zZ
zZ
Zicht op Zorg Plan van aanpak Modernisering AWBZ
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
ZICHT OP ZORG Plan van aanpak Modernisering AWBZ
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA Den Haag
Den Haag, 18 juni 1999
De AWBZ is de volksverzekering die langdurige zorg voor alle burgers moet garanderen. De aan de AWBZ ten grondslag liggende uitgangspunten, zoals het verzekeringskarakter, algemene toegankelijkheid, gelijke behandeling, solidariteit en betaalbaarheid, hebben hun fundamentele waarde behouden, en zijn voor dit kabinet onwrikbaar. Maar de regelgeving voor de AWBZ-sectoren behoeft dringend verbetering. De afgelopen jaren is er een proces van zorgvernieuwing in de AWBZ op gang gekomen, omdat de wijze waarop de AWBZ functioneert op een aantal fronten niet meer aan de eisen van deze tijd voldoet. De substitutie-regelingen, de zorg op maat-regelingen, en het persoonsgebonden budget illustreren dat de wijze waarop de zorgaanspraken in het kader van de AWBZ zijn omschreven, te weinig ruimte biedt voor flexibiliteit en aansluiting van het zorgaanbod op de zorgvraag van de cliënt. Binnen het bestaande stelsel werd vernieuwing mogelijk gemaakt door verfijning en stapeling van regelgeving. Naast dit kwalitatieve vraagstuk van een verstard aanbodgericht stelsel met een toenemende maatschappelijke vraag naar flexibiliteit en vraaggerichtheid doen zich ook in toenemende mate knelpunten voor in het doelmatig functioneren van het systeem: de groei van de wachtlijsten en tegelijkertijd de omvang van financiële reserves is daarvan een indicatie. Een gebrek aan samenhang tussen verschillende voorzieningen werkt ondoelmatigheid in de hand. Dat gebrek aan samenhang is echter mede een gevolg van de starre regelgeving. In veel regio’s wordt door enthousiaste mensen gewerkt aan vernieuwing van het aanbod, vergroting van flexibiliteit en meer cliëntgerichtheid van de zorg. Maar steeds loopt men aan tegen de grenzen van het systeem. Zo zijn er projecten voor integrale ouderenzorg waar 22 regelingen in samenkomen. Veel burgers wachten op zorg die verzekerd is via de AWBZ maar zij weten vaak niet wie zij daarop moeten aanspreken. Het lijkt erop dat er niemand is die verantwoordelijk is voor een toereikend aanbod van zorg. Er is sprake van onduidelijke verantwoordelijkheden en er is onvoldoende balans in het systeem. De AWBZ is dus dringend aan modernisering toe. De modernisering van de AWBZ staat niet op zichzelf. Zij maakt deel uit van een samenhangende aanpak van dit kabinet gericht op het oplossen van problemen in het functioneren van de AWBZ als zorgverzekering. Die samenhangende aanpak bestaat behalve uit de modernisering ook uit het plan van aanpak wachtlijsten, de aanpak van de werkdruk en het arbeidsmarktconvenant. Samen moeten zo de voorwaarden worden geschapen voor een beter functionerende AWBZ. De extra gelden voor de caresector die in het regeerakkoord zijn uitgetrokken bieden perspectief, maar
zijn op zichzelf niet voldoende. Verbetering van de uitvoering van de AWBZ is daar bovenop hard nodig om te zorgen dat de cliënt weer centraal komt te staan en zorg op maat eenvoudiger te leveren is. In deze context past de AWBZ ook in de bredere maatschappelijke ontwikkeling waarin de zorg als maatschappelijke activiteit aansluit op wonen, werk en onderwijs. Het plan van aanpak voor de modernisering van de AWBZ bevat de hoofdlijnen zoals die het kabinet voor de toekomst voor ogen staan. Doelstelling is een zodanige opzet en uitvoering van de AWBZ dat binnen de beschikbare collectieve middelen: • de cliënt met een zorgvraag centraal staat; • zorg op maat wordt geleverd; • vermaatschappelijking van de zorg wordt gestimuleerd; • de doelmatigheid wordt bevorderd. In dit kader zijn de verdeling van verantwoordelijkheden en bevoegdheden en het bijpassende instrumentarium van vitaal belang.
In de gemoderniseerde AWBZ vervult het zorgkantoor in de regio voor zijn verzekerde inwoners een spilfunctie als uitvoerder van de AWBZ. Als zodanig is het zorgkantoor verantwoordelijk voor het contracteren van zorgaanbieders zodat er voldoende zorg in de regio is, zowel in kwalitatieve als kwantitatieve zin. Gegeven deze taken wordt het zorgkantoor in de toekomst een belangrijke speler in het kader van de kostenbeheersing. De aanbieder van zorg concentreert zich op zijn kerntaak, te weten het verlenen van zorg aan cliënten, die geïndiceerd zijn. Het indicatieorgaan – een relatief nieuwe speler in de AWBZ – is verantwoordelijk voor het beoordelen van de zorgvraag en bepaalt daarmee de toegang. Bovengenoemde partijen worden in het kader van de uitvoering van de AWBZ gestuurd door de rijksoverheid door middel van wet- en regelgeving en rijksbeleid dat AWBZ-breed of sectoraal wordt geformuleerd. Daarin past ook het van rijkswege formuleren van regelgeving inzake de toewijzing van zorg. Samenhangend met de herijking van verantwoordelijkheden en bevoegdheden van partijen wordt het instrumentarium aangepast. Centraal daarin staat het flexibiliseren van de aanspraken. Door de aanspraken functioneel te omschrijven vindt ontkoppeling van de aanspraken van de aanbieders plaats en dat heeft gevolgen voor de met aanbieders van zorg verbonden regelgeving op basis van de WZV en de WTG. Op termijn maken de contracteerplicht, de budgetgarantie en de toelating met bijbehorende capaciteitsbepaling, zoals die nu gelden plaats voor de functionele aanspraken, de indicatiestelling ‘nieuwe stijl’, de toelating, het regionaal kader en de regiovisie. De verdeling van bevoegdheden en verantwoordelijkheden laten een sturingsmodel zien, waarin de toegang tot de AWBZ onafhankelijk, objectief en integraal wordt vastgesteld en het zorgkantoor de toewijzing regelt. De aanbieder is vervolgens degene, die de zorg levert. De kaders voor de uitvoering van de AWBZ worden gesteld door de rijksoverheid in termen van beleid en beschikbare middelen, waaraan partijen zich hebben te houden.
Gegeven de behoefte aan regionalisering in de zorg is de regiovisie het instrument waarin provincies en vier grote steden gezamenlijk met patiënten- en consumenten-organisaties, gemeenten, aanbieders en het zorgkantoor richting geven aan het zorgbeleid en de afstemming met aanpalende terreinen, zoals wonen, welzijn, onderwijs en arbeid. De aan dit sturingsmodel ten grondslag liggende uitgangspunten sluiten aan bij het door de Raad voor de Volksgezondheid & Zorg (RVZ) eind 1997 uitgebrachte advies over de modernisering van de AWBZ, voor zover dat betrekking heeft op de besturing. Daarin wordt gepleit voor een omslag naar vraaggerichtheid en functioneel omschreven (deel)aanspraken in een regionaal georganiseerde doelmatige uitvoering van de zorg, waarin een goed gepositioneerd en geoutilleerd zorgkantoor een spilfunctie vervult. Bij die regionale invulling past ook afstemming op aanpalende beleidsterreinen en het indiceren in die beleidssectoren. Om hieraan vorm te geven is – zo zegt de RVZ in zijn advies – een regiefunctie van de rijksoverheid geboden. De – zoals gezegd – in hoofdlijnen uitgezette koers staat in de nota ‘Zicht op Zorg’. De weg naar dit eindmodel toe vergt een aantal jaren. Stap voor stap zal in een evenwichtige benadering het bestaande instrumentarium kunnen worden aangepast. In de implementatiestrategie wordt ervan uitgegaan dat in de eerste periode de veranderingen plaatsvinden binnen het bestaande instrumentarium om te voorkomen, dat er een vacuüm ontstaat, zowel uit oogpunt van wet- en regelgeving en kostenbeheersing, als uit oogpunt van het voldoende uitgerust zijn van de zorgkantoren en indicatieorganen voor hun taak. In deze benadering past ook het bieden van experimenteerruimte aan regio’s, waar partijen gezamenlijk binnen de in ‘Zicht op Zorg’ uitgezette koers aan de slag willen. Bij deze stapsgewijze implementatie past het tijdens het veranderingsproces tussentijds monitoren van de vorderingen. In dit kader zijn de kwaliteit van het functioneren van de zorgkantoren en de indicatieorganen van belang en het introduceren van in ontwikkeling zijnde en nieuwe instrumenten in plaats van het huidig instrumentarium. Deze aanpak sluit aan op de in de achter ons liggende periode al in gang gezette ontwikkelingen. Genoemd kunnen daarbij worden de aanpak in de thuiszorg, de modernisering ouderenzorg, de community-care in de gehandicaptenzorg, de beleidsvisie geestelijke gezondheidszorg, de flexibilisering in de aanspraken, het persoonsgebonden budget, de indicatiestelling ‘nieuwe stijl’ en de meerjaren-afspraken op de onderscheiden terreinen. In het plan van aanpak en de bijlagen is AWBZ-breed het kader aangegeven waarbinnen de diverse lopende activiteiten zich afspelen en in welk perspectief deze activiteiten moeten worden gezien. Naar de toekomst toe ligt de uitdaging in het operationaliseren van al die activiteiten en de voornemens in ‘Zicht op Zorg’. Welke gevolgen dat heeft voor de wet- en regelgeving is verwoord in de bijlage bij het plan van aanpak over het instrumentarium. Daarin komt ook naar voren de weerbarstigheid in termen van verandering. Dat het veld in de implementatie van ‘Zicht op Zorg’ een vooraanstaande rol moet spelen, is duidelijk. In de praktijk van zorg- en dienstverlening van alle dag moet het plan van aanpak gestalte krijgen en daarom is die betrokkenheid bij de invoering van meet af aan geboden. Dat komt ook naar voren in de bij het plan van aanpak gevoegde notitie ‘Koplopers in beleid en praktijk’, waarin voorbeelden uit de praktijk worden ‘tentoongesteld’. In recent gehouden bestuurlijk overleg met patiënten- en consumentenorganisaties,
zorgaanbieders, zorgverzekeraars en overheden hebben alle betrokken partijen uitgesproken energie te willen steken in een stapsgewijze gezamenlijke implementatie. Het plan van aanpak wordt gepresenteerd onder het motto ‘Zicht op Zorg’. Zicht op zorg in de eerste plaats voor de cliënt, die zorgafhankelijk is, omdat er beperkingen zijn door een handicap, een ziekte of gebreken bij het klimmen van de jaren. Zicht op zorg uit oogpunt van toegankelijkheid, betaalbaarheid en gelijke behandeling. Zicht op zorg in verband met de werkelijke behoefte, het beschikbare aanbod, de doeltreffendheid van de geleverde zorg en de doelmatige inzet van de beschikbare middelen, of anders gezegd de ‘echte’ kloof tussen de behoefte en het aanbod. Uiteraard zal ik graag met u over de modernisering van de AWBZ van gedachten wisselen.
De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
Margo Vliegenthart
zZ
zZ
Zicht op Zorg P l a n v a n a a n p a k M o d e r n i s e r i n g AW B Z
Den Haag, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
juni 1999
Inhoudsopgave
1 2 3 4
Introductie 11 Problemen en Dilemma’s 12
2.1 2.2
Doelen van de modernisering 16
3.1 3.2 3.3 3.4
6 7 8
De cliënt centraal Vermaatschappelijking Kostenbeheersing als voorwaarde De modernisering
Verdeling van verantwoordelijkheden en bevoegdheden in de gemoderniseerde AWBZ 20
4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6
5
Problemen in het huidige functioneren Noodzaak en wil tot vernieuwen
Rechten en plichten De cliënt Het indicatieorgaan Het zorgkantoor De zorgaanbieder De overheden
Instrumentarium in de gemoderniseerde AWBZ 29
5.1 5.2 5.3 5.4 5.5
Aanspraken, producten en prijzen Indicatiestelling Regionaal kader Toelating Regiovisie
Bestuursorganen en toezicht 36 Invoeringsstrategie 37
7.1 7.2
Implementatietraject projectaanpak
Tot slot 41 Bijlagen
1 2 3
9
Probleemanalyse AWBZ 44 De huidige ‘regulering’ is vooral aanbod- en niet vraaggericht 53 Koplopers in beleid en praktijk 66 Instrumentarium wet- en regelgeving 84
Z I C H T
O P
Z O R G
1
Introductie
Het Regeerakkoord van het tweede paarse kabinet bevat het voornemen de AWBZ te moderniseren met het oog op het realiseren van een stelsel dat beter aansluit bij de ontwikkelingen in de vraag naar zorg. Vervolgens geeft het Regeerakkoord aan dat bij de modernisering niet alleen de AWBZ als wet aan de orde is, maar het gehele stelsel van sturing en financiering, waarbinnen de AWBZ-zorg wordt geleverd. Het AWBZ-pakket zelf staat als zodanig niet ter discussie. Binnen de huidige reikwijdte gaat het om de sectoren verpleging en verzorging, de gehandicaptenzorg en de geestelijke gezondheidszorg. Ook staan de aan de AWBZ ten grondslag liggende uitgangspunten, zoals het verzekeringskarakter, de algemene toegankelijkheid, betaalbaarheid, gelijke behandeling en solidariteit niet ter discussie. Wel komt de samenhang met aanpalende terreinen, zoals wonen, welzijn, gezondheid en arbeid aan de orde. Eind vorig jaar is het project modernisering AWBZ gestart en is opdracht gegeven, binnen bovenstaande randvoorwaarden, een plan van aanpak modernisering AWBZ op te stellen. Gekozen is voor een procesaanpak, waarin in wisselwerking met het veld ‘van buiten naar binnen’ is gewerkt. Om die wisselwerking met het veld gedurende het proces inhoud te geven, is per fase met hun vertegenwoordigers (AWBZ-breed: de patiënten- en consumentenorganisaties, de zorgaanbieders, de zorgverzekeraars, de gemeenten en de provincies) in een klankbordgroep van gedachten gewisseld. Voor de informatie aan het veld is via de in de klankbordgroep vertegenwoordigde organisaties de nieuwsbrief Modernisering AWBZ verspreid. Het plan van aanpak is stapsgewijs tot stand gekomen. In de eerste fase zijn naast het definiëren van het ‘speelveld’ de problemen geïnventariseerd. Vervolgens zijn deze geanalyseerd en is een aantal dilemma’s in kaart gebracht. In de volgende fase zijn de contouren voor een sturingsconcept geschetst. Deze contouren zijn in de laatste fase uitgewerkt tot onderstaand plan van aanpak. Achtereenvolgens komen daarin aan de orde: de problemen en dilemma’s (paragraaf 2), de doelen van de modernisering (paragraaf 3), de verdeling van verantwoordelijkheden en bevoegdheden (paragraaf 4), het instrumentarium (paragraaf 5), de bestuursorganen en het toezicht (paragraaf 6) en – tot slot – de invoeringsstrategie (paragraaf 7). Het plan van aanpak draagt het motto ‘Zicht op Zorg’. Zicht op zorg in de eerste plaats voor de cliënt, die zorgafhankelijk is, omdat er beperkingen zijn door een handicap, een ziekte of gebreken bij het klimmen van de jaren. ‘Zicht op Zorg’ uit oogpunt van de toegankelijkheid, betaalbaarheid en gelijke behandeling. ‘Zicht op Zorg’ in verband met de werkelijke behoefte, het beschikbare aanbod, de doeltreffendheid van de geleverde zorg, de doelmatige inzet van de beschikbare middelen en de ‘echte’ kloof tussen de behoefte en het aanbod.
11
Z I C H T
O P
Z O R G
2
P r o b l e m e n e n d i l e m m a ’s
Zoals in de introductie aangegeven is, is gestart met het inventariseren van de knelpunten. Gekozen is voor een aanpak, waarin de door cliënten en partijen in het veld ervaren problemen in de huidige structuur en werking van de AWBZ het vertrekpunt vormen. Er is een twaalftal paneldiscussies georganiseerd, waar alle bij de AWBZ betrokken partijen hun inbreng konden leveren. Eerst met patiënten- en consumentenorganisaties, daarna in twee regio’s AWBZ-breed, vervolgens met indicatieorganen, aanbieders, verzekeraars, weer twee regio’s en tot slot de ‘Thorbeckekolom’ (gemeenten, provincie en rijk), de bestuursorganen (ZFR, CvZ en COTG) en de aanpalende AWBZ-sectoren. Op basis van deze ronde is een probleemanalyse opgesteld, die als bijlage 1 bij dit plan van aanpak is gevoegd, inclusief de samenvatting van resultaten van de paneldiscussies. Onderstaand worden de problemen op hoofdpunten op een rijtje gezet.
2.1
Problemen in het huidige functioneren van het AWBZ-systeem
a . Het gaat goed met de zorg en het gaat niet goed. Goed gaat het wanneer de zorg in Nederland afgezet
wordt tegen een internationale context. In de zorg gaat het goed wanneer we kijken naar de kwaliteit, de infrastructuur, het niveau van de zorg, de goed opgeleide professionals, innovatie, etc. Maar het gaat ook niet goed met de zorg. In zekere zin neemt alles toe: de financiën (veel meer), de zorgbehoeften, de wachtlijsten, de werkdruk, de regelgeving, de overhead. Mensen die zorg nodig hebben en ook degenen, die er om heen staan hebben echter het gevoel dat er juist minder geld komt en dat dat beschikbare geld ook nog niet goed wordt besteed. De cliënt ziet soms door de bomen het bos niet meer en heeft weinig mogelijkheden zelf greep te krijgen op de zorg waarvoor hij of zij verzekerd is. b . De zorg die op basis van de AWBZ geleverd wordt, kenmerkt zich door aanbodsturing of nog preciezer: sturing via de aanbieder. Om dat te effectueren is de verzekeringswet AWBZ omgeven door de WZV en de WTG, die op aanbiedersniveau de bouw en de prijzen sturen en daarmee het volume en de kosten beheersen. De cliënt heeft aanspraken die verknoopt zijn met een aanbieder. In het huidige systeem staat niet in de eerste plaats de gevraagde zorg voorop, maar het aanwezige aanbod. Wanneer het aanbod er niet is, resteert de wachtlijst. Het kan voorkomen – en dat gebeurt ook – dat er nog geld is bij de ene aanbieder terwijl de andere aanbieder geld te kort komt en de gevraagde zorg niet kan leveren. Aan de ene kant is er geld over en aan de andere kant ontstaat er een wachtlijst. Dat is aan de ‘bewoners’ van de wachtlijsten niet uit te leggen. c . In de aanbodgestuurde zorg is de cliënt niet zozeer subject maar object van zorg met weinig mogelijkheden tot beïnvloeding en weinig verantwoordelijkheid in het proces van hulpvraag tot zorgrealisatie. De aanbodsturing gaat er vanuit dat de aanbieder niet alleen zorg verleent, maar ook het zorgvolume reguleert of anders gezegd de schaarste verdeelt. Om die rol te vervullen kan de aanbieder zich beroepen op overmacht omdat er onvoldoende geld, personeel, etc. is om vervolgens te verwijzen naar de overheid of beter gezegd de politiek. d . Om uit het aanbod te halen wat er in zit, worden binnen het geldende systeem nadere regels getroffen om de bedrijfsvoering van aanbieders te stroomlijnen. Dat wordt door managers in het veld geoperationaliseerd in een strak geplande inzet van mensen en middelen. Daardoor onstaat voor de cliënt (al dan niet terecht) het beeld van stopwatchhulp, zorg op momenten van de dag waarop je het 12
Z I C H T
O P
Z O R G
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
niet nodig hebt, of second-best oplossingen. En dat zet de relatie cliënt-zorgaanbieder onder druk. Met name de directe zorgverlener verliest het plezier in het werk. De zorg op maat wordt voor de verzorger, de verpleegkundige en de behandelaar vaak zorgverlening in het corset van roosters en protocollen. En ook neemt de juridisering toe met voor de cliënt, die ontevreden is, bezwaar en beroep als zekerheid. Dit alles – zoals eerder gezegd – in een omgeving met een relatief goed zorgniveau. Overigens wil de aanbieder graag inspelen op de vraag van de cliënt. Flexibilisering van de zorg, transmuralisering, extramuralisering, zorg-op-maat en zorgvernieuwing zijn daarvan het resultaat. Om dat mogelijk te maken is er het nodige geregeld om aan het vereiste van rechtmatigheid te voldoen: substitutie, persoonsgebonden budget, subsidieregelingen, fondsen voor zorgvernieuwing, flexibilisering van de aanspraken, etc. Op zich genomen positieve ontwikkelingen, maar in de huidige regelgevingssystematiek met het risico van meer bomen en minder bos voor zowel de cliënt als voor de aanbieder, maar ook voor de overheid, omdat vernieuwing in deze opzet uitsluitend mogelijk is via verdere uitbreiding en verfijning van regelgeving. Het inspelen op de vraag van de cliënt maakt ook de behoefte van de cliënt op zorg-op-maat thuis of dicht bij huis duidelijker zichtbaar. Belemmeringen in regelgeving binnen sectoren en tussen sectoren worden door cliënten niet begrepen in de context van de heersende beleidsopvattingen. De kostenbeheersing is al even aangestipt. In instrumentele termen zijn de WZV en de WTG daarvoor de werktuigen. In de dagelijkse praktijk zijn de aanbieders op basis van de budgettering gebonden aan een budget. Overschrijding in dit model leidt tot een probleem voor de instelling. De zorg wordt in ‘natura’ geleverd, de kosten worden beheerst en het tekort wordt in ‘natura’ geparkeerd op de wachtlijsten. Dat ‘parkeerbeleid’ eist veel aandacht op. Op de wachtlijsten staan schrijnende gevallen, die acuut hulp nodig hebben, maar er staan ook wachtenden op die pas na verloop van tijd zorg nodig hebben (voorzorgswachtenden). De wachtlijsten zijn (nu nog beheerd door de instellingen) bovendien een pressiemiddel om de druk om meer geld voor de sector op te voeren en ze zijn een middel om bij de verdeling van de beschikbare volumegroei prioriteit te krijgen. Tot slot onstaat er ruimte om de cliënt in het ongewisse te laten als het gaat om het geven van antwoord op de vraag wie nu echt verantwoordelijk gesteld kan worden voor het uitblijven van zorg waarvoor men verzekerd is. Duidelijk is in ieder geval dat het huidige sturingssysteem er niet toe leidt dat de werkelijke ‘kloof’ tussen behoefte en aanbod zichtbaar wordt en dat het verschil in middelen tussen beide met enige zekerheid is aan te geven. De spanning tussen die vraag naar zorg en het aanbod zal manifester worden. De demografische ontwikkelingen, de toenemende eisen die aan de kwaliteit van de zorg worden gesteld en de vooruitgang in de wetenschap en de technologie zullen de vraag naar zorg vergroten en daarmee de druk op het beschikbaar te stellen budget. In deze context mag de informatievoorziening – of beter gezegd – het gebrek daaraan niet ontbreken. Er zijn ongetwijfeld veel gegevens, maar de bruikbaarheid daarvan laat te wensen over. Inzicht in de vraag, de werkelijke behoefte, het beschikbare aanbod, de inzet en de doeltreffendheid van de zorg en de beschikbare middelen ontbreekt of is niet voorhanden in onderlinge samenhang en op geaggregeerd niveau. Nog niets is tot nu toe gezegd over de uitvoeringsorganisatie in dit verzekeringsstelsel. In termen van positie komt de uitvoeringsorganisatie – met als beeldbepalende factor het zorgkantoor – ook marginaal in beeld. Overeenkomsten worden gesloten over te leveren productie, maar de aanbieder is van tevoren al verzekerd van zijn financiering. Al te veel heeft het zorgkantoor op dit moment niet in de melk te brokkelen. Er is in zekere zin sprake van een zorgkantoor met een voor zijn taak te beperkte uitrusting met het accent op administratieve invulling van zijn taak. Daarom werd het vroeger als verbindingskantoor niet voor niets ‘administratiekantoor’ genoemd. De rijksoverheid, die in deze analyse op verschillende momenten ten tonele is gevoerd, zit in een lastig parket. Enerzijds een zorgveld met een privaat karakter en een eigen verantwoordelijkheid, en 13
Z I C H T
O P
Z O R G
anderzijds een verzekeringssysteem met aanspraken voor verzekerden. Enerzijds mondige cliënten die verzekerd zijn en anderzijds beroepsbeoefenaren met een eigen onafhankelijke professionele opstelling ten opzichte van de hulpvrager. Sturen in een dergelijke complexe omgeving heeft al gauw het karakter van het als tweede fietser op de tandem tegen de wind in trappen. Beleidsvisies – al dan niet sectoraal – , regiovisies, aanwijzingen, informatie, het jaaroverzicht zorg, etc. hebben in die context van een aanbiedergestuurd systeem maar een beperkte invloed.
2.2
Noodzaak en wil tot vernieuwen Wellicht resteert na lezing van het voorgaande een wat somber beeld maar het is de uitkomst van een ‘rondje langs de velden’, zoals uiteengezet aan het begin van deze paragraaf. Maar dat sombere beeld verdwijnt naar de achtergrond als in het veld de wil tot verbetering volop aanwezig blijkt. In het veld worden talloze initiatieven ontwikkeld om de vernieuwing in de praktijk van de zorg- en dienstverlening van alle dag handen en voeten te geven. Aanbieders, beleidsmakers en verzekeraars willen veranderingen. Maatschappelijke organisaties zetten vernieuwingsprojecten op. Goed gemotiveerde hulpverleners staan dag in dag uit klaar voor cliënten. Vrijwilligers steken veel energie en vrije tijd in zorginstellingen en mantelzorgers zijn vaak onmisbaar in hun naaste omgeving. De patiënten en consumenten rekenen op veranderingen en de politieke wil daartoe is verwoord in het Regeerakkoord. In het Regeerakkoord gaat het om het centraal stellen van de cliënt en het leveren van zorg-op-maat. Flexibilisering van aanspraken, tariefdifferentiätie naar zorgzwaarte en ontschotting worden genoemd om het aanbod en de financiering de vraag te laten volgen. De regionalisering krijgt gestalte in de regiovisie en in een stevige positie voor het zorgkantoor. Het niet meer van toepassing laten zijn van de WZV voor kleinschalige woonvormen en andere voorzieningen waar de woon- en verblijfsfunctie centraal staat, moet een bijdrage leveren aan een nieuwe ordening van wonen en zorg in de toekomst. En als element van versterking van de vraagsturing in de zorg zal het persoonsgebonden budget verder worden uitgebreid. Deze hoofdpunten uit het Regeerakkoord geven aan dat de modernisering gericht is op het oplossen van een aantal knelpunten in de uitvoering van de AWBZ. Overigens is er een aantal dilemma’s, die gemakkelijker zijn te verwoorden dan op te lossen. Zo is er de vraag naar het definiëren van begrippen als vraagsturing en vraaggerichte zorg. In het advies ‘naar een meer vraaggerichte zorg’ van mei 1998 heeft de Raad voor de Volksgezondheid & Zorg het begrip ‘vraagsturing’ verbonden met het binnen de structuur en de financiering van de zorg en de direct aanpalende beleidsterrein creëren van mogelijkheden om beter in te spelen op wat patiënten willen en belangrijk vinden. Vraaggerichte zorg wordt omschreven als een gezamenlijke inspanning van patiënt en hulpverlener om hulp te verlenen die tegemoet komt aan wat de patiënt wenst en verwacht en die professioneel verantwoord is. De vraagsturing wordt door de RVZ op macro-niveau gepositioneerd ter facilitering van vraaggerichte zorgverlening op micro-niveau. Het onderscheid tussen het vormgeven van de besturing op macroniveau en het op microniveau tegemoet komen aan de individuele hulpvraag manifesteert zich op verschillende punten. Zo is er de vraag naar zorg versus de beheersing van de kosten en de schaarste versus de zorgplicht. Het zijn kenmerken van een collectief gefinancierd verzekeringssysteem, waarbij het de vraag is hoe de kostenbeheersing op macroniveau hand in hand kan gaan met doelmatigheid op microniveau.
14
Z I C H T
O P
Z O R G
Min of meer vergelijkbaar is de behoefte aan het enerzijds maximaliseren van de keuzevrijheid van de cliënt om de benodigde zorg te verkrijgen en anderzijds de noodzaak voor de overheid een minimale zorginfrastructuur te garanderen die in essentie genoemde keuzevrijheid weer beperkt. Bij die infrastructuur hoort ook voldoende personeelscapaciteit. Uitgaande van de begrippen van de RVZ is het gezien deze dilemma’s niet goed mogelijk om op macroniveau aanbodsturing zomaar te vervangen door vraagsturing. Wel zal op weg daarheen het systeem zo worden ingericht, dat het leveren van vraaggerichte zorg een vanzelfsprekend gevolg zal zijn. Van een andere aard, maar wel samenhangend met de infrastructuur van zorg, is de relatie van de AWBZ-gefinancieerde zorg met aanpalende beleidsterreinen, zoals wonen, welzijn en arbeid. Naarmate de zorg-op-maat gedachte terrein wint, neemt de behoefte aan een combinatie van voorzieningen over de grenzen van beleidsterreinen heen toe. Meer en meer manifesteert zich de behoefte aan afstemming tussen voorzieningen die vanuit verschillende stelsels worden gestuurd (territoriale en functionele decentralisatie) en gefinancierd (begrotings-middelen versus premies). Het functioneel benoemen van de aanspraken maakt in de context van de samenhang met aanpalende sectoren de noodzaak tot afstemming alleen maar groter. In dit verband is ook de afstemming van taken en verantwoordelijkheden tussen de verschillende overheidsniveau’s relevant. De behoefte aan versterking op regionaal niveau met het oog op de concrete zorgverlening is onomstreden, maar het evenwichtig verdelen van bevoegdheden is dat niet. Tot slot brengt de versterking van de rechtspositie van de cliënt het risico met zich mee van een juridisering met bijbehorende bureaucratie. Er is geen medaille of hij heeft twee kanten. Het zijn dilemma’s, die enerzijds voortvloeien uit verschillende aspecten in de maatschappelijke ontwikkelingen en de problematiek van de uitgaven en die anderzijds samenhangen met in de loop van de jaren gegroeide situatie in de zorgsector. Dilemma’s, die in het kader van de modernisering van de AWBZ ook maar ten dele zullen en kunnen worden opgelost. En dat sluit aan bij de insteek in het Regeerakkoord voor een stapsgewijze modernisering van de AWBZ. Deze stapsgewijze benadering en vooral de positieve ontwikkelingen in het veld stemmen optimistisch om de knelpunten in de uitvoering van de AWBZ op te lossen in het kader van het moderniseringstraject. Met name het gegeven dat de veranderingen in de regio op gang worden gebracht door mensen en organisaties – soms tegen de stroom op – is de beste garantie voor verbetering. De notitie ‘Koplopers in beleid en praktijk’, die als bijlage 2 bij dit plan van aanpak is gevoegd, is hiervan het ‘levende’ bewijs. Het is zaak om deze positieve ontwikkelingen als vertrekpunt te nemen in het moderniseringstraject, met als doel ‘Zicht op Zorg’.
15
Z I C H T
O P
Z O R G
3
Doelen van de modernisering
De AWBZ verzekert mensen, die zorg nodig hebben voor een aanspraak op die zorg. Het verzekeringskarakter ligt van oorsprong aan de AWBZ ten grondslag. En dat geldt ook voor het solidariteitsbeginsel. Die solidariteit heeft twee kanten. Aan de ene kant is er de bereidheid in de samenleving om premies collectief op te brengen. Aan de andere kant is er de plicht om die collectieve middelen verantwoord, in termen van kwaliteit en aanvaardbare kosten, te besteden aan zorg voor mensen die dat nodig hebben. De zorgverlening op basis van de AWBZ is geen geïsoleerde activiteit. De zorgverlening speelt zich af in een omgeving met normen en waarden, en wordt sterk beïnvloed door maatschappelijke en technologische ontwikkelingen. Kortom, het beleid om het beoogde doel te bereiken, is doorlopend aan vernieuwing toe omdat opvattingen, omstandigheden en ontwikkelingen veranderen. In het huidige tijdsbeeld domineren twee invalshoeken, te weten: het centraal stellen van de cliënt (mede als reactie op de institutioneel georganiseerde AWBZ) en het vermaatschappelijken van de zorg- en dienstverlening (het vergroten van samenhang als reactie op verkokering, zowel binnen de zorg als tussen de zorg en andere stelsels). Het centraal stellen van de cliënt duidt op de oriëntatie op de vraag van de cliënt. Cliënten hebben veelal behoefte aan een combinatie van dienst- en hulpverlening dwars door grenzen van sectoren of van regelgeving.
3.1
De cliënt centraal Het centraal stellen van de cliënt vooronderstelt het serieus nemen van de cliënt als mondige burger, die zelf verantwoordelijkheid neemt voor zijn of haar eigen situatie. Primair betekent dat: zo lang mogelijk op eigen benen staan en zorgafhankelijkheid zo lang mogelijk voorkomen. Waar cliënten niet zelf in staat zijn hun positie te bepalen, is er veelal sprake van een zaakwaarnemer, die voor de belangen van de cliënt staat. Voor het positioneren van de cliënt in de zorgketen draagt de Nationale Patiënten/Consumenten Federatie (NPCF) een viertal uitgangspunten aan om de vraaggerichte benadering concreet invulling te geven. Als eerste wordt genoemd de zelfbeschikking van de cliënt. Dat heeft gevolgen voor de inrichting van het zorgsysteem en de zorgverlening. Als tweede de cliënt als burger, hetgeen voor het zorgsysteem betekent dat het zich richt op de ondersteuning van de cliënt in het eigen bestaan. Op basis daarvan wordt de cliënt zoveel mogelijk benaderd als eenheid van organisatie en financiering. Het derde uitgangspunt gaat over de individuele diversiteit, op basis waarvan het zorgsysteem een divers en flexibel aanbod levert. En het vierde gaat uit van het principe van rechtvaardige verdeling bij de inrichting van het bestel, zodat de zorg zonder aanzien van de persoon en het inkomen wordt verleend. Gegeven deze uitgangspunten is een belangrijke ambitie van de modernisering het op alle niveau’s in het bestel maken van de omslag van aanbod- naar vraaggerichtheid. Langs twee wegen wordt daaraan vorm gegeven. Ten eerste door belemmeringen in de bestaande structuur weg te nemen. Ten tweede door het creëren van nieuwe instrumenten die moeten leiden tot een duidelijke verbetering van het proces van hulpvraag tot hulpverlening en tot een substantieel sterkere positie van de cliënt daarin. In deze context gaat het om het ontmantelen van barrières en schotten tussen hulpverleners, organisaties en geldstromen, om te beginnen binnen AWBZ-sectoren en gaandeweg ook daartussen. Het 16
Z I C H T
O P
Z O R G
verlenen van zorg op maat aan de zorgvrager wordt beter mogelijk door het flexibiliseren van de (deel)aanspraken. Het functioneel omschrijven van die aanspraken leidt tot ontkoppeling van de aanspraken van de aanbieders, zodat de cliënt in overleg met aanbieders zijn uiteindelijke keuze en afweging kan maken, mede gebaseerd op een goed inzicht in de (on)mogelijkheden van het aanbod. In de zorgketen vormt de hulpvraag van de cliënt het uitgangspunt. Die hulpvraag wordt beoordeeld door het indicatieorgaan en vervolgens door het zorgkantoor toegewezen, waarna de hulp kan worden verleend. Het ondersteunen van cliënten bij het verduidelijken van hun hulpvraag is voor bepaalde doelgroepen van belang. In dit kader zijn in de gehandicapten- en de ouderenzorg consulenten en adviseurs actief. Voor het beleid is het nodig dat de zorgbehoefte op regionaal niveau wordt gemeten en gemotiveerd met het oog op gerichte ondersteuning van patiënten- en cliëntorganisaties bij het invulling geven aan (bestuurlijke) rollen bij indicatieorganen, zorgkantoren, regiovisies en dergelijke.
