ë
Yvonne van Oosterhout, Stichting Robuust/ Zorg voor Veilig Judith van der Vloed, NVLF
Programma 11.00 uur
Voorstelrondje Wat is patiëntveiligheid voor jullie? Wat willen jullie leren?
11.15 uur
Theorie
11. 35 uur
Welke instrumenten zijn er? Hoe bespreek je het in de kring?
12.25 uur
Afsluiting en …..de winnaars zijn…..
Voorstelrondje - Naam - Werkplek - Soort kring
Waar denk je aan bij patiëntveiligheid? Veilige ruimte
Veilige en beste zorg
Veilige handelingen Respectvolle bejegening (veilige sfeer)
BHV/EHBO
Tijdig deskundigheid inroepen
Juist informeren (omgeving) pt en andere professionals
Kennis en vaardigheden
Juiste diagnose stellen
Wat wil je leren? Hoe dringend is het?
Definitie?
Waar moet ik aan denken?
Aspecten die ik vergeten ben?
. Wat betekent het voor dagelijkse praktijk?
Valkuilen? Oplossingen?
Wat en hoe denken collega’s? Welke methodieken gebruiken?
Bewust kijken naar veiligheidsaspecten
Inspiratie opdoen tbv kring
Wat is patiëntveiligheid? Volgens WHO: Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte schade (lichamelijk/ psychisch) die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners en/ of door tekortkoming in het zorgsysteem.
DO NO HARM
Waarom aandacht voor patiëntveiligheid? • 1250 sterfgevallen per jaar na ziekenhuisopname i.v.m. fouten in medicatie (HARM) • 1735 vermijdbare sterfgevallen per jaar in ziekenhuizen (EMGO/NIVEL) • 5-6% mensen onbedoelde schade, bij 2% vermijdbaar (2004 ziekenhuizen)(EMGO/NIVEL) • 130 meldingen van sterfgevallen 1e lijn bij IGZ in 2007 • Infectiegevaar door gebruik van besmette naalden
Initiatieven om veiligheid te vergroten • Eerstelijn: Zorg voor Veilig • Tweedelijn/ziekenhuizen: Veiligheids Management Systemen (VMS) • Derdelijn/langdurige zorg: Zorg voor Beter
. Bestuurlijke afspraak (2009) 1. Beleid en strategie - VIM voor alle beroepsgroepen - borging in certificatie/accreditatie 2. Patiëntveiligheidskaart (NPCF) 3. Patiëntveiligheidscultuur (Scope) 4. Deskundigheidsbevordering 5. Verbeteracties op Zorg voor Veilig thema’s
. Wat is afgesproken? 1 Veiligheidsbeleid op organisatieniveau 2 Bewustzijn risicovol karakter van handelen 3 Casuïstiek 2x per jaar 4 Deelname aan meldweek 5 Verbeteracties
. Cultuur/Communicatieboodschap: Patiëntveiligheid in de eerste lijn betekent:
Vermijd onbedoelde schade ken de risico’s vooraf en beperk ze werk volgens richtlijnen van de beroepsgroep bespreek incidenten en onderneem verbeteracties (VIM) beleid en cultuur zijn hieraan ondersteunend en patiënten inbreng wordt gewaardeerd
Patiëntveiligheid in 1e lijn Onderzoek IQ Healthcare – december 2009
Percentages incidenten: • 5,8% bij huisartsenpraktijken;58/1000 • 0,6% bij huisartsenposten • 0,8% in tandartspraktijken • 2,5% bij verloskundigenpraktijken • 1,0% bij praktijken fysio-/ergo-/ oefentherapie
Schatting jaarlijks aantal incidenten met ziekenhuisopname Geschat aantal NL’s met jaarlijks contact (% vd bevolking)
Geschat aantal NL’s jaarlijks incident met ziekenhuisopn.
12.045.000 (73%)
60.255
Huisartsenpost
3.300.000 (20%)
3.300
Fysiotherapeut
3.300.000 (20%)
6.600
12.870.000 (78%)
0
135.000 (start 1e lijn)
270
Huisarts
Tandarts Verloskunde
IQ-HealthCare 2009; CBS 2009
Cijfers • Valincidenten: 1/3 thuiswonende ouderen 1/2 verpleeghuisbewoners valt jaarlijks • Medicatie incidenten 1250 mensen overlijden jaarlijks door verkeerd medicijngebruik en 19.000 opnames in het ziekenhuis.
Wat zijn incidenten?
Definitie incident Een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) zou kunnen leiden. ‘Alles wat niet de bedoeling was’
Voorbeelden incidenten • • • • • •
Gemiste diagnose taalstoornis Verkeerde adviezen bij slikklachten Onvolledige overdracht Behandeling verkeerde patiënt Gewond door behandelmateriaal Verkeerde test afgenomen
Risico’s voor logopedie • Waar zitten de risico’s? • Waar zijn risicovolle behandelingen?
Waar zitten de risico’s? • • • • • • • •
Complexe casuïstiek Gebrek aan continuïteit Niet houden aan richtlijnen en best practices Kennistekort Slaaptekort Hoge werkbelasting Communicatie tussen personen (Infra)structurele problemen
Hoe incident tot schade kan leiden
Gatenkaasmodel, James Reason
Instrumenten voor eerstelijn • Checklist ‘Hoe veilig is uw praktijk?’ • E-learning ‘Patiëntveiligheid; wat en hoe?’ • Module ‘Samen aan de slag met patiëntveiligheid’ • Module ‘Vroegsignalering dementie’ • Module ‘Samenwerking bij meervoudige problematiek’
Instrumenten voor eerstelijn • • • •
SCOPE- cultuur meetinstrument Meldformulier Patiëntveiligheidskaart Film
In ontwikkeling: • YouTube filmpje • Module ‘samenwerking bij kindermishandeling’
Instrumenten 3e lijn • Zorg voor Beter kennisplein: www.zorgvoorbeter.nl http://www.zorgvoorbeter.nl/Zvb/EtenDrinken-Praktijk-Wat-is-hetSlikproblemen.html • Meldingen incidenten cliënten (MIC)
Instrumenten ziekenhuizen • Veiligheidsmanagementsysteem ziekenhuizen: ‘Voorkom schade, werk veilig’ www.vmszorg.nl 10 thema’s, o.a. kinderen, pijn, verwisseling Instrumenten: o.a. VIM
Hoe kun je met de instrumenten aan de slag? • Opdracht • Terugkoppeling
Meer informatie
• www.nvlf.nl > documentatiecentrum > dossiers > patiëntveiligheid • www.zorgvoorveilig.nl • LinkedIn Logopedie en patiëntveiligheid
En de winnaars van de e-learningcursus ‘Patiëntveiligheid: hoe en wat?’ zijn…….
