Zorg voor Europa Verkenning van Europese ontwikkelingen
‘Door het groeiende grensoverschrijdende verkeer en de toenemende marktwerking in de EU-lidstaten ontwikkelt de Europese dimensie van de gezondheidszorg zich snel. Zorg voor Europa biedt deelnemers de kans zich hierop te oriënteren, positie te bepalen en de ontwikkelingen te beïnvloeden.’ Piet-Hein Buiting
Europa, een nieuwe realiteit in de zorg In de afgelopen jaren is er een stille revolutie gaande. De zorg die altijd strikt nationaal was georganiseerd komt stilaan onder de invloed van de Europese Unie. Op allerlei vlak zijn de ontwikkelingen gaande. Europese burgers kiezen steeds gemakkelijker voor zorg in het buitenland, als bewuste keuze of vanwege het feit dat ze zich daar nu eenmaal bevinden vanwege hun toegenomen mobiliteit. Het Europese Hof doet keer op keer uitspraken die dit grensoverschrijdend gebruik van zorgfaciliteiten legitimeert en daardoor bevordert. Europees aanbesteden en Europees inkopen zijn weliswaar nog relatief nieuwe fenomenen, maar kennen een snelle ontwikkeling. Private aanbieders van zorg zoals het van oorsprong Zweedse Capio zijn vaak in meerdere landen van de Unie actief.
Tot voor kort hield de Europese Unie zich zo veel mogelijk afzijdig van de zorg. Dit werd beschouwd als een zaak van de nationale overheden, het eigen domein van de lidstaten. Onder druk van bovengenoemde ontwikkelingen staat dit zogeheten subsidiariteitsbeginsel ter discussie: de EU is gestart met het consulteren van de lidstaten of er een Europese richtlijn moet komen voor de zorg en zo ja, hoe deze er dan uit zou kunnen zien. Hoewel deze eerste stap een zeer voorzichtige is, moet het toch gezien worden als een cruciale breuk met het verleden. Immers, nog maar twee jaar geleden heeft de EU de zorg nog uit de algemene dienstenrichtlijn gehouden, maar nu is het voor de EU blijkbaar niet meer mogelijk om zich nog zo op te stellen. De vraag is nu alleen nog maar hoe ver en hoe snel de invloed van Europa zich zal gaan manifesteren.
Voor de Nederlandse zorg zal dit alles grote betekenis gaan krijgen. Het aantal patiënten dat vanuit Nederland naar het buitenland ging is de afgelopen periode jaarlijks bijna verdubbeld en is inmiddels op ongeveer 50.000 opnames per jaar gekomen. Zorgverzekeraars en internationaal opererende zorgaanbieders zijn bezig toe te treden tot de Nederlandse markt. Een aantal Nederlandse zorgaanbieders is actief in het buitenland.
Ziekenhuizen proberen via andere EU-lidstaten hun inkoop gunstiger te laten verlopen. Rode draad is dat het allemaal ontwikkelingen betreft die over de nationale grenzen heen gaan, niet meer zijn terug te draaien, maar waarvan richting en reikwijdte zich nog moeilijk laten voorspellen.
Een verkenning van het grotere geheel Europa is voor velen van ons een abstract idee, een geografische ruimte of een producent van regels belichaamd door de Brusselse burelen. Het overweldigende ‘nee’ op de Europese Grondwet heeft bovendien pijnlijk duidelijk gemaakt dat Europa niet zonder meer kan rekenen op steun en/of positieve gevoelens. En toch is het project ‘Europa’ een onomkeerbaar proces, een proces dat bovendien toenemend invloed heeft op het functioneren van nationale staten en op nationale beleidsprioriteiten. De Europese integratie staat bovendien niet op zichzelf, maar dient ook bezien te worden als een uitdrukking van de verdere mondialisering van de verhoudingen tussen staten en, breder, tussen samenlevingen.
Het project Europa heeft gevolgen voor de plaats en het functioneren van instituties (zoals de markt, de overheid en de civil society), voor de rol van en verhoudingen tussen burgers en voor de houdbaarheid van arrangementen van de verzorgingsstaat, zoals de gezondheidszorg. De verbondenheid met het eigen land en vooral de rol van de nationale overheid wordt wellicht minder vanzelfsprekend, de invloeden van buiten en de nabijheid van de wereld via communicatie, handel, transport e.d. nemen toe. Het beleid en de ontwikkelingen worden meer en meer een resultante van diverse niet direct samenhangende invloeden van diverse actoren zoals bedrijven, representatieve organisaties, NGOs (non gouvernementele organisaties) en lobbygroepen. Het gevolg is dat de voorspelbaarheid van de ontwikkeling van traditioneel nationaal georganiseerd stelsels als de gezondheidszorg afneemt en de mogelijkheid en noodzaak om deze te willen beïnvloeden vanuit de Europese context toeneemt.
