Zelfsturing in de zorg

Zelfsturing in de zorg Zes openhartige gesprekken over dilemma’s in de dagelijkse praktijk

December 2015 KPMG.com/nl/zelfsturingindezorg

© 2015 KPMG Advisory N.V.

Inhoud


Via kaders naar ruimte

4

Rob van Dam Careyn

6

Ruud Klarenbeek JP van den Bent

10

Jos de Blok Buurtzorg

14

Anne Leemhuis Magentazorg

18

Inge Borghuis Amstelring

22

Janka Stoker Rijksuniversiteit Groningen

26

Onze kijk op zelfsturing Drie dilemma’s Dilemma-theorie Drie helpende randvoorwaarden Tot slot

30 32 33 34 34

Contact

36



Via kaders naar ruimte Over zelfsturing in de zorg is de afgelopen jaren op vele congressen, seminars en workshops gesproken. Hoe werkt het? Wat is ‘het recept’? Hoe kunnen we ‘het model’ vinden en uitrollen? Net als bij veel andere onderwerpen, is ook bij zelfsturing geen sprake van een blauwdruk of van die ene winnende formule.

de organisatie nog nooit zo veel kaders heeft gehad. Of Rob van Dam van Careyn, die zegt dat juist gezocht moet worden naar de combinatie van zelfsturende teams en hiërarchische sturing. Ruud Klarenbeek van JP van den Bent benadrukt dat binnen zijn organisatie de centrale waarden zijn gestandaardiseerd, maar dat er tegelijk veel ruimte is voor diversiteit.

In deze publicatie zoeken wij de verfijning op. Welke dilemma’s komen we tegen bij zelfsturing in thuiszorg, intramurale ouderenzorg en zorg voor gehandicapten? En hoe kunnen bestuurders hiermee goed omgaan?

Een dilemma is een schijnbare tegenstelling. Twee uitersten op een continuüm. Bijvoorbeeld centralisatie versus decentralisatie, of standaardisatie versus professionele autonomie. Onze KPMG-collega Fons Trompenaars, tevens hoogleraar aan de Vrije Universiteit Amsterdam in de vakgebieden leiderschap, cultuur en management, deed de afgelopen jaren onderzoek naar ‘dilemma reconciliation’. Fons geeft aan dat de beste leiders in staat zijn om dilemma’s met elkaar te verzoenen. Dat wil zeggen: op zoek te gaan naar de ideale combinatie van de twee uitersten op een continuüm. Dit is dan geen compromis in het midden, maar een keuze waarin beide uitersten elkaar versterken. Door bijvoorbeeld de vraag te stellen: kunnen we onze zelfsturende teams maximale ruimte geven door bepaalde ondersteunende taken juist wél te centraliseren? Of: hoe kunnen we via innovatie en projecten weer uniformeren en zo standaarden in kwaliteit verhogen? Vanuit zo’n blik worden dogma’s voorkomen, en worden oplossingen gezocht die organisaties echt helpen. Het goede gesprek hierover is de sleutel naar een bewuste keuze voor een passende vorm van zelfsturing.

Sinds de oprichting van Buurtzorg in 2006 is in de Nederlandse thuiszorg bijna tien jaar met vormen van zelfsturing geëxperimenteerd. Professor Janka Stoker geeft in deze publicatie aan dat een keuze voor zelfsturing strategische helderheid vergt: “Je moet de doelen scherp hebben en er goed over nadenken: is dit een manier van werken die past bij onze medewerkers en bij de producten of diensten die we leveren?” Het is goed dat organisaties een belangrijke organisatieverandering niet starten vanuit de populariteit van een beweging. We zijn de hype intussen voorbij, en kijken nu verder. Naar vragen als: wat wilden we bereiken, en wat hebben we geleerd? En: hoe kunnen we vanuit de ervaringen van verschillende organisaties en hun bestuurders, de zorg voor ouderen en gehandicapten nog beter maken? Want daar is het immers allemaal mee begonnen: de wens om beter in te spelen op de behoeften van de cliënt, en de urgentie om meer ruimte voor professionals te creëren. Zelfsturing kan een manier zijn om die ruimte te realiseren. Maar hoe doe je dat, als je al decennia op een andere manier werkte en je een stevige overhead in je organisatie hebt? De afgelopen jaren mochten wij met bestuurders en professionals in de zorg veel gesprekken voeren over de dilemma’s die je dan tegenkomt. Zoals de ervaringen van Inge Borghuis van Amstelring, die aangeeft dat professionals veel ruimte hebben gekregen terwijl

In deze publicatie dus geen succesformules of rijtjes met ‘de vijf stappen naar succesvolle zelfsturende teams’. Wij geloven niet in die eendimensionale kijk op de wereld. Wat u wel vindt, zijn open en eerlijk gedeelde ervaringen. We hopen dat die u, als leider in de gezondheidszorg, kunnen helpen het juiste gesprek met uw teams te voeren. Karina Kuperus Partner KPMG Plexus © 2015 KPMG Advisory N.V.


“

“

Ik raad iedereen aan om medestanders van professionele sturing te betrekken in de implementatie ervan. Als bestuurder kun je maar in beperkte mate draagvlak creëren, daar heb je mensen op de werkvloer voor nodig. Rob van Dam Careyn


Professioneel sturende teams om kwaliteit van zorg te bevorderen In maart 2014 werd Rob van Dam bestuursvoorzitter van Careyn en startte hij met de introductie van professioneel sturende teams. “Die geven verpleegkundigen de vrijheid om hun professie uit te oefenen. Wij noemen dit professioneel sturende teams, omdat zelfsturing als een onmogelijke opdracht klinkt, alsof er geen sturing nodig is. Maar dat laatste is niet het geval.”

Rob van Dam Careyn Rob van Dam is voorzitter van de raad van bestuur van Careyn, een organisatie die wonen, zorg en welzijn biedt in ZuidHolland, Noord-Brabant en Utrecht. Careyn introduceerde professioneel sturende teams, om de kwaliteit van zorg te bevorderen. Rob van Dam deelt met ons zijn visie op professionele sturing, en de lessen die hij hierover afgelopen anderhalf jaar leerde.


De belangrijkste reden voor professioneel sturende teams was de wens om de kwaliteit van zorg te bevorderen. “Dat was veruit het belangrijkste. Wij hadden bij Careyn te weinig professionele bezetting op de werkvloer. Zowel intramuraal als extramuraal neemt de zwaarte van de zorgvragen toe. Om daaraan te kunnen voldoen, heb je hoog gekwalificeerd professioneel personeel nodig, zowel verpleegkundigen als verzorgenden. En hoger gekwalificeerd personeel wil niet dat er voor hen gedacht wordt; ze willen zelf verantwoordelijkheid krijgen.” “Wij noemen dit professioneel sturende teams, omdat zelfsturing klinkt als een onmogelijke opdracht, alsof er geen sturing nodig is.”

