ZORGANNO. Dwangstoornis. dagelijks functioneren. grijpt diep in op. Vakbondsconsulent in de praktijk Meten is weten Luisteren belangrijker dan praten

Verenigingsblad van NU’91 April 2011 - 20e jaargang N r.120

ZORGANNO

...zorgen dat je op de hoogte blijft!

Dwangstoornis

grijpt diep in op

dagelijks functioneren

Vakbondsconsulent in de praktijk Meten is weten Luisteren belangrijker dan praten werkt voor de zorg

...zorgen dat je 2 september vrijhoudt voor een feestje! Vrijdag 2 september van acht tot middernacht! Partycentrum De Reehorst Ede Dance, Drinks en Fingerfood Leden gratis, introducee E15,Live muziek en DJ Samen met je lief of collega op de foto of relaxen tijdens een heerlijke handmassage Meld je aan via de button ‘Feest’ op www.nu91.nl

BEROEPSORGANISATIE VOOR DE VERPLEGING EN VERZORGING

werkt voor de zorg

2 ZORGANNO NU April 2011

NU 20 JAAR JONG Ook ik was erbij destijds: de feestelijke oprichting van NU’91 op 13 december 1991. Mijn inzending voor een naam voor de

4

NU Nieuws

nieuwe beroepsorganisatie haalde het toen niet, maar ik kon goed leven met de keuze voor Nieuwe Unie ’91, in het dagelijks

7

Dwangstoornis grijpt diep in op dagelijks leven

gebruik NU’91! Toen wist ik natuurlijk nog niet dat ik twintig jaar later voorzitter mocht zijn van deze belangrijke en actieve vereniging. Dit jaar vieren we dus ons 20-jarig jubileum. We zijn inmiddels bij de gevestigde orde gaan horen; geen CAO in de zorg wordt zonder ons afgesloten. Ook voor de overheid, brancheorganisaties en instellingen zijn we een niet te negeren partner. Voldoende reden om dit jubileum te vieren. Nu eens niet met een symposium of congres. In samenspraak met de ledenraad is gekozen om op vrijdag 2 september een feest te organiseren, waar alle NU’91 leden zich voor kunnen aanmelden. Er wordt gezorgd voor eten, drinken en er kan gedanst worden. Meer

10 12

Vakbondsconsulent in de praktijkoreel beraad naar de werkvloer Meten is weten

14

Hooggeëerd bezoek

mag ik er nog niet over zeggen, maar houd de berichten via onze website en Zorg anno NU in de gaten! Ooit is NU’91 ontstaan vanuit een groepje actieve vrijwilligers. Dat onze kaderleden en actieve vrijwilligers NU nog steeds een belangrijke bijdrage leveren aan de activiteiten van NU’91, moge duidelijk zijn. In deze Zorg anno NU doet Cees van Schilt verslag van zijn ervaringen als vakbondsconsulent.

16

Luisteren is belangrijker dan praten

In dit nummer verschillende onderwerpen die met mijn oude vak, de psychiatrie, te maken hebben. Bijvoorbeeld het artikel over de roze koffer. Daar zitten geen NU’91 gadgets in, maar deze koffer bevat een meetinstrument die psychiatrisch verpleegkundigen in staat stelt bijwerkingen van psychofarmaca te signaleren. Deze uitvinding van verpleegkundig specialist Digna van der Kellen is handzaam en gebruiksvriendelijk. Daar had ik graag de beschikking over gehad in de tijd dat ik nog praktiserend was. Vergeet niet 2 september in je NU agenda te noteren, want dan vieren we feest!

19

Voorjaarspuzzel

21

OR aan de zijlijn

Monique Kempff, voorzitter NU’91

NU ...zorgen dat jij NUfo ontvangt! NUfo is de digitale nieuwsbrief van NU’91. Hierin vind je het laatste nieuws over NU’91 en over de ontwikkelingen binnen de zorg. Wil jij ook NUfo ontvangen? Ga dan naar www.nu91.nl en log in via Mijn NU’91 en pas Mijn gegevens aan.

ZORGANNO NU April 2011 3

NUNieuws NUNieuws NUNieuws ORT in UMC’s blijft behouden Verbaasd en verbijsterd was ik op het moment dat de werkgevers

iedereen - ongeacht leeftijd - weer alle diensten moet draaien. In vrijwel elk UMC was de opkomst goed en de bij-

in de universitaire medische centra hun voorstel met betrekking tot het afschaffen van de ORT en de

eenkomsten voelden als een warm bad.

leeftijdsgrens voor het draaien van diensten

De mening over de voortstellen van de NFU

niet ter discussie wilden stellen.

waren unaniem: Stop deze afbraak van arbeids-

Verbaasd omdat ik tijdens overleggen van

voorwaarden. Ondertussen waren er in het land ook initiatie-

afgelopen drie jaar het thema duurzame inzet-

ven genomen voor een petitie.

baarheid met enige regelmat voorbij heb zien komen. En het afschaffen van die leeftijdsgrens past daar absoluut niet

Op 21 maart hebben wij de NFU ruim 15.000 handtekenin-

in. Verbijsterd was ik over de ideeën van de NFU met betrek-

gen kunnen overhandigen. Dat betekende een stevige ondersteu-

king tot de 24-uurs economie. Volgens de NFU leven we binnen

ning van ons verhaal. De bijeenkomsten en de petitie hebben er

een economisch stelsel waar het niet meer past extra vergoedin-

samen toe geleid dat de NFU haar voorstellen heeft ingetrokken.

gen te betalen voor het werken op onregelmatige tijden.

11 mei praten we verder over loon, looptijd en de vernieuwings-

Maar als ik de loodgieter op zaterdag nodig heb, dan moet ik hem

agenda.

30% meer betalen dan op een doordeweekse dag! De medewer-

Rolf de Wilde, CAO onderhandelaar NU’91

kers van Albert Heijn krijgen dubbel betaald als zij op zondag werken! Maar voor UMC’ers is het klaarblijkelijk hoog tijd de ORT in te leveren…!?

De onderhandelingen voor de CAO’s Ziekenhuis, GGZ en GHZ

We hebben het overleg afgebroken en zijn direct begonnen met

lopen ook nog. Rond de verschijningsdatum van dit blad staan de

het organiseren van bijeenkomsten om de afbraakvoorstellen van

volgende overlegrondes tussen werkgevers- en werknemersorga-

de NFU met leden en niet-leden te bespreken en hen te vragen of

nisaties gepland. Via www.nu91.nl word je op de hoogte gehouden

zij ermee kunnen instemmen dat de ORT wordt afgeschaft en dat

van de resultaten van de verschillende CAO onderhandelingen.

Wat verwacht jij van NU’91?

André Agterberg overleden

Om NU en in de toekomst nog beter te kunnen inspelen op de

Onze collega André Agterberg is 18 maart jl.

wensen en verwachtingen van onze leden willen we graag weten

overleden. André was sinds 1999 werk-

wat je van de dienstverlening en de producten van NU’91 vindt.

zaam bij NU’91.

Je kunt ons daarbij helpen door de enquête op de website in te

Gedurende ruim tien jaar heeft hij als

vullen. Het invullen van de vragenlijst kost je ongeveer tien

districtmedewerker namens NU’91 vele

minuten. De lijst bevat vragen over ondermeer juridische onder-

onderhandelingen gevoerd om te komen

steuning, scholing (workshops en NU Academie) en de commu-

tot een sociaal plan bij een fusie of een

nicatie met de leden. Met betrekking tot het laatste onderwerp

reorganisatie en ondernemingsraden

zijn we ook geïnteresseerd naar jouw mening over Zorg anno NU.

geadviseerd over uiteenlopende vraagstukken. Altijd met als belangrijkste inzet

Ga naar www.nu91-leden.nl/enquete.asp en geef je mening.

de belangen van verpleegkundigen en

Met de inbreng van de leden gaan wij aan de slag om de dienst-

verzorgenden in het algemeen en de leden

verlening van NU’91 waar nodig te verbeteren.

van NU’91 in het bijzonder. Daarnaast

Je kunt anoniem aan het onderzoek meedoen,

heeft hij vele leden bijgestaan bij individu-

maar als je je gegevens achterlaat maak je kans

ele arbeidsconflicten.

op een van de vijftig NU’91 verwenpakketjes.

Wij missen in André een deskundig en betrokken collega.


NUNieuws NUNieuws NUNieuws NU Collectiviteit NU’91 heeft samen met Wilkens & Partners Financiële Dienstverlening een verzekeringspakket samengesteld waar de leden van NU’91 direct voordeel bij hebben. De besparingen kunnen oplopen tot wel 60% op bestaande verzekeringen (auto, woonhuis, inboedel). Vergeet niet de collectiviteitscode 2991 (of 1700) te gebruiken voor de volledige korting!