3.2
Vermaatschappelijking De behoefte om ongeacht de grenzen van sectoren en regelgeving inhoud te geven aan de zorg- en dienstverlening wordt nog versterkt door de beoogde vermaatschappelijking, die tot uitdrukking komt in zorg thuis of zorg dicht bij huis in de eigen woon- en leefomgeving. En daarmee komt de gewenste ontkokering binnen de AWBZ en de samenhang met aanpalende sectoren, zoals wonen, welzijn, gezondheid, onderwijs en arbeid in beeld. Het accent komt in de samenhang overigens meer en meer te liggen bij primaire functies zoals wonen en welzijn op lokaal en regionaal niveau, terwijl het grensverkeer met andere sectoren beperkter is. Met de cure is dat zo’n 10% van de AWBZ en dat percentage varieert per sector binnen de AWBZ. Die samenhang komt dus niet – zoals in het verleden wel eens gedacht – op rijksniveau tot stand in grootscheepse planningskaders met bijhorende regelgeving. Wel kan op rijksniveau worden besloten – en dat is ook in het kader van de AWBZ wel gebeurd – tot verbreding van de reikwijdte van een bepaalde regeling uit oogpunt van samenhang. De behoefte aan samenhang presenteert zich meestal primair in de zorg- en dienstverlening in de praktijk van alle dag, waar zorgverleners de handen uit de mouwen steken. In dit kader is het goed om te constateren dat hulpverleners en zorgaanbieders veelal kans zien onafhankelijk van of ondanks de regelgeving hun werk naadloos op elkaar aan te laten sluiten. Daarmee is het lokaal en regionaal niveau de belangrijkste voedingsbodem voor dit denken. Op lokaal en regionaal niveau worden vernieuwingen op gang gebracht en samenwerkingsverbanden gevormd tussen organisaties die in verschillende sectoren werken, gericht op het doeltreffend antwoord geven op vragen om zorg- en dienstverlening in de eigen woon- en leefomgeving (communitycare). De recent gepresenteerde Welzijnsnota 1999-2002 geeft daaraan concrete uitwerking. Deze visie plaatst de aanspraken van de AWBZ in een brede context van zorg- en dienstverlening en vraagt ook in termen van sturing om afstemming van de AWBZ met zorg- en dienstverlening in aanpalende sectoren.
17
Z I C H T
O P
Z O R G
3.3
Kostenbeheersing als randvoorwaarde Het verzekeringskarakter en de beschikbare collectieve middelen vragen om een evenwichtige benadering van de verhouding tussen vraag en aanbod. Zo zijn er grenzen aan de beschikbare groei, zowel aan de premiekant (in verband met arbeidskostenontwikkeling) als aan de op basis daarvan beschikbare zorg. De spanning tussen vraag en aanbod is inherent aan de grondslag van de AWBZ. Dat vergt op politiek-bestuurlijk niveau keer op keer afwegingen: wel of geen extra gelden; wel of geen of hogere of lagere eigen bijdragen; wel of geen premieverhoging; wel of niet inperken van de aanspraken van verzekerde; wel of niet accepteren van wachten op zorg; wel of niet prioriteren van de mate van urgentie in de zorg. In een collectief gefinancierd stelsel is de overheid ten principale verantwoordelijk voor het beantwoorden van die vragen (de ‘probleemeigenaar’). De verantwoordelijkheid voor het bestel brengt dat met zich mee. De overheid geeft aan dat bestel invulling door middel van een verzekering die moet leiden tot resultaat voor de verzekerden, die zorg nodig hebben. Het verzekerd zijn voor zorgverlening krijgt een invulling door het vaststellen van het pakket waarop de verzekering betrekking heeft. Het verzekeringspakket is nu geformuleerd in termen van zorgaanspraken in de sectoren verpleging en verzorging, de gehandicaptenzorg en de geestelijke gezondheidszorg. In deze moderniseringsoperatie staat dit pakket als zodanig niet ter discussie, maar uiteraard is het pakket als zodanig wel een beleidsvariabele. Het pakket is periodiek onderwerp van politieke besluitvorming als één van de factoren in het genoemde spanningsveld van vraag naar zorg en beschikbaar budget. Als sluitstuk komt de beheersing van de uitgaven van de AWBZ aan de orde. Uitgangspunt daarbij vormt het macrokader in het Jaaroverzicht Zorg (JOZ). Voor de gemoderniseerde AWBZ is het uitgangspunt dat dit macrokader zijn vertaling krijgt in regionale kaders. Zo’n regionaal kader is in de startfase voor de care de optelsom van alle instellingsbudgetten en de daaraan toe te voegen volumegroei. Dat zal weliswaar niet als een budget aan zorgkantoren worden toebedeeld, maar krijgt wel een dwingend karakter voor zorgkantoren bij het contracteerbeleid in de regio’s. Deze regionale kaders geven aan wat het maximaal beschikbare budget in de regio is, dat niet mag worden overschreden bij het sluiten van de overeenkomsten door het zorgkantoor. Het maximeren van het budget betekent dat het bereiken van dat maximum kan leiden tot wachtlijsten. In essentie wijkt dit niet af van beheersing van de kosten in het huidige systeem. Maar uiteindelijk wordt in deze aanpak de beheersing verlegd van de aanbieder naar het zorgkantoor. In deze systematiek zullen op rijksniveau door het COTG maximumtarieven voor de zorgproducten worden vastgesteld en sluit het zorgkantoor overeenkomsten binnen het regionaal kader met inachtneming van de maximumtarieven op basis waarvan het instellingsbudget wordt vastgesteld. In dit systeem krijgen de partijen in de regio een gezamenlijk belang bij een zo doelmatig mogelijk contracteerbeleid van het zorgkantoor om daarmee ruimte te scheppen voor oplossing van knelpunten.
3.4
De modernisering Conclusie bij het nadenken over de modernisering is, dat de grondslagen van de AWBZ als zodanig nog steeds een zeer wezenlijk fundament vormen. De solidariteitsgedachte en het volksverzekeringskarakter zullen ook in de toekomst van grote betekenis blijven. Op basis van die grondslagen is in de afgelopen decennia een zorginfrastructuur ontwikkeld, die de toets der kritiek – zeker internationaal 18
Z I C H T
O P
Z O R G
gezien- kan doorstaan. Tegelijkertijd kent het huidige AWBZ-WZV-WTG-stelsel problemen die het gevolg zijn van de vormgeving van het systeem en die ertoe leiden dat het gegroeide systeem zich onvoldoende kan aanpassen aan de eisen van deze tijd. Modernisering van de AWBZ zal in dit kader moeten bijdragen aan: • het centraal stellen van een cliënt met een zorgvraag; • het leveren van zorg op maat; • het stimuleren van de vermaatschappelijking van de zorg; • het bevorderen van doelmatige besteding van de beschikbare collectieve middelen.
19
Z I C H T
O P
Z O R G
4
Verdeling van verantwoor delijkheden en bevoegdheden in de gemoderniseerde AWBZ
In de probleemanalyse komt verschillende keren de vraag naar de verdeling van de verantwoordelijkheden en de bevoegdheden aan de orde. Zowel het vraagstuk van de sturing in de AWBZ als de veranderende opvattingen over de sturing zijn hier aan debet. In deze paragraaf wordt hierop nader gegaan. Na het schetsen van de context worden de partijen afzonderlijk onder de loep genomen en worden hun posities in de gemoderniseerde AWBZ bepaald. In de uitvoering van de AWBZ spelen de bestuursorganen ook een belangrijke rol. Daarop wordt in een afzonderlijke paragraaf ingegaan.
4.1
Rechten en plichten De partijen bij de uitvoering van de AWBZ zijn de cliënt, het indicatieorgaan, het zorgkantoor, de aanbieder en de overheid. Voldoende actoren om bij het formuleren van het uitgangspunt voor het sturingsconcept hiermee rekening te houden. Om alle partijen goed te laten functioneren in dat model, is een duidelijke verdeling van verantwoordelijkheden en bevoegdheden een belangrijke randvoorwaarde. Dat betekent dat partijen zich als ‘schoenmaker bij hun leest’ moeten houden en bij een veelvoud van actoren de ‘schoonheid van de eenvoud’ ten grondslag moeten leggen aan de verdeling van verantwoordelijkheden. Partijen moeten zich concentreren op hun kerntaken, i.c. de aan hun bestaansrecht ten grondslag liggende taak uitvoeren. Daarnaast wordt die duidelijkheid gediend door het helder onderscheiden van de taken die de verschillende partijen uitvoeren, door het beperken van het verkeer tussen die partijen en het afspreken van duidelijke spelregels. Met andere woorden: geen overbodige drukte in beleid en uitvoering door diffuse spelregels die er toe leiden dat partijen hun verantwoordelijkheden kunnen ontlopen of er teveel tegelijk krijgen. Een belangrijk onderscheid in de taken is het formuleren van het beleid en het uitvoeren daarvan. Met de keuze voor de AWBZ als verzekering is in feite ook de uitvoering van het beleid met de verzekering verbonden. Afzonderlijk punt van aandacht is de vertegenwoordiging van de verschillende partijen op bestuurlijk niveau. Soms is in formele en soms in materiële zin invulling gegeven aan de bestuurlijke vormgeving door alle betrokken partijen uit te nodigen te participeren in bestuurlijke gremia. Het ligt in de bedoeling dit vraagstuk in het kader van de moderniseringsoperatie in overleg met de partijen vanuit de hiervoor genoemde invalshoeken aan de orde te stellen. Per partij worden onderstaand de bevoegdheden en verantwoordelijkheden in de gemoderniseerde AWBZ beschreven, te beginnen bij de cliënt. Bevoegdheden en verantwoordelijkheden, die slechts stapsgewijs kunnen worden geëffectueerd, omdat de regelgeving daarop moet worden toegesneden en omdat partijen tijd nodig hebben zich voor te bereiden op uitbreiding van bestaande, respectievelijk nieuwe taken. De instrumenten om de taken te concretiseren worden in paragraaf 5 uitgebreid beschreven. 20
Z I C H T
O P
Z O R G
4.2
De cliënt Aansluitend op het begrippenkader dat de Raad voor de Volksgezondheid & Zorg gebruikt, wordt onderscheid gemaakt tussen vraagsturing en vraaggerichte zorg. Laatstgenoemde term wordt gebruikt voor het effectueren van de zorgvraag op individueel niveau. Op dat individuele niveau is de informatie aan de cliënt en de attitude van de professionals essentieel. Zo is het in het kader van de keten van zorg belangrijk dat de cliënt weet waarop hij of zij aanspraak kan maken en hoe de zorgverlening wordt geëffectueerd, of anders gezegd: voor welke zorg hij of zij is verzekerd en welke afspraken over de zorgverlening in de behandelovereenkomst worden neergelegd. De keten van de vraag van de cliënt tot en met de verlening van de zorg moet in de gemoderniseerde AWBZ helder zijn. Eerste stap daarin is de verduidelijking van de hulpvraag. Voor bepaalde groepen in de ouderen- en de gehandicaptenzorg wordt door daarvoor geëigende organisaties ondersteuning aangeboden, zodat kan worden bezien wat de feitelijke zorgbehoefte is. Voor anderen is de huisarts de eerste entree, waar de cliënt zijn hulpvraag stelt. En er zijn uiteraard ook hulpvragers die zelf in staat zijn de vraag te formuleren. Indien AWBZ-zorg aangewezen lijkt, dient te worden beoordeeld (geïndiceerd) op basis van protocollen, in hoeverre daadwerkelijk sprake is van een aanspraak op verzekerde zorg en vervolgens volgt het toewijzen van die zorg. Tegen deze beslissingen is bezwaar, respectievelijk beroep mogelijk en daarmee heeft de cliënt een instrument in handen om de beslissing op zijn vraag om een aanspraak AWBZ te laten toetsen. Vervolgens – en daar komt de cliënt uiteindelijk voor – kan de cliënt zijn geïndiceerde zorg verzilveren bij een zorgaanbieder in natura of bij het zorgkantoor een persoonsgebonden budget vragen. In dit kader is het noodzakelijk dat de cliënt kan beschikken over objectieve informatie over de beschikbare zorg, eventuele wachttijden in verband met de voorkeur voor instellingen, e.d. De relatie met de aanbieder wordt bepaald door het leveren van adequate, kwalitatief goede zorg. In dit kader zijn de beoogde flexibilisering van de aanspraken en operationalisering van de behandelovereenkomst relevant. In paragraaf 4.5 wordt daarop nader ingegaan. Bij het niet beschikbaar zijn van de zorg moet de verzekerde bij het zorgkantoor aankloppen. Het zorgkantoor zal – gegeven de zorgplicht – een uiterste poging moeten doen de geïndiceerde zorg toe te wijzen, zich ten opzichte van de cliënt moeten verantwoorden, wanneer de zorg niet kan worden verleend en alternatieven aanbieden in de sfeer van overbruggingszorg of second best oplossingen. Een belangrijk instrument voor de cliënt is het in de afgelopen jaren – met name in de sectoren gehandicaptenzorg – ontwikkelde patiëntvolgende budget (PVB). Dit PVB biedt cliënt en hulpverlener de mogelijkheid afspraken te maken over de zorgverlening. Wanneer blijkt dat de zorgverlening niet overeenkomstig die afspraken tot stand komt, of als er problemen tussen partijen ontstaan, kan met het PVB in principe een overstap worden gemaakt naar een andere toegelaten instelling en volgt het budget de cliënt. Voor het versterken van deze vorm van zorgverlening zal ruimte worden gecreëerd. Verruiming van de financiële middelen voor het persoonsgebonden budget (PGB) vindt plaats binnen de huidige subsidiesystematiek. Die verruiming duidt op het belang dat gehecht wordt aan het versterken van de positie van de cliënt als zorgvrager, maar het positioneren van het PGB als open-einde verstrekking naast de zorgverlening in natura door toegelaten zorgaanbieders is gegeven de budgettaire randvoorwaarden niet aanvaardbaar. 21
Z I C H T
O P
Z O R G
In de komende tijd wordt o.a. in het MDW-project AWBZ bezien hoe binnen de vorige paragraaf beschreven doelen van de modernisering invulling kan worden gegeven aan zowel het PVB als het PGB. Daarnaast wordt interdepartementaal de integratietegemoetkoming verkend. In de gemoderniseerde AWBZ is de vraag van de cliënt het vertrekpunt. Niet de aanbieder domineert het proces van vraag en aanbod, maar de vraag van de cliënt is voor het proces richtinggevend. Dit vraaggerichte proces maakt het – zoals eerder gezegd – mogelijk de vraag naar zorg- en dienstverlening binnen de AWBZ in samenhang met aanpalende sectoren te indiceren, maar deze beoordeling van de vraag is nog maar een eerste stap op weg naar een samenhangende zorg- en dienstverlening. Het herdefiniëren van het proces heeft niet alleen maar voordelen. Met name het onderscheiden van verschillende schakels in de keten van de zorgvraag tot en met de zorgverlening kost tijd, met als risicofactor het vertraagd op gang komen van de zorgverlening. Met een strakke sturing van het proces en afspraken om de cliënt optimaal te faciliteren, kunnen deze bezwaren ondervangen worden. Een strakke sturing wordt bevorderd door het protocolleren, het hanteren van behandeltermijnen en het maken van afspraken tussen partijen in de keten over een snelle en adequate aaneenschakeling van de verschillende stappen in het proces. Voor het innemen van een volwaardig plaats in dat proces is het van belang de patiënt daarvoor toe te rusten. In dat kader is de versterking van de positie van de patiënt op het terrein van rechtspositie die de afgelopen jaren tot stand is gekomen relevant. Zo is op grond van de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) de hulpverlener of de aanbieder van zorg verplicht de patiënt goed te informeren, waardoor deze tot een verantwoorde keuze kan komen. De Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen(WMCZ) biedt op instellingsniveau een formeel inspraakrecht aan patiënten/ cliënten. De Wet klachtrecht geeft de mogelijkheid aan patiënten/cliënten hun onvrede te uiten. De Kwaliteitswet verplicht zorginstellingen patiënten/cliënten bij het kwaliteitsbeleid te betrekken. Met de bovengenoemde versterking van de rechtspositie is bereikt dat de patiënt invloed kan uitoefenen op de aangeboden zorg, maar nog niet op het aanbod van zorg. Om dit te bereiken dient de mogelijkheid te worden geboden aan patiënten- en consumentenorganisaties om een inbreng te leveren. Daarbij gaat het om zaken als invloed op regiovisie, indicatie, zorgkantoren en kwaliteit van zorg. Voor de participatie van patiënten/cliëntenorganisaties op regionaal niveau zijn de provincies verantwoordelijk. Voor ondersteuning en belangenbehartiging van de patiënten/cliënten op dit niveau bestaat er in elke WZV regio een Regionaal Patiënten/Consumenten Platform (RPCP). De hierboven genoemde taken op het terrein van regiovisie, indicatiestelling en zorgkantoren spelen op het regionale niveau. Voor het bevorderen van meer vraaggerichtheid in de zorg dient de patiëntenbeweging op regionaal niveau beter te worden toegerust. In de uitwerking van het plan van aanpak zal dit verder worden opgenomen. Daarbij zal een verbinding worden gelegd tussen en met de meerjaren afspraken zorg. De positie van de cliënt wordt verstrekt door het herdefiniëren van de keten van zorgvraag tot en met zorgverlening, het herdefiniëren van bevoegdheden en verantwoordelijkheden van partijen, het versterken van het instrumentarium in de richting van persoonsvolgende, resp. persoonsgebonden budgettering en het flexibiliseren van de aanspraken zoals verderop in deze nota beschreven. Het versterken – in formele zin – van de positie van de cliënt in de keten van zorgvraag tot zorgverlening vraagt om aandacht voor de afstemming tussen de indicatiestelling en de zorgtoewijzing. Invalshoek daarbij is het zoveel mogelijk beperken van verschillende procedures en rechtgangen in de regelgeving.
22
Z I C H T
O P
Z O R G
4.3
Het indicatieorgaan Voor het tot gelding brengen van een aanspraak is indicatiestelling vereist. Daarmee is de indicatiestelling een belangrijk instrument voor de uitvoering van de AWBZ. Het indicatieorgaan is verantwoordelijk voor een onafhankelijke, objectieve en integrale indicatiestelling. Deze indicatiestelling ‘nieuwe stijl’ is een paar jaar geleden in gang gezet en is inmiddels in de sector verpleging en verzorging ingevoerd. Recent is over de verbreding met de gehandicaptenzorg een besluit genomen. Daarbij heeft ook de koppeling van de indicatiestelling – over de grenzen van de AWBZ heen – met voorzieningen in de sfeer van de WVG, wonen en welzijn, waarvoor gemeenten het beleid voeren, vorm gekregen. In het verlengde hiervan ligt ook de afstemming met de indicatiestelling met het (speciaal) onderwijs, waarover met het ministerie van OCenW overleg wordt gevoerd. Voor de geestelijke gezondheidszorg wordt in de komende periode de samenhang tussen de langdurige geestelijke gezondheidszorg en de lokale voorzieningen in de sfeer van wonen, maatschappelijke opvang en verslaafdenzorg onderzocht om op basis daarvan de integrale indicatiestelling tussen deze AWBZ-zorg en de lokale voorzieningen vorm te geven binnen het kader van de regionale indicatieorganen. De kortdurende zorg in de geestelijke gezondheidszorg zal daarvan geen deel uit gaan maken, omdat daar de samenhang met de genoemde lokale voorzieningen niet aan de orde is. In het kader van het in gang gezette indicatiestellingsbeleid wordt nog bezien of de bestuurlijke vormgeving van het indicatieorgaan als gevolg van de verbreding binnen de AWBZ en met aanpalende sectoren aan bijstelling toe is. De belangrijke positie van het indicatieorgaan maakt inzicht in het functioneren van de RIO’s noodzakelijk. Door visitatie, benchmarking en evaluatie moeten RIO’s zich kunnen verantwoorden ten opzichte van cliënten en overheden. In de ‘gemoderniseerde’ AWBZ vraagt de afstemming tussen beoordeling van de vraag door het indicatieorgaan en de toewijzing door het zorgkantoor afzonderlijk aandacht. Daarbij gaat het erom in hoeverre het zorgkantoor van het indicatiebesluit kan afwijken vanuit zijn verantwoordelijkheid voor de toewijzing van de zorg en bijvoorbeeld in het kader van eventuele schaarste. Dat heeft enerzijds te maken met de spilfunctie van het zorgkantoor in de regio en anderzijds met de vraag naar mogelijkheden om op gevalsniveau te kunnen beschikken over instrumenten. Wat niet aan de orde kan zijn, is het inperken van de onafhankelijke objectieve en integrale indicatiestelling. Met de indicatiestelling ‘nieuwe stijl’ is een belangrijk bron voor de informatie over de hulpvraag als zodanig en de geïndiceerde zorgbehoefte gecreëerd. Koppeling van deze informatie met die van het zorgkantoor (zie 4.4 hierna) over de toegewezen zorg en de geleverde, respectievelijk niet geleverde zorg levert essentiële informatie op voor alle partijen in de zorgsector en niet in het minst voor de beleidsorganen. De vormgeving van de indicatiestelling ‘nieuwe stijl’ is een majeur veranderingstraject, dat in de vorige regeerperiode van start is gegaan, dat stap voor stap wordt geëffectueerd en waarvan de verbreding nog enkele jaren in beslag zal nemen. Facilitering en ondersteuning van de indicatieorganen is in dit kader noodzaak.
23
Z I C H T
O P
Z O R G
4.4
Het zorgkantoor In de gemoderniseerde AWBZ vervult het zorgkantoor in de regio voor zijn verzekerde inwoners een spilfunctie als uitvoerder van de verzekering. Het zorgkantoor is voor de verzekerden de partij die moet worden aangesproken op zijn verantwoordelijkheid om de aanspraken te verzilveren. Het zorgkantoor dient er voor zorg te dragen dat er voldoende zorg is in kwalitatieve en kwantitatieve zin. Voorts is het zorgkantoor verantwoordelijk voor een doelmatige en maatschappelijk verantwoorde besteding van de beschikbare middelen van de verzekering voor de directe zorgverlening, want het is ook in het belang van de verzekerde om met de beschikbare middelen maximale zorg te realiseren. En die maximale zorg omvat zowel het recht doen aan de kwaliteit als het in het oog houden van de doelmatigheid. Dat betekent evenwicht tussen de noodzakelijke kwaliteit van zorg en het laten delen van zoveel mogelijk verzekerde cliënten die dat nodig hebben in die zorg, binnen de collectief beschikbare middelen. Om deze taak naar behoren te vervullen moet het zorgkantoor in de gemoderniseerde AWBZ over voldoende instrumenten kunnen beschikken. Deze instrumenten moeten in de komende jaren worden ontwikkeld om de beoogde spilfunctie in de regio te effectueren. Om de eerder genoemde maximale zorg uit het budget te halen, sluit het zorgkantoor overeenkomsten met zorgaanbieders over te leveren zorgproducten met in achtneming van door het COTG berekende maximumprijzen. Naarmate het zorgkantoor beter onderhandelt, wordt er in dit model meer zorg geleverd. Doelmatige instellingen moeten ‘doelmatigheidswinst’ kunnen omzetten in extra productie in plaats van in reserves. Daarvan zal de verzekerde voordeel ondervinden. Om te kunnen onderhandelen moet het zorgkantoor een sterke positie tegenover de aanbieder hebben. Die positie is sterker naarmate het zorgkantoor meer invloed kan uitoefenen op de hoeveelheid financiële middelen, die een aanbieder krijgt. Het is noodzakelijk, dat het zorgkantoor toeziet op het nakomen van deze afspraken en de eisen die in het kader van de toelating van aanbieders zijn gesteld. Op basis van de door het zorgkantoor gesloten overeenkomsten krijgen aanbieders vervolgens een budget voor de te verlenen zorg, waarbij het COTG de overeenkomsten toetst met het oog op de maximumprijzen en het regionaal kader. Ook zal het College voor Ziekenhuisvoorzieningen het zorgkantoor adviseren wanneer in de onderhandelingen investeringen voor intramurale voorzieningen aan de orde zijn, waarop de WZV niet van toepassing is. Voorkomen moet worden dat als gevolg van deregulering de aanwezige kennis en kunde in de sfeer van de bouw van voorzieningen niet meer wordt benut. Bij de verantwoordelijkheid van het zorgkantoor als uitvoerder van de verzekering past het zorgdragen voor de registratie van de toegewezen en geleverde zorg, resp. nog te leveren zorg, c.q. het wachtlijstbeheer. Zoals bij de indicatieorganen al aangegeven is de informatie voor alle partijen van groot belang en als zodanig voor het zorgkantoor een essentieel onderdeel van de taken. Het verantwoordelijk maken van het zorgkantoor voor deze registratie moet leiden tot een landelijk geüniformeerde en regionaal georganiseerde registratie voor het feitelijk inzicht in de zorg in termen van de vraag, de geïndiceerde zorg, de gerealiseerde zorg en de nog te leveren zorg (wachtlijsten). Bij de gehandicaptenzorg is deze taak inmiddels aan het zorgkantoor opgedragen en in de sector verpleging en verzorging hebben partijen in overleg met het departement in het kader van de indicatiestelling afspraken gemaakt over de verantwoordelijkheid van het zorgkantoor voor de registratie. 24
Z I C H T
O P
Z O R G
Deze informatie moet aansluiten op de door indicatieorganen te registreren hulpvraag en indicatiebesluiten. Deze informatie moet ook voor de verzekerden beschikbaar zijn, zodat zij ‘hun’ zorgkantoor kunnen aanspreken op de effecten van het contracteerbeleid. Deze informatie zal ook landelijk op geaggregeerd niveau beschikbaar moeten zijn. In deze opzet is het zorgkantoor in de gemoderniseerde AWBZ niet risicodragend. Wel moet het zorgkantoor binnen het regionaal kader blijven om overschrijding van de vooraf in het JOZ bepaalde uitgaven te voorkomen en heeft het een zorgplicht. Deze zorgplicht is ten principale niet aan financiële grenzen onderhevig. Daarom rust op het zorgkantoor wel de plicht aan te tonen, dat het een uiterste krachtinspanning pleegt om aan de strekking van de zorgplicht te voldoen. Tegelijk is duidelijk dat er een kloof bestaat tussen de behoefte aan zorg en de daarvoor beschikbare capaciteit vanwege de door de rijksoverheid beschikbaar gestelde middelen. De extra volumegroei in het kader van het Regeerakkoord voor de care-sector en het plan van aanpak wachtlijsten, dat ongeveer gelijktijdig met dit stuk zal worden aangeboden moet daarvoor soelaas bieden. Voorzover schaarste bestaat die niet van het ene op het andere moment kan worden bestreden, moeten er spelregels van de overheid komen met betrekking tot de aanspraken en levering van zorg gegeven de schaarsteproblematiek. Hoewel daarop in het kader van het instrumentarium nader wordt ingegaan is een eerste duiding in verband met de bevoegdheden en verantwoordelijkheden hier op zijn plaats. Het formuleren van regelgeving voor de levering van zorg in termen van bijvoorbeeld urgentie, zorgzwaarte, mate van uitstelbaarheid van zorg, e.d. geeft het zorgkantoor de mogelijkheid ook op microniveau zijn verantwoordelijkheid te nemen door zorg toe te wijzen en de zorgleverantie bij schaarste te beïnvloeden. Het zijn dezelfde regels, die het indicatieorgaan dient toe te passen. De spilfunctie van het zorgkantoor stelt hoge eisen aan dat zorgkantoor en ook aan de overheid waar het de sturing op dat zorgkantoor betreft. Zorgkantoren worden voor een bepaalde periode voor de uitvoering van de AWBZ aangewezen. Daarbij is het essentieel dat zorgkantoren ook tijdens deze periode worden voorzien van prikkels voor een doelmatige uitvoering van de toegekende taken. De vormgeving van deze prikkels is een van de onderwerpen van het MDW-project AWBZ, dat binnenkort van start zal gaan. Daarbij zal ook bekeken moeten worden of het mogelijk is zorgkantoren een financieel belang te geven bij een doelmatiger uitvoering, uiteraard zonder dat dit ten koste gaat van de middelen die voor de zorg zelf beschikbaar zijn. Duidelijk is in ieder geval dat inzicht in de werkwijze en resultaten door visitatie, evaluatie en benchmarking in dit kader onmisbaar is: een zorgkantoor moet zich ten opzichte van de verzekerden en de overheid kunnen verantwoorden. Dit stelt eveneens hoge eisen aan de periodieke (financiële) verantwoording, die tijdig en betrouwbaar zal moeten zijn. Daarnaast is het toezicht een belangrijk instrument om te waarborgen, dat de verzekering wordt uitgevoerd zoals de wetgever dat beoogt en dat wordt voldaan aan de gestelde randvoorwaarden, zoals het blijven binnen het regionaal kader en het tot het uiterste gaan bij het nakomen van de zorgplicht. Tot slot is het van belang dat de verzekerden een rol krijgen in het zorgkantoor. Te denken valt aan panels van cliënten en aan onderzoek naar de tevredenheid van cliënten, waarbij ook benchmarking tussen regio’s interessante informatie kan opleveren. Ook bij de bestuurlijke vormgeving ligt betrokkenheid van de patiënten- en consumentenorganisaties voor de hand. Daarmee wordt invulling gegeven aan het versterken van de positie van verzekerden en cliënten op het niveau van de infrastructuur. De concretisering van deze gedachte zal in overleg met de betrokkenen vorm moeten krijgen. 25
Z I C H T
O P
Z O R G
Het versterken van het zorgkantoor vergt in de komende jaren een forse inzet. De afgelopen periode heeft Zorgverzekeraars Nederland daarvoor een traject uitgezet, maar implementatie van het zorgkantoor als volwaardig uitvoerder van de AWBZ zal zeker een paar jaar in beslag nemen. Samenhangend met dat traject kan de uitbreiding van taken ook alleen maar stapsgewijs worden verwezenlijkt. De bestaande wet- en regelgeving zal worden gewijzigd om de positie van het zorgkantoor te regelen. In de overgangsperiode worden de randvoorwaarden gecreëerd voor een robuust zorgkantoor, dat berekend is op zijn nieuwe rol en positie in de regio.
4.5
De zorgaanbieder De aanbieder is voor de cliënt die zorg nodig heeft uiteindelijk de belangrijkste partij. En daarmee is de kerntaak van de aanbieder benoemd, namelijk het leveren van adequate, kwalitatief goede zorg. Het zorgkantoor is voor de aanbieder de partij waarmee in een overeenkomst productieafspraken worden gemaakt. De aanbieder moet zijn kwaliteit tonen in de relatie met de cliënt in de dagelijkse levering van verantwoorde zorg. De aanbieder geeft de levering van producten in samenspel met de cliënt vorm. Dat is nodig voor het op een professionele manier, zoals bedoeld in de kwaliteitswetgeving, inhoud geven aan het werk. Voor hulpverleners is dit onlosmakelijk met de professie verbonden. Zeker wanneer het gaat om langdurige zorgverlening, is een vertrouwensrelatie tussen cliënt en hulpverlener een voorwaarde voor kwalitatief goede zorg. Die vertrouwensrelatie wordt voor een deel bepaald door de kennis en kunde van de hulpverlener en voor een deel door de attitude van de cliënt en en die van de professional. Voor die vertrouwensrelatie is het van belang, dat de hulpverlener vrijheid en ruimte heeft om in de beroepsuitoefening de zorg op maat van de cliënt te verlenen. Betrokkenheid en zeggenschap van de cliënt zijn daarbij vanzelfsprekend en vinden hun weerslag in de behandelovereenkomst. In de gemoderniseerde AWBZ zullen aan een zorgaanbieder toelatingseisen worden gesteld om voor financiering op basis van de AWBZ in aanmerking te komen. Die eisen kunnen betrekking hebben op de organisatie als zodanig, het personeel en de huisvesting. Voor de zorgverlening zijn uiteraard de Kwaliteitswet zorginstellingen en de Wet BIG van toepassing, Aanbieders dienen de zorg op een kwalitatief verantwoord niveau te leveren. Door functionele eisen te stellen aan de woon- en verblijfsfunctie kan een bepaald niveau worden gegarandeerd en kan gedetailleerde regelgeving met betrekking tot de bouw achterwege blijven voor zorg binnen de muren, waar die woon- en verblijfsfunctie centraal staat. De aanbieder die als zodanig toegelaten is, kan daaraan niet op voorhand rechten ontlenen om te worden gecontracteerd. In een stelsel waarin verzekerden premies betalen en de behoefte aan zorg groot is en eerder toe- dan afneemt, is dat ook niet nodig. Productie, kwaliteit en kosten zijn de criteria op basis waarvan zorgaanbieders en zorgkantoor afspraken maken. Zorgaanbieders kunnen op deze wijze inspelen op de zich ontwikkelende zorgvraag. Goed presterende zorgaanbieders die aansluiten op de behoefte aan zorg weten zich zo verzekerd van continuïteit. Waar de prestaties beneden de maat zijn, is het noodzakelijk dat het zorgkantoor over mogelijkheden beschikt de aanbieders te dwingen de prestaties te verbeteren en wanneer dat niet lukt maatregelen te nemen. Waar de zorgvraag wijzigt, bieden de flexibele aanspraken ruimte om tussen zorgaanbieders en zorgkantoor nieuwe afspraken te maken. Uiteraard moet er in het kader van het contract met het zorgkantoor wel ruimte zijn om over investeringen meerjarige afspraken te maken en moet rekening worden gehouden met continuïteit van de organisatie en goed werkgeverschap. In dit model worden zorgaanbieders maatschappelijke ondernemers. Het verlenen van zorg is hun passie en professie. 26
Z I C H T
O P
Z O R G
Voor het verwezenlijken van bovenstaande positionering van zorgaanbieders is een overgangsregime nodig dat een aantal jaren zal vergen en in goed overleg met de partijen uitgewerkt moeten worden. In dat overgangsregime gaat het om een geleidelijke overstap, waarbij stap voor stap bestaande ‘zekerheden’ vervangen worden door nieuwe instrumenten, die de continuïniteit van zorg bewerkstelligen en de zorgaanbieder in de gelegenheid stellen er voor te zorgen, dat de cliënt centraal staat in het werk van alle dag van de zorgaanbieder.