“Een andere reden om met professioneel sturende teams te starten, was dat Careyn er financieel slecht voor stond. De kosten voor staf en management waren hoog, en met de teruglopende tarieven moesten die omlaag. Een derde reden was dat we in een communicatiedoolhof zaten. Door de vele managementlagen had het bestuur geen idee meer wat er

op de werkvloer gebeurde, en had de werkvloer geen idee waar het bestuur mee bezig was.” “De belangrijkste reden om met professioneel sturende teams te starten, was het bevorderen van kwaliteit van zorg. Dat is veruit het belangrijkste, financiën zijn een hulpmiddel.”

Uitdaging om voldoende professionele bezetting te realiseren Een professioneel sturend team bestaat uit verpleegkundigen en gekwalificeerde verzorgenden. Beschikbaarheid van hoger gekwalificeerd personeel is door Careyn dan ook als randvoorwaarde gedefinieerd voor het werken met professioneel sturende teams. “Maar het realiseren hiervan blijkt lastig. Careyn had niet veel (wijk)verpleegkundigen in het personeelsbestand, en ook op de arbeidsmarkt waren die niet zomaar beschikbaar. We zijn daarom begonnen met het stellen van een haalbaar doel: minimaal één verpleegkundige per professioneel sturend team. Dit is al een hele uitdaging, vooral voor de intramurale zorg. Uiteindelijk willen we toe naar meer verpleegkundigen per team, dat is het ideaalplaatje. Om dat te bereiken moet Careyn mensen opleiden en andere mensen loslaten. Dat is allebei niet gemakkelijk.”

Zelforganiserende teams in combinatie met hiërarchische sturing Rob van Dam stelt vast dat we professionele sturing vaak afzetten tegen hiërarchische sturing, maar vindt juist dat beide sturingsmechanismen nodig zijn. “Ze moeten, in balans, naast elkaar bestaan. Als je snel besluiten wilt nemen, is een

hiërarchisch systeem superieur. Vooral binnen de intramurale zorg is het haast onmogelijk om zonder hiërarchische sturing te werken. Het kan een tegenkracht zijn voor professionele sturing, en het fijne is dat er altijd iemand is die een besluit neemt.” “Het grote nadeel van hiërarchische sturing is dat het team dan zelf geen besluiten kan nemen, het team heeft geen verantwoordelijkheid. Cliënten zijn mondiger geworden, die willen niet geprotocolleerd geholpen worden. Teamleden moeten daarom de ruimte hebben om met cliënten het gesprek aan te gaan over wat wel en wat niet mogelijk is. En ze moeten de ruimte hebben om bij de ene cliënt A te doen en bij de volgende cliënt B.” “Hiërarchische sturing en professionele sturing botsen wel eens, maar de discussie die dan ontstaat, heeft ook weer zijn goede kanten. Als bestuurder vind ik het fijn om tegenspraak te krijgen, dan kan ik verschillende opties tegen elkaar afwegen. Zolang je tegenspraak niet erg vindt, kun je professionele teams en hiërarchische sturing prima naast elkaar hanteren.” “Naast professionele sturing is altijd ook een vorm van hiërarchische sturing nodig, vooral in de intramurale zorg.”

De omvang en regionale verschillen vormen een uitdaging “Careyn is een grote organisatie, we zijn actief in vier districten die elk weer bestaan uit verschillende regio’s. Tussen die regio’s bestaan verschillen in omstandigheden. De cliënten en hun behoeften

zijn anders, de arbeidsmarkt is anders, en ook de producten die Careyn levert zijn anders. Ook de problemen waar teams tegenaan lopen, verschillen per regio.” “Die omvang van de organisatie en die diversiteit vormen een uitdaging voor professionele sturing. Om die succesvol te maken, hanteren we één beleid. Maar medewerkers krijgen de ruimte om binnen dit beleid zelf keuzes te maken en diversiteit te creëren.”

Professionele sturing is niet altijd makkelijk voor medewerkers en het bestuur Rob van Dam ziet dat professionele sturing voor medewerkers niet altijd makkelijk is. “Het is fijn om verantwoordelijkheid te hebben, maar het is ook moeilijk. Medewerkers kunnen zich niet meer verschuilen achter de tekst ‘ik moet dit van mijn baas’.” “Ook de externe omgeving maakt professionele sturing soms moeilijk. Neem de verschillende financieringssystemen in de Nederlandse zorg, en het systeem van indicatiestelling. Eigenlijk wil je de regie bij de cliënt leggen, maar het systeem is zo complex dat de cliënt het niet altijd begrijpt. Dan moet je als verpleegkundige keuzes maken in dit complexe systeem.”

bijvoorbeeld steeds over de juiste informatie kunnen beschikken. Voor personeel in de ondersteunende diensten kan het lastig zijn om oude werkwijzen los te laten, zeker als zij zelf denken belang te hebben bij het behoud daarvan. In zo’n situatie kan de implementatie van professionele sturing belemmerd worden.”

Geleerde les Terugkijkend op de implementatie van professionele sturing zegt Rob van Dam dat hij in ieder geval één ding beter anders had kunnen doen. “We hadden niet alle teamleiders in één keer boventallig moeten verklaren. Vanuit mijn ervaringen bij een andere organisatie had ik geleerd dat als je gaat lopen, je in één keer moet lopen. Careyn heeft de managers laten uitstromen om de beweging snel op gang te krijgen. Hoewel het positief is dat de beweging is gekomen, is die misschien iets te snel gegaan. Maar wat ik wél zeker weer zou doen, is het betrekken van medestanders binnen de organisatie in de implementatie. Als bestuurder zelf kun je maar in beperkte mate draagvlak creëren, daar heb je mensen op de werkvloer voor nodig.” “Ik raad iedereen aan om medestanders van professionele sturing te betrekken in de implementatie ervan. Als bestuurder kun je maar in beperkte mate draagvlak

“Ook voor het bestuur van de organisatie is professionele sturing niet altijd eenvoudig. Het bestuur van Careyn is bijvoorbeeld nog steeds op zoek naar het juiste model van samenwerking tussen medewerkers in het primaire proces en de ondersteunende diensten. Die laatste moeten méér daadwerkelijk ondersteunend worden aan het primaire proces, teams moeten

creëren, daar heb je mensen op de werkvloer voor nodig.”



“

“

Het delen van dilemma’s is een vorm van het afleggen van verantwoording: je geeft aan waarom je bepaalde keuzes hebt gemaakt, wat de intentie is van bepaalde beslissingen. Ruud Klarenbeek JP van den Bent


Ruud Klarenbeek JP van den Bent Ruud Klarenbeek werkt al vijfendertig jaar voor de JP van den Bent stichting, waarvan twintig jaar als eindverantwoordelijke. De ‘JP’ levert zorg aan mensen met een lichte, ernstige of meervoudige (verstandelijke) beperking. De JP van den Bent stichting streeft ernaar steeds terug te gaan naar de bedoeling, en hierbij de afweging te maken of dat wat ze doen ondersteunend is aan het primaire proces. Als dat niet zo is, wordt gekeken naar hoe het anders kan. Ons interview begint met een interessante stelling van Klarenbeek: “Zelfsturing bestaat niet.”