Vanuit de ledenraad - Robbert van Meulum Nog niet wetend wat ik wilde worden, vervulde ik na de middelbare school eerst mijn dienstplicht. In het leger kreeg ik een opleiding tot ambulancechauffeur. Na vier maanden was ik klaar voor het ‘echte’ werk, dat voornamelijk bestond uit het vervoeren van ouderen van en naar de vakantieboot van de Zonnebloem. Zo kwam ik voor het eerst in aanraking met de zorg. In 1990 ben ik de opleiding aan de HBO-V in Alkmaar gaan doen. Tijdens mijn eerste baan als verpleegkundige bij de medische dienst in het Huis van Bewaring te Alkmaar, werd ik benaderd door Beschermde Woonvorm Zaanstreek, Waterland, Westfriesland voor een tijdelijke functie; uiteindelijk kwam ik in vaste dienst als woonbegeleider. Omdat de organisatie groeide en daarmee het aantal werknemers, werd de roep om een ondernemingsraad steeds luider. Samen met een aantal collega’s ben ik die uitdaging aangegaan. Ik ben toen ook lid geworden van NU’91 omdat ik vind dat je als OR lid ‘georganiseerd’ moet zijn. Ik had regelmatig contact met NU’91 districtmedewerkers en kreeg op een gegeven moment de vraag of ik interesse had kaderlid te worden. In 2005 maakte ik de overstap naar de ‘acute’ psychiatrie en werk sindsdien met veel enthousiasme als verpleegkundige op een open opnameafdeling van GGZ Dijk en Duin. Ondertussen dacht ik ook na over mijn verdere carrière: het begeleiden van toekomstige collega’s trok me wel … Ik volgde de verkorte lerarenopleiding aan de Hogeschool Inholland en begeleid nu dagelijks leerlingen. Door de wisseling van werkgever stopte mijn OR werk en in datzelfde jaar werd ik gevraagd voor de Ledenraad van NU’91. Met heel veel plezier ga ik een keer of zes per jaar naar de bijeenkomsten van de Ledenraad. Ik blijf op de hoogte van wat er met betrekking tot de zorg en in het bijzonder de positie van verpleegkundigen en verzorgenden in Nederland speelt en ik kan mijn steentje bijdragen in het gevraagd en ongevraagd adviseren van het bestuur van onze beroepsvereniging. Ik wil deze gelegenheid graag aangrijpen het vooroordeel weg te nemen dat de Ledenraad ‘stoffig’ zou zijn; in tegendeel. De Ledenraad bestaat uit zo’n 15 actieve, enthousiaste en betrokken vertegenwoordigers (jong en iets minder jong) uit alle sectoren die zich op vrijwillige basis inzetten om hun beroepsgroep zo goed, mogelijk te vertegenwoordigen.

Aanvullende rechtsbijstandsverzekering NU’91 neemt het arbeidsrechtelijke deel van de rechtsbijstand voor haar rekening. Maar als je een geschil hebt met de gemeente of je huisbaas of er zijn andere problemen die niet arbeidgerelateerd zijn, kun je geen beroep doen op NU’91. Voor deze geschillen, kun je online een aanvullende rechtsbijstandverzekering afsluiten. Dit kan via onze site www.nu91.nl >> button NU collectiviteit. Het is de moeite waard hier eens naar te kijken; tegen lage kosten dek je het risico af van hoge kosten bij een mogelijk juridisch conflict. Binnenkort verwacht Een zeer voordelige aanbieding voor ZZP-ers op het gebied van alle noodzakelijke verzekeringen! Wilkens & Partners Financiële Dienstverlening is momenteel bezig voor NU’91 leden een ZZPpakket met collectiviteitskorting samen te stellen. Voor dit pakket zal een aparte digitale polismap beschikbaar komen.

Houd ons op de hoogte Om onze ledenadministratie up-to-date te kunnen houden is het belangrijk dat onze leden bij verhuizing of verandering van werkgever hun nieuwe (contact)gegevens doorgeven via [email protected]. Alleen dan kunnen wij ervoor zorgen dat iedereen altijd de voor hem/haar belangrijke informatie op het juiste adres ontvangt. Geef dus altijd door wanneer er iets verandert in je adres, telefoonnummer, e-mailadres, werkgever, etcetera.


NUNieuws NUNieuws NUNieuws Themamiddag Werkkostenregeling Per 1 januari 2011 is de werkkostenregeling (WKR) in werking getreden. Hiermee veranderen de regels van vrije vergoedingen en verstrekkingen aan werknemers. In de periode tussen

Word vakbondsconsulent!

1 januari 2011 en 1 januari 2014 heeft de werkgever elk jaar de

Vind jij het leuk om namens NU’91 je collega’s bij te

keuze tussen toepassing van de ‘oude’ regels en de nieuwe

staan? Op 25 en 26 mei wordt in Oudewater weer een

werkkostenregeling. De oude regelingen vervallen uiterlijk

basisscholing vakbondsconsulent gegeven.

op 1 januari 2014. Door de WKR kan een werkgever voortaan maximaal 1,4% van de totale fiscale loonsom (de ‘vrije ruimte’) besteden aan onbelaste vergoedingen en verstrekkingen voor de werknemers. Daarnaast kan de werkgever bepaalde zaken onbelast blijven vergoeden of verstrekken door gebruik te maken van de gerichte vrijstellingen. Zo zijn er gerichte vrijstellingen (bijvoorbeeld vergoedingen voor reiskosten) en intermediaire kosten (declaraties van de werknemer voor bijvoorbeeld een benzinebonnetje). Maar wat betekent deze overgang nu precies voor de werknemers en welke rol kan de OR spelen bij het tot stand komen van de nieuwe regeling? Tijdens een themamiddag zetten wij alle ins en outs van de werkkostenregeling voor je op een rij. We gaan in op de rol en bevoegdheden van de OR, het overgangsregime, de juridische aspecten, de relatie met de CAO en de eventuele arbeidsvoorwaardelijke aandachtspunten. Uiteraard is er gelegenheid om vragen te stellen. De themamiddag Werkkostenregeling wordt verzorgd door Nelly Kreuwels, senior adviseur/trainer bij MZ Services. MZ Services staat voor professionalisering van de medezeggenschap in de sectoren zorg en overheid en doet dat door middel van training, begeleiding en advisering. datum:

21 juni 2011

tijd:

13.30 - 16.30 uur

plaats:

Utrecht

Voor OR/MR-leden die NU’91 lid zijn, is deze themamiddag gratis. Wil je een collega die geen lid is meenemen? Dat kan. Niet-leden betalen € 45 voor deelname. Een machtigingsformulier is via onderstaande contactgegevens op te vragen. Je kunt je vóór 7 juni opgeven door een email te sturen naar [email protected]. Heb je vragen dan kun je telefonisch contact opnemen met Ymke Hylkema: 030 284 04 37.


Namens NU’91 doet de vakbondsconsulent de eerstelijnsopvang binnen de instelling. Je bent hét aanspreekpunt binnen de instelling voor collega’s die vragen hebben over de arbeidsovereenkomst, als er een geschil is met de werkgever of een probleem met de interpretatie van de CAO. Het is de taak van de vakbondsconsulent knelpunten en ontwikkelingen binnen de instelling te signaleren en naar aanleiding daarvan - gevraagd en ongevraagd - advies te geven. De vakbondsconsulent heeft contact met veel verschillende medewerkers binnen de eigen organisatie via onder andere P&O, raad van bestuur, VAR en OR. De tijdsbesteding is afhankelijk van het aantal medewerkers, maar bedraagt gemiddeld vier uur per week. De vakbondsconsulent wordt daar door zijn werkgever voor vrijgesteld. Tijdens de basisscholing komen de volgende onderwerpen aan bod: • waar staat NU’91 voor? • opstartfase • invloed leden op CAO-traject • gevolgen sociaal plan, reorganisatie • wet en regelgeving • gesprekstechnieken Kijk voor meer informatie op www.nu91.nl onder NU’91 training of neem contact op met vrijwilligerscoördinator Ymke Hylkema: [email protected]

Yvonne Sturkenboom

Ongewenste en steeds terugkerende gedachten en handelingen

Dwangstoornis

grijpt diep in op

dagelijks functioneren Controleren of het gas uit is, regelmatig je handen wassen of alle rode auto’s in de file tellen: het is allemaal doodgewoon. Problematisch wordt het wanneer iemand zich tot bloedens toe schoon schrobt, of bij het verlaten van het huis tien keer terugloopt om te controleren of de deur wel dicht is. Dan is het gewone dagelijkse moeten, dwang geworden.

Mensen die last hebben van niet te stuiten, zich voortdurend opdringende gedachten of doorlopend bepaalde activiteiten dwangmatig moeten uitvoeren, lijden aan een dwangstoornis. De officiële benaming van een dwangstoornis is obsessief compulsieve stoornis (OCS). Obsessies of dwanggedachten zijn angstwekkende voorstellingen of gedachten, die zich onweerstaanbaar opdringen. Ze worden als vreemd, onacceptabel of pijnlijk ervaren. Compulsies of dwanghandelingen zijn repetitieve, geritualiseerde en irrationele handelingen, die meestal volgen op de dwanggedachten en worden uitgevoerd om die vervelende gedachten een beetje minder erg te maken. Wanneer deze handelingen niet uitgevoerd kunnen worden, kan dit een angstig gevoel oproepen.

Oorzaak en verloop De obsessief compulsieve stoornis ontstaat meestal tijdens de adolescentie of op jong-volwassen leeftijd. De klachten duren vaak tientallen jaren. De precieze oorzaak van een dwangstoornis is nog niet bekend. Lees verder op pagina 8


Vervolg van pagina 7

Nieuw onderzoek wijst erop dat het een gevolg kan zijn van een verstoring in de balans tussen serotanine (een ontspannende en relaxende stof) en andere neurotransmitters. Neurotransmitters zijn stoffen die de signalen tussen de verschillende hersencellen overbrengen. Ook erfelijkheid kan van invloed zijn; dwangverschijnselen komen in bepaalde families vaker voor. Bij mensen die al kwetsbaar zijn kunnen belangrijke levensgebeurtenissen als zwangerschap of echtscheiding van invloed zijn bij het ontstaan van een dwangstoornis.

