Zhoubná onemocnění krvetvorby Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové
Hemopoeza
(http://masonposner.com/afisheyeview/2010/03/blood-stem-cells-come-in-different-types/)
Hemopoeza
(http://vysetrenia-krvi.meu.zoznam.sk/krvotvorba/)
Zhoubná onemocnění Leukémie Akutní myeloidní
Myelodysplastický syndrom lymfoidní
myeloidní
Chronické lymfoidní
Lymfomy Hodgkinův
Non-hodgkinské
Patofyziologie Blastický zvrat (=maligní transformace) Chromozomální odchylka kmenové buňky v k.d. → defekt se přenáší pak na další generace buněk Ke zvratu může dojít kdykoliv na cestě od pluripotentní buňky po vyzrálý krevní element Myeloidní – ERY, LEUKO, TROM Lymfoidní – B a T lymfocyty
V k.d. pak dvojí tvorba – část normální hemopoezy, část z patologických kmenových buněk → utlačují normální tvorbu → TROMpenie, LEUKOpenie, anemie Na periferii kolují blasty,
Akutní leukemie
1
Myeloidní (myeloblastické) – AML - dospělí Lymfoidní (lymfoblastické) – ALL - děti Oboje dle klasifikace FAB (francouzsko – americko – britská) – podtypy důležité pro Th Etiologie: Nejasná, faktory zevního prostředí Ionizační záření (Japonsko po 2. sv. válce) Viry – jeden typ ALL z T-lymfocytů VVV – Downův sy, Fanconiho sy, Klinefelterův sy ...
Akutní leukemie
2
Klinický obraz: Nespecifické, pestré Nespecifické chřipkové, únava, slabost subfebrilie Zánětlivé afekce v d.ú. Hemoragická diathéza – petechie, hematomy, epistaxe, z dásní Bledost, dyspnoe Objektivně hepatosplenomegalie, zvětšení uzlin Rozvoj těžko zvládnutelných infektů - †
Akutní leukemie
3
Diagnostika: KO + diferenciál Leukocytóza, v diferenciálu atypické blasty
Sternální punkce Lumbální punkce – leukemická infiltrace mening Cytochemie
Prognóza: Neléčená = fatální během několika týdnů Příčinou jsou komplikující infekce (banální)
Léčená – závisí na typu + prognostických faktorech
Akutní leukemie
4
Věk, chromozomální abnormality, celkový počet LEUKO v době diagnozy …
Terapie: a) Chemoterapie Základ léčby, musí být razantní → následkem je aplazie (časná aplazie je žádoucí, nerazantní léčba – nestačí k indukci úplné remise) Indukce – úvodní etapa chemoterapie Remise Postremisní terapie – chemoterapie s odstupem cca 35 dnů Relaps – znovupropuknutí bujení Konsolidace – zajistí kvalitu remise
Akutní leukemie
5
Udržovací léčba – dosažení co nejdelší remise – dlouhodobě malé dávky cytostatik)
Cytostatika Celá řada v režimech (kombinacích) i.v. Intratekálně – při ALL – profylaxe leukemického postižení CNS
Nežádoucí účinky: GIT – (postižení buněk střevního epitelu) zvracení, průjmy, stomatitida Alopecie Porucha spermatogeneze, ovulace
Akutní leukemie
6
Imunosuprese Porucha fce orgánů – ledvin, srdce, jater, nervového systému …
b) Radioterapie Před transplantací k.d. Hlavy – profylaxe CNS postižení u ALL c) Transplantace kostní dřeně S dvojím záměrem: nahradit patologickou k.d. Syngenní transplantace – dárcem je jednovaječné dvojče Alogenní transplantace – rodič, sourozenec HLA kompatibilní
Akutní leukemie
7
Alogenní transplantace od nepříbuzného – méně úspěšná Autologní transplantace – vlastní k.d. odebraná v remisi, zbavená in vitro nádorové populace, konzervovaná, zmrazená
Nahradit normální zničenou k.d. Autologní transplantace
d) Podpůrná léčba hemoterapie Převody TROM, ERY
Infekce Izolace N, ATB, antimykotika, virostatika, sterilní prostředí N
Nutrice EV + PV
Akutní leukemie
8
Orgánové komplikace Renální insuficience – dialýza Elevace jaterních testů, průjmy Pozdní komplikace – katarakta, sterilita, poruchy fce š.ž.