Zelfsturing bestaat niet

Standaardisatie versus diversiteit

Ruud Klarenbeek gelooft niet in de term zelfsturing. Hoewel veel organisaties bij hem op bezoek komen met het idee dat de JP van den Bent stichting zelfsturing goed heeft geïmplementeerd, is de stichting, vindt hij zelf, geen zelfsturende organisatie. Maar hoe wordt er bij JP van den Bent dan wél gestuurd? Het onderscheid met andere organisaties, zegt Klarenbeek, zit hem in de punten waarop dit gebeurt. Bij JP van den Bent is de sturing gebaseerd op enkele centrale waarden; één hiervan is dat iedere cliënt de zorg ontvangt die hij of zij nodig heeft.

“Onze centrale waarden zijn gestandaardiseerd binnen de organisatie. Maar die standaardisatie is minimaal, het gaat vooral om een paar ‘ordeningsprincipetjes’. Dit geeft juist veel ruimte voor diversiteit. JP van den Bent heeft als regel dat systemen ondersteunend moeten zijn aan de teams. Zo is er een standaard waarin staat dat in het ondersteuningsplan voor een cliënt duidelijk moet staan wat die cliënt nodig heeft. Maar in welke vorm en hoe precies de medewerkers dat plan invullen, is aan hen.” “De centrale waarden zijn

“Bij JP van den Bent wordt gestuurd op

gestandaardiseerd, maar daarnaast

centrale waarden, zoals het leveren van

bestaat veel ruimte voor diversiteit.”

de zorg die de cliënt nodig heeft.”

Coördinerend leidinggevenden Onze samenleving, zegt Klarenbeek, is fragmentarisch ingericht, in segmenten. “Dit geldt ook voor de zorg: mensen moeten voldoen aan bepaalde voorwaarden om bepaalde zorg te krijgen. Zo moet je bijvoorbeeld een IQ onder de 60 hebben om in een bepaalde instelling zorg te ontvangen. Bij JP van den Bent doen we dit anders. Hier kijken we naar wat een cliënt nodig heeft, en wordt het aanbod aangepast aan de mens – en niet andersom. Met steeds de vraag: hoe kunnen wij datgene wat een cliënt echt nodig heeft, op de beste manier leveren?” “We kijken naar wat een cliënt nodig heeft. We passen het aanbod aan de cliënt aan, en niet andersom.”

“Iedere eenheid binnen JP van den Bent heeft een coördinerend leidinggevende. Die heeft de taak om het nemen van beslissingen te faciliteren. De verantwoordelijkheid en de beslissingsbevoegdheid liggen bij de teams. Er is bijvoorbeeld een centrale afdeling die de financiën regelt, maar er is geen directeur Financiën. De coördinerend leidinggevende van de afdeling stelt jaarrekeningen op en geeft inzicht in de financiële situatie. Maar deze persoon is niet degene die het geld uitgeeft, en is hier ook niet verantwoordelijk voor. Dat zijn de teams zelf. Hetzelfde geldt voor de afdeling Personeelszaken. De coördinerend leidinggevende daar bemoeit zich niet met werving en selectie, maar ondersteunt indien nodig (gewenst en ongewenst).”

Medewerkers moeten hun verantwoordelijkheid nemen “Wij geloven in eigen verantwoordelijkheid van medewerkers. Die moeten erachter komen wat de kern van hun werk is, wat de intentie is. Ik doe dit zelf ook, door mij bij alles de vraag te stellen: waarom is dat? Bij JP van den Bent worden mensen verantwoordelijk gemaakt voor de kern van hun werk. Hier worden ze ook op aangesproken. Als ze weten wat die kern is, als ze weten waarom ze dingen doen, worden ze ook creatief. Het is dan aan de organisatie om mensen de ruimte te geven, om ze op te leiden en te faciliteren.” “Het is belangrijk dat medewerkers weten wat de kern van hun werk is, wat de intentie is. Medewerkers worden bij JP van den Bent verantwoordelijk gemaakt voor de kern van hun werk.”

Belemmeringen voor het nemen van verantwoordelijkheid wegnemen Ruud Klarenbeek vindt dat je steeds helder moet krijgen welke aspecten binnen de organisatie medewerkers ervan weerhouden om zelf verantwoordelijkheid te nemen. “Dit kunnen systemen zijn, of uitgangspunten, protocollen, regels. Die belemmeringen moet je als organisatie wegnemen. De regels die je hebt, moeten dienend zijn aan de medewerkers.” “Als organisatie moet je belemmeringen voor eigen verantwoordelijkheid van medewerkers wegnemen. Dit betekent niet dat je weten regelgeving moet negeren.”

Dit betekent niet dat JP van den Bent weten regelgeving negeert. Ook bij nieuwe weten regelgeving stelt Klarenbeek zich de vraag wat de intentie ervan is. Vaak is hij het hier wel mee eens, en vandaaruit denkt hij na over hoe die intentie in zijn eigen organisatie invulling kan krijgen. Zo benoemde hij bijvoorbeeld alle 2500 medewerkers tot kwaliteitsfunctionaris, “want kwaliteit is de verantwoordelijkheid van iedereen”.

zijn. Vaak is de financiële situatie van een organisatie de prikkel om met zelfsturing te starten. Maar als je zelfsturing start vanuit het idee dat je moet bezuinigen, is het gedoemd te mislukken.” “Als je zelfsturing start vanuit het idee dat je moet bezuinigen, is het gedoemd te mislukken.”

Verantwoording afleggen door het delen van dilemma’s “Het hebben van verantwoordelijkheid brengt voor medewerkers wel dilemma’s met zich mee. Ze moeten zelf beslissingen nemen, binnen hun professionele kader. Het is belangrijk om die dilemma’s met collega’s te delen en hier verbeteracties op uit te zetten. Medewerkers leren daarvan. Daarnaast is het delen van dilemma’s een vorm van verantwoording afleggen: je geeft aan waarom je bepaalde keuzes hebt gemaakt, wat de intentie is van bepaalde beslissingen.” “Het delen van dilemma’s is een vorm van het afleggen van verantwoording: je geeft aan waarom je bepaalde keuzes hebt gemaakt, wat de intentie is van bepaalde beslissingen.”

Niet de organisatievorm is leidend, maar wat je ermee wilt bereiken “Veel organisaties stappen in de valkuil van zelfsturing implementeren omwille van de organisatievorm als zodanig, en niet om wat ze ermee willen bereiken. Dan zet je niet de kwaliteit van dienstverlening voorop, maar de middelen. Maar zelfsturing mag geen doel op zichzelf © 2015 KPMG Advisory N.V.


“

“

Om als organisatie de omslag te maken naar zelfsturing, moet je vanuit een heel ander paradigma gaan redeneren: zelfsturende teams zijn de top van de organisatie. Jos de Blok Buurtzorg


Doel is om de wijkverpleegkundige terug te brengen

Jos de Blok Buurtzorg Toen Jos de Blok in 2006 begon met Buurtzorg, was dit één team van vier (wijk)verpleegkundigen. Uitgangspunt was een relatie tussen cliënt en professional waarbij de zelfredzaamheid van mensen centraal staat. Buurtzorg levert verpleging en persoonlijke verzorging. In 2015 zijn er landelijk 800 teams actief, en is het aantal medewerkers gegroeid naar meer dan 9000. Buurtzorg kent geen managementstructuur of HR-afdeling, maar streeft wel naar de best mogelijke resultaten voor patiënten en medewerkers. In dit interview licht Jos de Blok toe hoe zelfsturing volgens hem in een organisatie verankerd moet zijn om het te laten slagen. © 2015 KPMG Advisory N.V.