Dwangstoornissen verdwijnen vrijwel nooit vanzelf Dwangstoornissen kunnen veel verschillende vormen aannemen en wisselen in hevigheid. Sommige mensen hebben alleen last van dwanggedachten. Deze hebben vaak betrekking op een verwacht onheil voor zichzelf of voor anderen en verwijzen naar agressieve of seksuele driften. Kenmerkend is dat degenen die hieraan leiden de irrationaliteit van de obsessie onderkennen en zich ertegen verzetten. Anderen hebben last van dwanghandelingen. Ze voelen zich gedwongen om bepaalde handelingen steeds opnieuw uit te voeren. gedachten. Iemand die lijdt aan een dwangstoornis maakt steeds

Van ietwat ongewoon naar volstrekt irrationeel

opnieuw hetzelfde proces door: er dringen zich ongewild steeds

Bij een dwangstoornis is er meestal sprake van een geleidelijk

dezelfde angstige gedachten op, bijvoorbeeld dat het huis zal ont-

proces. In oorsprong reële controleverrichtingen en washande-

ploffen omdat de gaskraan open staat. De persoon weet dat hij dit

lingen blijken gaandeweg steeds minder toereikend om de angst

zojuist heeft gecontroleerd, maar dat stelt hem niet gerust.

in te dammen, en naar verloop van tijd veranderen eenvoudige

Angst- en paniekgevoelens dwingen hem opnieuw de gaskraan

compulsies in complexe rituelen.

Deze dwanghandelingen worden vaak voorafgegaan door dwang-

te controleren. Na verloop van korte of langere tijd begint hetzelfde proces weer van vooraf aan.

Een man vertelt hoe hij twaalf rondjes om de salontafel loopt om

Deze geritualiseerde handelingen worden doorgaans in twee

zo te voorkomen dat er brand uitbreekt. Het begon ooit met het

categorieën ingedeeld: controlerituelen en was- en poetsrituelen.

uitvoerig controleren van stekkers en schakelaars. Hij móest alles

Bij controlerituelen worden repetitieve, buitenproportionele

drie keer zorgvuldig controleren en daarbij tot vier tellen.

controlehandelingen als tellen, nakijken of herhalen uitgevoerd.

Dat groeide uiteindelijk uit tot een vaste ronde door het huis. Een

Een typische controledwang bestaat uit het eindeloos checken

route die hij twaalf keer moest afleggen, waarbij hij stil stond bij elk

of bepaalde verrichtingen wel zorgvuldig afgehandeld zijn.

potentieel gevaarlijk object en tegen zichzelf moest zeggen: ‘Die is

Een variant van de controledwang is het rigide en op uiterst

uit en dat heb ik goed gezien.’ Uiteindelijk heeft hij de compulsie

stereotype wijze sorteren van voorwerpen in kasten of op het

terug kunnen brengen naar twaalf rondjes om de salontafel, waar-

bureau of het volgens een vast stramien inrichten van het huis.

bij hij niet langer alle elektrische apparaten hoefde te controleren.

Bij was- en poetsrituelen worden uitgebreide, overdreven wasof schoonmaakhandelingen uitgevoerd. Deze compulsies staan

Bovenstaand voorbeeld laat zien hoe min of meer normaal con-

meestal in relatie tot een fobische angst zichzelf of de omgeving

trolegedrag kan uitgroeien tot een vreemd ritueel. Wie kan nog

te bevuilen (smetvrees).

de zin beredeneren van het lopen van rondjes om de salontafel


als bescherming tegen brand? Maar het vreemde dwanggedrag

Voor de obsessief-compulsieve stoornis gelden de volgende criteria:

houdt zichzelf vaak in stand doordat het gevreesde zich niet

• de persoon heeft dwanggedachten en/of verricht dwanghandelingen;

voordoet; het ritueel lijkt zijn effect te bewijzen. In de beleving

• de persoon is zich ervan bewust dat deze dwanggedachten of

ontstaat dan een soort pseudo-magische verhouding tussen de angst en een toegeschreven effect van geritualiseerd, maar

dwanghandelingen overdreven of onredelijk zijn; • de dwanggedachten of dwanghandelingen veroorzaken veel leed,

feitelijk ontoereikend en inefficiënt gedrag.

kosten veel tijd of komen in botsing met het normale gedrag van

De dwang kan zo invaliderend werken dat een gewoon leven niet

betrokkene of met het werk, de sociale activiteiten of de relaties.

meer mogelijk is. Sommige mensen zijn als het ware verlamd, gevangen in een vicieuze cirkel. Hun leven wordt door de talrijke, eindeloze handelingen zodanig ingewikkeld dat ze zelfs aan de meest elementaire dagelijkse dingen niet meer toekomen. Ze hebben ook de neiging situaties uit de weg te gaan waarin hun stoornis zich kan manifesteren. Hun sociale leven wordt daardoor ernstig beperkt.

Dwanggedachten worden als volgt gedefinieerd: • er is sprake van terugkerende en hardnekkige gedachten, impulsen of voorstellingen die ervaren worden als opgedrongen en zinloos, en die duidelijke angst of lijden veroorzaken; • deze gedachten, impulsen of voorstellingen zijn veel meer dan een overdreven bezorgdheid over problemen uit het dagelijks leven; • de persoon probeert die gedachten, impulsen of voorstellingen

Behandeling

te negeren of te onderdrukken, of ze te neutraliseren met andere

Dwangstoornissen verdwijnen vrijwel nooit vanzelf. Ze heb-

gedachten of handelingen;

ben door conditionering zelfs eerder de neiging sterker te wor-

• de persoon is zich ervan bewust dat die gedachten, impulsen

den. Ze kunnen op verschillende manieren behandeld worden.

of voorstellingen het product zijn van de eigen geest en niet

Gewone psychotherapie werkt meestal niet bij een dwangstoor-

‘van buitenaf worden binnen gebracht’;

nis, maar specifieke gedragstherapieën kunnen effectief zijn.

Normaal controlegedrag kan uitgroeien tot een vreemd ritueel

• inhoudelijk hebben obsessies vaak betrekking op besmetting met ziekte of vuil, fouten maken met rampzalige gevolgen, eigen agressief gedrag, ongewenste seksuele gedachten, en godlaster. Dwanghandelingen (compulsies) worden als volgt gedefinieerd: • er is sprake van zich herhalende gedragingen (handen wassen, controleren) of mentale bezigheden (bidden, tellen) waartoe men zich gedwongen voelt in reactie op een dwanggedachte; • de gedragingen of mentale bezigheden zijn gericht op het

Tot de meest succesvolle gedragstherapeutische methoden

voorkómen of verminderen van het lijden, of op het voorkómen van

behoort exposure in vivo gecombineerd met responspreventie.

een bepaalde gevreesde gebeurtenis of situatie; de gedragingen of

Allereerst worden zowel de verschillende dwanggedachten als

mentale bezigheden tonen echter geen realistische samenhang met

alle dwangrituelen goed in kaart gebracht. De therapeut zal de

hun doel of ze zijn buitensporig;

patiënt confronteren met de gevreesde situaties en gedachten.

• inhoudelijk zijn compulsies onder andere te onderscheiden in:

Door deze blootstelling loopt de angst op en daarmee de neiging

- controleren en geruststelling vragen

om de dwanghandelingen uit te voeren. De dwanghandeling is

- schoonmaken en wassen

het antwoord (respons) van de patiënt op de angst die hij ervaart. Deze respons wordt tijdens de behandeling afgeleerd. Als patiënten zich blootstellen aan situaties die angst en spanning oproepen (exposure) zonder de dwangrituelen uit te voeren (responspreventie) zullen uiteindelijk de angst en spanning afnemen. Maar het is een weg van lange adem; eerst wordt de spanning minder, na verloop van tijd de neiging om de dwanghandelingen uit te

- symmetrie handhaven en ordenen - overmatig bidden - hamsteren of verzamelen. NOOT: deze criteria zijn ontleend aan de DSM-IV-TR2, het diagnostisch handboek van de American Psychiatric Association.

voeren, en pas in een later stadium verminderen de irrationele gedachten die de oorzaak waren van de dwanghandelingen.

Bronnen: www.psychiatrie-nederland.nl / www.trimbosinstituut.nl


Cees van Schilt

Vakbondsconsulent in de praktijk De NU’91 vakbondsconsulent is binnen de instelling waar hij werkt het eerste aanspreekpunt voor collega’s. Die kunnen met een vraag over de arbeidsovereenkomst of als er een geschil is met de werkgever of een probleem met de interpretatie van Cees van Schilt NU’91 vakbondsconsulent

de CAO altijd bij hem terecht. Cees van Schilt doet verslag van zijn ervaringen.

Het is feest in huis; een aula vol met mensen die plezier hebben.