Zorg voor Europa is opgezet als een ‘verkenning’, gericht op het beter leren kennen en doorgronden van het project ‘Europa’ in zijn historische, economische, culturele en sociale betekenis en op het functioneren en verbeteren van de gezondheidszorg binnen deze Europese context.
Dubbele doelstelling Zorg voor Europa heeft een dubbele doelstelling: 1.
Meer zorg besteden aan het project ‘Europa’ als onderdeel van een proces van mondialisering en als een zeer belangrijke transformatie van maatschappelijke verhoudingen in het algemeen en van natiestaten in het bijzonder.
2.
Het beter doorgronden hoe het project ‘Europa’ de Nederlandse gezondheidszorg kan en zal veranderen en hoe gebruik kan worden gemaakt van Europa om de gezondheidszorg te verbeteren.
Nieuwsgierige en gedreven belanghebbenden vormen een leergroep Deelnemers aan de verkenning vormen een leergroep. Deelnemers zijn primair bestuurders en professionals die verantwoordelijkheid dragen in de gezondheidszorg. Zij worden uit dien hoofde geconfronteerd met de ontwikkelingen die zich in de EU voordoen en willen deze beter doorgronden. Zij bevinden zich in de positie om bij te dragen aan het leren in de groep, en zijn (of voelen zich) in staat de ontwikkelingen in de zorg mede te sturen. Om dit proces te versterken zullen ook belanghebbenden deelnemen die vanuit een andere positie te maken hebben met de gezondheidszorg (dit kunnen zijn: verzekeraars, politici, wetenschappers en vertegenwoordigers van patiënten-/consumentenorganisaties). Deelnemers willen dus meer invloed uitoefenen op de context waarin zij werken. Zij willen grenzen verkennen en hebben een intrinsieke belangstelling voor de ontwikkelingen van de gezondheidszorg in Europees verband. Deelnemers willen niet alleen kennis opdoen, zij willen ook de discussie verder brengen en een bijdrage leveren aan het maatschappelijke debat over de toekomst van de gezondheidszorg. De leergroep bestaat uit maximaal zestien personen.
Twee trekkers uit praktijk en wetenschap: Piet-Hein Buiting en Pauline Meurs De voorbereiding en begeleiding van de leergang is in handen van:
Piet-Hein Buiting, historicus, arts en bedrijfskundige, bestuurder in de zorg en al eerder (wetenschappelijk) actief op het terrein van grensoverschrijdende zorg;
Pauline Meurs, sociologe, hoogleraar aan de Erasmus Universiteit Rotterdam en met veel ervaring op het gebied van het opleiden van bestuurders in de zorg.
Het is onze overtuiging dat de Europese ontwikkelingen van groot belang zijn voor de gezondheidszorg als systeem en als praktijk. We willen dat belang verder concretiseren en een verbinding leggen tussen theorie en praktijk. Onze ambitie is om Europa dichterbij te halen: beter begrijpen, beter hanteren en beter beïnvloeden is ons devies. Wij stellen ons op als gidsen maar niet als ‘weters’. Wij dragen zorg voor het programma, de inhoudelijke en organisatorische voorbereiding.
Het programma is opgebouwd aan de hand van drie rode draden We zien dat de gezondheidszorg te maken heeft met een veranderend speelveld; de spelregels veranderen tijdens het spel. Het speelveld wordt groter en pluriformer omdat de grenzen niet ophouden bij Nederland maar veel verder gaan. Patiënten en professionals houden zich niet meer aan de grenzen van de organisatie c.q. de beroepsgroep. Ketenzorg is bij uitstek een voorbeeld van grensoverstijgend organiseren. Deze ervaring zal ook worden toegepast op het verkeer over de grens. Daar komt bij dat ook concepten gaan ‘reizen’ met als gevolg dat ervaringen en ideeën in het ene land ook worden benut in het buurland en andersom.
Het veranderende speelveld brengt nieuwe spelers in stelling met een eigen rol en een eigen strategische agenda. Denk aan de verzekeraars, maar ook aan nieuwe toetreders en investeerders uit binnen- en buitenland die een rol willen spelen in de gezondheidszorg. Vanzelfsprekend veranderen ook de spelregels: het introduceren van marktwerking, zorg bieden en/of verzekeren in andere landen, zorg inkopen in andere landen, meer eigen verantwoordelijkheid voor de instellingen om ‘de eigen broek’ op te houden. Ingrijpend is vooral de zich overal in Europa wijzigende opvatting over wat tot het collectief hoort en wat niet meer.
