Zoeken naar Nieuwe Kansen voor. Lokaal Gezondheidsbeleid en Roken. Project Structureel Aanbod Gemeenten Tabakspreventie. Eindrapportage 2011



Zoeken naar Nieuwe Kansen voor Lokaal Gezondheidsbeleid en Roken Project Structureel Aanbod Gemeenten Tabakspreventie Eindrapportage 2011

Regina van der Meer Renate Spruijt Monique de Beer

STIVORO, maart 2012

Inhoudsopgave Inleiding

3

1. Belemmerende en bevorderende factoren

5

2. Bereik van interventies voor lage SES

6

3. Gezondheidsbevordering en welzijn samen

9

4. Roken als subthema

11

5. Ontwikkeling wijkaanpak

12

Conclusies en aanbevelingen

14

Geraadpleegde experts

15

Bijeenkomsten

16

Referenties

17

Bijlagen -

Rapportage interviews met beleidsambtenaren en functionarissen gezondheidsbevordering van gemeenten en GGD’s (bijlage 1) Decentralisatie van tabaksontmoediging: rookbeleid tussen wal en schip (bijlage 2) Roken tussen wal en schip. De verwatering van het tabaksontmoedigingsbeleid in Nederland (bijlage 3) Verslag expertmeeting (bijlage 4) Overzicht mogelijke interventies en programma’s voor roken als subthema (bijlage 5) Wijkaanpak (bijlage 6)

19 29 30 32 38 41

2

Inleiding 2011 was een onstuimig jaar voor het project Lokaal Gezondheidsbeleid en Roken. Het was een jaar van forse tegenwind en onder het mom van ‘ook met tegenwind kun je zeilen’ zijn we op zoek gegaan naar nieuwe kansen voor Lokaal Gezondheidsbeleid en Roken. In dit eindrapport wordt verslag gedaan van het proces en de resultaten van het project in 2011. Begin 2011 is het uitgangspunt van het project dat er nog veel winst te behalen is voor tabaksontmoediging op lokaal niveau. Hoewel het speerpunt roken volgens de Inspectie voor de Gezondheidszorg in bijna alle gemeentelijke gezondheidsnota’s in het beleid is opgenomen, wordt er te weinig uitvoering gegeven aan tabakspreventie op lokaal niveau (IGZ, 2010). Verklaringen hiervoor uit eerder onderzoek zijn onder andere dat beleidsambtenaren en bestuurders van gemeenten roken vaak zien als een keuze van de individuele burger en als een oud thema waar landelijk al veel aandacht voor is. Bovendien geeft roken weinig zichtbare overlast voor de omgeving (Blauw, 2004, 2005). Om meer winst te kunnen halen door tabaksontmoediging op lokaal niveau is het allereerst van belang om verder inzicht te krijgen in wat de factoren voor gemeenten zijn om wel of niet uitvoering te geven aan tabakspreventie in lokaal gezondheidsbeleid. Dit inzicht kan vervolgens gebruikt worden om te beslissen of de factoren wel of niet beïnvloedbaar zijn en welke vervolgstappen daar uit voortkomen. Het verkennen van de belemmerende en bevorderende factoren om wel of geen uitvoering te geven aan tabakspreventie in lokaal gezondheidsbeleid was dan ook één van de primaire onderzoeksvragen voor 2011. Good practice voorbeelden kunnen bevorderend en drempel verlagend werken voor andere gemeenten om ook uitvoering te gaan geven aan tabakspreventie op gemeentelijk niveau. Het geeft een antwoord op de vraag hoe tabakspreventie vorm gegeven kan worden op lokaal niveau. Daarbij wel de kanttekening dat er vanzelfsprekend niet één universeel format is dat voor alle gemeenten van toepassing is. De tweede primaire vraag voor 2011 was dan ook wat good practice voorbeelden zijn van uitvoering van tabakspreventie in lokaal gezondheidsbeleid. Een aandachtspunt bij deze tweede primaire onderzoeksvraag waren de mensen met een lage sociaaleconomische status (SES). Naar verhouding roken steeds meer mensen met een lage SES (Mackenbach et al. 2008). Daarmee vormt roken een voorname oorzaak van toenemende sociaaleconomische gezondheidsverschillen (Jarvis & Wardle, 2005). Tabakspreventie lijkt daarom juist voor deze groep belangrijk. Echter op lokaal niveau wordt deze doelgroep onvoldoende bereikt. Een secundaire vraag was dan ook of er wervingsmethodieken zijn die er toe leiden dat rokers met een lage SES meer gebruik gaan maken van interventies op lokaal niveau? Aandacht voor deze groep in een good practice model kan mogelijk positief werken in de aandacht van gemeenten, omdat ook zij met deze vraag worstelen. Samenvattend waren de doelstellingen voor het project Lokaal Gezondheidsbeleid en Roken aan begin 2011: inzicht krijgen in de belemmerende en bevorderende factoren in de uitvoering van lokale tabakspreventie op gemeentelijk niveau en het (door)ontwikkelen van een good practice model voor een lokale aanpak tabakspreventie. Gaande weg het jaar bleek echter dat we, ondanks onze inspanningen, het realiseren van een good practice model niet konden waarmaken. Zo wees de commissie Gezonde Slagkracht ons projectidee af, was roken geen speerpunt (meer) in de gemeenten Utrecht en Rotterdam en was er stagnatie in de gemeente Amsterdam. Daarbij strekten de bevindingen uit de diepte interviews ook niet tot hoopvolle gedachten. Ook waren er nog een aantal externe factoren, waar wij geen invloed op hadden, die het project bemoeilijkten. Dit waren bijvoorbeeld het ongunstige kabinetsbeleid ten aanzien van preventie en roken in het bijzonder, de organisatie van de uitvoering van de stoppen met roken vergoeding en de gevolgen voor de relatie met de samenwerkingspartners, het (toen nog) mogelijk terugdraaien van de stoppen met roken vergoeding voor medicatie per 2012 (is nu een feit), en de ingrijpende bezuinigingen bij de samenwerkingspartners en bij gemeenten. Hierdoor was het noodzakelijk om in juni 2011, in overleg met VWS en met diens goedkeuring, de 3

‘good practice’ doelstelling aan te passen. Afgesproken werd dat we onze aandacht zouden gaan verplaatsen naar het verkennen van de mogelijkheden voor roken als sub thema in een wijkaanpak. Het project werd gaandeweg het jaar verdeeld in de volgende vijf deelprojecten: 1. Onderzoek naar belemmerende en bevorderende factoren; 2. Bereik van interventies voor lage SES; 3. Gezondheidsbevordering en welzijn samen; 4. Roken als subthema; 5. Ontwikkeling wijkaanpak. De deelprojecten overlappen elkaar en vullen elkaar aan. In dit eindrapport worden allereerst per deelproject de methoden en belangrijkste resultaten weergegeven. Daarna volgen de algemene conclusies en aanbevelingen. Vervolgens volgt een lijst met de experts die wij gesproken hebben en een lijst met de bijeenkomsten waar we inspiratie hebben opgedaan. Als laatste zijn de bijlagen toegevoegd met daarin een aantal belangrijke eindproducten voor het jaar 2011 (rapportage interviews, abstract voor NCVGZ: ‘roken tussen wal en schip. De verwatering van het tabaksontmoedigingsbeleid in Nederland’, verslag expertmeeting, overzicht mogelijke interventies en programma’s voor roken als subthema’s en als laatste de wijkaanpak). Het artikel over de websurvey is echter nog niet toegevoegd als bijlage. Deze is gesubmit bij een tijdschrift en kan na publicatie aan belangstellenden worden nagestuurd. Meer informatie over de verschillende deelprojecten is op te vragen bij de auteurs. Dit geldt ook voor de verschillende verslagen die in dit rapport aan de orde komen. ([email protected]; [email protected]; [email protected])

4

1. Belemmerende en bevorderende factoren 1.1 Inleiding De primaire doelstelling in dit deelproject was inzicht krijgen in wat de belemmerende en bevorderende factoren voor gemeenten zijn om wel of geen uitvoering te geven aan tabakspreventie in lokaal gezondheidsbeleid.

1.2 Methoden Gezien het diepgravende en complexe karakter van de vraagstelling werd gekozen voor eerst een kwalitatief onderzoek en vervolgens een kwantitatief onderzoek. De bevindingen van het kwalitatieve onderzoek werden gebruikt bij de ontwikkeling van de kwantitatieve websurvey. In dit laatste onderzoek werd ook de vraag naar de stand van zaken van het lokale tabaksontmoedigingsbeleid en uitvoering hiervan bestudeerd. In totaal werden er zeven diepte-interviews (semigestructureerd) af genomen met beleidsambtenaren (n=9) en functionarissen gezondheidsbevordering (n=5) werkzaam in lokaal gezondheidsbeleid van gemiddeld anderhalf tot twee uur. Het diepte-interview werd afgenomen op de werkplek van de respondent. De analyses werden gedaan op basis van de uitwerking van de bandopnames die tijdens de interviews werden gemaakt en de observaties van de onderzoeker en interviewer. Op basis van de resultaten uit de diepte-interviews met experts op het gebied van lokaal gezondheidsbeleid is met behulp van gemeentelijke beleidsambtenaren volksgezondheid een websurvey ontwikkeld en verstuurd in september 2011 naar 394 beleidsambtenaren lokaal gezondheidsbeleid van 394 Nederlandse gemeenten.

1.3 Resultaten De meest genoemde belemmerende factoren bij de uitvoering van het lokale tabakspreventie beleid in de diepte interviews zijn budget, persoonlijke factoren van bestuurders, onzichtbaarheid van effect tabakspreventie, weerstand tegen boodschap communiceren van ‘gij zult niet roken’, er wordt al veel aan tabakspreventie gedaan op nationaal niveau, tabakspreventie is geen vraag vanuit bevolking, bij multi problem gezinnen is stoppen met roken geen item en als laatste de factor tabakspreventie is niet sexy. Als bevorderende factoren worden feiten en cijfers op lokaal niveau en vraag vanuit zorgprofessionals genoemd door de geïnterviewden. Zie voor meer informatie en citaten bijlage 1 ‘rapportage interviews met beleidsambtenaren en functionarissen gezondheidsbevordering van gemeenten en GGD’s’ (Van der Meer & De Beer, 2011) De web survey had een respons van 38,3% (151/394). In 59,6% van de gemeenten staat iets over tabaksontmoediging in de huidige nota. In 39,1% van de gemeenten staat niets over tabaksontmoediging in de huidige nota en 1,3% weet het niet. 34,0% van de respondenten geeft aan dat tabaksontmoediging wordt opgenomen in de toekomstige nota, bij 18,4% wordt het niet opgenomen en 47,6% weet het (nog) niet. Opvallend is dat in de toekomstige nota tabaksontmoediging vaker wordt opgenomen als onderdeel van genotmiddelen in plaats van zelfstandig thema. De meest uitgevoerde interventies blijven ‘Leefstijl’ en ‘Gezonde School en Genotmiddelen’. Gemeenten willen meer steun krijgen van en verantwoordelijkheid leggen bij de rijksoverheid op het gebied van tabaksontmoediging. De resultaten van dit onderzoek zijn beschreven in een wetenschappelijk artikel (gesubmit) en in een abstract voor het NCVGZ 2012 (geaccepteerd voor mondelinge presentatie). Het artikel ‘Decentralisatie van tabaksontmoediging: rookbeleid tussen wal en schip’ (Huijsman, Van der Meer, De Beer, Van Emst & Willemsen, 2011) kan na publicatie worden nagestuurd aan belangstellenden. Zie bijlage 3 voor het abstract ‘Roken tussen wal en schip. De verwatering van het tabaksontmoedigingsbeleid in Nederland. (Van der Meer, Huijsman, De Beer, Van Emst, Willemsen, 2011). 5

2. Bereik van interventies voor lage SES 2.1 Inleiding Roken is de belangrijkste vermijdbare doodsoorzaak en veroorzaker van ziekten in Nederland (RIVM, 2011). In vergelijking met andere leefstijlen veroorzaakt roken het meeste gezondheidsverlies (Hoeymans & Van Baal, 2011). Naast een verhoogde kans op aandoeningen als kanker, hartaandoeningen en luchtwegklachten, gaat roken gepaard met hoge sterftecijfers. Jaarlijks sterven ruim 19.000 mensen aan de gevolgen van roken (Van Gelder, Poos, & Zantinge, 2011). In 2010 rookte nog 27% van de Nederlandse bevolking van 15 jaar en ouder. Het rokerspercentage is wel langzaam aan het dalen (STIVORO, 2011). De rokersprevalentie is niet voor alle bevolkingsgroepen gelijk. Er is een duidelijk verschil tussen groepen met een hoge en lage sociaal economische status (SES) (Nagelhout et al., 2011). In 2010 rookte 22% van de mensen met een hoge opleiding en 31% met een lage opleiding. Daarbij lijkt dit sociaaleconomisch verschil door de jaren heen steeds groter te worden. In de periode 1998-2010 daalde het percentage hoogopgeleide rokers met 9% in vergelijking met 2% onder laagopgeleide rokers (Nagelhout et al., 2011). Roken lijkt dus een factor te zijn in de toenemende sociaaleconomische gezondheidsverschillen. Het bestaan van sociaaleconomische gezondheidsverschillen (SEGV) is een breed, complex maatschappelijk probleem. Niet alleen leefstijl, maar slechte woon-en werkomstandigheden en onderwijsachterstand leiden zondermeer tot een slechtere gezondheid. Alle inspanningen van de afgelopen jaren ten spijt lukt het maar niet in voldoende mate om de SEGV te verkleinen. Vanuit allerlei geledingen is men op zoek naar wegen om een bijdrage te leveren aan het verkleinen van de SEGV. Eén van de mogelijkheden, zij het beperkt, is het verbeteren van het bereik van interventies. De achterliggende gedachte was dat er goede interventies beschikbaar zijn maar dat het gebruik van deze interventies, vooral door mensen uit de lage SES, te laag is. Het doel van dit deelproject was dan ook het selecteren van één of meerdere methodieken die de toeleiding van lage SES naar effectieve interventies bevordert. Deze doelstelling impliceert de visie ‘het verbeteren van het bereik door het beter vermarkten van de interventies’. Lerend tijdens het proces in dit project is onze visie echter verschoven naar een meer elementaire benadering, namelijk: ‘het verkleinen van de kloof tussen de lage SES doelgroep en de professionals.’