In mijn zoektocht naar de verschillende rege-

Als de polonaise in volle gang is, komt er een collega op me af.

lingen blijkt dat voorheen gewerkt werd

‘Cees, jij bent toch vakbondsconsulent van NU’91? Moet je eens

met een driemaanden rooster. Dit is - met

horen: ik werk 32 uur per week en op intranet staat dat dat gelijk

toestemming van de ondernemingsraad -

staat aan vier dagen. Maar door al die korte diensten die wij in het

verlengd tot een roosterperiode van 26 weken.

buitenhuis (locatie buiten het instellingsterrein, red.) hebben, moet

Binnen deze nieuwe wijze van roosteren is het

ik vaker komen opdraven. Ik ben al naar mijn leidinggevende ge-

mogelijk dat iemand een tijd lang erg weinig werkt

stapt, maar die zegt doodleuk dat ik dan maar ergens anders moet

en verderop in die periode van een half jaar bijna continu

gaan werken. Terwijl ik al vijftien jaar op deze groep zit.’

wordt ingezet. Daarmee eis je dus maximale inzetbaarheid

Helaas is deze collega geen lid van NU’91. Ik stel haar voor alsnog

van de medewerkers. Dat dit nauwelijks samengaat met de

lid te worden zodat ze over een aantal maanden op juridische

verplichtingen die mensen hebben in hun privéleven, is iets

ondersteuning kan rekenen. Maar ik hoor niets meer van haar. Zij

waar de organisatie zich weinig aan gelegen laat liggen.

heeft er klaarblijkelijk voor gekozen geen ophef te maken. Zij wil

Nog een collega spreekt mij aan over de maximale inzetbaarheid.

blijven werken met deze groep cliënten en levert daarvoor haar

‘Als ik veel korte diensten draai ben ik te weinig dagen vrij.

vrije dag in.

De reactie van de leidinggevende is kort door de bocht: de uren

Flexibiliteit Ik ben wel nieuwsgierig geworden naar hoe het nu precies geregeld

die je niet werkt, ben je toch vrij. Dat is natuurlijk zo, maar vrije dagen zijn de dagen dat je helemaal niet hoeft te werken. Ook al werk je maar anderhalf uur, dan is dat geen vrije dag meer.‘

is. Daarbij stuit ik op het woord flexibel. Voor managers een heilig begrip: personeel moet flexibel zijn. Zij laten hun personeel liever

Wanneer ik deze voorbeelden terugkoppel naar de klankbord-

zes keer vier uur werken dan drie keer acht uur. Het is zelfs zo erg

groep blijkt dit heel herkenbaar te zijn. Overal in het land krijgen

dat een collega die als activiteitenbegeleidster een klein contract

we signalen dat de grens tussen privé en werk steeds meer onder

heeft - en tot ieders tevredenheid al een aantal jaren op een be-

druk komt te staan, doordat de roep om flexibel inzetbare mede-

paalde groep invaldiensten draait - bij een sollicitatie wordt afge-

werkers steeds groter wordt. De ervaringen binnen de organisatie

wezen omdat ze niet flexibel genoeg is. Ze hoeft niet te worden

waar ik actief ben, blijken dus niet op zichzelf te staan. Door als

ingewerkt, en ze kent alle bewoners. Nooit zijn er klachten geweest,

vakbondsconsulent dit soort zaken in te brengen in de klankbord-

maar nu is ze ineens niet flexibel genoeg?

groep worden de problemen in een breder kader geplaatst.


Flexibiliteit is het magische woord

De door NU’91 voor elke CAO opgerichte klankbordgroepen, toetsen het CAO beleid en voorzien de CAO onderhandelaren van de voor hen noodzakelijke informatie vanaf de werkvloer.

Gelijk hebben ≠ gelijk krijgen Een collega solliciteerde op een andere afdeling en werd daar aangenomen. Zij kreeg een contract met meer uren dan op haar eerste werkplek. Omdat zij op díe plek nog niet direct gemist kon worden, werd haar daar een tijdelijk contract van zes uur aangeboden. Zij was blij met die extra uren. Maar uiteindelijk besliste de manager dat dit contract weer werd ingetrokken, omdat de afdeling met haar inzet boven de formatienorm zou komen. Helaas had zij het getekende - en rechtsgeldige - contract al weer ingeleverd op het moment dat zij er met mij over sprak. Ruggespraak met het Serviceloket leerde dat in dit soort situaties gelijk hebben iets heel anders is dan gelijk krijgen. Meer dan morele steun konden we haar niet meer bieden.

Geen van de betrokken collega’s wilde ook maar iets op papier zetten. Dat viel me behoorlijk tegen; ik had gehoopt op meer eigen inzet.

Nog meer frustraties leverde de situatie op rond een geplande verhuizing vanuit de instelling naar ‘de wijk’. Alle medewerkers mochten op voorhand twee voorkeuren uitspreken over de plek waar zij in de nieuwe situatie zouden willen werken. Van te voren was wel duidelijk dat niet alle eerste keuzes gehonoreerd zouden kunnen worden, maar voor een aantal medewerkers pakte het wel erg slecht uit. Ik kreeg al snel van zes mensen vragen over de gevolgde procedure. In sommige gevallen was totaal geen rekening gehouden met de gemelde voorkeuren en een collega die duidelijk had aangegeven waar zij beslist niet naar toe wilde, bleek juist daar geplaatst te zijn. Ook zou in de nieuwe situatie het werken heel anders georganiseerd gaan worden, zonder vaste werkplekken. Iedereen moest op meerdere plaatsen inzetbaar zijn. Omdat het duidelijk was dat het hier niet ging om een individueel probleem, ben ik naar de ondernemingsraad gestapt. Daar kreeg ik het verzoek de betrokken medewerkers hun klachten en vragen op te laten schrijven, zodat de OR in gesprek met de Raad van Bestuur over gedocumenteerde voorbeelden kon beschikken. Maar geen van de betrokken collega’s wilde ook maar iets op papier zetten. Dat viel me behoorlijk tegen; ik had gehoopt op meer eigen inzet. En bij mij komt dan toch de vraag op hoe mensen in de zorg gestimuleerd kunnen worden veel meer zelf het initiatief te nemen om een werksituatie waar zij ongelukkig mee zijn, te veranderen.


Susan Konst

Verpleegkundig specialist ontwikkelt meetinstrument

Meten is weten De psychiatrie kent haar eigen specifieke, somatische problemen in de vorm van bewegingstoornissen en metaboolsyndroom, die kunnen ontstaan als bijwerking van psychofarmaca. Helaas is de aandacht die artsen en verpleegkundigen hebben voor deze problematiek vaak weinig systematisch en niet-structureel. Dat inspireerde verpleegkundig specialist Digna van der Kellen een compleet meetinstrument te ontwikkelen.

Van der Kellen - werkzaam bij ggz-instelling Delta in Poortugaal-

Zij zijn dé expert op het gebied van observeren. Als je verpleegkun-

deed onderzoek naar alle mogelijke bijwerkingen van psycho-

digen een goede training geeft om gericht naar bijwerkingen te

farmaca en bracht in kaart welke meetinstrumenten en vragen-

kijken met behulp van de VMGA, zijn ze sneller in staat deze te

lijsten er op dat gebied bestaan. Dat bleken vooral los van elkaar

herkennen en in relatie te brengen met het gebruik van antipsycho-

staande instrumenten te zijn waarmee bijvoorbeeld de mate van

tica.’

diabetes of bewegingsstoornissen afzonderlijk van elkaar in beeld gebracht werden. Een compleet meetinstrument, dat bovendien

De roze koffer

ook geschikt is voor gebruik door verpleegkundigen, vond ze niet.

Het meetinstrument VMGA bestaat uit verschillende onderdelen

Hierop ontwikkelde Van der Kellen de VMGA, de Verpleegkundige

- meten, labcontroles, bijwerkingen, bewegingsstoornissen en

Monitoring bij Gebruik Antipsychotica. ‘Mijn missie - de gedachte

incidenten - die samen eventuele complicaties aan het licht brengen.

achter de ontwikkeling van dit meetinstrument - is verpleegkun-

Bij Delta zit het complete meetinstrument in een koffer op wiel-

digen een centralere rol te geven bij het signaleren van alle mogelij-

tjes. Naast de geplastificeerde VMGA bevat de koffer een bloed-

ke afwijkingen ten gevolge van het gebruik van antipsychotica.

drukmeter, glucosemeter, een meetlint, een lengtemeter en een

Ik ben ervan overtuigd dat verpleegkundigen daarin belangrijk

weegschaal die naast gewicht ook BMI en vetpercentage kan bere-

zijn, omdat ze 24 uur per dag met patiëntenzorg bezig zijn.

kenen. De keuze voor een koffer werd ingegeven door de wens om


de voorwaarden voor gebruik in de praktijk te optimaliseren.

artikel op basis van haar onderzoek verscheen in het Tijdschrift

Somatische handelingen komen op psychiatrische afdelingen niet

voor Verpleegkundigen (TvZ).

zo frequent voor, waardoor de aanwezige meetinstrumenten vaak

Het antwoord op de vraag wat zij vindt van al die aandacht laat

rondslingeren. ’Als je eens het glucosemeetapparaatje nodig hebt,

even op zich wachten. ‘Het gaat natuurlijk niet om mij’, zegt ze

weet niemand meer waar die gebleven is en hoe die ook al weer

tenslotte. ‘Het is écht, écht een goede zaak dat er aandacht komt

werkt’, zegt Van der Kellen. Zij wilde deugdelijk en betrouwbaar

voor het monitoren van bijwerkingen en de rol van verpleegkun-

materiaal leveren zodat verpleegkundigen optimaal kunnen mo-

digen daarbij. Als verpleegkundigen hiermee om leren gaan, kan

nitoren.

dit leiden tot het voorkomen of het verminderen van complicaties.

De koffer is een handig hulpmiddel om het meetinstrument mee

Dat daar aandacht voor is, daar ben ik heel erg blij mee. Je moet

te nemen naar de plek waar het monitoren wordt uitgevoerd.

investeren in verpleegkundigen op de werkvloer. Die heb je nodig.

De uiteindelijke kleur van de koffer is het resultaat van een foutje;

In mijn positie is het gemakkelijker om dingen voor elkaar te krij-

ze had grijze besteld. Nu vindt ze het wel grappig; je ziet de koffer

gen, maar ik kan het niet alleen.’

op de afdeling altijd staan. Voor verpleegkundigen die ambulant werken en met de koffer de straat op gaan, zijn wel grijze koffers besteld. ‘Je moet er toch niet aan denken dat je zo’n stoere SPV met een roze koffer de straat op stuurt.’

