Oorspronkelijke stukken
Zindelijkheid voor urine bij 1-4-jarige kinderen in de regio Eindhoven en de Kempen, in 1996 en in 1966 b.e.horstmanshoff, g.j.k.regterschot, e.e.s.nieuwenhuis, m.a.benninga, w.verwijs en j.j.j.waelkens Zindelijkheid is het gecontroleerd ledigen van de blaas op een daarvoor bestemde plaats. Dit veronderstelt zowel een uitgerijpte neuro-musculaire coördinatie als het besef waar en wanneer de blaas geledigd moet worden. Dit rijpings- en leerproces wordt daarnaast nog beïnvloed door somatische en psychosociale factoren. De Jonge vond een hoger percentage enuresis nocturna bij kinderen uit onvolledige gezinnen zonder daarbij een causaal verband te leggen.1 Bij Nederlandse publicaties over enuresis worden de gegevens van De Jonge uit 1966 en van Verhulst uit 1985 vrijwel steeds als referenties aangehaald.1 2 Omdat Eindhovense consultatiebureau-artsen de indruk kregen dat er onder invloed van maatschappelijke factoren en het veelvuldige gebruik van kunststofluiers een vertraging was opgetreden in het zindelijk worden, onderzochten wij of wij dit bij kinderen in de regio Eindhoven zouden kunnen bevestigen. Uitgangspunt daarbij was het onderzoek dat De Jonge in 1965/’66 onder 10.000 kinderen van 1-12 jaar (onder wie 3485 kinderen van 1259 maanden oud) in de regio Eindhoven verrichtte.1 Ons onderzoek richtte zich op deze laatste leeftijdsgroep. De hoofdvraagstelling luidde: is het tijdstip van zindelijk worden voor urine bij kleuters van 1-4 jaar in 30 jaar veranderd, en zo ja: welke factoren zijn daarop mogelijk van invloed geweest? methode In de regio Eindhoven en de Kempen werden in de periode 1 maart-30 juni 1996 (4 maanden) op 30 consultatiebureaus voor peuters en kleuters enquêteformulieren uitgereikt aan de ouders van kinderen in de leeftijd van 12 tot 60 maanden. In totaal werden 1800 formulieren uitgereikt. Deelname gebeurde op basis van vrijwilligheid. Het enquêteformulier was alleen in de Nederlandse taal gesteld en gebaseerd op het onderzoek van De Jonge in 1966.1 De karakteristieken van de onderzoeksgroep staan vermeld in tabel 1. Afhankelijk van het aantal onzindelijke dagen of nachten werden 6 graden van (on)zindelijkheid onderscheiden: volledig zindelijk (0) tot volledig onzindelijk (5). Omdat bij sommige ouders de neiging kan bestaan
Catharina Ziekenhuis, afd. Kindergeneeskunde, Postbus 1350, 5602 ZA Eindhoven. Mw.B.E.Horstmanshoff, E.E.S.Nieuwenhuis, M.A.Benninga en W. Verwijs, assistent-geneeskundigen; dr.G.J.K.Regterschot, statistisch adviseur; dr.J.J.J.Waelkens, kinderarts. Correspondentieadres: dr.J.J.J.Waelkens.