Het makkelijkste is afwachten en reageren als veranderingen zich aandienen maar er zijn gelukkig ook andere opties die meer pro-actief en aanvallend zijn. In plaats van lijdzaam toe te zien wat er gebeurt, kan ook gewerkt worden aan een betere toerusting om de grenzen van het speelveld en de spelregels mee te bepalen.
In Zorg voor Europa verkennen we het veranderende speelveld, de daarbij behorende spelregels en spelers aan de hand van drie centrale, met elkaar samenhangende, thema’s.
1. De veranderende institutionele arrangementen Het gaat hier om de rol van nationale staten, de rol van de overheid, de markt en de civil society in het algemeen en in het bijzonder bij de voortbrenging van publieke/ maatschappelijke diensten zoals de zorg (social services). Europa is in eerste aanleg opgezet als een economische eenheid en langzaam uitgegroeid tot een meer sociale en politieke verbintenis. Deze samenwerking heeft gevolgen voor de rol van nationale staten, voor het functioneren van markten en van de civil society. We zien dat op deze terreinen sprake is van culturele verschillen tussen landen en dat met name de organisatie en uitvoering van publieke diensten zoals zorg, wonen, onderwijs e.d. van elkaar verschillen.
Toegesneden op de gezondheidszorg besteden we aandacht aan de introductie van meer marktwerking in verschillende landen en de verhoudingen tussen een grotere marktoriëntatie en overheidsverantwoordelijkheid. Hier komen we o.a. op vragen van beïnvloeding en governance terecht.
2. De veranderende verhoudingen tussen burgers onderling en tussen burgers en overheid In een situatie waarin nationale grenzen vervagen, komt de vraag aan de orde wat de betekenis is van nationaliteit. Met wie voelen burgers zich verbonden? Hoe ver gaat hun solidariteit? En in hoeverre is er een (culturele) binding met diensten en voorzieningen van het eigen land? Ontstaan er andere bindingen, gaan oude vertrouwde verbanden verloren en in hoeverre worden deze dan vervangen door nieuwe zoals de lichte gemeenschappen, binnen een regio dan wel over de landsgrenzen heen? Wellicht ook ontstaan er andere collectiviteiten die het voor elkaar of juist voor zichzelf goed willen regelen. In dit verband kan ook aandacht
worden besteed aan het toenemende belang van lokale/regionale verbindingen als een antwoord op de toenemende mondialisering.
Toegesneden op de gezondheidszorg gaat het over de mate waarin burgers over de grenzen zorg ‘halen’, de migratie van professionals en de ervaringen met grensoverschrijdende zorg. Wordt zorgverlening hierdoor steeds a-cultureler en daarmee eenvormiger of blijft de culturele context dominant? Daarnaast is het de moeite waard te onderzoeken hoe zich nieuwe collectiviteiten vormen en in hoeverre landsgrenzen daar al of niet een rol spelen.
3. De houdbaarheid van de verzorgingsstaat, en meer in het bijzonder, veranderende opvattingen over solidariteit We zien in alle Europese landen hervormingen in sociale zekerheid en pensioenopbouw. Ook de gezondheidszorg als onderdeel van de verzorgingsstaat wordt ter discussie gesteld. Wat behoort nog wel tot de collectieve verantwoordelijkheid en wat niet meer? Waar liggen de grenzen? Waardoor worden die grenzen bepaald? En is er sprake van wederzijdse beïnvloeding tussen landen? Toegesneden op de gezondheidszorg gaat het om de vraag wat wel en niet in het pakket blijft, of er andere collectieve arrangementen ontstaan (clubsolidariteit) en welke wegen worden bewandeld om de zorg betaalbaar te houden. Bovendien zal onderzocht moeten worden wat de betekenis en invulling is van solidariteit in verschillende culturele contexten.
Dwars op deze drie thema’s willen we aandacht besteden aan de rol van professionals en bestuurders van zorginstellingen. Welke rol hebben en kunnen zij vervullen in dit geheel van veranderende verhoudingen: dat kan zijn op het niveau van de institutionele arrangementen, op het niveau van de relatie tussen burgers als het gaat om het organiseren van (nieuwe) gemeenschappen. De focus op bestuurders en professionals is bewust gekozen: ons uitgangspunt is dat de belangrijke veranderingen in de zorg vooral door bestuurders en professionals worden vormgegeven. Daar vindt de vernieuwing plaats en wordt ruimte voor experimenten afgedwongen.