Je moet investeren in verpleegkundigen op de werkvloer’

Training In 2010 draaide er bij Delta een pilot met de VMGA. Op elf ver-

Binnen Delta zal het afnemen van de VMGA onderdeel gaan uit-

schillende verpleegafdelingen (ouderen, laagdrempelige dubbel-

maken van de reguliere behandeling. Van der Kellen: ‘Het is de

diagnose, langdurende vervolgbehandeling en ambulant) volgden

bedoeling dat vóór eind 2011 alle verpleegkundigen en verzorgen-

honderd verpleegkundigen en verzorgenden een training.

den van Delta die werkzaam zijn in de directe cliëntenzorg worden

De deelnemers krijgen tijdens de training de nodige achtergrond-

getraind. Alle cliënten die antipsychotica gebruiken komen in

informatie en leren de vragenlijsten op de juiste wijze af te nemen.

aanmerking voor monitoring en het meetinstrument is opgeno-

Het invullen van de lijsten vindt plaats op basis van echt contact

men in het electronisch patiëntendossier. Ook starten we een

met de cliënt, observaties door de dag heen, interpreteren en door-

onderzoek naar de betrouwbaarheid en de validiteit van de VMGA.’

vragen. Vanuit de al aanwezige kennis over medicijnen, hun bijwerkingen en de belangrijkste psychiatrische ziektebeelden leren

Begin februari is in de Tweede Kamer het wetsvoorstel besproken

ze linken leggen. In plaats van alleen te denken dat het wel bij het

dat het voorschrijven van op recept verkrijgbare medicijnen door

ziektebeeld zal horen, leren ze doorvragen en onderscheid maken

Verpleegkundig Specilaisten en Nurce Practitioners regelt.

tussen bijwerkingen door psychofarmaca en stoornissen veroor-

Tot nu toe mogen alleen artsen, tandartsen en verloskundigen dat.

zaakt door de psychiatrische aandoening.

De wet is nog niet aangenomen, maar het lijkt er wel op dat de VS

‘Belangrijke zaken daaromheen, zoals nauwe samenwerking met

en de NP straks bevoegd zullen zijn zelfstandig recepten uit te

de arts en psychiater, worden in de training ook belicht.

schrijven. Van der Kellen reageert terughoudend op de

Verpleegkundigen hebben hun eigen deskundigheid. Zij zijn expert

vraag welke gevolgen dit heeft voor haar project. ‘Je moet

op het gebied van functiebeperkingen, terwijl de arts expert is in

onderscheid maken tussen verpleegkundigen en een

de biochemische werking van medicijnen. Arts en verpleegkun-

verpleegkundig specialist. Monitoren kunnen verpleeg-

digen vullen elkaar dus aan.’

Hoe nu verder?

kundigen zelfstandig. Interpreteren doet een arts of een verpleegkundig specialist die zich daarin heeft gespecialiseerd. Samenwerken met de arts en

De afgelopen maanden is Van der Kellen

psychiater blijft het allerbelangrijkste, want die

naar aanleiding van het VMGA-project

schakelt indien nodig een somatisch arts of de

geïnterviewd door PSY (platform voor

huisarts in.’

geestelijke gezondheid en verslaving) en Psychiatrie Nederland. De Telegraaf

Voor meer informatie over de VMGA kun je

publiceerde een persbericht en het

contact opnemen met Digna van der Kellen:

door Van der Kellen zelf geschreven

digna.van.der.kellen @deltapsy.nl


Lize Schellevis

Hooggeëerd bezoek Het huis waarin de vrouw woont is zó groot dat ik na drie nachten nog steeds moeite heb de juiste deur open te trekken als zij mij vraagt haar ondergebitje uit de badkamer te pakken. Meerdere malen beland ik per ongeluk in een ruimte die dienst doet als linnenkamer, in de bibliotheek of in de ontvangstruimte voor hooggeëerd bezoek. Mevrouw weegt nog amper 40 kilo, komt niet meer uit bed, heeft het voortdurend Spaans benauwd en zelfs het optillen van een glaasje water kost haar erg veel energie. Maar... morgen om elf uur komt de dominee op bezoek! Voordat zij gaat slapen vertelt zij mij dit zeker acht keer en zij rust niet eerder dan dat wij waterdichte afspraken hebben gemaakt. Na langdurig wikken en wegen besluit mevrouw dat ik haar om uiterlijk zeven uur wakker moet maken. Dan is er genoeg tijd om haar te wassen, het haar in model te brengen, de kamer op te ruimen en het huis geheel in staat van paraatheid te brengen. Terwijl ik krullers in haar haar draai, nemen we het plan nog een laatste keer door. Pas dan kan ze met een gerust hart gaan slapen. Hoewel… het wordt een lange nacht. 23:32 uur: ‘Uh, zuster, zit die ene kruller op mijn achterhoofd nog goed? Ik ben zojuist gaan verliggen en ben bang dat ‘ie eruit is geglipt.’ 00:15 uur: ‘We zijn vergeten een mooie japon uit te zoeken voor morgen. Misschien kunt u die roze met blauwe bloemetjes even voor mij pakken. Dan ligt ‘ie maar klaar, vindt u niet?’ 00:27 uur: ‘U heeft toch wel die ene met die blauwe bloemetjes gepakt hè? Die met die paarse bloemen is te armoedig voor als de dominee op bezoek komt.’ 00:57 uur: ‘Misschien wilt u zo vriendelijk zijn om beneden uit het wandmeubel even het liedboek te pakken. Dan heb ik die maar vast.’ 02:40 uur: ‘Hoe is het weer? Denkt u dat het nog glad wordt vannacht? Als de dominee hier morgen maar weet te komen.’ 03:01 uur: ‘Is dit sloop nog schoon? Anders heb ik nog genoeg schone slopen liggen hoor, in het bijkamertje.’ 04:23 uur: ‘Zit mijn haar nog goed in de krullers? Ik heb zeker al een uur liggen slapen!’


Stichting Ambulance Wens De Stichting Ambulance Wens heeft in de vier jaar van haar bestaan de laatste wens van zo’n 1850 mensen vervuld. 04:30 uur: ‘Wat staat er nu allemaal op mijn wastafel? Waarom

Het gaat om wensen die anders nooit in vervulling zouden

zetten ze die closetrollen toch niet gewoon terug op het toilet?

kunnen gaan. De wensen zijn zeer divers en variëren van een

Wilt u dat misschien even doen? … Zo’n rommel.’

bezoek aan het strand, een attractie of concert tot het maken

05:25 uur: ‘Is er nog een pak met van die broekjes? Ik wil straks

van een boottocht. Maar het komt ook met enige regelmaat

na het wassen wel een schone aan.’

voor dat een bewoner van een hospice nog eenmaal een bezoek

06:14 uur: ‘U komt toch wel om zeven uur hè. Het zal me toch

aan zijn huis of familie wil brengen. Het is voor de familie en ver-

niet gebeuren dat ik nog in bed lig als de dominee hier binnen

zorgers van de patiënt vaak niet mogelijk om aan een specifieke

stapt!’

wens van hem of haar tegemoet te komen omdat de patiënt

06:20 uur: ‘Staat die Lancôme-tube daar op de wastafel? Straks

niet meer mobiel is. Reguliere vervoersmogelijkheden blijken

een beetje vet op mijn gezicht is wel fijn.’

vaak niet echt geschikt of zijn erg duur. Voor de uitvoer van de

06:46 uur: ‘Ach, waarom zouden we dat kwartiertje nog

wensen beschikt de stichting over vier speciaal voor dit doel

wachten. Zullen we maar beginnen? Voor je het weet staat de

ontworpen ambulances en een extra comfortabele brancard.

dominee op de stoep!’

Ook gaat medisch geschoold personeel mee.

Binnen een uur is mevrouw van top tot teen gewassen en inge-

In 2007 haalden ambulancechauffeur Kees Veldboer en zijn

smeerd met drie verschillende soorten crème. Haar haren zitten

collega Linda de Jong een patiënt op voor een onderzoek in het

keurig in de krul, haar tanden blinken, het bed is verschoond en

ziekenhuis. Het onderzoek bleek verzet naar wat later op de dag.

de kamer is spic en span… Het gaat alleen niet zo goed meer met

Omdat de patiënt, een oud-zeeman, al op de brancard lag, werd

mevrouw.

de extra tijd gebruikt om de man naar het Westerhoofd van

Hijgend hapt ze naar adem en ligt uitgeteld in bed. Na de nodige

Vlaardingen te rijden waar hij afscheid kon nemen van de haven

medicijnen voor haar luchtwegen neemt de benauwdheid niet af

en het water. Maar het bleek nog niet het echte afscheid, want

en ik besluit de huisarts te bellen. Die staat nog geen half uur later

Veldboer had met de ambulancedienst kunnen regelen dat

voor de deur en probeert nog het een en ander. Maar niets helpt

enige dagen later de ultieme wens van deze zeebonk om nog

meer. De vriendelijke man pakt de hand van mevrouw en spreekt

één keertje te kunnen gaan varen, kon worden ingewilligd.

zachtjes: ‘Dit is waar we het over gehad hebben hè. Weet u nog

Deze ervaring inspireerde Kees Veldboer om de Stichting

wat ik u toen verteld heb?’ Mevrouw knikt en even later besluiten

Ambulance Wens op te richten.