samenvatting Doel. Bepalen van de leeftijd waarop kinderen zindelijk voor urine worden en dat vergelijken met de gegevens van 30 jaar tevoren. Opzet. Vragenlijsten. Methode. Op basis van de bevindingen van een zindelijkheidsonderzoek in de regio Eindhoven en de Kempen in 1966 werd een vragenlijst samengesteld en op 30 consultatiebureaus in dezelfde regio uitgereikt aan ouders van kinderen in de leeftijd van 12-59 maanden, in de periode 1 maart-30 juni 1996. De resultaten werden vergeleken met die van het eerdere onderzoek. Resultaten. Er werden van 1176 kinderen bruikbare gegevens ontvangen (respons: 65%). De mediane leeftijd waarop jongens overdag zindelijk waren was in 1996 32,6 maanden en ’s nachts was het 40,5 maanden; in 1966 waren zij overdag 6,7 maanden en ’s nachts 7,2 maanden eerder zindelijk. De mediane leeftijd voor meisjes was overdag 29,7 en ’s nachts 35,4 maanden; in 1966 waren zij overdag 8,2 en ’s nachts 4,8 maanden eerder zindelijk. Factoren die samenhingen met een vroeger tijdstip van zindelijkheid, waren: vroege tijdstip waarop ouders met training begonnen, aanwezigheid van andere kinderen in het gezin, jonge leeftijd waarop kinderen naar dagopvang gingen, jonge leeftijd waarop het kind los liep. Andere factoren zoals volledigheid van het gezin, opleidingsniveau en de werkomstandigheden van de ouders lieten geen verband zien met het tijdstip waarop het kind zindelijk was. Het gebruikte soort luier was een onafhankelijke factor voor de zindelijkheid op alle leeftijden maar was alleen statistisch significant voor de 3-jarigen, zowel voor de zindelijkheid overdag als ’s nachts. Conclusie. Jongens en meisjes in de regio Eindhoven waren later zindelijk voor mictie, zowel overdag als ’s nachts dan 30 jaar geleden. Diverse factoren zoals leeftijd van toilettraining, dagopvang, gezinsgrootte en soort van luier speelden hierbij een rol.
in uitersten te antwoorden op vragen over zindelijkheid in de laatste maand, werden de kinderen die geheel of bijna geheel droog (> 27 dagen of nachten per maand) waren tot één groep samengevat, zoals ook in de studie van De Jonge gedaan was; hetzelfde gold voor geheel of bijna geheel onzindelijk (< 10 dagen of nachten per maand droog). Ook de beide tussenliggende groepen werden samengevat in een groep ‘10-27 dagen/maand droog’. Vragen werden gesteld over aandoeningen van de urinewegen, etniciteit (herkomst van de moeder), algemeen verwachtingspatroon van de ouders over de zindelijkheid, gebruikte soort luiers, methoden die men bij de zindelijkheidstraining gebruikt had (op het potje zetNed Tijdschr Geneeskd 2003 4 januari;147(1)
27
1. Kenmerken van 1176 kinderen en hun ouders (%) in de regio Eindhoven en de Kempen, in de periode 1 maart-30 juni 1996
TABEL
totaal (n = 1176) leeftijd van kind (in jaren) 1 201 (17) 2 392 (33) 3 433 (37) 4 150 (13) positie van kind enig kind 880 (75) heeft broer(s) of zus(sen) 265 (23) onbekend 31 (3) herkomst van moeder Nederland 1129 (96) niet Nederland 45 (4) Europa 26 (2) buiten Europa 19 (2) onbekend 2 (0) opleiding van moeder hoger onderwijs of universiteit 392 (33) middelbaar onderwijs 603 (51) basisschool 116 (10) geen 7 (1) onbekend 58 (5) opleiding van vader hoger onderwijs of universiteit 504 (43) middelbaar onderwijs 469 (40) basisschool 123 (10) geen 3 (0) onbekend 77 (7)
jongens (n = 617)
meisjes (n = 559)
108 (18) 197 (32) 231 (37) 81 (13)
93 (17) 195 (35) 202 (36) 69 (12)
