analgezie neproběhl. S 19% žen otázka tišení bolesti prodiskutována byla a pětina p žen si není jistá, nebo si již nevzpomínají. 41
Doba trvání porodní bolesti Tabulka 9: Doba trvání porodní bolesti
délka bolesti 2-44 hodiny 5-66 hodin 7-88 hodin 9-10 10 hodin 11 hodin a více celkem
absolutní četnost 23 21 16 14 26 100
relativní četnost 23% 21% 16% 14% 26% 100%
relativní četnost
Doba trvání porodní bolesti 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%
23%
26% 21% 16%
2-4 hodiny
5-6 hodin
7-8 hodin
14%
9-10 hodin
11 a více
délka bolesti
Graf 9: Doba trvání porodní bolesti
Zde je popsána doba porodní bolesti, kterou respondentky při při porodu dítěte dít pociťovaly. Otázka byla zařazena řazena na začátek za dotazníku mezi proměnné otázky. Z grafu je patrné, že nejvíce žen (26%) pociťovalo poci ovalo bolest u porodu 11 a více hodin. 23% žen zažívalo porodní bolest 2-4 2 4 hodiny a 21% dotazovaných žen bolest mělo m po dobu 5 – 6 hodin. 16% rodiček pociťovalo poci bolest během porodu 7 – 8 hodin a 14% zažívalo bolest 9 – 10 hodin.
42
Maximální intenzita bolesti pociťovaná poci při ři porodu Tabulka 10: 10 Maximální intenzita bolesti pociťovaná při ři porodu
stupeň tupeň intenzity bolesti 0-3
absolutní relativní četnost četnost 0 0%
4
1
1%
5
4
4%
6
4
4%
7
19
19%
8
23
23%
9
24
24%
10
25
25%
celkem
100
100%
Maximální intenzita bolesti relativní četnost
30% 25%
23%
24%
25%
8
9
10
19%
20% 15% 10% 5% 0%
1%
0-3
4
4%
4%
5
6
0% 7
stupeň bolesti
Graf 10: 10 Maximální intenzita bolesti pociťovaná při ři porodu
Touto otázkou jsem chtěla chtěla zjistit, jaká byla nejvyšší intenzita bolesti, kterou ženy při p porodu zažily. Byla nabídnuta hodnotící škála bolesti od 0 do 10, kde 0 je žádná bolest, a 10 nesnesitelná, šokující bolest. 25% žen, bolesti u porodu přiřadilo př ř maximální možnou intenzitu, čili číslo 10. Číslem 9 označilo ilo maximální bolest 24% žen a číslem 8, o procento méně, ě, tedy 23% žen. 19% respondentek zvolilo k ohodnocení bolesti číslo 7. Stejný počet procent – 4, má označení bolesti číslem íslem 5 a 6. Pouze jedna žena (1%),
43
přiřadila nejvyšší intenzitě porodní bolesti číslo 4. Zbývající číselná hodnocení bolesti již zvolena nebyla.
Nejúčinnější způsob tišení maximální bolesti Tabulka 11: Nejúčinnější způsob tišení maximální bolesti
uvedení způsobu
neuvedení způsobu
celkem
abs. rel. abs. rel. abs. rel. způsob tišení bolesti četnost četnost četnost četnost četnost četnost 51 51% 49 49% 100 100% sprcha 30 30% 70 70% 100 100% přítomnost otce dítěte 25 25% 75 75% 100 100% dechové techniky komunikace a rady od 9 9% 81 81% 100 100% PA, lékaře 8 8% 92 92% 100 100% masáže úlevové polohy, 7 7% 93 93% 100 100% změna poloh 6 6% 94 94% 100 100% gymnastický míč 4 4% 96 96% 100 100% epidurální analgezie představa brzkého 3 3% 97 97% 100 100% konce malý balón mezi 2 2% 98 98% 100 100% koleny 2 2% 98 98% 100 100% nic 2 2% 98 98% 100 100% úleva křičením 2 2% 98 98% 100 100% aromaterapie 1 1% 99 99% 100 100% koupel 1 1% 99 99% 100 100% teplé obklady zad podání Oxytocinu 1 h 1 1% 99 99% 100 100% před porodem dítěte
44
absolutní četnost
60
Nejúčinější způsob tišení max. bolesti 51
50 40 30 30
25
20 10
9
8
7
6
4
3
2
2
2
2
1
1
1
0
způsob tišení bolesti Graf 11: Nejúčinnější způsob tišení maximální bolesti
nejú způsoby tišení nejvyšší pociťované ťované bolesti během b Graf č. 10 zobrazuje nejúčinnější porodu. Otázka byla podaná otevřenou otev formu, čili ili každá žena napsala svůj sv individuální názor. Nejvíce užívaným způsobem způ k tišení maximální bolesti během porodu p byl u dotazovaných pobyt ve sprše (51 ( odpovědí). Další účinnou innou metodou byla přítomnost p blízké osoby (30 30 odpovědí) odpově a dechové techniky (25 odpovědí). ). Zmíněna Zmín dále byla komunikace s personálem porodních sálů sál (9 odpovědí), dí), masáže (8 odpovědí), odpov úlevové polohy a volnost v pohybu (7 odpovědí), odpov použití gymnastického míče míč (6 odpovědí) a epidurální analgezie (4 odpovědi). odpov Pro 3 ženy představovala edstavovala tišící metodu představa brzkého konce bolestí.. Shodně Shodn 2 odpovědi získaly tyto způsoby - vkládání malého gymnastického míče če mezi kolena, kolena úleva křikem a aromaterapie. Dvě Dv respondentky nenalezly pro snížení maximální bolesti bol žádnou tišící metodu.. Další zmíněnou zmín metodou byla koupel, teplé obklady zad a podání Oxytocinu 1 hodinu před p porodem plodu. Každá z posledních uvedených uvede metod, byla v celkovém počtu čtu odpovědí odpov zmíněna jednou.