zij samen dat de huisarts haar in slaap gaat brengen omdat deze verschrikkelijke benauwdheid niet meer te dragen is. Gedurende de uren die volgen glijdt mevrouw langzaam weg in een diepe slaap. In verrassend rap tempo laat haar lichaam het leven los en even voor elven blaast ze haar laatste adem uit. Niet lang daarna gaat de bel. De dominee. Voor ik het weet staat hij binnen en ik moet hem vertellen dat mevrouw zojuist is overleden. Hij wil graag nog een laatste groet aan mevrouw brengen en dus loop ik even mee naar boven. Eenmaal aan haar bed spreekt de goede man, ongemakkelijk plukkend aan zijn colbert, de meest

De stichting kent geen wachtlijst en door de inzet van de 190

gesproken woorden naast een gestorvene: ‘Ze ligt er mooi bij…’

enthousiaste vrijwilligers en dankzij de financiële bijdragen

En ik denk: tja, je moest eens weten hoeveel moeite ze daarvoor

van particulieren, instellingen en bedrijven worden alle

gedaan heeft.

wensen gratis vervuld. Een wens van een terminale patiënt (zowel jong als oud) kan kenbaar gemaakt worden door het intakeformulier op de website in te vullen: www.ambulancewens.nl


Isolde Jens / Sinanda Benjamins

Luisteren

belangrijker dan praten

Mentalisatie Bevorderende Therapie heeft effect

Mensen in psychische nood hebben meestal geen boodschap aan adviezen van anderen. Zij zoeken primair een luisterend oor. Elk herstel begint met een verhaal. Dit geldt in het bijzonder voor cliënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis.

Jarenlang liepen hulpverleners in de geestelijke gezondheidszorg te hoop tegen cliënten met borderlineproblematiek, die te boek staan als lastig, tegendraads, onaangepast en onhandelbaar. Veel werd geprobeerd, geëxperimenteerd en gepionierd, maar serieuze resultaten bleven uit. Tot frustratie van hulpverleners en wanhoop van hulpvragers. Dat stadium lijkt nu achter ons te liggen. Mentalisatie Bevorderende Therapie (MBT), een evidence based behandeling voor cliënten met ernstige persoonlijkheidsstoornissen, levert bewezen herstel op voor cliënten met borderlineproblematiek. De therapie is ontwikkeld aan het Anna Freud Centre in Londen door Peter Fonagy en Anthony Bateman.

Leer de cliënt kennen Mentaliseren is het vermogen om afstand te nemen van jezelf en na te denken over jezelf in relatie tot anderen. Disfunctioneren van mentalisatie - kenmerkend voor mensen met borderline persoonlijkheidsstoornis - bemoeilijkt een gezond sociaal verkeer. Ruzies, conflicten en confrontaties liggen steeds op de loer. Mensen met borderlineproblematiek zijn doodsbang dat ze in de steek gelaten worden. Toch zijn ze niet in staat te voorkomen dat hun stoornis relaties verwoest. In hun diepste wezen zijn ze hun ergste vijand en voortdurend in gevecht met zichzelf. MBT is een ontdekkingstocht waarin de zorgverlener fungeert als mentaal begeleider van de zorgvrager die zoekende is naar de eigen identiteit om geestelijk sterker te worden in zijn relaties met anderen. Belangrijk is te onderkennen dat geen twee cliënten met borderlineproblematiek hetzelfde zijn. Wel is er altijd die schreeuw om


gezien en gehoord te worden. Luister naar mij, voel met me mee, laat merken dat je bij me bent. In de kern is dat de hulpvraag van mensen in psychische nood. Aan het herstel gaat een persoonlijk verhaal vooraf. Daarbij is vertrouwen het vertrekpunt. Dat begint bij een veilige sfeer waarbij de cliënt zichzelf kan zijn en ontspannen is om zijn eigen gedachten de vrije loop te laten. Onze eerste opdracht als verpleegkundigen is aandachtig luisteren naar wat de cliënt ons vertelt. Luisteren is belangrijker dan praten. Hoe scherper we luisteren, hoe beter we waarnemen en hoe meer informatie we verkrijgen om de cliënt met succes verder te helpen. Luisteren is een essentieel maar ook een kwetsbaar onderdeel in de communicatie. Als hulpverlener mag je volledige aandacht bij de hulpvrager zijn, maar zonder jezelf in het leed of drama van de ander te verliezen. Op die manier maak je het jezelf mogelijk objectief te blijven kijken naar de cliënt. En pas dan ben je in staat de cliënt goed te begeleiden in de zoektocht naar zijn of haar unieke ik.

Zicht op realiteit verstoord Karakteristiek voor cliënten met borderlineproblematiek is een subjectieve beleving van gebeurtenissen en ervaringen. Het vermogen tot (zelf)reflectie laat ze in de steek. Omdat ze in hun sociaal cognitieve vermogen tekortschieten, ontbreekt het ze aan inzicht in zichzelf en anderen. Er is sprake van een slecht functionerend of ontbrekend Observerend Ik. Met gerichte verpleegkundige interventies leert de cliënt naar zichzelf kijken en na te denken over zichzelf als een persoon die in verbinding staat met andere mensen, die ook weer zo hun eigen en dus andere gedachten en gevoelens hebben. Als dat besef er eenmaal is, dan ontstaat er vanzelf ruimte om emoties te relativeren. Als een cliënt met borderlineproblematiek zijn problemen bij je neerlegt en jouw hulp inroept, moet je overigens niet verbaasd zijn als jouw adviezen vervolgens in de wind worden geslagen. Allereerst wil de cliënt erkenning voor de eigen problemen. Zodra je probeert te sussen en het verhaal afzwakt om de ellende te verkleinen, dan kan dat bij de cliënt het gevoel van lijden juist verergeren.

Negatief zelfbeeld Cliënten met borderlineproblematiek luisteren selectief. Ze horen wat ze willen horen en pikken díe dingen op die in hun denkraam passen. De inhoud van de boodschap gaat langs hen heen; ze missen het besef voor context, duiding en samenhang. Ze zitten in hun eigen kleine wereld gevangen, waardoor het zicht op de realiteit is verstoord. Vaak zien ze zichzelf als minderwaardig. Wat een ander zegt, betrekken ze direct op zichzelf en wordt ingepast in dat negatieve zelfbeeld. Ze zouden anders willen, maar weten niet hoe.

Cliënten met borderlineproblematiek luisteren selectief

Ook kunnen ze extreem gedrag vertonen, variërend van automutilatie (ernstige zelfbeschadiging) tot terugkerende suïcidepogingen. Van het ene op het andere moment kunnen ze op drift raken en in woede uitbarsten. Als jij bijvoorbeeld het woord balans gebruikt om te verduidelijken dat het doel van de

Ze horen wat ze willen horen en pikken díe dingen op die in hun denkraam passen

behandeling is een evenwicht te vinden in denken en voelen om zo de pijnlijke emoties te temperen, kunnen alle stoppen doorslaan. Balans kan een beladen begrip zijn en een negatieve betekenis hebben voor de cliënt, omdat hij het koppelt aan onbalans en zich daardoor in de hoek gezet voelt als een labiele, onevenwichtige persoon. Cliënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis vallen als het ware samen met hun emoties. Ze voelen zich niet kwaad, zij zíjn hun kwaadheid. Lees verder op pagina 18


Vervolg van pagina 17

Onvoorwaardelijke acceptatie Voorwaarde voor herstel is dat je de cliënt onvoorwaardelijk accepteert. De cliënt staat centraal; jouw gedachten, opvattingen en meningen doen niet ter zake. Dat is de belangrijkste les

Borderline persoonlijkheidsstoornis

van mentaliseren. Als professional stimuleer je de cliënt zijn gedachten en gevoelens op eigen wijze te verwoorden. Het risico is altijd aanwezig dat je te snel conclusies trekt of namens de cliënt gaat denken. Belangrijk is dat we afstappen van onze rol als alwetend professioneel en een niet-wetende

Volgens de criteria uit de DSM-IV kan de diagnose border-

houding aannemen. Het komt voor dat de cliënt zijn interpre-

line persoonlijkheidsstoornis gesteld worden wanneer

tatie van de werkelijkheid als enige juiste ervaart; er is voor hem maar één waarheid. Hij voelt en ziet het zo, dus is het zo. Dit hoort bij de problematiek. Jouw belang is het contact goed

sprake is van een diepgaand patroon van instabiliteit in intermenselijke relaties, zelfbeeld en emoties en van duide-

te houden met de cliënt die primair erkenning zoekt.

lijke impulsiviteit.