ten, belonen, straffen, luier uitlaten; ’s nachts trainen betekende vochtbeperking na een bepaalde tijd, wekken en opnemen, luier uitlaten, straffen), gezinssituatie, schaamtegevoelens bij het kind (‘Is Uw kind vies van een natte luier?’ en ‘Schaamt hij/zij zich voor een ongelukje?’), afkeer van natte luiers, kinderdagopvang, en leeftijd waarop het kind los kon lopen. In de analyse van het verwachtingspatroon van de ouders over de zindelijkheid werd geen onderscheid gemaakt tussen jongens en meisjes. De gebruikte soort luier werd gecategoriseerd naar uitsluitend papieren luiers versus uitsluitend of geregeld katoenen luiers. De methoden die men bij de zindelijkheidstraining gebruikt had, werden niet afzonderlijk onderzocht omdat de groepen te klein zouden worden; er werd alleen onderscheid gemaakt tussen wel of niet trainen c.q. aansporen tot zindelijkheid. De antwoorden op de vragen over schaamtegevoel bij de kinderen werden afzonderlijk en gezamenlijk onderzocht. Er werd geen onderscheid gemaakt tussen het soort dagopvang: crèche of basiskleuterschool. Aldus werden de verzamelde gegevens uit de vragenlijsten gecodeerd en geanalyseerd met kruistabellen (χ2toets). ‘Zindelijk overdag’ werd gedefinieerd als ‘> 27 dagen per maand droog’ en ‘zindelijkheid ’s nachts’ als ‘> 27 nachten per maand droog’. De verschillen tussen 1966 en 1996 werden berekend voor de verschillende leeftijdsgroepen. Om een concreter beeld van de zindelijkheid te geven, werd voor beide geslachten de mediaan van het bereiken van de zindelijke leeftijd voor zowel overdag als ’s nachts berekend. De statistische 28
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 4 januari;147(1)
methoden waren dezelfde als waarvan destijds was gebruikgemaakt door De Jonge.1 resultaten Respons. De enquête werd door 1205 ouders ingevuld (1205/1800; 67%). Van deze 1205 formulieren waren er 1176 (1176/1800; 65%) bruikbaar voor het onderzoek. Formulieren van allochtonen (Turken en Marokkanen) waren meestal niet geschikt voor verdere verwerking. Zindelijkheid overdag. In de oudste 3 leeftijdsgroepen waren in 1996 minder jongens droog dan in 1966 (tabel 2). Bij de meisjes waren de verschillen alleen statistisch significant voor de 2- en 3-jarigen. De groep 1-jarigen bevatte relatief veel kinderen die ouder waren dan 18 maanden en was daarom niet vergelijkbaar met de 1-jarigen uit het onderzoek van De Jonge, waar de leeftijdsverdeling meer homogeen was. (Dit heeft te maken met het huidige oproepsysteem van de consultatiebureaus.) De mediane leeftijd waarop de kinderen in 1996 overdag zindelijk voor urine waren, was 32,6 maanden voor de jongens en 29,7 maanden voor de meisjes. In 1966 was dat 25,9 maanden voor jongens en 21,5 maanden voor meisjes. Zindelijkheid ’s nachts. Ook ’s nachts waren in 1996 statistisch significant minder 2- en 3-jarige kinderen, zowel jongens als meisjes, zindelijk dan in 1966. De overige leeftijdscategorieën lieten kleine verschillen zien. De mediane leeftijd waarop de kinderen in 1996 ’s nachts zindelijk voor urine waren, was 40,5 maanden voor de jongens en 35,4 maanden voor de meisjes. In 1966 was dat 33,3 maanden voor jongens en 30,6 maanden voor meisjes. TABEL 2. Aantallen (%) zindelijke* kinderen naar leeftijd en sekse, in de regio Eindhoven en de Kempen, in 19661 en de periode 1 maart-30 juni 1996
leeftijd in jaren
1966
1996
aantal overdag
’s nachts
aantal overdag
’s nachts
1 meisjes 350 jongens 403 verschil in %
27 (7,8) 25 (6,2) + 1,6
7 (2,0) 93 10 (2,5) 108 – 0,5
10 (10,8) 9 (8,3) + 2,5
7 (7,5) 8 (7,4) + 0,1
2 meisjes 404 jongens 406 verschil in %
247 (61,1) 102 (25,2) 195 176 (43,3) 85 (20,9) 197 + 17,8
+ 4,3
36 (18,5) 27 (13,8)† 33 (16,7)† 17 (8,6)† + 1,8
+ 5,2
3 meisjes 451 jongens 486 verschil in %
413 (91,6) 319 (70,7) 202 421 (86,6) 285 (58,6) 231
171 (84,7)‡ 105 (52,0) 146 (63,2) 86 (37,2)
+ 5,0
+ 21,5
+ 12,1
+ 14,8
4 meisjes 327 jongens 331 verschil in %
311 (95,1) 270 (82,6) 69 304 (91,5) 244 (73,7) 81 + 3,6
+ 8,9
66 (95,7) 72 (88,9) + 7,8
51 (73,9) 58 (71,6) + 2,3
*Zindelijk: > 27 dagen respectievelijk nachten per maand droog. †p < 0,001 voor het verschil tussen 1966 en 1996. ‡p < 0,01 voor het verschil tussen 1966 en 1996.