Opzet en inrichting van het programma De volgende uitgangspunten zijn leidend.
Het programma beoogt blikverruiming om zoveel mogelijk hoeken van het speelveld te leren kennen en aan de andere kant een blikvernauwing om te kunnen reflecteren om het eigen handelen en de eigen mogelijkheden binnen dat veranderende speelveld.
De blikverruiming passen we toe door het project ‘Europa’ als een centraal vertrekpunt te kiezen en dus besteden we aandacht aan de ontstaansgeschiedenis van Europa, de grondwaarden en de ambities. We nemen kennis van zorgstelsels van enkele andere Europese landen.
Met andere woorden, verruiming in termen van geografie (voorbij de landsgrenzen) maar ook in termen van tijd (historisch perspectief) om van daaruit beter te begrijpen wat de kenmerken zijn, wat de huidige Nederlandse context is, waar de veranderingen zitten en waar de constanten.
De blikvernauwing passen we toe door systematische reflectie in te bouwen met collega’s en door persoonlijke opdrachten uit te voeren tijdens de rit.
De didactische principes zijn: leren door te vergelijken, leren door in een andere context te kijken, leren door confrontatie van denkbeelden met die van anderen, leren door te doen, leren door reflectie.
De gezondheidszorg is het ‘toepassingsgebied’ dat benaderd wordt vanuit een analyse van Europese ontwikkelingen en meer in het bijzonder de drie rode draden.
Het programma kent een modulaire opzet. De basis wordt gelegd een workshop. De workshop vindt plaats in Brussel. In deze workshop wordt dieper ingegaan op de werking van de Europese instituties zelf, zoals Europese Commissie, Europees parlement, Europees Hof van Justitie. Dit zal gedeeltelijk plaatsvinden in de vorm van site-visits. Daarnaast worden het beeld en de positie van de zorg in het Europese beleid uitgewerkt.
Nadat deze workshop is gevolgd, kan men deelnemen aan de landenworkshops.
De landenworkshops zijn steeds georganiseerd rond een van de rode draden en gaan in op de specifieke culturele en sociaaleconomische context van het land. Dit betekent dat elke workshop volgens een vergelijkbaar stramien wordt opgezet. Inleiding over het land en over het specifieke thema, discussie, enkele bezoeken aan
relevante instituties, een culturele activiteit voor inkleuring van de specifieke context en een terugkoppelings-sessie met de gasten. Uiteraard is er aandacht voor systematische opbouw en uitwerking van de thema’s.
De workshops staan alleen open voor degenen die ZvE I of de basismodule van ZvE II hebben gevolgd. Daarmee wordt het niveau in de groep die deelneemt aan de landenworkshops gegarandeerd en ontstaat hiermee een platform voor permanente ontwikkeling.
De landenworkshops duren van woensdag tot en met vrijdag en men kan per workshop inschrijven. Voor alle workshops geldt dat de groepsgrootte tussen de veertien en achttien personen ligt.
Ter voorbereiding is literatuur beschikbaar over zowel de thema’s als over de te bezoeken landen. Er wordt een aparte syllabus gemaakt met relevante literatuur over Europa en landenvergelijkingen.
Data 2008 ¾ 5, 6 en 7 november 2008: workshop basismodule: bezoek aan de Europese instituties in Brussel (3 dagen) ¾ begin 2009: landenworkshop Engeland (3 dagen)
Kosten De hoogte van het cursusgeld voor de basismodule bedraagt € 2.450, exclusief reisen overnachtingskosten. Deelnamekosten aan de landenworkshops bedragen circa € 2.500 per keer, exclusief reis- en overnachtingskosten.
Organisatie Het programma wordt georganiseerd en uitgevoerd door het Erasmus Centrum voor Management Development in de zorg (Erasmus CMDz). Het Erasmus CMDz verzorgt verschillende programma’s voor bestuur en management in de gezondheidszorg en is een onderdeel van het instituut Beleid en Management Gezondheidszorg (iBMG) van de Erasmus Universiteit Rotterdam.
Nadere informatie en aanmelding
Een aanmeldingsformulier en nadere inlichtingen kunnen worden verkregen bij: Erasmus Centrum voor Management Development in de zorg (kamer J8-067) iBMG, Erasmus Universiteit Rotterdam Postbus 1738 3000 DR Rotterdam T
010 - 408 8576
F
010 - 408 9149
E
[email protected]
Definitieve deelname wordt bepaald op basis van een individueel intakegesprek.
Het aanmeldingsformulier kunt u ook downloaden op www.erasmuscmdz.nl.