Hoe groter jouw inlevingsvermogen, hoe vrijer de cliënt zich

Borderline valt in het zogenaamde B cluster van de drama-

voelt om zijn eigen verhaal te vertellen en zich aan jou bloot

tische persoonlijkheidstoornissen. Mensen met een cluster B

te geven in al zijn kwetsbaarheid, zonder bang te hoeven zijn

persoonlijkheidsstoornis zijn vaak manipulatief, wispel-

voor een afwijzing of een corrigerende opmerking. Cliënten met borderlineproblematiek kunnen extreem emotio-

turig en slecht in het onderhouden van (sociale) relaties. Ze zijn geneigd tot impulsief en soms gewelddadig gedrag

neel reageren en zijn extra gevoelig voor non-verbale signalen.

waarbij weinig of geen rekening wordt gehouden met de

Ze voelen aan of je écht luistert. Ze letten op je houding, je ge-

eigen veiligheid of de veiligheid van anderen. Vaak is de

drag. Ze zijn alert op de toon waarop je iets zegt, ze merken op

identiteit verstoord, wat zich uit in een aanhoudend wisse-

wanneer jij je armen kruist, je blik op de klok richt of een geeuw onderdrukt. Concentratie en oprecht luisteren is een vereiste. Zonder te oordelen of te veroordelen; zonder te adviseren of

lend zelfbeeld of zelfgevoel. Wanneer de gewenste aandacht uitblijft, kunnen mensen

te corrigeren. Wanneer je de cliënt wijst op hiaten in het ver-

met borderlineproblematiek destructief gedrag vertonen

haal en vraagt om verheldering, dan kan dat als persoonlijke

in de vorm van zelfverwonding en/of terugkerende pogin-

kritiek worden opgevat. Met een belerende houding bereik je

gen tot zelfdoding.

vaak een averechts effect. En het laatste wat je wilt, is het con-

Volgens cijfers van het Trimbos instituut - landelijk kennis-

tact kwijtraken. Bij mentaliseren mag alles erop gericht zijn de cliënt te leren kennen: hoe denkt hij, hoe voelt hij? Op die manier breng je een proces op gang waarbij de cliënt

centrum voor de geestelijke gezondheidszorg, verslavingzorg en maatschappelijke zorg - zijn er in ons land zo’n

gaat nadenken over zijn innerlijke wereld in wisselwerking

honderdduizend mensen met borderline.

met de buitenwereld.

Mensen met borderline hebben een bijzondere combinatie van neuroticisme en ontremming. Deze combinatie lijkt ge-

Bronnen: - Bateman A. en Fonagy P,Psychotherapy for Borderline Personality DisorderMentalization based treatment, Oxford University Press - Bateman. W. A. & Fonagy P, Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis, praktische gids voor hulpverleners in de GGz, 2011 - Kreger. R. en Mason, P, Leven met een borderliner. Een praktischegids (tweede editie, 2010), UitgeverijNieuwezijds - Meekeren. v. E en Jong. de H, Omgaan met borderline, 2010

deeltelijk te komen door trauma’s in de kindertijd. De helft van de mensen met borderline is mishandeld of seksueel misbruikt. Ook erfelijkheid speelt een grote rol. Driekwart van de behandelde mensen herstelt binnen twee jaar (of ongeveer 220 therapeutische sessies). Bij mensen die geen gerichte therapie ontvangen is na vier jaar slechts een kwart hersteld. Bron: www.trimbos.nl


Voorjaarspuzzel Mail de oplossing van de voorjaarspuzzel vóór 15 mei 2011 naar [email protected]. Ook niet-leden kunnen hun oplossing insturen. Vermeld je naam, adres en - als je NU’91 lid bent - je lidmaatschapsnummer. Onder de inzenders met de juiste oplossing

www.puzzelpro.nl

verloten we vijf multifunctionele weerstations. Je vindt een beschrijving in de Caremiles geschenkenboekje op pag. 21.


Jaqueline den Engelsman / Cees van Schilt

OR

Medezeggenschap zonder kaders van de WOR

aan

de

zijlijn

Bij een ultieme vorm van medezeggenschap is de ondernemingsraad niet meer nodig. Deze prikkelende stelling poneerde Didi Verhagen van MZ-Services in het decembernummer van dit blad. Hoewel NU’91 een eind kan meegaan in de stelling, is het duidelijk dat die vorm van medezeggenschap niet bestaat en de ondernemingsraad dus niet buiten spel gezet mag worden.

Met een ultieme vorm van medezeggenschap wordt bedoeld dat

Een voorbeeld

medewerkers ook op andere manieren dan alleen via de OR betrok-

Peer geeft aan dat binnen zorginstellingen weinig werknemers

ken worden bij allerlei onderwerpen en daarover hun licht kun-

belangstelling hebben voor de verrichtingen van de OR.

nen laten schijnen. Dit kan via werkoverleg, themawerkgroepen,

Veel ondernemingsraden hebben te kampen met onderbezetting

ronde tafelgesprekken of via sociale media. Medewerkers kunnen

en het blijkt in de praktijk lastig om bepaalde problemen te behan-

hun zegje doen en er wordt naar hen geluisterd. Door het perso-

delen binnen de OR, omdat niet op alle terreinen voldoende

neel te betrekken bij veranderingen en nieuw beleid wordt draag-

inzicht en kennis aanwezig is. Daarnaast is vaak de onderlinge ver-

vlak gecreëerd. De rol van de OR zou bij die vorm van medezeg-

standhouding tussen de OR en de Raad van Bestuur (RvB) niet

genschap nog slechts strategisch en controlerend op het proces

optimaal.

kunnen zijn. Als alles perfect verloopt en besluitvorming volledig

Omdat dit ook gold voor Vincent van Gogh, deed de OR een

gebaseerd is op draagvlak, vertrouwen en gelijkwaardigheid, heb

onderzoek naar wat er nodig was om enerzijds een hogere betrok-

je weinig regels nodig.

kenheid van de achterban te bewerkstelligen en anderzijds de verstandhouding met de RvB te verbeteren. Het peilen van de

Peer Meesters, NU’91 districtsmedewerker: ‘Ik durf te beweren

achterban over dit voornemen bleek weinig succesvol. Gezien de

dat deze ultieme vorm niet bestaat. De praktijk is weerbarstiger,

al jarenlange lage respons op alles wat met OR zaken te maken

en optimale werkomstandigheden en -verhoudingen zijn eerder

heeft, was dit wel verklaarbaar.

zeldzaam dan normaal. Ook totale gelijkwaardigheid is er niet.

Met begeleiding van een extern bureau werd een veranderings-

Wij komen in het veld wel het andere uiterste tegen, situaties

proces naar een nieuwe medezeggenschap ingezet. Aandachts-

waarin de organisatie de medewerkers vertelt wat er gaat veran-

punten waren onderling vertrouwen, samenwerking, transparantie

deren. Sprekend voorbeeld is Ggz-instelling Vincent van Gogh.’

en open communicatie.


Het uiteindelijke doel: meer medewerkers betrekken bij mede-

Zolang de SER geen ontheffing heeft verleend, is het voor NU’91

zeggenschap, had vanzelfsprekend de instemming van de OR.

onaanvaardbaar dat belangrijke veranderingen worden doorge-

Hoewel de procedure duidelijke werd gecommuniceerd, werd

voerd zonder toestemming van een OR. De gezamenlijke werk-

nooit expliciet gesproken over het feit dat de kaders van de Wet

nemersorganisaties hebben de werkgever een brief gestuurd,

op de ondernemingsraden (WOR) daarbij buiten beschouwing

waarin deze erop wordt gewezen dat de WOR rechten en bevoegd-

zouden worden gelaten. Op het moment dat de OR doorkreeg dat

heden gewaarborgd moeten worden. Mocht de WOR toch buiten

de WOR ontbrak in de opzet van de nieuwe medezeggenschap

werking worden gesteld, dan stelt de SER strenge eisen aan het

haakten enkele leden af.

waarborgen van de bescherming, rechten en bevoegdheden én aan het betrekken van de achterban.

Peer vindt het vreemd dat de werkgever zich erop beroept dat de vernieuwingen breed gedragen worden. De belangstelling voor de door werknemersorganisaties belegde bijeenkomsten was klein. Maar het personeel dat wel aanwezig was, gaf verontwaardigd aan dat hen nooit toestemming was gevraagd om de ‘oude’ OR op te heffen en om te buigen naar de nieuwe vorm van medezeggenschap. Men vond modernisering op zich goed, maar niemand begreep waarom de nieuwe medezeggenschap gestalte moest krijgen

OR

nieuwe stijl

zonder de kaders van de WOR. Feitelijk heeft Vincent van Gogh gekozen voor een medezeggenschap, waarbij medewerkers zich buiten spel gezet voelen, bijvoorbeeld bij reorganisaties, wat tot grote onvrede leidt. Peer merkt dit nu ook aan de vele reacties van de medewerkers. Men heeft er geen vertrouwen meer in en durft zich niet openlijk te uiten. Men voelt zich opnieuw niet serieus genomen. Het ingezette veranderingsproces wordt intussen onverminderd doorgezet.

Wet op de ondernemingsraden en CAO De WOR en verwante wetgeving voorzien door middel van een doordachte regelgeving in een advies- en instemmingsrecht voor ondernemingsraden, bescherming van hun leden en het mogelijk maken van hun werk. In het geval van bijzondere omstandigheden - waaronder niet het ontbreken of in onvoldoende mate aanwezig zijn van belangstelling van het personeel voor een OR valt - kan de ondernemer voor de duur van maximaal vijf jaar bij de Sociaal Economische Raad (SER)

Binnen veel instellingen wordt momenteel nagedacht over de vraag hoe de achterban meer bij de OR betrokken kan worden, wat er verbeterd kan worden aan de inspraak en de medezeggenschap van werknemers. Er wordt gekeken naar mogelijke alternatieven. NU’91 heeft er geen probleem mee als er binnen een instelling geen traditionele OR is. Als alternatieve vormen van medezeggenschap beter aansluiten bij nieuwe arbeidsverhoudingen of maatschappelijke ontwikkelingen, worden die niet op voorhand afgewezen. Zo kun je themacommissies onder de OR hangen, zodat niet alle

ontheffing vragen van de verplichting om een ondernemingsraad

leden ter advisering of besluitvorming dezelfde dikke pakken

in te stellen. De inspraak of medezeggenschap kan dan op een

informatie voorgelegd krijgen door de bestuurder. NU’91 zou

andere manier vorm gegeven worden. De WOR geeft daarvoor

graag zien dat werknemerscommissies eigen thema’s behande-

nadere regels.

len en daarover met de bestuurder overleggen. Bijvoorbeeld een

Vincent van Gogh heeft de WOR buiten werking gesteld en bij de

commissie vakinhoud, die vanuit de gewenste kwaliteit van de

SER ontheffing aangevraagd, in die volgorde. Ondanks het feit dat

zorg meepraat over de kwaliteit van de medewerkers.

de aanvraag voor ontheffing nog in behandeling is en de verlening

De rechten en bevoegdheden van commissieleden, contacten

van een ontheffing uiterst twijfelachtig is, is de nieuwe medezeg-

met de achterban en waarborgen voor inhoudelijke expertise

genschap geïmplementeerd. In de tijd tot de ontheffing of afwij-

moeten dan conform WOR geregeld worden. In een convenant

zing neemt de bestuurder eenzijdig besluiten, zonder deze in het

kan worden vastgelegd hoe de taken en bevoegdheden tussen

kader van de WOR te verantwoorden. Rechten van werknemers

OR, themacommissies en VAR zijn geregeld.

lijken hiermee te vervallen.