TABEL
3. Zindelijkheid voor urine onder kinderen van 1-4 jaar (%) in de regio Eindhoven en de Kempen, 1 maart-30 juni 1996
leeftijd in jaren
aantal droge dagen of nachten per maand > 27
totale aantal
10-27
< 10
meisjes
jongens
meisjes
jongens
meisjes
jongens
meisjes
jongens
overdag 1 2 3 4
10 (10,8) 36 (18,5) 171 (84,7) 66 (95,7)
9 (8,3) 33 (16,8) 146 (63,2) 72 (88,9)
3 (3,2) 12 (6,2) 8 (4,0) 2 (2,9)
2 (1,9) 11 (5,6) 17 (7,4) 6 (7,4)
80 (86,0) 147 (75,4) 23 (11,4) 1 (1,4)
97 (89,8) 153 (77,7) 68 (29,4) 3 (3,7)
93 195 202 69
108 197 231 81
’s nachts 1 2 3 4
7 (7,5) 27 (13,8) 105 (52,0) 51 (73,9)
8 (7,4) 17 (8,6) 86 (37,2) 58 (71,6)
3 (3,2) 11 (5,6) 21 (10,4) 7 (10,1)
1 (0,9) 10 (5,1) 26 (11,3) 6 (7,4)
83 (89,2) 157 (80,5) 76 (37,6) 11 (15,9)
99 (91,7) 170 (86,3) 119 (51,5) 17 (21,0)
93 195 202 69
108 197 231 81
Sekseverschil. Evenals in 1966 waren in 1996 de meisjes zowel overdag als ’s nachts gemiddeld eerder droog dan de jongens. Tussen de 2-jarige jongens en meisjes was het verschil in zindelijkheid overdag in 1966 18% en in 1996 2% (zie tabel 2). Bij de 3-jarigen was dat 5% respectievelijk 21%. In de beide jaren waren de sekseverschillen voor de zindelijkheid ’s nachts ongeveer gelijk; het verschil was het grootst voor de 3-jarigen: 12% in 1966 en 15% in 1996. Gezondheidsklachten. 31 van de 1176 kinderen waren ooit behandeld wegens urineweginfectie (3%) en bij 16 van de 1176 kinderen werd een afwijking aan de urinewegen en/of het zenuwstelsel verondersteld. Er bleek geen relatie tussen de zindelijkheid overdag of ’s nachts en het hebben (gehad) van een ziekte of afwijking. Etniciteit. Er waren 45 (4%) kinderen van een nietNederlandse moeder afkomstig. Het betrof vooral WestEuropeanen (26; 2%) en enkele niet-Europese allochtonen (19; 2%). Verwachtingen van de ouders. Er gaven 1072 (91%) ouders aan te verwachten dat een kind in het algemeen op de leeftijd van 3 jaar overdag en met 4 jaar ’s nachts zindelijk zou moeten zijn. 846 (83%) van de ouders waren tevreden over het verloop van de zindelijkheidsontwikkeling van hun kind. Zindelijkheidsgraden. De grootste aantallen waren steeds te vinden bij de zindelijke kinderen en bij de onzindelijke en niet bij de tussengroepen die 10-27 dagen respectievelijk nachten droog waren (tabel 3). Luiertype. Bij 972 (83%) kinderen werden uitsluitend papieren luiers gebruikt en bij 188 uitsluitend (8%) of geregeld (8%) katoenen luiers. In de eerste versus de beide laatste groepen was de verdeling qua sekse, leeftijd, opleidingsniveau en het toepassen