4.6
De overheden Tot slot de rol van de overheden. In termen van afstand voor de individuele cliënt is de rijksoverheid de onzichtbare hand, maar niettemin in het stelsel dominant. Het rijk bepaalt primair de kaders van het AWBZ-beleid. In paragraaf 3 is daarover in het kader van de doel van de modernisering het een en ander gezegd. De in die paragraaf genoemde beleidsinhoudelijke doelen hebben gevolgen voor de inhoud van de verzekering, maar ook voor het bestuurlijk niveau, waarop beleid wordt gevoerd in samenhang met aanpalende terreinen. De financiën en de systematiek, waarin de middelen beschikbaar worden gesteld, vormen ook een essentiële randvoorwaarde in de bepaling van het overheidsbeleid. En tot slot, maar bepaald niet als sluitstuk, is de vraag naar de kwaliteit van de zorg aan de orde. Uitgaande van een verzekeringsstelsel formuleert de wetgever de aanspraken. De aanspraken worden vertaald in zorgvormen of – producten waaraan in het kader van de bekostiging maximumprijzen worden gekoppeld. In het kader van de aanspraken wordt ook vastgelegd welke financiële bijdragen cliënten zelf moeten leveren. De overheid bepaalt de premies en stelt jaarlijks het macrokader voor de financiën voor de uitvoering van de AWBZ vast. Gegeven de regionale uitvoering door zorgkantoren worden binnen het JOZ kaders opgesteld per onderscheiden regio. In de volgende paragraaf wordt hierop uitgebreid ingegaan. Dit kader moet op termijn tevens een belangrijk instrument voor de kostenbeheersing worden. In een landelijk geldend beleidskader presenteert de rijksoverheid het rijksbeleid. Dat kan variëren van minimum eisen aan capaciteit voor bepaalde groepen of zorgproducten tot het stellen van prioriteiten met betrekking tot die producten of doelgroepen. Hierin moet ook aandacht worden geschonken aan de bijzondere positie van landelijk opererende instellingen die specialistische zorg aanbieden. Deze beleidskaders zijn een uitwerking van de eerder genoemde beleidsdoelen, zoals de vermaatschappelijking en het centraal stellen van de cliënt. De behoefte om in het AWBZ-beleid de afstemming met wonen, welzijn, arbeid en het tweede compartiment vorm te geven en ook rekening te houden met de sociale infrastructuur en het preventiebeeld, onderstreept de noodzaak om op regionaal niveau binnen de rijkskaders het beleid concreet inhoud te geven. Dat heeft tot gevolg dat het rijk zich met name richt op de hoofdlijnen van beleid en het creëren van randvoorwaarden om het beleid op regionaal niveau tot een succes te maken. Gegeven de beoogde regionalisering moet het rijk voorkomen, dat het vanuit de structuur en de sectoren belemmeringen opwerpt, die de gewenste integrale benadering op regionaal niveau in de weg staan. Beoogd wordt het scheppen van ruimte zodat partijen hun verantwoordelijkheid op regionaal niveau optimaal waar kunnen maken. In de regio zijn zorgvragers, aanbieders, gemeenten, het zorgkantoor, en provincies en grote steden gezamenlijk verantwoordelijk voor het ontwikkelen van een visie op de gewenste zorginfrastructuur. 27
Z I C H T
O P
Z O R G
Een infrastructuur waarin, zoals hiervoor gezegd, wonen, zorg en welzijn nauw met elkaar zijn verbonden en ook de samenhang met arbeid en onderwijs aan de orde is. De provincies en de vier grote steden (conform de afspraken voortvloeiend uit BANS en de terzake tussen IPO en 4-grote steden gemaakte afspraken), stellen deze regiovisie als democratisch gelegitimeerde bestuursorganen vast. De zogenaamde G21 kunnen met de provincies afspraken maken over hun rol, bij de totstandkoming van de regiovisie. De regiovisie biedt enerzijds de mogelijkheid op regionaal niveau de vraaggerichte zorg over meer beleidssectoren heen in een beleidsvisie om te zetten en anderzijds geeft het partijen de mogelijkheid – ieder vanuit hun eigen verantwoordelijkheid en met behoud daarvan – een bijdrage te leveren aan de in de regio te ontwikkelen visie. Het is niet wenselijk de regiovisie in termen van bevoegdheden neer te leggen bij het zorgkantoor, omdat daarmee het zorgkantoor als uitvoerder van de verzekering de verantwoordelijkheid ten opzichte van de verzekerde en zijn aanspraken en de contractrelatie met de aanbieders gaat vermengen met de verantwoordelijkheid voor het formuleren van een regiovisie. In het kader van het instrumentarium komt de regiovisie als instrument straks nog terug. De gemeentelijke overheid is zoals hiervoor gezegd voor een aantal aan de zorg aanpalende terreinen beleidsverantwoordelijk. Met name als het gaat over het wonen, het welzijn en de sociale infrastructuur is het lokaal beleid bepalend. Vanuit die optiek is, zoals ook in de Welzijnsnota 1999 – 2002 verwoord, de samenhang met de AWBZ-zorg onmiskenbaar. De samenhang tussen de AWBZ en de WVG in algemene zin vraagt om afstemming en coördinatie. In dit kader zijn tussen VROM, SoZaWe, de VNG en VWS afspraken gemaakt over een door VNG op te stellen knelpuntennotitie op basis van casuïstiek. Ook is de bijzondere bijstand voor een samenhangend lokaal beleid relevant. Het gemeentebestuur is verantwoordelijk voor de instelling van het indicatieorgaan, dat indiceert voor de AWBZ-zorg. De voorgenomen koppeling van deze indicatiestelling met de indicatie voor de voorzieningen in het kader van de WVG laat zien dat het mogelijk is vanuit de optiek van de cliënt een integrale benadering te kiezen, waarbij het onderscheid tussen sectoren en de daarbij behorende regelgeving ondergeschikt is aan de behoefte aan samenhang. In het kader van de uitvoering van het beleid zoals geformuleerd in de regiovisie kunnen overheden, zorgkantoor, zorgaanbieders en andere betrokken partijen samenwerkingsafspraken vastleggen die op uitvoerend niveau bindend zijn. De kwaliteit van de zorg is in handen van de aanbieders van zorg. Om die kwaliteit niet aan het toeval over te laten, stelt de overheid ter zake nadere regels, zoals neergelegd in de Wet BIG en de Kwaliteitswet. Het is ook wenselijk op voorhand te voorkomen dat zich aanbieders aandienen, die onvoldoende uitgerust zijn voor de zorgverlening. En daartoe stelt de overheid regels voor zorgaanbieders om als zodanig te worden toegelaten. Regels waarover in de volgende paragraaf in het kader van het instrumentarium het een en ander gezegd wordt. In het veld ontstaan ook nieuwe AWBZ-overschrijdende initiatieven bijvoorbeeld in de sfeer van het wonen van zorgbehoevende ouderen óf kortdurende, doelgerichte geestelijke gezondheidszorg voor stressklachten. Het is noodzakelijk te onderzoeken wat de effecten hiervan zijn voor aanbieders van zorg en hoe die zich verhouden tot toegelaten AWBZ-instellingen. In het MDW-traject zal hieraan specifiek aandacht worden besteed. Tot slot is de rol van het toezicht van groot belang. Daarvoor zijn in de zorg de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en de Commissie Toezicht Uitvoerings-organisatie op de zorgverzekeringen (CTU) van de Ziekenfondsraad, ieder vanuit een eigen invalshoek, verantwoordelijk.
28
Z I C H T
O P
Z O R G
5
Instrumentarium in de gemoderniseerde AWBZ
Met de verdeling van bevoegdheden en verantwoordelijkheden hangt het instrumentarium nauw samen. Het instrumentarium bepaalt in hoge mate de effectuering en effectiviteit van de sturing. Het instrumentarium wordt geplaatst in het perspectief van de gemoderniseerde AWBZ om aansluitend, met inachtneming van de huidige regelgeving, aan te geven hoe stapsgewijs het pad van de modernisering wordt gelopen. Parallel met de nieuwe bevoegdheden en verantwoordelijkheden moet het nieuwe instrumentarium worden vormgegeven. En dat kost tijd. Tijd omdat de regelgeving moet veranderen, maar ook tijd omdat de overstap van de huidige systematiek naar het beoogde niet van vandaag op morgen te maken is. In deze paragraaf komen de belangrijkste instrumenten aan de orde. In bijlage 3 bij dit plan van aanpak wordt het instrumentarium in het kader van de vigerende wet- en regelgeving uitgewerkt.
5.1
Aanspraken, producten en prijzen De aanspraken vinden hun basis in de AWBZ. Er is grote behoefte aan het flexibiliseren van die aanspraken. Door de huidige met de aanbieders verknoopte aanspraken ruimer te omschrijven, ontstaat voor de aanbieder ruimte om de zorg meer op maat van de cliënt vorm te geven. Door het verleggen van het accent in de sturing (vraaggericht in plaats van aanbodgericht) komt de flexibilisering in een andere context aan de orde. Om te beginnen is het in een verzekeringssystematiek belangrijk, dat de cliënt weet waarop hij of zij aanspraak kan maken. Die aanspraak moet niet zo gedetailleerd zijn, dat iedere flexibiliteit voor de directe zorgverlening ontbreekt. Maar ook een te abstracte omschrijving ontneemt de cliënt het zicht op de ‘waar voor zijn geld’. Concretisering van de aanspraken in functionele termen kent een kwalitatieve en kwantitatieve component. Kwalitatief in termen van zorgzwaarte en kwantitatief in termen van omvang en duur. Recent is hieraan uitwerking gegeven door het NZI en het NIZW in het rapport ” Vraaggestuurde dienstverlening aan mensen met een verstandelijke handicap.” Vraaggerichte zorg wordt daarin uitgewerkt door een functionele omschrijving van het aanbod en door differentiatie van zorg en middelen in relatie tot de individuele zorgzwaarte van cliënten. In het vervolg van deze nota wordt voor die concretisering van de functionele aanspraken in het traject van levering en bekostiging de term ‘zorgproducten’ gebruikt. Concretisering is ook nodig voor het vaststellen van maximumprijzen. Die zijn nodig voor de onderhandelingen van het zorgkantoor met aanbieders op basis waarvan de productieafspraken tussen zorgkantoor en aanbieder resulteren in het budget voor aard en omvang van de te verlenen zorg door een instelling. Door in die prijzen de kwaliteit (zorgzwaarte) en kwantiteit (duur en omvang) te verwerken, wordt voorkomen dat instellingen binnen vooraf overeengekomen budgetten cliënten kunnen selecteren op basis van de zorgproblematiek, respectievelijk dat zorgkantoren zich bij de onderhandelingen alleen richten op de kwantiteit van de productie. In het kader van de overeengekomen productie ligt acceptatieplicht van geïndiceerde cliënten voor de hand.
29
Z I C H T
O P
Z O R G
Voor het bepalen van de kosten worden de zorgproducten voorzien van een prijskaartje. Deze prijzen bevatten in principe alle exploitatiekosten. In de care-sector is dat grosso modo, uitzonderingen daargelaten, goed te berekenen en in normprijzen te vatten. In de exploitatiekosten worden de directe en indirecte kosten (personeel, organisatie, huisvesting en activiteiten) genormeerd. Uitgaande van een basisprijs voor een zorgproduct wordt de prijs verhoogd met toevoeging van aanvullende zorgfuncties/producten (stapelsysteem). Het is niet de bedoeling aanspraken gedetailleerd te vertalen in producten, want dat zou leiden tot een waslijst aan producten – die ook doorlopend aan bijstelling toe zou zijn – en tot een prijsstelling, die geen of nauwelijks onderhandelingsruimte biedt. Het zal duidelijk zijn dat op die wijze het doel voorbijgeschoten zou worden. Overigens kan een AWBZ-brede insteek bij de productontwikkeling dat voorkomen. Verwacht mag worden dat voor 80% de basale functies AWBZ-breed zijn te benoemen en dat een beperkte aantal functies – zo’n 20% – betrekking heeft op gespecialiseerde inzet van zorg. Bij het vaststellen van maximumprijzen voor producten moet ook aan de orde komen in hoeverre regionale verschillen in bepaalde kostencomponenten moeten worden meegenomen. Met het herdefiniëren van de aanspraken ligt de flexibiliteit niet in het bieden van maximale ruimte aan de aanbieders, maar in de mogelijkheid voor de cliënt om een combinatie van verschillende zorgproducten of deelproducten samen te stellen om deze vervolgens bij één aanbieder of verschillende aanbieders, te verzilveren. In het verlengde hiervan ligt het patiëntvolgend budget (PVB) en het persoonsgebonden budget (PGB) waarop in paragraaf 4.2 al is ingegaan. De ontkoppeling van de aanspraken van de instellingen betekent op de langere termijn ook, dat toegelaten aanbieders AWBZ-breed zorg kunnen verlenen. Het langs bovenstaande lijn omzetten van aanspraken – via een functiegerichte benadering – in zorgproducten gecombineerd met de zorgplicht van het zorgkantoor vergt nadere regelgeving inzake het toewijzen van de zorg in relatie tot de beschikbare middelen in de regio (zie vorige paragraaf). Daarvoor kunnen verschillende invalshoeken worden gekozen, bijvoorbeeld de mate van belangrijkheid en de urgentie. De mate van belangrijkheid wijst op de zorgzwaarte en de urgentie duidt op de mate van uitstelbaarheid van de te leveren zorg. Door hiervoor regelgeving te formuleren, kan de prioritering van de zorg worden bepaald. Een en ander wordt uitgewerkt in het kader van het plan van aanpak wachtlijsten. Daarnaast dient regelgeving het omslagpunt te definiëren waarop extramurale zorg in termen van kosten niet meer aanvaardbaar is en intramurale zorg uit kwalitatieve en doelmatigheidsoverwegingen aangewezen is. De aanspraak op verblijf wordt dan omschreven als een verblijfsfunctie, die onlosmakelijk met een adequate zorgverlening is verbonden. Dergelijke regelgeving is ook van groot belang als kader waarbinnen de indicatiestelling zijn beslag krijgt, en waarbinnen het zorgkantoor zijn toewijzingsfunctie inhoud kan geven. In het Regeerakkoord is vastgelegd, dat voor kleinschalige woonvormen en andere voorzieningen waar de woon- en verblijffunctie centraal staat, de WZV niet meer toegepast zal worden. Deze afspraak wordt geëffectueerd door de reikwijdte van de WZV te beperken. Deze beperking sluit aan bij de hiervoor genoemde mogelijkheden voor beleidsregels om de aanspraak op verblijf te koppelen aan de verblijfsfunctie die onlosmakelijk is verbonden met een adequate zorgverlening en voorts het eerder genoemde omslagpunt van extramurale zorg naar intramurale zorg. Het niet langer onder de werking van de WZV vallen van de voorzieningen waar de woon- en verblijffunctie centraal staat, laat de noodzaak onverlet om aan die functies kwaliteitseisen te stellen. Dat kan door daarvoor minimum eisen te stellen. Voor grootschalige intramurale zorgvoorzieningen 30
Z I C H T
O P
Z O R G
blijft de WZV van toepassing, met dien verstande dat deze fors wordt gedereguleerd voor wat betreft de bouwmaatstaven. Naast de bovenstaande situatie, waarin onlosmakelijk van verblijffunctie en zorgverlening zowel een doelmatigheidsaspect als een kwaliteitsaspect heeft, is het mogelijk dat overwegingen van doelmatigheid, op zichzelf al verhinderen, om de zorg nog aan thuiswonenden te leveren. In dergelijke gevallen is een verhuizing van de zorgvrager aangewezen naar een geclusterde woonvorm, waar zorg van tamelijk intensief niveau op doelmatige wijze kan worden verleend. Deze geclusterde woonvormen die, gegeven de populatie van veelal zorgbehoevende ouderen, worden aangeduid als ‘woonzorgcomplexen’, behoeven vanuit zorgoogpunt geen speciale eisen ten aanzien van de woon- en verblijffunctie; zij vallen immers op dat punt onder de regelgeving van de volkshuisvesting. Voor investeringen in de bouw, waarover het zorgkantoor in het kader van het contracteerbeleid afspraken maakt met aanbieders, is het gewenst de deskundigheid van het College voor Ziekenhuisvoorzieningen te benutten en adviseert dit college het zorgkantoor. Het op een andere leest schoeien van de aanspraken en de bijbehorende prijzen vergt een overgangsregime en dus tijd, waarbij aangesloten kan worden op al per sector lopende trajecten. Specifieke aandacht is daarbij nodig voor het in het kader van de modernisering van de ouderenzorg onder de AWBZ brengen van de verzorgingshuizen. Gegeven de aard van de voorziening en het huidig aansprakenmodel is hier sprake van een verblijffunctie die onlosmakelijk met de zorgverlening is verbonden. Parallel aan het beperken van de reikwijdte van de WZV moet het vervangende instrumentarium worden ontwikkeld, zodat de vereiste minimum capaciteit voor intramurale zorg is gegarandeerd, het omslagpunt van extra – maar intramuraal vastligt, de kapitaallasten-component genormeerd is en het zorgkantoor voldoende op zijn taak is berekend. Zoals ook ten aanzien van andere onderwerpen gemeld is met deze verandering de nodige tijd gemoeid.
5.2
Indicatiestelling De indicatiestelling heeft het karakter van een beoordeling van de zorgbehoefte van de cliënt. Deze beoordeling wordt onafhankelijk, objectief en integraal uitgevoerd. Onafhankelijk door te voorkomen dat het aanbod of de financiers de vraag sturen. Objectief door met protocollen de indicatiestelling te uniformeren. En integraal door de hulpvraag van de cliënt in een zo breed mogelijke keten van zorg en dienstverlening te plaatsen. Het indicatieorgaan heeft bij de indicatiestelling rekening te houden met regelgeving die in het kader van de AWBZ worden gesteld. Bij het niet volledig toepassen hiervan, met als resultaat dat niet of maar ten dele wordt voldaan aan de in het kader van de AWBZ gestelde regels, moet het zorgkantoor – gegeven zijn verantwoordelijkheid voor een doelmatige aanwending van de voor de zorg beschikbare collectieve middelen – in het kader van de zorgtoewijzing corrigerend kunnen optreden. Ter zake wordt een instrument in de regelgeving opgenomen dat het zorgkantoor die bevoegdheid geeft. Ook is het van belang dat toezicht wordt uitgeoefend op het toepassen van de voorgeschreven protocollen en de regelgeving. Bij de vormgeving van deze keten is een strak gestuurd proces noodzaak. Het vanuit de optiek van de vraag indiceren over de grenzen van het sectoraanbod heen, mag er niet toe leiden dat de indicatiepraktijk de eerste vertragende factor in het proces wordt. Vragen van de cliënt die eenvoudig kunnen 31
Z I C H T
O P
Z O R G
worden beoordeeld, moeten niet in de procesgang van complexe beoordelingen verstrikt raken. De ‘80–20 regel’ is hier van toepassing, zodat het merendeel van de hulpvragen snel kan worden geïndiceerd. Dat kan door òf in een mandaatconstructie de indicatie voor eenvoudige hulpvragen door een zorgaanbieder te laten uitvoeren òf door verkorte procedures binnen het indicatie-orgaan toe te passen. Beide constructies laten de eindverantwoordelijk van het indicatieorgaan onverlet. Voorkomen moet worden dat de complexe vragen de procesgang van de afhandeling in termen van tijd en complexiteit gaan bepalen. In het verlengde daarvan is het ook de moeite waard om te bezien of de ingevolgde AWB voor de besluiten geldende eisen voor deze categorie kunnen worden beperkt.
5.3
Regionaal kader Het macrobudget wordt in het kader van het JOZ door de rijksoverheid in de voor de WZV-regio’s beschikbare financiën vertaald door de instellingsbudgetten per regio te sommeren en daaraan de volumegroei toe te voegen. Zoals in de paragraaf over de zorgkantoren al gesteld is het regionaal kader niet een regiobudget dat aan het zorgkantoor beschikbaar wordt gesteld, maar een rekenkundig kader, waarbinnen het zorgkantoor aanbieders contracteert. Het kader heeft het karakter van een maximumbudget. Het wordt in de toekomst instrument voor de kostenbeheersing. Daarmee is het regionale kader voor het zorgkantoor het plafond waarbinnen het zorgkantoor de overeenkomsten met zorgaanbieders sluit. Bij dat contracteren neemt het zorgkantoor de door het rijk te stellen regels en eisen aan met aanbieders te sluiten overeenkomsten in acht. Die regels en eisen kunnen betrekking hebben aanspraken, de toelating van aanbieders, minimum capaciteitsnormen voor bepaalde functies en andere met de verzekeringssystematiek verbonden uitvoeringszaken, zoals verantwoording en informatievoorziening. De regiovisie (waarover hieronder meer) is richtinggevend voor het regionale zorgbeleid en het tot stand brengen van de samenhang met aanpalende beleidsgebieden. Het richtinggevende karakter is van belang voor het contracteerbeleid. Het heeft geen rechtstreekse gevolgen voor de relaties tussen de cliënten en het zorgkantoor en de aanbieders. Aanbieders van zorg kunnen dus geen rechten ontlenen aan regiovisies met het oog op het contracteerbeleid van het zorgkantoor. Binnen het regionaal kader sluit het zorgkantoor overeenkomsten met aanbieders van zorg. Die overeenkomsten worden door het COTG getoetst en op basis daarvan wordt het instellingsbudget berekend. Op basis van de afgesloten overeenkomsten worden aanbieders centraal gefinancierd. Wanneer in het kader van de contractering bouwinvesteringen aan de orde zijn, laat het zorgkantoor zich – zoals eerder gezegd – door het College voor Ziekenhuisvoorzieningen ondersteunen. Daarbij gaat het overigens niet om investeringen die in het kader van de instandhouding worden gedaan. De aanbieders leveren de gecontracteerde zorg in principe in de regio waarin het zorgkantoor opereert. Dat betekent niet dat de aanbieder niet in verschillende regio’s zorg kan leveren of dat een cliënt niet buiten de regio van het zorgkantoor zorg kan krijgen. Waar deze grensproblematiek zich voordoet, ligt het voor de hand, dat zorgkantoren hierover afzonderlijke afspraken maken. Het verwerven van een stevige positie van het zorgkantoor kost tijd. In dat verband is het wenselijk de sturingsmogelijkheden van het zorgkantoor op het regionaal kader stap voor stap in te vullen. Daarmee is al een begin gemaakt door de volumegroei in de sector verpleging en verzorging, zoals in 32
Z I C H T
O P
Z O R G
de MJA’s is overeengekomen, in de regio gericht in te zetten via het contracteerbeleid van het zorgkantoor. Dit kan ook in andere AWBZ-sectoren. Daarnaast kan door het AWBZ-breed toepassen van het nu in de GGZ en de VG-sector toegepaste instrumentarium voor de zgn. zorg-op-maat-gelden met een beperkt deel van het budget van instellingen binnen een sector worden geschoven. Langs deze weg ontstaat er AWBZ-breed ruimte voor het zorgkantoor zich te ontwikkelen en van meet af aan de zorgvernieuwing vanuit het gemoderniseerde sturingsconcept inhoud te geven. Ook de geflexibiliseerde aanspraken, die aparte zorgvernieuwingsregelingen overbodig maken, bieden ruimte om met zorgkantoren overeenkomsten te laten sluiten die gericht zijn op vernieuwing. In het kader van de kostenbeheersing vervangt het regionale kader stapsgewijs het instellingsbudget als beheersingsinstrument. Deze stapsgewijze aanpak maakt het mogelijk in de komende jaren het beheersingsinstrumentarium verder te ontwikkelen. Langs deze weg kan in het kader van het vaststellen van regionale kaders tevens de ongelijke verdeling tussen regio’s worden aangepakt, met inachtneming van op termijn te ontwikkelen objectieve criteria en zorgspecifieke wegingsfactoren. Overigens kan daar ook nu al de volumegroei voor worden ingezet. In deze aanpak wordt reeds binnen het bestaande instrumentarium de positie van het zorgkantoor versterkt. Parallel daaraan kan het instrumentarium voor het zorgkantoor in de gemoderniseerde AWBZ worden ontwikkeld.
5.4
Toelating Zorgaanbieders kunnen niet zonder toelating AWBZ-gefinancierde zorg verlenen. Deze toelating is nu nog een verantwoordelijkheid van de Minister, maar vanaf 1 juli is dat een taak van het College voor Zorgverzekeringen als opvolger van de Ziekenfondsraad. Met de inwerkingtreding van de Kwaliteitswet zorginstellingen is de mogelijkheid vervallen om in het kader van de toelating voorschriften en beperkingen te stellen. In het kader van de AWBZ wordt opnieuw invulling gegeven aan dit instrument door eisen te stellen aan de organisatie en de bedrijfsvoering. Deze toelatingssystematiek en de eerder genoemde wijziging in de aanspraken-systematiek maken het op termijn mogelijk, dat aanbieders AWBZ-breed zorgactiviteiten ontwikkelen. Naarmate de zorgproducten meer gespecialiseerd zijn, zal het aantal aanbieders beperkter zijn. Met name voor de levering van meer algemene producten zal een gezonde competitie tussen aanbieders kunnen ontstaan en kunnen aanbieders zich ook op specifieke groepen en leefstijlen richten. Overigens ook wat betreft de toelating is een overgangstraject geboden om te voorkomen dat er ongecontroleerde bewegingen ontstaan. Het is noodzakelijk dat bij een zich wijzigend instrumentarium de kwaliteit van zorgaanbieders gehandhaafd blijft. In dit verband wordt verwezen naar de instrumentarium-bijlage, waarin is uiteengezet dat de met toelating verbonden instrumenten voorlopig moeten worden gehandhaafd.
5.5
Regiovisie Zoals beschreven bij de verdeling van verantwoordelijkheden heeft de regiovisie het karakter van een richtinggevend kader dat moet passen binnen het rijksbeleid. Het gaat om het op regionaal niveau 33
Z I C H T
O P
Z O R G
inkleuren van de gewenste beleidsontwikkeling op basis van de gebleken behoefte (resultaten indicatiestelling), de demografische ontwikkeling en de samenhang met aanpalende terreinen van zorg- en dienstverlening. Het karakter van de regiovisie is dus richtinggevend voor de hoofdlijnen van beleid. Gegeven de verdeling van bevoegdheden binnen de uitvoering van de verzekering is het niet wenselijk dat de regiovisie op zorgaanbiedersniveau voor het zorgkantoor rechtsgevolgen heeft, omdat daardoor het evenwicht tussen partijen in de uitvoering zal worden doorkruist. Conform het Regeerakkoord wordt bij de provincies en de 4-grote steden als dichtstbijzijnde bestuurslaag de verantwoordelijkheid voor de regie bij de totstandkoming en vaststelling van de regiovisie neergelegd. Deze verantwoordelijkheid wordt wettelijk verankerd. Recent hebben de provincies en de grote steden via de Regiegroep regiovisie een programma van eisen geformuleerd voor de regiovisie dat past in deze benadering. Het ambitieniveau van een regiovisie zal in hoge mate worden bepaald door de inzet van de partijen in het zorgveld en de verantwoordelijken voor aanpalende terreinen. Naarmate de regiovisie inhoudsrijker en meer grensverleggend is en draagvlak heeft zal het effect op de uitvoering groter zijn. Deze gedachte leidt al snel naar de term consensus. Op zich een goede gedachte, maar niet zonder risico. In het poldermodel van de zorg moet de regiovisie de ontwikkelingen in perspectief zetten en het zorgbeleid een stap verder helpen. Voorkomen moet worden dat de regiovisie een onderhandelingsdocument wordt, waarin oppervlakkigheid en consensus hand in hand gaan. De indruk bestaat niet dat er in het zorgveld te weinig overlegd wordt over beleid en de jacht op consensus kan de vergaderdruk stevig opvoeren. Meer valt er te zeggen voor de gedachte dat de regiovisie een document moet zijn, waarin duidelijk wordt wat partijen vinden van heden en toekomst, welke kant het op moet en hoe met name vanuit de optiek van de cliënt de kloof tussen vraag en aanbod verkleind wordt en de samenhang met aanpalende terreinen vorm moet krijgen. Ervan uitgaande dat de verdeling van verantwoordelijkheden duidelijk is, is het interessant om vanuit een regiefunctie de gewenste ontwikkeling vanuit verschillende invalshoeken aan het papier toe te vertrouwen zodat de verantwoordelijke partijen in het bestel daar hun voordeel mee kunnen doen. In deze context kan ook de positie van de consumenten en cliënten volop worden belicht. In het proces van de totstandkoming van de regiovisie wordt standaard begonnen met het presenteren van het beeld van de vraag van consumenten en patiënten. Op basis daarvan kunnen vervolgens cliëntengegevens (indicatiestelling, demografische ontwikkelingen, etc.) en beschrijving van het aanbod worden benut om het beeld te completeren. Vervolgens wordt de onderscheiden partijen gevraagd hun visie op de korte en lange termijn te geven. Door in procestermen de totstandkoming vast te leggen en na de vaststelling van het resultaat de verantwoordelijken zicht te geven op de visie in de regio kan de regiovisie een richtinggevend instrument vormen. Daarmee biedt deze een kader voor het contracteerbeleid in het kader van de AWBZ en een kader om tot afstemming tussen stelsels te komen. Het in een gezamenlijke regie met de partijen – cliënten, zorgkantoor, aanbieders en gemeenten – verder kijken dan de korte termijn en het eigen erf, kan de zorg op maat voor de cliënt dichterbij brengen en de beleidsontwikkeling van onderaf een belangrijke impuls geven. Lukt dat, dan wordt het tijd gezamenlijk vernieuwingsprojecten op gang te brengen.
34
Z I C H T
O P
Z O R G
Dat kan door als zorgkantoor, gemeente, zorgaanbieder, woningbouwcorporatie, e.a. initiatief te nemen rond een concreet project in de sfeer van bijvoorbeeld zorg voor ouderen. Waar de insteek de arbeidsparticipatie van gehandicapten is, zitten deels weer andere partijen aan tafel. De problematiek rond ex-psychiatrische patiënten vergt weer een andere overlegtafel. Overigens moet de effectuering van die gezamenlijke vernieuwing wel weer binnen de reguliere uitvoeringsstructuur worden neergelegd om nodeloze nieuwe uitvoeringsstructuren met bijbehorende verantwoordelijkhedenverdeling en alle verwarring van dien te voorkomen. De flexibilisering van de AWBZ biedt daartoe veel meer mogelijkheden. Afzonderlijke aandacht is nodig voor het lokaal bestuur, omdat dit op de aanpalende terreinen wonen en welzijn beleidsverantwoordelijkheid draagt en ook de beschikbare middelen stuurt. Zoals eerder gezegd ontneemt de regiovisie andere partijen geen bevoegdheden, maar creëert ze nieuwe mogelijkheden en beoogt ze partijen aan te sporen hun instrumenten en middelen in samenhang met elkaar in te zetten. In die context hebben gemeenten er voor de kwaliteit van het wonen van hun inwoners die zorg nodig hebben, belang bij dat er afstemming komt tussen wonen, WVG, welzijn en AWBZ-zorg. Met die samenhang staat of valt de beoogde community-care vanuit de optiek van de cliënt. De hiervoor genoemde projectaanpak waarin partijen ieder vanuit hun eigen verantwoordelijkheid geven en nemen, kan die samenhang handen en voeten geven. De gegeven voorbeelden – o.a. in de bijlage ‘Koplopers in beleid en praktijk’ – zijn op lokaal en regionaal niveau eenvoudig te verveelvoudigen. Met name hier gaan de modernisering van de AWBZ en de Welzijnsnota 1999-2002 hand in hand.
35
Z I C H T
O P
Z O R G
6
Bestuursorganen en toezicht
In het kader van het verzekeringsstelsel hebben ook enkele zelfstandige bestuursorganen een belangrijke rol in de uitvoering van de AWBZ. In de modernisering van de AWBZ komt de structurering en positionering van die organen als zodanig niet aan de orde. Dit is geregeld in het kader van operatie Raad op Maat. Op basis van de modernisering ontstaat een verandering in de aard van de werkzaamheden als gevolg van het veranderen van het instrumentarium, respectievelijk het niet meer van toepassing zijn van bepaalde regelgeving op (onderdelen) van de AWBZ- sectoren. Dat laat onverlet dat de beschikbare kennis en kunde veelal op andere wijze aangewend kan worden. Voor het College voor Ziekenhuisvoorzieningen is daarvoor al de advisering aan het zorgkantoor genoemd. In het kader van de verbetering van de informatievoorziening zal met de ontwikkeling van het instrumentarium rond registratie, benchmarking, e.d. de behoefte aan geaggregeerde informatie toenemen. Voor het toezicht is een belangrijke taak weggelegd. Voor het houden van toezicht is een heldere verdeling van bevoegdheden en verantwoordelijkheden met het bijbehorende instrumentarium van essentieel belang. Onverlet latend de eigen verantwoordelijkheid van alle partijen in de keten zijn de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en de Commissie Toezicht Uitvoeringsorganisatie op de zorgverzekeringen (CTU) van de Ziekenfondsraad belast met het toezicht op de naleving van de weten regelgeving. Voor de IGZ is de invalshoek het leveren van verantwoorde zorg door aanbieders van zorg en voor het CTU is de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de AWBZ door zorgkantoren de insteek.
36
Z I C H T
O P
Z O R G
7
Invoeringsstrategie
De voorgestane veranderingsoperatie kost een aantal jaren, maar kan al op korte termijn resultaat opleveren. De invoering vindt stapsgewijs plaats daarmee ook ruimte gevend aan het tussentijds monitoren van de vorderingen. Waar partijen in een regio het samen eens zijn over het als koploper in het nieuwe model op pad gaan, wordt dat waar mogelijk gefaciliteerd in het kader van het experimenteerbeleid. In dit verband is het van belang te constateren dat de bij de modernisering betrokken partijen willen investeren in de voorgestane stapsgewijze veranderingsaanpak. Essentieel in een dergelijke benadering is het identificeren van de sleutels in de beoogde verandering om de slag te kunnen maken. Het bouwwerk moet voldoende robuust zijn om de verandering te sturen en de nieuwe rollen waar te maken. In dit model zijn dat in termen van actoren de zorgkantoren, de indicatie-organen en de consumenten- en patiëntenorganisaties. In instrumenten zijn het de regulering van de toelating, de aanspraken ‘nieuwe stijl’ (functies) en het regionaal kader. Het neerzetten van een robuuste structuur betekent ook dat er geïnvesteerd moet worden in de indicatie-organen en het zorgkantoor. Overigens worden daar ook taken uitgevoerd die nu voor een deel bij andere partijen (zorgaanbieders, uitvoerings- en beleidsorganen) liggen en dus is het ook een kwestie van herverdelen, hoe lastig dat ook is. Het vormgeven aan het invoeringstraject betekent, dat er een overgangsregime moet worden geformuleerd waarin gestuurd vanuit het veranderingsperspectief de omslag wordt gemaakt naar de gemoderniseerde AWBZ. Voor bestaande voorzieningen betekent dat het stap voor stap toewerken naar de nieuwe situatie en voor nieuwe voorzieningen het van meet af aan, waar mogelijk, in de nieuwe systematiek functioneren. In het implementatietraject moet worden gelet op de continuïteit van de zorgverlening of anders gezegd: tijdens de verbouwing gaat de verkoop gewoon door. Voorkomen moet worden dat er gaten vallen in het huidige instrumentarium met als gevolg een stagneren van de voortgang van de zorg. Dat stagneren kan ook worden veroorzaakt door het als gevolg van de veranderingen afremmen van in gang gezette verbeteringen. Ook moet er op worden gelet dat de overgangssituatie niet leidt tot dubbelingen als gevolg van verschillende sturingsconcepten. En tot slot vergt het in een goede volgorde zetten van de voorgenomen veranderingen aandacht. In deze context past het voortbouwen op een aantal veranderingen die in de afgelopen jaren of recent op gang zijn gebracht. Dat zijn o.a. de indicatiestelling nieuwe stijl, de modernisering ouderenzorg, het persoonsgebonden budget, flexibilisering in de aanspraken in de geestelijke gezondheidszorg en de zorg voor verstandelijk gehandicapten, de verdelingen van intensiveringsmiddelen in de sector verpleging en verzorging en de care-brede registratie van wachtlijsten.
37
Z I C H T
O P
Z O R G
7.1
Implementatietraject In het implementatietraject worden een drietal deeltrajecten onderscheiden, te weten: a. het verstevigen van de regionale indicatieorganen en het zorgkantoor; b. het experimenteren in regio’s binnen de in het plan van aanpak uitgezette koers; c. het aanpassen van het instrumentarium (wet- en regelgeving).
a . het verstevigen van de regionale indicatieorganen en het zorgkantoor.
Voor de indicatiestelling ‘nieuwe stijl’ loopt een implementatietraject dat per 1 januari 2001 in termen van regelgeving wordt afgerond en in termen van veranderingsproces zeker tot 2002 tijd vergt. In dat proces is per sector een invoeringsstrategie opgesteld, terwijl de afstemming plaatsvindt in een projectmatige aanpak. Gegeven de majeure veranderingsoperatie die de indicatiestelling ‘nieuwe stijl’ met zich brengt, wordt in een stimuleringsprogramma het proces gefaciliteerd. Dat past in de voor de modernisering AWBZ voorgestane aanpak. Specifieke aandachtspunten in de context van de modernisering van de AWBZ voor de indicatiestelling zijn: • de bestuurlijke vormgeving van de indicatieorganen met het oog op de AWBZ-brede invulling en de verbreding met aanpalende sectoren wonen, WVG en welzijn; • de afstemming van de indicatiestelling in de keten van zorgvraag tot en met zorgverlening met name in verband met de taak van het zorgkantoor inzake de toewijzing; • maximale vereenvoudiging van de indicatiestelling voor eenvoudig te indiceren hulpvraag zowel uit oogpunt van de cliënt als uit oogpunt van efficiënte en doeltreffende vormgeving van het indicatieproces. Niet genoemd zijn hier de afzonderlijke deeltrajecten uit het indicatiestellingsproject, zoals de verbreding met de WVG, wonen en welzijn, de koppeling met de gehandicaptenzorg en de aanpak in de geestelijke gezondheidszorg. De ontwikkeling van de formule van het zorgkantoor is al enkele jaren gelden op gang gebracht. De zorgkantoren hebben binnen het kader van de brancheorganisatie ZN een ontwikkelingstraject ingezet om de ambities van het zorgkantoor op termijn in realiteit om te zetten. In die aanpak is een drieslag te onderkennen, te weten het ontwikkelen van de organisatie als zodanig, het ontwikkelen van een instrumentarium om de taken en verantwoordelijkheden te operationaliseren en het professionaliseren van de organisatie in termen van deskundigheid en bedrijfsvoering. Dit proces zal een paar jaar veel energie en inzet vergen, waarbij – zoals altijd in veranderingsprocessen- er een zeker tempoverschil zal zijn tussen zorgkantoren. Als gevolg van de modernisering AWBZ zal het takenpakket en het gewicht van het zorgkantoor alleen maar toenemen. Het voegen van de daad bij de woorden hierover in ‘Zicht op Zorg’ zal leiden tot meer beheerskosten op het niveau van het zorgkantoor en minder beheerskosten op centraal niveau; daar moet dus verschoven worden. Concrete agendapunten die in het kader van de modernisering van de AWBZ voor het zorgkantoor aan de orde moeten komen zijn: • de taak en positie van het zorgkantoor in de ‘gemoderniseerde’ keten van zorgvraag tot zorgverlening; • de invulling van het begrip zorgtoewijzing in relatie tot de te formuleren regelgeving en de uitvoering daarvan door het zorgkantoor zowel in relatie tot het indicatieorgaan als de zorgaanbieder; • de verantwoordelijkheid voor de registratie en de operationalisering daarvan; 38
Z I C H T
O P
Z O R G
• de beheerskosten van het zorgkantoor; • de vormgeving van prikkels voor het zorgkantoor om binnen de regionale kaders de beschikbare middelen zo efficiënt en effectief mogelijk in te zetten; • de periodieke (financiële) verantwoording ten behoeve van de overheid. In het verlengde van de door de zorgkantoren gekozen aanpak kan in gezamenlijk overleg invulling gegeven worden aan de beoogde versterking van de positie van het zorgkantoor met het oog op het slagen van de modernisering van de AWBZ. b . het experimenteren in regio’s binnen de in het plan van aanpak uitgezette koers.
