Medische problemen bij musici

Medische problemen bij musici Albert van de Wiel en Boni Rietveld

• Musiceren schenkt veel beoefenaars plezier, maar kan ook gepaard gaan met lichamelijke klachten. • Tot de meest voorkomende klachten bij musici behoren blessures van de bovenste extremiteit inclusief schouder en wervelkolom, huidaandoeningen en gehoorstoornissen. • Blessures zijn eerder een gevolg van een verkeerde houding of verkeerd gebruik van het instrument dan van te veel musiceren. • Een goede voorbereiding vóór het musiceren en professionele begeleiding om blessures te voorkomen en problemen vroeg te signaleren zijn eerder uitzondering dan regel. • Gelet op het grote aantal amateurs en professionele musici in ons land verdient de muziekgeneeskunde een prominentere rol. De mens houdt van muziek. Nederland telt naast een grote schare passieve liefhebbers 20-25.000 beroepsmusici, waartoe ook docenten en conservatoriumstudenten worden gerekend.1 Ongeveer 12% van de Nederlandse bevolking zingt of bespeelt een instrument. Musiceren schept niet alleen vreugde, maar stelt de mens ook op de proef; het ondersteunt de ontwikkeling van de fijne motoriek, bevordert het leer- en concentratievermogen en heeft daarmee een positieve invloed op de ontwikkeling van de persoonlijkheid.2 Net als bij sport worden er soms lichamelijke en geestelijke topprestaties geleverd. Zeker bij beroepsmusici zijn de eisen van de buitenwereld hoog, maar ook die van de musicus zelf. Anders dan bij topsport staan vele musici, zelfs de professionals, zelden stil bij de fysieke gevolgen van hun passie. Gezien het grote aantal beoefenaars zal vrijwel iedere arts wel eens worden geconfronteerd met problemen die samenhangen met het musiceren. Hierbij zal de arts zeker worden getroffen door het effect daarvan op het welbevinden van de musicus. Voor een adequate behandeling en begeleiding kan de medicus nauwelijks terugvallen op kennis, ervaring en literatuur, omdat de dans- en muziekgeneeskunde in Nederland nog in de kinderschoenen staat. Meander Medisch Centrum, afd. Interne Geneeskunde, Amersfoort. Dr. A. van de Wiel, internist (tevens: Nederlandse Vereniging voor Dans en MuziekGeneeskunde). MC Haaglanden, locatie Westeinde, Medisch Centrum voor Dansers en Musici, Den Haag. Drs. A.B.M. Rietveld, orthopedisch chirurg (tevens: Nederlandse Vereniging voor Dans en MuziekGeneeskunde). Contactpersoon: dr. A. van de Wiel ([email protected]).

Musiceren en gezondheid Het bespelen van een instrument zal niet snel in verband worden gebracht met een ziekte of letsel. Toch gaat de gedrevenheid wel eens zo ver dat de musicus de gezondheid uit het oog verliest. Acute letsels komen weinig voor. Het grootste deel van de klachten wordt veroorzaakt door een verstoring van het evenwicht tussen belasting en belastbaarheid, soms door te veel, maar vaker door verkeerd musiceren. Sommige van deze ongewenste effecten zijn voorspelbaar, omdat ze duidelijk gerelateerd NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1143

1

K L I NI SCH E PR AK TI JK

Stand van zaken


zijn aan de aard van de fysieke inspanning, het instrument of de leefomgeving, waarin wordt gemusiceerd. In een Amerikaans onderzoek onder 2212 professionele musici uit 48 symfonieorkesten gaf ruim driekwart van de ondervraagden aan tenminste één gezondheidsprobleem te hebben dat werd gerelateerd aan het musiceren.3 Latere studies, voornamelijk uitgevoerd in Duitsland, bevestigen deze cijfers.4 Het zal geen verbazing wekken dat klachten van het steun- en bewegingsapparaat hierbij op de voorgrond staan; andere regelmatig voorkomende klachten hebben betrekking op het zenuwstelsel, de huid en het gehoor (tabel 1). Blessures