van training vergelijkbaar. Ouders die in 1996 katoenen luiers gebruikten, waren 1,5 maand eerder met training gestart dan ouders die alleen papieren luiers gebruikten (χ2 = 10,4; p = 0,03). Omdat in 1966 nauwelijks papieren luiers gebruikt werden, kon hiermee geen vergelijking gemaakt worden. Het verschil in zindelijkheidspercentage overdag en ’s nachts staat in tabel 4 per leeftijdscategorie aangeduid. Voor elke leeftijd leken duidelijke verschil-
len aanwezig, maar deze waren alleen statistisch significant voor de 3-jarigen, zowel wat betreft de zindelijkheid overdag als ’s nachts. Zindelijkheidstraining. 205 (18%) ouders gaven aan geen enkele vorm van training te willen toepassen. Het merendeel van de ouders (795; 53%) begon vanaf de leeftijd van 24 maanden of later met zindelijkheidstraining, 258 (22%) gaven aan overdag niet te trainen en 752 (64%) wilden ’s nachts niet trainen. De meest voorkomende vorm van training overdag bestond uit regelmatig het kind op een potje of toilet zetten (413; 35%). Dit ging samen met kleine beloningen en aanmoedigingen. Minder dan 1% strafte (n = 8). Er waren geen verschillen tussen jongens en meisjes wat betreft het soort training overdag of in de wijze van behandelen ’s nachts. Wel begonnen de ouders bij meisjes eerder met training dan bij jongens, namelijk 1,8 maanden (χ2 = 23,4; p = 0,0001). Er bestond geen verband tussen de leeftijd waarop het kind los kon lopen en het tijdstip waarop met trainen begonnen werd. 4. Aantallen kinderen (%) naar leeftijd waarop ze zindelijk* waren geworden bij het gebruik van katoenen luiers (n = 188) of uitsluitend papieren luiers (n = 972), in de regio Eindhoven en de Kempen, 1 maart-30 juni 1996
TABEL
leeftijd in jaren
1 2 3 4
overdag
’s nachts
katoenen (n = 109)
papieren (n = 418)
katoenen (n = 81)
papieren (n = 263)
3 (8,8) 11 (22,0) 64 (87,7)† 31 (100,0)
16 (9,6) 58 (17,0) 245 (69,6)† 99 (89,2)
1 (2,9) 9 (18,0) 44 (60,3)‡ 27 (87,1)
14 (8,4) 35 (10,2) 139 (39,5)‡ 75 (67,6)
*Zindelijk: > 27 dagen respectievelijk nachten per maand droog. De percentages zijn cumulatief en hebben betrekking op de aantallen kinderen per leeftijdsgroep (1, 2, 3 en 4 jaar) met katoenen luiers (34, 50, 73 en 31 kinderen) dan wel papieren luiers (167, 342, 352 en 111 kinderen). †p-waarde < 0,01 voor het verschil in zindelijkheid tussen de groepen waarbij katoenen versus papieren luiers werden gebruikt. ‡p-waarde < 0,001 voor het verschil in zindelijkheid tussen de groepen waarbij katoenen versus papieren luiers werden gebruikt.