45
Využité způsoby zp tišení bolesti během porodu Tabulka 12: Využité způsoby tišení bolesti během hem porodu
využití metody abs. způsob sob tišení bolesti četnost 11 epidurální analgezie 0 aplikace léků 14 aromaterapie 72 hydroterapie 18 masáže 74 úlevové polohy 10 audioanalgezie 80 dechová cvičení přítomnost blízké 71 osoby 3 jiné
nevyužití metody
rel. abs. četnost četnost 11% 89 0% 100 14% 86 72% 28 18% 82 74% 26 10% 90 80% 20
celkem
rel. četnost 89% 100% 86% 28% 82% 26% 90% 20%
abs. četnost 100 100 100 100 100 100 100 100
rel. četnost 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
71%
29
29%
100
100%
3%
97
97%
100
100%
absolutní četnost
Využité způsoby tišení bolesti 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
80 74
72
14
11
71
18 10 3
0
způsob tišení bolesti Graf 12: Využité způsoby tišení bolesti během porodu
V této otázce bylo mým záměrem zám rem zjistit, jaké metody ženy po celý průběh pr porodu využily a jaký byl jejich analgetický účinek. ú inek. Respondentka mohla zvolit více odpovědí odpov a každou zvolenou metodu ohodnotila na škále 0 až 5, kde 0 je žádný efekt, a 5 největší nejv 46
analgetický efekt. Byla možnost také zvolit polootevřenou otázku a vypsat jiný druh analgezie, který žena u porodu vyzkoušela. Tento graf popisuje pouze zvolené možnosti, jejich hodnocení je v grafu č. 12. Podobně vysoký počet zvolených odpovědí z celkového množství měla dechová cvičení (80 odpovědí), úlevové polohy (74 odpovědí), hydroterapie (72 odpovědí) a přítomnost blízké osoby (71 odpovědí). Další metody byly zmíněny velmi sporadicky. Absolutní četnost masáží je 18 odpovědí, aromaterapie 14, epidurální analgezie 11, audioanalgezie 10 odpovědí a jiných metod 3 odpovědi. Mezi jiné metody, jedna žena zařadila vdechování rajského plynu (Entonox) a dvě respondentky pro rychlý průběh porodu žádnou z metod tišení bolesti nevyužily. Aplikaci léků proti bolesti nevyužila žádná respondentka.
Hodnocení využitých způsobů tišení bolesti během porodu dle výsledného efektu Tabulka 13: Hodnocení využitých způsobů tišení bolesti během porodu dle výsledného efektu
výsledný efekt metody absolutní četnost
způsob tišení bolesti epidurální analgezie aromaterapie hydroterapie masáže úlevové polohy audioanalgezie dechová cvičení přítomnost blízké osoby jiné
0 0 1 2 2 2 1 2
1 2 2 2 0 3 2 5
2 0 3 5 2 16 5 7
3 0 5 16 7 20 1 27
4 2 3 28 7 22 0 21
5 0 0 19 0 11 1 18
počet bodů celkem 10 35 267 53 238 20 274
4
2
3
16
11
35
275
2
0
0
0
0
1
5
47
Hodnocení využitého způsobu tišení bolesti jiné přítomnost blízké osoby
způsob tišení bolesti
dechová cvičení audioanalgezie hodnocení 5
úlevové polohy
hodnocení 4 masáže
hodnocení 3 hodnocení 2
hydroterapie
hodnocení 1 hodnocení 0
aromaterapie epidurální analgezie 0
10
20 absolutní četnost
30
40
Graf 13: Hodnocení využitých způsobů tišení bolesti během porodu dle výsledného efektu
Tento graf popisuje hodnocení způsobů tišení bolesti, které ženy během porodu využily, dle jejich výsledného efektu. Hodnocení metod probíhalo pomocí hodnotící škály 0 až 5, kde 0 je žádný efekt a 5 největší analgetický efekt. Na výběr byla také polozavřená otázka, kde mohly ženy ohodnotit jinou metodu, která nebyla v odpovědích nabídnuta. Nejlepší účinek na tlumení porodní bolesti měla u dotazovaných přítomnost blízké osoby (275 bodů). Dále velmi efektivní metodou byly dechové techniky (274 bodů), analgezie pomocí teplé vody (267 bodů) a úlevové polohy (238 bodů). Další metody již příliš dle hodnocení žen účinné nebyly – masáže 53 bodů, aromaterapie 35 bodů, audioanalgezie 20 bodů a epidurální analgezie 10 bodů. Mezi jinými metodami bylo ohodnoceno pouze vdechování rajského plynu (Entonox) číslem 5.
48
Srovnání plánovaného a skutečně skute použitého způsobu ůsobu tišení bolesti Tabulka 14: Srovnání plánovaného a skutečně skute použitého způsobu ůsobu tišení bolesti
způsob sob tišení bolesti úlevové polohy hydroterapie dechová cvičení přítomnost ítomnost blízké osoby masáže epidurální analgezie aromaterapie aplikace léků audioanalgezie
plánovaný způsob absolutní četnost 78 77 70 65 36 28 11 10 8
použitý způsob zp absolutní četnost č 74 72 80 71 18 11 14 0 10
Srovnání plánovaného a skutečně použitého způsobu tišení bolesti audioanalgezie
způsob tišení bolesti
aplikace léků aromaterapie epidurální analgezie masáže
použitý způsob
přítomnost blízké osoby dechová cvičení
plánovaný způsob
hydroterapie úlevové polohy 0
20
40 60 absolutní četnost
80
100
Graf 14: Srovnání plánovaného a skutečně skute použitého způsobu ůsobu tišení bolesti
Tento graf znázorňuje ňuje srovnání plánovaného a skutečně skute ě použitého způsobu zp tišení bolesti během hem porodu. Metody tišení bolesti jsou v tabulce seřazené řazené sestupně, sestupn dle plánovaného využití způsobu způ tišení bolesti. Je tedy patrné, že úlevové polohy využilo 74 žen oproti plánovaným 78 ženám. Využít hydroterapii plánovalo 77 dotazovaných, ve skutečnosti skute nosti to bylo 72 případů. př Dechová cvičení byla zmíněna v 70 plánovaných případech a přii porodu jej využilo o deset žen 49
více, tedy 80. 65 žen chtělo využít ke snížení porodní bolesti přítomnost blízké osoby a ve skutečnosti tak ženy učinily v 71 případech. Využít masážní techniky plánovalo 36 žen a skutečně při porodu, tak učinilo žen 18. Epidurální analgezie byla zmíněna v 28 plánovaných případech a při porodu tuto farmakologickou metodu využilo o více než polovinu méně rodiček, tedy 11 žen. 11 žen chtělo využít jako analgetickou metodu aromaterapii a ve skutečnosti tak učinilo o tři ženy více – 14. 10 žen si chtělo nechat aplikovat analgetický lék, ale ve skutečnosti jej nevyužila žádná. Poslech hudby jako analgetický prostředek mělo v plánu použít 8 žen a při porodu se doopravdy využil v 10 případech. Největší rozdíl je tedy u masáží, kdy polovina žen, která metodu plánovala u porodu využít, jí nakonec jako prostředek tišení bolesti nezvolila a dále více jako polovina upustila od využití epidurální analgezie při porodu.