Blessures zijn vaak een gevolg van een verkeerde houding of een plotselinge verandering van de muzikale belasting.1,5. Denk hierbij aan een intensivering van het studieregime, bijvoorbeeld voor een optreden of examen, maar ook aan veranderingen in repertoire, speeltechniek of instrument. Hoewel het menselijke lichaam een geweldig vermogen tot aanpassing heeft, vergt zoiets tijd, zeker bij ingrijpende veranderingen. Zo bedraagt de ombouwsnelheid van collageenweefsel, waar onder andere pezen,

TABEL De meest voorkomende aandoeningen bij musici

orgaanstelsel

locatie

aandoening

bewegingsapparaat

rug

myalgie M. trapezius ‘thoracic outlet’-syndroom impingementsyndroom ulnaropathie in de sulcus nervi ulnaris supinatorsyndroom* intersectiesyndroom† artrose carpometacarpale gewricht I carpale-tunnelsyndroom dorsaal ganglion tendovaginitis stenosans polyartrose primaire focale dystonie contactdermatitis vioolkin contactdermatitis gehoorverlies tinnitus hyperacusis vervorming

schouder elleboog pols

hand huid gehoor

hand gelaat

Andere aandoeningen bij musici

* Supinatorsyndroom: chronische compressie van de N. interosseus antebrachii posterior. † Intersectiesyndroom: pijn en roodheid aan de zijkant van de pols, veroorzaakt door het wrijven van de spierbuiken van de M. abductor pollicis longus en de M. extensor pollicis brevis tegen de pezen van de Mm. extensor carpi radialis longus en brevis.

2

gewrichtsbanden en het steunweefsel van de huid uit bestaan, 300-500 dagen. Ter preventie van blessures is voortdurende aandacht voor overbelastingssignalen zoals pijn vereist. Aangezien pijn vaak pas optreedt na afloop van een uitvoering of in het enthousiasme van het moment niet wordt onderkend, is goede begeleiding door een ervaren en verantwoordelijke docent onontbeerlijk. Een musicus kan fysieke kenmerken hebben die een structurele predispositie vormen voor blessures, zoals te weinig of juist te veel flexibiliteit in banden, ligamenten en gewrichten of kleine handen. Daarnaast wordt de belastbaarheid van de musicus bepaald door de algemene en specifieke lichamelijke conditie. Overbelasting kan optreden wanneer activiteiten uit het dagelijks leven die gepaard gaan met veel spierspanning, zoals tuinieren, tennissen of sjouwen, direct worden gevolgd door musiceren, waarbij juist een ontspannen spiergebruik gewenst is. Ook psychische stress speelt een grote rol. Stress leidt tot een verhoogde spierspanning, waardoor de kans op blessures toeneemt. Pijn is meestal het eerste waarschuwingssignaal. Pijn betekent: stoppen met spelen, nadenken en zo nodig advies vragen. Een musicus behoort geen pijn te hebben en moet daar niet doorheen spelen. Problemen aan de bovenste extremiteiten, inclusief de schouder en de wervelkolom komen het meest voor (78%). Bespelers van strijkinstrumenten zijn hierbij ruim in de meerderheid. Voor de diagnostiek en behandeling verwezen wij naar de literatuur.1,6,7 Bewegingsapparaat Musiceerkramp is een vorm van focale dystonie en betreft een taakspecifiek en pijnloos besturingsprobleem (figuur). De onderliggende oorzaken kunnen heel divers zijn, zoals onvoldoende onafhankelijkheid van de individuele vingers. De behandeling verre van eenvoudig.8,9 De term ‘complaints of arms, neck and/or shoulder’ (CANS) is in 2004 ingevoerd ter vervanging van de beladen term ‘repetitive strain injury’ (RSI). CANS is net als RSI geen diagnose of ziekte, maar een beschrijvende verzamelterm die een nuttige functie vervult bij een cognitieve gedragstherapeutische benadering of in het overleg over arbeidsomstandigheden. Huid Huidafwijkingen zijn bij musici niet zeldzaam. Zij berusten meestal op een allergische contactdermatitis.10 Deze wordt vooral gezien bij snaarinstrumentalisten en blazers en treft dan vooral de handen en de mond. Een dergelijke dermatitis is beschreven als gevolg van contact met een groot aantal stoffen, waaronder colofonium (vioolhars), lak, vernis, exotische houtsoorten en metaallegeringen. Musici verzwijgen de aandoening vaak uit angst voor de gevolgen, maar het komt ook voor dat artsen de afwijking niet onderkennen.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1143