Akutní reakce štěp versus hostitel – častější u nepříbuzenské transplantace → protilátky blokující T lymfocyty
Myelodysplastický syndrom 1 Maligní transformace postihuje pluripotentní buňku Inefektivní krvetvorba = anemie, TROMpenie, LEUKOpenie Preleukemický stav → AML Etiologie: Neznámá, podílí se: Chemické látky – benzen, toluen Alkylační cytostatika
Prognóza: Častý přechod do AML
Myelodysplastický syndrom 2 Klinický obraz: Nenápadný začátek - ↑ únavnost, dušnost, nechutenství, hemoragie, opakované infekty
Diagnostika: Nejčastěji pancytopenie v periferii k.d.
Terapie: Obtížná Malé dávky cytostatik, substituce, podpůrná
Chronické leukemie Myeloidní leukemie – CML – juvenilní a adultivní Lymfatická leukemie – CLL – ne děti
CML
1
Nejčastěji po 50.roce života, klonální onemocnění – pluripotentní buňka Přítomnost Ph1 chromozomu – Philadelphský chromozom Patologický klon proliferuje a vytlačuje normální krvetvorbu = benigní fáze, geneticky labilní myeloidní buňky dále mutují → maligní klony s velkou proliferační aktivitou = maligní fáze (blastický zvrat) Chromozomální aberace detekovatelná na TROM, granulocytech, ERY, B-lymfocytech
CML
2
Etiologie: Neznámá Zevní faktory ionizující záření Kancerogenní chemikálie
Klinický obraz: Začátek nenápadný, často náhodný nález při KO Pocit plnosti v nadbřišku, tlak v levém podžebří – splenomegalie, při zánětu pouzdra – krutá bolest TT, pocení, hubnutí
CML
3
Dušnost, krvácení – anemie, TROMpenie Hepatomegalie
Diagnostika: KO Leukocytóza – 50-250 x 109/l V diferenciálu všechny elementy vývojové řady granulocytů ↑ bazofily
KD Hyperplastická s převahou granulocytární řady, poměr bílé a červené řady je 10-50:1 (norma = 2-4:1)
CML
4
↑ koncentrace B12 + zvýšená vazebná kapacita Cytogenetické vyšetření – Ph1 chromozom
Prognóza: Při standardní léčba = ∅ doba přežití 3-4 roky
Terapie: Interferon alfa – dlouhodobě několik měsíců s.c. Delší přežití Může navodit kompletní hematologickou a cytogenetickou remisi – vymizení Ph1 chromozomu
CML
5
Transplantace kostní dřeně Cytostatika Blastický zvrat – léčba cytostatiky stejně jako akutní leukemie = remise krátká – několik týdnů
CLL
1
Nejčastěji muži nad 50 let Etiologie: Neznámá Nejčastěji vychází z B lymfocytů Prodloužená životnost → infiltrují játra, slezinu, uzliny → neschopnost imunitní protilátkové odpovědi → infekty + průvodní autoimunní choroby (hemolytická anemie, TROMpenie)
CLL
2
Klinický obraz: Někdy asymptomatický průběh a dg. z náhodného KO Pokročilá stádia – příznaky z infiltrace tkání lymfocyty Zvětšené uzliny – elastické, nebolestivé, volně pohyblivé Malátnost, hmotnostní úbytek, noční pocení, teploty
Hepatosplenomegalie
Diagnostika: KO Leukocytóza 15-200 x109/l
CLL
3
KD Infiltrace lymfocyty s útlakem ostatní krvetvorby na periferii pak anemie, granocytopenie, TROMpenie
Průběh: Dle laboratoře a kliniky: Stadium 0 – lymfocytóza Stadium I – lymfocytóza + adenomegalie Stadium II – lymfocytóza, adenomegalie + hepatosplenomegalie Stadium III – lymfocytóza, adenomegalie, hepatosplenomegalie + anemie Stadium IV – lymfocytóza, adenomegalie, hepatosplenomegalie, anemie + TROMpenie
CLL
4
Prognóza: Rozdílná, doba přežití kolísá od 1-20 let
Komplikace: Recidivující infekce nejčastěji bakteriální Virové – herpes zooster
Nadměrná reakce na vakcinaci
Terapie: Začíná zpravidla až ve stadiu III Cytostatika (Leukeran) + Prednison (zmenšení uzlin)
CLL Radioterapie Ozáření sleziny, celotělové výjimečně
ATB – léčba infekcí
5
Hodgkinův lymfom
1