2.2 Methoden Met behulp van diepte interviews, het spreken van experts en het organiseren van een expertmeeting in samenwerking met NISB en Trimbos instituut is voldaan aan de gestelde doelstelling voor dit deelproject. In totaal zijn er zeven diepte-interviews (semigestructureerd) af genomen met beleidsambtenaren (n=9) en functionarissen gezondheidsbevordering (n=5) werkzaam in lokaal gezondheidsbeleid van gemiddeld anderhalf tot twee uur. Het diepte-interview werd afgenomen op de werkplek van de respondent. De analyses zijn gedaan op basis van de uitwerking van de bandopnames die tijdens de interviews zijn gemaakt en de observaties van de onderzoeker en interviewer.

2.2 Resultaten Meerdere respondenten gaven in de diepte interviews aan dat specifieke methodieken om de lage SES te bereiken met interventies als belangrijk aandachtspunt wordt gezien door de gemeente. De voorbeelden van methodieken die door de respondenten werden aangedragen zijn merendeel via persoonlijk contact. Genoemd werden: ketenzorg / krachtteam, individueel begeleiden, dichtbij en betaalbaar, voor allochtonen via zelfzorg organisaties of een contactpersoon, autochtonen via social media, supermarkt en werkplek settings, 6

gebiedsgericht werken, zichtbare schakel en de stadspas. Zie voor meer informatie en citaten bijlage 1 ‘rapportage interviews met beleidsambtenaren en functionarissen gezondheidsbevordering van gemeenten en GGD’s’ (Van der Meer & De Beer, 2011). Donderdagmiddag 15 september 2011 kwamen er in het buurthuis Malakka in Utrecht 28 experts bijeen van 15 verschillende organisaties voor de expertbijeenkomst ‘Gezond leven binnen bereik van lage SES’. De bijeenkomst was georganiseerd door STIVORO in samenwerking met NISB en het Trimbos. De doelstellingen van deze bijeenkomst waren: (1) Het bij elkaar brengen van landelijke expertisen op het gebied van toeleidingsmethodieken en wervingsstrategieën ten behoeve van het vergroten van het bereik van interventies gericht op lage SES; (2) Het formuleren van key principles die ten grondslag liggen aan de diverse toeleidingsmethodieken; (3) Het inspireren van elkaar; (4) Contacten leggen voor het bundelen van expertise. Tijdens de bijeenkomst werden er 15 korte presentaties gegeven van vijf minuten over 15 verschillende projecten. De focus in de presentaties lag op wat de gebruikte toeleidingsmethodiek in het project was en wat de key principles van de betreffende methodiek waren. Ook was er veel tijd gepland voor het leggen van contacten met elkaar. Zie bijlage 4 voor verslag van deze expertmeeting (Van der Meer & De Beer, 2011) In een evaluatie eind 2011 van de initiatiefnemer STIVORO met het Trimbos en NISB hebben we geconcludeerd dat er nog een onontgonnen terrein braak ligt en er nog veel winst te behalen is in het verbeteren van het bereik van interventies m.n. gericht op de lage SES. Er is nog veel kennis te ontwikkelen en te delen. De projectgroep ‘Gezond Leven binnen bereik van lage SES’, te weten STIVORO, NISB en Trimbos, zou graag invulling willen geven aan dit traject van deskundigheidsbevordering. De gezamenlijke deskundigheidsbevordering/ontwikkeling zou een antwoord moeten geven op de volgende vragen:         

Wat kan de betekenis zijn van verbetering van werving en toeleiding voor “Gezond leven binnen bereik van lage SES’. Wat zijn de beperkingen? Wat zijn per setting (zorg, preventie, welzijn) werkbare principes voor verbetering van het bereik Welke theoretische kaders zijn daarbij een hulpmiddel (te denken valt aan: salutogenese, sociale netwerktheoriën, methodiek NISB ‘communities in beweging’, methodiek opbouwwerk) Wat is de bijdrage van doelgroepsegmentatie zoals toegepast in social marketing en hoe kan dat beter benut worden Welke setting en welke professional leent zich het beste voor welke interventie en/of voor welke wervingsmethodiek Wat is effectief op individueel niveau en wat op collectief niveau Welke instrumenten zijn er beschikbaar en wat moet er eventueel aanvullend ontwikkeld worden Waar liggen de verbindingsmomenten in de verschillende leefstijl-thema’s en waar zijn het themaspecifieke trajecten Welke structuur is er op verschillende niveaus nodig om het bereik te verbeteren en welke factoren belemmeren de meest wenselijke structuur

Inzichten die lopende dit deelproject zijn opgedaan zijn vertaald in een praktische handleiding: ‘werving en toeleiding naar interventies’ en toegepast in een ‘handleiding voor opvoedondersteuning bij middelengebruik’ van Trimbos en STIVORO. Gaandeweg het jaar zijn we op basis van gesprekken met experts, literatuur en praktijkervaringen tot de conclusie gekomen dat het probleem veel complexer is dan ‘alleen’ het regelen van de werving en toeleiding naar interventies. Een fundamenteel probleem is de kloof tussen mensen met een lage SES en gezondheidsprofessionals. Deze laatste groep lijkt steeds verder van de mensen met een lage SES te zijn verwijderd in het begrijpen en ervaren van hun leefwereld (Kooiker, 2011a, 2011b). Uit een onderzoek in Utrecht blijkt dat mensen in probleemsituaties bij de dag leven en weinig energie hebben voor lange termijn gezondheidsdoelen (Gemeente Utrecht, 2011). Gezondheid is geen absolute norm en doel voor mensen met een lage SES (Horstman & Houtepen, 2005). Een andere kwalitatieve studie constateert “een opgebouwde weerstand en wantrouwen bij mensen uit de lage SES tegen hulpverlening, interventies en organisaties en tabakspreventie in het bijzonder (Ballering, 2011).” Deze weerstand vormt een blokkade om te kunnen denken over verandering van het rookgedrag. Volgens Professor Klasien Horstman (uit interview 2011) is het 7

verkleinen van de kloof tussen mensen met een lage SES en gezondheidsprofessionals pas mogelijk als je in de wijk het gesprek aangaat en elkaar leert kennen. Volgens haar is het belangrijk om eerst te analyseren wat mensen nodig hebben voordat je komt met goed bedoelde adviezen en aanpakken. Een eerste stap in het verkleinen van de kloof tussen mensen met een lage SES en gezondheidsprofessionals is dan ook meer kennis verwerven over de leefwereld en belevingswereld van mensen met een lage SES en de betekenis van roken en stoppen met roken daarin. Er is echter weinig bekend over hoe de belevingswereld van mensen met een lage SES zich verhoudt tot roken en de eventuele ruimte die er is voor stoppen met roken en of gezondheidsprofessionals hierin iets kunnen betekenen.

8

3. Gezondheidsbevordering en welzijn samen 3.1 Inleiding De doelstelling van dit deelproject was het verkennen van de mogelijkheden voor het verbinden van gezondheidsbevordering met welzijn. Dit zien wij als één van de nieuwe kansen voor tabaksontmoediging op lokaal niveau. Dit deelproject is er in de loop van 2011 bijgekomen.

3.2 Methoden Contacten leggen met de wereld van het welzijnswerk en de WMO en op landelijk en lokaal niveau onderzoeken of er mogelijkheden zijn om ‘mee te liften’ op de ontwikkelingen van Welzijn Nieuwe Stijl en de WMO.

3.3 Resultaten Voor ‘de burger’ is gezondheid een onderdeel van een groter gevoel van welbevinden (Horstman, 2005). Gezondheid is een middel om het gevoel van welbevinden te bereiken (Horstman, 2005). Gezondheid en welzijn zijn dus met elkaar verbonden. Zo echter niet in de uitvoeringspraktijk. Het afgelopen jaar hebben we ons steeds meer verbaasd over de hoeveelheid organisaties die actief zijn rondom dezelfde doelgroepen. Zowel op beleidsniveau als op uitvoeringsniveau; zowel landelijk, als lokaal en provinciaal. Er zijn weinig raakvlakken tussen de verschillende sectoren. Men buitelt over elkaar heen en doet meer van hetzelfde. We durven te stellen dat er meer óver de beoogde doelgroep gaande is dan mét de doelgroep. Hoewel een aantal ontwikkelingen ook zijn ingegeven door verdergaande bezuinigingen in allerlei sectoren zowel landelijk als lokaal, zien wij kansen in dit traject. We denken hierbij aan bijvoorbeeld de zichtbare aanwezigheid van het welzijnswerk in de wijken, de opdracht van het welzijnswerk en de WMO, de (nieuwe) verbindingen tussen welzijn en zorg en welzijn en sport, de competenties van professionals in het welzijnswerk en de gebruikte methodieken van het welzijnswerk, zoals: participatie, versterken zelfredzaamheid etc. De Preventiesector kan het welzijnswerk ondersteunen bij een eventuele uitbreiding van taken. Dit kan bijvoorbeeld in de vorm van deskundigheidsbevordering t.a.v. Leefstijlthema’s, motivational interviewing, kwaliteitsverbetering en monitoring. Er is in potentie winst te behalen op het lokale niveau door de eerstelijnszorg, welzijn, sport, en publieke gezondheidssector met elkaar te verknopen (NPHF, 2011). De landelijke overheid heeft stappen terug gedaan in haar beleid om roken te ontmoedigen en heeft in lijn met de Wpg (wet publieke gezondheid) een gedeelte van haar verantwoordelijkheden bij de lokale overheden belegd. Inhoudelijk gezien biedt dit goede kansen voor een beter gecoördineerde, integrale aanpak van het verminderen van SEGV. Zorg, welzijn en preventie kunnen in een wijkgerichte benadering dichterbij en mét de burger georganiseerd worden. Het vigerende beleid waarin meer verantwoordelijkheden lokaal belegd worden biedt ook voor Tabaksontmoediging een aantal kansen. Dat wil echter niet zeggen dat het benutten van de potentiële kansen een eenvoudige zaak zal zijn. Er zal hierin het één en ander overwonnen moeten worden. We noemen: 



Het onderzoek Roken in LGB in 2011 uitgevoerd heeft ons geleerd dat de werelden van welzijn, wmo en gezondheidsbevordering, hoewel zij grotendeels één en dezelfde doelgroep bedienen, totaal van elkaar gescheiden zijn. Er is een toename (geweest?) van institutionele complexiteit die veel capaciteit vergt ten behoeve van afstemming (Boutelier, 2011). 9



 



De nadruk in het huidige beleid t.a.v. gezondheidsbevordering ligt op Sport en bewegen. De vijf speerpunten om de volksgezondheid te verbeteren zijn: overgewicht, diabetes, depressie, roken en schadelijk alcoholgebruik. Het kabinet legt daarbij het accent op bewegen. “Sport en bewegen in de buurt staat hoog op ons prioriteitenlijstje. Ook staat het kabinet voor eigen verantwoordelijkheid en eigen kracht van mensen. Dat geldt ook voor het thema gezondheid. Als een bijdrage van de overheid noodzakelijk is, zijn in veel gevallen de gemeenten als eerste aan zet. Zij staan dichtbij de mensen. (VWS, 2011) Het heeft de afgelopen jaren veel inspanning gekost om Tabaksontmoedigingsbeleid onderdeel te laten zijn van de nota’s volksgezondheid van gemeenten. De ruimte die er nu geboden wordt ten aanzien van het al dan niet overnemen van de landelijke speerpunten, de bezuinigingen die gemeenten treffen en een afgezwakt landelijk Tabaksontmoedigingsbeleid stemt niet optimistisch wat betreft de te verwachten lokale uitvoering. Sport en bewegen is een positieve insteek om gezondheid te bevorderen, ook op andere thema's. Denk aan preventie van depressie, preventie van overgewicht, valpreventie bij ouderen, de Beweegkuur en Big Move. Tegelijkertijd zijn sport en bewegen niet de panacee voor alle gezondheidsvraagstukken. Niet voor alle thema's ligt de relatie voor de hand of is er bewijs voor effectiviteit bij de combinatie met sport & bewegen (LOT, 2011).

10

4. Roken als subthema 4.1 Inleiding In de uitvoering ervaren bestuurders, professionals en burgers te weinig verbinding tussen de verschillende leefstijlthema’s. Door tabaksontmoediging te verbinden met andere thema’s kan de kans op structurele inbedding van activiteiten voor rookpreventie worden verhoogd. De verbinding van tabak met andere thema’s wordt soms gehinderd door verschillende factoren, zoals: versnippering en verkokering in bestuurs- en uitvoeringslagen, organisaties die elk het eigen hun aanbod profileren en de huidige financieringsstructuur. Toch heeft VWS, in het licht van de huidige nota Volksgezondheid ‘Gezondheid dichtbij’ (VWS, 2011) en op basis van de ervaringen van een moeizame uitvoeringspraktijk, halverwege 2011 geadviseerd om roken in het lokaal gezondheiddsbeleid als subthema op te voeren. In de tweede helft van 2011 zijn daarom de mogelijkheden voor samengaan met andere thema’s voor preventie van roken verkend. De doelstelling van dit deelproject is verhogen van de uitvoering van interventies gericht op tabaksontmoediging door uitwerking van concrete voorbeelden voor koppeling van interventies over roken aan andere leefstijlthema’s, programma’s, methodieken of sectoren. Nevendoel: borging van bestaande interventies voor Tabaksontmoediging. Dit hoofdstuk beschrijft hoe deze verkenning is uitgevoerd en welke conclusies uit de verkenning zijn getrokken.