Přínos blízké osoby u porodu při zvládání bolesti Tabulka 15: Přínos blízké osoby u porodu při zvládání bolesti
přínos výborný dobrý docela dobrý nevím žádný celkem
absolutní četnost 47 17 14 2 4 84
relativní četnost 56% 20% 17% 2% 5% 100%
50
Přínos blízké osoby při zvládání bolesti relativní četnost
100% 80% 60%
56%
40%
20%
20%
17% 2%
5%
nevím
žádný
0% výborný
dobrý
docela dobrý
přínos blízké osoby při zvládání bolestí
Graf 15: 15 Přínos blízké osoby u porodu přii zvládání bolesti
Z tohoto grafu lze zjistit přínos p blízké osoby (ve všech případech řípadech otec dítěte) dít při zvládání porodní bolesti. Na otázku odpověděly odpov ly pouze ty ženy, které blízkou osobu u porodu měly (celkověě 84 žen). Více jak polovina vina respondentek (56%) označila přínos ínos blízké osoby u porodu za výborný. 20% žen ohodnotilo přínos p ínos partnera u porodu slovem dobrý a pro 17% dotazovaných byl přínos řínos při p i zvládání bolesti docela dobrý. 5% žen (celkem 4 ženy) považovalo přítomnost řítomnost otce dítěte dít u porodu za zcela bez efektu, přínos př tedy nebyl žádný. Dvě ženy (2%) si již situaci nepamatovalo nebo zmíněný zmíně přínos řínos nevnímaly.
Využití způsobů ů tišení bolesti při p dalším porodu v porovnání s posledním porodem Tabulka 16: Využití způsob ůsobů tišení bolesti přii dalším porodu v porovnání s posledním porodem
odpověď stejné způsoby ůsoby ještěě další způsoby způ nevím neplánuji eplánuji další porod jinak celkem
absolutní četnost 42 6 22 26 4 100
relativní elativní četnost 42% 6% 22% 26% 4% 100%
51
relativní četnost
Využití způsobů tišení bolesti při dalším porodu 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%
42%
26% 22%
6%
stejné způsoby
ještě další způsoby
4%
nevím
neplánuji další porod
jinak
odpověď Graf 16:Využití způsobů ůsobů tišení bolesti přii dalším porodu v porovnání s posledním porodem
V této otázce jsme měla ěla v úmyslu zjistit, jaké metody tišení porodní bolesti by ženy použily přii dalším porodu, v porovnání s poslední zkušeností. Otázka byla polozavřená, polozav dotazované tazované tedy mohly napsat jiný názor. 42% žen by při ři dalším porodu využilo stejné způsoby zp soby tišení bolesti jako při p porodu posledního dítěte. ěte. Více jak čtvrtina tvrtina žen (26%) již další porod neplánují. 22% dotazovaných žen si není jistých, zda by použilo stejné analgetické metody, nebo nad tímto tématem nepřemýšlelo. řemýšlelo. 6% žen má při dalším porodu v plánu využít i další metody (např.. epidurální analgezii, účinek ú inek teplé vody a úlevových poloh). Jiným způsobem sobem by bolest tlumily 4% respondentek - jedna žena by již nevyužila nevyu epidurální analgezii a dvě by se rozhodly dle průběhu pr dalšího porodu. Očekávání většího ětšího účinku úč některého způsobu sobu tišení bolesti před př porodem Tabulka 17: Očekávání čekávání většího v účinku některého způsobu sobu tišení bolesti před př porodem
odpověď dpověď ne ano celkem elkem
absolutní četnost 65 35 100
relativní četnost 65% 35% 100%
52
relativní četnost
Očekávání většího účinku některého způsobu tišení bolesti 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
65%
35%
ne
odpověď
ano
Graf 17: Očekávání čekávání většího v účinku některého způsobu sobu tišení bolesti před př porodem
V otázce jsem se dotazovala, zda ženy od využitého způsobu zp tišení bolesti, očekávaly o větší účinek, inek, než byl ve skutečnosti. skute nosti. Pokud respondentky odpověděly odpově ě kladně, mezi dalšími možnostmi vybraly ty způsoby zp soby tišení bolesti, od kterých čekaly větší v účinek. Vybrané možnosti ti jsou znázorněny znázorn v grafu č. 17. Z grafu je patrné, že 65% % žen od analgetických metod nečekalo ne větší ětší účinnost úč a naopak 35% mělo před ed porodem větší vě očekávání od některých způsobůů tišení bolesti.