= maligní lymfogranulom Systémové onemocnění, častější u ♂ s vrcholy výskytu 15-30 let a nad 50 let Etiologie a patogeneze: Nejasná, možná genetická dispozice Maligní klon lymfocytů = odpovědný za celkové a místní příznaky (hyperplazie uzlin+množství lymfocytů a eozinofilů) Začíná v jedné uzlině, odtud do dalších a krevního oběhu
Hodgkinův lymfom
2
4 typy – dle histologického obrazu (přítomnost ReedStenbergových buněk – jejich méně vyzrálým prekurzorem jsou tzv. Hodgkinovy buňky)
Klinický obraz: Závisí na pokročilosti onemocnění Nebolestivé zvětšení uzlin, nejčastěji v krční oblasti Horečky (někdy cyklické), svědění kůže, malátnost, úbytek na váze, únava Splenomegalie Dráždivý kašel – infiltrace uzlin mediastina Pokročilé onemocnění – infiltrace parenchymatozních orgánů, kostry
Hodgkinův lymfom
3
Klinická stádia: Podle RTG, SONO břicha, scintigrafie jater a sleziny, CT, lymfografie: Stadium I – postižení jedné lymfatické oblasti nebo jednoho extralymfatického orgánu Stadium II – postižení 2 nebo více lymfatických oblastí na jedné straně bránice nebo jeden extralymfatický orgán a uzliny na téže straně bránice Stadium III – postižení lymfatických uzlin na obou stranách bránice + může být provázeno postižením extralymfatického orgánu nebo sleziny Stadium IV – diseminované onemocnění s difúzním postižením extralymfatických orgánů nezávisle na psotižení uzlin (Klener, 1998: 141)
Hodgkinův lymfom
4
K tomu se ještě označuje „A” - bez celkových příznaků „B” - celkové příznaky ( ↓ hmotnosti více než o 10%, horečka nad 38 °C + noční pocení)
Diagnostika: KO Někdy beze změn, někdy lymfopenie, leukocytóza, eozinofilie
FW – zvýšená Porušená buněčná imunita ↑ T supresorových lymfocytů na úkor CD4
Hodgkinův lymfom
5
Biopsie uzliny RTG, SONO, CT, scintigrafie jater a sleziny, lymfografie
Prognóza: Dnes již 70-80% vyléčitelné Relaps do jednoho roku = prognosticky horší Komplikace – infekce, lokální progrese (míšní komprese ...)
Terapie: Radioterapie Metoda volby zejména pro stadium I
Hodgkinův lymfom
6
Stadium II – lze použít, ale vysoké procento relapsů
Chemoterapie Hlavní léčebná metoda Chemoterapeutické režimy – kombinace několika druhů Přesně stanovené dle režimu dny podávání
Relaps – kombinace jiných cytostatik
Hodgkinův lymfom Reed-Sternbergova buňka
7
Non – hodgkinské lymfomy (NHL) 1 Velice různorodá skupina onemocnění Nejčastěji mezi 20.-40.rokem života, incidence narůstá díky AIDS Etiologie: Nejasná Maligní transformace imunokompetentních buněk (lymfocytů) na různých stupních jejich vyzrávání (Klener, 1998) Viry – Burkittův lymfom (EB virus), T lymfom dospělých
Non – hodgkinské lymfomy (NHL) 2 Tranformovaná buňka expanduje – uzliny a extralymfatické orgány (extranodulární) – kosti, ORL, kůže, GIT, orbita
Klasifikace: NHL s nízkým stupněm malignity Bez léčby se nezhoršuje stav, radiosenzitivní a senzitivní na cytostatika Dlouhodobá prognóza špatná
NHL s vysokým stupněm malignity Bez léčby rychlá progrese
Non – hodgkinské lymfomy (NHL) 3 Senzitivní na cytostatika pouze v kombinacích – agresivní chemoterapie = dlouhodobá remise → vyléčení
Klinický obraz: Zvětšení mízních uzlin – krční, axiální, inguinální Chybí systémové příznaky – horečky, pocení Extranodulární lokalizace – příznaky postižení daného orgánu
Diagnostika: KO Beze změn, později lymfopenie
Non – hodgkinské lymfomy (NHL) 4 FW Sternální punkce, případně trepanobiopsie Jaterní biopsie Biopsie uzliny – histologie K určení stádia: RTG hrudníku CT plic a mediastina, břicha SONO jater, břicha Lymfografie