Didi Verhagen

Frietje met of toch

zonder?

Zonder al te technisch op de werkkostenregeling in te gaan, kan gesteld worden dat wanneer er nu een klein pakket aan secundaire arbeidsvoorwaarden bestaat, de regeling aanleiding geeft hierover in gesprek te gaan. Bij een breed pakket aan secundaire arbeidsvoorwaarden kan het zijn dat er keuzes gemaakt moeten worden. En nu dan dat frietje. Deze regeling kan namelijk gevolgen hebben voor de toepassing van het cafetariamodel, waarbij

De belastingdienst gaat het met de zogenaamde werkkosten-

medewerkers binnen bepaalde grenzen keuzes kunnen maken

regeling dus weer wat makkelijker maken! Ja, u leest het goed,

in vergoedingen van de werkgever. De vergoedingen en ver-

makkelijker. Maar binnen veel OR-en wordt daar toch echt

strekkingen moeten immers passen binnen het door de

anders over gedacht. In de praktijk van MZ Services krijgen

belastingdienst vastgestelde percentage, mits het gaat om

we er in ieder geval veel vragen over.

vastgestelde vrijstellingen. Het is dus zaak om het huidige

Workshop De werkkostenregeling blijkt een lastig onderwerp. Daarom organiseert MZ Services samen met NU’91 op 21 juni een themamiddag. We gaan uitgebreid in op het hoe en wat van de regeling en de rol van de ondernemingsraad. Kijk voor meer informatie bij NU Nieuws in dit blad (p. 6).

De werkkostenregeling is een fiscale regeling die organisaties

pakket aan verstrekkingen/ vergoedingen in kaart te brengen,

administratieve lastenverlichting moet opleveren. Kort gezegd

en dit indien nodig opnieuw in te richten.

komt het erop neer dat de belastingvrije vergoedingen en ver-

Uiterlijk in 2013 moet de regeling overal worden toegepast.

strekkingen worden afgeschaft. Daarmee wordt alles gelijk

Het is zinnig om als medezeggenschaporgaan na te denken

gesteld aan loon. Dus niet alleen het geld dat je verdient met

over het huidige pakket aan vergoedingen/verstrekkingen en

je werkzaamheden, maar ook de goederen en gelden - bijdrage

de gevolgen die de werkkostenregeling daarop kan hebben.

bedrijfsfitness, fiets voor woon-werkverkeer, vakbondscon-

Op die manier kun je meedenken over de invulling van het

tributie, maaltijden tijdens werk, vakliteratuur - die je in het

pakket en voorkomen dat je plotseling je mayonaise mist op

kader van je dienstbetrekking ontvangt, worden aangemerkt

je maandelijkse frietje.

als loon. Een vast percentage van de totale (fiscale) loonsom van de organisatie mag besteed worden aan vergoedingen en verstrekkingen. Hierbij wordt onderscheid gemaakt in werkkosten zoals parkeergelden en kerstpakketten en vrijstellingen zoals reiskosten en scholingskosten.


Didi Verhagen, MSc, is trainer-adviseur bij MZ-Services.

Zorg anno NU is het verenigingsblad van Nieuwe Unie ‘91, beroepsorganisatie van de verpleging en verzorging Hoofdredactie en eindredactie Yvonne Sturkenboom Redactie Cees van Schilt Sinanda Benjamins Juliët Martinot Marga Verbrugge Ruth Heiligers

Lize Schellevis Simone Schade Susan Konst Nicol Groot Zevert

Redactieadres Bernadottelaan 11 Postbus 6001, 3503 PA Utrecht Tel. 030 - 296 41 44 Fax. 030 - 296 39 04 [email protected] Bladmanager Yvonne Sturkenboom Vormgeving / concept Crossings Communications - Utrecht Vormgeving en productie Meneer E. / illustratie & vormgeving - Amsterdam Printmanagement MPR Services - De Meern [email protected] Advertentie-exploitatie NU’91, Utrecht T 030-2964144 [email protected]. Uitgever NU’91, Utrecht ISSN 0927 - 4774 De redactie behoudt zich het recht voor ingezonden brieven en artikelen in te korten en te redigeren. De in Zorg anno NU verkondigde standpunten of meningen zijn niet noodzakelijk de standpunten en menigen van NU’91. Nuttige telefoonnummers Hoofdkantoor NU’91 - Tel. 030 - 296 41 44 Districten District West Esther Tibbe District Noord Richard Wisman District Zuid Peer Meesters, Mark Froklage District Oost Gorrit Smit, Bart ten Have p/a Postbus 6001 3503 PA Utrecht Tel. 030-2840430 Fax 030-2963904. Telefonische spreekuren Serviceloket NU’91 Maandag t/m woensdag van 9.00 - 17.00 uur donderdag van 9.00 - 15.00 uur en vrijdag van 9.00 - 13.00 uur. Tel. 030 - 296 41 44 of [email protected]. Graag lidmaatschapnummer vermelden. Zowel voor beroepsinhoudelijke als juridische zaken NU’91 online www.nu91.nl Opzegging van het NU’91 lidmaatschap kan halfjaarlijks. Dit dient schriftelijk, graag met reden te geschieden vóór 1 mei of vóór 1 november. Uw opzegging gaat respectievelijk per 1 juli of 1 januari in. U ontvangt een schriftelijke bevestiging van uw opzegging. NU’91 ledenadministratie, Postbus 6001 3503 PA Utrecht

Stuur de bon, zonder postzegel, aan NU’91 / antwoordnummer 9331 / 3500 ZC Utrecht

Workshop 44-enw

Het woord is aan de zuster Met haar proefschrift Het woord is aan de zuster promoveerde Marjolein ten Holter in februari van dit jaar aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Zij bestudeerde de organisatie van de gezondheidszorg, de ontwikkeling van het stelsel en de bijdrage die verpleegkundigen daaraan hebben geleverd. De werelden van theorie en praktijk worden via verhalen met elkaar verbonden Ten Holter tekende - naast haar gesprekken met bestuurders - de ervaringen op van verpleegkundigen in algemene ziekenhuizen, vanuit hun eigen perspectief. Vooral de rol die verpleegkundigen spelen -en speelden in veranderingsprocessen en bij de ontwikkeling van beleid, kwam uitgebreid aan de orde. Ten Holter is van mening dat verpleegkundigen meer betrokken moeten worden bij het beleid in de gezondheidszorg, omdat dit mede bepalend is voor het succes van de uiteindelijke uitvoering daarvan. Verder stelt zij dat verpleegkundigen eensgezind moeten samenwerken aan de professionele ontwikkeling van hun vak. Ook beveelt ze verpleegkundigen aan om te werken aan hun profilering om op die manier hun eigen onafhankelijkheid en autonomie te versterken.

Marjolein ten Holter is werkzaam als manager bij de Vereniging Medische Staf van het Albert Schweitzer ziekenhuis en studeerde Bedrijfskunde aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. titel

Het woord is aan de zuster

auteur Marjolein ten Holter ISBN

9789059724839

prijs € 29.50

Ik ben NU lid Wijzigingen in adres en / of werkgever? Geef ze bijtijds door! Vul hier je wijzigingen in en stuur de bon retour aan de ledenadministratie van NU’91, antwoordnummer 9331, 3500 ZC Utrecht naam lidnr.

oude postcode

nieuw adres postcode

woonplaats

tel.

bank / giro

Ik ben geen OR/MR lid meer per Ik ben per

OR/MR lid geworden. Mijn werkgever is

Bij verandering werkgever: naam instelling adres instelling postcode / plaats

ingangsdatum ZORGANNO NU April 2011 23

...zorgen dat je je NU’91 caremiles inlevert! Spaarsysteem stopt! Op 31 december 2011 stopt NU’91 met het caremiles spaarsysteem. Lever je caremiles dus voor het einde van dit jaar in voor een cadeau naar wens. Zie voor de voorwaarden de NU’91 caremilesgids.

140

NU’

91C arem

Zie en v voor de ges oorwaa cadea u che wer nke rden h s kt v oor nbo et de z e kje. org ww

iles

w.n u9

1.nl

Bestel deze flyer via 030-2964144 of [email protected] 24 ZORGANNO NU April 2011 werkt voor de zorg

www.nu91.nl

ZORGANNO. Dwangstoornis. dagelijks functioneren. grijpt diep in op. Vakbondsconsulent in de praktijk Meten is weten Luisteren belangrijker dan praten

Recommend Documents