Zorg & Maatschappij door Wicher Pattje en Harry Woldendorp
Lokaal gezondheidsbeleid als voorwaarde voor netwerken Inleiding Met ingang van 1 januari 2007 is een nieuw stelsel voor langdurige zorg en maatschappelijke ondersteuning gestart. De Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) heeft als uitgangspunt dat mensen zolang mogelijk zelfstandig moeten kunnen functioneren. Daarvoor is het belangrijk dat de verschillende zorg- en ondersteuningsvoorzieningen samenhang vertonen en in de directe omgeving van mensen te krijgen zijn. De doelstelling is dat met de Wmo de gemeente ondersteuning logischer, betaalbaar en lokaal regelen Zoals in eerdere artikelen aangegeven heeft de gemeente op basis van de Wmo twee verantwoordelijkheden:
Daarnaast is de gemeente verantwoordelijk voor de uitvoering van welzijnsactiviteiten: • maatschappelijke participatie en ondersteuning • versterken van sociale samenhang en leefbaarheid • inrichting van accommodaties voor maatschappelijke activiteiten • inrichting van preventieve voorzieningen voor kinderen, jeugdigen en ouders (Centra voor jeugd en Gezin) • vergroten van zelfredzaamheid • inrichting van voorzieningen voor maatschappelijke opvang, vrouwenopvang en melding van huiselijk geweld
Uitwerkingsconsequenties Wmo 1. Het voeren van een algemeen beleid, gericht op bevordering van zelfredzaamheid van de burgers, hun maatschappelijke participatie en de leefbaarheid van hun woonomgeving. 2. Het leveren van individueel geïndiceerde voorzieningen van maatschappelijke zorg aan mensen die daarop zijn aangewezen voor deelname aan de samenleving. Het betreft voorzieningen die zijn afgestemd op de persoonlijke omstandigheden van het individu, gericht op het bevorderen van zelfredzaamheid. Individuele voorzieningen kunnen worden verstrekt aanvullend op algemene voorzieningen. Deze verantwoordelijkheden van de gemeente worden vastgelegd in prestatievelden. Het zijn de onderwerpen waarop een gemeente beleid moet voeren. De gemeente bepaalt zelf welke prestaties zij in deze ‘velden’ gaat leveren. De Wmo geeft de gemeenten naast de bestaande regie op preventie (Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid) nu ook de regie op de care (hulp bij de huishouding).
44
Zorgspecial • 2007 - nr. 5-6
Lokaal gezondheidsbeleid geeft gemeenten de volgende mogelijke beleidsrollen: • ontwikkeling preventief beleid gericht op gezond leven • terugdringing van relatie tussen sociale en fysieke omgeving en ongezond gedrag • keuze voor eigen uitvoering of in samenwerking met anderen • invulling van de regierol In 2007 dient gestart te worden met een nieuwe nota lokaal gezondheidsbeleid. Dit biedt voor zorginstellingen de mogelijkheid zich te profileren. Zorginstellingen zullen zelf invulling moeten geven aan hun rol, die een pro-actieve opstelling in het kader van de Wmo mogelijk maakt. Gezien het karakter van de Wmo is een wijkgerichte en integrale benadering essentieel. De gemeentelijke rolinvulling is traditioneel gericht op preventie, vroegsignalering en vroeginterventie.
Zorg & Maatschappij
De consequenties van het nieuwe kabinetsbeleid zijn nog moeilijk in beeld te brengen. De centrale doelstelling van de Wmo, het ondersteunen van burgers, zodat zij volwaardig kunnen deelnemen aan de samenleving, past bij de regeringsverklaring. Van zorginstellingen mag verwacht worden dat zij worden aangesproken op hun verantwoordelijkheid om de ambities van de Wmo waar te maken. Daar past een offensieve benadering van deze instellingen bij. Donker (2006) geeft aan welke ontwikkelingen in het lokaal gezondheidsbeleid te verwachten zijn: Individueel niveau * signalering * toegeleiding naar zorg * regie op integrale trajecten * bemoeizorg Collectief niveau * monitoring van gezondheid en zorg * empowerment van burgers en buurten * facetbeleid * regie op zorg Bij signalering gaat het om individuen of gezinnen, die in de problemen zijn geraakt en er zonder hulp niet uit komen. Onder gemeentelijke regie dient de toegeleiding adequaat te geschieden (jeugdbeleid; psychosociaal beleid). Verwacht mag worden dat verschillende partijen tot sluitende ketens komen. Daarbij worden prestatieafspraken steeds logischer. Door monitoring worden achterstanden zichtbaar, die juist geschikt zijn om verbeteringen (prioriteiten) mogelijk te maken. Empowerment moet het mogelijk maken dat bijvoorbeeld chronisch zieken en gehandicapten een sterkere positie innemen: de focus zal komen te liggen op het stimuleren van informele zorg en het ondersteunen van mantelzorgers. Gezondheidseffecten zullen een belangrijker rol gaan spelen bij huisvesting en ruimtelijke ordening, milieu, sport, werkgelegenheid etc. Gemeenten zijn verantwoordelijk voor samenhangende ketens in de acute zorg, voor chronisch zieken, in de verslavingszorg en bij psychiatrische stoornissen.