Voor hij Buurtzorg oprichtte, had Jos de Blok al verschillende managementposities elders in de zorg. Daar liep hij aan tegen onnodig hoge kosten en soms dalende kwaliteit van zorg. Hij zag veel dingen die niet bijdroegen aan verbetering van de zorgverlening, of die de zorgverlening juist in de weg stonden. Uit frustratie hierover startte hij Buurtzorg, met als doel om effectieve zorg in de wijk te bieden, van betere kwaliteit en tegen een lagere prijs. Introductie van zelfsturende teams bleek een geschikt middel om dit te bereiken. Met Buurtzorg bracht De Blok de wijkverpleegkundige terug zoals die in de jaren ’80 in Nederland werkzaam was. Uitgangspunt is een relatie tussen cliënt en medewerker/professional die zelfredzaamheid bevordert en waarbij zelfstandigheid centraal staat; ook de familie van de cliënt wordt nauw betrokken bij de dienstverlening. Deze benadering van de zorgvraag verschilt wezenlijk van de taakgerichte aanpak in veel bestaande organisatiemodellen. “Mijn frustratie nam toe. Ik merkte dat er veel dingen gebeurden in de zorg die niet bijdroegen aan verbetering van de dienstverlening. Sterker nog: ze stonden de dienstverlening in de weg.”

Zelfsturing is niet een andere manier van organiseren, maar een andere manier van zorg verlenen Jos de Blok: “Veel organisaties introduceren zelfsturing vanuit het idee dat zij een andere manier van organiseren gaan

implementeren. Maar dat is een misvatting. Zelfsturing is geen structuuroplossing, het is een andere manier van zorgverlening. Je kijkt op een andere manier naar de cliënt en je staat op een andere manier in de wijk. En dit gaat alleen goed als je het werk anders organiseert. Werken met zelfsturing begint dus met een compleet andere manier van kijken naar zorgverlening; de omslag in het organisatiemodel is dan het logische vervolg.” “Zelfsturing is geen structuuroplossing, het is een andere manier van zorgverlening.”

Oude organisatiemodellen belemmeren zelfsturing Oude organisatiemodellen belemmeren het werken volgens zelfsturing. De Blok: “Als je naar cliëntvragen kijkt vanuit een perspectief van zelfredzaamheid, vergt dit bijvoorbeeld meer verpleegkundige expertise. In taakgerichte organisatiemodellen wordt volstaan met minder- hoogopgeleide verpleegkundigen. Een ander obstakel voor zelfsturing is dat planning en uitvoering vaak gescheiden zijn. Dit belemmert de flexibiliteit die nodig is om elke week opnieuw te kunnen bepalen wat een cliënt nodig heeft.” “Ook de protocollen en regels die veel organisaties opstellen, belemmeren medewerkers in de creativiteit die ze van nature hebben. Neem als voorbeeld kwaliteitssystemen: vaak staan die haaks op wat je wilt bereiken en bevorderen ze de kwaliteit niet. Het is de kunst om dit soort belemmeringen, die je zelf groot hebt laten worden, weer kwijt te raken; en om de organisatie te beschermen tegen ballast van buiten.”

Zelfsturing moet starten met gesprekken met medewerkers op de werkvloer Zelfsturing ‘laten werken’ vraagt ook in de aanloop een andere aanpak. “Standaard managementroutine is om te starten bij een strategie, daarna concrete plannen te maken en pas dan de werkvloer te informeren. Ook bij introductie van zelfsturing zie je dit vaak gebeuren. In plaats daarvan moet je juist beginnen met een dialoog met de medewerkers. Hoe kijken die aan tegen hun dagelijkse werkzaamheden? Wat is de kerndoelstelling van hun werk? Hoe kan die gerealiseerd worden? Wat hebben professionals nodig om hun werk goed uit te kunnen voeren?” “Het is de kunst om belemmeringen weer kwijt te raken, en de organisatie te beschermen tegen ballast van buiten.”

Met de medewerkers moet je het gesprek voeren over wat de kern van het werk is en hoe je die kern zou kunnen bereiken. “Als je met verpleegkundigen spreekt, het maakt niet uit in welk land, komt de kern van het werk altijd op hetzelfde neer: mensen helpen in hun zelfredzaamheid en zelfstandigheid. Zelfsturing is uiteindelijk het geschikte middel om die kern te bereiken, om medewerkers te motiveren om hun werk goed te doen. Wel moet je natuurlijk steeds de afweging maken tussen wat je van individuele mensen vraagt en wat hun achtergrond en opleiding is.”

Omschakeling lukt alleen als zelfsturing ook in het bestuur verankerd is Hoe kunnen organisaties de omschakeling maken naar een organisatiemodel van zelfsturing? De Blok: “Je moet daar-

voor gaan redeneren vanuit een heel ander paradigma. Namelijk dat zelfsturende teams in wezen de top van de organisatie zijn. Essentieel is ook dat zelfsturing in het bestuur van de organisatie verankerd is. Bestuurders moeten het juiste voorbeeld geven en aan medewerkers laten zien hoe hun rol verandert.” “Naar medewerkers moet continu een consistente boodschap worden gecommuniceerd. Als bestuurders zelf niet volledig kiezen voor zelfsturing, werkt dit heel erg verwarrend. Dan heb je twee verschillende paradigma’s naast elkaar en is het voor medewerkers onduidelijk wat ze wel en niet kunnen en mogen doen. Je moet dus duidelijke keuzes maken en dit in je gedrag laten zien. En je moet hierbij ook een veilige omgeving creëren, waarin mensen fouten kunnen maken en durven te zeggen wat ze vinden.” Het valt Jos de Blok op dat het succes van zelfsturing binnen organisaties door bestuurders nogal eens anders wordt ervaren dan door medewerkers. “Bestuurders hebben het gevoel dat ze zelfsturing succesvol implementeren, terwijl medewerkers blijven aanlopen tegen bestaande organisatiestructuren die zelfsturing belemmeren.” “Om als organisatie de omslag te maken naar zelfsturing, moet je vanuit een heel ander paradigma gaan redeneren: zelfsturende teams zijn de top van de organisatie.”

organisatie moeten met elkaar begrijpen waar zelfsturing over gaat. Het moet duidelijk worden wat medewerkers voor cliënten doen en wat dit betekent voor hun dagelijkse werk. En het moet duidelijk worden wat professionals nodig hebben om dit dagelijkse werk goed te kunnen doen. Daarnaast moet je ook kijken naar de organisatie: wat is nodig om te voorkomen dat dingen onnodig fout gaan? Er moeten ook financiële kaders gesteld worden waarmee teams uit kunnen komen, zoals afspraken over declarabele uren. Het grootste risico tijdens de implementatie zit in de neiging om taken weer terug te nemen van teams. Dit is wel de neiging van veel managers. Dat komt vaak voort uit bezorgdheid.” “Het grootste risico is de neiging om taken weer van teams terug te nemen.”