4.2 Methoden Diepte interviews met experts. In de periode september- november 2011 zijn gesprekken gevoerd met sleutelfiguren van enkele landelijke organisaties en gemeenten om na te gaan hoe het onderwerp stoppen met roken en preventie van ( mee) roken gekoppeld kan worden aan activiteiten voor lokaal gezondheidsbeleid en andere leefstijlthema’s. In de bijlage ‘Geraadpleegde experts’ zijn deze personen opgenomen. Daarnaast zijn alle interventies in de I-data base van het CGL langsgelopen om mogelijkheden voor aansluiting van roken als subthema te ontsluiten.

4.3 Resultaten De inventarisatie onder enkele sleutelfiguren en de interventies uit de I-database heeft geleid tot een aantal potentiële aanhaakmogelijkheden van bestaande projecten en activiteiten. Alle genoemde projecten, activiteiten en programma’s zijn verzameld in een overzicht. Bijlage 5 ‘Overzicht van mogelijke interventies en programma’s voor roken als subthema’ geeft een opsomming van activiteiten waar roken mogelijk bij aangehaakt kan worden. De inhoud van de meeste opgenomen activiteiten staat nader omschreven in de Idatabase. Er zijn in Nederland veel programma’s die gericht zijn op lokale leefstijl beïnvloeding, waar roken als subthema een onderdeel van zou kunnen zijn. Omdat de uitvoerders meestal niet uit zichzelf een koppeling met roken maken is de conclusie van de inventarisatie om hiervoor praktische instrumenten te ontwikkelen. Deze instrumenten bevatten basisinformatie voor stoppen met roken en preventie van (mee) roken die eenvoudig binnen bestaande leefstijl programma’s opgenomen kunnen worden. De lange lijst met potentiële mogelijkheden brengt met zich mee dat in het vervolgtraject in 2012 keuzes moeten worden gemaakt voor de beste opties voor activiteiten waar roken als subthema in opgenomen kan worden.

11

5. Ontwikkeling wijkaanpak 5.1 Inleiding De doelstelling van dit deelproject is het ontwikkelen van/aansluiten bij een wijkaanpak waarin de uitvoering van tabaksontmoediging geïntegreerd is. In de wijkaanpak worden de bevindingen van de andere deelprojecten verwerkt.

5.2 Methoden Op basis van praktijkbezoeken, gesprekken met experts en literatuur is onderstaande wijkaanpak ontwikkeld. Dit is nog een wijkaanpak in ontwikkeling.

5.3 Resultaten

Wijkaanpak Voor de uitvoering van lokaal Tabaksontmoedigingsbeleid adviseren we gemeenten om de uitvoering van tabaksontmoediging te integreren in een “Gezonde wijkaanpak”. Met een ‘wijkaanpak roken’ worden meerdere doelen bereikt en meerdere doelgroepen bediend met diverse interventies in verschillende settings. De diverse interventies worden uitgevoerd door de bij de setting behorende professional. De interventies die de zorgsector betreffen worden merendeels al in de wijk uitgevoerd en vallen onder de verzekerde zorg.

Doel van de wijkaanpak m.b.t. terugdringen van roken 1.

meeroken voorkomen;

2.

voorkomen van roken door de jeugd;

3.

stoppen met roken bevorderen.

Een gemeente heeft bij de wijkaanpak de keuze uit 3 varianten: 1.

Via Gezonde Wijk-structuur gebruikmaken van het beschikbare arsenaal aan ‘instrumenten’ (model Gezonde Wijk Overvecht)

2.

Tabakspreventie rondom een smr-centrum in de wijk (model Schilderswijk)

3.

Een combinatie van 1 en 2

12

1. Gezonde Wijk-structuur De gemeente investeert in het opbouwen van een relatie met de doelgroep en een (gezondheids-) infrastructuur op wijkniveau. Interventies en werving en toeleiding passen in deze structuur. Daarnaast is er standaard een aantal voorzieningen in de wijk ondergebracht die deel uitmaken van een permanent aanbod in verschillende settings. Dit zijn: smr-aanbod in de zorg, voorlichting en training in het onderwijs en Rookvrij Opgroeien in de JGZ. Daarnaast zijn er interventies beschikbaar die op maat ingezet kunnen worden op een passend moment. In de grote steden wordt steeds meer gewerkt met gezondheidsmakelaars, wijkgezondheidswerkers, enz. Belangrijke opdracht aan deze nieuwe professionals is om contact te leggen met de wijkbewoners en van daaruit de vraag naar boven te halen en daar passende activiteiten aan te verbinden. Deze manier van werken ligt in de lijn van het welzijnswerk/buurtopbouwwerk. De competenties die van de professionals verlangt worden zijn: generalist, spin in ’t web, streetwise, sociaal werker, outreachend, teamwerker en lijken meer te passen bij de buurtopbouwwerker dan bij de gezondheidsbevorderaars bij GGD-en. Beschikbaarheid, zichtbaarheid en outreachend zijn kernbegrippen in een wijkaanpak. De Gezondheidswerkers, sociaal werkers, de Gezondheidsmakelaars e.a. verwijzen naar en organiseren op vraag van de doelgroep aanvullende activiteiten. Zij kunnen hierbij gebruikmaken van het beschikbare arsenaal aan ‘instrumenten’. (model Gezonde Wijk Overvecht) Deze instrumenten kunnen ondermeer interventies, toeleidingsmethodieken, materialen, handleidingen en richtlijnen zijn. 2. Tabakspreventie rondom een smr-centrum in de wijk Rondom een centraal, herkenbaar punt in de wijk dat dienst doet als een stoppen-met-rokencentrum worden de activiteiten rondom Tabakspreventie en stopondersteuning uitgezet en/of geïntensiveerd. Een wijkgericht gezondheidscentrum of een longpoli kan bijvoorbeeld dienst doen als stoppen-met-rokencentrum. Op wijkniveau vindt er afstemming plaats tussen de organisaties die de interventies uitvoeren onderling en tussen deze organisaties met die organisaties die een rol kunnen spelen bij de werving en toeleiding van wijkbewoners naar voor hen geschikte interventies. Extra activiteiten worden via dit overleg gecommuniceerd en georganiseerd en hebben tot doel de bestaande activiteiten te versterken. 3. Een combinatie van 1 en 2 Gezonde Wijkstructuur waarin een smr-centrum functioneert.

Voor verdere informatie zie bijlage 6 (Wijkaanpak)

13

Conclusie & Aanbevelingen In het project Lokaal Gezondheidsbeleid en roken werd in 2011 in kaart gebracht wat de huidige stand van zaken en het toekomstperspectief is van tabaksontmoediging op gemeentelijk niveau. Daarbij werden ook de belemmerende en bevorderende de factoren in de uitvoering van lokale tabakspreventie op gemeentelijk niveau bestudeerd (hoofdstuk 1). De resultaten laten zien dat tabaksontmoediging voor veel gemeenten geen prioriteit heeft. Gemeenten willen meer steun krijgen van en verantwoordelijkheid leggen bij de rijksoverheid. Door decentralisatie van landelijk gezondheidsbeleid dreigt rookbeleid tussen wal en schip te gaan vallen. Een aanbeveling voor de rijksoverheid en gemeenten is om dit te erkennen en samen naar een oplossing te zoeken. Ondanks de forse tegenwind hebben we een aantal nieuwe kansen gevonden voor tabaksontmoediging in lokaal gezondheidsbeleid. Voorbeelden van nieuwe kansen zijn gezond leven binnen bereik van lage SES, welzijn en gezondheidsbevordering samen en roken als subthema. We kunnen concluderen dat er brede belangstelling is, zowel op landelijk niveau als in de uitvoeringspraktijk, voor ‘gezond leven binnen bereik van lage SES’ (hoofdstuk 2). We vinden het belangrijk dat er optimaal gebruik gemaakt wordt van de reeds opgedane expertise en we verwachten dat we in grotere gezamenlijkheid verder kunnen komen met het ontwikkelen van nieuwe inzichten en toepassingen. Daarom is onze aanbeveling om hier in een gecoördineerd landelijk verband vervolg en uitbreiding aan te geven. We denken hierbij aan de thema-instituten en CGL. Een andere aanbeveling binnen de kans ‘ gezond leven binnen bereik van lage SES’ is het verkleinen van de kloof tussen lage SES en gezondheidsprofessionals (hoofdstuk 2). We adviseren hierbij om allereerst kennis te verwerven over de betekenis van roken bij mensen met een lage sociaaleconomische status (SES); zicht te krijgen op de eventuele ruimte voor stoppen met roken bij rokers met een lage SES volgens mensen met een lage SES; en zicht te krijgen op of experts en professionals iets kunnen betekenen in het stoppen met roken voor rokers met een lage SES volgens mensen met een lage SES. Een andere nieuwe kans zien we in het combineren van welzijn met gezondheidsbevordering (hoofdstuk 3). Onze aanbeveling hierbij is om deze kans verder te verkennen door bijvoorbeeld mogelijkheden van uitbreiding van CGL netwerken met het welzijnswerk te onderzoeken. Of onderzoek uit te voeren onder welzijnswerkers en gezondheidsbevorderaars om inzicht te krijgen in wat deze professionals van een combinatie zouden vinden. Er zijn veel interventies en programma’s waar roken mogelijk als subthema in opgenomen zou kunnen worden (hoofdstuk 4). Een aanbeveling hierbij is om vervolg aan deze kans te geven door in een vervolgtraject keuzes te maken voor de beste opties voor activiteiten en programma’s waar roken als subthema in opgenomen kan worden en deze verder te gaan uitwerken in de praktijk in samenwerking met eigenaren en uitvoerders van deze activiteiten en programma’s. De wijkaanpak beschreven in hoofdstuk 5 is nog een wijkaanpak in ontwikkeling. Onze aanbeveling hierbij is om de resultaten uit de verschillende deelprojecten hierin verder in te passen. We achten het zinvol om op basis van de opgedane inzichten en kennis een bijdrage te leveren aan het doorontwikkelen van de ‘Gezonde Wijk’ en in dat kader de mogelijkheden voor uitvoering van tabakspreventie lokaal een plaats te geven. In 2012 gaat een vervolg worden gegeven aan bovenstaande conclusies en aanbevelingen.

14

Geraadpleegde experts Peter Barendse (NISB) Karin Bemelmans ( Voedingscentrum) Joyce de Goede (Tranzo) Klasien Horstman (Universiteit Maastricht) Theo Kuunders (Tranzo / GGD Hart voor Brabant) Jeroen van der Meulen (Postcode loterij) Trudi Nederland (Verwey Jonker Instituut) Simon Ott (sportservice midden Nederland) Erik Ruland (gemeente Den Haag) Mieke Steenbakkers & Suhreta Mujakovic (GGD Zuid Limburg) Marco van Straalen (methodiek docent HS Utrecht; voorzitter vereniging van buurtopbouwwerkers) Kees van Veldhuizen (GGD Rotterdam) Aletta Winsemius (Movisie)

Beleidsambtenaar (bij gemeente uit het noorden van Nederland) Twee beleidsambtenaren (bij gemeente in het midden van Nederland) Beleidsambtenaar & functionaris gezondheidsbevordering (bij gemeente van G4) Twee beleidsambtenaren & functionaris gezondheidsbevordering (bij gemeente uit het zuiden van Nederland) Beleidsambtenaar & functionaris gezondheidsbevordering (bij gemeente van G4) Beleidsambtenaar & functionaris gezondheidsbevordering (bij gemeente in het westen van Nederland) Beleidsambtenaar & functionaris gezondheidsbevordering (bij gemeente in het oosten van Nederland)

15

Bijeenkomsten 7e Nationale Congres Gezondheidsbevordering en Preventie (28 januari) Participatie in de wijk; samenwerken aan gedrag en gezondheid (10 maart) Jaarbijeenkomst gezond geweten (17 maart) Netwerk bijeenkomst Integraal gezondheidsbeleid (23 maart en 7 september) Inspirational Conference (31 maart) Bijeenkomst PPP Amsterdam (5 april) NCVGZ-congres (6 & 7 april) CGL Partneroverleg (19 april) Regionale ontmoetingen CGL Den Haag, Eindhoven en Amersfoort (10 mei, 16 mei, 30 mei) Conferentie ‘gezondheid telt’ presentatie regionale VTV GGD Hart voor Brabant ( 9 juni) Platform Drenthe (14 juni) Bespreking met VWS (23 juni) Bijeenkomst NICIS visitatiecommissie wijken (1 juli) Bijeenkomst Rotterdam; burgerkracht benutten (8 juli) Startbijeenkomst Zwangerschap en Geboorte van ZonMw (10 juli) Openbaar college Evelyne de Leeuw en promotie Joyce de Goede (31 aug) Symposium AMC/UvA sociale geneeskunde (9 sept) Wijkaanpak Den Haag (26 september) Platform Fryslan (27 september) Regio-overleg GGD Brabant ZO (3 oktober) Bijeenkomst NICIS: meten en weten wat werkt (4 okt) Welzijnsdebat (5 okt) Wmo-conferentie simpel maar niet eenvoudig (13 okt) Symposium : Het succes ligt op straat - Hoe bereik je jongeren in achterstandswijken? (8 nov) Symposium: Betere gezondheid, meer participatie, lagere zorguitgaven (9 nov) Conferentie ‘stress in de buurt’ Rotterdam- Feyenoord WMO congres (23 nov) NISB ontmoetingsdag (24 november) CLG-projectgroepen Handreiking Gezonde Gemeente en projectgroep Professionals Gezond Versterkt 16