De wil in het veld om de modernisering van de AWBZ tot een succes te maken moet van meet af aan in het implementatie traject worden benut. In een tweesporen-benadering worden experimenten gestimuleerd, waarbij uitgangspunt is dat partijen in de regio gezamenlijk ‘Zicht op Zorg’ dichterbij willen brengen. Het eerste spoor is het in termen van de organisatie van de zorgketen operationaliseren van ‘Zicht op Zorg’. Gegeven de verdeling van bevoegdheden en verantwoordelijkheden kunnen partijen invulling willen geven aan bijv. de informatie en registratie, de toewijzing, de samenwerking binnen de keten, de regiovisie, etc. In deze aanpak kan ook, wanneer partijen dat gezamenlijk willen, AWBZ-breed worden geëxperimenteerd over grenzen van de huidige sectorenindeling heen. In het tweede spoor wordt de thematische benadering gekozen. Daarin komen bijv. aan de orde functionele aanspraken en zorgproducten, cliëntenparticipatie, regionaal kader, informatievoorziening (cliëntcommunicatiesysteem). Het experimenteren kan als het ware de implementatie flankeren. Ervaringen in de regio kunnen informatie opleveren voor de andere deeltrajecten en als zodanig resulteren in bijstelling van de uitwerking van de modernisering. De bij het plan van aanpak gevoegde ‘Koplopers inbeleid en praktijk’ kunnen als voedingsbodem voor te kiezen experimenten dienst doen. In het najaar van 1999 kunnen de eerste experimenten van start gaan. c . het aanpassen van het instrumentarium (wet- en regelgeving)
In dit deeltraject gaat het om het vormgeven van het instrumentarium dat nodig is voor de gemoderniseerde AWBZ en het stapsgewijs met kleine stapjes wegnemen van belemmeringen binnen het bestaande instrumentarium. Met het oog op het nieuwe instrumentarium zijn de volgende onderwerpen van belang: • functionele aanspraken en zorgproducten; • regelgeving voor de zorgzwaarte, de mate van uitstelbaarheid van zorgverlening, de omslag extraintramuralezorg; • rol/taken zorgkantoor; • regionaal kader; • toelating; • geleidelijke opheffing contracteerplicht; • rijksbeleidskader met minimum normen voor capaciteit van bepaalde functies; • informatievoorziening en registratie;
39
Z I C H T
O P
Z O R G
De aanpassingen die nodig zijn om binnen de bestaande regelgeving stapsgewijs de gemoderniseerde AWBZ te realiseren, hebben o.a. betrekking op: • de AWBZ-brede toepassing van de methodiek van de ggz regeling ‘zorg-op-maat’; • de AWBZ-brede toepassing van de volumegroeiregeling V. en V.; • beperking reikwijdte WZV; • deregulering WZV-bouwmaatstaven; • het vervallen van de contracteerplicht. In de bij dit plan van aanpak gevoegde instrumentariumnotitie wordt dit nader uitgewerkt, inclusief het tijdpad. Daarbij is het van belang dat er voldoende waarborgen zijn om uit oogpunt van de beheersing van de uitgaven de overstap te maken van het huidige instrumentarium naar het nieuwe. Zoals gezegd zijn voldoende toegeruste zorgkantoren en indicatieorganen daarvoor een voorwaarde.
7.2
Projectaanpak Implementatie van ‘Zicht op Zorg’ vergt een AWBZ-brede en – zoals hiervoor omschreven – procesmatige aanpak. Uit oogpunt van sturing en integrale benadering is daarvoor een projectorganisatie nodig. Een projectorganisatie die wordt opgebouwd op basis van de benodigde expertise in de genoemde deelprojecten en het managen van het proces als zodanig. In de projectstructuur zal – zoals dat ook nu het geval is – het veranderingsproces centraal worden aangestuurd en zullen medewerkers uit de lijnorganisatie en externen in het project deelnemen. De dialoog met vertegenwoordigers uit het veld, zoals die bij totstandkoming van het plan van aanpak is gevoerd, zal in het implementatietraject worden voortgezet en ook in de projectstructuur – zoals nu met een klankbordgroep – vorm worden gegeven. Ook zullen de experimenten in de regio steun krijgen op het niveau van de projectsturing. Om de gezamenlijkheid in het veranderingsproces tot uitdrukking te brengen, valt te overwegen om conform de aanpak in de meerjarenafspraken bij de start van het implementatietraject als partijen en overheden het commitment aan het papier toe te vertrouwen. Deze projectaanpak moet garant staan voor een in overleg met partijen omzetten van de woorden in ‘Zicht op Zorg’ in daden.
40
Z I C H T
O P
Z O R G
8
To t s l o t
Het centraal stellen van de cliënt met een zorgvraag, het leveren van zorg op maat en de vermaatschappelijking van zorg binnen de beschikbare collectieve middelen zijn kernthema’s in de modernisering. ‘Zicht op Zorg’ zet daar een koers voor uit. Het bevat een aanpak om de omslag te maken van aanbodnaar vraaggestuurde zorg. Door het functioneel omschrijven van de aanspraken vindt ontkoppeling van aanbieders plaats en wordt de beoogde flexibilisering geëffectueerd. Het besturingsmodel met bijbehorend instrumentarium moet zorgen voor een samenhangend voorzieningenstelsel en een zodanig arrangement van betrokken organisaties, dat de gezamenlijke activiteiten van die organisaties leiden tot een optimale productie van zorg- en dienstverlening voor de cliënt. De rijksoverheid heeft de verantwoordelijkheid en regie voor het AWBZ-bestel en is als zodanig ook verantwoordelijk voor ‘Zicht op Zorg’. Den Haag, 18 juni 1999
41
Z I C H T
O P
Z O R G
Bijlage 1
Probleemanalyse AWBZ 1
Inleiding Voor het project Modernisering AWBZ is een analyse gemaakt van ervaren problemen in de huidige structuur en werking van het AWBZ-bestel. Daarbij is het AWBZ-bestel breed opgevat: naar diverse sectoren (gehandicaptenzorg, verzorging en verpleging, GGZ), qua wetgeving, instrumentering, verdeling van rollen en bevoegdheden en met name de consequenties voor de zorgverlening, in de gehele keten van zorgvraag tot en met zorgaanbod en bekostiging daarvan. Vanuit het besef dat veel zorgvragen sectoroverstijgend en integraal zijn, worden ook aanpalende sectoren (wonen, welzijn, werk) in de analyse betrokken. Deze analyse is bovendien verricht vanuit het perspectief van elk der betrokken partijen: zorgvragers, zorgaanbieders, indicatie-organen, zorgkantoren/zorgverzekeraars, gemeenten, provincies, ZBO’s en de rijksoverheid. De analyse is gebaseerd op een veldoriëntatie van huidige knelpunten bij alle betrokken veldpartijen door PricewaterhouseCoopers (PWC). Deze is als bijlage toegevoegd. Het projectteam modernisering AWBZ heeft op grond daarvan een analyse gemaakt en vervolgens in concept besproken met vertegenwoordigers uit de vier regio’s en de groep nietAWBZ sectoren waarmee PWC haar veldoriëntatie in eerste ronde verrichtte. De reacties uit de tweede ronde door het projectteam zijn verwerkt in deze bijlage. Deze diagnose van de ervaren problematiek geeft derhalve de zienswijze van betrokkenen uit de regionale praktijk weer en is niet noodzakelijkerwijs de opvatting van de beleidsverantwoordelijken. De grote hoeveelheden informatie zijn bijeengebracht langs twee complementaire invalshoeken, namelijk de uitvoeringsaspecten in de keten rondom individuele cliënten en de beleidsaspecten. De ketenbenadering als kapstok staat centraal in paragraaf 2, de beleidscyclus in paragraaf 3. Problemen met de financiering, zoals die in de veldverkenning zijn gesignaleerd, volgen in paragraaf 4. Tenslotte geeft paragraaf 5 de kernconclusies voor de uitwerking van het plan van aanpak voor de modernisering van de AWBZ.
2
De ketenbenadering In de ketenbenadering worden verschillende schakels van zorgvraag tot en met zorgaanbod en bekostiging daarvan onderscheiden (zie figuur 1). De resultaten uit de probleemanalyse worden per schakel in de keten besproken, waarbij ook de verschi llende actoren steeds aan bod komen.
2.1 Van behoefte naar zorgvraag Ondanks het feit dat er in de PWC-ronde geen aandacht is geweest voor de vertaling van zorgbehoefte in gearticuleerde zorgvragen, bleek dit thema in de tweede ronde sterk te leven. Alom wordt onderkend dat de zorgvragen vaak niet echt duidelijk zijn en bovendien ook door de cliënt zelf worden vertaald in termen van beschikbaar aanbod. De cliënten, maar ook andere partijen, hebben vaak geen of te weinig gedetailleerd inzicht in het totale aanbod. Consequentie hiervan is o.a. dat er op de verschillende niveaus in het gehele
44
Z I C H T
O P
Z O R G
behoefte
zorgvraag
oplossing
indicatie
toewijzing wachtlijst zorgverlening
evaluatie
zorgbestel weinig informatie aanwezig is over de feitelijke zorgbehoefte en de relatie tussen behoefte aan zorg en andere maatschappelijke diensten. Als er wel enig inzicht beschikbaar is, dan is die informatie vaak geen onderdeel van de uitvoering of de beleidscyclus. Daardoor mist een essentieel ijkpunt voor handelen, qua gerichtheid op zowel de vraag zelf als het te bereiken doel van het aanbod. Na deze vaststellingen, is intensief gesproken over mogelijke oplossingsrchtingen, bijvoorbeeld om de hulpvraag te verduidelijken (waarbij is gewezen op ervaringen met hulpvraaganalyse in de gehandicaptenzorg) of om de hulpvrager te ondersteunen in zijn stappen naar het zorgaanbod (bijvoorbeeld het Amsterdams project met ouderenadviseurs). Eventueel kan worden aangehaakt bij het regionaal indicatie-orgaan, maar daaraan zijn ook nadelen verbonden: de integraliteit van de ongedeelde zorgvraag wordt al toegespitst op het zorgaanbod, waardoor alternatieven buiten de zorg en de samenhang daarvan met de zorg minder aandacht krijgen. Ook wijst men op het risico van extra schakels en bureaucratische procedures, nog voordat er hulp wordt ingezet.
2.2 Van zorgvraag naar indicatie zorgvraag
RIO
indicatie
De belangrijkste actor bij de indicatiestelling van een zorgvraag is thans in de sector Verzorging en Verpleging het regionaal indicatie-orgaan (RIO). Er is een verbredingstraject voor RIO’s ingezet naar WVG, gehandicaptenzorg en GGZ. Daar opereren thans nog andere actoren (zoals medici, onderlinge verwijzing zorgaanbieders), naast natuurlijk de cliënt zelf of diens vertegenwoordiger.
45
B I J L A G E N
De ambitie van de nieuwe RIO’s is onafhankelijke, integrale en objectieve indicatiestelling, maar deze ambities loopt in de praktijk aan tegen twee grote drempels: het aanbod is schaars en de ongedeelde zorgvraag moet steeds worden vertaald in het aanbod zoals dat in de aanspraken is vastgelegd. Het eerste leidt tot druk op het RIO om de aanbodschaarste te betrekken bij haar indicatiestelling en naar second best-oplossingen te zoeken, maar dit doet afbreuk aan de objectiviteit en de onafhankelijkheid en geeft bovendien te weinig inzicht/beleidsinformatie over de kloof tussen de feitelijke zorgbehoefte en het beschikbare zorgaanbod. Gericht indiceren voor adequate oplossingen is nog niet mogelijk, omdat de effectiviteit en de werkzaamheid van veel zorgproducten veelal niet bekend is (bovendien vindt ook geen terugkoppeling vanuit de uitvoering naar de RIO plaats). Het huidige aansprakensysteem leidt ertoe dat de indicatiestelling minder flexibel kan inspringen op de zorgvraag, hetgeen afbreuk doet aan het streven naar integraliteit en zorg op maat. Bovendien leiden de huidige aanspraken voor intramurale opname tot suboptimale zorg, omdat ‘dubbele verstrekkingen’ verboden zijn. De huidige flexibilisering van de GGZ-aanspraken wil hierin voorzien. De introductie van de RIO’s heeft plaatsgevonden met instandhouding van de rollen en posities van andere partijen, zoals het zorgkantoor en de zorgnaanbieders, maar gaandeweg heeft dit tot nieuwe onduidelijkheden geleid. Veel RIO’s stellen niet zozeer de objectieve zorgvraag of zorgbehoefte vast, maar –gegeven de zorgbehoefte – de geschiktheid van een bepaald type voorziening. Door niet te indiceren naar de aard en omvang van de noodzakelijk zorg, kunnen de zorgaanbieders en zorgkantoren ‘eigen beleid’ maken. Het spanningsveld tussen RIO en zorgkantoor ligt met name bij de verantwoordelijkheden voor de zorgtoewijzing en wachtlijst. Tussen het RIO en de zorgaanbieders ligt de vraag wie uiteindelijk de aard en omvang van de zorg bepaalt, als bovendien rekening moet worden gehouden met een eventueel dynamische ontwikkeling van de zorgvraag. RIO’s werken daarom bijvoorbeeld met bandbreedtes rondom hun indicatie-besluit, waarbinnen zorgaanbieders kunnen handelen zonder herindicatie. Daarnaast zijn er gezien de recente introductie van RIO’s nog ‘ingroeiproblemen’: cliënten weten nog niet precies met welke vragen zij terecht kunnen; het RIO moet bij de bevolking en aanmelders/verwijzers nog bekendheid krijgen als nieuwe ‘toegangspoort’, het serviceniveau en kwaliteit (toegankelijkheid, informatievoorziening, bejegening, klachtenprocedures) bij RIO’s is nog in ontwikkeling en RIO’s hebben onvoldoende instrumenten en middelen om hun rol goed uit te oefenen (er ontstaan wachtlijsten voor indicatiestelling!). De waarborging van de objectiviteit en de onafhankelijkheid van indicatiebesluiten wordt gezocht in landelijke protocollen (vanuit Breed Indicatie Overleg voor de V&V-sector, het sectoroverleg gehandicaptenzorg en het Indicatie Overleg GGZ), maar na de ontwikkelingsfase komt het nu aan op de landelijke implementatie omdat anders het risico ontstaat van ongelijksoortige behandeling van in principe gelijksoortige zorgvragen. Bij de uitwerking van de protocollen wordt bovendien geworsteld met het risico van bureaucratisering vanwege een omvangrijke formulierenset en overlegstructuren, en met de wijze waarop bij de indicatiestelling rekening gehouden wordt met de (on)mogelijkheden in aanpalende sectoren vanwege de beoogde integraliteit. Overigens variëren de ervaringen bij het RIO met de mogelijkheid zoals die in het Zorgindicatiebesluit is opgenomen om de indicatie van eenvoudige hulpvragen te mandateren aan zorgaanbieders, waaronder de thuiszorg.
46
Z I C H T
O P
Z O R G
Aan de ene kant bevordert deze zogenoemde 80:20-regel de snelheid en efficiency, anderzijds moeten de onafhankelijkheid en objectiviteit van het indicatie-oordeel, dat formeel onder de verantwoordelijkheid van het RIO blijft, wel gewaarborgd zijn en blijven. Kortom: hoe komen we van aanbodgericht naar zorgvraag- of functiegericht indiceren, op een zodanige wijze dat het belangenspel wordt geneutraliseerd?
2.3 Van indicatie naar toewijzing indicatie
zorgkantoor
toewijzing
De belangrijkste actor bij de toewijzing van een indicatie-advies is het regionale zorgkantoor/verbindingskantoor nieuwe stijl (ZK). Eventueel is de uitvoering van de rechtmatigheidstoets gemandateerd aan het RIO, omdat deze toets tamelijk eenduidig en eenvoudig is (is de cliënt ingezetene en bestaat er recht op AWBZ-verstrekking?). Onder het nieuwe RIO-regiem voor de V&V-sector is de stap van het indicatie-besluit naar de toewijzing in wezen betrekkelijk eenvoudig: het zorgkantoor behoort te toetsen of er rechtens de AWBZ een aanspraak op de geïndiceerde zorg bestaat. Maar bij schaarste voelt het zorgkantoor druk om bij de toewijzing minder zorg te honoreren dan volgens de indicatie wenselijk zou zijn. Bovendien ontbreken de criteria voor zorgzwaarte en urgentie in het toewijzingsbesluit; het budget zou daarop afgestemd moeten worden. In de praktijk is de toewijzing soms gemandateerd aan de zorgaanbieders die in gezamenlijke plaatsingscommissies kijken wie van de geïndiceerden een eventueel vrijvallende plaats kan benutten. In deze praktijk verdwijnt daardoor het formele onderscheid tussen toewijzing en plaatsing en kruipt het fenomeen van wachtlijsten als het ware naar voren in de keten, vóór de toewijzingsstap. Ten behoeve van een scherpe probleemanalyse volgen wij hier de formele lijn, zodat de problematiek van wachtlijsten in de volgende paragraaf aan de orde komt. In de AWBZ-sectoren waar (nog) geen indicatie-orgaan nieuwe stijl werkt, wordt geen expliciet onderscheid gemaakt tussen indicatie, toewijzing en zorgeffectuering, maar ligt dat allemaal in één hand, die van de zorgaanbieder, daartoe de facto (niet de jure) gemandadeerd door het zorgkantoor. Omdat de overheid streeft naar verbreding van het RIO naar de overige AWBZ-sectoren, worden hier vooral de gesignaleerde problemen met dit nieuwe RIO-model onderzocht. Dat in het huidige bestel verschillende toeleidingstrajecten met uiteenlopende rollen voor RIO, zorgkantoor en zorgaanbieders bestaan, leidt voor cliënten tot veel onduidelijkheden. Er is geen objectieve koppeling (tevens gerelateerd aan zorgzwaarte en urgentie) tussen enerzijds geïndiceerde zorgvraag en anderzijds toewijzing van zorg in duidelijk omschreven functiepakket en omvang. Zowel het indicatie-besluit als de toewijzing moeten door een onafhankelijk orgaan plaats vinden, om vermenging met andere belangen te voorko-
47
B I J L A G E N
men. Tot nu toe ontbreken daarvoor duidelijke kaders en richtlijnen. Kortom: het vervolg op de indicatiestelling stagneert al vroeg en de cliënt weet niet wie hij daarop hoe moet aanspreken.
2.4 Van toewijzing (via wachtlijst) naar zorguitvoering toewijzing
zorgkantoor
wachtlijst
zorgverlening
aanbieders
Bij de effectuering van de zorgtoewijzing spelen vele partijen een (gewenste) rol: het zorgkantoor als het gaat om wachtlijstbeheer (dat sommige zorgkantoren mandateren aan de zorgaanbieders en/of het RIO), de zorgaanbieders voor de uitvoering van zorgonderdelen en andere aanbieders van niet-AWBZ dienstverlening en huisvesting. Nog weer andere organisaties kunnen bovendien taken bij coördinatie en casemanagement uitvoeren. De zorgvrager moet zich aanpassen aan zorgaanbod i.p.v. andersom. Eerlijk gezegd is dat om twee redenen: ten eerste laten aanbieders zich door schaarste dwingen tot soms suboptimale maar wel beschikbare zorg te leveren en de cliënt schikt daarin (“beter iets dan niets”) en ten tweede hebben sommige professionels een paternalistische attitude (“wij weten wat goed voor u is”). Het gevolg is dat de cliënt weinig invloed heeft op de feitelijke toewijzing en uitvoering van de zorg. Bij gebrek aan heldere verantwoordelijkheidsstructuur reguleren de aanbieders zelf de schaarste, zonder feedback en legitimering van de gemaakte keuzes. Voorts moet worden geconstateerd dat de geleverde zorg onvoldoende wordt afgestemd met andere zorgleveranciers (binnen en buiten de AWBZ) en dat ook de afstemming met andere maatschappelijke sectoren verbetering behoeft (wonen, werk, welzijn). Aanbieders willen het zorgaanbod in eigen hand houden en staan over het algemeen niet uit zichzelf toe dat andere aanbieders onderdelen overnemen omdat die dat beter kunnen doen. Als zorgaanbieders wel besluiten tot een onderling samenhangend aanbod, ontstaat vervolgens het probleem van gescheiden bekostigingstrajecten waar alles weer aan toegerekend en verantwoord moet worden. Een ander probleem van de schotten tussen financieringsstromen is dat de verschillen in eigen bijdragen van invloed zijn op het keuzeproces bij aanbieders en cliënten. De huidige wachtlijsten worden door velen onbetrouwbaar geacht, vanwege dubbeltellingen, niet actuele gegevens en sectorgebonden benaderingen. In januari 1999 zijn op landelijk niveau modelafspraken gemaakt tussen verzekeraars, gemeenten, zorgaanbieders in de V&V-sector, ondersteund door VWS, over de aansluiting in de keten tussen indicatieadvies, toewijzing en wachtlijstbeheer. Het zorgkantoor zal voortaan zorgen voor o.a.
48
Z I C H T
O P
Z O R G
wachtlijstbeheer en -registratie, maar in de praktijk moet dat nog worden ontwikkeld. De landelijke partijen hebben afgesproken te gaan werken aan eenduidige en transparante systemen voor de registratie en het beheer van de wachtlijsten. Ook moeten er nog gelegitimeerde beleidsregels komen voor o.a. wachttijden, second best oplossingen, aldus gesprekspartners in de regio’s. Gediscussieerd wordt nog over de noodzaak van wachtlijstbemiddeling voor individuele cliënten met verminderde regie over hun leven en een monitorfunctie naar beleidsprocessen.
2.5 Evaluatie in de hele keten Evaluatie en feedback-mechanismen zijn onderontwikkeld. Zo is er onvoldoende zicht of het uiteindelijk ingezette aanbod ook werkelijk de beoogde doelen bereikt: doeltreffende en doelmatige zorg op maat. Toch lopen er in vele deelsectoren talrijke initiatieven om dit zicht beetje bij beetje te verzamelen: benchmarking, producttypering, outputpricing, zorgketenvorming etc. Het ontbreekt aan transparante informatie(stromen), leidend tot regionaal inzicht in witte vlekken en zorgkloof tussen oorspronkelijke zorgvragen en uiteindelijke zorgeffectuering (centrale wachtlijstregistratie en beheer, gestuurd o.b.v. zorgzwaarte en urgentie e.d.).
3
Problemen in de beleidscyclus In wisselende bewoordingen is tijdens de veldoriëntatie door velen duidelijk gemaakt dat men een structurerend en richtinggevend beleid voor de gehele AWBZ mist. Sommigen gaan zelfs zover dat zij de AWBZ beleidsarm noemen, anderen wijzen vooral op een ervaren gebrek aan afstemming tussen de verschillende beleidsinstrumenten, zoals het JOZ, de landelijke sectorale plannen, de regiovisies, de beleidsvisies van het zorgkantoor, e.d. Tenslotte is gewezen op het gebrek aan beleidsmatige afstemming tussen de AWBZ, andere zorgsectoren en aan de zorg gerelateerde andere maatschappelijke terreinen (wonen, welzijn, vervoer, arbeid, participatie). Beleid wordt nodig geacht omdat er keuzes en prioriteiten gemaakt moeten worden om de verschillende doelstellingen en maatschappelijke ontwikkelingen te combineren in een richtinggevend kader voor een consistente en doelmatige uitvoering van het AWBZ-bestel. Zo’n combinatie ligt bijvoorbeeld in het streven naar duurzame betaalbaarheid van het bestel enerzijds en het tegenoet komen aan maatschappelijke ontwikkelingen (vraaggerichte zorg, privacy en autonomie) anderzijds. Een deel van deze ontwikkelingen is tijdgebonden, een ander deel is een afspiegeling van meer langdurige trends (bijvoorbeeld stijgende welvaart). In zo’n veranderende context is het nodig om te expliciteren welke doelen de AWBZ nastreeft voor welke cliëntgroepen. Deze doelen staan bovendien niet op zich, maar ook in relatie tot andere maatschappelijke sectoren in die (veel voorkomende) gevallen dat de behoeften van de cliënt meervoudig zijn. Uit de probleeminventarisatie is gebleken dat een sectoroverstijgend inzicht in de samenhang binnen het totale aanbod en in de discrepanties tussen vraag en aanbod ontbreekt. Dit inzicht wordt nodig geacht om tot bijstelling van beleid te komen en zo een cyclus in de beleidsvoering tot stand te brengen met duidelijke feedback-mechanismen. Zo’n beleidscyclus moet richting geven aan een adequate uitvoering in de dagelijkse praktijk.
49
B I J L A G E N
Extra complicerend daarbij is dat een deel van de cliëntgroepen minder goed in staat is te beoordelen of het aanbod een adequaat antwoord op hun behoeften vormt. Daarom is er dus een maatschappelijke verantwoordelijkheid (bij de overheid) om voor deze zwakkere groep goed beleid te ontwikkelen dat ook toekomstgericht is. Het beleid zou zich ook meer moeten richten op preventie, zodat cliënten minder of minder snel gebruik hoeven te maken van (zwaardere) AWBZ-zorg en er ook systematischer gekeken wordt naar alternatieve oplossingen buiten de AWBZ, bijvoorbeeld in huisvesting, hulpmiddelen, technologie e.d.
4
Financieringsproblemen Kostenbeheersing wordt gezien als een reëel beleidsdoel, maar tegelijkertijd is tijdens de probleeminventarisatie gesignaleerd dat het huidige financiële beleid veel vragen oproept. Er is een dermate ingewikkeld stelsel van wet- en regelgeving (WTG, WZV) ontstaan dat zelfs de meest ervaren managers moeite hebben het overzicht te bewaren. Het gehele systeem is gericht op beheersing van het aanbod, maar heeft een verstarrende werking omdat de vraag zich niet meer houdt aan het klassieke intramurale aanbod. Het aanbod loopt achter de vraag aan, en de financiering loopt weer achter het aanbod aan, met als resultante een steeds verder uiteen groeien van vraag en aanbod. Beheersing van het aanbod en beheersing van het financiële kader zijn ondoorzichtig verweven geraakt, maar in principe twee afzonderlijk te onderscheiden activiteiten. Vastgesteld wordt dat het “geld” niet wordt uitgegeven door de zorgvrager maar door anderen. Voordat er nog maar één zorgvraag is gesteld, is het geld al weggezet bij de aanbieders via de COTGbeleidsregels. Gepleit wordt voor een kanteling van aanbod- naar vraagsturing. Het zorgkantoor zou daarin een functie kunnen vervullen door een directe relatie met individuele verzekerden op te bouwen en samen met hen te bekijken welke zorg nodig is en wie die het beste kan leveren (nu heeft zorgkantoor vooral relatie met zorgaanbieders, sluit daarmee vooraf ‘bulkcontracten’ waarin later de zorgvragen ingepast moeten worden). Een andere optie richt zich op de gedachtengang rondom regionalisering en pleit ervoor te komen tot (regio)budgetten die zijn gebaseerd op ondermeer de objectief vastgestelde hulpvraag (bijvoorbeeld door koppeling aan geaggregeerde RIO-informatie).
5
Conclusies voor plan van aanpak modernisering AWBZ Het plan van aanpak zou moeten voldoen aan een aantal duidelijke randvoorwaarden, zo blijkt uit de probleemanalyse: • allereerst wordt er gepleit voor meer vraaggerichtheid in gehele systeem, met een volwaardige positie voor de (individuele) cliënt (niet meer passief onderwerp maar actief bepalende speler); • het systeem moet worden uitgewerkt op dát niveau dat voor de cliënt herkenbaar is en voor de overige actoren leidt tot een heldere structuur van wederzijdse relaties; • het gehele systeem moet dusdanig transprant worden dat duidelijk wordt wie welke bijdrage levert aan het oplossen van zorgbehoeften; • dat vergt een heldere verdeling van rollen, taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden; • er moet een heldere beleidscyclus komen waarbij “geïnformeerde” feedback-mechanismen leiden tot beargumenteerde bijstelling.
50
Z I C H T
O P
Z O R G
Op basis van een dergelijke beleidscyclus waarin alle partijen zo optimaal mogelijk hun werk doen (goed wachtlijstbeheer, doelmatig aanbod, optimale afstemming op de vraag), kan de politiek dan uiteindelijk, maar met volledige informatie en transparantie, besluiten nemen over de zorgkloof omdat dan nog maar een paar soorten acties overblijven: meer budget, hogere eigen bijdragen of andere/minder zorg. Dit alles binnen de oorspronkelijke randvoorwaarden van het project modernisering AWBZ: zorg op maat, rechtsgelijkheid, solidariteit en kostenbeheersing. Transparantie is het kernwoord. Ondiplomatiek verwoord: Poolse polder werkt op papier maar niet in praktijk: iedereen zit bij iedereen aan tafel (bestuur RIO, Raad van advies zorgkantoor, regiovisie), maar de actoren (h)erkennen elkaars rollen en problemen niet, zien de eigen bijdrage en positie niet meer in relatie tot de problemen van de cliënt, maar hebben daarover onderling wel allerlei historisch gegroeide beelden.
51
B I J L A G E N
De huidige ‘regulering’ is vooral aanbod- en niet vraaggericht Rapportage van de bevindingen van de paneldiscussies over modernisering van de AWBZ
Yvonne Alkemade Arthur Bernaert Saskia Kuijlaars Peter Tiebout Utrecht, 26 februari 1999
Inhoud
Voorwoord 54 Inleiding 54 1 2 3 4 5 6 7 8
Knelpunten volgens de cliënt 56 Knelpunten volgens het RIO 57 Knelpunten volgens de aanbieder 57 Knelpunten volgens het zorgkantoor 58 Knelpunten volgens de ZBO’s 59 Knelpunten volgens de overheid 59 Knelpunten volgens niet-AWBZ-sectoren 60 Algemene bevindingen 61 Bijlage: Uitnodigingsbrief paneldiscussie 63
53
B I J L A G E N
Vo o r w o o r d In januari is door het ministerie van VWS de opdracht verstrekt aan PricewaterhouseCoopers voor het uitvoeren van een knelpunten inventarisatie AWBZ als tweede fase van het project ‘modernisering AWBZ. Wij hebben dit onderzoek de afgelopen weken met veel plezier uitgevoerd. De intensieve discussies die wij hebben mogen voeren met alle belanghebbenden rondom de zorgverstrekking binnen de aanspraken AWBZ hebben naar onze mening geleid tot een goed inzicht in het functioneren van de AWBZ sectoren. Doelstelling van de paneldiscussies was het vaststellen van de knelpunten zoals die door de betrokken partijen worden ervaren. Wij zijn van mening dat de paneldiscussies hebben geleid tot een helder inzicht in de bestaande knelpunten. Tegelijkertijd willen wij hier noemen dat in de discussies niet alleen knelpunten naar voren zijn gekomen. Ons is duidelijk geworden dat de zorgverlening in veel gevallen adequaat en op maat wordt gerealiseerd. De betrokkenheid die wij hebben ervaren van alle in de paneldiscussies gehoorde partijen wekken veel vertrouwen in het voortvarend en doelgericht oplossen van de gesignaleerde knelpunten. Wij hopen als PricewaterhouseCoopers hieraan een bijdrage geleverd te hebben door de organisatie en uitvoering van de paneldiscussies. drs. P.R. Tiebout
Inleiding
Kader plan van aanpak Het ministerie van VWS heeft modernisering van de AWBZ aangekondigd in het Regeerakkoord en vastgelegd in de meerjarenafspraken met alle AWBZ-sectoren. De afgelopen jaren hebben zich in maatschappelijke opvattingen over zorg en de vraag naar zorg tal van ontwikkelingen voorgedaan. Bekende voorbeelden zijn de extramuralisering van het zorgaanbod, het persoonsgebonden budget, de flexibilisering van het zorgaanbod en het centraal stellen van de vraag in plaats van het aanbod. Het huidige stelsel van financiering en sturing van de AWBZ sluit niet meer in voldoende mate aan bij deze ontwikkelingen. Deze ontwikkelingen vragen om een aanpassing, een modernisering van de AWBZ. Bij de modernisering van de AWBZ gaat het niet alleen om de AWBZ als wet, maar het betreft het gehele stelsel van sturing en financiering, waarbinnen de AWBZ-zorg wordt geleverd. Met de Tweede Kamer is afgesproken dat zij vóór 1 juli aanstaande beschikt over een operationeel plan van aanpak.
Reikwijdte Het project blijft beperkt tot de zorgsectoren die momenteel zijn ondergebracht onder de AWBZ, namelijk de gehandicaptenzorg, de geestelijke gezondheidszorg, en de sector verzorging en verpleging, inclusief de thuiszorg. Dit houdt in dat pakketvraagstukken geen deel van dit project uitmaken.
Doelstelling In de modernisering van de AWBZ staan de vraaggerichtheid en de vermaatschappelijking van zorg centraal. Het huidige stelsel van sturing en financiering van de zorgsectoren zal zodanig moeten worden aangepast, dat de integrale benadering van de zorgvraag beter
54
Z I C H T
O P
Z O R G
mogelijk wordt. Bij dit project gaat het dus niet om een grootschalig herontwerp van het gehele stelsel van de gezondheidszorg, maar om een consistente, vraag georiënteerde werking van het stelsel van de AWBZ-zorg binnen de uitgangspunten en randvoorwaarden zoals hierboven aangegeven.
Uitwerking in hoofdlijnen Het project wordt uitgewerkt in vijf fasen, die zowel inhoudelijke activiteiten als communicatieve acties, gericht op het creëren van draagvlak en commitment en op besluitvorming, bevatten. Kernachtig samengevat betreft het de volgende fasen: (a)
(b)
(c) (d) (e)
fase I: A B fase II: A B fase III:
Vanuit welk concept moderniseren: elementen sturingsconcept: Expliciteren huidig sturingsconcept; Beschrijven van ingrediënten gewenst sturingsconcept; Waarom moderniseren: probleeminventarisatie en conceptontwikkeling: Inventariseren en analyseren van huidige problemen; Opstellen concept van gewenst sturingsconcept; Wat moderniseren: welke oplossingen voor welke problemen met welke prioriteit?; fase IV: Hoe moderniseren: vaststellen oplossingsrichtingen; fase V: Hoe de modernisering effectueren: uitwerken plan van aanpak.
Fase IIA Deze rapportage is opgesteld in het kader van fase IIA van het project. Deze fase richt zich op de analyse van de ervaren problemen met het huidige sturingsconcept. Het ministerie van VWS heeft voor de uitvoering van fase IIA opdracht verstrekt aan PricewaterhouseCoopers. In de maand februari 1999 heeft PricewaterhouseCoopers elf paneldisussies gevoerd met partijen die betrokken zijn bij de AWBZ. Om niet stil te blijven staan bij het stapelen van bekende problemen en kritiek is de formule van ‘de achterkant van het gelijk’ gehanteerd om een verdiepingsslag in de inventarisatie aan te brengen én partijen te ‘dwingen’ hun eigen rol te expliciteren. Er is getracht om eerst helderheid te krijgen over knelpunten die de cliënten ervaren, waarna op regionaal niveau deze knelpunten verder zijn besproken. Vervolgens is de visie van de RIO’s, verzekeraars en aanbieders binnen de AWBZ geïnventariseerd. Na deze landelijke bijeenkomsten volgden weer twee regionale intersectorale (AWBZ-) bijeenkomsten. En ten slotte vonden er drie landelijke discussiebijeenkomsten plaats voor overheden, bestuurlijke organen en niet-AWBZ-sectoren. Positionering AWBZ binnen het beleidsterrein van de volksgezondheid De AWBZ is een volksverzekering met een betaalbare inkomensgerelateerde premie (de verzekering gaat uit van risico- en inkomenssolidariteit). De AWBZ levert zorg in natura. De Wet Ziekenhuis Voorzieningen en Wet Tarieven Gezondheidszorg zijn op dit moment instrumenten om de uitgaven te beheersen. Het financieel macrokader is vastgesteld in het Jaaroverzicht Zorg (JOZ), waarbij sprake is van uitgavenbeheersing. De AWBZ is met name van toepassing op de volgende sectoren: V&V-sector: wonen, thuiszorg, verzorgingshuis, verpleeghuis, WVG en welzijn; gehandicapten-sector: wonen, zorg, WVG, scholing en arbeid; GGZ-sector: APZ, RIBW, RIAGG, thuiszorg, maatschappelijk werk en de curatieve zorg (PAAZ). Aanpak knelpuntenanalyse huidige sturingsconcept AWBZ
55
B I J L A G E N
In fase II worden de partijen in het veld bij het project betrokken door het inventariseren en analyseren van de knelpunten die het huidige functioneren van de AWBZ met zich meebrengt. De resultaten hiervan moeten bijdragen aan het opstellen van een eerste concept voor het gewenste sturingsconcept. Allereerst worden in dit rapport knelpunten weergegeven die de betrokken partijen ervaren binnen de AWBZ. Vervolgens zijn deze knelpunten volgens twee dimensies (twee assen) van het huidige sturingsconcept van de AWBZ samengevat. In de volgende afbeelding zijn deze dimensies geschetst, te weten:(a) de fasen binnen de AWBZ-beleidscyclus met primair aandacht voor de rolverdeling van betrokken partijen in bestuursorganisatorische zin; (b) het zorgproces vanuit het perspectief van de cliënt: de zorgvraag, indicatiestelling, zorgtoewijzing, zorgverlening en zorgevaluatie (effect van de zorg).