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 4 januari;147(1)
29
Overdag getrainde kinderen waren zowel overdag als ’s nachts eerder droog dan niet-getrainde kinderen (χ2 = 34,1; p < 0,0001). Voor trainingen ’s nachts gold hetzelfde (χ2 = 29,9; p < 0,0001). Het tijdstip waarop met de training werd begonnen, hing samen met de zindelijkheid overdag, maar niet met de zindelijkheid ’s nachts: χ2 = 7,0; p < 0,05 respectievelijk χ2 = 4,6; p > 0,10. Reacties van kinderen. Kinderen die zich vies voelden en/of zich schaamden, waren zowel overdag als ’s nachts eerder zindelijk dan kinderen die dit niet hadden (χ2 = 65,4; p < 0,0001). Leeftijd speelde hierbij een rol. Het vies vinden trad bij jongens (χ2 = 14,5; p = 0,0023) eerder op dan bij meisjes (χ2 = 8,4; p = 0,038). Bij meisjes was echter eerder een schaamtegevoel aanwezig. Beide reacties versterkten elkaar. Gezinssituatie. In 1073 (96%) van de gevallen ging het om een gezin met een vader en een moeder. Van de vaders hadden 469 (43%) middelbaar onderwijs gevolgd en 504 (46%) hoger onderwijs of een universitaire opleiding. In 980 (86%) gezinnen was de moeder de hoofdopvoeder; 578 (49%) moeders gaven aan niet buitenshuis te werken, 603 (54%) hadden middelbaar onderwijs gevolgd. In 265 (23%) gezinnen waren meerdere kinderen aanwezig (zie tabel 1). De aanwezigheid van andere kinderen in het gezin had een positief effect op de zindelijkheid overdag (χ2 = 32,8; p = 0,0001); dit effect was minder uitgesproken voor jongens (χ2 = 13,4; p = 0,0012) dan voor meisjes (χ2 = 24,1; p < 0,0001). Het effect van de aanwezigheid van meer kinderen in het gezin was minder duidelijk bij de zindelijkheid ’s nachts, maar nog wel significant: jongens (χ2 = 11,4; p = 0,0033), meisjes (χ2 = 9,2; p = 0,0097). Er werd geen significant verband gevonden tussen enerzijds de zindelijkheid overdag of ’s nachts en anderzijds de volledigheid van het gezin, de heterogeniteit (indien de nationaliteit van een der ouders niet-Nederlands was), het opleidingsniveau en het werken van de moeder en de arbeidsomvang van vader. Er bestond geen relatie tussen de zindelijkheid overdag en het opleidingsniveau van de vader en ook niet tussen de zindelijkheid overdag en het feit of de moeder al dan niet de hoofdopvoeder was. Kinderen van hoger opgeleide vaders waren ’s nachts eerder zindelijk dan die van lager opgeleide vaders (χ2 = 8,3; p = 0,08). Kinderdagopvang. 754 (68%) kinderen bezochten een kinderdagopvang. Hiermee startten 519 (67%) in het derde levensjaar. 142 (18,5%) gingen vóór de eerste verjaardag naar dagopvang. Kinderen die eerder naar school of dagopvang gingen, waren eerder droog dan zij die later gingen, ongeacht de leeftijd en het geslacht (overdag: χ2 = 285,6; p < 0,001; ’s nachts: χ2 = 163,5; p < 0,001). Loopleeftijd. 47 (4%) kinderen liepen los voor de leeftijd van 11 maanden, 293 (26%) tussen 11 en 12 maanden, 540 (48%) tussen 13 en 15 maanden en 243 (22%) na de leeftijd van 15 maanden. Kinderen die eerder liepen, waren overdag eerder droog dan kinderen die later liepen (χ2 = 11,15; p = 0,025). Dit gold niet voor de zin30
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 4 januari;147(1)
delijkheid ’s nachts. Het effect van leeftijd speelde hier geen rol. Er was geen verband tussen de loopleeftijd en de startleeftijd van de training, noch bij jongens, noch bij meisjes. Factoren die een gunstige invloed hadden op het zindelijk worden, waren in volgorde van afnemend belang: leeftijd, training, schaamte of vies vinden, de aanwezigheid van andere kinderen in het gezin, de leeftijd van het bezoeken van een vorm van dagopvang en het gebruik van katoenen luiers. beschouwing Volgens deze studie werden kinderen in 1996 statistisch significant later zindelijk voor de mictie, zowel overdag als ’s nachts, dan kinderen uit dezelfde regio 30 jaar geleden. In deze populatie waren jongens en meisjes overdag respectievelijk 6,7 maanden en 8,2 maanden later zindelijk. Deze gegevens komen goed overeen met een recente studie die in Zeeland plaatsvond.3 De verschillen voor de zindelijkheid ’s nachts waren kleiner (respectievelijk 7,2 en 4,8 maanden), maar bleven belangrijk. De ouders kregen bij het invullen van het formulier geen hulp van