Očekávaný větší ětší účinek úč některého způsobu sobu tišení bolesti než ve skutečnosti skute Tabulka 18: Očekávaný čekávaný větší v účinek některého způsobu sobu tišení bolesti než ve skutečnosti skute
metoda epidurální analgezie aplikace léků aromaterapie hydroterapie masáže úlevové polohy audioanalgezie dechová cvičení přítomnost blízké osoby celkem
absolutní četnost 2 0 0 13 3 6 0 9 1 34 53
absolutní četnost
Očekávaný větší účinek metody tišení bolesti 14 12 10 8 6 4 2 0
13 9 6 3
2 0
0
0
1
způsob tišení bolesti
Graf 18: Očekávaný čekávaný větší v účinek některého způsobu sobu tišení bolesti než ve skutečnosti skute
Na tomto grafu jsou znázorněny znázorn ny metody tišení bolesti, od kterých ženy čekaly větší účinek, inek, než jaký byl ve skutečnosti. skute Dotazované (tedy 35% všech dotazovaných) mohly označit více možností. Očekávání většího účinku činku bylo nejvíce u hydroterapie oterapie (13 odpovědí) odpově a dechových cvičení (9 odpovědí). Úlevové polohy byly označeny u 6 odpovědí, odpově masáže u 3 a epidurální analgezie u 2 odpovědí. odpov Nejvíce představy edstavy o efektu na zmírnění zmírn bolesti splnila přítomnost ítomnost blízké osoby u porodu, ze všech odpovědí, byla označena ozna pouze jednou. Ani v jednom případě př nebyla zmíněna odpověď aromaterapie a audioanalgezie (zřejmě pro minimální počet poč žen, který je u porodu využil).
Očekávání ekávání menšího účinku ú některého způsobu sobu tišení bolesti před př porodem Tabulka 19: Očekávání ání menšího účinku ú některého způsobu sobu tišení bolesti před p porodem
odpověď dpověď ne ano celkem elkem
absolutní četnost 72 28 100
relativní četnost 72% 28% 100%
54
Očekávání menšího účinku některého způsobu tišení bolesti relativní četnost
100% 80%
72%
60% 40%
28%
20% 0% ne
ano odpověď
Graf 19: Očekávání čekávání menšího účinku ú některého způsobu sobu tišení bolesti před př porodem
Naopak zde jsem zjišťovala, ťovala, zda ženy očekávaly o menší účinek činek od využitého způsobu zp tišení bolesti, než byl ve skutečnosti. skute V případě kladné odpovědi, ědi, ženy mezi dalšími možnostmi vybraly ty způsoby způ tišení bolesti, od kterých čekaly ekaly menší účinek. ú Vybrané možnosti jsou znázorněny ěny v grafu č. 19. Z výzkumu je patrné, že 72% žen od analgetických metod nečekalo nečekalo menší účinek ú a naopak 28% mělo ě před řed porodem menší očekávání o od některých kterých způsobů způ tišení bolesti.
Očekávaný ekávaný menší účinek úč některého způsobu tišení bolesti nežž ve skutečnosti skute Tabulka 20: Očekávaný čekávaný menší účinek ú některého způsobu sobu tišení bolesti než ve skutečnosti skute
metoda epidurální pidurální analgezie aplikace plikace léků lék aromaterapie romaterapie hydroterapie ydroterapie m masáže úlevové levové polohy audioanalgezie udioanalgezie dechová echová cvičení cvi přřítomnost blízké osoby celkem elkem
absolutní četnost 0 0 3 11 2 5 0 3 4 28 55
absolutní četnost
Očekávaný menší účinek způsobu tišení bolesti 12 10 8 6 4 2 0
11
5 3 0
3
2
0
4
0
způsob tišení bolesti Graf 20: Očekávaný čekávaný menší účinek ú některého způsobu sobu tišení bolesti než ve skutečnosti skute
Zde jsou znázorněny ěny metody tišení bolesti, od kterých ženy čekaly menší účinek, ú než jaký byl ve skutečnosti. čnosti. Dotazované (tedy 28% dotazovaných žen) mohly označit více možností. V předešlém edešlém grafu hydroterapie splnila u rodiček rodi nejméněě jejich očekávání, o tento výzkum nám ale ukazuje, že hydroterapie některé n rodičky čky také svým účinkem ú v kladném slova smyslu překvapila př (11 odpovědí). dí). Dále svým analgetickým účinkem ú vcelku překvapily ekvapily úlevové polohy (5 ( odpovědí), přítomnost blízké osoby (4 odpovědi), odpov dechové technikyy (3 odpovědi) odpov a aromaterapie (3 odpovědi). Masáže,, jako metoda tišení bolesti během hem porodu, porodu byla označena u 2 odpovědí. Epidurální analgezie a audioanalgezie se nevyskytly ani v jedné odpovědi.
56
6 Diskuze Epidurální analgezie je dle Roztočila nejúčinnější metodou v tlumení bolesti během porodu. Výsledek mého výzkumu je však jiný. V mém výzkumu využilo k tlumení porodní bolesti epidurální analgezii 11 žen z celkového počtu 100 dotazovaných žen. Dvě ženy ohodnotily jeho účinnost číslem 1 a dvě číslem 4 (hodnotící škála 0 až 5, kdy 0= žádná účinnost a 5=nejvyšší analgetický efekt). Jedna z těchto respondentek by při dalším porodu již epidurální analgezii nevyužila. Mnohem častější a účinnější metodou je dle mého průzkumu například přítomnost otce dítěte u porodu nebo účinky teplé vody. Vysvětluji si tento výsledek tím, že ve zdravotnickém zařízení, kde jsme výzkum prováděla, se dává přednost nefarmakologickým metodám tišení bolesti před farmakologickými, a proto jsem nezískala dostatečný vzorek žen, které by epidurální analgezii využily a zhodnotily. (Roztočil, 2008) Ve FN Brno – Bohunice na gynekologicko – porodnickém oddělení, bylo v roce 2006 uskutečněno 2340 porodů, z toho u 458 (19,6%) případů byla jako porodnická analgezie použita epidurální analgezie. V roce 2007, v témže zdravotnickém zařízení, porodilo 2514 žen a 553 (22%) žen použilo jako způsob tišení bolesti epidurální analgezii. V mém výzkumu využilo epidurální analgezii k tišení porodní bolesti 11 žen ze sta dotazovaných. Díky malému vzorku, který jsem zkoumala, není srovnání s FN Brno příliš vyrovnané, ale epidurální analgezii je ve velkých fakultních nemocnicích využívaná jistě častěji než v oblastní nemocnici, ve které jsem výzkum prováděla. (Štourač, 2008) V Oblastní nemocnici Rychnov nad Kněžnou bylo v roce 2004 u 72,9% z celkového počtu porodů (468) přítomen otec u porodu. V roce 2005 byl otec u porodu přítomen v 78,5% (z 464 porodů), v roce 2006 v 82,3% (z 603 porodů) a v roce 2007 byl otec u porodu dítěte v 75,9% (z 698 porodů). Díky mému průzkumu jsem zjistila, že u 84% žen z celkového počtu 100 byl otec přítomen porodu dítěte. Domnívám se, že k porodu bude ženu doprovázet stále více partnerů a svou přítomností i tišit bolest, kterou u porodu
rodičky
pociťují.