Referenties AMC, UVA. (2011). De populatie als patiënt. vijftig jaar sociale geneeskunde. Amsterdam: AMC & UVA. Ballering, C. (2011). De verhalen achter leefstijlgewoontes bij bewoners in Ondiep. GG&GD. (uit presentatie) Blauw Research. (2004). Rapportage Tabakspreventie op de locale agenda? Interviews met beleidsambtenaren en wethouders. (onderzoek in opdracht van STIVORO) Blauw Research. (2005). Rapportage De rol van de GGD in de veranderende wereld van locale tabakspreventie. Interviews met GGD functionarissen en hun contact personen bij gemeenten. (onderzoek in opdracht van STIVORO) Bon-Martens, B., van. (2011). The art of regional public health reporting. (proefschrift). Boutelier H. (2011). Verweij Jonkers instituut; presentatie WMO-conferentie Utrecht 13-10 2011 Gelder, B. M. van, Poos M. J. J. C. , Zantinge, E. M. (2011). Wat zijn de mogelijke gezondheidsgevolgen van roken? [Internet] 2011 [geupdate 2011 Dec 15; geciteerd 2011 Dec 17]. Beschikbaar van: http://www.nationaalkompas.nl/gezondheidsdeterminanten/leefstijl/roken/wat-zijn-de-mogelijkegezondheidsgevolgen-van-roken/ Gemeente Utrecht. (2011). Nota Volksgezondheid 2011-2014, Duurzaam gezond! Fit en weerbaar de toekomst in. GGD Brabant Zuid Oost & Gemeente Eindhoven. (2009). ‘Doornakkers Gezond’ plan van aanpak 2009-2012. Graaf, P. van der. & Duyvendak, J. W. (2009). Thuis voelen in de buurt: een opgave voor stedelijke vernieuwing. Hoeymans, N., Van Baal, P. H. M. (2010). Wat is de bijdrage van risicofactoren? [Internet] [geupdate 2011 Dec 15; geciteerd 2011 Dec 17] Beschikbaar van: http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/sterftelevensverwachting-en-daly-s/ziektelast-in-daly-s/wat-is-de-bijdrage-van-risicofactoren/ Horstman, K. & Houtepen, R. (2005). Worstelen met gezond leven. ethiek in de preventie van hart -en vaatziekten. Antwerpen: Spinhuis / Maklu. Huijsman, F., Meer, R. M. van der, Beer, M. A. M. de, Emst, A. van & Willemsen, M. C. Decentralisatie van tabaksontmoediging: rookbeleid tussen wal en schip. [gesubmit] Inspectie van de Volksgezondheid. (2010). Staat van de gezondheidszorg 2010: Meer effect mogelijk van publieke gezondheidszorg. Utrecht: Ministerie van VWS. Jarvis, M. J. & Wardle, J. (2005). Social patterning of behaviours: the case of cigarette smoking. In M. Marmot & nd R. Wilkinson (Eds.), Social Determinants of Health (2 ed.). Oxford: Oxford University Press. Kooiker, S. (2011a). Gezondheidsbevordering als splijtzwam. TSG, Tijdschrift Voor Gezondheidswetenschappen, 89(3), 132 – 134. Kooiker, S. (2011b). Nederlanders aan het woord over gezondheid en gezond leven. achtergrondrapport bij de VTV 2010 Van gezond naar beter. Den Haag: Sociaal en Cultureel Plan Bureau. Lans, J., van der. (2011). Eropaf. Amsterdam: Uitgeverij Augustus. LOT. (2011). Advies Vernieuwing leefstijlbeleid 2012-2015.

17

Mackenbach, J. P. (2005). Health inequalities: Europe in profile. Rotterdam: Department of Public Health, Erasmus MC. Meer, R. M. van der & Beer, M. A. M. de. (2011) Rapportage interviews met beleidsambtenaren en functionarissen gezondheidsbevordering van gemeenten en GGD’s. Den Haag: STIVORO [intern rapport] Meer, R. M. van der, Huijsman, F., Beer, M. A. M. de, Emst, A. van & Willemsen, M. C. (2011). Roken tussen wal en schip. De verwatering van het tabaksontmoedigingsbeleid in Nederland. [Geaccepteerd abstract NCVGZ 2012] Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2010). Nationaal Programma Welzijn Nieuwe Stijl ‘de kracht van verbinden’. Den Haag: Ministerie van VWS. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. (2011). Landelijke Nota Gezondheidsbeleid ‘Gezondheid dichterbij’. Den Haag: Ministerie van VWS. Movisie. (2011). Zeg bent u misschien die nieuwe professional. De omslag van de visie over welzijn naar het handelen van de nieuwe professional. [geciteerd 2012 Maart 9] Beschikbaar van: http://blog.han.nl/wmowerkplaatsnijmegen/files/2011/06/Movisie-artikel-De-nieuwe-professionalNederlandse-versie.pdf Nagelhout, G. E., Korte, J. D. de, Meer, R. M. van der, Zeegers, T., Gelder. B. M. van, Willemsen M. C. (2011). Themapublicatie: Sociaaleconomische verschillen in roken in Nederland 1988-2010. Den Haag: STIVORO – voor een rookvrije toekomst. [Internet] 2011 [geciteerd 2011 Dec 17]. Beschikbaar van: http://www.stivoro.nl/Upload/Themapublicatie%20SES.pdf NPFH reactie op preventieconsult 2011 Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling. (2011). Burgerkracht. De toekomst van het sociaal werk in Nederland. Den Haag: Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling. [Geciteerd 2012 Maart 9]. Beschikbaar van: http://www.adviesorgaan-rmo.nl/publicaties/essays/2011/1644/ Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. (2011). Handreiking Gezonde Gemeenten; themadeel Roken. Bilthoven: RIVM. Soeters, M. & Verhoeks, G. (2011). ‘Integraal willen we allemaal?! ’ rapport zorgmarktadvies. STIVORO. (2011). Percentage rokers Nederlandse bevolking 1958-2010 [Internet] [geciteerd 2011 Dec 5]. Beschikbaar van: http://www.stivoro.nl/Upload/Trendpublicatie%20Percentage%20Rokers%202010%20%282%29.pdf STIVORO. (2005). Waar roken nog de norm is; samenvatting van review naar bevorderen van stoppen met roken bij achterstandsgroepen en allochtonen op lokaal niveau. VNG. WMO project de kanteling. [Internet] [geciteerd 2012 Maart 9]. Beschikbaar van: http://www.vng.nl/eCache/DEF/80/490.html Wagemakers, A. (2010). Community health promotion.

18

Bijlage 1

Tabakspreventie in lokaal gezondheidsbeleid Rapportage interviews met beleidsambtenaren en functionarissen gezondheidsbevordering van gemeenten en GGD’s

Regina van der Meer Monique de Beer

STIVORO Den Haag, 24 maart 2011

19

Inhoudsopgave 1.

Inleiding

2. 2.1 2.2 2.3

Methoden Vraagstellingen Onderzoeksdesign Analyses

3. 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6

Resultaten Onderzoeksgroep Nota lokaal gezondheidsbeleid Belemmerende factoren Bevorderende factoren Good practice voorbeelden Toeleidingsmethodieken lage SES

20

1. Inleiding

Er valt nog veel winst te halen door tabakspreventie op lokaal niveau. Hoewel het speerpunt roken in bijna alle gemeentelijke gezondheidsnota’s in het beleid is opgenomen, wordt er te weinig uitvoering gegeven aan tabakspreventie op lokaal niveau (IGZ, 2010). Verklaringen hiervoor uit eerder onderzoek zijn onder andere dat beleidsambtenaren en bestuurders van gemeenten roken vaak zien als een keuze van de individuele burger en als een oud thema waar landelijk al veel aandacht voor is. Bovendien geeft roken weinig zichtbare overlast voor de omgeving (Blauw, 2005). Om meer winst te kunnen halen door tabakspreventie op lokaal niveau is het allereerst van belang om inzicht te krijgen in wat de bepalende factoren voor gemeenten zijn om wel of niet uitvoering te geven aan tabakspreventie in lokaal gezondheidsbeleid. Dit inzicht kan vervolgens gebruikt worden om te beslissen of de factoren wel of niet beïnvloedbaar zijn en welke vervolgstappen daar uit voortkomen. Het verkennen van de belemmerende en bevorderende factoren om wel of geen uitvoering te geven aan tabakspreventie in lokaal gezondheidsbeleid is dan ook één van de primaire onderzoeksvragen. Good practice voorbeelden kunnen bevorderend en drempel verlagend werken voor andere gemeenten om ook uitvoering te gaan geven aan tabakspreventie op gemeentelijk niveau. Het geeft een antwoord op de vraag hoe tabakspreventie vorm gegeven kan worden op lokaal niveau. Daarbij wel de kanttekening dat er vanzelfsprekend niet één universeel format is dat voor alle gemeenten van toepassing is. De tweede primaire vraag in dit project is dan ook wat good practice voorbeelden zijn van uitvoering van tabakspreventie in lokaal gezondheidsbeleid. Een aandachtspunt bij deze tweede primaire onderzoeksvraag zijn de mensen met een lage Sociaal Economische Status (SES). Roken is de grootste verklarende leefstijlfactor voor Sociaal Economische Gezondheidsverschillen (RIVM, 2010). Tabakspreventie lijkt daarom juist voor deze groep belangrijk. Echter op lokaal niveau wordt deze doelgroep onvoldoende bereikt. Een secundaire vraag is dan ook of er wervingsmethodieken zijn die er toe leiden dat rokers met een lage SES meer gebruik gaan maken van interventies op lokaal niveau? Aandacht voor deze groep in een good practice model kan mogelijk positief werken in de aandacht van gemeenten, omdat ook zij met deze vraag worstelen. De doelstellingen van dit onderzoek zijn inzicht krijgen in de belemmerende en bevorderende factoren in de uitvoering van lokale tabakspreventie op gemeentelijk niveau en het verkennen van mogelijkheden voor good practice voorbeelden voor een lokale aanpak tabakspreventie. De opdrachtgever voor dit onderzoek is VWS en STIVORO is de uitvoerder. De uitkomsten van dit onderzoek zullen worden gebruikt, naast ander onderzoek gericht op tabaksontmoediging op nationaal niveau, voor het bepalen van het toekomstige tabaksontmoedigingsbeleid van STIVORO. Daarnaast worden de uitkomsten vertaald in aanbevelingen voor VWS. Op verzoek van de commissie Gezonde Slagkracht worden in deze rapportage de methoden en resultaten van het eerste gedeelte van het onderzoek beschreven, namelijk de diepte interviews met de beleidsambtenaren en functionarissen gezondheidsbevordering van gemeenten en GGD’s. De uitkomsten van deze interviews zullen worden gebruikt voor het tweede gedeelte van het onderzoek, namelijk het ontwikkelen van een websurvey om kwantitatief de belemmerende en bevorderende factoren te meten bij bestuurders/wethouders en beleidsambtenaren. Daarnaast zullen de uitkomsten worden gebruikt voor het (door)ontwikkelen van good practice voorbeelden.

21

2. Methoden

2.1 Vraagstellingen De volgende onderzoeksvragen zijn geformuleerd voor de diepte interviews: (1) (2) (2a)

Wat zijn belemmerende en bevorderende factoren voor gemeenten om wel of geen uitvoering te geven aan tabakspreventie in lokaal gezondheidsbeleid? Wat zijn good practice voorbeelden van uitvoering van tabakspreventie in lokaal gezondheidsbeleid? Welke voorbeelden lenen zich voor uitvoering door andere gemeenten? Welke methodieken zijn er ontwikkeld die er toe leiden dat meer mensen met een lage sociaal economische status gebruik gaan maken van interventies op lokaal niveau? Welke methodieken zijn in potentie bruikbaar voor de toeleiding naar interventies op het gebied van tabakspreventie?

2.2 Onderzoeksdesign Gezien het diepgravende en complexe karakter van de doelstellingen van het onderzoek is gekozen om in het eerste gedeelte van het onderzoek diepte-interviews (semigestructureerd) af te nemen met beleidsambtenaren en functionarissen gezondheidsbevordering werkzaam in lokaal gezondheidsbeleid. In totaal werden er zeven gesprekken gevoerd met 14 respondenten van gemiddeld anderhalf tot twee uur. Bij vijf gesprekken waren twee professionals van de betreffende gemeente / GGD aanwezig, bij één gesprek drie professionals en bij één gesprek één professional. Het diepte-interview werd afgenomen op de werkplek van de respondent.

2.3 Analyses De analyse is gedaan op basis van de uitwerking van de bandopnames die tijdens de interviews is gemaakt en de observaties van de onderzoeker en interviewer. De resultaten van kwalitatief onderzoek zijn indicatief en hypothesevormend van aard. Deze kunnen niet zonder meer gekwantificeerd worden voor alle gemeenten. Bij de beschrijving van de resultaten zijn de reacties van de respondenten samengenomen. Ter onderbouwing van de beschrijving staan in het rapport kenmerkende citaten van respondenten, te herkennen aan cursief gedrukte uitspraken.

3. Resultaten In dit hoofdstuk beschrijven we de resultaten uit de diepte-interviews. Achtereenvolgens gaan we in op: Onderzoeksgroep, nota lokaal gezondheidsbeleid, belemmerende factoren, bevorderende factoren, good practice voorbeelden, toeleidingsmethodieken lage SES

3.1 Onderzoeksgroep De 14 respondenten zijn werkzaam als beleidsambtenaar (n=9) of functionaris gezondheidsbevordering (n=5) werkzaam in lokaal gezondheidsbeleid in één van de zeven gemeenten/GGD’s. Het betreft drie gemeenten/GGD’s van de G4, één gemeente uit Friesland, één gemeente uit Brabant, één gemeente/GGD uit Zuid-Holland en een gemeente uit Flevoland.