Uitdagingen zitten vooral in het Nederlandse zorgsysteem, dat zelfsturing niet ondersteunt De uitdagingen waar Buurtzorg nu nog tegenaan loopt, liggen volgens Jos de Blok niet zozeer in de eigen organisatie of in het concept van zelfsturing, maar meer buiten de organisatie. Een voorbeeld is bekostiging op basis van verrichtingen. “Hierdoor wordt geredeneerd vanuit producten in plaats van vanuit de cliënt. Zorgverzekeraars lijken nog niet echt geïnteresseerd in het inkopen van zorg op basis van uitkomsten. Het is dan ook nog moeilijk om inkoopafspraken te maken die zelfsturing ondersteunen.”

Implementatie van zelfsturing kost tijd “Zelfsturing implementeren is een proces dat tijd kost. Medewerkers in de hele © 2015 KPMG Advisory N.V.


“

“

Uitdagingen bij zelfsturing zijn bijvoorbeeld het vinden en behouden van het juiste tempo, het bieden van de juiste opleidingen en het beschikken over de juiste managementinformatie. Ook de financiële druk in de sector vormt daarbij een uitdaging. Anne Leemhuis Magentazorg


De cliënt en diens geschiedenis moeten centraal staan

Anne Leemhuis Magentazorg Anne Leemhuis is lid van de raad van bestuur van Magentazorg. Magentazorg is de moederorganisatie voor Actiezorg en Behandelzorg. De organisatie levert ouderenzorg in verzorgingshuizen, verpleeghuizen en groepswoningen. Anne Leemhuis werkte eerder onder andere bij Omring, waar hij als directeur Financiën aan het roer stond tijdens de introductie van zelfsturing: “Daar zijn we een heel eind gekomen.” Ook Magentazorg is hiermee gestart, alweer even geleden. In het interview licht Anne Leemhuis toe: “Voor een bestaande aanbieder is 100% zelfsturing niet haalbaar, en soms zelfs niet wenselijk. Je moet kijken wat bij de organisatie past.” © 2015 KPMG Advisory N.V.

“Zelfsturing is een middel, geen doel. Ons doel is cliënten goede zorg en welzijn bieden, en wij willen dat op een gedifferentieerde manier doen. Ouderen zijn niet one-size-fits-all, en cliënten zijn niet uniform. Bij zware dementie heb je bijvoorbeeld variatie in verdere vitaliteit: hoeveel lichamelijke beweging kan iemand nog aan? Dit vergt dat medewerkers zich ervan bewust zijn dat iedere cliënt een eigen geschiedenis en eigen leefwereld heeft. Pas als je daar oog voor hebt, kun je goede zorg leveren. Die zorg is dan maatwerk, toegespitst op een cliënt als individu.” “Zorg moet als maatwerk geleverd worden, aangepast aan de cliënt en diens geschiedenis.”

Maatwerk leveren vraagt zekere zelfstandigheid en zelfsturing “Met alleen taakgericht werken kunnen medewerkers geen maatwerk bieden. Dat vraagt om enige mate van zelfstandigheid en zelfsturing, om je handelen aan te kunnen passen aan de individuele cliënt. Hiermee vraag je wel iets van medewerkers. Zoals: het belang inzien van familie, verwanten en vrijwilligers. Want niet alleen wij vragen méér, ook de familie van cliënten doet dit. Die verwachten van medewerkers een adequaat antwoord op vragen. Daar staat tegenover dat ze, veel meer dan vroeger, binnenkomen met het idee dat ook zij een rol hebben in de zorg, dat er iets van hen verwacht wordt.” “Magentazorg werkt vanuit het idee dat een derde van kwaliteit van leven van

een cliënt wordt bepaald door familie, een derde door vrijwilligers en een derde door onze medewerkers. Wij vragen van medewerkers dan ook om familie een rol te geven, en ook vrijwilligers daar goed bij te betrekken.”

Transitie in verschillende fasen “Voor onze transitie richting meer maatwerk investeren we in bijvoorbeeld opleiding en het werven van managers die de transitie dragen. Maar er is nog geen ruimte om nu al in managementlagen te gaan snijden. Bij veel organisaties die in transitie naar zelfsturing zitten, zie je dit breekpunt: er worden wel kosten gemaakt, maar er kan nog niet worden bespaard. Dit is waar Magentazorg nu zit.” “In de afgelopen periode hebben transitiemanagers verantwoordelijkheid gekregen in de lijn, en zij hebben de managers zorg vervangen. De transitiemanagers zijn er tijdelijk, om de transitie aan te jagen. Na drie jaar verdwijnt die managementlaag. De transitiemanagers leiden de wijk- en locatiemanagers op tot volwaardig lid van het managementteam. De wijk- en locatiemanagers zijn recentelijk gestart, en gaan dit najaar geschikte teamcoaches werven. Zo hopen we over twee tot drie jaar de complete transitie naar meer maatwerk rond te hebben.”

Niet overal wenselijk om naar 100% zelfsturing te streven “Mensen die complete zelfsturing de juiste aanpak vinden, zijn vaak mensen die hun eigen bedrijf willen runnen, die weinig facilitering nodig hebben. Maar in de verpleging, verzorging en thuiszorg bestaan veel traditionele zorgaanbieders.

Die kunnen een eind komen richting zelfsturing, al zal dat nooit 100% volgens de theorie in de boekjes zijn. Ook bij Magentazorg zullen we nooit die 100% halen. We blijven een lijnorganisatie, die kaders en voorwaarden schept, maar we leggen wel verantwoordelijkheid zo veel mogelijk bij de teams. We moeten er ook geen semantische kwestie van maken, je moet een term en invulling kiezen die bij jouw organisatie past. Bij Magentazorg spreken we van zelforganisatie.” “Zelfsturing moet geen semantische discussie worden. Je moet een passende definitie vinden voor jouw organisatie.”

Zelfsturing vraagt een stevige verbinding tussen het primaire proces en de ondersteunende diensten “Het primaire proces en de onder steunende diensten moeten op elkaar aansluiten, in elkaar grijpen. Dat is net zo belangrijk als de vingerverbinding die een timmerman gebruikt, en brengt balans in een organisatie. Je moet daarbij een cruciaal onderscheid maken tussen dingen die echt moeten, dus need-tohave, en dingen waar ruimte is voor afstemming, dus nice-to-have.” “Voor het primaire proces moet duidelijk zijn welke services van welke ondersteunende diensten echt nood zakelijk zijn. Een voorbeeld is het opstellen van de jaarrekening, of het verwerken van wettelijke cao-afspraken. Mensen in het primaire proces moeten overtuigd zijn van het nut van die services en dit ook kunnen uitleggen aan hun collega’s. Daarnaast kun je over andere zaken overleg hebben: welke vorm van ondersteuning is gewenst? Tegen welke

prijs? En wie moet het doen? Dat mondt uit in de aanvullende nice-to-have services die ondersteunende diensten aan kunnen bieden.” “Een goede verbinding tussen het primaire proces en de ondersteunende diensten helpt een organisatie in balans te brengen en te houden.”