(Oblastní
nemocnice
Rychnov
nad
Kněžnou,
www.nemocnicerk.cz, staženo květen 2011)
57
Hypotéza č. 1 Více jak polovina respondentek nebude mít povědomí o všech možnostech tišení bolesti během porodu. Tato hypotéza se mi zcela potvrdila. Všechny metody znalo pouze 26% žen, zbývajících 74% mělo povědomí pouze o některých. Nejčastěji ženy uváděly tyto analgetické metody – úlevové polohy, epidurální analgezie, hydroterapie, přítomnost blízké osoby u porodu a dechová cvičení. Nejméně byla zmíněna audioanalgezie, aplikace léků proti bolesti a aromaterapie. Tento výsledek přisuzuji tomu, že k tišení bolesti existuje velká řada metod, a pokud se žena o znalost všech přímo nezajímá, je těžké znát všechny. Já osobně jsem před tvorbou mé bakalářské práce netušila, že je k dispozici takové množství metod tišení bolesti během porodu.
Hypotéza č. 2 Více jak polovina žen dostane nejvíce informací o porodnické analgezii od zdravotnického personálu na porodních sálech. Tato hypotéza se mi nepotvrdila. Nejvíce informací respondentky získaly díky své vlastní iniciativě, a to z internetu, časopisů nebo knih. Druhou nejlepší metodou pro získání informací byly zkušenosti a rady od kamarádek a blízkých osob. Zdravotnický personál na porodním sále byl až třetím nejkvalitnějším zdrojem informací o způsobech tišení bolesti během porodu. Myslím si, že důvodem proč zdravotnický personál na porodním sále nebyl zdrojem nejvíce informací je, že u některých žen nebyl jednoduše čas, aby se o některých metodách dozvěděly. Celkem 23 dotazovaných totiž udávalo, že bolest od nástupu pravidelných kontrakcí do porodu dítěte trvala 2-4 hodiny. V porovnání s ženami, které bolest pociťovaly 11 hodin a více, neměly na vyzkoušení metod takový prostor.
Hypotéza č. 3 Většina žen s přítomností blízké osoby u porodu bude pociťovat její pozitivní přínos při zvládání bolesti. Tato hypotéza se mi potvrdila. U 84% žen byl u porodu přítomen otec dítěte. Více jak polovina žen (56%) ohodnotilo přínos přítomnosti blízké osoby u porodu jako výborný, 58
20% žen jako dobrý a 17% jako docela dobrý. Pouze pro 5% žen nebyl přínos při zvládání bolesti žádný. Vysvětluji to tím, že ženy u porodu potřebují mít pocit bezpečí a ten jim právě přítomnost partnera vytváří. Pokud se necítí osaměle a jsou v bezpečí, nesoustředí se takovou mírou na intenzitu bolesti a snášejí ji lépe.
Hypotéza č. 4 Tato hypotéza se mi částečně potvrdila. Celkem 72 žen ze 100 dotazovaných ohodnotilo maximální bolest stupněm 8, 9 a 10. Stupněm 8, u maximální bolesti, zvolilo 23 žen, stupeň 9 24 žen a stupeň 10 zvolilo 25 žen. Výsledek přisuzuji tomu, že 43 žen z celkových 72, rodilo poprvé. Porodní bolest tedy zažily poprvé a neměly ji s čím porovnat. Jak jsem již také zmínila v teoretické části, prvorodičky trpí bolesti větší intenzity.
Hypotéza č. 5 Tato hypotéza se mi také potvrdila. Celkem 83% žen epidurální analgezii u porodu využít neplánovalo nebo nechtělo. Metodu by pouze v krajním případě využilo 41% žen. 29% dotazovaných by metodu použilo pouze na doporučení lékaře a 13% nechtělo metodu při porodu využít za žádných okolností. Myslím si, že důvodem je, že rodičky mají spíše zájem vyzkoušet metody neinvazivní a pokud naleznou účinnost některé, další metody nevyhledávají. Lékaři a porodní asistentky také epidurální analgezii nabízejí pouze v případě, kdy tato metoda bude mít pozitivní vliv na průběh porodu a v dalších případech doporučují rodičce vyzkoušet spíše nefarmakologické metody tišení bolesti.
59
7 Řešení zjištěných problémů Nyní bych ráda zmínila několik návrhů, které by se vztahovaly k výsledkům výzkumu. Myslím, že by bylo přínosné, aby ženy před porodem měly větší zdroj informací o způsobech tišení bolesti (například formou letáků nebo brožur). Tyto brožury by ženy mohly nalézt v čekárně svých gynekologů, nebo na porodním sále, pokud jej žena navštěvuje před porodem z důvodů CTG vyšetření nebo kontrol. Ženy, které by o toto měly zájem, by poté u porodu mohly samy k tišení bolesti vyzkoušet, to co je zaujalo. Vzhledem ke kladnému hodnocení hydroterapie, jako prostředku tišení bolesti, by bylo vhodné, aby v každé porodnici měla žena přístup k této metodě. Účinnost teplé vody při tišení bolesti jsem zmínila již v teoretické části a výzkum to pouze potvrdil. Pokud by na každém přípravném pokoji porodního sálu, kde rodička tráví čas před samotným porodem dítěte, byla sprcha, kde by žena mohla přečkat kontrakce s určitou úlevou, snížilo by to jistě podávání farmakologických metod tišení bolesti během porodu. Také by bylo vhodné porodní asistentky, jako nositelky nových metod tišení bolesti během porodu, ze strany lékařů a vedení oddělení podporovat v nalézání nových a účinných metod. Schvalovat účast porodních asistentek na odborných seminářích, kde se tato problematika řeší a při zavádění nového způsobu tišení porodní bolesti je co nejvíce podpořit. Vedení by také mělo při nalezení nové účinné metody, zajistit materiální zajištění k úspěšnému užívání metody (aroma olejíčky, apod.).