FIGUUR Musiceerkramp, een focale dystonie, hier in de vorm van een flexieneiging van de rechter wijsvinger bij een pianist.

De zogenoemde ‘vioolkin’ is een bijzondere huidafwijking, die bij bijna de helft van alle violisten voorkomt. Op de plaats waar de viool tegen de kin of hals rust kan door hyperkeratose een palpabele tumor ontstaan, die soms pijnlijk is en kan verkleuren. Het is een locale reactie op de regelmatig uitgeoefende druk ter plekke, maar kan ook het gevolg zijn van slechte hygiëne of een uiting van een contactdermatitis. Gehoor Langdurige of regelmatige blootstelling aan te luide muziek kan leiden tot gehoorschade. Dit verband is duidelijk aangetoond bij rock- en jazzmusici, maar ook bij klassieke musici.11-13 Behalve gehoorsverlies worden ook tinnitus, hyperacusis en vervorming beschouwd als muziekgerelateerde gehoorsstoornissen. De kans op gehoorschade is groot als gebruik wordt gemaakt van versterkers, maar kan worden voorkomen of beperkt door het gebruik van gehoorbeschermers. Ook als de muziek niet wordt versterkt, zoals in een symfonieorkest, kan gehoorschade optreden. Bij leden van een symfonieorkest zijn typische afwijkingen in het audiogram met verlies in de hogere frequenties eerder regel dan uitzondering.13,14 Binnen het orkest kunnen opvallende verschillen bestaan. Zo blijkt bij rechtshandige violisten het gehoor aan de linkerzijde opvallend slechter te zijn dan rechts. Het gehoor van de bespelers van cello, bas, harp en piano lijkt het minst aangetast. Dit kan met de aard van het instrument te maken hebben, maar ook met hun plaats in het orkest. Ogen Afwijkingen van de ogen, de mond en de luchtwe-

gen behoren tot de minder frequent voorkomende problemen bij musici. Musici zelf noemen opvallend vaak visusstoornissen, maar meestal gaat het om problemen zoals bijziendheid en accommodatiestoornissen, die vooral lastig zijn wanneer de blik afwisselend op de dirigent en het muziekblad is gericht. Het is onwaarschijnlijk dat musiceren de oorzaak is van dergelijke problemen. Wel kan bij het bespelen van een blaasinstrument de oogboldruk oplopen.15,16 De druktoename is meer uitgesproken bij blaasinstrumenten met hoge weerstand, zoals trompet en hobo, dan bij instrumenten met een lage weerstand, zoals klarinet en saxofoon. Hoewel de druktoename niet indrukwekkend lijkt, vindt men bij trompettisten en hoboïsten toch vaker gezichtsvelddefecten, die samenhangen met het aantal jaren dat men speelt. Deze bevinding kan mogelijk therapeutische consequenties hebben voor blazers die bekend zijn met een verhoogde oogboldruk. Mond en luchtwegen Bij bespelers van blaasinstrumenten kunnen veranderingen optreden in het gebit, de kaken, en de musculatuur rond de mond, maar deze leiden zelden tot ernstige problemen. Dat neemt niet weg dat de zogenoemde embouchure – de vaardigheid om een blaasinstrument te kunnen bespelen – afhankelijk is van de integriteit van de anatomische structuren rond de mond. Zeer frustrerend is de embouchuredystonie, vergelijkbaar met de eerdergenoemde musiceerkramp. Hierbij is sprake van een controleprobleem met abnormale, ongecoördi-