Een belangrijke uitdaging is het behouden van het juiste tempo “Medewerkers moeten de kans krijgen om een vertaalslag te maken van alle ontwikkelingen in de zorg waarover ze lezen in de krant naar hun eigen werk. Het leuke aan de sector van verpleging, verzorging en thuiszorg is dat medewerkers bijna altijd van enorm goede wil zijn. Maar je moet er wel de tijd voor nemen, anders voelen mensen geen eigenaarschap. Tegelijkertijd wil je het tempo erin houden, en doorpakken op de transitie. Daarbij het juiste midden vinden, is dus een flinke uitdaging. Hier komt bij dat Magentazorg een fusieorganisatie is. We hebben de fusie alleen nooit volledig doorgevoerd. Afgelopen periode hebben we gebouwd aan een gezamenlijke visie die duidelijk binnen de organisatie gedragen wordt. Maar we hebben hier wel de tijd voor genomen.”

Het is belangrijk uitdagingen en knelpunten op alle niveaus met elkaar te delen “Het is belangrijk dat we onder ogen zien dat medewerkers reële uitdagingen en knelpunten signaleren in de transitie. We proberen hier een open oog voor te

hebben. We hebben bijvoorbeeld samen met de ondernemingsraad besloten om periodiek ontwikkelingsgesprekken te voeren. Maar je kunt er niet stilzwijgend van uitgaan dat iedere manager zo’n gesprek kan voeren, voor sommige managers is dit nieuw. Als mensen hier moeite mee hebben, organiseren we trainingen. Het is daarbij de kunst om op alle managementniveaus dezelfde open attitude te krijgen, en je moet ook steeds verifiëren of medewerkers die openheid ook daadwerkelijk voelen.”

De aanpak moet aansluiten bij de organisatie “Ik ben erg tegen het opleggen van blauwdrukken. Je moet goed kijken naar het type mensen in je organisatie, en je aanpak moet aansluiten bij hun belevingswereld. Je moet kijken wat past bij je organisatie. Dit kan zelfsturing zijn, maar ook iets heel anders. Maar in alle gevallen is het van belang dat je als raad van bestuur commitment toont, en dat je aan het management laat zien dat je openstaat voor vragen.” “Je moet niet alleen een conceptuele visie neerzetten, maar ook met de praktische problematiek omgaan. Een voorbeeld van waar teams in de praktijk tegenaan lopen, is het oplopen van min-uren door de krimp in de sector. En ten slotte is het enorm belangrijk om de cliëntenraad erbij te betrekken, en je plannen bij hen te toetsen. Zij houden de raad van bestuur bij de les.” “Ik ben tegen het opleggen van een blauwdruk. Je moet kijken wat past bij je organisatie. Dit kan zelfsturing zijn, maar ook iets heel anders.” © 2015 KPMG Advisory N.V.


Inge Borghuis Amstelring

“

“

We hebben nog nooit zo veel kaders gehad, maar we ervaren meer ruimte dan ooit.


Zelfsturing in Amsterdam: rare combinatie? “Amstelring is in februari 2012 gestart met zelfsturing in de wijkzorg. Als middel om doelen te bereiken: dat medewerkers blij naar hun werk gaan, dat je als organisatie financieel gezond bent, en dat je cliënten en hun netwerk heel tevreden zijn. Bij de start verklaarden mensen ons voor gek: zelfsturing zou in Amsterdam en omgeving nooit kunnen werken, want dit is echt een andere regio.”

Inge Borghuis Amstelring Inge Borghuis is lid van de raad van bestuur van Amstelring. Amstelring levert wijkzorg, kleinschalig groepswonen voor dementerende ouderen, revalidatiezorg, transferzorg en langdurige somatische zorgverlening. Amstelring is in 2012 gestart met zelfsturing. In dit interview deelt Inge Borghuis haar ervaringen met zelfsturing in Amsterdam, waar zelfsturing volgens sceptici “nooit zou kunnen werken”. Zij geeft inzicht in de weg naar zelfsturing en de daarbij geleerde lessen.


“We zijn begonnen met zeven kleinschalige wijkteams, volgens het groene-weide-concept. Dus echt starten vanuit een nieuwe situatie, en niet de bestaande processen optimaliseren. Die zeven teams hebben we als het ware losgetrokken van de organisatie en in het diepe gegooid. Zo’n groene-weide-aanpak betekent ook dat je een hitteschild om die teams heen zet, en ze beschermt tegen allerlei gedoe van binnen en buiten de organisatie. Maar ook dat je goed de randvoorwaarden regelt om volledig zelfstandig als team te gaan werken. En het belangrijkste: niet ingrijpen! Alleen oprecht leren en eigen keuzes maken leidt tot eigen verantwoordelijkheid, net als in het echte leven.” Essentieel is: op één lijn zitten qua waarden en denkwijze over

de huisarts, et cetera. In de teams draait alles om het team: het proces in het team, hoe werk je samen, hoe plan je samen. Het teamresultaat telt, niet de individuele resultaten!” “Het begin is voor iedereen best wel wennen, en het was ook best wel even spannend. Toen ik bij ZorgAccent eenzelfde transitie begeleidde, ging de productiviteit omhoog door zelfsturing. Bij Amstelring zakte die eerst juist terug, resultaten bleven achter. Op een gegeven moment dacht ik: het moet nu wel echt gaan komen. Om door te gaan, vraagt om een diep geloof en vertrouwen dat het echt goed komt.” “We konden de omslag ook maken door teams inzicht te geven in hun eigen productiviteit en prestaties, vergeleken met andere teams. Na een half jaar hebben we geëvalueerd; toen bleek zelfsturing effectief. Dat was het moment voor opschaling, en toen wilden alle teams tegelijk op de nieuwe manier gaan werken. Binnen een jaar stond het concept, en zijn we als organisatie echt overgegaan. Op dat moment hebben we ook afscheid genomen van planners, managers en ondersteunende functies. Nu hebben we zestig wijkteams die allemaal kleinschalig, wijkgericht en volledig zelfsturend werken.”

organisatie en sturing.”

Vijf essentiële randvoorwaarden Dan ga je beginnen, en dat is nog best wel wennen “Voor de teams betekende zelfsturing dat ze alles zelf moesten gaan doen. Ze zoeken zelf naar kantoorruimte in de wijk, hebben een eigen kas, eigen pinpas, leggen zelf contacten met bijvoorbeeld

“Je doel met zelfsturing is: goede zorg voor cliënt en omgeving, en tevreden medewerkers. Goed invullen van randvoorwaarden is dan essentieel. Anders gaat het niet werken.” “Ten eerste: goede ICT, die het mogelijk

maakt dat professionals kennis kunnen uitwisselen en anytime, anywhere kunnen werken.” “Ten tweede: een goed dashboard, met daarop de informatie per team.” “Ten derde: kaders. We hebben nog nooit zo veel kaders gehad, maar professionals ervaren meer ruimte dan ooit. Ruimte zonder kaders, daar worden teams ongelukkig van. Dus aangeven hoe groot de teams zijn, welke resultaten worden verwacht, wat de productiviteitseisen zijn. Maar ook beroepsinhoudelijke protocollen, en verdeling van rollen en taken binnen het team. Hoe rollen en taken exact worden ingevuld, dat laten we aan het team.” “Ten vierde is coaching heel belangrijk.” “En tot slot: een nieuwe inrichting van de backoffice en vereenvoudiging van processen. Ook dat moet mee in de verandering, moet werkelijk faciliterend zijn voor de teams. Constant vanuit de vraag: wat hebben jullie nodig om je werk goed te doen?”