60
8 Závěr Tato bakalářská práce pojednává zejména o porodní bolesti a způsobech jejího tišení. Nejprve jsem v teoretické části nastínila základy fyziologie bolesti a podrobně popsala bolest porodní. Dále jsem se již věnovala zmiňovaným způsobům tišení bolesti, kdy jsem metody rozdělila do dvou velkých skupin – nefarmakologické a farmakologické tišení bolesti. Jako první cíl u své závěrečné práce jsem si stanovila, že zjistím u žen po porodu informovanost v těhotenství o různých způsobech tišení bolesti. Dále jsem chtěla zjistit u žen po porodu zkušenosti s bolestí během porodu a s různými způsoby tišení této bolesti. Myslím, že obou cílů jsem dosáhla. Díky výzkumu, který jsem provedla, jsem získala velké množství dat a informací, což mi zaručilo dosažení cílů. V části praktické jsou vyhodnoceny výsledky již výzkumu, pomocí tabulek a grafů, který jsem k tématu prováděla. Výzkum proběhl formou dotazníku (13 otázek), který jsem rozdala 100 ženám. Tvorbou této práce jsem u žen po porodu zjistila, jaká byla jejich znalost metod tišení porodní bolesti před porodem. Které metody byly ženám známější a které méně. Dále jsem zjistila, kdo byl nejvíce užitečným zdrojem informací ohledně metod tišení bolesti u porodu. Dotazované také objasnily, jaký byl jejich názor před porodem na epidurální analgezii. Srovnala jsem metody, které ženy plánovaly použít a které ve skutečnosti využily. Pomocí hodnotící škály respondentky také využité metody ohodnotily číselnými body. Zjistila jsem, jakou maximální bolesti ženy u porodu pociťovaly a jaký prostředek jim od této bolesti nejvíce ulevoval. Díky informacím od respondentek jsem zjistila, od které metody očekávaly menší či větší účinek. Při zpracování teoretické části, jsem nalezla pro mne zcela nové metody, jak lze bolest (nejen porodní) tišit. Při zvolení tématu mé bakalářské práce, jsem netušila, že tolik různých a zajímavých možností existuje. Tato práce obsahuje výčet základních i neobvyklých metod, které se jistě postupem času budou vyvíjet. Větší prostor jsem věnovala metodám nefarmakologického tišení bolesti, jelikož si myslím, že jsou zajímavějším tématem a hlavně díky porodním asistentkám jsou také častěji užívané. Má práce bude užitečná pro ty, kteří budou mít zájem najít celistvý přehled o způsobech tišení bolesti během porodu. Myslím si, že například aromaterapie bude v budoucnu 61
stále častější jako prostředek tišení porodní bolesti. Bohužel, jsou stále porodnice, kde aromaterapii nevyužívají nebo pouze minimálně. Doufám, že aromaterapie a další nefarmakologické metody tišení bolesti, budou v budoucnu patřit mezi první volby při snižování bolesti u porodu. Záleží zejména na porodních asistentkách, aby nefarmakologické metody při porodu ženám doporučovaly. Ony jsou nositelé inovací v tomto směru a díky nim se také mohou začít využívat i nové nefarmakologické metody tišení bolesti během porodu.
62
Seznam tabulek Tabulka 1: Přítomnost blízké osoby u porodu ................................................................ 32 Tabulka 2: Znalost způsobů tišení bolesti během porodu před porodem ....................... 33 Tabulka 3: Znalost metod tišení bolesti během porodu v závislosti na nejvyšším dosaženém vzdělání ........................................................................................................ 35 Tabulka 4: Zdroj informací o způsobech tišení bolesti během porodu........................... 36 Tabulka 5: Hodnocení zdrojů informací o způsobech tišení bolesti během porodu dle množství získaných informací ........................................................................................ 37 Tabulka 6: Názor před porodem na využití epidurální analgezie během porodu ........... 38 Tabulka 7: Plánované využití způsobů tišení bolesti během porodu .............................. 40 Tabulka 8: Prodiskutování otázky tišení bolesti s rodičkou při přijetí na porodní sál.... 41 Tabulka 9: Doba trvání porodní bolesti .......................................................................... 42 Tabulka 10: Maximální intenzita bolesti pociťovaná při porodu ................................... 43 Tabulka 11: Nejúčinnější způsob tišení maximální bolesti ............................................ 44 Tabulka 12: Využité způsoby tišení bolesti během porodu ............................................ 46 Tabulka 13: Hodnocení využitých způsobů tišení bolesti během porodu dle výsledného efektu .............................................................................................................................. 47 Tabulka 14: Srovnání plánovaného a skutečně použitého způsobu tišení bolesti .......... 49 Tabulka 15: Přínos blízké osoby u porodu při zvládání bolesti ...................................... 50 Tabulka 16: Využití způsobů tišení bolesti při dalším porodu v porovnání s posledním porodem .......................................................................................................................... 51 Tabulka 17: Očekávání většího účinku některého způsobu tišení bolesti před porodem52 Tabulka 18: Očekávaný větší účinek některého způsobu tišení bolesti než ve skutečnosti ........................................................................................................................................ 53 Tabulka 19: Očekávání menšího účinku některého způsobu tišení bolesti před porodem ........................................................................................................................................ 54 Tabulka 20: Očekávaný menší účinek některého způsobu tišení bolesti než ve skutečnosti ...................................................................................................................... 55
Seznam grafů Graf 1: Přítomnost blízké osoby u porodu ...................................................................... 32 Graf 2: Znalost způsobů tišení bolesti během porodu před porodem ............................. 34 Graf 3: Znalost metod tišení bolesti během porodu v závislosti na nejvyšším dosaženém vzdělání ........................................................................................................................... 35 Graf 4: Zdroj informací o způsobech tišení bolesti během porodu ................................ 36 Graf 5: Hodnocení zdrojů informací o způsobech tišení bolesti během porodu dle množství získaných informací ........................................................................................ 37 Graf 6: Názor před porodem na využití epidurální analgezie během porodu ................. 39 Graf 7: Plánované využití způsobů tišení bolesti během porodu.................................... 40 Graf 8: Prodiskutování otázky tišení bolesti s rodičkou při přijetí na porodní sál ......... 41 Graf 9: Doba trvání porodní bolesti ................................................................................ 42 Graf 10: Maximální intenzita bolesti pociťovaná při porodu ......................................... 43 Graf 11: Nejúčinnější způsob tišení maximální bolesti .................................................. 45 Graf 12: Využité způsoby tišení bolesti během porodu .................................................. 46 Graf 13: Hodnocení využitých způsobů tišení bolesti během porodu dle výsledného efektu .............................................................................................................................. 48 Graf 14: Srovnání plánovaného a skutečně použitého způsobu tišení bolesti ................ 49 Graf 15: Přínos blízké osoby u porodu při zvládání bolesti ........................................... 51 Graf 16:Využití způsobů tišení bolesti při dalším porodu v porovnání s posledním porodem .......................................................................................................................... 52 Graf 17: Očekávání většího účinku některého způsobu tišení bolesti před porodem ..... 53 Graf 18: Očekávaný větší účinek některého způsobu tišení bolesti než ve skutečnosti . 54 Graf 19: Očekávání menšího účinku některého způsobu tišení bolesti před porodem ... 55 Graf 20: Očekávaný menší účinek některého způsobu tišení bolesti než ve skutečnosti 56
64
Seznam použité a citované literatury 1.