Vormgeving lokaal gezondheidsbeleid Binnen gemeenten ontstaan netwerken van diverse partijen die bij de vormgeving van lokaal gezondheidsbeleid betrokken zijn. Daarbij staan vraagstukken van sturing en regie steeds meer op de beleidsagenda. Vormen van netwerksturing zijn: • zelfsturing (regulering) • bepaling van leidende organisatie in het netwerk • inrichting van een netwerkorganisatie die namens de participanten sturing geeft aan het geheel De inrichting wordt bepaald door de mate van consensus tussen partijen. In zijn algemeenheid kan gesteld worden dat hoe meer partijen betrokken zijn, hoe meer inspanning geleverd moet worden om tot besluitvorming te komen. Op dit moment is vooral sprake van elkaar overtuigen. Ons inziens is er een vruchtbaarder benadering om te komen tot gedeelde doelstellingen, resultaten, praktijken en successen. Hierbij gaat het om begrippen als vertrouwen, gedeelde kennis, gelijkwaardige relaties, gezamenlijke kennisontwikkeling en transparante informatie-uitwisseling. Vertrouwen is gebaseerd op consistent en voorspelbaar gedrag. Sturing komt voort uit (gezamenlijk) overleg. Essentieel is een gemeenschappelijke doeloriëntatie. De gehele zorg- en hulpverlening in het kader van de Wmo draait om het principe dat meerdere zorgaanbieders tegelijkertijd in een netwerk of aaneensluitend in een keten moeten samenwerken om dezelfde cliënten zorg of hulp te verlenen. Voorwaarde voor het welslagen daarvan is op z’n minst een gezamenlijke visie op wat de cliënt nodig heeft aan zorg en hulp. De doelstelling van zorgnetwerk of zorgketen is aldus niet meer en niet minder dan: één cliënt, één plan. Gemeenten zullen in de toekomst steeds meer door hun gemeenteraden en door hun inwoners verplicht worden om niet het
Zorgspecial • 2007 - nr. 5-6
45
Zorg & Maatschappij principe van netwerksturing, maar de resultaten ervan te laten zien. Dat er sprake is van één onderliggend plan zal duidelijk moeten worden in iedere individuele casus. Tot dusver hebben de zorgaanbieders in ketens en netwerken nog niet zoveel anders gedaan dan hun eigen zorg- en hulpverlening op orde te brengen. Of het gezamenlijke product – een beter perspectief voor de cliënt – ook tot stand komt, is tot dusver van niemand de verantwoordelijkheid. Wij verwachten dat zorgpartijen in de zeer nabije toekomst niet meer wegkomen met de verwijzing naar het feit dat zij hun eigen stukje van het zorgnetwerk of de zorgketen behoorlijk hebben uitgevoerd. Gemeenten zullen de integrale onderlinge afstemming eisen. De prangende vraag is nu hoe tot die afstemming gekomen wordt. In feite zijn er twee mogelijkheden: a. De gemeenten gaan zelf de keten van zorg- en hulpverlening regisseren. Ze gaan er zelf voor zorgen dat er voor iedere cliënt één plan komt. Ze dwingen bij alle aanbieders het principe van casemanagement af en ze bewaken intensief het principe dat iedere aanbieder zich ook onderwerpt aan het casemanagement. b. De gemeenten gaan de zorg- en hulpverlening alleen nog maar aanbesteden aan consortia die kunnen aantonen (al dan niet door ISO- of HKZ-certificatie) dat ze in staat zijn om binnen het consortium de samenhang van het aanbod te waarborgen. De eerste optie (“gemeenten gaan het zelf doen”) veronderstelt dat casemanagement en regie de voorwaarden zijn om te komen tot het principe van “één cliënt – één plan”. Dat lijkt ons eerlijk gezegd een naïeve veronderstelling. Het is typisch een bij het sturingsprincipe van de overheid passende aanpak. Het is in de kern een topdown benadering, waarbij één partij het voor het zeggen heeft en er weinig ruimte is voor de professionele inbreng van alle andere betrokkenen.