consultatiebureaumedewerkers of tolken. Het waren vooral de kinderen van allochtonen uit stadswijken die wegens taalbarrière of andere moeilijkheden met de invulling van de enquêtevragen in dit onderzoek ontbraken en het responspercentage tot 67% verlaagden. Omdat deze bevolkingsgroep ook niet of nauwelijks in het onderzoek van De Jonge voorkwam, leken de resultaten toch enige vergelijking toe te staan. De verhouding stad/regio was evenals bij De Jonge 50/50. Evenals bij de studie in Zeeland3 zagen wij dat vooral 2- en 3-jarige jongetjes voor de verschuiving van de zindelijkheid overdag verantwoordelijk waren. De verschillen ’s nachts waren echter ook statistisch significant. De aanwezigheid van andere kinderen in het gezin beïnvloedde meisjes meer dan jongens. Het is mogelijk dat een natte luier eerder een soort schaamtegevoel veroorzaakt bij meisjes. De voornaamste factor die het verschil tussen de seksen kan verklaren leek het feit dat ouders eerder begonnen met het trainen van meisjes dan van jongens. Andere mogelijk verklarende factoren die het zindelijk worden beïnvloedden, waren minder belangrijk. Dit waren: luiertype, leeftijd waarop het kind los kon lopen, crèchebezoek of dagopvang. In tegenstelling tot het eerdere onderzoek3 konden wij wel een vertragende invloed van het gebruik van celstofluiers aantonen, die onafhankelijk was van leeftijd, geslacht of leeftijd waarop het kind los kon lopen. Dit suggereert dat onaangename sensaties in het luiergebied van invloed waren op het leerproces en in de voorbije generatie het zindelijk worden mogelijk hebben versneld. Het belang van het leerproces wordt verder ondersteund door het feit dat kinderen die al vroeg naar dagopvang gingen, onafhankelijk van de leeftijd, eerder droog waren. Omdat de meeste kinderen steeds te vinden waren in de groepen die ofwel (volledig) droog of (volledig) nat waren, zou men kunnen veronderstellen dat het zindelijk worden iets is dat vrij snel kan aangeleerd of ver-
kregen worden. Het geringe aantal kinderen dat een afwijking of ooit een infectie aan de urinewegen had, was niet later zindelijk dan andere kinderen; deze bevinding doet veronderstellen dat somatische invloeden van ondergeschikt belang zijn. Kinderen die overdag getraind werden, waren ook eerder ’s nachts droog. Brazelton liet in 1962 zien dat met zindelijkheidstraining overdag het bedplassen ’s nachts eerder ophoudt.4 In hetzelfde onderzoek wordt vermeld dat grootouders van toen er bij de ouders op aandrongen te starten met zindelijkheidstraining zodra het kind 9 maanden oud was. Het vrij hoge percentage ouders uit ons onderzoek dat hun kinderen niet of pas rond de leeftijd van 24 maanden trainde of tot zindelijkheid aanspoorde, betekent dat er nu minder dwang wordt uitgeoefend op het zindelijk worden. Dit past bij een minder autoritaire opvoedingsstijl. Mogelijk is het gebrek aan consequentie bij een dergelijke pedagogiek tevens een vertragende factor. Onderzoek naar verschillen in opvatting tussen verschillende generaties zou hieromtrent verhelderend kunnen zijn. Evenals in andere Nederlandse onderzoeken hadden wij de culturele en familiaal-erfelijke invloeden willen bestuderen door een vergelijking te maken tussen Nederlandse en allochtone kinderen.5-7 Het aantal nietNederlandse kinderen was echter te gering. In deze populatie waren alleen kinderdagopvang en/of schoolbezoek en gezinsgrootte als sociaal-maatschappelijke factoren van invloed op de zindelijkheid. Andere onderzochte factoren zoals werk van de moeder, volledigheid van het gezin, opleidingsniveau van de ouders, fulltime of parttime werken bleken geen effect te hebben. Het feit dat relatief veel ouders hun kind niet trainden of daar vrij laat mee begonnen, leek in dit onderzoek een van de belangrijkste vertragende factoren te zijn, die het grote verschil bij de 2-jarigen tussen 1966 en 1996 zou kunnen verklaren. Hoewel een later tijdstip van zindelijk worden op zich geen reden voor ongerustheid mag zijn, is het voor ouders die het zindelijk worden van hun kind willen vervroegen aan te bevelen om met zindelijkheidstraining te starten zodra het kind los kan lopen. Hierbij kan het tijdelijk gebruik van een katoenen luier het zindelijkheidsproces bespoedigen.