Beleidsvoorbereiding
Framework knelpunteninventarisatie sturingsconcept AWBZ
Beleidsontwikkeling
Beleidsuitvoering Client Zorgvraag
Indicatie
Toewijzing
Realisatie
Output/effect
Beleidstoetsing Bron: vrij naar ‘Besturen in overleg RVZ’
1
Knelpunten volgens de cliënt
• de zorgverlening op lokaal niveau is niet geïntegreerd (sectoraal, intersectoraal) • de cliënt wordt in zijn keuzevrijheid belemmerd door:
• • • • 56
- schaarste in het zorgaanbod - de geringe transparantie van het zorgaanbod (verstrekking algemeen omschreven) - aanbodregulering de cliënt betaalt niet, dus de cliënt bepaalt niet; PGB wordt als oplossingsrichting genoemd het ontbreekt de cliënt aan eenduidige, gestandaardiseerde informatie op regionaal niveau (zorgkantoor en RIO niet overal even zichtbaar aanwezig) de huisarts kan de cliënt niet goed doorverwijzen, aangezien ook bij hem het zicht op het totale zorgaanbod ontbreekt de cliënt vindt dat er niet voldoende aan zijn aanspraken wordt voldaan: Z I C H T
O P
Z O R G
•
de -
2
dubbele verstrekking discrepantie tussen indicatiestelling en zorgtoewijzing verschillende regelingen gemeenten slechte aansluiting met sectoren buiten de AWBZ verschillen in eigenbijdragenregelingen cliënt ervaart de indicatiestelling als bureaucratisch en inflexibel: de cliënt moet veel vragen beantwoorden en formulieren invullen chronisch zieken hebben een sterk wisselende zorgvraag waar indicatiesteller/zorgaanbieder niet snel op kan inspelen er is geen goede afstemming tussen de zorg en de werkkring
Knelpunten volgens het RIO
• er wordt druk uitgeoefend om naar ‘second-bestoplossingen’ te zoeken (de schaarste in het aanbod wordt meegewogen)
• bij functionele indicatiestelling hoeft men geen ‘second-bestoplossingen’ te indiceren • het vervolg op de indicatiestelling stagneert en de cliënten weten niet waar ze met dit probleem terecht kunnen
• het indicatieadvies verdwijnt als sneeuw voor de zon • er vindt geen terugkoppeling plaats over de uitvoering van het indicatiebesluit • het zorgkantoor is niet consequent in het nemen van zijn verantwoordelijkheid voor de zorgtoewijzing
• er zijn wachtlijsten voor RIO’s • het risico bestaat dat de RIO’s te bureaucratisch gaan worden (overlegstructuren, vraagformulieren)
• de aanbieders reguleren de schaarste (groeiende autonomie bij uitvoering opname) • bilaterale afspraken tussen aanbieders kunnen leiden tot voorrang van cliënten (bijvoorbeeld: cliënten uit ziekenhuis gaan voor op cliënten uit thuissituatie)
• subsidieregelingen van de Ziekenfondsraad zijn niet functioneel gericht, maar aanbod• • • •
3
gericht en de continuïteit is niet gegarandeerd de kaders voor het zorgkantoor ontbreken de cliënt is onvoldoende op de hoogte van het bestaan van het lokaal loket en het RIO er bestaan grote verschillen tussen gemeentelijke WVG-regelingen de RIO’s bevinden zich nog in de pioniersfase, waardoor verschillen ontstaan in de ontwikkeling van hun werkwijzen
Knelpunten volgens de aanbieder
• registratie en verantwoordingsverplichtingen gaan uit van voorzieningen in plaats van
• •
57
functies en/of circuits - landelijke gegevens zijn hierdoor onvoldoende beschikbaar noch betrouwbaar (vernieuwingen worden niet zichtbaar) de aansluiting tussen de indicatiepraktijk en de praktijk van de zorgaanbieding is nog niet optimaal (V&V) en nog weinig transparant (GGZ en GZ) de definities van verstrekkingen zijn niet duidelijk, per regio is de uitvoering verschillend (afhankelijk van het zorgkantoor) B I J L A G E N
• wetgeving loopt achter op ontwikkelingen in de zorg, en daardoor ontstaan in de sector (massaal) overtredingen
• het zorgkantoor gaat niet akkoord met substitutie (in verband met de regels van de Ziekenfondsraad)
• voor projecten en experimenten is meestal iedereen te vinden, ook wat betreft de financiering en indicatiestelling, maar de continuïteit ervan ontbreekt
• het zorgkantoor heeft niet het goede instrumentarium om als regisseur op te kunnen treden
• de regulering van de bouw:
• • • •
4
- loopt achter de feiten aan (lange afschrijvingsperiode) - is niet goed toegerust om aan de wensen van de regio te voldoen - kent langdurige procedures de wachtlijsten zijn onvoldoende inzichtelijk de aanbieders werken onvoldoende samen als gevolg van de regelgeving en het ontbreken van prikkels tot samenwerking aanbieders kunnen de geïndiceerde zorg niet leveren (confrontatie met de schaarste in de zorg) er is onvoldoende samenwerking met aanpalende sectoren
Knelpunten volgens het zorgkantoor
• het zorgkantoor is onvoldoende toegerust om regisseursrol te vervullen: -
• • • • • • • • • • • •
58
te weinig personeel om cliëntvraag te beantwoorden (wie zoekt er met de cliënt naa de ‘best haalbare’ oplossing?) - de zorgaanbieder is verplicht iedereen met een indicatie op te nemen. (art. 2 UvO) Het zorgkantoor heeft echter niet de middelen om de zorgaanbieder hiertoe te dwingen. Het zorgkantoor heeft hiervoor weliswaar de bevoegdheden, maar niet het instrumentarium om de bevoegdheden te concretiseren. cliënten zijn onbekend met de rol van het zorgkantoor het zorgkantoor heeft onvoldoende inzicht in de wachtlijsten en het beheer ervan serviceniveaus dienen per RIO (nog) te worden vastgesteld (wachtlijst RIO’s) het zorgkantoor moet in de extramurale zorg dikwijls de kaasschaafmethode toepassen het zorgaanbod is weinig transparant het zorgkantoor heeft behoefte aan benchmarking en producttyperingen om de doelmatigheid van zorgaanbieders te kunnen bepalen substitutie van geldmiddelen tussen verschillende zorgsectoren is niet mogelijk de samenhang tussen gemeentevoorzieningen en AWBZ-zorg is in het geding, de afstemming verloopt moeizaam het zorgkantoor constateert een spanningsveld met het bouwbeleid van CvZ de spreiding en concentratie van functies passen niet in de beleidsregels van het COTG de overheid geeft geen duidelijke verdeelsleutels voor de inzet van extra middelen de WZV-regio en de regiogrenzen zijn in de meeste gevallen niet aan elkaar gelijk, waardoor de cliënten geen keuzevrijheid in de zorg hebben en er veel administratieve procedures zijn de combinatie zorgkantoor en zorgverzekeraar dient nader te worden uitgewerkt
Z I C H T
O P
Z O R G
5
K n e l p u n t e n v o l g e n s d e Z B O ’s
• de Ziekenfondsraad heeft geen probleem met verantwoording op sectorniveau, maar de overheid is daar op tegen
• de instelling ‘scoort’ als zij een wachtlijst heeft in plaats van te worden geconfronteerd • • • • • •
6
met sancties het zorgkantoor heeft (te) weinig instrumenten om de aanbieders te beïnvloeden het JOZ is een beleidsdocument en heeft geen rechtsmacht de regisseursrol is diffuus en onduidelijk de beleidsregels van het COTG zijn niet geschikt voor regionale toedeling van gelden aanbodbeheersing leidt tot daadwerkelijke beheersing van de kosten verruiming van de definities van zorg (zorgzwaarte) zal leiden tot moeilijk beheersbare kosten
Knelpunten volgens de overheid
Gemeente • er is nog geen inzicht in de kwaliteit van de RIO’s • probleem van de schaalgrootteverschillen tussen gemeente en RIO/zorgkantoor (en • • • • • • • •
gemeenten onderling) de gemeenten hebben geen zeggenschap over toewijzing van zorg er zijn grote verschillen in de uitvoering van de wettelijke taken van de gemeenten het is lastig voor de gemeenten om zorgprioriteiten te stellen de informatievoorziening aan de cliënt over het klachtrecht is onvoldoende cliëntbejegening is een aandachtspunt de gemeenten plaatsen vraagtekens bij de uniformiteit van de indicaties samenhang met andere sectoren ontbreekt gemeenten besteden geld uit aan derden (GGD) en dit is niet bevorderlijk voor de integraliteit
Provincie • het systeem van landelijke sectorale bouwprioriteiten verdraagt zich niet met het sys• • • • • •
teem van regiovisies regiovisies zijn te sectoraal en gaan te veel uit van de positie van de zorgaanbieders de ketenbenadering ontbreekt bij het opstellen van gemeentelijke budgetten het tijdstip waarop de verschillende lagen hun kaders opstellen is niet vastgelegd de WZV-regio en de provinciegrenzen zijn in de meeste gevallen niet gelijk aan elkaar het belang van de regiovisie wordt zeer verschillend beoordeeld het is onduidelijk in hoeverre het zorgkantoor rekening houdt met de regiovisie
Departement • de regiovisies worden zonder een duidelijk kader vanuit verschillende sectoren opgesteld. De kwaliteitsverschillen zijn hierdoor groot
• de sectorale directies van het departement kijken verschillend aan tegen de functie van de regiovisie: - aan de ene kant vinden zij het niet hun taak om provincies aan te zetten tot een goede regiovisie, en aan de andere kant wel
59
B I J L A G E N
-
•
• •
7
vervolgens wordt het departement wel geconfronteerd met de patiëntenorganisaties en aanbieders die hierover klagen algemene knelpunten bij regiovisies - te sectoraal - te veel bekeken vanuit de zorgaanbieders - geen ketenbenadering de verantwoordingsplicht sluit niet aan bij de praktijk duidelijke informatie voor monitoring ontbreekt
Knelpunten volgens niet-AWBZ-sectoren
• AWBZ is te weinig beleidsinhoudelijk • het is onduidelijk wie de regisseur is in de AWBZ (de provincie heeft momenteel slechts een souffleursrol)
• de coördinatie tussen de AWBZ-sector en andere beleidsterreinen ontbreekt • RIO’s hebben onvoldoende instrumenten om hun rol goed uit te voeren • de regiovisies zijn onvoldoende vorm gegeven (‘een papieren circuit’, ‘zoethoudertje van de overheid’)
• de rol van de gemeenten lijkt momenteel op georganiseerde onmacht • de rol van de overheid is onduidelijk • overkoepelende gedachte over verschillende sectoren ontbreekt (bij GZ is het concept van community care een leidraad)
• producttypering ook toepassen in transmurale zorg
8
Algemene bevindingen
Beleidsvoorbereiding
Beleidsontwikkeling
Beleidsuitvoering Client Zorgvraag
Indicatie
Toewijzing
Beleidstoetsing
Bron: vrij naar ‘Besturen in overleg RVZ’
60
Z I C H T
O P
Z O R G
Realisatie
Output/effect
Algemene bevindingen ten aanzien van de beleidscyclus De beleidsvoorbereiding: • wordt niet geregisseerd, en is daardoor divers en niet duidelijk gestructureerd • is niet gebaseerd op een gestructureerde en gewogen instroom van informatie uit en over: - de praktijk - de maatschappelijke ontwikkelingen - de partijen De beleidsontwikkeling:
• vindt niet plaats op basis van een gestructureerde input en een gezamenlijk gedragen departementale visie: - de beleidsdirecties geven ieder op hun eigen wijze inhoud aan het proces van beleidsontwikkeling - dit beleidsontwikkelingsproces wordt voortdurend beïnvloed door diverse partijen en wordt onvoldoende gestuurd - het beleidsdocument JOZ is niet geschikt om te dienen als beleidskader - de rollen van provincie en zorgkantoor zijn onvoldoende uitgewerkt. De beleidsuitvoering: • de cliënt voelt zich geketend in een zorgproces dat in de praktijk geen sluitende keten blijkt te zijn De beleidstoetsing:
• beleidsdoelstellingen en normen zijn niet duidelijk geconcretiseerd. Hierdoor is een systematische beleidsevaluatie moeilijk uitvoerbaar
Algemene bevindingen ten aanzien van het zorgproces Het zorgproces: • De zorgvraag: - er is geen structureel beeld van de zorgvraag op WZV-niveau, bijvoorbeeld uitgedrukt in functies en/of zorgproducten • De indicatiestelling: - de indicatiestelling bevindt zich nog in een pioniersfase • De zorgtoewijzing: - in de meeste gevallen wordt zorgtoewijzing door het zorgkantoor gedelegeerd en vindt er geen systematische bewaking plaats • De zorgverlening: - de zorgverlening wordt gekenmerkt door lokale verscheidenheid, met het accent op verdeling van de schaarste door de individuele aanbieder
61
B I J L A G E N
Bijlage
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Aan de genodigden voor de paneldiscussies modernisering AWBZ
Ons kenmerk PBO/awbz/99019
Inlichtingen bij
Onderwerp modernisering AWBZ
Doorkiesnummer
Den Haag
Bijlage(n) 3
Uw brief
Geachte mevrouw/ mijnheer, Graag nodig ik u uit voor een op korte termijn te houden paneldiscussie over de modernisering van de AWBZ. Van de bijeenkomst waarvoor u uitgenodigd wordt zijn in de bijlage de datum, de lokatie en de deelnemers genoemd. Het Regeerakkoord kent aan deze modernisering een belangrijke plaats toe en in dit kader is begin januari het project modernisering AWBZ van start gegaan. Het project staat, zoals blijk uit bijgevoegd projectplan, onder grote tijdsdruk. Een belangrijke voorwaarde voor het welslagen van het project is echter de inbreng van alle betrokken partijen. In fase II wordt aan de betrokkenheid van de partijen in het veld inhoud gegeven door het inventariseren en analyseren van de problemen, die het huidig functioneren van de AWBZ met zich meebrengt. De resultaten hiervan moeten bijdragen aan het opstellen van een eerste proeve van het gewenste sturingsconcept. Om in een kort tijdsbestek de inventarisatie uit te voeren worden paneldiscussies gehouden. In een 4-tal bijeenkomsten in de regio komen AWBZ-breed partijen aan bod, terwijl in 7 à 8 bijeenkomsten landelijke koepels/organisaties intersectoraal (consumenten/patiënten, regionale indicatie-organen, aanbieders, verzekeraars, overheden, zelfstandige bestuursorganen en aanpalende AWBZ-sectoren) worden uitgenodigd om aan de panel-
62
Z I C H T
O P
Z O R G
discussies deel te nemen. De volgorde waarin partijen zijn genoemd is niet toevallig. Gegeven het centraal stellen van de cliënt start de veldoriëntatie met een discussie met de consumenten en patiëntenorganisaties om vervolgens de regio aan te doen en daarna landelijke partijen en overheden. De paneldiscussies staan onder leiding van een onafhankelijk voorzitter, de heer P.R. Tiebout, partner bij PricewaterhouseCoopers N.V. Dit adviesbureau is met de organisatie en rapportage van de bijeenkomsten belast. De bijeenkomsten zullen bijgewoond worden door enkele leden van het project modernisering AWBZ. Ik hoop dat u begrip heeft dat de bijeenkomst op zo’n korte termijn is gepland en dat u in de gelegenheid bent, om aan de paneldiscussie deel te nemen. Hoogachtend,
G.F. van Pijkeren projectmanager modernisering AWBZ
Bijlage
I : projectaanpak “modernisering AWBZ” II : informatie voor de paneldiscussie en genodigde partijen
Indien u eventuele vragen en/of opmerkingen heeft kunt u contact opnemen met drs. Saskia Kuijlaars, consultant PricewaterhouseCoopers N.V. (030) 219 1410, PricewaterhouseCoopers N.V., MCS, Bloeyendael 3, Postbus 8283, 3503 RG Utrecht).
63
B I J L A G E N
Bijlage 2
Koplopers in beleid en praktijk 1
Inleiding Het plan van aanpak voor de modernisering van de AWBZ bouwt voort op de talrijke initiatieven die in ‘het veld’ reeds tot stand zijn gekomen. Daar wordt op allerlei terreinen in samenwerking tussen de regionale partners gewerkt aan intersectorale verbreding en verdieping van de samenwerking en zorgvernieuwing. Deze selectie uit de praktijk is ingegeven door twee overwegingen: allereerst moet de gekozen benadering passen in de lijn van het plan van aanpak en zo als illustratief voorbeeld dienen en ten tweede moet het betreffende project in principe AWBZ-breed navolgbaar zijn, om zodoende ook intersectorale verbreding van innovatie en verandering te bevorderen. Overigens is de selectie natuurlijk niet uitputtend en zullen er zeer waarschijnlijk elders in het land eveneens goede initiatieven lopen die zich zeker herkennen in de hier geschetste ontwikkelingen in beleid en praktijk. Onderlinge uitwisseling van ervaringen en de slaag- en faalfactoren zou verdere verbreding en implementatie van vernieuwing sterk ondersteunen en zo een eigen goede bijdrage aan de modernisering van de AWBZ geven. De praktijkvoorbeelden zijn gegroepeerd rond zes thema’s:
• Voorbeelden van vraaggerichtheid en invloed van cliënten in zowel de directe zorgverlening, als op het niveau van de organisatie van zorgaanbieders en de regionale samenwerking; • Flexibilisering en functionele benadering van aanspraken op zorg; • Verbreding en verdieping van het werkterrein van de regionale indicatieorganen; • De verdere ontwikkeling van regiovisie die de regionale samenwerking echt verdiepen; • Initiatieven op regionaal niveau inzake gezamenlijke aanwending van middelen (in het kader van de ontwikkeling van regionale kaders); • Ontwikkelingen op het terrein van (regionale) informatievoorziening en transparantie van de ontwikkeling, uitvoering en terugkoppeling van beleid. De informatie die nodig was om tot projectbeschrijvingen te komen, is verzameld via documenten en de contactpersonen bij het ministerie van VWS en bij de betrokken organisaties en personen. Daarvan zijn korte beschrijvingen gemaakt, op min of meer journalistieke wijze teneinde zo optimaal mogelijke voorbeeldwerking te geven. De beschrijving is duidelijk beperkt tot de essentie die relevant is in het licht van de modernisering van de AWBZ en gaat derhalve wellicht aan de rijke details en maatregelen die de initiatiefnemers bedacht en ontwikkeld hebben.
2
Vraaggerichtheid en invloed van cliënten Meer vraaggerichtheid en grotere cliënteninvloed op de verschillende niveaus van het zorgstelsel vormen belangrijke hoekstenen in het plan van aanpak voor de modernisering van de AWBZ. Deze ambitie vergt inzet en maatregelen op veel verschillende terreinen en niveaus.
66
Z I C H T
O P
Z O R G
Op het niveau van de individuele relatie tussen cliënt en zorgaanbieders/hulpverleners is al veel veranderd door de komst van de Wet BIG, de Kwaliteitswet Zorginstellingen, de Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen. Fundamenteler is de verandering van de attitude en cliëntbenadering bij individuele beroepsbeoefenaren, hulpverleners en andere medewerkers van zorginstellingen. Hierin nemen de zorgaanbieders steeds vaker zelf verantwoordelijkheid door systematisch onderzoek van cliëntsatisfactie gedurende de zorgverlening (door enquêtes, cliëntpanels e.d.) en bij afsluiting van de zorg (door zogenoemde ‘exitinterviews’). Ook procedures rondom de melding en afhandeling van klachten en (bijna) fouten in de hulpverlening zijn in brede kring aan het inburgeren. Instituten voor opleidingen en nascholingen in de gezondheidszorg hebben een vaste plaats ingeruimd voor dergelijke onderwerpen in het curriculum, bijvoorbeeld op het terrein van gespreksvoering met cliënten en eventuele familie, het verstrekken van informatie en het inspelen op (on)tevredenheid. Bijzonder vermeldenswaardig is ook het landelijke PatiëntenPanel Chronisch Zieken (PPCZ), een initiatief van het Fonds voor Chronisch Zieken, mede gefinancierd door het Ministerie van VWS en de Inspectie voor de Gezondheidszorg en uitgevoerd door het Nivel te Utrecht. Het PPCZ is in 1997 opgezet en verzamelt op continue basis informatie over de kwaliteit van leven, het zorggebruik en de maatschappelijke positie van mensen met somatische chronische aandoeningen. Jaarrapporten op basis van dit landelijke representatieve panel met bijna 3.000 personen moeten de trends in genoemde thema’s en de effecten voor chronisch zieken van (veranderingen in) het beleid zichtbaar maken.
2.1 Regionale Patiënten- en Consumentenplatforms Op regionaal niveau krijgen de georganiseerde cliënten en patiënten de laatste jaren ook een steeds duidelijkere plaats. Nederland kent 27 Regionale Patiënten- en Consumentenplatforms (RP/CP’s), in elke WZV-regio één. Zij zijn een bundeling van regionale patiënten-/consumentenorganisaties, variërend van tien tot enkele tientallen. Dit zijn onder andere categorale patiëntenorganisaties (onder ander organisaties van chronisch zieken), gehandicaptenorganisaties, ouderenbonden, organisaties van verstandelijk gehandicapten, GGZ-cliëntenorganisaties en de consumentenbond. De RP/CP’s zijn actief op de volgende terreinen: • de implementatie van kwaliteitssystemen van patiënten/consumentenorganisaties (m.n. in de thuiszorg en intramurale GGZ-instellingen); • de ondersteuning van cliëntenraden op instellingsniveau (zoals bij thuiszorgorganisaties); • participatie in raden van advies van zorgkantoren en besturen van indicatieorganen (RIO’s); • de inbreng van patiënten/consumenten in de regiovisies. Binnen de bovenstaande terreinen voeren de RP/CP’s de volgende taken uit: coördineren belangenbehartiging, ondersteuning lid-organisaties, informatieverstrekking, afstemming en samenwerking, klachtopvang. In de nabije toekomst zullen de RP/CP’s ook informatie over wachtlijsten gaan verstrekken op regionaal niveau. Eind 1998 heeft een evaluatiestudie door het Verwey-Jonker Instituut (in opdracht van Zorg Onderzoek Nederland) diverse verbeterpunten in de positie, aansturing en het functioneren van RP/CP’s opgeleverd. De inbedding van de RP/CP’s blijkt tussen de provincies sterk te verschillend, de doelstelling van de RP/CP’s is onvoldoende duidelijk, de professionaliteit van de organisatie blijft achter bij de verwachtingen en de relatie met de achterban is soms moeizaam. Samen met het Inter Provinciaal Overleg (IPO), de provincies, het Landelijk Samenwerkings-
67
B I J L A G E N
verband van de RP/CP’s en de RP/CP’s zelf beziet het ministerie van VWS momenteel het takenpakket van de RP/CP’s. Getracht wordt te komen tot afspraken over een basis-takenpakket voor alle RP/CP’s met bijbehorende financiering. Ondertussen zijn er natuurlijk ook RP/CP’s waar het al heel aardig loopt. Zo is in het RP/CP in Zuid-Holland Noord een stevige partner in de Regionale Commissie Gezondheidszorg en de verschillende regiovisietrajecten. Hetzelfde geldt in de sub-regio Nieuwe Waterweg Noord, waar het RP/CP eind mei 1999 bij de start van het opstellen van de regiovisie een eigen visiedocument namens de vraagzijde heeft neergelegd. Onderstaand derde voorbeeld uit Gelderland laat de bijdrage van het RP/CP aan de ontwikkeling van vraaggerichte zorg zien.
2.2 RP/CP Gelderland: vraaggerichte zorg in de praktijk Het RP/CP Gelderland wil de rol van derde partij op een eigentijdse manier vorm geven. Het project “Vraaggerichte zorg in de praktijk” richt zich op het stimuleren van de betrokkenheid van de lidorganisaties bij de beleidsvorming in de regionale zorg. Allereerst wordt er gekeken waar organisaties van chronisch zieken en algemene patiënten/consumentenorganisaties in Gelderland tegenaan lopen. Sluit de zorg wel aan op de vraag van hun leden en zijn er al ideeën over de verbetering van die aansluiting tussen vraag en aanbod. In samenwerking met de Raad voor de Volksgezondheid & Zorg wordt een regionale conferentie over vraaggerichte zorg georganiseerd (gepland in oktober 1999). Vervolgens wil men met twee wensen van patiëntenorganisaties een experiment starten. Daartoe wordt met aanbieders, patiëntenorganisaties en eventueel zorgverzekeraars gezamenlijk een plan van aanpak opgesteld, dat dient als leidraad voor het realiseren van vraaggerichte zorg in de praktijk. Als het lukt (het project loopt tot maart 2000), dan is er een nieuwe wijze van werken aan vraaggerichte zorg geboren.
2.3 Persoonsvolgend budget Oost Gelderland In de regio Oost Gelderland heeft de gehandicaptenzorg het initiatief genomen tot een project Persoons Volgend Budget (PVB). Aan het project wordt meegewerkt door de Federatie van ouderverenigingen Oost Gelderland, de zorgverzekeraars, de provincie Gelderland, de zorgaanbieders in de regio en de Sociaal Pedagogische dienst. Het PVB heeft als belangrijkste oogmerk de cliënt de regie te geven over de dienstverlening. Zeggenschap over het eigen bestaan en het realiseren van een volwaardig burgerschap zijn daarbij centrale begrippen. Het PVB wordt als volgt gedefinieerd: “Het PVB is de beschikkingsmacht van de cliënt met een handicap over een met de zorgaanbieder overeengekomen som geld uit de financiële middelen van de zorgaanbieder. De hoogte van het budget is gerelateerd aan de zorgvraag. Hij/zij bekostigt uit het budget diensten en goederen, die hij onafhankelijk van de zorgaanbieder kiest uit de mogelijkheden die door de zorgaanbieder of anderen geboden worden binnen met de zorgaanbieder overeengekomen randvoorwaarden.” Er is door de betrokken partijen een projectplan opgesteld, waarin de hoofdlijnen van zowel de inhoudelijke als de structurele aspecten zijn verwoord. In het projectplan wordt ingegaan op onder meer: de uitgangspunten, de selectie van cliënten, cliëntondersteuning en vraagverduidelijking, zorgzwaartebepaling, berekening en vaststelling van het budget, omzetting van het budget in zorg via onderhandeling en opstellen van een overeenkomst, de feitelijke dienstverlening, eventuele herziening van de zorgzwaarte, beroepsprocedures, consequenties van het PVB voor de aanbieders zoals onder meer de rechtspositionele elementen en tenslotte kwaliteitsaspecten. Het experiment is april 1998 gestart. Er ligt inmiddels een eerste evaluatie met als belang-
68
Z I C H T
O P
Z O R G
rijkste conclusie dat het voeren van de regie over het eigen leven een groeiproces vergt. De condities daartoe zijn, ook in het experiment, onvoldoende aanwezig. Bovendien versterken cliënten en medewerkers elkaar in de weerstand tegen verandering. Uit de evaluatie komt dan ook een groot aantal aanbevelingen. Van essentieel belang blijkt de keuzevrijheid voor de cliënt, ook ten aanzien van het wel of niet deelnemen aan het PVB. Wanneer cliënten gepusht worden er aan deel te nemen dan werkt het zeker niet. De partijen die in het experiment participeren zijn enthousiast. Overigens kent Het Dorp in Arnhem, een grote woonvorm voor lichamelijk gehandicapten, eveneens een PVB-project. Met het persoonsvolgend budget kunnen de bewoners diensten inhuren bij de medewerkers van Het Dorp. Zij kunnen echter ook diensten inkopen bij andere instellingen, zoals de thuiszorg, of zelf mensen in dienst nemen.
2.4 Ouderenadviseurs Het is voor een oudere die hulp, advies of informatie over wonen, welzijn en zorg nodig heeft geen sinecure om achter de (on)mogelijkheden en beschikbaarheid van diensten en regelingen te komen. Het ouderenwerk biedt van oudsher onafhankelijke informatie, advies en ondersteuning aan ouderen bij het in gang zetten van aanvragen voor de meest uiteenlopende voorzieningen en verstrekkingen. De informatie- en adviesfunctie is de laatste jaren steeds verder geprofessionaliseerd tot de functie ‘ouderenadviseur’. Bijvoorbeeld in Rotterdam richt de ouderenadviseur zich vooral op ouderen met stuurkracht- en regieproblemen tengevolge van met veroudering samenhangende functiebeperkingen. De ouderenadviseur ondersteunt en versterkt de oudere als hulpvrager en afnemer van (hulp-) aanbod ten opzichte van de aanbieders op de terreinen van wonen, welzijn en zorg. De ouderenadviseur staat uitdrukkelijk naast de klant en regelt met en voor hem/haar de toeleiding tot het voorzieningenaanbod, informeert, adviseert, start aanmeld- en intakeprocedures, bemiddelt en is pleitbezorger, maar is geen beslisser (VIOR, 1999; SAO, 1999). In Amsterdam trekken de gezamenlijke ouderenbonden, de ouderenadviesraden van de stadsdelen en de Amsterdamse Vereniging Coördinerend Ouderenwerk (AVCO) gezamenlijk op in hun pleidooien en handreikingen om tot een stedelijke regie voor de ouderenadviseurs te komen, mede naar aanleiding van een evaluatie in Amsterdam-Noord gedurende de periode 1986-1998. Hieruit bleek dat stedelijke invoering van ouderenadviseurs een grote kwaliteitsverbetering voor veel Amsterdamse senioren en voor de dienst- en zorgverlening zou opleveren. In de “Stadsvisie Ouderenbeleid” (1996) en het “Plan van aanpak ouderenbeleid 1998” werd eveneens gewezen op het belang van ouderenadviseurs, o.a. leidend tot een raadsbesluit om in 1999 6,5 ton te reserveren voor deze functie. Als de stadsdelen daaraan gezamenlijk eenzelfde bedrag zouden toevoegen, zouden 15 ouderenadviseurs aan het werk kunnen. Het streven is gericht op 45 ouderenadviseurs in 2001. De decentralisatie naar stadsdelen maakt het niet mogelijk om tot een stedelijk Instituut OuderenAdviseurs te komen (hetgeen in juli 1998 door de gezamenlijke ouderenorganisaties is bepleit; Cosbo, 1998). Wel heeft de AVCO een functieprofiel opgesteld, met uniforme omschrijvingen van de functie, de doelgroepen (vergelijkbaar met Rotterdam), werkwijze en registratieactiviteiten, en een beroepscode voor ouderenadviseurs. Ook zijn er concrete voorstellen uitgewerkt voor een stedelijk servicecentrum (voor coördinatie, registratie, deskundigheidsbevordering e.d.) en verplichtende subsidievoorwaarden op basis van convenanten tussen centrale stad en de stadsdelen. Ouderenadviseurs werken vanuit een Wijkpost voor Ouderen, maar kennen per stadsdeel uiteenlopende werkgevers: het ouderenwerk als zelfstandige organisatie, of een overkoepelende welzijnsorganisatie, of het maatschappelijk werk.
69
B I J L A G E N
3
Flexibilisering en functionele benadering van aanspraken Het streven naar functionele omschrijvingen van het aanbod is al een langer gekoesterde wens, bijvoorbeeld in 1986 geadviseerd door de commissie Structuur en financiering Gezondheidszorg (Commissie Dekker). In de jaren direct daarop brachten de Ziekenfondsraad en de Nationale Raad voor de Volksgezondheid (bijvoorbeeld voor de GGZ), maar ook koepelorganisaties voor bijvoorbeeld de verzorgingshuizen, adviezen en handreikingen uit om de functionele benadering te concretiseren. Sindsdien zijn in verschillende sectoren goede vorderingen gemaakt met flexibilisering van (deel)aanspraken en functionele omschrijvingen van het aanbod, los van specifieke leveranciers. Er volgen voorbeelden uit de ouderenzorg, geestelijke gezondheidszorg en gehandicaptenzorg. De laatste twee genoemde sectoren kennen sinds 1998 ook regelingen voor zorg-op-maat als aanspraak in de AWBZ in plaats van subsidieregelingen. Met zorg-op-maat als aanspraak wordt het voor instellingen mogelijk om bijvoorbeeld het zorgonderdeel begeleiding aan te bieden in combinatie met een verblijfsfunctie, maar ook in de thuissituatie.
3.1 GGZ-aanpak producttypering en bekostiging, Protocol zorg op maat Om aan de individuele behoeften van de verschillende cliënt(groep)en te voldoen, moet het hulpverleningssyteem zeer flexibel worden georganiseerd. De GGZ-sector kiest een programmatische insteek: op basis van de geïndiceerde hulpvraag worden modulen of pakketten van zorg, welzijn, wonen en andere functies samengesteld uit een grote variëteit van producten. Deze behandelmodulen bestaan uit een beperkt aantal functies (zoals acute zorg, ondersteuning lichamelijke verzorging, individuele begeleiding), waarbinnen de specificatie van producten plaats vindt. Het NZi heeft voor de GGZ veel onderzoek gedaan naar de typering en bekostiging van producten en functies in de GGZ, onder meer in het kader van het opstellen van sjablonen en beleidsregels van het COTG in het kader van het Protocol Zorg-op-maat. De GGZ heeft met het Protocol Zorg op Maat 1998 als eerste AWBZ-sector de flexibilisering concreet gestalte gegeven als wettelijk vastgelegde aanspraak in het kader van de AWBZ. Inmiddels functioneert het Protocol Zorg op maat 1999-2000 als landelijk kader voor regionale partijen om in de regio nadere afspraken te maken over zorg op maat en de verdeling van middelen daarbij. In het jaar 2001 zal het minimumpercentage van het budget waarop het protocol zorg op maat van toepassing is zijn opgelopen tot 10%. In 1998 bedroeg het minimumpercentage nog 5%, maar gingen veel instellingen daar –fors – overheen: de APZ-en besteedden 8,6% van hun budgetten aan zorg-op-maat, de Riagg’s 11,4% en de RIBW’s maar liefst 18,5% (NZi, 1998). Het zorgkantoor geeft vooraf aan welke criteria en voorwaarden (mede op basis van het landelijk protocol) zij hanteert bij de beoordeling van de zorg-op-maat in het productievoorstel van de GGZ-instelling. De instelling dient in haar productievoorstel aan te geven op welke wijze de zorg-op-maat is afgestemd met de andere GGZ-aanbieders in de regio, en hoe de opvattingen van de patiënten/consumentenorganisaties zijn verwerkt. Als het zorgkantoor en de aanbieders, na een geprotocolleerde herkansingsronde, niet tot definitieve overeenstemming komen, dan wordt het betreffende deel aan het instellingsbudget onttrokken door het COTG. Het zorgkantoor kan vervolgens een andere aanbieder aanwijzen als kassier van het betreffende budget zorg-op-maat.
70
Z I C H T
O P
Z O R G
3.2 Aanpak vraaggestuurde dienstverlening in de gehandicaptenzorg Zeer recent publiceerden het NZi en het NIZW een omvangrijk rapport over “Vraaggestuurde dienstverlening aan mensen met een verstandelijke handicap”, tot stand gekomen in intensieve sessies tussen de koepelorganisatie, het Ministerie van VWS en de onderzoekers. Essentieel daarin is de uitwerking van vraagsturing, door een functionele omschrijving van het aanbod, door differentiatie van zorg en middelen in relatie tot de individuele zorgzwaarte van cliënten, leidend tot goed uitgewerkte voorstellen voor cliëntgerichte bekostiging van de zorg. Het totale aanbod is herordend naar de levensgebieden van mensen, zoals wonen, werken of dagbesteding, vrije tijd en sociale participatie. Deze benadering was reeds eerder ontwikkeld in het kader van Community Care. Inmiddels begint vraaggerichtheid en flexibilisering ook in de praktijk al vorm te krijgen. Per 1 januari 1999 wordt zorg-op-maat in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap geregeld via de wettelijk verzekerde aanspraken. Zo wordt een verdere impuls gegeven aan de ontwikkeling van een meer vraaggestuurde en doelmatige zorg, die ook meer transparant wordt. Daartoe hebben de partijen zich in een “Protocol zorg op maat 1999” verbonden in het streven voor alle zorgvragers de zorg af te stemmen op de individuele vraag, startend met een minimumpercentage van 7% van het budget voor de algemene instellingen voor mensen met een verstandelijke handicap (AZI), de dagverblijven (DVO), de gezinsvervangende tehuizen (GVT) en de sociaal pedagogische diensten (SPD).