ASOCIACE ČESKÝCH AROMATERAPEUTŮ. Aromaterapie [online]. 2008-0406 [cit. 2011-05-07]. Co je Aromaterapie - vysvětlení pojmů. Dostupné z WWW:
.
2.
ČERMÁKOVÁ, Blanka. K porodu bez obav. 1. vydání. Brno: ERA, 2008. 144 s. ISBN 978-80-7366-114-4.
3.
DICK-READ, Grantly. Childbirth Without Fear. United Kingdom: Pollinger In Print, 2006. 600 s. ISBN 978-1-905665-13-6.
4.
GREGOROVÁ, Radka. Musí porod bolet? : Porodnická analgezie a anestezie. Moje zdraví. 2009, 05/2009, s. 52-56. ISSN 1214-3871.
5.
HAWKINS, Joy L. Epidurální analgezie během porodu. Gynekologie po promoci. 2010, 03/2010, s. 6-11. ISSN 1213-2578.
6.
KAŇKOVÁ, Kateřina, et al. Patofyziologická fyziologie pro bakalářské studijní programy. 2. vydání. Brno: Masarykova univerzita, 2009. 165 s. ISBN 978-80-2104923-9.
7.
KOLEKTIV AUTORŮ; Vše o léčbě bolesti. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2007. 356 s. ISBN 80-247-1720-4.
8.
MONGAN, Marie F. Hypnoporod. Praha: TRITON, 2010. 243 s. ISBN 978-807387-364-6.
9.
OBLASTNÍ NEMOCNICE RYCHNOV NAD KNĚŽNOU [online]. [cit. 2011-0520].
Předporodní
příprava.
Dostupné
z WWW:
. 10. PAŘÍZEK, Antonín. Kniha o těhotenství a dítěti. 3. vydání. Praha: Galén, 2008. 685 s. ISBN 978-80-7262-594-9. 11. ROZTOČIL, Aleš, et al. Moderní porodnictví. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2008. 408 s. ISBN 978-80-247-1941-2.
65
12. SIMKIN, Penny, et al. The labor progress handbook: early interventions to prevent and treat dystocia. Oxford, UK: Wiley-Blackwell, 2005. 320 s. ISBN 978-1-40512217-7. 13. STOPPARDOVÁ, Miriam. Těhotenství od početí k porodu. 1. vydání. Praha: FRAGMENT, 2007. 374 s. ISBN 978-80-253-0438-9. 14. ŠTOURAČ, P., et al. Aspekty perioperační péče o pacientky gynekologickoporodnické kliniky [online]. 2008 [cit. 2011-05-20]. Dostupné z WWW: . 15. TRČA, Stanislav. Partner v těhotenství a při porodu. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2004. 108 s. ISBN 80-247-0869-8. 16. YATES, Suzanne. Zdravé těhotenství a přirozený porod. 1. vydání. Brno: Computer Press, 2009. 127 s. ISBN 978-80-251-2475-8. 17. ZRUBECKÁ, Adéla; AŠENBRENEROVÁ, Ivana. Aromaterapie v životě ženy. Praha: Mladá fronta, 2008. 239 s. ISBN 978-80-204-1938-5.
66
Příloha 1 - Dotazník Dobrý den, dovoluji si Vás oslovit s prosbou o vyplnění krátkého, anonymního dotazníku, který se týká zkušeností s tišením bolestí během porodu. Jsem studentkou 3. ročníku oboru porodní asistentka na Vysoké škole polytechnické v Jihlavě a zpracovávám bakalářskou práci na téma „ZPŮSOBY TIŠENÍ BOLESTI BĚHEM PORODU“. Vámi vyplněný dotazník pro mne bude velkou pomocí. Předem Vám velmi děkuji za Vámi věnovaný čas. Anna Drápalová
Věk ..........
Nejvyšší dosažené vzdělání: a) základní b) střední bez maturity c) střední s maturitou d) vysokoškolské
Počet porodů: a) 1 b) 2 c) 3 a více
Jak dlouho (přibližně) jste pociťovala bolesti (kontrakce) během 1. a 2. doby porodní (doba od začátku pravidelných kontrakcí až po vlastní porod dítěte)? a) 2-4 hodin b) 5 -6 hodin c) 7 -8 hodin d) 9 -10 hodin e) 11 hodin a více
1) Byla u porodu přítomna blízká osoba (otec dítěte, příbuzný, dula)? a) ne
b) ano uveďte kdo……………………………………………………….