3


neerde spiercontracties rond de mond.17 Hoewel de oorzaak nog onduidelijk is, lijkt een gestoorde verwerking van sensibele prikkels van de lippen een rol te spelen. Het gevolg daarvan is dat de motorische output ongecoördineerd verloopt. De aandoening leidt er niet zelden toe dat de musicus het spelen moet opgeven. Voor goed spel op een blaasinstrument moet het longvolume toereikend zijn en dienen de luchtwegen open te zijn. Daarnaast moet het diafragma goed beweeglijk zijn en dient de musicus controle te hebben op zijn of haar ademhaling. Dit betekent dat de lichaamshouding en aandoeningen van de luchtwegen grote invloed kunnen hebben op de kwaliteit van het spel.5 Er zijn geen harde aanwijzingen dat het bespelen van een blaasinstrument respiratoire aandoeningen uitlokt.18 Eerder het ongekeerde: het leren bespelen van een blaasinstrument kan een bijdrage leveren aan een betere ademcontrole bij astmapatiënten.19 Psyche Podiumvrees is niet zeldzaam. Dit fenomeen vergalt bij sommige musici het plezier in het optreden en doet afbreuk aan hun kunnen. Hoewel β-blokkers verlichting kunnen geven en vooral de tremor van vingers en handen verminderen, kunnen zij ook een negatief effect hebben op de kwaliteit van het spel.20 Behalve ß-blokkers zijn ook andere behandelingsmogelijkheden van waarde gebleken, zoals psychotherapie.21 Hart- en vaatstelsel Er is nog veel onduidelijkheid over de invloed van actief musiceren en het anticiperen op een optreden op het hart en -vaatstelsel. Bij een experiment met een kleine groep studenten van een muziekschool zag men vooral tijdens de anticipatie op het optreden een verhoging van de systolische bloeddruk, die tijdens het optreden normaliseerde.22 Het is onbekend in hoeverre deze respons versterkt is bij musici met uitgesproken podiumvrees of een bestaande hypertensie. Evenmin is duidelijk of dergelijke bloeddrukverhogende momenten op den duur gepaard gaan met vasculaire schade. CVA’s tijdens of als gevolg van het bespelen van een blaasinstrument zijn zeldzaam en vrijwel altijd is er sprake van een predisponerende factor zoals een aneurysma.23 Het is wel voorstelbaar dat musici meer risico lopen op hart- en vaataandoeningen. Hun leefstijl kan immers sterk afwijken van die van de algemene bevolking. Zeker in de wereld van de jazz- en popmuziek zullen optredens in rokerige ruimten en het overmatig gebruik van alcohol en drugs een negatieve invloed hebben, terwijl ook onregelmatig en wellicht ongezonder eten een rol speelt. Daar zijn echter geen betrouwbare gegevens over. Ook is het goed voor te stellen dat musici terughoudend zijn met sportbeoefening en lichamelijke inspanning uit angst voor blessures; dit geldt ook voor beoefenaars van de klassieke muziek. Tenslotte zijn nog allerlei afwijkin4

gen van het hart- en vaatstelsel bij musici waargenomen die buitengewoon zeldzaam zijn of waarvan de relatie met het musiceren uiterst dubieus is.