3.3 Functie/productbeschrijvingen ouderenzorg In de ouderenzorg bestaat nog geen AWBZ-protocol zorg-op-maat, omdat de overgang van de verzorgingshuizen naar de AWBZ pas in 2001 tot stand komt. Op tal van plaatsen lopen echter initiatieven die goed sporen met het streven naar functionele aanspraken. Een belangrijke impuls daarbij is de extra- en transmuralisering die verzorgings- en verpleeghuizen ontwikkelen in het kader van de modernisering van de ouderenzorg. Zo leggen de gezamenlijke verzorgingshuizen in Rotterdam op stedelijk niveau thans de laatste hand aan gestandaardiseerde productbeschrijvingen, kwaliteitsprotocollen en kostprijsmodellen voor het gehele niet-intramurale aanbod van verzorgingshuizen, variërend van maaltijdvoorziening en alarmering tot verzorging en verpleging thuis, tijdelijke opnamefuncties overdag, ’s nachts, in het weekend of tijdens afwezigheid van mantelzorgers (‘respite care’). Ook nieuwe functies als zorgbemiddeling en zorgconsulenten, en palliatieve zorg worden geprotocolleerd. In Amsterdam hadden de gezamenlijke aanbieders en de regionale zorgverzekeraar ZAO al eerder in 1998 dergelijke initiatieven ontwikkeld voor het intra- en extramurale productenaanbod van verzorgings- en verpleeghuizen, ingebed in protocollen voor de omgangsvormen tussen aanbieders onderling en tussen aanbieders en het zorgkantoor. Dat heeft geleid tot productomschrijvingen en kostprijsberekeningen voor individuele meerzorg, groepsverzorging, wijkziekenboeg, dagvoorzieningen, tijdelijke opname en verpleeghuiszorg. Als financiële basis geldt het Zorg-op-maatfonds. Cruciaal bij een goedwerkende systematiek van functionele aanspraken is een sluitend protocol voor functiegericht indiceren, waarbij in principe wordt geïndiceerd eerst op functies en dan producten en taken (in V&V-sector wordt dat laatste detailniveau overgelaten aan de regionale partijen, die dat of zelf kunnen doen of na gezamenlijk besluit aan het RIO kunnen vragen te doen). De volgende paragraaf over de regionale indicatie-organen geeft daarvan concrete voorbeelden.
71
B I J L A G E N
4
Verankeren van de regionale indicatie-organen De indicatiestelling voor de ouderenzorg staat al jaren ter discussie. In de jaren zeventig werd begonnen met onafhankelijke indicatiestelling voor verzorgingshuizen en eind jaren tachtig voor de verpleeghuizen. Begin jaren negentig startte de thuiszorg de verzelfstandiging van haar intake. Tenslotte begon de discussie over een aparte organisatie voor indicatiestelling, op basis van adviezen van de commissie Welschen en de Nationale Raad voor de Volksgezondheid in 1994. In het kader van de modernisering van de ouderenzorg besloot het eerste paarse kabinet om onafhankelijke indicatiestelling in te voeren. Het collectieve karakter van de AWBZ met haar kostbare voorzieningen voor kwetsbare groepen vraagt immers om goede bewaking van de toegangspoort tot de zorg. Via indicatiestelling kan de schaarse zorg zo eerlijk mogelijk verdeeld worden. Daarom moet de nieuwe wijze van indicatiestelling aan drie eisen voldoen: • objectief: zoveel mogelijk op gelijke wijze en toetsbaar uit oogpunt van rechtsgelijkheid en algemene toegankelijkheid, waartoe een landelijke uniforme indicatiesystematiek wordt toegepast (het zogenoemde BIO-protocol van het Breed IndicatieOverleg); • onafhankelijk: zonder beïnvloeding door de partijen die zijn betrokken bij de indicatiebeoordeling, financiering en toewijzing van zorg en daarbij elk een eigen belang hebben; • integraal: het moet het totale pakket aan zorg- en dienstverlening omvatten, voor zover relevant voor de behoeften van de doelgroep. Met het in werking treden van het Zorgindicatiebesluit op 1 januari 1998 is deze beleidsvisie formeel bekrachtigd. Voor de realisatie zijn in 1997/1998 in totaal 84 RIO’s tot stand gekomen. Deze werken op een aanzienlijk grotere geografische schaal dan de circa 250 indicatiecommissies voor verzorgings- en verpleeghuizen en zo’n 150 intake-afdelingen van de thuiszorg waaruit ze voortkomen. Zo leveren de RIO’s een extra bijdrage aan de bovenlokale afstemming tussen zorgaanbieders, die door fusies een steeds groter werkgebied bestrijken. Voor een grote categorie hulpvragen geldt meestal een eenvoudige indicatie-procedure die kan worden gemandateerd aan een zorgaanbieder, zoals de thuiszorg, waarbij het RIO de formele eindverantwoordelijkheid houdt. Voor acute hulpvragen bestaat een spoedprocedure waarin de indicatie binnen 24 uur wordt afgehandeld of direct hulp wordt ingezet terwijl de indicatiestelling daar zo snel mogelijk op volgt. Een RIO heeft een werkgebied met gemiddeld zeven gemeenten en 250.000 inwoners. Qua rechtsvorm koos 26% voor een (inter)gemeentelijke bestuurscommissie om de intergemeentelijke betrokkenheid tot uitdrukking te brengen en 70% voor een stichting om de onafhankelijkheid en samenwerking met andere partijen (zoals zorgaanbieders en zorgverzekeraars) te benadrukken. Begin 1999 was het bestuur van alle RIO’s rond, maar de werkorganisatie zelf nog niet overal volledig operationeel. Belangrijke ‘uitdagingen’ zijn de inrichting van de nieuwe organisatie, het werken met de nieuwe BIO-protocollen (eind 1998 in definitieve vorm vastgesteld), automatisering van de indicatie-inhoudelijke en administratieve processen en het sluitend krijgen van begrotingen. Vooral als er veel gemeenten en sectoren bij het RIO betrokken zijn, kost besluitvorming meer tijd. Ongeveer de helft van alle RIO’s werkt breder dan uitsluitend voor de (ouderenzorg)functies verzorging en verpleging. De verbreding concentreert zich op de Wet Voorzieningen Gehandicapten (WVG), welzijn en huisvesting, vaak in combinatie. Inmiddels doet ook 10% van de RIO’s daar de gehandicaptenzorg of andere zorgvormen bij. De nieuwe wijze van indiceren is immers gericht op de integratie van de toegangspoorten tussen zorg, welzijn en wonen.
72
Z I C H T
O P
Z O R G
4.1 RIO Zuidelijk Zuid Limburg verbreedt Een voorbeeld van zo’n breed werkend indicatieorgaan is het RIO Zuidelijk Zuid Limburg, voor Maastricht en omliggende gemeenten. Het RIO ZZL is onderdeel van de GGD, waar ook zijn ondergebracht de sociaal-medische advisering voor de WVG (rolstoelen, vervoersvoorzieningen en woonvoorzieningen), de parkeervoorzieningen voor invaliden en de keuringen voor de (bijzondere) bijstand. Het RIO ZZL indiceert voor alarmering, aanleunwoningen, woonzorgcentra, thuiszorg, verzorgingshuiszorg en verpleeghuiszorg (het gehele aanbod van trans-, semi- en intramurale voorzieningen en andere tussenvoorzieningen en substitutievormen), het persoonsgebonden budget en intensieve thuiszorg. Tevens is het RIO formeel belast met het wachtlijstbeheer en toewijzing voor drie thuiszorgorganisaties, tijdelijke opnames en ziekenboegen in verzorgingshuizen en de aanleunwoningen. Momenteel lopen gesprekken om de regionale zorgtoewijzing van alle V&Vvoorzieningen samen met het RIO vorm te geven, waarbij waarschijnlijk de wachtlijstregistratie in z’n geheel aan het RIO wordt gekoppeld en het RIO samen met gemandateerde zorgplanners de toewijzing van spoed, calamiteiten en complexe zorg regelt. Het RIO ZZL heeft ervaren dat het samenvoegen van de diverse adviestaken tot inverdieneffecten en efficiencywinst kan leiden, want hoewel het aantal indicatie-aanvragen zoals die vroeger langs de oude indicatiecommissie verzorgings- en verpleeghuizen liepen met 35% zijn toegenomen, heeft er geen uitbreiding van personeel hoeven plaatsvinden, omdat die adviezen door andere adviseurs (bijvoorbeeld ergotherapeuten en de voormalige thuiszorgintakers) worden meegeadviseerd. Het aantal gecombineerde aanvragen neemt fors toe, zodat intakers steeds breder gaan indiceren, voorbij hun voormalige domein bij de oude indicatie- of intake-afdeling. Hiervoor hebben alle intakers in 1998 een scholingstraject doorlopen en bij elkaar stages en ‘meeloopdagen’ gehad. Ook bij andere RIO’s is dit een veelbeproefde methode om het integraal indiceren, waar dat zinvol en mogelijk is, tevens te verankeren op het niveau van individuele indiceerders.
4.2 Functioneel indiceren: het BIO-protocol Het protocol voor indicatiestelling in de V&V-sector is ontwikkeld door het Breed Indicatie Overleg en heet daarom het BIO-protocol. In principe is het BIO-protocol gebaseerd op functiegericht indiceren, leidend tot een omschrijving van de aard, inhoud en omvang van zorgfunctie(s) die aansluit(en) op de hulpvraag en de zorgbehoefte van de cliënt. De geïndiceerde functies worden vervolgens vertaald naar benodigde producten, volgens een landelijk vastgelegde procedure. Functies zijn niet gekoppeld aan specifieke producten of leveranciers. Zo kan bijvoorbeeld de functie lichamelijke verzorging worden aangeboden vanuit het (thuiszorg)product ADL, vanuit het product opname verzorgingshuis of opname somatiek verpleeghuis. De koppeling van functies aan producten is onder meer afhankelijk van de cliëntsituaties en de aard en omvang van de zorgbehoefte (bijvoorbeeld noodzaak van 24-uurs toezicht). Hiervoor kent het BIO-protocol een zogenoemde overwegingen/productenfilter met aanvullende productcriteria. De indicatiestelling voor de gehandicaptenzorg is op vergelijkbare principes gebaseerd en ontwikkeld door het NIZW. Daar is overigens een duidelijk keuzemoment voor de cliënt ingebouwd tussen de eerste stap van het bepalen van de functies en de tweede stap van het bepalen van de relevante alternatieven en second-best oplossingen, onder meer via keuze over de vorm waarin de zorg wordt geleverd (natura of PGB). In de gehandicaptenzorg zijn pilots uitgevoerd in acht regio’s. Drie daarvan zijn gericht op de aansluiting tussen de protocollen voor de gehandicapten- en ouderenzorg.
73
B I J L A G E N
In de V&V-sector hebben onder meer de indicatie-organen Helmond, Eindhoven en ZuidWest Utrecht inmiddels via deze functiegerichte benadering ervaring opgedaan. Daarbij is o.a. in de stap van functies naar producten een vaste plaats ingebouwd voor de keuzebepaling door de geïndiceerde zelf, terwijl de concretisering naar producten en zelfs uit te voeren taken duidelijkheid voor de zorgaanbieders verschaft. Bovendien zijn met de thuiszorgorganisaties op vaak harmonieuze wijze goede afspraken gemaakt over de bandbreedtes qua frequentie en urenomvang (voor thuiszorg volgens de LVT-normen) waarbinnen de zorgaanbieder zijn aanbod kan aanpassen op ontwikkelingen in de zorgvraag. Dit voorkomt het dubbele werk van indiceren en concretiseren van indicatie naar zorg dat in andere regio’s schijnt te bestaan tussen thuiszorgorganisaties en indicatieorgaan. Als de bandbreedte wordt overschreden, volgt in Eindhoven en Helmond via vastgelegde afspraken en procedures (met weinig bureaucratie) een melding door de zorgaanbieder aan het RIO, dat dan eventueel tot herindicatie besluit. Steekproefsgewijze controles door het RIO vormen het sluitstuk op deze vorm van handelingsvrijheid binnen bandbreedte en zijn ook een beproefde manier om eventuele mandateringsconstructies met elkaar te bewaken.
4.3 Herontwerp van de keten van vraag tot aanbod en wachtlijsten
• • •
De RIO’s vormen een nieuwe schakel in de keten tussen zorgvraag en zorgaanbod. In deze ketenbenadering spelen verschillende partijen verschillende rollen. Allereerst meldt de oudere zich met een hulpvraag en/of zorgbehoefte. De indicatie-adviseur stelt vast welke zorg, gedurende welke periode en in welke omvang noodzakelijk is. Dan voert de zorgverzekeraar een rechtmatigheidstoets uit en tenslotte leveren de zorgaanbieders de zorg. Deze stappen vormen een keten van besluiten waarin de zorgvraag leidt tot zorgverlening. Voor aanpalende terreinen in de zorg- en dienstverlening zijn analoge ontwikkelingen (zoals bij de gemeentelijke taken bij de WVG) te zien. In de praktijk loopt dat geschakel niet zo soepel; elke partij in de keten heeft ook eigen belangen. Een oplossing hiervoor kan zijn om het takenpakket van het RIO te verdiepen met bovenwettelijke taken. Veel RIO’s zijn hier voorstander van en brengen reeds veel informatie- en adviesfuncties achter één loket, als voorportaal tot de indicatiestelling. Verder bemiddelt een aantal RIO’s de hulpvragen naar de zorgaanbieders, de achterdeur van het RIO. Eén op de negen RIO’s heeft van het zorgkantoor het mandaat om de rechtmatigheidstoets uit te voeren en zeven procent verricht zelf de wachtlijstbegeleiding en zorgtoewijzing. Voor de cliënt kan dit enerzijds gunstig zijn, omdat alle relevante informatie daarmee in één hand is, maar anderzijds dient wel de onafhankelijkheid van het RIOwerk verzekerd te blijven. Zestig procent van de RIO’s werkt met één centraal aanmeldpunt voor alle hulpvragen. Het risico is dat het RIO kopje onder gaat in al deze taken en verantwoordelijkheden die zij niet op eigen kracht en met de eigen middelen kan uitvoeren. Vertegenwoordigers van de Vereniging Nederlandse Gemeenten, Zorgverzekeraars Nederland, de branche-organisaties van zorgaanbieders, de gezamenlijk patiënten/consumentenorganisaties en het ministerie van VWS hebben daarom in januari 1999 modelafspraken over de ketenbenadering gemaakt. In dit driepartijen-model heeft elke partij een eigen taak en verantwoordelijkheid in de totale keten: het RIO houdt haar huidige taak voor het opstellen van een goede indicatie; het zorgkantoor beoordeelt deze op rechtmatigheid, wijst de AWBZ-gerelateerde zorg toe en is verantwoordelijk voor de registratie en het beheer van de wachtlijst; de zorgaanbieders zijn individueel verantwoordelijk voor een goede uitvoering van de toewijzingsbesluiten.
74
Z I C H T
O P
Z O R G
Dit herontwerp van de keten zal bij kleine wachtlijsten weinig organisatie vergen, maar de samenwerking tussen RIO, zorgkantoor en zorgaanbieders wordt van cruciaal belang bij wachtlijstbeheer en overbruggingszorg op regionaal niveau. In de praktijk beraden veel zorgkantoren en zorgaanbieders zich nog op hun formele standpunt en inbreng, op basis van de landelijke discussie en de eigen ervaringen in de regionale praktijk. Historisch gegroeide relaties, de ontwikkeling van de eigen organisatie en de beschikbare middelen spelen daarin vaak een rol. Begin 1999 heeft het organisatieadviesbureau Hoeksma, Homans en Menting (HHM) een landelijke inventarisatie van wachtlijstinitiatieven in de V&V-sector uitgevoerd. Dit vormt onderdeel van een van de afspraken in het kader van de Maarjarenafspraken met de V&Vsector inzake de bestrijding van wachtlijsten. Eind juni 1999 ontvangt de Tweede Kamer hiervoor een plan van aanpak, waarin het HHM-onderzoek als bijlage is opgenomen. Het onderzoek bevestigt het beeld dat er veel variatie bestaat naar (delen van) zorg(soorten), de omvang van het werkgebied en de accenten die worden gelegd bij wachtlijstinitiatieven. Er zijn 63 initiatieven aangetroffen, nader onder te verdelen in enkele categorieën die oplopen naar intensiteit: • alleen eenmalige registratie van wachtlijstgegevens (slechts 2 keer aangetroffen); • actuele registratie (inclusief mutaties) en beheer van wachtlijsten (17 maal); • naast beheer ook actieve bemiddeling van cliënten op de wachtlijst (9 maal). De bemiddelingsfunctie ook uitgebouwd naar het bieden van overbruggingszorg en second-best oplossingen (35 maal, waar in twee gevallen de registratie en het beheer van de wachtlijst elders wordt uitgevoerd). De eerste twee categorieën zijn al vaker operationeel (84%), dan de meer vergaande vormen (41%). Deze laatste categorieën daarentegen richten zich vaker op de integraliteit van alle voorzieningen in de V&V-sector, alsmede ook vaak de aanpalende voorzieningen voor welzijn en huisvesting. In een groeimodel werken sommige initiatieven uit de eerste categorieën op termijn toe naar actieve bemiddeling van geïndiceerde zorg- en dienstverlening en overbruggende alternatieven. In de meeste gevallen ligt de uitvoering van de wachtlijstinitiatieven bij de afzonderlijke zorgaanbieders (thuiszorg, verzorgings- of verpleeghuizen: 24%), bij de gezamenlijke zorgaanbieders (32%) of bij het RIO (19%). Blijkens deze inventarisatie wordt slechts één van de 63 wachtlijstinitiatieven door het zorgkantoor uitgevoerd (wel zijn de zorgkantoren op andere wijze dan via directe uitvoering betrokken bij 37% van de initiatieven). Bijna 60% van de afspraken zijn geformaliseerd in de zin van “iets op papier”, d.w.z. meestal een projectplan (31 maal), soms een rechtsvorm (9 maal), een overeenkomst (8 maal), een protocol (6 maal) of registratieformulier (ook 6 maal). Financiering vindt meestal in gezamenlijkheid tussen alle betrokken plaats, met een opvallend grote betrokkenheid van provincies (bij 21% van de initiatieven, net zo vaak als zorgkantoren) en de zorgaanbieders (afhankelijk van type aanbieder tot maximaal bij 35% van de initiatieven). Veel financieringsconstructies zijn echter voorlopig en niet structureel van aard, hetgeen ook een van de belangrijkste aandachts- en knelpunten vormt, naast de problematiek van autonomie en belangen en discussie over de uitvoeringsverantwoordelijkheid.
5
Regiovisie-ontwikkeling Recent onderzoek in de ouderenzorg heeft duidelijk gemaakt dat er tamelijk veel variatie tussen de provincies bestaat in hun opvattingen over en de aanpak van de regiovisie. Een van de verschillen betreft bijvoorbeeld het domein dat door de regiovisie wordt bestreken:
75
B I J L A G E N
veel provincies beperken de regiovisie tot een bepaalde sector, bijvoorbeeld de ouderenzorg of gehandicaptenzorg, maar o.a. Zuid-Holland kiest voor een intersectorale aanpak voor alle sectoren tezamen, met vervolgens een eventuele toespitsing naar thema’s of doelgroepen in aparte hoofdstukken. Een tweede variabele bij de regiovisie betreft het geografische gebied, dat uiteenloopt van WGR-regio, via WZV-(sub)regio’s tot provinciaal niveau. Tenslotte bleken de provincies aanvankelijk ook nogal te variëren in hun doelstellingen en ambities met de regiovisie. Na een fase van zoeken en ontwikkelen, hebben de provincies echter in 1998 en 1999 in het kader van het Inter Provinciaal Overleg (IPO) stappen gezet om tot meer uniformiteit te komen in de aanpak, inhoud, procesgang en facilitering van de regiovisie-ontwikkeling.
5.1 Een voorbeeld van een integrale regiovisie: Zuid-Holland Noord. In Zuid-Holland wordt gestreefd naar integrale regiovisies voor het gehele terrein van zorg, die opgesteld worden door de gezamenlijke regionale partijen. Mits de partijen binnen de door de provincie gestelde kaders blijven, neemt de provincie hun visie over. Daartoe is met de regionale partijen, verenigd in een Regionale Commissie Gezondheidszorg, een meerjarige bestuursovereenkomst gesloten. Onder regiovisie wordt in ZuidHolland verstaan een integrale zienswijze van zorgvragers, zorgaanbieders, financiers, gemeenten en provincie op het geheel van de gezondheidszorg in een regio. De regiovisie vormt een gemeenschappelijk referentiekader voor wenselijke ontwikkelingen. De regio wordt gedefinieerd als de regio in het kader van de Wet Ziekenhuis Voorzieningen (WZV). Reden hiervoor is dat in de loop der jaren samenhang en samenwerking is ontstaan binnen de WZV-regio’s tussen veel betrokken organisaties. De provincie heeft de Regionale Commissie Zuid-Holland Noord eind 1993 verzocht om in samenwerking een regiovisie te ontwikkelen. Vanuit de regionale commissie werd een breed samengestelde stuurgroep ingesteld (zorgvragers, zorgaanbieders, zorgverzekeraars en gemeenten) met de provincie in de rol van waarnemer. Het concept van de regiovisie was begin 1995 gereed en omvat vijf zorgclusters: preventieve zorg, medische zorg, verpleging en verzorging, geestelijke gezondheidszorg en zorg voor mensen met een verstandelijk handicap. De regiovisie omvat o.a. de regionale missie en de globale doelen, de eigenlijke visie en daaruit volgende actiepunten en is breed in de regio besproken. De Regionale Commissie stelt jaarlijks een werkplan vast om uitwerking te geven aan de regiovisie. De verantwoordelijkheid voor realisatie ligt zoveel mogelijk bij de direct betrokken instellingen. De provincie faciliteert het uitwerkingstraject door detachering van medewerkers, de inzet van middelen en bevoegdheden. Daartoe heeft zij een overeenkomst gesloten met de Regionale Commissie.
5.2 Provincie Utrecht: Regiovisie ouderenzorg 1999- 2000. In de provincie Utrecht is een regiovisie 1999-2000 gemaakt. Bij de totstandkoming van de regiovisie waren de volgende partijen betrokken: de patiënten/consumentenorganisaties, de zorgaanbieders, de zorgverzekeraars, de gemeenten en de provincie. Er is gewerkt in zes subregio’s, omdat deze schaal het beste aansluit bij de gegroeide samenwerkingsrelaties in de ouderenzorg. In de subregio’s ging men bij het opstellen van de regiovisie uit van de volgende gezamenlijk vastgestelde doelen: • de zorgvraag dient het zorgaanbod te bepalen en niet andersom; • een goed toegankelijk en samenhangend aanbod aan zorg; • inzichtelijk en flexibel aanbod aan zorg; • aanbod van voldoende kwaliteit en kwantiteit;
76
Z I C H T
O P
Z O R G
• aandacht voor bijzondere groepen; • zorg benaderen vanuit een breed perspectief (relatie met huisvesting, vervoer, veiligheid, etc.). Binnen deze uitgangspunten is vervolgens in kaart gebracht welke ontwikkelingen in de zorg nodig zijn voor de ouderen die in die regio wonen, is nagegaan welke knelpunten er in de zorg bestaan, door wie daaraan iets gedaan kan worden, en zijn projectvoorstellen voor verbetering ontwikkeld. De wijze waarop de regiovisie Ouderenzorg 1999- 2000 tot stand is gekomen, evenals de aanzetten die daarin gedaan zijn om te komen tot een evenwichtig vraaggericht zorgaanbod, is alle betrokken partijen goed bevallen. De regiovisie is in alle zes subregio’s eenstemmig vastgesteld. Partijen in Utrecht zijn van mening dat de regiovisie ouderenzorg het papieren stadium aardig aan het ontstijgen is. De regiovisie is in een publieksvriendelijke brochure samengevat.
5.3 Provincie Groningen: zorgvraag centraal Uitgangspunt voor de regiovisie in Groningen is het stimuleren van een samenhangend zorgaanbod dat aansluit op de zorgvraag. De regiovisie geeft aan hoe de betrokken partijen het aanbod van zorg- en dienstverlening aan ouderen willen laten aansluiten op de vraag van ouderen. De betrokken partijen zijn: de provincie, ouderen- en patiëntenorganisaties, gemeenten, aanbieders en de zorgverzekeraar. De regiovisie heeft twee uitgangspunten: de hulpverlening moet gericht zijn op het beantwoorden van de hulpvraag (vraaggestuurde zorg) en het aanbod moet zo worden ingericht dat de oudere zo lang mogelijk in zijn eigen omgeving kan blijven functioneren. In 1996 is de regiovisie gepresenteerd. Daarin komen de huidige situatie, de knelpunten en oplossingsrichtingen aan de orde. Vervolgens heeft de provincie met de koepelorganisaties een convenant afgesloten ter realisatie van de voorstellen zoals die in de regiovisie waren neergelegd. Essentieel in de regiovisie Groningen is dat er voorstellen worden gedaan voor een uniforme aanpak van de indicatiestelling en de registratie, teneinde te kunnen komen tot een goed, vraaggericht zorgaanbod.
5.4 Regiovisies gehandicaptenzorg In de gehandicaptenzorg is de regiovisie sinds ongeveer vijf jaar een thema. Dat hangt samen met de ontwikkeling in het gehandicaptenbeleid van burgerschap en vraaggestuurde zorg, wat een afstemming van het zorgaanbod op de vraag dichte bij de mens met een handicap noodzakelijk maakt. Regiovisies spelen derhalve een belangrijke rol bij de ontwikkeling van zorgketens in de gehandicaptenzorg. Bovendien kan de regiovisie mogelijkheden tot verlichting van wachtlijstdruk aangeven. Hiermee is de regiovisie, naast een instrument voor het doelmatig uitvoeren van de AWBZ-zorg, ook een scharnier tussen landelijk en lokaal, macro- en micro-beleid in de regio. Inmiddels bestaan er in de 27 WZV-regio’s zo’n 15 regiovisies verstandelijk gehandicaptenzorg, (soms in combinatie met de lichamelijk gehandicaptenzorg), waarvan vijf in concept. De overige provincies zijn in verschillende stadia van voorbereiding en uitwerking van de regiovisie. Net als in de ouderenzorg, bestaat er tamelijk veel variatie in de samenstelling, vertegenwoordiging, status en faciliteiten van de overlegstructuren en in de breedte en diepte van de uiteindelijke regiovisie als document. In vrijwel alle initiatieven tot regiovisievorming spreken de partners onderling af niet bij vrijblijvendheid te blijven, maar afspraken te maken die uitvoerbaar zijn. Voor veel gemeenten is het belang dat zij bij de regiovisie gehandicapten zouden hebben nog niet geheel duidelijk. Met name het laten aansluiten van de AWBZ en de WVG wordt niet als
77
B I J L A G E N
prioriteit gezien. De bereidheid van provincies om naast het leveren van een voorzitter, secretaris en vergaderfaciliteiten voor de regiovisievorming, ook financieel bij te dragen aan zorgvernieuwing lijkt af te hangen van de relatie met het zorgkantoor. In Brabant en Limburg zijn de provincies en de zorgverzekeraars via een convenant tot gezamenlijke inzet van beschikbare middelen gekomen (dat geldt ook voor de andere AWBZ-sectoren). Zorggebruikers constateren bij de regiovisievorming een zekere machteloosheid doordat het hen ontbreekt aan middelen om hun positie kracht bij te zetten, maar er zijn daarentegen vrij veel provincies die de zorgvragers ondersteunen met advies en/of personeel. In de Meerjarenafspraken hebben de partners aangegeven dat zij het instrument regiovisie in de gehandicaptenzorg een duidelijkere omlijning willen geven. In mei 1999 zijn daarover nadere afspraken gemaakt. Een van de onderwerpen daarbij is de samenhang tussen enerzijds de intersectorale regiovisies op regionaal niveau en anderzijds de sectorale zorgvisies en meerjarenafspraken op landelijke niveau.
6
Ontwikkelingen op weg naar regionale verdeling van middelen Zorgaanbieders pleiten al langer voor verdergaande ontschotting tussen financieringsstromen en regionale partijen vragen om enige decentralisatie van advies- en beslissingsbevoegdheden over de aanwending van middelen. Projecten met lumpsumfinanciering van ziekenhuis- en specialistische zorg zijn daarvan een voorbeeld, alsmede de vele initiatieven die het veld heeft ingediend in het kader van de afspraken in het regeerakkoord inzake regionale experimenteren, zowel binnen de AWBZ als tussen het eerste en tweede compartiment. De regiovisie wordt daarbij gezien als een van de mogelijkheden voor versteviging van de onderlinge relaties en verhoudingen in de regio, leidend tot regionale afspraken over de inrichting en organisatie van de zorg, als essentiële stap in de richting van de opstelling en bijsturing van regionale middelen en kaders. Voorbeelden daarvan zijn de afspraken naar aanleiding van de regiovisie ouderenzorg in de provincies Utrecht en Noord-Brabant, waar regionale partijen met elkaar afspraken maken over ondermeer zorgvernieuwing, spreiding van verpleegunits en renovatieplannen, en de inzet van volume- en wachtlijstmiddelen. Er blijken zelfs enkele regio’s te bestaan waar partijen elk een klein deel van hun reguliere budget (bijvoorbeeld 1%) afstaan ten behoeve van de realisatie van gezamenlijke afspraken. In de GGZ zijn de regionale afspraken in het kader van het Protocol Zorg-op-maat al eerder genoemd. Tot slot bieden de VINEX-gebieden vaak een ideale proeftuin om ideeën over verregaande samenwerking en ontschotting tussen hulpverleners, organisaties en financieringsstromen in praktijk te brengen. IJburg is daarvan een aardig voorbeeld:
6.1 IJburg, een voorbeeld van ontschotting IJburg is een nieuw te ontwikkelen wijk in Amsterdam. Men wil van IJburg een wijk zonder scheidslijnen maken. Dit houdt in dat nieuwe grensverleggende concepten van wonen, zorg en dienstverlening ontwikkeld moeten worden. Deze andere aanpak vereist andere organisaties, zowel op het niveau van de aanbieders als van de vragers, die flexibel inspelen op telkens veranderende vragen. Het huidige model van zorg en dienstverlening is gestructureerd vanuit de aanbieders. Bij de andere aanpak in IJburg wil men mensen juist meer mogelijkheden bieden en de gelegenheid geven om zelf te kiezen hoe men problemen wil oplossen. Daarbij gaat het om verschillen-
78
Z I C H T
O P
Z O R G
de behoeften met betrekking tot woonvorm en locatie en verschillende behoeften aan huishoudelijke dienstverlening en verpleegkundige en medische zorg. Het overgrote deel van deze zorg wordt thans via collectieve arrangementen beschikbaar gesteld. De opgave waar IJburg zich voor gesteld ziet is hoe binnen deze condities de vragers meer invloed kunnen krijgen op deze arrangementen. Om de keuzevrijheid mogelijk te maken vindt men het in IJburg van essentieel belang om aanbod en financiering los te koppelen. Daartoe wil men de budgetten voor IJburg uit de sectoren wonen, zorg en welzijn gezamenlijk laten beheren door een (inkoop)organisatie die wordt bestuurd door de financiers, d.w.z. de overheid en zorgverzekeraars. Deze organisatie functioneert bestuurlijk als budgethouder en operationeel als diensten- of zorgmakelaar of arrangeur. De arrangeur heeft vier taken: de diensten en zorgproducten aanbesteden; toezien op de kwaliteit en beheer van de klachten; de infrastructuur en logistiek beheren en het regiobudget beheren. De aanbesteding vindt telkens voor vijf jaar plaats, op basis van advisering door de bewoners- en consumentenorganisaties. De praktijk is tot nu toe dat de budgethouders hun budgetten sectoraal inzetten. Doordat er veelal behoefte is aan meer integrale producten is een flexibeler inzet van de beschikbare budgetten wenselijk. Ook hieraan voldoet de hiervoor bedoelde organisatie.
7
Informatievoorziening, transparantie
7.1 Monitor Rotterdamse Ouderenzorg In Rotterdam wordt de ouderenzorg sinds 1996 volledig gemoderniseerd. De traditionele verzorgingshuizen spreken steeds minder aan, want ouderen wensen zorg- en dienstverlening op de tijd en plaats, door de personen en tegen de kwaliteit die zij zelf aangeven. In Rotterdam is dit vertaald in een substitutiebeleid met twee sporen: de intramurale capaciteit van verzorgingshuizen is met 25% teruggebracht (van ruim 6.000 plaatsen in 1990 tot 4.500 eind 1997) en vervangen door allerlei vormen van transmurale (thuis)zorg (TMZ), alsmede nieuwe woonvormen voor ouderen, zoals ‘levensloopbestendige’ woningen. De Monitor Rotterdamse Ouderenzorg brengt de verschuivingen in de kenmerken van zowel individuele cliënten als hun zorgverlening op uniforme wijze in beeld met elektronische cliëntdossiers. Zo komen steeds meer gegevens over zorgbehoeften, indicatiestelling, wachtlijsten en zorggebruik gestandaardiseerd ter beschikking, ongeacht de plaats van een cliënt in het zorgsysteem. De monitor beschrijft elk kwartaal in nieuwsbrieven het verloop in de aanvragen naar en plaatsingen in de verzorgingshuizen, de omvang van wachtlijsten en -tijden, en verschuivingen naar thuiszorg en andere voorzieningen. De oude sectorgebonden informatiesystemen worden daarbij geleidelijk vervangen door een uniform cliënt(volg)systeem. Daartoe is in nauw overleg met alle betrokkenen een uniform cliëntdossier met handleiding ontwikkeld. Het dossier kent vier delen: • algemene (NAW) gegevens over de cliënt en diens situatie; • een meerdimensionele inventarisatie en integrale beoordeling van de zorgbehoefte (via een verkorte ICIDH-classificatie) en de reeds aanwezige voorzieningen (informele en professionele zorg, hulpmiddelen, woningaanpassingen); • een registratie van de indicatie- en zorgtoewijzingsbesluiten; • een registratie van de feitelijk ingezette zorgverlening (functies, activiteiten, start- en einddata, frequentie en omvang van de hulpverlening en financieringsbron).
79
B I J L A G E N
Het dossier is eerst op papier (1996/1997) en daarna geautomatiseerd (1997/1998) ingevoerd, vergezeld van inhoudelijke en technische scholing en bij de start ondersteund door veel tijdelijke menskracht. Elke deelnemende organisatie kreeg de benodigde software, licenties en onderhoudscontracten. Voorts is een privacyreglement ontwikkeld en een gebruikersvereniging opgericht om de verdere verankering en ontwikkeling van het dossier aan te sturen. Er nemen thans circa 40 organisaties deel aan het geautomatiseerde cliëntdossier van het monitorproject. Op termijn komt geleidelijk een cliëntvolgsysteem in de Rotterdamse ouderenzorg tot stand, met het nieuwe onafhankelijk indicatieorgaan als zenuwcentrum in netwerken van zorg- en dienstverleners. Nu al doen uiteenlopende organisaties mee of treffen daarvoor de voorbereidingen: de thuiszorg, welzijnswerk, zorgbemiddelaars, woonzorgcentra, verzorgings- en verpleeghuizen.
7.2 Communicatie- en informatietechnologie in de gehandicaptenzorg In de gehandicaptenzorg hebben partijen de laatste jaren veel initiatieven ontplooid om met communicatie- en informatietechnologie te komen tot vraaggerichte en effectieve vormen van dienstverlening aan cliënten. Daarbij kunnen twee doelstellingen worden onderscheiden: a) het vergroten van de betrouwbaarheid van wachtlijstgegevens en een adequate ondersteuning van de indicatiestelling en toeleiding tot zorg; b) verbeteren van de communicatie in de regio’s tussen zorgverleners onderling en tussen zorgverleners en cliënten om op die manier te komen tot een samenhangende en vraaggestuurde dienstverlening aan de cliënt.
