28-12-2011
VRAAG:
WELKE OOGHEELKUNDIGE PROBLEMEN BIJ DM??
Welke oogheelkundige problemen kunnen optreden bij DM? • • • •
Cataract Maculadegeneratie Glaucoom Diabetische Retinopathie (DR)
VRAAG
WIE BESCHIKT OP POLI/ZH OVER FUNDUSCAMERA?
1
28-12-2011
NOG EEN LAATSTE VRAAG:
WAT VOOR NIEUWE ONTWIKKELINGEN DOEN ZICH VOOR??
Wat betekent diabetische retinopathie(DRP) • Afwijkingen in het netvlies bij DM • Dat kan zeer gering zijn en klinisch ((nog) g) weinig g van betekenis • Maar het kan ook zeer bedreigend zijn • Vroegtijdige opsporing is wezenlijk van belang, want door lasercoagulatie is in >75% van de gevallen blindheid te voor komen 5
Hoe vaak komt DRP voor? • Prevalentie bij type 2 DM : 15-37% afh. van populatie, duur DM en wijze van screening • Reeds bij ontdekking DM type 2 1015% enige mate van DRP • DMtype 1 : na 5 jaar 4.1%, 5-9 jaar 13.2% en bij duur >10 jaar 35.3% Bron NOG Richtlijn 2006 6
2
28-12-2011
Bewezen risicofactoren voor ontstaan en progressie • • • • • • •
Duur DM HbA1c Hypertensie Zwangerschap Mogelijk roken Mogelijk Hindoestaanse achtergrond Mogelijk microalbuminurie 7
WIE KENT:
HET FENOMEEN ‘EARLY WORSENING’??
‘Early worsening’ • Bij 10% van pat. die intensief worden behandeld gaat een snelle daling van de bloedglucosewaarden gepaard met snelle progressie van DR • Dan moet er wel een matige tot ernstige DR zijn en HbA1c>10% • In die gevallen is (extra) fundusscreening geïndiceerd en evt. preventief lasercoagulatie
3
28-12-2011
Indeling DRP • Niet-proliferatieve DRP: van alleen enkele microaneurysmata/bloedinkjes , harde exsudaten tot grotere bloedingen en ischemie ischemie. • Proliferatieve DRP: van matig tot zeer ernstig • Klinisch relevant macula-oedeem: verdikking van retina en/of harde exsudaten < 1 papildiameter van macula 10
Anatomie van het oog
11
12
4
28-12-2011
13
Retinopathie: vaatingroei
14
Nog meer vaatvorming
15
5
28-12-2011
16
Screening van DRP • Kan via (in)directe funduscopie, vnl. via de oogarts • Maar (vooral) middels digitale fundusf t fotografie fi • Bij 2 velden per oog sens.95%, spec.99% voor visusbedreigende DRP (Stellingwerf 2002)
• Bij 1-veldsopname sens.85%, spec 90% voor detectie van enige mate van DRP (NOG2006) 17
Hoe vaak screening? • 1 maal per jaar is standaard. • Tenzij er een perfect HbA1c, RR is en geen afwijkingen j g op p de retina zijn. j er g • In dat laatste geval kan (bij uitzondering in feite) 1 maal per 2 jaar screening plaatsvinden
18
6
28-12-2011
EEN VRAAGJE: ALTIJD PUPILVERWIJDING????
Hoe nu in de praktijk? • Praktisch is een digitale opname zonder mydriasis, maar….. g mensen en p pauze • Dan relatief jjonge inlassen voor 2e oog ;anders tropicamide • Screening kan door TOA, optometrist, DVK, POH etc.. • Beoordeling: alle foto´s (evt. via mail) door oogarts of “grader” 20
Fundusfotografie en email Poli / huisartsenlab
oogarts
21
7
28-12-2011
Verwijzing naar de oogarts • Standaard iedere foto met enige mate van DRP en/of onvoldoende kwaliteit naar de oogarts • Verwijzing V ij i kkentt gradaties d ti iin d de tijd tijd: -binnen enkele maanden bij >10 microaneurysmata/bloedinkjes per oog -binnen 1 maand bij ernstiger nietproliferatieve en iedere gradatie proliferatieve DRP 22
Wanneer urgent naar de oogarts? • Binnen 1 week bij ernstige vaatnieuwvorming/preretinale/glasvocht-bloeding • Binnen 1 dag bij visusverlies of tekenen van netvliesloslating • N.B. Maar er is geen enkele spoed bij storende mediatroebelingen! 23
Wat doet de oogarts? • Diagnostiek,primair funduscopie, aangevuld met biomicroscopie (d.i. binoculair onderzoek van de retina met spleetlamp) • Evt. fluorescentie-angiografie (FAG; invasief onderzoek met kleurstof)
24
8
28-12-2011
Waarom een F.A.G?? • • • •
Ter opsporing van ischemie Bron van lekkage Bevestiging van maculaoedeem Het is dus behulpzaam om juiste indicatie te stellen voor lasercoagulatie
25
VRAAG
WAARVOOR WAARSCHUWEN BIJ FAG??
27
9
28-12-2011
28
Lasercoagulatie • • • •
Hoe werkt het? Wanneer doe je het? Wat is het gevolg op de visus? En hoe beleeft de patiënt het?
29
30
10
28-12-2011
31
WAT VOOR VOORLICHTING GEEFT U OF ZOU U KUNNEN GEVEN BIJ LASERCOAGULATIE????
Enkele nieuwe ontwikkelingen
• Vitrectomie • Toepassing van remmers VEGF(ranibizumab en bevacuzimab)
11
28-12-2011
Droge leeftijdsgebonden maculadegeneratie
Drusen
Exsudatieve Leeftijdsgebonden Maculadegeneratie
12
28-12-2011
Onthoud! • Jaarlijks fundusscreening (voorkeur camera), tenzij HbA1c, RR perfect. j g door de oogarts g laten • Iedere afwijking beoordelen; overleg! • Als er visusproblemen zijn is het te laat! • Een FAG wordt alleen in bijzondere situaties toegepast: lekkage etc; voor laseren. 39
13
28-12-2011
Onthoud verder • Laseren is niet pijnloos • Na lasercoagulatie meestal toch wat gezichtsveld, hoe beperkt p uitval deel g ook! • Mogelijk biedt anti-VEGF mogelijk oplossing bij proliferatieve DR
14