Non – hodgkinské lymfomy (NHL) 5 Průběh a prognóza: Závisí na histologickém typu, stupni pokročilosti ↓ stupeň malignity = přežití řadu let ↑ stupeň malignity = přežití několik měsíců až 2 roky
Infekce – komplikují průběh Herpes zooster, bakteriální a mykotické infekty CNS – lymfoblastické lymfomy
Orgánová poškození – obstrukce ž.cest, komprese míchy
Non – hodgkinské lymfomy (NHL) 6 Terapie: ↓ stupeň malignity Radioterapie – lokalizovaná stádia, pokročilá u objemných ložisek Chemoterapie – kombinované režimy Interferon alfa
↑ stupeň malignity Chemoterapie – kombinovaná a agresivní Intratekální aplikace cytostatik – lymfoblastické lymfomy – postižení CNS (léčba nebo profylaxe)
Autologní transplantace KD
Ošetřovatelské diagnozy
1
Únava
Intolerance aktivity
Porušené polykání
Neefektivní tkáňová perfúze (cerebrální, gastrointestinální, renální, periferní, kardiopulmonální)
Nedostatečná výživa Riziko nevyváženého objemu tělesných tekutin Zácpa Průjem
Deficit sebepéče (při koupání a hygieně, oblékání a úpravě zevnějšku, jídle, vyprazdňování)
Porušený spánek
Porucha smyslového vnímání (zraku, sluchu)
Porušená chůze
Akutní zmatenost
Zhoršená pohyblivost
Beznaděj
Porušená energie
Bezmocnost
Porušený obraz těla
Riziko osamělosti
Ošetřovatelské diagnozy Zhoršená rodičovská role
Riziko poškození
Riziko přetížení pečovatele
Sociální izolace
Posttraumatický syndrom (akutní nebo chronický)
Nauzea
Úzkost Strach Riziko infekce Neefektivní odolnost Poškozená ústní sliznice Porušená kožní integrita Riziko pádů Riziko aspirace
Hypertermie
2
Ošetřovatelská péče
1
Nejčastěji na hematologických odděleních, akutní stavy – oddělení intenzivní péče Chronické stavy – domácí ošetřování a ambulantní sledování Protiepidemiologický režim: Boxy – klimatizace, sterilní prostředí, vše, co přijde do styku s N = sterilní (prádlo, voda, potraviny, osobní pomůcky …) N izolován – rodina pouze přes sklo – psychicky náročné
Boxy transplantační jednotky – N je ošetřován pomocí ochranných průvleků ve stěně
Ošetřovatelská péče
2
Standardní oddělení: S sleduje a zajišťuje: Péče o odpočinek a spánek Dopomoc v činnostech, které nezvládá sám Hygienické zásady – zvýšená opatrnost, péče o sterilitu, dezinfekci pomůcek Dutina ústní – časté defekty, proto – výplachy d.ú. Heřmánkem, řepíkem H2O2, boraxglycerin Kůže – prevence dekubitů, infekcí
Ošetřovatelská péče
3
FF – TK, P, D, TT, močení, vyprazdňování stolice, vědomí Subjektivní příznaky – nauzea, dušnost, chuť k jídlu Objektivní příznaky – zvracení, průjem, stav kůže (hematomy, petechie, vypadávání vlasů ....) Krvácení – epistaxe, hematurie, do sítnice, z pochvy, injekční vpichy, kanyly Nutrice – speciálně upravená, individualizovaná s ohledem na zdravotní stav Při obtížích – tekutá, sondová, PV (studené mléčné koktejly – dobře tolerovány)
Ošetřovatelská péče
4
Podávání léků Pravidelně + sleduje účinky Transfúze
Oddělení intenzivní péče: (hematologické JIP, boxy) Monitoring N Dle stavu – hygiena, péče o vyprazdňování, péče o kůži Sterilita !!!! všech pomůcek – N s “vybitou” KD, tedy ↓ imunita
Transplantace kostní dřeně
1
Syngenní transplantace – dárcem je jednovaječné dvojče Alogenní transplantace – dárcem je rodič nebo sourozenec HLA kompatibilní Alogenní transplantace nepříbuzenská – dárce z registru – menší shoda HLA = ↑procento neúspěšnosti Autologní transplantace – odběr vlastní kostní dřeně před radioterapií
Transplantace kostní dřeně
2