46
Zorgspecial • 2007 - nr. 5-6
In de tweede optie (“consortia moeten zorgen dat het gaat gebeuren”) zien we op het ogenblik twee bewegingen. De eerste beweging is die van de megafusie: thuiszorg, gehandicaptenzorg, ouderenzorg, verpleeghuis, ziekenhuis, GGZ, alles in een grote mega-instelling. De veronderstelling is dat het management van die mega-instelling in staat zal zijn de afstemming tussen de verschillende bedrijfsonderdelen zodanig te regelen, dat er sprake zal zijn van “een cliënt – één plan”. In feite is dat dezelfde gedachtegang als die van de gemeenten. Van bovenaf wordt samenwerking afgedwongen. En impliciet is er de veronderstelling dat zonder die dwang de samenwerking niet tot stand komt. De tweede beweging die we zien is een heel andere. Partijen koesteren hun zelfstandigheid. Maar – al dan niet uit welbegrepen eigenbelang – investeren ze krachtig in het bij elkaar brengen en het gezamenlijk ontwikkelen van een zorg- en hulpverleningsvisie van hun uitvoerende medewerkers en het betrokken middenkader. Het sturingsconcept is hier gebaseerd op onderling respect: voor de rol van de verschillende betrokken partijen en de noodzakelijkheid van ieders inbreng maar daarnaast ook voor de relevantie van de eigen inbreng. De uiteindelijke toets is steeds het integrale cliëntperspectief: wat is er vanuit de cliënt geredeneerd nu nodig binnen het netwerk. Het integrale cliëntperspectief dient steeds als toets voor het vaststellen van de meerwaarde van andermans en van de eigen inbreng. De tweede beweging is naar ons oordeel vanuit de inhoud van de zorg- en hulpverlening verreweg de sterkste. Maar vanuit het management gezien is het een buitengewoon ingewikkelde operatie. Daar waar het tot resultaten leidt zien we toch dat het bijna altijd komt doordat partijen onderling toch zijn overgegaan tot het vormen van een multidisciplinair team, met een eenduidig management.
Zorg & Maatschappij
De lijnorganisaties van de verschillende betrokken partijen zorgen niet meer voor de directe aansturing, maar krijgen de taak de deskundigheidsbevordering te organiseren en (een deel van) de ondersteunende diensten op zich te nemen. Casemanagement is dan niet meer een aspect dat van boven is afgedwongen, maar van onderop een logisch gevolg van de keuze om te komen tot multidisciplinair teammanagement. Het gevaar dat de tweede beweging bedreigt is het feit dat ‘marktwerking’ en ‘samenwerking’ in de dagelijkse praktijk vrijwel haaks op elkaar staan. Het uitgangspunt van het integrale cliëntperspectief is in een op marktwerking gebaseerde zorgwereld behoorlijk altruïstisch. De constatering dat vanuit de eigen organisatie weliswaar de zorg zou kunnen worden verleend, maar dat een medewerker van een andere organisatie in het multidisciplinair team dat waarschijnlijk beter zou kunnen is misschien wel goed voor de cliënt, maar niet voor de inkomstenstroom van de eigen organisatie. Multidisciplinair teammanagement veronderstelt een afrekensystematiek waarbij het belang van de cliënt niet hoeft te concurreren met het belang van de continuïteit van de individuele organisaties. Die afrekensystematiek hebben we echter niet. Om aan de dwang van de marktwerking te ontkomen zien we op een aantal plekken dat joint ventures worden gevormd tussen organisaties die met ingewikkelde verdeelsleutels trachten de ongewenste effecten van bestaande afrekensystematieken te elimineren. En de vraag rijst waarom je die ingewikkelde verrekensystematiek niet beter kunt elimineren door te fuseren. En daarmee zijn we terug bij beweging één. Als binnen een megafusie niet het zwaarste gewicht zou worden gegeven aan topdown management, maar aan kweken van begrip en respect tussen medewerkers vanuit verschillende disciplines, dan zou de kwaliteit van zorgen hulpverlening vanuit de mega-instelling al