30 child-health clinics in this region to parents of children aged 12-59 months, during the period 1 March-30 June 1996. The results were compared with those of the earlier study. Results. Data from 1176 children could be evaluated (response rate: 65%). In 1996, the median age for bladder control in boys during the day was 32.6 months and 40.5 months for night-time control. In 1996 boys achieved daytime bladder control 6.7 months earlier and night-time control 7.2 months earlier. In 1996, the median age for girls was 29.7 months for daytime control and 35.4 months for night-time bladder control: in 1966 girls achieved daytime and night-time bladder control 8.2 and 4.8 months earlier, respectively. Factors associated with earlier bladder control were: early age at which parents started toilet training, presence of other children in the family, early age at which the child attended a day-care centre, early age at which the child was able to walk. Other factors such as the presence of a complete family set, parental level of education and professional situation did not show a correlation with the age at which the child achieved bladder control. The type of diaper used was an additional factor for bladder control at all ages but was only statistically significant for 3-year-olds, both during the day and during the night. Conclusion. Children in the Eindhoven region achieved daytime and night-time bladder control at a significantly later age than 30 years ago. Various factors such as toilet-training age, day-care attendance, family size and type of diaper played a role in this phenomenon.
1 2
3
4 5
6
7
literatuur Jonge GA de. Kinderen met enuresis [proefschrift]. Assen: Van Gorcum; 1969. Verhulst FC, Lee JR van der, Akkerhuis GW, Sanders-Woudstra JAR, Donkhorst JD. De prevalentie van enuresis bij kinderen van 4-16 jaar: een epidemiologisch onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 1985;129:2260-3. Bolk-Bennink LF, Crone M, Bouvy M, Hirasing RA. Zindelijkheidstraining: meer aandacht voor jongens? Tijdschrift voor Jeugdgezondheidszorg 1998;30:88-91. Brazelton TB. A child oriented approach to toilettraining. Am Acad Pediatrics 1962;29:121-8. Hirasing RA, Bolk-Bennink L. Enuresis nocturna: handleiding voor de begeleiding van kinderen die in bed plassen. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum; 1995. Schulpen TWJ, Hirasing RA, Jong TPVM de, Heyden AJ van der, Dijkstra RH, Sukhai RN, et al. Going Dutch in nocturnal enuresis. Acta Pediatr 1996;85:199-203. Zwet JML van, Wiertz YDBM, Bolk-Bennink LF, Leerdam FJM van, Hirasing RA. Plaswekker ook succesvol bij 5-7 jarigen met enuresis nocturna. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:897-900. Aanvaard op 3 juli 2002
Prof.dr.G.A.de Jonge, kinderarts np, gaf commentaar op het manuscript. Dit onderzoek was niet mogelijk geweest zonder de medewerking van de consultatiebureaus. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. abstract Bladder control in 1-4-year-olds in the Eindhoven and de Kempen region (the Netherlands) in 1996 and 1966 Objective. To determine the age at which children gain bladder control and to compare this with the data from 30 years ago. Design. Questionnaires. Method. On the basis of the findings of a 1966 study into toilet training in the Eindhoven and de Kempen region, the Netherlands, a questionnaire was drawn up and distributed via
Bladvulling Zieker dan ziek Bovendien behooren de ongevallijders in den regel tot de minder beschaafden en waren zij vóór het ongeval in den regel gezond – dergelijke menschen klagen ook bij andere ziekten dikwijls hevig en gebruiken krachtige termen om hun pijnen mede te deelen, ook wanneer zij door ziek te zijn geen materieel voordeel kunnen behalen. De ongevallijder overvraagt, hij stelt zich zoo ziek mogelijk voor, omdat hij bang is, dat men hem voor niet ziek genoeg zal houden. (Ned Tijdschr Geneeskd 1903;47I:398.) Ned Tijdschr Geneeskd 2003 4 januari;147(1)
31