22

3.2 Nota lokaal gezondheidsbeleid Tabakspreventie is één van de speerpunten in de huidige nota lokaal gezondheidsbeleid bij drie gemeenten. Bij twee daarvan is tabakspreventie onderdeel van het speerpunt genotmiddelen. Bij vier gemeenten staat tabakspreventie in de huidige nota lokaal gezondheidsbeleid niet beschreven als speerpunt. Twee van deze gemeenten zijn momenteel bezig met het vaststellen van de kaders voor de nieuwe nota lokaal gezondheidsbeleid. Zij zijn nu allebei van plan om tabakspreventie wel als speerpunt op te nemen:

Gemeente 3 Het veld heeft de vorige keer ‘roken’ als onderwerp afgewezen. Bij de nieuwe nota (wordt dit jaar geschreven) kiezen de beleidsambtenaren voor een andere strategie: zij bepalen wat voor punten er in de nota komen en het veld hoe er aan gewerkt gaat worden. (Beleidsambtenaar (B)): Nou ja onze vorige nota, we zitten nu in de fase dat we met de nieuwe nota van start gaan om die te ontwikkelen het komende jaar, en de vorige nota is op een gegeven moment voorgelegd aan het veld op een grote bijeenkomst… wij hadden daar ook cijfers in, was wel voor onze tijd, waar roken ook…nou in onze gemeente scoren we daar gewoon slecht op…maar daar is op die bijeenkomst besloten,…daar gaan we geen aandacht aan besteden de komende vier jaar. Ja dat is dan heel erg jammer, want als het daar niet in wordt opgenomen dan heb je al de slag gemist. We hebben natuurlijk wel de algemene preventie van de GGD, gezonde school en genotmiddelen. Er was geen expliciete aandacht voor roken en ik denk ook omdat toen die hele overgewicht hype er over heen kwam, dat speelt dan ook mee.. Maar nu met de nieuwe nota hebben wij zoiets van …nee wij gaan toch heel duidelijk bepalen waarop we gaan insteken de komende jaren. (B) Dus wij hadden zoiets van dat doen we niet meer. Wij bepalen. Het hoe dat gaan we bepalen met het veld, daar krijgen zij wel een aandeel in, maar het wat dat bepalen wij heel nadrukkelijk. (Interviewer (I)) En waarom wil je dat zo doen dan? (B) Omdat het natuurlijk heel erg raar is als uit de cijfers blijkt dat wij in onze gemeente iets niet goed doen. Ook nog een onderwerp waar je veel gezondheidswinst op kunt behalen en naar mijn idee een risicofactor is voor heel veel ander gedrag dat je daar geen aandacht aan besteed. Terwijl andere problemen die minder duidelijk in de cijfers zijn dat je daar wel heel veel energie in stopt. Dus ik heb wel zoiets van je moet heel goed kijken wat speelt er lokaal en daar speel je op in (…)

Gemeente 6 Roken is dus onderdeel van genotmiddelen. Dit laatste is om strategische redenen gedaan, omdat roken als apart thema het waarschijnlijk ‘niet zou halen’ bij de gemeente besturen. (B) Vanuit Alcohol.. oh daar kun je roken heel makkelijk in mee nemen. Misschien moet je daar naar het bestuur wel bescheiden in zijn, want op het moment dat je het heel groot gaat maken is het risico dat het bestuur zegt dat willen we niet. Als we zeggen genotmiddelen dat doen wij in een breder kader en dan pakken we roken mee. En dan doen we er toch nog wat aan. (I) Een strategische gedachte? (B) Een strategische gedachte. Als je roken alleen zou benoemen dan wordt het gelijk… he.

23

3.3 Belemmerende factoren Budget Eén van de meest genoemde belemmerende factoren bij de uitvoering van het lokale tabakspreventie beleid zijn de financiën. De nota lokaal gezondheidsbeleid is niet gekoppeld aan budget. Mocht er geen budget zijn dan kan er alsnog geen uitvoering worden gegeven aan het lokale gezondheidsbeleid. Gemeenten hebben geen structurele budgetten voor lokaal gezondheidsbeleid. De voorlichting jeugd zit wel vaak min of meer structureel in afspraken takenpakket van GGD/verslavingszorg. Tabakspreventie moet het hebben van projectgelden. Gemeenten worden betaald door het rijk uit de brede doel uitkering (rijksbijdrage per inwoner). Deze uitkering is bestemd voor algemene middelen, zowel gezondheidsbevordering als lantaarnpalen moeten hier uit betaald worden. De landelijke preventienota geeft wel speerpunten aan waar gemeenten zich aan moeten houden. Het is echter niet gekoppeld aan budget. Er komt geen geld mee van de overheid om de speerpunten uit te voeren. Een aantal beleidsambtenaren geven aan dat ze binnen de gemeente moeten vechten voor geld: (B): Het is elk jaar weer zwaar vechten voor geld/budget gezondheidsbeleid (Functionaris Gezondheidsbevorderaar (GB)): (…) Ik heb nu 3 interventies bijna klaar, met enorme kwaliteitsslag er over heen, theoretisch onderbouwd voor het CGL, dat soort dingen allemaal gedaan. Maar dat stopt al halverwege. Ik kan zelfs soms de pretesten niet uitvoeren van de vernieuwde interventies omdat ik geen uitvoeringsgeld heb. En dan droogt dat in de tijd van bezuinigingen op. Terwijl je toch die verplichting hebt om de kwaliteit te borgen. Dat is een gezoek en getrek en geduw om toch ergens weer een potje… om toch maar een beetje van de andere kant af te halen. Dat kun je niet volhouden. En dat is ook niet onze rol eigenlijk. (B): Preventie zou gelabeld geld moeten krijgen

Persoonlijke factoren van bestuurders Een andere vaak genoemde factor is de wethouder. Deze kan zowel bevorderend als belemmerend zijn. De wethouder heeft de doorslaggevende stem in of een thema wel of niet definitief wordt opgenomen in de nota lokaal gezondheidsbeleid. Volgens de respondenten maken wethouders vaak afwegingen op andere gronden dan cijfers en feiten. De scoringsbehoefte is daar een factor in. Met tabakspreventie scoor je niet, met de thema’s overgewicht, bewegen en alcohol kun je gemakkelijker scoren in het nieuws. Verder is de persoonlijke drive en betrokkenheid bij bepaalde thema’s ook een belangrijke factor. (GB): Ik denk misschien dan omdat de wethouder zelf rookt en het daarom geen thema vindt. (B): We hebben toevallig hier nou een wethouder die ook uit de gezondheidszorg komt en wetenschappelijk geschoold is en die dit soort zaken belangrijk vindt om zijn beleid op te voeren. Is nog heel bepalend voor een wethouder. Voorheen hadden we een wethouder die er helemaal niets mee had en dan kreeg je helemaal een onderwerp niet aan de orde. (B): Je moet concurreren met de lantaarnpaal en de overlast, terwijl het rijk de speerpunten geeft. (GB): Maar aan de andere kant de prioritering ten opzichte van de overlast problematiek. Of de weet ik veel. Alles tussen aambeien en zwerfjongeren in het alfabet roep ik altijd. Er zitten natuurlijk heel veel meer problematieken die gewoonweg veel meer de aandacht krijgen. Met name van bestuurders.

24

Onzichtbaarheid effect tabakspreventie Effecten van tabakspreventie zijn niet direct zichtbaar. Roken bezorgt geen overlast. De wethouder zit maar een paar jaar en ziet daardoor ook niet wat de winst is, maar wel bijvoorbeeld of de overlast door alcohol is afgenomen. (B): Tabakspreventie is “minder grijpbaar” dan andere gedragingen zoals alcohol en overgewicht. (GB): Wat dan denk ik ook niet echt helpt is dat over het algemeen het percentage rokers al jaren lang ongeveer gelijk is. Dan weer een procentje meer dan weer een procentje minder. Dan kan ik me ook voorstellen dat je dan heel erg gemakkelijk zegt van wat maakt mij dat ene procentje uit zeg maar. Waar doen we het allemaal voor. (I): Ja, te weinig resultaat van je inspanning? (GB): Ja (B): Ik denk dat het ook zoiets heeft van het lijkt wel een processie van Echternach? Dat je twee stappen vooruit en een stap terug doet. De terugval bij de stoppers is zo groot.

Weerstand bij beleidsambtenaren, functionarissen gezondheidsbevordering en wethouders tegen boodschap communiceren: ‘gij zult niet roken’ Een aantal respondenten vragen zich af of het wel de taak van de gemeente is om burgers aan te spreken op individueel gedrag. (B): Hoe dicht ga je achter de voordeur van mensen (B): Daar bemoei je je niet mee. Je bemoeit je niet met het rookgedrag van je inwoners. De huisarts / zorgprofessional doet dat zelfs niet eens. (Eerst praten over meer bewegen en dan misschien nog rookgedrag ter sprake brengen) Roken is bijzaak voor huisarts. (B): Je komt in iemands privé sfeer en dat hoort niet bij de gemeente. (GB): Voor sommige mensen is het beter om te roken, die voelen zich daar beter bij. Dat vinden wij dan wel niet zo goed, maar voor die persoon is het wel beter, dat denk ik echt wel. (B): Dan moet je niet met het vingertje komen. (GB): Nee, die moet je zo laten denk ik.

Er wordt al veel aan tabakspreventie gedaan op nationaal niveau Roken is een landelijke taak.

Tabakspreventie is nu geen vraag vanuit de bevolking (B): Op scholen zie je dat ouders in groten getale naar bijeenkomsten komen over alcohol. Dit thema staat dichterbij. Mogelijk komt dit ook door de aandacht die er in de media is voor comazuipen. Ouders zijn bang dat hun kinderen dit ook (gaan) doen. De bijeenkomsten over tabakspreventie hebben geen hoge opkomst. Ouders denken dat ze roken zelf wel kunnen sturen en dat ze roken kunnen verbieden.

25

(B): … nou nee, ‘ik ben liever een tevreden roker dan word ik maar geen honderd’ dat meer, en Grolsch en… je voelt gewoon van ‘bemoei jij daar niet mee’. Liever genot op korte termijn dan de lange termijn gezondheid.

Mening ‘bij Multi problem is roken nog geen item’ gaat op voor rokers, functionarissen gezondheidsbevordering en beleidsambtenaren en bestuurders (GB): Die heeft daar ook cursussen gegeven, de normale STIVORO cursussen, ja ze zei ik was meer maatschappelijk werkster dan iets anders. En die mensen hadden ook echt zoveel problemen en sommigen konden ook echt niet stoppen. (B): (….)We hebben het er ook wel eens over.. als je kijkt naar lage SES, de mensen die heel veel problemen vaak hebben. Om dan met het thema gezondheid binnen te komen. Die mensen hebben of schulden of psychische problemen, ruzies in de familie noem maar op. Vaak moet je eerst andere zaken aanpakken voordat je wat kunt richting gezondheid. We hebben af en toe de discussie we zeggen dat we dit bij die doelgroep willen bereiken, maar is dat wel realistisch want…ja staan die mensen daar op dat moment open voor. Ik denk dat je vaak via andere ingangen meer kunt bereiken dan via roken of minder drinken of (I): Waar denk je aan dan? (B5): Ik denk sommige mensen zitten gewoon echt helemaal aan de grond. Via een stukje eigen kracht, of moeten eerst uit de schulden. Hebben andere problematieken waardoor ze misschien eerst naar de bijvoorbeeld GGZ psychische problemen…

Tabakspreventie is niet sexy (B): Het thema is saai. (I): Saai? (B2): Het is geweest. (B): We hebben toch al zoveel bereikt. Het is niet sexy! (B2): En dat is overgewicht nu wel. Ik denk dat dat ondertussen ook wel begint af te vlakken hoor. De grote hype is denk ik wel over. En misschien dient zich het nieuwe thema Depressie aan. (B) Ik denk dat mensen het echt gehad hadden met dat thema of zo. En zich liever op iets anders focussen. (GB) Mensen willen op een gegeven moment liever weer een ander onderwerp in plaats van steeds hetzelfde.

3.4 Bevorderende factoren Feiten en cijfers zijn aansprekend, mits op lokaal/regionaal niveau gecommuniceerd Beleidsmakers zijn inhoudelijk geïnformeerd en maken beleidsplannen voor de langere termijn, meer gebaseerd op cijfers en feiten. (GB): Cijfermatig is roken een belangrijke factor, maar dat is niet de enige factor die mee beslist of iets in de nota lokaal gezondheidsbeleid wordt opgenomen. (B): De regionale VTV is een bevorderende factor voor roken in de nota te krijgen.

26

Vraag van zorgprofessionals telt ook bij gemeenten

3.5 Good practice voorbeelden In één van de zeven gemeenten zijn we een voorbeeld van good practice tegen gekomen op organisatie niveau. Opvallend is dat alle gemeenten een wijkaanpak ontwikkeld hebben of bezig zijn met de ontwikkeling hiervan. In 5 gemeenten is er belangstelling voor het ontwikkelen van een wijk aanpak met daarbij tabakspreventie als onderdeel. Gemeenten hebben aangegeven dat ze daarbij graag advies en ondersteuning zouden krijgen.

3.6 Toeleidingsmethodieken lage SES Sociaal Economische Gezondheidsverschillen is lokaal nog steeds een item. Meerdere respondenten geven aan dat specifieke methodieken om de lage SES te bereiken met interventies als belangrijk aandachtspunt wordt gezien door de gemeente. De voorbeelden van methodieken die door de respondenten worden aangedragen zijn merendeel via persoonlijk contact.

Ketenzorg / krachtteam (B): Ik denk dat je keten in de wijk heel erg goed moet zijn. In die 3 krachtwijken werken krachtwerkers en die hebben zo’n krachtoverleg… hoe heet dat eigenlijk? (B): Krachtteam. Krachtwerkers die werken op basis van het achter de voordeur verhaal. Het achter de voordeur thema. Dus dat zijn weer mensen die sneller achter de voordeur komen. (B): Zoals bijvoorbeeld woningbouwverenigingen spelen daar een rol in, of politie

Individueel begeleiden (GB): Maar wat je ook zou kunnen, misschien, en dat hebben wij met het spreekuur overgewicht gedaan, is dat de jeugdverpleegkundige signaleert, want die kan doorverwijzen naar het spreekuur, en dat je in dat spreekuur individuele begeleiding krijgt via motivational interviewing. Dus dat je ook heel erg uit gaat van wat voor die persoon kan. Maar dat je wel 1 op 1 die begeleiding hebt en dat je nog terug moet komen of dat je dat evt digitaal kunt doen. (GB): Ja. Ik geloof wel heel erg in die techniek van motivational interviewing. Dat je er naast gaat staan en dat je de persoon zelf laat aangeven

Dichtbij en betaalbaar (I): Maar daar heb je dan, om nu even een stapje te maken naar die toeleidingsmogelijkheden, je zat heel dicht in de buurt.. (GB): De huisarts? (I): Nee… de huiskamer…buurtflat (GB): Dat is bijna een cruciale bijna hoor… dat het dichtbij moet zijn.

27

(GB2): Nog crucialer zijn de kosten.