Odběr krvetvorných buněk: Kostní dřeň: Dárce x autologní odběr (před RT) Z lopaty kosti kyčelní (600-1200ml) v celkové anestezii Centrifugace: Oddělení ERY Kryokonzervace – načasování a sladění s další léčbou Uložení v tekutém dusíku s teplotou – 196 °C nebo parách tekutého dusíku při – 80 °C = životnost několik let
Transplantace kostní dřeně
3
Periferní krev: Odběr po předchozí stimulaci růstovými faktory (zvětšení počtu krvetvorných buněk v periferii) Centrifugace Pupečníková krev: Z placenty, podmínkou jsou banky pupečníkové krve
Alogenní transplantace: Nejdříve se hledá v rodině – nejvyšší možná shoda HLA antigenů I. a II. třídy
Transplantace kostní dřeně
4
Přípravný transplantační režim: Cílem je „vybít” všechny buňky (zdravé i maligní) v KD, aby ta přijala zdravé transplantované Před transplantací proto ↑ dávky než při léčbě – kombinace cytostatik a celotělové radioterapie
Vlastní transplantace: Autologní: Odběr štěpu → pročištění s cytostatikem nebo protinádorových protilátek → kryokonzervace
Transplantace kostní dřeně
5
Přípravný režim → následuje i.v. převod vlastní čištěné KD Ohrožen komplikacemi – aplázie KD – infekce, toxicita léčby přípravného režimu Růstové faktory – po převodu štěpu
Alogenní: Vhodný dárce → shody HLA antigenů, při rozdílnosti ABO systému = odstranění ERY a promytí štěpu Odběr KD → kryokonzervace
Transplantace kostní dřeně Přípravný režim Stejný + Imunosuprese (↓ rizika nepřihojení štěpu)
Přihojení dlouhodobější, vyšší procento komplikací
Úspěch transplantace závisí na: Vhodném dárci – co největší shoda HLA antigenů Přípravném režimu Reakci štěpu proti leukemii Komplikacích – akutní + chronické
6
Transplantace kostní dřeně
7
Akutní komplikace: Infekční – prevence - viz. výše (sterilní prostředí, pomůcky, strava, izolace N, ATB, virostatika, antimykotika ..... nejobávanější CMV infekce) Hemoragie – TROM a ERY koncentráty – před podáním ozářebé Orgánová toxicita – odynofagie až nemožnost per os. Průjmy (PV), snížení renálních fcí (dialýza), hepatomegalie ( ↑ JT, bilirubin)
Transplantace kostní dřeně
8
Reakce štěp versus hostitel (graft versus host disease – GVHD) Dáno imunologickou odpovědí buněk transplantátu proti příjemci Čím větší neshoda HLA = větší reakce GVHD Reakce akutní (kůže s erytemem až deskvamací; postižení jater + hyperbilirubinemie a ↑ JT; postižení GIT – necutenství, zvracení, průjmy) Prevence – imunosuprese Chronická reakce – autoimunní choroby (Sjögrenův sy, sklerodermie)
Transplantace kostní dřeně
Chronické komplikace: Sklerodermie (postižení kůže), suché spojivky
Plicní komplikace, cholestáza Katarakta, poruchy š.ž. Neplodnost Děti = poruchy růstu a porucha tvorby hormonů Sekundární nádory
9
Zdroje
1
Cetkovský, P. Akutní myeloidní leukemie [soubor hmtl on line] dostupné z < http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina/akutnimyeloidni-leukemie-295145 > citováno dne 12.2.2011 Hematologie-leukemie [soubor html on line] dostupné z
citováno dne 12.2.2011 Šafránková, A. , Nejedlá, M. Interní ošetřovatelství II. Praha: Grada Publishing, 2006. 211s. ISBN 80-247-1777-8 Klener, P. et al. Vnitřní lékařství II. Praha: Karolinum, 1998. 179s. ISBN 80-7184-607-4 Ošetřovatelské diagnozy [soubor html on line] dostupné z < http://www.ose.mmsw.cz/vyuka/osetrovatelskediagnozy.aspx> citováno dne 12.2.2011
Zdroje
2
Hematopéza [soubor html on line] dostupné z < http://vysetrenia-krvi.meu.zoznam.sk/krvotvorba/> citováno dne 13.2.2011 Blood stem cells may come in different subtypes [soubor html on line] dostupné z < http://masonposner.com/afisheyeview/2010/03/bloodstem-cells-come-in-different-types/> citováno dne 13.2.2011