Je kunt het er niet even bij doen “Zelfsturing is een integraal concept. Als teams dit gaan doen, dan heeft dit impact op alle facetten binnen de organisatie: op kwaliteit, management, werk, ICT. Op één lijn zitten qua denkwijze en waarden over organisatie en sturing is dan ook essentieel. Je kunt het er niet even bij doen. Het betekent voor de hele organisatie een omslag: vertrouwen en ruimte geven. Zelfsturing gaat eigenlijk over een mensbeeld en over waarden; over vertrouwen, en denken in mogelijkheden. Als je werkt op basis van wantrouwen en denken in onmogelijkheden, dan moet je er nooit aan beginnen. Je kunt het ook niet door een projectleider met een

Prince2 plan van aanpak uit laten rollen. Zo werkt het echt niet.”

Balans tussen vrijlaten en weten wat je wel hebt moeten staan “Om zelfsturing te laten werken, moet je kunnen loslaten. Maar dit betekent niet dat het een anarchie is. Bij het opzetten van een nieuwe backoffice moet in beginsel een aantal zaken gewoon goed geregeld zijn. Bijvoorbeeld: salarissen moeten uitbetaald worden, en je moet kunnen factureren.” “Ook beroepsinhoudelijke protocollen moet je gewoon hebben, daar hoef je professionals ook niet van te overtuigen. Ook heb je verantwoordelijkheid om BIG bij te scholen, dat staat bij ons niet ter discussie. Maar organisaties hebben de vreemdste protocollen. Wij hadden er 1500, maar daar keek geen mens meer in. Dus ja: voor de organisatie betekent dat wel echt loslaten.” “Tegelijkertijd laat de praktijk zien: je hebt meer inzicht in functioneren dan ooit. Wij doen dat bijvoorbeeld met steekproeven. Teams weten ook dat ze op gegeven moment onderdeel zijn van de steekproef. En er heerst binnen de teams en de organisatie veel meer een cultuur van high-trust/high-penalty. Medewerkers die niet functioneren, vallen veel meer op. Disfunctioneren wordt simpelweg niet gedoogd. Voorheen waren mensen onzichtbaar in grote geheel, nu niet meer. Professionals kennen elkaar en spreken elkaar veel meer aan.”

Uitdaging voor de boeg: zelfsturing in intramurale setting

te zetten naar de intramurale setting. Dat zie ik wel als uitdaging. Intramuraal heeft een totaal andere geschiedenis en cultuur dan extramuraal.” “Om een omslag te kunnen maken, moeten mensen een verlangen hebben. Het verlangen waardoor ze ooit voor de zorg hebben gekozen. Ik zeg wel eens ‘je moet het wenkend perspectief van de zee kunnen zien’. Maar als je de zee niet ziet, dan denk je in problemen om daar te komen. Je moet op reis durven gaan terwijl je de zee niet ziet. Dan doorzetten, vraagt een sterk geloof dat het beter en leuker wordt.” “Zorgverleners in extramurale zorg waren al gewend ondernemend bezig te zijn: je past je aan aan de thuissituatie, en je organiseert de zorg (ook) voor al die momenten dat je er zelf niet bent. Extramuraal wisten mensen dus al wat zelfstandig werken inhield. Intramuraal is van oudsher veel minder ingericht op dit ondernemerschap, daar is de zee nog niet zo zichtbaar. Maar ook daar werken fantastische professionals die thuis gewend zijn om een gezin te runnen en allerlei zaken prima te regelen. Die capaciteiten en kracht kunnen we veel meer benutten. Dat is goed voor cliënten en professionals.”

Tot slot: stakeholders meenemen Inge Borghuis’ laatste tip: “Neem op de weg naar zelfsturing ook stakeholders zoals gemeenten, zorgkantoren en zorgverzekeraars mee in de effecten en resultaten die belangrijk zijn. Breng hen op de hoogte van de bedoeling, de voortgang en de resultaten.”

“We zijn bezig het zorgconcept ook door © 2015 KPMG Advisory N.V.


Janka Stoker Rijksuniversiteit Groningen

“

“

Het ontwerp van de verandering en goed nadenken over de implementatie: dat is het moeilijkste, en dat heeft tijd nodig.


Zelfsturing past niet bij elke organisatie “Werken met zelfsturende teams is een organisatievorm waarbij mensen samenwerken in teamverband, waarbij ze in hun werk onderling afhankelijk zijn en waarbij het team gezamenlijk eindverantwoordelijk is voor een aantoonbaar eindresultaat. Je wilt op basis van de prestatie van een team zeggen of het werk goed gedaan is en je niet bemoeien met ‘hoe’ het team het doet. Zelfsturing past dus niet bij elke organisatie of organisatietak.”

Janka Stoker Rijksuniversiteit Groningen Janka Stoker is directeur van het leiderschapsinstituut In the LEAD aan de faculteit economie en bedrijfskunde van de Rijksuniversiteit Groningen. Dit instituut houdt zich bezig met onderzoek, onderwijs en advies op het gebied van leiderschap. Daarnaast is zij hoogleraar ‘Leiderschap en organisatieverandering’ aan dezelfde faculteit. Janka Stoker studeerde sociale en arbeids- & organisatiepsychologie aan de Rijksuniversiteit Groningen, en promoveerde op het onderwerp ‘Leidinggeven aan zelfsturende teams’ aan de Universiteit Twente. In het interview legt Janka Stoker uit dat zelfsturing niet bij elke organisatie past. © 2015 KPMG Advisory N.V.

“Zelfsturende teams namen in de jaren ’90 een vlucht. De sociotechniek kreeg steeds meer invloed en er kwam een switch in het denken om mensen als groep verantwoordelijk te maken voor een eindproduct. Er is toen veel onderzoek gedaan naar zelfsturing; zelf ben ik erop gepromoveerd. Een belangrijke conclusie was dat je vooral moet kijken naar wat je doel is en welke organisatievorm daarbij past.” “De zorgsector leent zich potentieel goed voor zelfsturing. De professionals hebben een grote eigen verantwoordelijkheid en rol in het contact met de cliënt. Zelfsturing past goed in die context, omdat het team een afgebakend geheel van taken heeft en omdat de leden elkaar nodig hebben om goed zorg te kunnen verlenen. Ook is duidelijk wat de resultaten zijn waar je het team op kunt aanspreken.”