Ad a) Zorgregistratie in de keten van indicatiestelling, zorgtoewijzing en levering Sinds 1995 ondersteunt het zorgregistratiesysteem (ZRS) in de verstandelijk gehandicaptenzorg de keten van indicatiestelling, zorgtoewijzing en levering. Landelijk en regionaal worden daarnaast door het ZRS de wachtlijsten in de gehandicaptenzorg bijgehouden. Het ZRS is een regionaal systeem, waarbij 37 regionale beheerders voor de wachtlijstregistratie in hun regio verantwoordelijk zijn. De betrokken partijen (zorgaanbieders, verzekeraars en cliënten) werken landelijk samen in de Stichting Landelijk Houder ZRS. In 1998 is in nauwe samenspraak met de gebruikers een nieuw systeem ontworpen en gebouwd. Het nieuwe systeem kent uitgebreide zoekmogelijkheden, zodat bijvoorbeeld ook tijdelijke alternatieven voor wachtende cliënten gevonden kunnen worden. Het systeem is in de eerste helft van 1999 in de regio’s ingevoerd. Voor de betrokken partijen was het echter duidelijk dat niet volstaan kon worden met een technische vernieuwing van het systeem. In de praktijk bleek de Landelijk Houder over onvoldoende sturingsinstrumenten te beschikken om landelijk een voldoende uniforme registratiepraktijk tot stand te brengen. In de regio’s worden wachtenden op verschillende manieren geregistreerd, waardoor de regionale wachtlijstgegevens niet betrouwbaar tot landelijke overzichten opgeteld kunnen worden. Om een adequate wachtlijstregistratie te kunnen realiseren werd daarom onderzocht hoe het Zorgregistratiesysteem in een heldere organisatie met duidelijke verantwoordelijkheden kon worden geplaatst. Uiteindelijk is besloten de verantwoordelijkheid voor de wachtlijstregistratie regionaal bij de zorgkantoren neer te leggen. Die keuze sluit goed aan bij de taken die het zorgkantoor thans in de AWBZ hebben voor de zorgtoewijzing. De taken van de Landelijk Houder worden per 1 juli 1999 overgenomen door de Ziekenfondsraad. In de loop van de tweede helft van 1999 zullen de zorgkantoren formeel
80
Z I C H T
O P
Z O R G
verantwoordelijk worden voor het functioneren van het zorgregistratiesysteem in de regio. Voorts komt er een landelijk facilitair Centrum Indicatiestelling Gehandicaptenzorg (CIG), met daaraan gekoppelde regionale teams, om te komen tot een bundeling en verdere ontwikkeling van de in de sector opgebouwde expertise met betrekking tot het indiceren voor mensen met verstandelijke, lichamelijke en zintuiglijke handicaps. Een van de taken van het CIG zal liggen op het terrein van de informatievoorziening voor beleid, in samenhang met het ZRS-systeem.
Ad b.) Cliënt communicatiesystemen Naarmate zorg- en dienstverlening meer vraaggericht wordt, neemt de diversiteit aan diensten en daarmee de noodzaak van coördinatie toe. Zorg aan verstandelijk gehandicapten bestaat doorgaans uit een samenhangend pakket met als onderdelen vormen van ondersteund wonen, ondersteund werken of dagbesteding en zo nodig specialistische diensten zoals medische begeleiding en gedragsbehandeling. Het centraal stellen van de zorgvraag van de cliënt vergt effectieve communicatie en coördinatie tussen zorgverleners. Een aantal instellingen heeft het initiatief genomen om de mogelijkheden van moderne informatie en communicatietechnologie voor dit doel beter te benutten. Wensen en kenmerken van de cliënt worden op basis van de individuele zorgplannen gecommuniceerd. Vaak wordt gebruik gemaakt van intranet-achtige technieken. Zo is het Intranet Arduin (voor het publieke deel zie www.arduin.nl) een succesvol instrument gebleken voor de afstemming van vraag en aanbod. Een ander voorbeeld is het project ‘Inner Circle’ in westelijke deel van Noord-Brabant. In dit project wordt een informatiesysteem ontwikkeld dat het vraaggestuurd werken in een instelling op een natuurlijke manier ondersteunt. Het vraaggestuurd proces vertrekt vanuit de wensen van de cliënt, waarbij voortdurend gevolgd wordt of de geboden dienstverlening wel aan deze wensen beantwoordt. Het informatiesysteem moet dit proces ondersteunen. Dat wordt bereikt door de ontwikkeling van een systeem van elektronische communicatie en signalering tussen de betrokken disciplines via een elektronisch cliëntgebonden werkdossier. In de regio Arnhem is in samenwerking tussen extra-, semi- en intramurale zorgverleners een instrument ontwikkeld om de communicatie over de zorgvraag van cliënten te ondersteunen. Dit is gedaan door niet alleen een lijst van cliënt eigenschappen te registreren, maar deze ook te visualiseren in een zogenaamd ‘visueel cliëntprofiel’. De zorgvraag wordt niet alleen op een bepaald moment in kaart gebracht, maar tevens worden de ontwikkelingen in de tijd in beeld gebracht. Het geheel van factoren die van invloed zijn op de zorgvraag (gezondheidstoestand, redzaamheid, ambulantie, aanwezigheid van ernstig probleemgedrag, sociaal netwerk) worden zo op een compacte wijze gerepresenteerd. Deze informatie kan worden aangevuld met gegevens over de formele indicatie, zoals het niveau van wonen en dagbesteding. Het voordeel is dat de zorgverlener in één oogopslag een indruk krijgt in de mogelijkheden en beperkingen van de cliënt.
Bronnen: • “Positie en functioneren van de RP/CP’s en de gevolgen voor de decentralisatie-
• 81
impuls.” R. Rijkschroeff, D. Oudenampsen, K. Gorter en E. Plemper. Verwey-Jonger Instituut en ZorgOnderzoek Nederland, november 1998. “Kerngegevens 1998. Patiëntenpanel Chronisch Zieken”. Utrecht: Nivel, 1999. B I J L A G E N
• “Ouderenadviseurs Rotterdam: visie op rol en functie ouderenwerk. Rotterdam”. VIOR, 1999.
• “Advies productenbeschrijvingen transmurale zorg”. Rotterdam: Stedelijke Adviescommissie Ouderenbeleid, 1999
• “Standpunt ouderenadviseurs”. Amsterdam: COSBO, juli 1998. • “Verkennende sjablonen Zorg op. Maat. Utrecht, NZi publicatienummer 198.1243, 1998 • Stimuleringsprogramma Indicatiestellingsproject (STIP, met o.a. periodieke informatie-
• • • •
• • • • •
82
bulletins; uitgevoerd door organisatieadviesbureau Hoeksma, Homans en Menting te Enschede). “Schakelen in de keten tussen vraag en aanbod.” J. Degen en R. Huijsman, Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom, 1999. “Schake(le)n met visie.” J. van Wijngaarden en R. Huijsman. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom en STIMO, 1999. “De ene oudere is de andere niet”. Ouderenzorg in de provincie Utrecht, Regiovisie Ouderenzorg 1999-2000, uitgave van de provincie Utrecht. “IJburg, een wijk zonder scheidslijnen”. Februari 1999. In opdracht van Projectbureau IJburg, Bestuurlijk Tripartite overleg zorg, waarin deelnemen ZAO Zorgverzekeringen, gemeente Amsterdam en provincie Noord-Holland. “Ontwikkeling indicatiestelling ‘nieuwe stijl’.” VWS-Brief aan Tweede Kamer, 25 maart 1999. “Begrippenkader en formulieren integrale indicatiestelling (versie 2).” Breed Indicatie Overleg/ Compliance Consult, januari 1999. “Protocol geïntegreerde indicatiestelling gehandicaptenzorg”. NIZW, 1999. “Vraaggestuurde levering en bekostiging van zorg voor mensen met een verstandelijke handicap”. NZi/NIZW, 1999. “Productomschrijvingen en kostprijsberekeningen zorgproducten verzorgings- en verpleeghuizen.” SIGRA/ZAO Zorgkantoor, Amsterdam, mei 1998.
Z I C H T
O P
Z O R G
Bijlage 3
Instrumentarium wet- en regelgeving 1
Inleiding In “Zicht op Zorg” wordt aangegeven dat het er bij de modernisering van de AWBZ vooral om gaat de klant centraal te stellen. “Zicht op Zorg” geeft de hoofdlijnen van de modernisering aan. In deze bijlage vindt de slag plaats naar het instrumentarium aan de hand waarvan de rijksoverheid als regisseur bepaalt hoe het spel gespeeld moet worden: de structuurwet- en regelgeving. Beschreven wordt welke aanpassingen in dit instrumentarium zullen worden aangebracht om er voor te zorgen dat de kans op “vraaggerichte zorg” wordt geoptimaliseerd. De bijlage is als volgt opgebouwd. In paragraaf 2 wordt eerst een schets gegeven van het huidig instrumentarium van de structuurwet- en regelgeving. Beschreven wordt welk complex in elkaar grijpend geheel van instrumenten op dit moment de uitvoering van de AWBZ stuurt en de uitgaven aan zorg beheerst. Daarbij is niet alleen de AWBZ in het vizier, maar tevens de voor de AWBZ instrumentele wetten: de Wet tarieven gezondheidszorg (WTG) en de Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV). In paragraaf 3 wordt als tussenslag het huidig instrumentarium getypeerd in termen van rollen van de actoren: de klant (verzekerde/hulpvrager), de zorgaanbieder en het zorgkantoor. Deze typering van rollen wordt met het oog op het (doen) realiseren van “vraaggerichte zorg” vervolgens gekanteld. In paragraaf 4 wordt vervolgens opnieuw gekeken naar de structuurwet- en regelgeving om te zien welke aanpassingen in het instrumentarium nodig zijn voor deze kanteling in de richting van “vraaggerichte zorg”. Paragraaf 5 tot slot geeft een opsomming van de in de tijd met elkaar samenhangende achtereenvolgens te nemen maatregelen.
2
Huidig instrumentarium van de structuurwet- en regelgeving De sturing en financiering van de AWBZ-zorg vindt momenteel plaats via een samenspel van drie wetten: de AWBZ, de WZV en de WTG. Deze drie structuurwetten vormen een gesloten systeem. Hieronder wordt op instrumenteel niveau de werking van dit drieluik van wetgeving beschreven. Een en ander wordt aan het eind van de paragraaf schematisch weergegeven.
2.1 De AWBZ In de AWBZ is achtereenvolgens geregeld. • Wie er verzekerd is. Verzekerd onder de AWBZ zijn alle ingezetenen. • Wat er verzekerd is. De ingezetenen zijn onder de AWBZ verzekerd voor zorg. De zorg waarvoor men is verzekerd is omschreven in aanspraken die zijn geformuleerd in termen van de voorzieningen. Instrument: zorgaanspraken (art. 6 AWBZ). • Wie de verzekerde zorgaanspraken mogen leveren. De verzekerde zorgaanspraken mogen alleen worden geleverd door als zodanig daartoe toegelaten instellingen. Instrument: toelating (art. 8 AWBZ).
84
Z I C H T
O P
Z O R G
• Dat de tot de levering van de zorgaanspraken toegelaten instellingen geen exploitatie-
•
risico hoeven te lopen. Voor de uitvoeringsorganisatie van de AWBZ (lees: het zorgkantoor) geldt een zogenaamde “contracteerverplichting”. Instrument: contracteerplicht (art. 45 AWBZ) en overeenkomst (art. 42 AWBZ). Dat ook de uitvoeringsorganisatie (lees: het zorgkantoor dat namens de uitvoeringsorganen van de AWBZ met zorgaanbieders overeenkomsten sluit, gericht op het leveren van zorg) geen financieel risico loopt. Het zorgkantoor kan de kosten die hij op basis van het contract maakt declareren bij het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten (AFBZ). Instrument: declaratie-principe (art. 40 Wet financiering volksverzekeringen jo. art. 2. Besluit financiering uitvoeringsorganisatie Bijzondere Ziektekosten).
Bovengeschetste instrumenten beschrijven op systeem-niveau de huidige werking van de AWBZ. Voordat een individuele verzekerde de AWBZ-zorgaanspraken daadwerkelijk kan genieten dient op verzekerden-niveau te zijn voldaan aan een voorwaarde: de indicatie (art. 9b AWBZ). In de indicatie wordt voor een verzekerde beoordeeld of hij, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs naar aard, inhoud en omvang op de zorgaanspraken is aangewezen. Voor het stroomlijnen van deze indicatiestelling is de laatste jaren voor alle AWBZ-sectoren een indicatiestellingstraject ingericht. Doel hiervan is voor alle sectoren te komen tot een systeem van objectieve, onafhankelijke en integrale indicatiestelling. Dit systeem is voor de sector “verpleging en verzorging” ingevoerd in 1997. Sinds 1998 is het operationeel. Voor de sector “gehandicaptenzorg” is het streven het systeem in te voeren met ingang van 2001. Voor de sector “geestelijke gezondheidszorg” wordt de mogelijkheid van koppeling van het chronische segment met aanpalende (ook niet AWBZ-)sectoren onderzocht. De structuur van de AWBZ staat bekend als een zogenaamde “open einde structuur”. Eenmaal als verzekerde en instelling toegelaten tot het systeem van de AWBZ volgen de uitgaven vanzelf. De AWBZ kent, behalve de mogelijkheid van beperking van het aansprakenpakket en het invoeren van eigen bijdragen, geen eigenstandige instrumenten voor uitgavenbeheersing. Wel dient de uitvoeringsorganisatie het nodige te doen om een doelmatige uitvoering van de zorg te realiseren en onnodige uitgaven te voorkomen. Voor de feitelijke beheersing van de uitgaven van de AWBZ wordt gebruik gemaakt van twee andere wetten. Enerzijds is dat de WZV, anderzijds is dat de WTG. Beide wetten grijpen in aan de zijde van het aanbod. Het drieluik van WZV, AWBZ en WTG staat dan ook bekend als een systeem van aanbodbeheersing.
2.2 De WZV De WZV regelt de planning en bouw van alle intramurale en een deel van de semimurale 1 voorzieningen . Er worden twee typen beslissingen genomen. Enerzijds zijn dat capaciteitsbeslissingen (planning), anderzijds zijn dat investeringenbeslissingen (bouw). Beide beslissingen worden genomen tegen de achtergrond van het in het Jaaroverzicht Zorg (JOZ) afgegeven exploitatiekostenplafond. De capaciteitsbeslissingen onder de WZV worden onder de AWBZ vertaald in een toelatingsbeschikking. Deze toelatingsbeschikking
1 Voor de planning en bouw van gezinsvervangende tehuizen en dagverblijven in de gehandicaptenzorg geldt de Tijdelijke Verstrekkingenwet Maatschappelijke Dienstverlening (TVMD). Voor de verzorgingshuizen geldt de Overgangswet Verzorgingshuizen.
85
B I J L A G E N
werkt vervolgens door in de WTG. De investeringsbeslissingen werken zonder tussenkomst van de AWBZ rechtstreeks door in de WTG (zie voor beide punten hierna par. 2.3: de WTG). Een en ander komt er op neer dat de WZV de uitgaven beheerst door (de omvang van) het aanbod te beperken. Doordat het aanbod in de loop der tijd is achtergebleven bij de vraag, is zodoende schaarste ontstaan. Het beperken van het aanbod volstaat niet om de uitgaven te beheersen. Hoe schaarser immers het product, hoe hoger de prijs. Om in een situatie van beperkt aanbod tegelijk de uitgaven te beheersen is de WTG in het leven geroepen. De WTG grijpt in op de prijs van het aanbod.
2.3 De WTG De WTG is een prijsvormingswet. Op basis van de WTG worden tarieven voor individuele verrichtingen vastgesteld en worden budgetten voor instellingen berekend (de zogenaamde budgetten aanvaardbare kosten). De spelregels voor de berekening van een instellingsbudget bestaan (althans voor de 2 intra- en semimurale voorzieningen) grofweg uit drie onderdelen. • Het eerste onderdeel bestaat uit de gebouw- en lokatiegebonden kosten waarmee een instelling rekening mag houden bij de bepaling van de omvang van zijn budget aanvaardbare kosten. De titel voor de gebouw- en lokatiegebonden kosten wordt geleverd door de door de minister af te geven WZV-vergunning. De instelling mag slechts díe kosten voor rente en afschrijving van gedane investeringen opnemen in zijn budget aanvaardbare kosten waarvoor toestemming is verkregen onder de WZV. Dit onderdeel van het budget is met andere woorden níet vrij onderhandelbaar in de overeenkomst tussen de contractpartijen onder de AWBZ: aanbieder en zorgkantoor. • Het tweede onderdeel bestaat uit de kosten die worden gegenereerd op basis van de toegelaten capaciteit van een instelling. De titel voor deze capaciteitsgebonden kosten 3 wordt geleverd door de eveneens door de minister af te geven toelatingsbeschikking van de AWBZ. Ook dit onderdeel van het budget is dus níet vrij onderhandelbaar door de contractpartijen. • Het derde onderdeel bestaat uit de kosten die het gevolg zijn van de productie die de contractpartijen afspreken. Dit onderdeel van het budget is wèl vrij onderhandelbaar door de contractpartijen. De omvang van de productie-afspraken wordt voor de intraen semimurale instellingen begrensd door de omvang van de in de toelatingsbeschikking opgenomen capaciteit. Bijvoorbeeld: op een toegelaten “bed” kan maximaal een productie worden afgesproken van 365 dagen. Voor productie-afspraken waaraan in de toelatingsbeschikking geen capaciteitsmaat is gekoppeld (bijvoorbeeld een polikliniek van een algemeen psychiatrisch ziekenhuis (APZ) in de GGZ) zit geen begrenzing aan de omvang van de af te spreken productie. Deze niet aan een in de toelatingsbeschikking opgenomen capaciteitsmaat gekoppelde productie-afspraken zijn in belangrijke
2 Voor de extramurale voorzieningen geldt alleen het derde onderdeel. De budgetten van deze instellingen zijn in het kader van de uitgavenbeheersing gemaximeerd. 3 Op basis van de Wet uitvoeringsorganen volksgezondheid (Stb. 1999, 185) komt de toelating met ingang van 1 juli 1999 in handen van het College voor zorgverzekeringen (CVZ), de opvolger van de Ziekenfondsraad.
86
Z I C H T
O P
Z O R G
mate debet geweest aan de stijging in de laatste jaren van de budgetten van de instellingen. Deze budgetstijgingen kunnen worden tegengegaan door het stellen van budgetmaxima. Zo’n budgetmaximum is bijvoorbeeld voor de intra- en semimurale voorzieningen in de GGZ ingevoerd in 1997. In het huidige drieluik van wet- en regelgeving is de sommatie van de instellingsbudgetten onder de WTG zodoende in principe in overeenstemming met het macro-budget uit het JOZ.
2.4 Schematische weergave werking huidige systeem Bovenstaande werking van het huidig instrumentarium van de structuurwet- en regelgeving kan als volgt schematisch worden weergegeven:
Schema: Huidige werking structuurwet- en regelgeving WZV
AWBZ
WTG
• Wie is verzekerd (ingezetenen) • Wat is verzekerd (aanspraken, voorzieningsgebonden) Locatiegebonden
Investeringsbeslissing
Planningsbeslissing
• Wie mag leveren (toegelaten instelling)
Capaciteit
Productie • Exploitatiegarantie instelling (contracteerplicht) Budget aanvaardbare kosten • Betalingsgarantie zorgkantoor (declaratie-principe)
Bouw- en exploitatiekader
87
B I J L A G E N
JOZ
Overige intensivering
3
Rol van actoren
3.1 Rol actoren in huidig systeem Op dit moment spelen drie actoren een rol in het huidige systeem van structuurwet- en regelgeving: de klant (cliënt/verzekerde), de aanbieder en het zorgkantoor. Hieronder worden hun rollen op systeem-niveau kort beschreven. De beschrijving is sterk (zwart-wit) gekleurd. Dit om duidelijk te maken welke rollenkanteling in het kader van het (doen) realiseren van “vraaggerichte zorg” wordt bewerkstelligd. In de praktijk is de rolvervulling veel genuanceerder dan deze zwart-wit-tekening, zoals de bijlage “Koplopers in beleid en praktijk” laat zien. 4
De klant. Deze heeft de rol van object. Hij is degene die de zorg ontvangt . That’s it. Hij heeft geen heldere positie ten opzichte van de aanbieder. Voor het zorgkantoor is hij als partij vrijwel onzichtbaar. Het effect hiervan is dat de klant geen enkele (mede)zeggenschap heeft bij de (vormgeving van de) zorg die uiteindelijk voor hem is bedoeld. Het laatste decennium is nogal wat wet- en regelgeving van de persen gerold die uitdrukkelijk is bedoeld om de positie van de klant ten opzichte van de aanbieder te versterken. Deze wetten blijven in het kader van deze bijlage buiten beschouwing. In deze bijlage gaat het immers om versterking van de positie van de klant in het kader van de structuurweten regelgeving. Ze spelen evenwel een belangrijke rol in de verhouding tussen de klant en de aanbieder, doordat ze de klant direct en indirect een verstrekte positie ten opzichte van de aanbieder bieden. Zicht op zorg gaat op deze wetgeving in. De aanbieder. Deze heeft de rol van centrale drager van het systeem. Bij hem begint en eindigt de zorg. Hij is als het ware de alpha en omega van het systeem. Het effect hiervan is dat hij almachtig is zowel ten opzichte van de klant (die maar moet zien welke zorg hij uiteindelijk van de aanbieder krijgt) als ten opzichte van het zorgkantoor (die immers een contracteerplicht heeft waarbij de omvang van het contract via de toelatingsbeschikking vaststaat). Het zorgkantoor. Deze vervult de rol van (administratief) doorgeefluik. Het effect hiervan is dat hij een vrij passieve houding inneemt zowel ten opzichte van de klant als ten opzichte van de aanbieder. Schematisch weergegeven lopen in de driehoeksverhouding tussen klant, aanbieder en zorgkantoor binnen het huidig systeem van de structuurwet- en regelgeving de oriëntatielijnen ten opzichte van elkaar als volgt: Klant
Zorgaanbieder
4 En uiteraard via premies en eigen bijdragen betaalt.
88
Z I C H T
O P
Z O R G
Zorgkantoor
In dit schema zijn de oriëntatielijnen allemaal gericht op de aanbieder. De overeenkomstrelatie tussen aanbieder en zorgkantoor staat los van de klant en is vooral ook eenzijdig van aard. Het zorgkantoor is passief volgend op de aanbieder.
3.2 Rol actoren in gemoderniseerde AWBZ Als gezegd gaat het er bij de modernisering van de AWBZ om dat de kans op “vraaggerichte zorg” wordt geoptimaliseerd. In essentie komt dit er op neer dat de klant de centrale drager van het systeem wordt. In termen van kanteling van rollen betekent dit het volgende. De klant. De rol van de klant verandert van die van object in die van subject. De klant wordt in de positie gebracht dat hij het “focal point” is waarop het handelen van zowel het zorgkantoor als de aanbieder is gericht. De aanbieder. De rol van de aanbieder verandert van die van drager van het systeem in die van zorgverlener. Het zorgkantoor. De rol van het zorgkantoor verandert van die van passief doorgeefluik naar die van belangenbehartiger van de klant enerzijds en die van gezaghebbend contractpartij ten opzichte van de aanbieder anderzijds. Schematisch weergegeven lopen in de driehoeksverhouding tussen klant, aanbieder en zorgkantoor binnen de gemoderniseerde AWBZ de oriëntatielijnen ten opzichte van elkaar als volgt: Klant
Zorgaanbieder
Zorgkantoor
In dit schema zijn de oriëntatielijnen allemaal gericht op de klant. In de gemoderniseerde AWBZ ondersteunt de overeenkomstrelatie tussen aanbieder en zorgkantoor de centrale positie van de klant en is de overeenkomstrelatie gekenmerkt door gelijkwaardigheid van partijen. Het zorgkantoor is niet meer een passief volger van de aanbieder, maar een actieve, in het belang van de klant opererende onderhandelaar.
4
Aanpassingen in systeem van wet- en regelgeving De aanpassingen in het systeem aan wet- en regelgeving dienen te zijn gericht op het kunnen doen leveren van “vraaggerichte zorg”. Concreet betekent dit dat er vrijheid in het systeem moet worden gebracht, zowel aan de zijde van de verzekerde als aan die van die aanbieder en het zorgkantoor. Om die vrijheid tot stand te brengen moet het gehele instrumentarium van zowel WZV, AWBZ als WTG in beweging worden gebracht. Dit is geen eenvoudige operatie. De reden hiervoor is dat alle instrumenten in het huidige systeem van wet- en regelgeving onderling nauw verknoopt zijn. Ingrepen in het ene instrument hebben gevolgen voor het andere. Andersom geldt vaak dat ingrepen in het ene instru-
89
B I J L A G E N
ment niet mogelijk zijn dan nadat het andere instrument is aangepast. De stap naar meer handelingsvrijheid voor de diverse actoren is dan ook niet in één keer te zetten. Voor de ombouw van het huidig instrumentarium naar een instrumentarium dat “vraaggerichtheid’ bevordert, zijn meer stappen nodig. Cruciaal daarbij is dat er voor wordt gewaakt dat de werking van de verschillende instrumenten steeds goed in balans blijft. Hieronder wordt per instrument aangegeven welke aanpassingen zullen worden aangebracht. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen een korte en een lange termijn. De opbouw van de paragraaf is die van eerst de AWBZ, dan de WZV en tot slot de WTG.
4.1 De AWBZ In paragraaf 2.1 is aangegeven dat de centrale instrumenten van de AWBZ achtereenvolgens zijn: “de aanspraakformulering”, “de toelating” “de contracteerverplichting en de overeenkomst” en “het declaratie-principe”. In deze volgorde worden ze hieronder ook nagelopen.
A. De aanspraken De aanspraken zijn momenteel in de AWBZ omschreven als totaalpakket per instelling. Bijvoorbeeld: Art. 10 Besluit zorgaanspraken AWBZ luidt: “Opneming en verder verblijf in een verpleeginrichting … omvat de door de inrichting te verlenen geneeskundige hulp, verzorging, verpleging en behandeling …..”. Deze manier van omschrijven van de aanspraken heeft gevolgen zowel voor de verzekerde als voor de aanbieder. Voor de verzekerde betekent het feit dat de aanspraken als totaalpakket in institutionele termen zijn omschreven dat bij de zorgverlening niet zozeer de zorgbehoefte en de zorgvraag centraal staan als wel het beschikbare aanbod. Voor de institutionele aanbieder betekent het dat hij in zijn zorgverlening gebonden is aan wat er precies in “zijn” aanspraak staat geformuleerd. De aanbieder kan daar niet buiten treden. Hij kan niet iets anders aan zorg leveren en hierdoor niet flexibel inspringen op de vraag om zorg die feitelijk wordt gesteld. In het kader van de modernisering van de AWBZ is het van belang dat de instituuts- en pakketgebonden omschrijvingen van de aanspraken worden vervangen door meer functiegerichte omschrijvingen (functionalisering) waarbij tevens een ontkoppeling plaatsvindt tussen de aanspraak en de daarvoor aangewezen categorie van instellingen (ontkoppeling). Daarbij gelden als uitdrukkelijke voorwaarden dat de uiteindelijke aanspraakformulering voldoende rechtszekerheid voor de verzekerde biedt en, vanuit het perspectief van beheersing, voldoende helderheid geeft over de omvang van de verzekerde zorg. Voor de omzetting wordt gebruik gemaakt van het onder art. 6 AWBZ hangende Besluit zorgaanspraken AWBZ. Het effect van de operatie moet zijn: • voor de klant, dat deze in de positie wordt gebracht dat hij zijn zorgbehoefte richting 5 zorgkantoor kan formuleren los van de aanbieder ; • voor de aanbieder, dat deze in de positie wordt gebracht dat hij de zorg daadwerkelijk om de klant heen organiseert en niet, zoals nu vaak het geval is, de klanten om de zorg heen organiseert c.q. inpast in het beschikbare aanbod; • voor het zorgkantoor, dat deze inzicht krijgt in de daadwerkelijke zorgbehoefte van de klant. Inzicht dat hij nodig heeft voor het gericht kunnen sluiten van contracten met aanbieders. De omzetting wordt in een aantal stappen gerealiseerd. Hiermee is reeds een begin gemaakt in de sectoren Geestelijke gezondheidszorg (1998) en Verstandelijk gehandicapten-
90
Z I C H T
O P
Z O R G
zorg (1999) met de zogenaamde flexibilisering van de aanspraken. Met de flexibilisering van de aanspraken krijgen de aanspraken een meer functiegericht karakter. Er vindt evenwel nog geen ontkoppeling van de klassieke categorieaanduiding van instellingen plaats. Flexibilisering houdt in dat het totaalpakket aan zorg op instituutsniveau zodanig wordt herschreven dat de zorg ook in losse onderdelen of in combinaties daarvan verkregen en geleverd kan worden. Het effect hiervan voor de klant is dat hij zijn zorgbehoefte in aparte zorgonderdelen of combinaties daarvan kan formuleren. De aanbieder op zijn beurt kan de zorg eveneens in losse zorgonderdelen of combinaties daarvan aanbieden. Doordat door de flexibilisering per zorgonderdeel ineens meerdere aanbieders bevoegd zijn, is de klant voor het verkrijgen van zijn zorg ook niet meer aangewezen op één zorgaanbieder. Bovengenoemde flexibiliseringsoperatie staat momenteel voor de lichamelijk en zintuiglijk gehandicapten en voor de sector verpleging en verzorging, inclusief thuiszorg en verzorgingshuiszorg, in de steigers. Voor de lichamelijk en zintuiglijk gehandicapten zal de flexibilisering op korte termijn worden gerealiseerd. Voor de sector verpleging en verzorging, inclusief verzorgingshuiszorg en thuiszorg, is het tijdstip van 2001 van belang. Dat is de datum waarop de overheveling van de verzorgingshuizen naar de AWBZ zal plaatsvinden. Kortheidshalve wordt hiervoor verwezen naar hetgeen hierover is opgemerkt in de brief “Verzorgingshuiszorg als aanspraak in de AWBZ” van 22 december 1998)6. Met de flexibilisering blijven de aanspraken nog altijd verknoopt met de instellingen. Probleem hierbij is dat, als gevolg van de oplopende trend in de richting van samenwerking en fusie, deze instellingen in hun klassieke verschijningsvorm aan het verdwijnen zijn en soms (bijvoorbeeld in de GGZ) al bijna niet meer bestaan. Als tweede stap wordt dan ook in alle deelsectoren van de AWBZ gewerkt aan de ontkoppeling van de aanspraken van de klassieke categorieaanduiding van instellingen. In de GGZ liggen inmiddels voorstellen op tafel om te komen tot één geïntegreerde functionele aanspraak GGZ die is losgekoppeld van de aangewezen aanbieder. Met deze volledig geïntegreerde aanspraak GGZ wordt in principe bewerkstelligd dat elke tot de geïntegreerde GGZ-aanspraak toegelaten instelling het gehele pakket aan zorg voor deze sector kan leveren. Het is vervolgens aan het zorgkantoor te bepalen welke aanbieder hij feitelijk voor welke zorg wil contracteren. 7
In de brief “Beleidsvisie Geestelijke Gezondheidszorg 1999” van 21 december 1998 is aangegeven dat over het invoeren van een geïntegreerde functionele aanspraak GGZ een uitvoeringstoets wordt voorgelegd aan de Ziekenfondsraad. Drie vragen zijn hierbij in ieder geval aan de orde.
5 Om de positie van de klant op het punt van de behoefte-formulering zowel ten opzichte van de aanbieder als het zorgkantoor te versterken is inmiddels voor alle AWBZ-sectoren eveneens een traject van onafhankelijke, objectieve en integrale indicatiestelling ingericht. Dit traject is kort beschreven in paragraaf 2.1 van onderhavige bijlage. Voor uitgebreide informatie over dit traject wordt hier kortheidshalve verwezen naar de notities die hierover recentelijk naar de Tweede Kamer zijn gezonden. In de indicatiestelling wordt beoordeeld of iemand gelet op zijn zorgbehoefte naar aard, inhoud en omvang inderdaad is aangewezen op de verzekerde zorg. In onderhavige paragraaf gaat het niet om de indicatiestelling als zodanig, maar om de vraag hoe de verzekerde zorg met het oog op het optimaliseren van “vraaggerichte zorg” het best kan worden geformuleerd. 6 Kamerstukken II 1998/1999, 26200 XVI, nr. 48 7 Kamerstukken II 1998/1999, 25424, nr. 6
91
B I J L A G E N
• In de eerste plaats de vraag of het met het oog op de effectieve werking van het sys-
•
•
teem inderdaad zinvol is elke aanbieder toe te laten tot de gehele GGZ-aanspraak of dat het in bepaalde gevallen wellicht toch nuttiger is om bepaalde zorgfuncties voor te behouden aan bepaalde aanbieders. Bijvoorbeeld: deze instelling wordt slechts toegelaten tot het leveren van de volgende met naam genoemde onderdelen van de geïntegreerde aanspraak (bijvoorbeeld: begeleiding, behandeling etc.). Of: deze instelling wordt slechts toegelaten tot psychiatrische hulpverlening aan kinderen en jeugdigen. In de tweede plaats de vraag, of en zo ja op welke wijze de volledig geïntegreerde functionele aanspraak GGZ voor de verzekerde voldoende duidelijk maakt op welke zorg hij nu daadwerkelijk recht kan doen gelden. De verzekerde heeft onder een functionele aanspraak recht op bijvoorbeeld “begeleiding”, maar wat houdt dat precies in? In de derde plaats de vraag of en zo ja op welke manier er omvangsbeperkingen aan de aanspraak moeten worden gesteld. Deze laatste vraag is van belang omdat in de nieuwe omschrijving in principe elke denkbare vorm van GGZ-hulpverlening onder de aanspraak valt.
Op het terrein van de Gehandicaptenzorg is het rapport “Vraaggestuurde dienstverlening aan mensen met een verstandelijke handicap” verschenen. In het rapport worden de aanspraken voor de gehandicaptenzorg in vier functieclusters uiteengelegd en per cluster vervolgens volledig ontkoppeld van instellingen omschreven. De verdere uitwerking en implementatie van de voorstellen uit het rapport is onderwerp van gesprek bij de meerjarenafspraken voor deze sector. Gekoerst wordt op een tijdpad van drie jaar met als uiteindelijke implementatiedatum 2003. Voor de sector verpleging en verzorging, inclusief verzorgingshuizen en thuiszorg, vindt de ontkoppelingsoperatie plaats binnen de context van de overheveling met ingang van 1 januari 2001 van de verzorgingshuizen naar de AWBZ. Om deze ontkoppeling niet onnodig te vertragen wordt de aanspraak verzorgingshuiszorg momenteel al zoveel mogelijk in met verpleging en verzorging en thuiszorg vergelijkbare termen omschreven. Zie voorts het gestelde in de al eerder genoemde brief van 22 december jl. De stappen zoals hierboven zijn beschreven om de aanspraken te functionaliseren en te ontkoppelen van categorieaanduidingen van instellingen vinden allemaal plaats binnen de sectoren zelf. Als deze stappen per sector zijn gezet, komt vervolgens als laatste stap de mogelijkheid in beeld om de aanspraken, waar nuttig en mogelijk, ook intersectoraal te omschrijven. Bij deze laatste stap vindt in de aanspraakformulering met andere woorden ook een ontschotting plaats tússen sectoren. Alsdan heeft een toegelaten instelling toegang tot het gehele AWBZ-aansprakenpakket en kan de verzekerde zijn zorgvraag over de grenzen van de sectoren heen formuleren. Het gaat te ver over deze laatste stap hier nu verdere uitspraken te doen. In ieder geval is duidelijk dat als gevolg van zo’n intersectorale stap er steeds meer aanbieders met hetzelfde product op de markt zullen verschijnen. De concurrentie-graad zal hiermee naar verwachting toenemen. De gevolgen hiervan voor eventuele kapitaalvernietiging zijn op dit moment nog niet in beeld te brengen. De ervaringen opgedaan en nog op te doen met de geflexibiliseerde aanspraken en de sectorbonden functioneel geïntegreerde aanspraken zullen dan ook voor het zetten van deze laatste stap in belangrijke mate richtinggevend zijn.