Voor allochtonen via zelfzorg organisaties, een contactpersoon (GB) Ook bij allochtonen is het persoonlijk contact of de intermediairs, of waar ik nu mee bezig ben, met zelf werken aan gezond gewicht, zo’n groep met vrouwen die begeleid worden door een diëtiste, en samen gaan sporten, dat heb ik ook weer op zo’n zelfde manier breed bekend gemaakt naar alle intermediairs, professionals….maar uiteindelijk wie dan op een eerste bijeenkomst komen, drie kwart geeft aan, dat was een onderdeel van mijn intake “Hoe weet je hier van?”, nou via een Turkse contactpersoon. Dat was een Turkse groep. Er waren drie hele actieve voorlichters van de GGD en iemand die actief daarvoor geworven had van opbouwwerk. Dus drie kwart was binnengekomen via een van die drie personen. De andere een foldertje bij de fysiotherapeut. (I) Het merendeel gaat via de contactpersonen. (GB2) Dat is wel jouw conclusie toch? (GB) Zeker, dat soort dingen voor allochtone vrouwen (….) (GB3) Nee, ‘Ik wed dat je het kan’, rondom het invoeren van het rookverbod. Die campagne hebben we heel intensief, op uitgebreide schaal, onder 15 zelf organisaties onder de Turkse gemeenschap gewerfd hier en die heeft een ongekend resultaat op geleverd en ook roken op de agenda gezet bij die mensen. Een gezondheidsonderwerp op de agenda. Ik merk dat ik nu dat ik bijvoorbeeld met diabetes op dezelfde manier bij deze organisaties kan binnenkomen en omgekeerd. Dus die werkwijze..dus ik denk als we dat willen doen..als we zo’n interventie willen doen..gericht op zo’n groep dan ben ik er erg van overtuigd van ..dus daar het belang neer leggen en ook daar de verantwoordelijkheid voor de werving.

Autochtone lage SES bereiken via social media, supermarkt, werkplek settings (GB) Vanuit het wijkgezondheidswerk hebben we dan ook dit jaar ook als doel gesteld om die meer te gaan bereiken, op verschillende manieren, dus we hebben er allemaal plannen voor gemaakt. Verschillende plannen voor de verschillende wijken, omdat we het allemaal als aandachtspunt hebben. Iemand gaat iets doen via de supermarkten via gezond eten, ik dacht meer via andere vindplaatsen als re-integratiebureaus en werkgevers, uitzendbureaus. Stel je hebt een schoonmaakbedrijf die wel geïnteresseerd is om iets onder de werknemers onder de aandacht te brengen, dat is met name lager opgeleiden…Ik weet nog allemaal niet precies hoe.. (GB2) Ik denk dat als je daar kennis over hebt, en met name jullie ook als landelijk thema instituut, als je daar kennis over hebt voor op lokaal niveau, dat je daar heel veel aan kunt hebben.

Gebiedsgericht werken (GB) Ik denk….dat het wel interessant is een keer na te vragen van wat daar de resultaten zijn want het gaat daar met name over overgewicht en bewegen en in hoeverre daar al ervaringen over zijn. Want het maakt niet uit over welk thema dat is natuurlijk. Dat willen ze daar zelfs per wijk proberen zo te verkleinen…de schaal zo helder te maken voor iedereen dat je weet waar je terecht moet met je klant.

Zichtbare schakel (wijkverpleegkundige) Stadspas

28

Bijlage 2 (Het artikel is gesubmit bij een wetenschappelijk tijdschrift en daarom nog niet toegevoegd als bijlage) (Zodra het gepubliceerd is wordt het aan belangstellenden nagestuurd)

Decentralisatie van tabaksontmoediging: rookbeleid tussen wal en schip Fleur Huijsman, Regina M van der Meer, Monique AM de Beer, Andrée J van Emst & Marc C Willemsen

29

Bijlage 3 (Abstract NCVGZ 2012: geaccepteerd voor mondelinge presentatie)

Roken tussen wal en schip. De verwatering van het tabaksontmoedigingsbeleid in Nederland Regina M van der Meer, Fleur Huijsman, Monique AM de Beer, Andrée J van Emst & Marc C Willemsen

STIVORO December, 2011

30

Roken tussen wal en schip. De verwatering van het tabaksontmoedigingsbeleid in Nederland. Regina van der Meer, Fleur Huijsman, Monique de Beer, Andrée van Emst en Marc Willemsen

Achtergrond en doelstelling. Roken is in Nederland de leefstijlfactor die de meeste ziekte en sterfte veroorzaakt. Gemeenten kunnen een belangrijke rol spelen in tabaksontmoediging op lokaal niveau. Dit is helemaal het geval nu de rijksoverheid terugtrekkende bewegingen maakt op het gebied van tabaksontmoediging en hiervoor een grotere verantwoordelijkheid bij gemeenten heeft gelegd. Er is weinig bekend over de stand van zaken van het tabaksontmoedigingsbeleid en de mate van uitvoering van dit beleid bij gemeenten. De doelstellingen van onze studie zijn het in kaart brengen van de huidige stand van zaken en het toekomstperspectief van lokaal tabaksontmoedigingsbeleid op gemeentelijk niveau. Daarnaast werden de bevorderende en belemmerende factoren onderzocht bij het tot stand komen en uitvoeren van het tabaksontmoedigingsbeleid op gemeentelijk niveau. Methode. Op basis van de resultaten uit de diepte-interviews met experts op het gebied van lokaal gezondheidsbeleid is met behulp van gemeentelijke beleidsambtenaren volksgezondheid een websurvey ontwikkeld en verstuurd in september 2011 naar 394 beleidsambtenaren lokaal gezondheidsbeleid van 394 Nederlandse gemeenten. Resultaten. De respons was 38,3% (151/394). In 59,6% van de gemeenten staat iets over tabaksontmoediging in de huidige nota. In 39,1% van de gemeenten staat niets over tabaksontmoediging in de huidige nota en 1,3% weet het niet. 34,0% van de respondenten geeft aan dat tabaksontmoediging wordt opgenomen in de toekomstige nota, bij 18,4% wordt het niet opgenomen en 47,6% weet het (nog) niet. Opvallend is dat in de toekomstige nota tabaksontmoediging vaker wordt opgenomen als onderdeel van genotsmiddelen in plaats van zelfstandig thema. De meest uitgevoerde interventies blijven ‘Leefstijl’ en ‘Gezonde School en Genotmiddelen’. Gemeenten willen meer steun krijgen van en verantwoordelijkheid leggen bij de rijksoverheid op het gebied van tabaksontmoediging. Verdere resultaten worden gepresenteerd op het congres. Conclusies en discussie. Tabaksontmoediging heeft voor veel gemeenten en de rijksoverheid geen prioriteit. Tabaksontmoediging dreigt tussen wal en schip te vallen.

31

Bijlage 4

Gezond leven binnen bereik van lage SES Verslag expertmeeting 15 september 2011

Regina van der Meer & Monique de Beer

Oktober, 2011 STIVORO

32

Gezond leven binnen bereik van lage SES Donderdagmiddag 15 september 2011 kwamen er in het buurthuis Malakka in Utrecht 28 experts bijeen van 15 verschillende organisaties voor de expertbijeenkomst ‘Gezond leven binnen bereik van lage SES’. De bijeenkomst was georganiseerd door STIVORO in samenwerking met NISB en het Trimbos. Alle aanwezige experts hebben expertise op het gebied van toeleidingsmethodieken van mensen met een lagere sociaal economische status naar interventies die bij kunnen dragen aan een gezondere leefstijl. Zie bijlage 1 voor deelnemers van de expertbijeenkomst. De doelstellingen van de bijeenkomst waren: (1) Het bij elkaar brengen van landelijke expertisen op het gebied van toeleidingsmethodieken en wervingsstrategieën ten behoeve van het vergroten van het bereik van interventies gericht op lage SES; (2) Het formuleren van key principles die ten grondslag liggen aan de diverse toeleidingsmethodieken; (3) Het inspireren van elkaar; (4) Contacten leggen voor het bundelen van expertise. De titel van de expertbijeenkomst ‘gezond leven binnen bereik van lage SES’ heeft een dubbele betekenis. Enerzijds letterlijk: hoe bereik je mensen met een lage SES: hoe zorg je ervoor dat de interventies die er zijn meer benut worden door ook mensen uit de lage SES. Hoe lukt het om vanuit het oogpunt van gezondheidsbevordering aan te sluiten bij cultuur en behoeften van de beoogde doelgroep. De andere betekenis ligt breder en maatschappelijker: wat is er nodig om gezond leven ook mogelijk te maken voor mensen uit de lage SES. Dit laatste was niet de insteek voor de bijeenkomst maar is wel de basis. De dagvoorzitter was Monique de Beer (STIVORO). Prof. Dr. Karien Stronks (AMC) was uitgenodigd als speciale gast. Zij was gevraagd om te reflecteren op de achterliggende filosofie van de gepresenteerde projecten en bij te dragen aan het gezamenlijk formuleren van de key principles. Tijdens de bijeenkomst werden er 15 korte presentaties gegeven van vijf minuten over 15 verschillende projecten. De focus in de presentaties lag op wat de gebruikte toeleidingsmethodiek in het project was en wat de key principles van de betreffende methodiek waren. Als bijlage is het programma en de beschrijving van de gepresenteerde projecten toegevoegd. In onderstaande worden de belangrijkste opmerkingen, resultaten, reflecties en conclusies van de bijeenkomst weergegeven.

Opening Monique de Beer verzorgde de opening van de middag. Naast het welkomstwoord, programma opzet, doelstellingen en het voorstellen van Karien Stronks vertelde ze dat ze blij was met de komst van experts van wel 15 verschillende organisaties uit de sectoren sport, zorg en onderwijs. Ze gaf daarnaast aan dat ze ook graag nog mensen uit nog andere sectoren er bij had willen hebben, maar dat dit toch lastiger bleek te zijn dan ze gedacht had. Een verklarende factor zou kunnen zijn dat ‘wij’ van de gezondheidssector een taal spreken die andere sectoren niet verstaan. Voorbeelden van andere sectoren zijn de woningbouwcoöperaties of de kunsthoek. Karien Stronks werd gevraagd wat ze dacht toen ze de uitnodiging van deze middag kreeg. Ze antwoordde dat ze de titel wilde veranderen. De titel ‘Hoe bereik je…’ levert steeds meer weerstand op bij haar, want het suggereert dat zij iets heeft dat bij die ander moet komen en dat die ander niet bereid is daar naar te luisteren of naar haar toe te komen. Het is hun probleem zeg je daarmee in feite. De uiteindelijke titel ‘gezond leven binnen bereik van lage SES’ is prima, want uiteindelijk gaat het om de vraag hoe we in contact komen met de mensen die wij graag willen bereiken. Uiteindelijk gaat het er om dat het contact van twee kanten moet komen. Nu lijkt het of dat zij een probleem hebben omdat zij moeilijk bereikbaar zijn, maar dat is juist ons probleem.

33

Karien Stronks definieert key principles als succesvolle elementen die verklaren waarom sommige interventies er in geslaagd zijn om met de doelgroep in contact te komen. Je kunt echter de vraag naar key principles niet zo in zijn algemeenheid stellen. Het is altijd een key principle ten opzichte van een hele specifieke interventie met een bepaalde doelgroep en doel. Als je het hebt over de vraag in contact komen met of bereiken van, dan is altijd de vraag: wie wil je bereiken, waarom wil je die bereiken en waarmee wil je ze dan bereiken? Wat wil je ze dan vertellen? Volgens Karien Stronks is het goed om de wie, de waarom en de waarmee vraag geëxpliciteerd te krijgen in alle presentaties. Bijvoorbeeld de wie vraag. Hebben we het bijvoorbeeld over jongeren, ouderen, mensen met een laag inkomen of hebben we het over mensen uit achterstandswijken. Het is zo divers en daarom kun je een key principle niet in zijn algemeenheid stellen. Voorbeelden van de waarom vraag kunnen zijn: kennis overdracht, overtuigen of faciliteren. Uiteindelijk gaat het om key principles die er voor zorgen dat we met mensen in contact kunnen komen. Het gaat dus niet om de randvoorwaarden en om de vraag hoe implementeer je bepaalde interventies.

Plenaire presentaties Karien Stronks geeft een reflectie op de plenaire presentaties. Ze maakt daarbij een onderscheid tussen type projecten met als doel dat we daarmee misschien de wie, waarom, en waarmee vraag kunnen beantwoorden. De projecten ‘Al Amal’ en ‘Piep zei de muis’ gaan over multi probleem gezinnen. Misschien zou daar volgens Karien Stronks niet het label van laag opgeleide klasse op moeten worden opgeplakt. Dat is namelijk niet het dominante kenmerk van deze doelgroep. Multi probleem gezinnen zijn gezinnen met heel veel problemen op heel veel gebieden en dat moet dan eigenlijk het kenmerk zijn waarop ze bereikt zouden moeten worden. Karien Stronks heeft het idee dat we voor dit soort interventies al heel erg goed weten wat we zouden moeten doen om met deze mensen in contact te komen. Key principles bij zorginterventies zijn vertrouwen, praktische hulp, directief, aanspreken via de kinderen, lokaal aanbod organiseren in samenwerking met de wijk, mond tot mond reclame als het eenmaal gaat lopen. Ze stelt de vraag aan de mensen die in dit veld zitten of dit niet hele geaccepteerde key principles zijn om dit soort interventies tot een succes te maken? Zouden we daar niet gewoon een beetje minder tobberig over moeten doen en zeggen dat we dit kunnen? Caroline Sarolea (Al Amal) geeft aan dat de key principles wel worden erkend in woorden, maar dat het in de praktijk heel moeilijk is om het uit te voeren. Een medewerker van bureau jeugdzorg zit bijvoorbeeld vast aan werktijden en is gebonden aan bepaalde handelingen. Om bijvoorbeeld het vertrouwen te winnen is het heel belangrijk dat je ook buiten de reguliere werktijden beschikbaar bent en dat is voor de reguliere organisaties meestal niet het geval. Volgens Karien Stronks is dit een goed voorbeeld omdat we mogelijk dus wel weten wat de key principles zijn om in contact te komen, maar dat het niet in de bestaande structuren past. Dit wordt door meerdere mensen beaamd. Monique de Beer noemt als goed voorbeeld het Amaryllis project uit Leeuwarden. In dit project hebben ze het probleem ondervangen door een wijkteam te maken met verschillende disciplines. Vanuit dit multidisciplinaire team is er per hulpvragend gezin één casemanager c.q. contactpersoon. Hij/zij kan een appel doen op de expertise van de andere professionals in het team maar blijft eindverantwoordelijk en onderhoudt het contact met het gezin. Dit werkt veel efficiënter en effectiever. Volgens Caroline Sarolea is de weerstand van de reguliere instanties nog een ander probleem waar je mee krijgt te maken. Toon Voorham (GGD Rotterdam) geeft aan dat de frontliniewerker meer ruimte zou moeten krijgen en dat deze niet al helemaal ingekapseld zou moeten worden. Karien Stronks vraagt zich af of dit te regelen is binnen het reguliere aanbod. Een project dat daar aandacht aan besteed is bijvoorbeeld de ‘zichtbare schakel’: de wijkverpleegkundige als spin in het web. Er is dus eigenlijk vooral een groot probleem aan de kant van de organisaties die iets aan willen bieden. Als we dit vanuit een andere organisatievorm zouden doen dan zou dit misschien wel helemaal geen probleem meer hoeven te zijn.