Attitude van musici bij blessures Juist omdat mensen zo veel vreugde beleven aan het maken van muziek en het voor velen een ware passie is, ervaren musici een blessure als een aanslag op hun kwaliteit van leven. Net als bij topsporters leidt dit er nogal eens toe dat men zijn klachten niet of pas laat onder ogen wil zien. Het bezoek aan de dokter wordt vaak uitgesteld en ook het bagatelliseren van de klacht komt regelmatig voor. Bij beroepsmusici bestaat bovendien de angst om de kwaliteit van het spel langere tijd niet op niveau te kunnen houden. In de ernstigste gevallen zijn zij bang hun baan te verliezen. Men zou verwachten dat dit aanleiding is de arts in een vroeg stadium te consulteren, maar in de praktijk gebeurt eerder het tegendeel. Een dergelijke omgekeerde reactie doet zich ook voor bij het opvolgen van de adviezen van de arts. Waar patiënten het advies om een tijdje rustig aan te doen nogal eens als prettig ervaren, beschouwt de musicus dit als ‘zeer slecht nieuws’. Artsen moeten goed doordrongen zijn van zulke beweegredenen teneinde deze patiënten goed te kunnen begeleiden. Dat geldt ook voor dansers en vocalisten, wier specifieke problematiek hier buiten beschouwing blijft.

Professionalisering dans- en muziekgeneeskunde Veel mensen putten plezier uit musiceren. Een groot aantal mensen verdient er ook de boterham mee en voor hen is het vaak hard werken. Bij alle enthousiasme voor de muziek vergeet men wel eens dat het musiceren gepaard kan gaan met medische problemen. Slechts een beperkt aantal artsen zal zich vertrouwd voelen met deze problematiek. Zo kunnen leden van grote beroepsorkesten soms terugvallen op een bedrijfsarts met kennis van zaken. De meeste musici met medische problemen zullen bij de huisarts of een specialist terechtkomen. Bij sommige problemen hebben huisartsen en specialisten voldoende kennis en ervaring om de juiste diagnose te stellen en tot een goed behandelplan te komen. Maar in geval van twijfel of bij onbekendheid wreekt zich de situatie, dat de muziek- en dansgeneeskunde in ons land nog onvoldoende ontwikkeld is. Gelukkig zijn er naast het Medisch Centrum voor Dansers en Musici in Den Haag inmiddels ook andere centra die zich speciaal richten op de musicus met een medisch probleem. Zo zijn er multidisciplinaire spreekuren in Amsterdam, Maastricht en Beetsterzwaag. Verder organiseert de Nederlandse Vereniging voor Dans- en Muziek-


▼ Leerpunten ▼ • De meest voorkomende aandoeningen bij musici zijn blessures van armen, schouders en rug, huidafwijkingen en gehoorstoornissen. • Blessures zijn eerder een gevolg van verkeerd musiceren dan van te veel musiceren. • Musici hebben de neiging hun klachten laat te presenteren en te bagatelliseren. • Medische problematiek bij musici en de preventie ervan verdienen meer aandacht bij artsen en muziekdocenten.


Geneeskunde (NVDMG) sinds enige jaren symposia en cursussen met de intentie de Nederlandse arts bij te scholen op dit terrein. In het internationale tijdschrift Medical Problems of Performing Artists (MPPA) verschijnen wetenschappelijke artikelen die nuttig kunnen zijn. Ook is informatie beschikbaar op verschillende websites, zoals www.sciandmed.com/mppa, www.nvdmg.org en www. muziekenzorg.nl. Ondanks deze mogelijkheden en enthousiaste initiatieven ontbreekt er nog samenhang en een duidelijke organisatiestructuur. Het zou voor iedere arts duidelijk moeten zijn tot wie men zich in voorkomende gevallen kan richten. Dit geldt in feite ook voor conservatoria, muziekscholen en muziekdocenten, die meer aandacht en steun verdienen bij het adequaat begeleiden van hun pupillen. Dit vereist dat de dans- en muziekgeneeskunde net als de sportgeneeskunde serieus wordt genomen, verder wordt geprofessionaliseerd en wordt ingebed in een facultair of interfacultair instituut.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 11 januari 2010 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1143

> Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk ●

Literatuur 1

Rietveld ABM. Dans- en muziekletsels. In: Verhaar JAN, Mourik J van. Nederlands leerboek voor Orthopedie. Houten: Bohn, Stafleu, van Altenmüller E, Neurology of musical performance. Clin Med. Middlestadt SE, Fishbein M. Health and occupational correlates of perceived occupational stress in symphony orchestra musicians. J Occup Wagner C. Medizinische Probleme bei Instrumentalisten – Ursachen und Samama A. Muscle Control for Musicians. Utrecht: Bohn Stafleu van Macfarlane JD, Rietveld ABM. Reumatoloog houdt vinger aan de pols in Macfarlane JD, Rietveld ABM. A Rheumatologist Let Loose in a Performing Arts Clinic. The Spectrum of Musicians’ Complaints and Leijnse JNAL. Anatomical factors predisposing to focal dystonia in the musician’s hand-principles. Theoretical examples, clinical significance. J Schmidt A, Jabusch HL, Altenmüller E et al. Etiology of musician’s dystonia: familial or environmental? Neurology. 2009;72:1248-54.

10 Lombardi C, Botello M, Caruso A, Gargioni S, Passala cqua G. Allergy and skin diseases in musicians. Eur Ann Allergy Clin Immunol.

teenagers. J Asthma. 1994;31:375-85. 20 James IM, Griffith DNW, Pearson RM, Newbury P. Effect of oxprenolol 21 Powell DH. Treating individuals with debilitating performance anxiety. An introduction. J Clin Psychol. 2004;60:801-8. 22 Abel JL, Larkin KT. Assessment of cardiovascular reactivity across laboratory and natural settings. J Psychosom Res. 1991;35:365-73. 23 Evers S, Altenmüller E, Ringelstein EB. Cerebrovascular ischemic events

2003;35:52-5. 11

1998; 47: 23-7

on stage-fright in musicians. Lancet. 1977;2:952-54.

Biomech. 1997;30:659-69. 9

18 Gilbert TB. Breathing difficulties in wind instrument players. Md Med J 19 Lucia R. Effects of playing a musical wind instrument in asthmatic

Their Treatment. Med Probl Perform Art. 2009;24:185-7. 8

of lip representation in brass musicians with embouchure dystonia. Neuroreport. 2004;15:815-8.

muziekkliniek. Ned Tijdschr Reumatol. 2009;(2):23-25. 7

on intraocular pressure. J Glaucoma 2000;9:322-4. 17 Hirata Y, Schulz M, Altenmuller E, Elbert T, Pantev C. Sensory mapping

Loghum; 1981. 6

resistance wind instrument players. Ophthalmology. 2000;107:127-33. 16 Aydin P, Oram O, Akman A, Dursun D. Effect of wind instrument playing

Prävention. Hannover: Laaber-Verlag; 1995. 5

and the classical musician. BMJ. 1992;305:1561-3. 15 Schuman JS, Massicotte EC, Connolly S, Hertzmark E, Mukherji B, Kunen MZ. Increased intraocular pressure and visual field defects in high

Med. 1988;30:687-92. 4

1991. 14 McBride D, Gill F, Proops D, Harrington M, Gardiner K, Attwell C. Noise

2008;8:410-3. 3

rock musicians. Ear Hear. 2006;27:321-30. 13 Hees O.S. van. Gehoorafwijkingen bij musici. Proefschrift. Amsterdam;

Loghum; 2008. 2

12 Schmuziger N, Patscheke J, Probst R. Hearing in non-professional pop/

Kaharit K, Zachau G, Eklof M, Sandsjo L, Moller C. Assessment of

in wind instrument players. Neurology 2000;55:865-7.

hearing and hearing disorders in rock / jazz musicians. Int J Audiol. 2003;42:279-88.


5

Medische problemen bij musici

Recommend Documents