92
Z I C H T
O P
Z O R G
Het is van belang hier op te merken dat de ontkoppeling van aanspraak en instelling een majeure operatie is. Met deze ontkoppeling wordt het hele instrumentarium in beweging gebracht. De ontkoppeling heeft grote gevolgen voor de andere instrumenten. In de eerste plaats voor de toelating. Deze komt er fundamenteel anders uit te zien. Een aanbieder wordt immers niet meer toegelaten in zijn huidige vorm van bijvoorbeeld algemeen psychiatrisch ziekenhuis, maar wordt toegelaten als voorziening voor het leveren van psychiatrische behandeling, begeleiding, verzorging etc.. Hierbij is tevens de capaciteitsbepaling die nu nog is opgenomen in de toelating in het geding. Met de ontkoppeling is namelijk niet meer duidelijk waar een eventuele capaciteitsmaat betrekking op heeft. In de tweede plaats voor de overeenkomst. Deze krijgt een centrale rol. In de overeenkomst wordt dan pas duidelijk welke zorg een aanbieder ten laste van het AFBZ kan leveren. Bovendien kan de verzekerde, als een aanbieder niet wordt gecontracteerd voor een bepaalde vorm van zorg, daarvoor ook niet bij die aanbieder terecht. In de derde plaats voor de WZV. De huidige WZV-planningsnormen zijn specifiek gedefinieerd op het niveau van de instelling die in de aanspraak wordt genoemd: zoveel aantallen bedden of plaatsen voor APZ-en, zoveel voor verpleeghuizen etc. De normen krijgen, eveneens in termen van aantallen bedden en plaatsen, een doorvertaling in de capaciteitsmaat van een individuele instelling. Door wijziging van de aanspraak vervalt de basis voor deze normen. Deze normen kunnen dus in hun huidige vorm niet meer worden gehandhaafd. Nagegaan zal moeten worden wat de nieuwe basis vormt voor een eventueel toe te passen capaciteitsmaat. Overwogen wordt op dit onderwerp een tweeslag te maken. In eerste instantie zouden ter financiële afscherming van de sectoren de normen op instellingsniveau kunnen worden omgebouwd tot sectorale normen met een integraal, en dus binnen die sector substitueerbaar karakter. Daarbij dient helder te zijn welke capaciteit minimaal beschikbaar moet zijn voor zorg die alleen intramuraal kan worden verleend. In tweede instantie zouden de integrale, sectorale normen kunnen komen te vervallen, zodat alleen minimum-normen voor intramurale zorgverlening resteren. Zo’n minimum-norm voor intramurale capaciteit mitigeert overigens de hierboven genoemde eventuele kapitaalvernietiging. In de vierde plaats voor de WTG. Onder de WTG vervalt de basis voor de beleidsregel die betrekking heeft op de capaciteit. Onder de WTG moet dus worden voorzien in een aanpassing van de regels voor de budgetopbouw. Met de loskoppeling van aanspraak en instelling en de doorvertaling hiervan in de rest van het systeem wordt maximale vrijheid gecreëerd voor zowel verzekerde, aanbieder als zorgkantoor. Deze loskoppeling gaat evenwel tijd kosten. Voor de korte termijn worden dan ook tussenmaatregelen genomen die er op gericht zijn de vrijheid van partijen geleidelijk te vergroten. Voor de verzekerde en de aanbieder gaat dit over de lijn van de hiervoor genoemde flexibilisering van de aanspraken. Voor het zorgkantoor zijn de hierna te beschrijven instrumenten (contracteerverplichting, overeenkomst, WZV en WTG) van belang.
B. De toelating De toelating onder de AWBZ regardeert alle partijen. Hij regardeert de instelling omdat deze op basis van art. 8 AWBZ als zodanig moet zijn toegelaten om voor financiering uit
93
B I J L A G E N
het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten (AFBZ) in aanmerking te komen. Hij regardeert het zorgkantoor omdat deze op basis van art. 42 jo art. 8 AWBZ alleen contracten mag sluiten met toegelaten aanbieders. En hij regardeert de verzekerde omdat deze zich op basis van art. 10 voor het tot gelding doen brengen van zijn aanspraken dient te vervoegen bij een instelling waarmee het zorgkantoor een contract heeft gesloten. De toelating zoals die momenteel in de AWBZ is opgenomen is de opvolger van de vroegere erkenning. Deze erkenning had een tweeledige functie. Enerzijds regelde de erkenning de kwaliteit van een instelling. Anderzijds regelde de erkenning (althans voor voor de intra- en semimurale voorzieningen) de capaciteit van een instelling. Als gevolg van de inwerkingtreding in 1996 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen is de kwaliteitsfunctie van de erkenning komen te vervallen. De erkenning, bij de inwerkingtreding van de Kwaliteitswet zorginstellingen omgedoopt in “toelating”, heeft momenteel nog slechts een capaciteitsfunctie. In de toelatingsbeschikking van een instelling wordt aangegeven voor welke zorgaanspraken en (voor de intra- en semimurale voorzieningen) tot welke capaciteit de betrokken instelling is toegelaten. De toelating is in het systeem van de huidige wet- en regelgeving nauw verknoopt met ongeveer alle andere instrumenten. In de AWBZ zelf is hij verknoopt met zowel de aanspraak als de contracteerverplichting van het zorgkantoor. De verknoping met de aanspraak is hierboven aan de orde geweest. Hij zit in het gegeven dat in de aanspraak het type instelling wordt bepaald waarop de toelating betrekking heeft. De verknoping met de contracteerplicht zit in het gegeven dat de toelating vastlegt, welke de instelling is waarmee het zorgkantoor een contract moet sluiten. De toelating is bovendien verknoopt met de WZV en de WTG. De verknoping met de WZV zit in het gegeven dat in de WZV de (behoefte/plannings-)normen zijn geformuleerd op basis waarvan wordt beoordeeld aan welke capaciteit van een instelling behoefte bestaat. De onder de WZV vergunde capaciteit wordt in de toelating opgenomen. Deze verknoping gaat zo ver dat een toelating die in strijd is met de voorschriften inzake spreiding en behoefte ingevolge de WZV móet worden geweigerd. De verknoping met de WTG zit in het feit dat onder de WTG de capaciteitsmaat als gegeven doorwerkt in de budgetonderhandelingen. Kortom: de toelating werkt nu dus zo uit dat hij het zorgkantoor bindt aan een bepaald type in de aanspraak genoemde instelling waarmee hij verplicht moet contracteren, waarbij de op grond van de WZV bepaalde capaciteit in de toelating onder de WTG bepalend is voor de omvang van het verplicht te sluiten contract. In verband met de verknoping van de toelating met de overige instrumenten is het niet mogelijk hierin op korte termijn een fundamentele ingreep te doen. Dat zou evenwel betekenen dat de omvang van de contracteerverplichting voor het zorgkantoor en dus ook de exploitatiegarantie van de zorgaanbieder gelijk blijven. Om de positie van het zorgkantoor in deze situatie toch te verstevigen zullen andere maatregelen worden getroffen. Deze 8 komen aan de orde bij de contracteerverplichting .
C. De contracteerverplichting Op dit moment is het zo dat elke aanbieder die is toegelaten tot de AWBZ met succes een beroep kan doen op een zorgkantoor om hem te contracteren. Op grond van art. 45 AWBZ heeft het zorgkantoor een contracteerverplichting. De omvang van dit contract wordt,
94
Z I C H T
O P
Z O R G
althans voor de intra- en semimurale voorzieningen, in sterke mate begrensd door de afgegeven WZV-vergunning en de in de toelatingsbeschikking aangegeven capaciteit. Aan de contracteerverplichting zit (althans voor de intra- en extramurale voorzieningen) door de huidige werking van de WTG (i.c. de beleidsregel die capaciteit in de toelating als parameter gebruikt)) voor de instelling een vorm van budgetgarantie vast. Het effect hiervan is dat het zorgkantoor in de overeenkomst die hij met de aanbieder sluit een passieve, volgende rol inneemt. Dit is niet bevorderlijk voor het tot stand brengen van “vraaggerichte zorg”. Deze situatie dient in het kader van de modernisering van de AWBZ dan ook te veranderen. Het zorgkantoor moet in een positie worden gebracht dat hij met het oog op de zorgbehoefte van de klant vrijelijk kan contracteren met toegelaten aanbieders. Het versterken van de positie van het zorgkantoor betekent binnen het kader van de huidige weten regelgeving dat de contracteerverplichting dient te worden afgezwakt en afgebouwd. Voor het afzwakken van de contracteerverplichting wordt het voorbeeld gevolgd van de GGZ en de Verstandelijk gehandicaptenzorg (Vg). In de GGZ is in 1998 de zogenaamde WTG-beleidsregel “Zorg op Maat” geïntroduceerd. Voor de Verstandelijk gehandicaptenzorg is in 1999 een vergelijkbare maatregel genomen. Onder de beleidsregel “Zorg op Maat” is voor beide sectoren bepaald dat een aanbieder een bepaald (jaarlijks oplopend) percentage (voor 1999: 6,5% voor de GGZ en 7% voor de Vg) van zijn budget dient in te zetten voor zorgvernieuwing. Dit ter beoordeling van het zorgkantoor. Over de inzet van deze budgetruimte is een protocol afgesloten door de landelijke koepels van aanbieders, verzekeraars en patiënten- en consumenteorgansiaties. Doet de aanbieder geen adequaat vernieuwend productievoorstel dan heeft het zorgkantoor de bevoegdheid dit deel van het budget toe te wijzen aan een andere toegelaten aanbieder die wel zorgvernieuwend werkt. Zo’n met de GGZ en Vgz vergelijkbare maatregel is op korte termijn ook mogelijk voor de andere AWBZ-(deel)sectoren. Het voornemen is dit dan ook op de kortst mogelijke termijn voor die sectoren te realiseren, al zal de vernieuwing zich hiertoe niet moeten beperken. Het voordeel van de “Zorg-op-Maat”-maatregel is dat de countervailing power van het zorgkantoor bij de contractonderhandelingen toeneemt. Het voordeel is tevens dat de beheersing van de uitgaven gegarandeerd blijft via de budgetmaximering van de instellingen. Wel blijft het initiatief voor zorgvernieuwing in principe bij de aanbieder en gaat niet fundamenteel over naar het zorgkantoor. Om het initiatief voor zorgvernieuwing bij het zorgkantoor te krijgen is het voornemen de contracteerverplichting af te bouwen door deze op te heffen met inbouw van een overgangstraject. Dit overgangstraject is van belang in verband met de continuïteit van de zorgverlening en de continuïteit van het werkgeverschap. Met het opheffen van de contracteerverplichting vervalt in het tempo van het overgangstraject de budgetgarantie van instellingen en worden de contractonderhandelingen tussen zorgkantoor en aanbieders opengebroken. De onderhandelingspositie van het zorgkantoor neemt geleidelijk toe.
8 In de brief “Thuiszorg” die 18 mei j.l. naar de Kamer is gezonden (Kamerstukken II 1998/1999, 23235, nr. 64) wordt aangegeven dat de toelating op korte termijn wordt aangescherpt met eisen van organisatorische en financiële aard. Dit staat als zodanig evenwel los van de modernisering die in deze bijlage aan de orde is.
95
B I J L A G E N
Het afzwakken van de contracteerverplichting over de lijn van de WTG en het afbouwen van de contracteerverplichting over de lijn van de AWBZ beogen hetzelfde doel, n.l. vrije onderhandelingsruimte creëren voor het zorgkantoor. Het zou niet zorgvuldig zijn deze maatregelen ongelimiteerd op elkaar te stapelen. Dit grijpt te sterk in op de bedrijfseconomische positie van de aanbieder. Naar de mate waarin als gevolg van het overgangstraject de contracteerverplichting in een sector wordt afgebouwd en zodoende het initiatief bij het zorgkantoor komt te liggen, moeten de zorg-op-maat-regelingen worden ingeperkt. In de komende periode moet steeds worden verkend hoe een overgang tussen beide maatregelen in goed overleg tussen betrokken partijen is te realiseren.
D. De overeenkomst De AWBZ verzekert zorg, geen (financiële) schade. De AWBZ kent met andere woorden een natura-stelsel, geen restitutie-stelsel. De uitvoeringsorganisatie van de AWBZ, de facto het zorgkantoor, is er jegens de verzekerden voor verantwoordelijk dat zij de zorg in natura kunnen genieten. Het zorgkantoor levert evenwel niet zelf de (zorg)prestatie. Deze prestatie wordt geleverd door een aanbieder. Om er voor te zorgen dat het zorgkantoor zijn verplichtingen jegens de verzekerden (het kunnen realiseren van hun zorgaanspraken) ook waar kan maken is het zorgkantoor wettelijk verplicht dienaangaande met aanbieders overeenkomsten te sluiten. We noemen dit het overeenkomstenmodel. Onder het naturastelsel van de AWBZ is de overeenkomst het belangrijkste instrument dat de overheid heeft gecreëerd ten behoeve van de materiële sturing van de zorg. Het kabinet wil het natura-stelsel van de AWBZ (er wordt zórg verzekerd) en daarmee het overeenkomsten-model van de AWBZ handhaven. Zoals vermeld in het plan van aanpak ‘Zicht op Zorg’ wordt in de komende tijd in het MDW-project bezien hoe binnen de doelen van de AWBZ-modernisering invulling kan worden gegeven aan zowel het PVB als het PGB. Het huidige overeenkomstenmodel is neergelegd in de artikelen 42 ev. AWBZ. In deze artikelen is vastgelegd wat in ieder geval in elke overeenkomst moet worden geregeld. Volgens art. 42 AWBZ moet in de overeenkomst in ieder geval iets worden geregeld over de kwaliteit en de doelmatigheid van de zorg die wordt geboden. Art. 42a bepaalt dat de Ziekenfondsraad een door partijen zelf opgestelde Uitkomst van Overleg (UvO) goedkeurt dan wel voor bepaalde categorieën van personen of instellingen een modelovereenkomst vaststelt. Art. 43 geeft aan wat de onderwerpen zijn die in ieder geval in zo’n modelovereenkomst of UvO geregeld moeten worden. Grofweg gaat het om zaken als tijdstip en duur van de overeenkomst, aard en omvang van wederzijdse rechten en verplichtingen, de zorg die de facto wordt geleverd, voorwaarden van administratieve aard, bepalingen omtrent de controle op de naleving van de overeenkomst met inbegrip van de controle op de te verrichten prestaties en de juistheid van de in rekening gebrachte bedragen. Het overeenkomstenmodel zoals hierboven beschreven, geeft aan wat de spelregels zijn volgens welke het overeenkomstenspel in theorie gespeeld moet worden. In de praktijk blijkt evenwel dat dit spel niet steeds conform de opgestelde spelregels wordt gespeeld. In de praktijk blijkt dat het sluiten van een individuele overeenkomst meer een pro-formaactiviteit is dan een materiële activiteit. Meestal wordt de UvO of modelovereenkomst eenvoudigweg gekopieerd en vindt op het niveau van de individuele overeenkomst geen nadere inkleuring plaats. Anders gezegd: het zorgkantoor treedt in het kader van de overeenkomst vooral passief volgend op.
96
Z I C H T
O P
Z O R G
Het mag duidelijk zijn dat voor een geslaagde modernisering van de AWBZ zeer grote waarde wordt gehecht aan de effectieve werking van het overeenkomstenstelsel. In het kader daarvan vindt dan ook beraad plaats op een dynamisering van dit stelsel, waarbij afschaffing van de UvO en de modelovereenkomst tot de opties behoort. In ieder geval zal, vergelijkbaar met de verzekering in het tweede compartiment, de weg worden ingeslagen om van het zorgkantoor een actief beleid te vragen voor het contracteren van zorg. Een daarop toegesneden verantwoordingseis zal het zorgkantoor bij de les 9 houden . Hierboven is reeds aangegeven dat voor het effectiever en vraaggerichter maken van de overeenkomst de positie van het zorgkantoor bij de contractonderhandelingen wordt versterkt door aanpassingen aan te brengen in het kader van de contracteerverplichting. Hieronder wordt aangegeven welke extra maatregelen zullen worden genomen om de functie van de overeenkomst te versterken. In de eerste plaats is het voornemen de intensiveringsmiddelen voor de AWBZ-zorg voortaan via de zorgkantoren uit te gaan zetten. Deze intensiveringsmiddelen vormen onderdeel van het regionaal kader zoals dat in “Zicht op zorg” is beschreven. Voor dit jaar wordt deze weg al bewandeld voor de sector Verpleging en verzorging. Voor deze sector is ervoor gekozen om het zorgkantoor te laten adviseren over de verdeling en besteding van de intensiveringsmiddelen. Het ministerie geeft hieraan vervolgens uitwerking door het instrumentarium waarover zij beschikt, toe te passen. Deze keuze vloeit voort uit het feit dat de aanspraken in deze sector nog niet zijn geflexibiliseerd en de onderscheiden voorzieningen uit verschillende kanalen worden gefinancierd, deels rechtstreeks uit het AFBZ op basis van beleidsregels van het COTG (al dan niet over de lijn van de WZV en de capaciteitsbepaling in de toelating), deels op basis van subsidieregelingen. In principe moet evenwel de beslissing over de besteding van de intensiveringsmiddelen volledig in handen komen van het zorgkantoor. Dit is niet in alle sectoren, op dezelfde wijze en in hetzelfde tijdpad mogelijk. Een en ander is afhankelijk van de voor de desbetreffende sector geldende wet- en regelgeving op het punt van aanspraakformulering, toelating en financieringswijze en de aanpassingen daarin. Per sector zal dus in de komende periode worden bezien, op welke wijze het zorgkantoor beschikkingsmacht kan krijgen over de intensiveringsmiddelen. De intensiveringsmiddelen worden vooralsnog sectoraal uitgezet. Lopende dit traject zal worden bezien in hoeverre het wenselijk is bepaalde sectorale middelen ook intersectoraal in te zetten. Hiervoor zal een aantal experimenten worden uitgevoerd om daarvoor beleid tot ontwikkeling te brengen. De beschikkingsmacht die het zorgkantoor op bovenbeschreven wijze gaat krijgen over de intensiveringsmiddelen zal op overeenkomstige wijze gaan gelden voor de middelen die als gevolg van het overgangstraject bij het opheffen van de contracteerverplichting ter beschikking komen.
9 Hiervoor wordt verwezen naar de brief van 29 april 1999 over “Bestuurlijke vormgeving tweede compartiment” (Kamerstukken II 1998/1999, 26517, nr. 1). In deze brief wordt tevens ingegaan op de gevolgen van de Mededingingswet en de Europese regelgeving (arresten Kohll en Decker) voor het overeenkomstenstelsel.
97
B I J L A G E N
In de tweede plaats zal er een systeem van benchmarking voor instellingen worden ingevoerd. Hiervan is de Kamer d.d. 13 april 1999 met de brief “Kabinetsreactie benchmarking 10 AWBZ” in kennis gesteld. Aan de hand van deze benchmarkgegevens kan het zorgkantoor gericht sturen op de prestaties van een aanbieder. In de derde plaats is het voornemen ook voor zorgkantoren een met benchmarking vergelijkbaar systeem te introduceren. Aan de hand hiervan kan landelijk worden beoordeeld hoe vraaggericht en doelmatig een zorgkantoor daadwerkelijk contracteert met aanbieders. Deze benchmarkgegevens zullen een rol spelen bij de beoordeling van zorgkantoren, dat gevolgen kan hebben in het kader van de toelating van zorgkantoren. In de vierde plaats en tot slot wordt de verplichte introductie van zogenaamde “verzekerdenpanels” bij zorgkantoren overwogen. Het oordeel van deze “verzekerdenpanels” zal eveneens deel gaan uitmaken van de toelatingsbeoordeling van zorgkantoren. Met dit geheel aan maatregelen wordt enerzijds het zorgkantoor geleidelijk in een steeds vrijere onderhandelingspositie gebracht, terwijl anderzijds gelijk gewerkt wordt aan het invoeren van prikkels die gericht zijn op de doelmatige besteding van de middelen.
E. Het declararatiesysteem Momenteel lopen zorgkantoren geen financieel risico onder de AWBZ. De kosten die zij maken op basis van een met een aanbieder gesloten contract worden in rekening gebracht bij het AFBZ. De kosten zelf worden beheerst via de WTG-budgetten. Het COTG stelt daartoe voor elke instelling een maximaal budget aanvaardbare kosten vast. In “Zicht op Zorg” is aangegeven dat in 2000 een start wordt gemaakt met een regionaal kader voor het zorgkantoor. Met de introductie van een regionaal kader voor het zorgkantoor kan de indruk ontstaan dat het zorgkantoor risicodragend wordt en dat daarmee het declaratieprincipe onder de AWBZ wordt vervangen door een budgetprincipe á la het tweede compartiment. Dit is niet het geval. Het regionaal kader is niet een budget in de feitelijke betekenis van het woord. Het is niet een zak geld waaruit feitelijke betalingen uit gedaan. Het regionaal kader heeft meer het karakter van een regionaal rekenbudget. In de startfase is het regionaal kader niet meer dan de sommatie van de instellingsbudgetten, aangevuld met de intensiveringsmiddelen. Het regionaal kader heeft in deze startfase vooral een informatiefunctie voor het zorgkantoor en de andere regionale partijen. In latere fasen zal, als gevolg van enerzijds de jaarlijkse toevoeging van intensiveringsmiddelen en anderzijds de afbouw van de contracteerverplichting, de sturende functie van het kader 11 toenemen . Voor het zorgkantoor betekent dit dat de vrijheid toeneemt om binnen de grens van het regionaal kader contracten met zorgaanbieders te sluiten. Hieraan zit evenwel de voorwaarde gekoppeld dat een systeem van uitgavenbeheersing voorkomt dat er hogere lasten voor het AFBZ gaan ontstaan dan vooraf via de regionale kaders van de zorgkantoren zijn vastgesteld. Deze voorwaarde houdt in dat toewerkend naar een sturende functie van de regionale kaders, gebruik zal worden gemaakt van het instrumentarium
10 Kamerstukken II 1998/1999, 26474, nr 1 11 De toevoeging van de intensiveringsmiddelen en de verdeling van de ‘vrijval’-middelen vindt in pricipe plaats op basis van objectieve verdeelmaatstaven waarmee ook de historisch gegroeide scheefgroei geleidelijk kan worden gecorrigeerd
98
Z I C H T
O P
Z O R G
van budgettering van instellingen over de lijn van de WTG. Omdat in de overgangsfase het budgetmodel voor aanbieders wordt gehandhaafd, blijft ook het declaratieprincipe overeind. Tegelijk zal in die fase onderzoek plaatsvinden naar de inrichting van en de voorwaarden voor een systeem van uitgavenbeheersing over de lijn van het regionaal kader.
4.2 De WZV Op basis van de huidige WZV worden op dit moment twee typen (samenhangende) beslissingen genomen. Enerzijds zijn dit planningsbeslissingen (beslissingen over de capaciteit van instellingen), anderzijds zijn dit WZV-bouwbeslissingen (beslissingen over de reëele bouwmiddelen). Beide beslissingen worden genomen door de rijksoverheid en werken (al dan niet over de lijn van de capaciteitsbepaling in de toelating onder de AWBZ) door in de WTG (i.c de beleidsregels waarin de lokatiegebonden kosten en de capaciteit als parameter worden gebruikt). In de overeenkomst bepalen ze in belangrijke mate de onderhandelingspositie van het zorgkantoor. In het kader van de modernisering van de AWBZ is het voornemen de besluitvorming over (meer of minder) capaciteit zoveel mogelijk onderdeel te laten gaan uitmaken van de overeenkomst tussen zorgkantoor en aanbieder. “Vraaggerichte zorg” in de AWBZ is er immers mee gebaat dat regionale partijen zelf zeggenschap hebben over de manier waarop aan de regionale zorgbehoefte inhoud en vorm wordt gegeven. Richtinggevend voor de in de regio te nemen beslissingen zijn qua inhoud de regiovisie (zie “Zicht op Zorg”) en qua omvang het regionaal kader. Het College voor Ziekenhuisvoorzieningen zal richting zorgkantoor een adviestaak krijgen om de kwaliteit van de bouw te waarborgen. De eerste stap in de richting van het vrij onderhandelbaar maken van de capaciteit zal worden gezet door voorzieningen waarin de woon- en verblijffunctie centraal staat, buiten 12 de werkingssfeer van de huidige WZV te brengen . Gevolg van deze maatregel is dat in de toelating de capaciteitsmaat voor deze voorzieningen verdwijnt. Onder de WTG zullen de beleidsregels waarin de capaciteit een parameter is voor de bekostiging, voor deze voorzieningen moeten worden aangepast. Hieraan is de vraag naar beheersing van kosten verbonden. Het College voor Ziekenhuisvoorzieningen zal richting zorgkantoor een adviestaak krijgen om de kwaliteit van de bouw te waarborgen. Als tweede stap zal worden overwogen om ook voorzieningen waarin de zorgfunctie ten opzichte van de woon- en verblijffunctie meer centraal staat, over te brengen naar het overleg tussen partijen. Hierbij kan gedacht worden aan de verzorgingshuizen en de verpleeghuizen. Als deze stappen gezet zijn, resteert voor de WZV nog slechts dat deel van de voorzieningen waarvan gezegd kan worden dat ze vallen onder de zogenaamde “zware infrastructuur” en het deel dat een bovenregionale of landelijke functie heeft. Voor dit deel zal de WZV in aanzienlijke mate worden gedereguleerd. 12 Daarvoor wordt gebruik gemaakt van het Besluit Aanwijzing ziekenhuisvoorzieningen. Voor de voorzieningen die vallen onder de TVMD wordt gebruik gemaakt van het Besluit werkingssfeer TVMD.
99
B I J L A G E N
Cruciaal voor bovengenoemde operatie is, dat steeds scherp wordt aangegeven bij welke voorzieningen nu precies sprake is van een zorgfunctie waaraan het verblijf onlosmakelijk verbonden is. Alleen voorzieningen waarbij zorg en verblijf onlosmakelijk aan elkaar zijn verbonden, vallen onder de reikwijdte van de WZV en zijn dus aan de orde bij het buiten de reikwijdte brengen van de WZV. Voorzieningen waarvoor het verblijf niet randvoorwaardelijk is voor de zorg, zijn nu al geen onderwerp van de WZV. In het kader van bovenstaande operatie is het tevens van belang dat per sector helderheid bestaat over de capaciteit die in ieder geval in elke regio beschikbaar moet zijn voor intraen semimurale zorgverlening binnen die sector. Hierover is in de paragrafen 4.1 onder A. en B. al het een en ander gezegd. Om het daar genoemde probleem te tackelen wordt in alle deelsectoren van de AWBZ inmiddels gewerkt aan de ontwikkeling van zogenaamde “integrale (substitueerbare) normen”, waarbij tevens een minimum wordt gesteld voor intramurale zorgverlening. Het ontwikkelen van deze integrale normen is onderwerp bij alle sectorale meerjarenafspraken. In het kader van de inperking van de reikwijdte van de WZV is het tot slot van belang dat voor de toekomst wordt voorzien in de waarborging van de kwaliteit van de bouw. Daartoe zullen eisen worden geformuleerd waaraan de kwaliteit van de bouw dient te voldoen. Deze eisen zullen ten opzichte van het huidige Besluit bouwmaatstaven WZV aanzienlijk worden vereenvoudigd. De controle op het naleven van deze eisen wordt in de uitvoeringsstructuur opgedragen aan het zorgkantoor in het kader van de overeenkomst. De eerder genoemde adviestaak van het College voor Ziekenhuisvoorzieningen fungeert hierbij als waarborg.
4.3 De WTG De WTG is als gezegd een prijsvormingswet. Binnen het kader van de WTG worden aan de hand van zogenaamde COTG-beleidsregels tarieven voor individuele verrichtingen vastgesteld en worden budgetten voor instellingen berekend. Voor de korte termijn worden onder de WTG een aantal maatregelen genomen die er op gericht zijn de onderhandelingspositie van het zorgkantoor te versterken. Genoemd zijn reeds de “Zorg op Maat”-beleidsregels. Deze hebben tot gevolg dat het zorgkantoor zeggenschap krijgt over de manier waarop bínnen de toegelaten capaciteit van een instelling hiervan gebruik wordt gemaakt. Genoemd is tevens het openbreken van de capaciteitsmaat voor woonvoorzieningen waarin de woon- en verblijffunctie centraal staat. Hiermee wordt de capaciteitsparameter zélf vrij onderhandelbaar door partijen gegeven de beschikbare financiële middelen. Voor de middellange termijn staat op de agenda het omzetten van het huidige systeem van bekostiging van instellingen op basis van productie-middelen (capaciteiten en tarieven) naar een systeem van bekostiging op basis van hetgeen in bedrijfseconomische en WTG-termen bekend staat als “prestaties”. Deze omzetting is van belang omdat daarmee de zorgcontractering door het zorgkantoor feitelijk kan worden geënt op de zorgbehoefte van de klant.
100
Z I C H T
O P
Z O R G
In alle deelsectoren van de AWBZ wordt op dit moment gewerkt aan het meer prestatiegericht krijgen van de bekostiging. De sectoren houden hierbij eigen tijdpaden aan. Concreet krijgt de meer prestatiegerichte bekostiging in alle sectoren vorm door de zorg zoveel mogelijk te definiëren in termen van producten of zorgmodules met bijbehorende prijzen. In de geestelijke gezondheidszorg wordt al een aantal jaren gewerkt in de richting van een systeem van prestatie-gerichte bekostiging aan de hand van zogenaamde (zorgmodulegeoriënteerde) bekostigingscategoriën. Voor de volwassen- en ouderenzorg, de jeugdzorg en de verslavingszorg zijn de bekostigingscategoriën reeds ingevoerd. Ditzelfde geldt voor nieuwe zorgproducten als dagbesteding en begeleid zelfstandig wonen. Voor de forensisch psychiatrische zorg vindt invoering naar verwachting plaats in 2000. Voor casemanagement en psychiatrische thuiszorg wordt een latere datum aangehouden. Bij het onderscheiden van de verschillende bekostigingscategoriën wordt steeds rekening gehouden met de te leveren zorgzwaarte. Voor de gehandicaptenzorg wordt verwezen naar het al eerder genoemde rapport “Vraaggestuurde dienstverlening aan mensen met een verstandelijke handicap”. Ook hier worden producten onderscheiden in termen van zorgzwaarte. In het rapport is de prijsvorming per product overigens nog niet nader uitgewerkt. Men koerst op een tijdpad van invoering met ingang van 2003. Voor de thuiszorg is inmiddels een beschrijving in zorgproducten met bijbehorende prijzen beschikbaar. Deze deelsector zal naar verwachting als eerste gereed zijn om over te gaan op een systeem van prestatiebekostiging. Voor de verzorgingshuizen en de rest van het cluster verpleging en verzorging heeft het COTG momenteel een zorgzwaarte- en productgerelateerde vorm bekostiging in ontwikkeling. Invoering vindt met het oog op de overheveling van de verzorgingshuizen op zijn vroegst plaats in 2001. Naar het zich laat aanzien zal dus binnen enkele jaren voor elke sector een in zorgzwaarte getypeerd productenoverzicht beschikbaar zijn. Deze zijn nodig om van het huidig systeem van bekostiging op basis van productie-middelen over te stappen op een systeem van prestatie-bekostiging. Met een bekostiging op basis van prestaties komt tot slot voor de langere termijn de mogelijkheid in beeld om de overstap te maken van het systeem van instellingsbekostiging naar een systeem van persoonsgerichte bekostiging. Dan is ook aan de orde de overgang van uitgavenbeheersing over de lijn van instellingsbudgetten naar uitgavenbeheersing over de lijn van het regionaal kader. Voordat deze stap kan worden gezet, dient er een sluitend systeem van prikkels voor het zorgkantoor te zijn ontwikkeld.
101
B I J L A G E N
5
Slotparagraaf In deze bijlage zijn de aanpassingen beschreven die zullen worden aangebracht in het huidig instrumentarium van de AWBZ, WZV en WTG om er voor te zorgen dat de zorg voor de klant “vraaggericht” geleverd zal worden. Zoals eerder vermeld is het van groot belang dat in het implementatietraject het vervangen van het huidig door een nieuw instrumentarium verantwoord plaatsvindt uit een oogpunt van continuïteit en kwaliteit van zorg zowel als uit een oogpunt van beheersing van de uitgaven. In de tijd geplaatst kunnen de maatregelen als volgt schematisch worden samengevat.
Tijdbalk
AWBZ
WZV
2000
Flexibilisering aanspraken lichamelijk en zintuiglijk gehandicapten
WTG
Regionaal Kader
Invoering Zorg-opmaat-regeling voor sector lich. en zint. Gehandicapten; Ophoging percentages bestaande Zorgop-maat-regelingen RK nog niet zichtbaar in JOZ; wel regionale verdeling van intensiveringsmiddelen sectoraal 13 via zorgkantoor
2001
Formulering van Verzorgingshuiszorg als aanspraak;
Invoering Zorg-opmaat-regeling voor sector V&V;
Flexibilisering V&V
Ophoging percentages bestaande Zorgop-maat-regelingen;
Wijziging toelating/ schrappen capaciteitsmaat Formulering behoeftenorm semimurale zorgverlening
Invoering inperking reikwijdte via Besluit aanwijzing (woon- en verblijffunctie)
Wijziging beleidsregels lokatiegebonden kosten en capaciteit
13 Afhankelijk van de stand van wet- en regelgeving en financieringsvormen per sector
102
Z I C H T
O P
Z O R G
Tijdbalk
AWBZ
WZV
2001
Wettelijke regeling positie zorgkantoren; aanpassing taken
WTG
Regionaal Kader
Regionale Kaders zichtbaar in JOZ, inclusief intensiveringsmiddelen 2002
Sectorale ontkoppeling aanspraak – instellingen voor sector GGZ;
Start nieuwe opbouw budgetsystematiek/beleidsregels WTG op basis van prestaties (zorgproducten);
Invoering nieuwe integrale behoeftenormen inclusief minimale capaciteit (GGZ); Wijziging toelating i.v.m. behoeftenormen; Invoering wetswijziging contracteerverplichting;
Beleidsregel WTG die vrijval middelen regelt via zorgkantoor
(consequentie: sturingsaspect RK neemt navenant toe) Regionale Kaders in JOZ, inclusief intensiveringsmiddleen en inclusief vrijval middelen door wetswijzing contracteerverplichting
2002/ 2003
Verdere inperking reikwijdte WZV (zorgfunctie)
Wijziging beleidsregels lokatiegebonden kosten en capaciteit, alsook productie Verdere opbouw sturende functie Regionaal kader
103
B I J L A G E N
Tijdbalk
AWBZ
WZV
2003
Sectorale ontkoppeling aanspraak/ nieuwe integrale behoeftenormen/ wijziging toelating voor sectoren gehand. zorg en V&V (inc. thuiszorg)
WTG
Regionaal Kader
Invoering nieuwe opbouw budgetsystematiek
Verdere opbouw sturende functie Regionaal kader 2004
Intersectorale ontschotting aanspraken
N.B. Tussenstappen 1999 e.v.
Ontwikkeling van het overeenkomstenstelsel (WTG-lijn en AWBZ/ZFW-lijn); indien wetswijziging dan in 2001
2000 e.v.
Start onderzoek instrumentarium uitgavenbeheersing over de lijn van het zorgkantoor; eventuele wetswijziging pas daarna in beeld
104
Z I C H T
O P
Z O R G
Uitgave Ministerie van
Modernisering AWBZ: noodzakelijke uitdaging
Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Postadres Postbus 20350
De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten is een volksverzekering, een regeling die de hele bevolking raakt. Alles wat je met die wet doet, grijpt diep in in het leven van veel mensen. Veranderingen in de AWBZ moeten daarom zorgvuldig tot stand komen en uitgaan van maatschappelijk draagvlak.
2500 EJ Den Haag
Bezoekadres Parnassusplein 5 2511 VX Den Haag Telefoon 070 - 340 79 11
Omdat de AWBZ een verzekering is, hebben mensen recht op een verstrekking, uiteraard binnen de geldende algemene budgettaire kaders van de zorg. Dat recht kan nu niet altijd voldoende waargemaakt worden. Omdat er muren en regels staan tussen instellingen; omdat niet de vraag naar zorg, maar het aanbod centraal staat; omdat de positie van de cliënt zwak is; omdat er onvoldoende feitelijk inzicht bestaat in de zorg.
Publieksvoorlichting Telefoon 070 - 340 78 90
Internetadres www.minvws.nl
juni 1999
Met de nota Zicht op Zorg, plan van aanpak Modernisering AWBZ, geeft het kabinet richting aan de gewenste veranderingen in de AWBZ, voor het aanmeten van een modern jasje. Zowel over de bestaande uitvoeringsproblemen, als over de mogelijke oplossingen is zeer uitvoerig gesproken met tal van belanghebbenden, zoals aanbieders van zorg, cliëntenorganisaties, verzekeraars, overheden. Zicht op Zorg, waarmee het kabinet in juni 1999 heeft ingestemd, is het eindpunt van dat debat en tegelijkertijd het vertrekpunt voor de feitelijke modernisering. Wat zijn de centrale thema’s in die modernisering? Teveel om op te noemen, maar in ieder geval het realiseren van meer flexibiliteit in de zorg, zodat meer ingespeeld kan worden op de behoefte van de cliënt. Waar nodig door het slechten van wettelijke en financiële grenzen tussen instellingen. Daarnaast: meer verantwoordelijkheid leggen in de regio. Met bijbehorende regionale kaders. Het zorgkantoor krijgt hierin een centrale rol in het overleg tussen alle partijen in de regio. Maar uiteindelijk gaat het niet alleen om structuren, maar om de kwaliteit van de zorg. Die is hoog in Nederland, maar kan altijd beter. Zicht op Zorg geeft stimulansen voor verdere verbetering van de zorg, zoals bedrijfsvergelijkingen en het betrekken van het oordeel van cliënten. En stelt eisen aan een heldere en transparante verantwoording van de geleverde prestaties van diezelfde zorg. Dat kan ook moeilijk anders: de AWBZ beslaat immers collectieve middelen die een publieke verantwoording vragen. Zicht op Zorg is, kortom, in alle opzichten een uitdaging voor iedereen de komende jaren.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