34

Subgroep 1 presentaties De conclusies uit de presentaties in subgroep 1 waren als volgt:        

Contact en relatie opbouwen als basis (vertrouwen / veilige omgeving). Wie is de meest aangewezen partij of persoon voor contact. Welke vindplaats is geschikt (bijvoorbeeld de kapper). Niet het probleem altijd voorop stellen. Naar doelgroep vooral ook het sociale element communiceren. Meer ruimte nodig in ‘scharrel trajecten’, voor arbeidsintensieve ondersteuning. Allochtoon – Autochtoon: geen verschil in basis strategie Je komt alleen bij mensen binnen als ze zich gekend voelen. Het gaat niet om kennis – houding – gedrag, maar om gedrag – houding – kennis.

Subgroep 2 presentaties Uit de presentaties en navolgende discussie in subgroep 2 kwamen de volgende key principles naar voren:           

Aansluiten bij “levende” behoefte/motivatie (een vraag, een belang of behoefte vanuit de burger). Eerst realiseren van herkenning (aansluiten bij de belevingswereld) en vervolgens erkenning van de behoefte van mensen. Sociale context “bespelen”, bijvoorbeeld door het betrekken van mensen uit de doelgroep (peers) en/of gebruik te maken van opinieleiders. Vertrouwen opbouwen (arbeidsintensief) en behouden. Praktisch beginnen: doen en laten ervaren kan mensen over de drempel helpen. De zorgprofessional heeft soms de mogelijkheid om iemand vanuit zijn klachten te richten naar een concreet aanbod. Draagvlak creëren bij relevante partijen, om de kansen te vergroten dat een succesvolle aanpak ook na een tijdelijk project structureel blijft geïmplementeerd. Afhankelijk van je doelgroep en je doel moet je bekijken wie je nodig hebt als facilitator om dit doel te bereiken. Richt je op die plekken waar je doelgroep zich bevindt, bouw een relatie op (vertrouwen) en bouw van daaruit uit richting je doel. Het afsluiten van “contracten” met betrokkenen vergroot de betrokkenheid en het serieuze karakter van je interventie. Plezier is een belangrijke factor.

Plenair formuleren key principles Na de twee subgroep presentaties vindt er plenair een terugkoppeling plaats. Marieke Wiebing (STIVORO) geeft de samenvatting voor subgroep twee: allereerst is het van belang om aan te sluiten bij de vraag en behoefte uit de doelgroep. Maar als deze vraag er niet is dan is het kanaal van de zorgprofessional ook belangrijk, omdat die veel patiënten ziet en op grond van hun klacht door kan verwijzen. Daarnaast zijn er ook mensen die niet bereikbaar zijn, omdat ze niet naar de huisarts gaan en ook niet een duidelijke vraag of behoefte hebben. Dan is er een derde lijn van belang, namelijk het vertrouwen winnen door eerst praktisch te ondersteunen en vanuit daar toe te leiden naar. Dat zijn dus de drie grote lijnen. Daarbij zijn drie dingen van belang: het vertrouwen opbouwen, het contact element en het plezier. Marion Herens (NISB) geeft de samenvatting voor subgroep één. Veel van de punten uit subgroep twee waren ook bij subgroep één naar voren gekomen in de presentaties. Zoals het aspect van vertrouwen en het contact als basis. Hoe leg je contact? Of het nu schriftelijk, telefonisch of voor de deur gaan staan is, er is werkelijk een stap nodig. En vervolgens bouwen aan vertrouwen en niet het probleem voorop stellen. Als voorbeeld werd het project ‘Denken en doen’ van de bridgebond gegeven: Zij benaderen gemeenten en wijzen gemeenten erop dat ze een probleem hebben als ze zich niet inspannen voor hun ouderen en ze benaderen de ouderen

35

met dat we iets leuks gaan doen. Daar komt ook het plezier aspect weer terug. Dus bij de ouderen stellen ze niet het probleem voorop, maar het plezier. Wat daarnaast ook naar voren kwam is het op zoek gaan naar waar mensen zich zelf al verenigen. Dat je daar het beste contact kunt maken en kunt kijken wat er speelt. Een constatering was dat er meer ruimte nodig is om zogenaamde ‘scharrel trajecten’ in te kunnen zetten. Mylene van Koeveringe (Achmea) geeft aan dat er in de reguliere schakel binnen een wijk vaak geen ruimte is om dit soort dingen op te pakken, ondanks dat er wel de bereidheid is. Het is dus goed om ruimte te hebben voor projecten, subsidies en stichtingen. Iedereen zit vanuit zijn reguliere werk toch heel erg in hokjes en mag net niet de grens over door de gebondenheid aan allerlei regels, procedures en verantwoordelijkheden. Dat werkt voor deze groepen vaak onvoldoende. Er werd in subgroep één ook geconstateerd dat er in de basisstrategie voor allochtonen en autochtonen veel dezelfde elementen zitten: dat je weet wat beweegt mensen en waar hebben ze behoefte aan. Een key principle wat terugkomt in alle projecten is dat het in de communicatie met deze groep niet gaat om kennis-houding-gedrag maar om gedrag-houding-kennis. Dit komt niet overeen met de determinanten gedragsmodellen over gedragsverandering. Monique Croes (STIVORO) geeft aan dat het werk van salutogenese theorieën van Antonovsky mogelijk kan dienen als theoretisch kader. Deze theorie beschrijft dat om tot gezondheidsbevordering te komen mensen moeten begrijpen dat er iets gebeurt dat ze betekenisvol vinden en dat ze het gevoel hebben daar invloed op uit te kunnen oefenen. Dit lijkt heel erg haaks te staan op wat wij horen over mensen uit achterstandswijken. Wat is er nodig om mensen wel het gevoel te geven dat wat er gebeurt in hun leven betekenisvol is of dat ze wel hun leven kunnen beïnvloeden? Als we maar blijven denken dat dit elementen zijn die voldoende ervaren worden bij mensen uit de lage SES dan blijven we er naast schieten volgens Monique Croes. Er moet meer aandacht zijn voor een noodzakelijk gevoel van betekenis hebben en invloed uit kunnen oefenen op je leven om volgende stappen te kunnen zetten. Marion Herens verwijst nog naar het boek: Lindström B, Eriksson M. The Hitchhiker's Guide to Salutogenesis. Salutogenic pathways to health promotion. Helsinki December 2010. Zie ook voor meer informatie: www.salutogenesis.fi

Reflectie Karien Stronks geeft een kritische reflectie op het einde van de bijeenkomst. Ze noemt vier punten: 1. Mensen uit de lage SES groepen zijn eigenlijk net ‘gewone’ mensen. Karien Stronks stelt zich altijd zelf de vraag bij interventies: zou ik er nou zelf aan mee doen? Vertrouwen geldt voor ons net zo goed. Wij zouden ook niet zo maar met iemand in zee gaan als we geen vertrouwen er in hebben. Wij willen ook eerst dingen gedaan hebben. Karien Stronks geeft als eigen voorbeeld het weer een keer huren van een ov fiets. Haar ervaring was toen dat de ov fiets best handig was en dat ze daardoor de ov fiets in het vervolg weer vaker ging huren. Kortom: wij hebben ook veel van dit soort principes van eerst doen en dan verandering van houding. Daarom moeten we volgens Karien Stronks erg uitkijken dat we niet in een soort wij / zij denken belanden. Heel veel van de key principles zijn gewoon universeel. 2. Karien Stronks vindt het essentieel om onderscheid te maken tussen zorg en preventie. We kunnen juichend zijn over voorbeelden van bereik in de zorg en zoeken naar wat mensen echt beweegt en vanuit daar komen naar thema’s over leefstijl en gezond gedrag en gezonde leefstijl. Maar het is toch echt een ander verhaal als je mensen bij een zorgaanbod wilt krijgen of dat je iemand wilt ondersteunen bij het stoppen met roken. Bijvoorbeeld het verhaal van Al Amal dat iemand dan een uur voor de deur gaat staan en net zo lang wacht tot iemand open doet. Dat kun je doen bij multi probleem gezinnen, maar dat kun je niet doen als je STIVORO bent en je mensen wilt helpen met het stoppen met roken. Dat maakt het gezonde leefstijl verhaal toch een lastig ander verhaal.

36

3. Door het probleem te framen als ‘we moeten met mensen in contact komen’ gaan we voorbij aan een ander stukje van de werkelijkheid, namelijk dat sommige barrières voor gezond leven soms bij mensen aanwezig zijn en dat we die niet kunnen wegnemen. Die moeten we erkennen. Mensen hebben soms te weinig geld, mensen hebben soms te weinig grip op hun leven, hebben te weinig informatie. Dan is alleen in contact komen niet voldoende. Laten we niet vergeten dat naast deze vraag er nog een heleboel andere barrières ook nog zijn te nemen om uiteindelijk een interventie effectief te laten zijn. 4. Het vierde punt is dat we de discussie heel erg voeren in termen van effectiviteit. Maar er is een hele belangrijke andere vraag en dat is die naar de legitimering van onze aanpak. Die stellen we in onze wereld volgens Karien Stronks heel weinig. We doen allerlei dingen om te zorgen dat onze interventies effectief zijn, zodat mensen uiteindelijk wel het gedrag gaan vertonen dat wij willen. De vraag of de interventie op zich legitiem is stellen we te weinig. Een voorbeeld is STIVORO aan de deur laten bellen en wachten tot mensen open doen ook al is het een uur later. Dat is een heel extreem voorbeeld en zullen we als niet legitiem zien, maar wat is dan wel legitiem? Als we iets minder ver gaan en mensen aan de hand nemen vinden we dat dan wel legitiem? Onze huidige minister zegt dat het legitiem is om niets te doen. Daar is Karien Stronks het niet mee eens vanuit haar eigen overtuiging. Maar met de vraag van legitimiteit zullen we iets moeten doen. Het is niet zo dat als dit kabinet valt dat het dan allemaal anders zal zijn. Dat komt omdat er een onderstroom van mensen is die dat niet meer pikt. En daar moeten we wel iets mee. Dus die legitimiteit vraag is net zo belangrijk als de effectiviteitsvraag. En dit hangt natuurlijk ook samen. Want zolang wij geen effectief antwoord hebben kan de minister zeggen het niet legitiem is om iets te doen, want we weten toch niet wat we moeten doen. Dus ik zou er heel erg voor willen pleiten om de legitimiteitsvraag net zo belangrijk te laten zijn als de effectiviteitsvraag.

Afsluiting Karien Stronks wordt gevraagd om in 60 seconden als afsluiting weer te geven wat voor haar vanmiddag nu het meest betekenis heeft gehad. Zij vertelt dat ze altijd bij dit soort bijeenkomsten weer wordt geraakt door dat er altijd mensen zitten die vanuit een enorme goede motivatie, enthousiasme, echt dingen willen doen die er vanuit hun perspectief toe doen. Deze mensen kiezen voor de medemens en dat moeten we vasthouden. Karien Stronks is alleen wel van mening dat we daarin wel iets opener mogen staan naar de buitenwereld om te zorgen dat we die niet kwijt raken. En daarom vindt zij het vanmiddag wel een mooie plek om in een buurtcentrum te zitten. Dat is toch de buitenwereld. Monique de Beer bedankt iedereen voor zijn of haar betrokkenheid.

Vervolg We kijken terug op een mooie en inspirerende bijeenkomst. Met de opgedane informatie van deze middag, de feedback van Karien Stronks en de gelegde contacten gaan we verder met dit traject. Belangstellende organisaties worden hierin betrokken. We hebben een aardig beeld gekregen van waar ‘Nederland’ mee bezig is wat betreft de werving voor en toeleiding naar interventies. We zien daarin een aantal belangrijke elementen die helpen bij het vergroten van het gebruik van interventies onder mensen uit de lage SES. Een aantal van deze elementen zouden we graag willen exploreren. We zien ook dat dit traject één van de bescheiden mogelijkheden is om een bijdrage te kunnen leveren aan de ambitie: Gezond leven binnen bereik van lage SES.