2) Které možné způsoby tišení bolesti během porodu jste znala před porodem? (zaškrtněte, můžete označit i více možností) a) epidurální analgezie (aplikace tišící látky do páteřního kanálu) b) aplikace léků proti bolesti c) aromaterapie (rostlinné oleje, vdechování rostlinných silic) d) hydroterapie (sprcha, koupel) e) masážní pomůcky, masáže f) úlevové polohy (balón, šprusle, na posteli, atd.) g) audioanalgezie (poslech relaxační hudby) h) dechová cvičení i) přítomnost blízké osoby u porodu j) žádné k) jiné (uveďte jaké)…………………………………………………………………………
3) Kde jste v těhotenství získávala informace o způsobu tišení bolesti při porodu? Zaškrtněte a očíslujte 1-5 uvedené možnosti podle množství získaných informací, kde 1= nejméně informací, 5= nejvíce informací, je možné přiřadit i stejná čísla. a) na pravidelných těhotenských prohlídkách (gynekolog, porodní asistentka)
0-----1-----2-----3-----4-----5
b) zdravotnický personál na porodním sále
0-----1-----2-----3-----4-----5
c) internet, časopisy, knihy, atd.
0-----1-----2-----3-----4-----5
d) kamarádky, blízké osoby
0-----1-----2-----3-----4-----5
e) jiné (uveďte jaké) ……………………………………
0-----1-----2-----3-----4-----5
4) Jaký jste měla před porodem názor na použití epidurální analgezie při porodu? a) metodu jsem byla rozhodnutá využít b) metodu jsem za žádných okolností nechtěla využít c) metodu bych použila pouze v krajním případě (např. v případě nesnesitelné bolesti) d) metodu bych použila pouze na doporučení lékaře e) jiný (uveďte jaký)…………………………………………………………………………
5) Jaký typ tišení bolesti jste při porodu chtěla využít? (Zaškrtněte, můžete označit více možností) a) epidurální analgezie b) aplikace léků proti bolesti c) aromaterapie (rostlinné oleje, vdechování rostlinných silic) d) hydroterapie (sprcha, koupel) e) masážní pomůcky, masáže f) úlevové polohy (balón, šprusle, na posteli, atd.) g) audioanalgezie (poslech relaxační hudby) h) dechová cvičení i) přítomnost blízké osoby u porodu j) dopředu jsem o těchto metodách neuvažovala
6) Byla s Vámi otázka tišení bolesti během porodu prodiskutována při přijetí na porodní sál? a) ano b) ne c) nevím
7) Jakou maximální intenzitu bolesti jste při porodu pociťovala? Vyberte číslo na stupnici od 0 - 10, kdy 0= žádná bolest a 10= nesnesitelná bolest.
0 1 žádná bolest
2
3
4
5
6
7
8
9 10 nesnesitelná
8) Co Vám nejvíce pomáhalo k tišení této bolesti? (Uveďte) …………………………………………………………………………………………
9) Který způsob tišení bolesti jste při porodu využila a jaký byl výsledný efekt? (Zaškrtněte a na škále zhodnoťte číslem, kdy 0 = žádný efekt až 5 = výborný efekt) 0 = žádný efekt -5 = výborný efekt a) epidurální analgezie b) aplikace léků proti bolesti c) aromaterapie (rostlinné oleje, vdechování rostlinných silic)
0-----1-----2-----3-----4-----5 0-----1-----2-----3-----4-----5
d) hydroterapie (sprcha, koupel) e) masážní pomůcky
0-----1-----2-----3-----4-----5
f) g) h) i) j)
0-----1-----2-----3-----4-----5 0-----1-----2-----3-----4-----5 0-----1-----2-----3-----4-----5 0-----1-----2-----3-----4-----5
úlevové polohy (balón, šprusle, na posteli, atd.) audioanalgezie (poslech relaxační hudby) dechová cvičení přítomnost blízké osoby u porodu jiný (uveďte jaký) ……………………………………………………
0-----1-----2-----3-----4-----5
0-----1-----2-----3-----4-----5
0-----1-----2-----3-----4-----5
10)Pokud u Vašeho porodu byla přítomna blízká osoba, jaký přínos pro Vás měla při zvládání bolesti? a) výborný b) dobrý c) docela dobrý d) nevím e) žádný
11) Pokud byste ještě jednou rodila, jaký způsob tišení bolesti byste zvolila v porovnání s předchozím? a) využila bych stejné způsoby b) využila bych ještě další způsoby jaké?……………………………………………………………………………… c) nevím d) neplánuji další porod e) jinak ……………………………………………………………………
12) Očekávala jste před porodem větší účinek některého způsobu tišení bolesti, než bylo ve skutečnosti? a) ne b) ano - kterého? • • • • • • • •
•
epidurální analgezie aplikace léků proti bolesti aromaterapie (rostlinné oleje, vdechování rostlinných silic) hydroterapie (sprcha, koupel) masážní pomůcky úlevové polohy (balón, šprusle, na posteli, atd.) audioanalgezie (poslech relaxační hudby) dechová cvičení přítomnost blízké osoby u porodu
13) Očekávala jste před porodem menší účinek některého způsobu tišení bolesti, než bylo ve skutečnosti? a) ne b) ano - kterého? • • • • • • • • •
epidurální analgezie aplikace léků proti bolesti aromaterapie (rostlinné oleje, vdechování rostlinných silic) hydroterapie (sprcha, koupel) masážní pomůcky úlevové polohy (balón, šprusle, na posteli, atd.) audioanalgezie (poslech relaxační hudby) dechová cvičení přítomnost blízké osoby u porodu
Příloha 2 Dráhy vedení bolesti
Zdroj: Kaňková, Kateřina; Patofyziologická fyziologie pro bakalářské studijní programy
Příloha 3 Transkutánní elektrická nervová stimulace
Zdroj: Antonín Pařízek; Kniha o těhotenství a dítěti
Infiltrační analgezie
Zdroj: Antonín Pařízek; Kniha o těhotenství a dítěti
Příloha 4 Pudendální analgezie
Zdroj: Antonín Pařízek; Kniha o těhotenství a dítěti
Paracervikální analgezie
Zdroj: Antonín Pařízek; Kniha o těhotenství a dítěti
Příloha 5 Anatomie lumbální (bederní) páteře
Zdroj: Antonín Pařízek; Kniha o těhotenství a dítěti