een stuk hoger zijn. En als dan ook nog voldaan kon worden aan het principe van groot organiseren en klein uitvoeren (in feite het maken van overzichtelijke multidisciplinaire teams onder één leiding) dan komen beide bewegingen in een consensusmodel vrij aardig samen. De vraag ligt voor of dit het model van de toekomst is? Vanuit de eerder aangegeven redenering is het antwoord negatief. Zoals namelijk verwoord is het naar onze mening niet gewenst dat gemeenten zelf de regie gaan voeren over de netwerken en ketens van zorgen hulpverlening. Gemeenten zijn daarvoor niet geëquipeerd, hebben daarmee geen ervaring en hun sturingsprincipe (top down en bureaucratisch georiënteerd) past niet bij het sturingsprincipe dat nodig is in een netwerk of een keten: horizontaal (gelijkwaardig) en flexibel georganiseerd en gebaseerd op respect en op erkenning van elkaars professionaliteit. Gemeenten komen er over niet al te lange tijd natuurlijk zelf ook achter dat ze niet de beste regisseurs van zorg en hulpnetwerken zijn. Hun alternatief zal zijn dat ze inkopers aanstellen. Functionarissen die slechts tot doel hebben er voor te zorgen de definiëren wat er voor een bepaalde cliënt nodig is en die zorg en hulp ook in te kopen. We zien dat op een aantal plekken al gebeuren in de sfeer van de OGGz. De functie zorginkoper is een buitengewoon krachtig instrument, waarmee de gemeente bovendien in een klap dezelfde taal spreekt als de andere financiers van zorg en hulp: het zorgkantoor en de zorgverzekeraar. De zorginkoper koopt alleen maar daar in waar de medewerkers in staat zijn samen met en in naadloze aansluiting op medewerkers vanuit andere disciplines te werken aan het verbeteren van het perspectief van een cliënt. Overall blijft dat dan ook de beste investering vanuit het management. Wie z’n medewerkers zodanig heeft geschoold en met kennis en ervaring heeft toegerust dat ze in alle werksituaties naadloze aansluiting vinden bij de werkzaamheden van anderen, die is ons inziens de enige spekkoper.
Zorgspecial • 2007 - nr. 5-6
47
Zorg & Maatschappij Aanbevolen literatuur Stigter, T.W., Gaat de Wmo de zorg écht veranderen? Zorgspecial 8.4, 2006, P4-10 (archiefnummer 1274) Broekman,L.en T.Camps,Organisatienetwerken in de zorg. Een verkenning. Utrecht, Kluwer, 2006. Donker, M., Torn between two lovers. Lokaal volksgezondheidbeleid tussen politiek en wetenschap. Inaugurele rede, Erasmus MC, 2006 Dijk van J. en H. Woldendorp, Lokaal gezondheidsbeleid vanuit community perspectief, Zorgspecial 6.5, 2004, P7-10 (archiefnummer 1183) Ede, A. van en H. Woldendorp, De inrichting van ketenzorg: een model ten behoeve van de chronische zorg, Zorgspecial 9.1, 2007, P6-10 (archiefnummer 1337)
48
Zorgspecial • 2007 - nr. 5-6
Frissen, P.H.A., De staat van verschil. Een kritiek van de gelijkheid. Amsterdam, Van Gennep, 2007. Schagen, B. van en H. Woldendorp, Naar een gemeentelijke zorgdienst: de implementatie van het concept community care, Zorgspecial 6.5, 2004, P11-12 (archiefnummer 1184) De genoemde artikelen, die in Zorgspecial zijn verschenen, zijn allen te downloaden vanuit ons archief op www.zorgspecial.com
Over de auteurs: Wicher Pattje is zelfstandig beleidsadviseur in de non-profitsector en als associé verbonden aan Virtuoos BV. Hiervoor was hij ondermeer directeur-eigenaar van een adviesbureau en wethouder van de gemeente Groningen Harry Woldendorp is partner bij Virtuoos BV en werkzaam als organisatieadviseur en interimmanager in de sector wonen, zorg en welzijn.