Bijlagen (op te vragen bij auteurs) - Expertlijst & Programma - Projectbeschrijvingen 37

Bijlage 5

Overzicht mogelijke interventies en programma’s voor roken als subthema

Renate Spruijt

38

Overzicht mogelijke interventies en programma’s voor roken als subthema Roken is al een subthema in: De Gezonde school ( CGL) De Gezonde School en genotmiddelen ( Trimbos-instituut) Op tijd voorbereid (Tactus) JGZ Richtlijn Astma bij kinderen 0-19 jaar ( NCJ)

Roken kan als subthema worden meegenomen in: De Gezonde School kantine ( Voedingscentrum) Diverse G-31 projecten, waaronder armoedebestrijding, schuldhulpverlening Weerbaarheidprojecten Opvoedingsondersteuning Lekker fit JOGG, HAGG en andere Epode- projecten ( gemeenten) Olympisch Vuur ( NOC NSF) Sport programma “Sport en bewegen in de buurt “ ( Directie Sport) VMBO in Beweging ( NISB) Na-aapje (VC) Beweegkuur Gezond binnenmilieu (gemeenten) Activiteiten in het kader van NASB Preventieconsult van de huisarts Leefstijlprogramma’s voor bedrijven Test je Leefstijl (voor het MBO) Gezonde Slagkracht projecten : roken als subthema in de projecten (info corna) Bebe, mijn baby en ik, tienermoeders ( GGD R’dam Rijmond) I Run to be fit (I run to be fit) jongeren bewust maken van bewegen Levensvaardigheden ( Haagse Hoge school) COACH methode: Centrum beweging en onderzoek

39

Communities in Beweging ( NISB) Liever bewegen dan moe (CONTEXT) Big Move ( Big move institute) Opvoeden en zo ( NJI) Peuter in zicht (NJI) Scoren voor gezondheid ( NIGZ) Werkstresstraining ( Trimbos) Van Klacht naar kracht, activerende ketenzorg in de wijk ( GGD R’dam Rijnmond Bewegen valt goed ( Consument en veiligheid) Zorg om elkaar ( Pharos Kids in balance ( St, Kids in balance) Alcoholmatiging in de Achterhoek ( GGD Gelre IJssel) Open en Alert alcohol, drugssignalering jeugdigen en welzijnswerk ( Trimbos-I) Unity ( St. Arkin afd. Jellinek) Coach en Coach ( Voedingscentrum) Home party ( trimbos Instituut). Welzijn op recept ( Trimbos- Instituut)

Overzicht van interventies met roken als zelfstandig thema: STIMEDIC Pakje Kans V- mis Telefonische coaching Smoke Alert Rookvrij opgroeien Lespakket ik ( r ) ook niet Rookvrij Ook jij ( Sine Fuma)

40

Bijlage 6

Wijkaanpak

Monique de Beer STIVORO

41

Wijkaanpak Voor de uitvoering van lokaal Tabaksontmoedigingsbeleid adviseren we gemeenten om de uitvoering van Tabaksontmoediging te integreren in een “Gezonde wijkaanpak”. Met een ‘wijkaanpak roken’ worden meerdere doelen bereikt en meerdere doelgroepen bediend met diverse interventies in verschillende settings. De diverse interventies worden uitgevoerd door de bij de setting behorende professional. De interventies die de zorgsector betreffen worden merendeels al in de wijk uitgevoerd en vallen onder de verzekerde zorg.

Doel van de wijkaanpak m.b.t. terugdringen van roken 1.

meeroken voorkomen;

2.

voorkomen van roken door de jeugd;

3.

stoppen met roken bevorderen.

Een gemeente heeft bij de wijkaanpak de keuze uit 3 varianten: 1.

Via Gezonde Wijk-structuur gebruikmaken van het beschikbare arsenaal aan ‘instrumenten’ (model Gezonde Wijk Overvecht)

2.

Tabakspreventie rondom een smr-centrum in de wijk (model Schilderswijk)

3.

Combinatie van 1 en 2

1. Gezonde Wijk-structuur De gemeente investeert in het opbouwen van een relatie met de doelgroep en een (gezondheids-) infrastructuur op wijkniveau. Interventies en werving en toeleiding passen in deze structuur. Daarnaast is er standaard een aantal voorzieningen in de wijk ondergebracht die deel uitmaken van een permanent aanbod in verschillende settings. Dit zijn: smr-aanbod in de zorg, voorlichting en training in het onderwijs en Rookvrij Opgroeien in de JGZ. Daarnaast zijn er interventies beschikbaar die op maat ingezet kunnen worden op een passend moment. In de grote steden wordt steeds meer gewerkt met gezondheidsmakelaars, wijkgezondheidswerkers, enz. Belangrijke opdracht aan deze nieuwe professionals is om contact te leggen met de wijkbewoners en van daaruit de vraag naar boven te halen en daar passende activiteiten aan te verbinden. Deze manier van werken ligt in de lijn van het welzijnswerk/buurtopbouwwerk. De competenties die van de professionals verlangt worden zijn: generalist, spin in ’t web, streetwise, sociaal werker, outreachend, teamwerker en lijken meer te passen bij de buurtopbouwwerker dan bij de gezondheidsbevorderaars bij GGD-en. Beschikbaarheid, zichtbaarheid en outreachend zijn kernbegrippen in een wijkaanpak. De Gezondheidswerkers, sociaal werkers, de Gezondheidsmakelaars e.a. verwijzen naar en organiseren op vraag van de doelgroep aanvullende activiteiten. Zij kunnen hierbij gebruikmaken van het beschikbare arsenaal aan ‘instrumenten’. (model Gezonde Wijk Overvecht) Deze instrumenten kunnen ondermeer interventies, toeleidingsmethodieken, materialen, handleidingen en richtlijnen zijn.

42

2. Tabakspreventie rondom een smr-centrum in de wijk Rondom een centraal, herkenbaar punt in de wijk dat dienst doet als een stoppen-met-rokencentrum worden de activiteiten rondom Tabakspreventie en stopondersteuning uitgezet en/of geïntensiveerd. Een wijkgericht gezondheidscentrum of een longpoli kan bijvoorbeeld dienst doen als stoppen-met-rokencentrum. Op wijkniveau vindt er afstemming plaats tussen de organisaties die de interventies uitvoeren onderling en tussen deze organisaties met die organisaties die een rol kunnen spelen bij de werving en toeleiding van wijkbewoners naar voor hen geschikte interventies. Extra activiteiten worden via dit overleg gecommuniceerd en georganiseerd en hebben tot doel de bestaande activiteiten te versterken.

3. Een combinatie van 1 en 2 Gezonde Wijkstructuur waarin een smr-centrum functioneert.

Interventies die uitgevoerd kunnen worden in een wijkgerichte aanpak zijn:          

   

V-MIS, een interventie voor zwangeren uitgevoerd door verloskundigen Rookvrij Opgroeien 0-19 jaar , via JGZ en kraamzorg en Rookvrijopgroeien.nl, een online interventie over meeroken voor rokende ouders met kinderen 0-12 jaar Opvoedondersteuning voor ouders: middelengebruik en psychische gezondheid. De Gezonde School voor het Basisonderwijs Gezonde School en Genotmiddelen voor het Voortgezet Onderwijs Invoering Rookvrij Schoolplein Gezonde School voor MBO Smoke Alert, een online rooktest voor jongeren via social media, scholen en JGZ Actie Tegengif, een klassikale niet-rokenafspraak voor onderbouw VO Weerbaarheidtraining voor jongeren van 14 t/m 18 jaar: een interactieve workshop ´Reclamebureau´ over drinken, roken blowen en groepsdruk en het jongerenmagazine CONTROL! over drinken, roken, blowen en groepsdruk Groepstraining stoppen met roken, waaronder Pakje Kans - samen stoppen met roken Persoonlijke advisering en begeleiding door zorgverleners, d.m.v. STIMEDIC Basis en Intensief Verwijzing naar landelijk behandelaanbod Test je Leefstijl (voor het MBO)

Subthema en themaspecifiek In dit model ‘wijkaanpak roken’ worden de interventies benoemd, die alleen roken als onderwerp hebben (themaspecifiek) en interventies waarbij roken een subthema is. De interventies die rokers ondersteunen bij het stoppen met hun rookverslaving zijn allemaal themaspecifiek. De interventies die bestemd zijn voor jongeren en ouders zijn leefstijlbreed en omvatten naast tabak-, ook cannabis- en alcoholgebruik. In 2012 vullen we de interventies die op wijkniveau uitgevoerd kunnen worden aan met kansrijke interventies waarbij roken een subthema is. Methodieken die gebruikt worden in het motiveren van mensen tot gedragsverandering, zoals motivational interviewing, gelden voor alle leefstijlthema’s en een aantal gezondheidsthema’s.

43

Het vergroten van opvoedvaardigheden geldt voor verschillende thema’s.

Setting Binnen de wijk zijn er verschillende beroepsgroepen die in verschillende settings (kunnen) bijdragen aan het ste terugdringen van het aantal rokers. Op wijkniveau zijn dit : 1 lijn, Thuiszorg, GGD, IVV, onderwijs BO, onderwijs VO, onderwijs MBO, welzijnswerk, CJG, JGZ, kraamzorg, sportvereniging en bedrijf. Dit zijn voor het merendeel settings, die ook gebruikt worden voor andere leefstijlinterventies. Hier liggen mogelijkheden om interventies voor verschillende thema’s (bijvoorbeeld roken en het drinken van alcohol) te combineren. De burger als uitgangspunt nemen betekent dat er op dit niveau de verbindingen plaats vinden tussen de verschillende leefstijlthema’ s en/of oorzaken van ongezonde leefstijl, zoals verschillende stressfactoren.

Werving en toeleiding De inzichten uit het traject ‘werving en toeleiding’ (zie hoofdstuk 2…… worden meegenomen in een voorstel om Tabaksontmoediging in te passen in een wijkaanpak. In het schema ´wijkaanpak roken´ staat een kolom met suggesties van partijen die een rol kunnen spelen in werving en toeleiding van doelgroepen naar de interventie.

44

doelgroep

doel

professional

setting

interventie

rol in toeleiding

zwangeren

stopadvies en begeleiding

verloskundigen

1

V-MIS

directe ste omgeving, 1 lijn, JGZ, vereniging

Ouders

voorkomen meeroken door kinderen

arts, verpleegkundige, kraamverzorgster

CJG, GGD,

Rookvrij Opgroeien 019 jaar

peuterspeelzaal, BSO, welzijn

online

Rookvrijopgroeien.nl online

peuterspeelzaal, BSO, welzijn, ste CJG, JGZ, 1 lijn school, welzijnswerk, sportvereniging, ste 1 lijn, ZAT,

ste

lijn

Kraamzorg

Ouders

voorkomen meeroken door kinderen

Ouders

niet gaan roken

GGD, IVV

onderwijs, welzijnswerk,

Opvoedondersteuning

kinderen BO

niet beginnen met roken

leerkracht; GGD; IVV

basisonderwijs

De Gezonde School

jongeren VO

niet beginnen met roken

leerkracht; GGD; IVV

Voortgezet onderwijs

Gezonde School en Genotmiddelen

jongeren MBO

niet beginnen met roken

leerkracht; GGD; IVV

MBO

Gezonde School voor MBO

jongeren 15-18 jaar

niet beginnen met roken

online

Smoke Alert

school; JGZ; GGD en IVV

stoppen met roken jongeren VO

niet beginnen met roken

leerkracht; GGD; IVV

onderbouw VO

Actie Tegengif

Jongeren 14-19 jaar

niet beginnen met roken en blowen; niet te veel drinken of stoppen met roken, blowen, drinken

leerkracht, GGD, IVV, jongerenwerker

Onderwijs VO en MBO, jeugden jongerenwerk

Weerbaarheidworkshop

school, GGD, IVV, jeugd-en jongerenwerk

volwassen rokers

stoppen met roken in groepsverband

trainers;

1 lijn; GGD; IVV

ste

Groepstraining stoppen met roken

1 lijn; welzijnswerk; sportvereniging

volwassen rokers

stoppen met roken individueel

1

ste

STIMEDIC

1 lijn; welzijnswerk; sportvereniging

ste

lijn

1 lijn; GGD; IVV

ste

ste

schema wijkaanpak roken

45

Gemeentelijke regie De gemeente bepaalt op basis van epidemiologische gegevens welke wijken in aanmerking komen voor een ´wijkaanpak roken´. De gemeente is opdrachtgever van de ´wijkaanpak roken´ en bepaalt de structuur waarin de wijkaanpak roken wordt vormgegeven. De gemeente delegeert de uitvoeringstaken naar de aanwezige uitvoeringsorganisaties. Daarbij is het belangrijk dat de gemeente de regie voert over:  

het samenstellen van een samenhangend en afgestemd pakket maatregelen en effectief bewezen interventies het verbeteren van de beschikbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit van tabakspreventie en stopondersteuning.

Risico’s In de situatie zoals die zich begin 2012 aftekent zien we een aantal risico’s t.a.v. de uitvoering van een effectieve wijkaanpak Tabaksontmoediging:      

    

Het ontbreken van consensus over verantwoordelijkheden lokaal en nationaal en de middelen om gestalte te geven aan uitvoering van die verantwoordelijkheid Gemeenten en zorgverzekeraars hebben onvoldoende financiële prikkels om de uitvoering van preventieactiviteiten op zich te nemen (preventiebonus) (Soeter & Verhoeks, 2011) Er ontbreekt een lange termijn beleid Preventie is geen wezenlijk onderdeel van een gemeenschappelijke maatschappelijke agenda op wijkniveau: gemeente, wmo, werk, onderwijs, zorg en welzijn Er is nog niet overal een kortdurend en intensief aanbod smr-behandeling LGB is voor de lokale agendering afhankelijk van landelijke agendasetting. Om enig gevoel van urgentie te bewerkstelligen is landelijke agendasetting met regionale impact noodzakelijk. O.m. door het wegvallen van campagnes is de landelijke agendasetting komen te vervallen. Incoherente en inconsequente wet-en regelgeving schept verwarring, bemoeilijkt de handhaving en demotiveert beleidsmakers en uitvoerders. De beschikbaarheid van effectieve ‘instrumenten’ voor lokale uitvoerders: interventies en materialen neemt af Ontschotting van de verschillende sectoren en financiële stromingen vlot niet Er is weinig ruimte voor professionals a.g.v. bureaucratie, schotten en sturen op resultaat De kerncompetenties van uitvoerende professionals en beleidsmakers passen niet bij de veranderende rol en taak.

46

Colofon

Auteurs:

Regina van der Meer Renate Spruijt Monique de Beer

Contactgegevens:

Postbus 16070 2500 BB Den Haag Telefoon: 070 312 0416 Email: [email protected]

47