Wat is de reden waarom je kiest voor zelfsturing en welke vorm past daarbij het beste “Eerst moet je de organisatie analyseren en daarop reflecteren. Wat is het doel en is dit een manier van werken die past bij onze medewerkers en de diensten die we leveren? Vervolgens kies je een benadering die aansluit bij de organisatie.“

“In de sociotechniek was de leidende filosofie de ontwerpgerichte benadering. Je ziet ook een veel vrijere benadering, waarbij taken voor teams niet gedefinieerd zijn. Het ene is niet beter dan het andere. De crux is om aan te sluiten bij de context binnen de organisatie. Je kunt ook voor een gedifferentieerde aanpak kiezen. Ik ben psycholoog en in mijn promotieonderzoek heb ik gekeken naar wat individuele teamleden nodig hebben. Dat verschilt: de ene persoon heeft een sterkere behoefte aan autonomie dan de ander. Binnen een organisatie zijn er dus teams waar de ene benadering beter werkt dan de andere.” “Soms worden strenge, externe eisen gesteld aan de dienstverlening, bijvoorbeeld over veiligheid in de zorg. Dan kun je niet zeggen: doe het maar zoals je zelf wilt, want die eisen zijn er niet voor niets. Dat heeft niets met controledrift te maken, maar met het feit dat er regels zijn waar je aan gebonden bent.”

En draag deze boodschap en dit commitment consistent uit “Als de doelen zijn bepaald en de passende inrichting en vorm(en) zijn gekozen, moet je er daarna 100% achter staan. Doorslaggevend voor het succes is het commitment aan de top. Niet alleen bij het besluit, maar ook bij de implementatie.” “Dit is natuurlijk niet uniek voor zelfsturing; het geldt voor alle organisatieveranderingen. Dus als je voor zelfsturing kiest omdat een ander het ook doet, of om het even uit te proberen, of als je er niet achter staat, dan heeft het geen zin. Je moet ervan overtuigd zijn dat het bij de organisatie past en dat het resultaten oplevert die belangrijk zijn. Je moet kunnen uitleggen waarom je het doet en erin geloven

dat je met deze manier van werken de doelen gaat bereiken. Zelfsturing is wat dat betreft een beetje een geloof.”

Het transitieproces is groots en vraagt een enorme verandering van teams “Opnieuw inrichten van je organisatie en overstappen naar zelfsturing is geen eenvoudige verandering. Dat bleek ook uit mijn onderzoek. Mensen zijn gewend om op een bepaalde manier te werken en om dan om te schakelen vergt een implementatieproces. Mensen moeten zelf een transitie maken. Waar vroeger verteld werd wat ze moesten doen, moeten ze het nu zelf bedenken. Dit betekent dat je duidelijk moet aangeven wat er van ze verwacht wordt – maar hoe ze dat precies gaan doen, dat moeten ze zelf verzinnen.” “Ook hier geldt dat niet iedereen op dezelfde manier deze omschakeling maakt. Je kunt wel doen alsof het gaat om aansturen van een team; maar een team is een samenspel van individuen, en de één heeft meer behoefte aan sturing dan de ander. Cruciaal is daarom ook dat leidinggevenden kijken naar de afzonderlijke individuen in een team en hun leiderschapsstijl hierop aanpassen.”

Het transitieproces vraagt ook veel van leidinggevenden “Zo’n transitie vraagt veel van leidinggevenden. Je wilt dat ze ernaar streven dat het team steeds meer zelf doet en dat zij zichzelf als leidinggevenden overbodig maken. Daarmee vraag je nogal wat.” “De timing is cruciaal. Zodra je aankondigt dat er gesneden wordt in managementlagen, brengt dit dynamiek met zich mee waarin sommige leidinggevenden 1

die de verandering moeten helpen realiseren hun eigen baan willen behouden. Dit kan haaks werken op het bereiken van de doelen. Als je al eerder die lagen ertussen uithaalt, is dat bijna onmenselijk voor de teams zelf. Je kunt moeilijk zeggen: vanaf morgen zijn jullie een zelfsturend team en zoek het vanaf nu zelf uit. Het ontwerp van de verandering en nadenken over de implementatie: dat is het moeilijkste, en dat heeft tijd nodig.”

Decentralisatie op het laagste niveau: ondersteunende taken gaan over naar teams “Het idee bij zelfsturing is ook dat vanuit ondersteunende afdelingen taken overgaan naar de teams. Soms gaan doel en middel dan door elkaar lopen. Als teams zaken als financiën, HRM en inkoop zelf kunnen bepalen en regelen, neemt de flexibiliteit van het team toe. Vanuit organisatieperspectief kan dit tegelijkertijd erg duur en inefficiënt zijn. Wat is de optimale combinatie? De uitdaging is om hier de balans in te vinden.” “Een daaraan gerelateerde vraag is: wat is je doel? Besparing? Meer kwaliteit? Of allebei? Het is echt niet zo dat je bij zelfsturing zaken niet meer centraal mag regelen. Als dat uiteindelijk goedkoper is, dan kun je ook die afweging volgen. Doe je het voor de kwaliteit en de flexibiliteit, of tevredenheid van medewerkers, dan kan de afweging anders zijn. Als de flexibiliteit substantieel beter is bij uitvoering door de teams zelf, dan kan een eventueel duurdere uitvoering toch lonend zijn.” “Hierbij speelt ook een definitiekwestie. Zelfsturing kan leiden tot minder overhead. Maar de vraag is dan wel: zit

die overhead nu in de teams, en is het een vorm van ‘herlabeling’? De dialoog hierover is het belangrijkste. Dat je het gesprek aangaat over wat bij het team en organisatiecontext het beste past, zonder voor het ene of het andere te kiezen.”

Pragmatisch versus dogmatisch “Je kunt als organisatie je eigen vorm van zelfsturing ontwikkelen, in plaats van een opgelegd concept dogmatisch op één manier toe te passen. Ook in zorgorganisaties moet je niet één vorm willen uitrollen, maar kiezen voor een ontwerpgerichte aanpak afgestemd op de verschillende teams.” Of alleen zelfsturende teams goed kunnen inspelen op de veranderende context in de zorg, dat is de vraag. Ook concepten als Total Quality Management of Six Sigma kunnen een organisatie dichter bij doelen brengen.” “Misschien zijn er mengvormen mogelijk, het is een concept met veel toepassingen. Dat is vanuit een puur sociotechnisch perspectief gezien misschien vervelend. Je kunt ook denken: wat leuk, ze hebben het principe passend gemaakt binnen hún organisatie. In de industrie was dit niet anders, ik heb dit met een collega beschreven in een artikel ‘Taakgroepen in de Nederlandse industrie: één concept met vele toepassingen’1.” “Het één is niet beter dan het ander. Je moet goed nadenken over wat het beste past bij jouw organisatie en jouw klanten. Dat kan zelfsturing zijn, maar ook iets anders. En het kunnen ook verschillende vormen van zelfsturing zijn.”

Stoker, J. & De Leede, J. (1996). ‘Taakgroepen in de Nederlandse industrie: één concept met vele toepassingen’. Tijdschrift voor Arbeidsvraagstukken, 12 (4), 310-321.


Zelfsturing is niet nieuw In de jaren ‘70 begon Volvo met zelfsturende teams te werken. In de Uddevalla-fabriek in Zweden brak men met de traditionele productieprincipes die bij Ford en andere grote automerken gewoon was. Meer dan op andere plekken stond de autonomie van de werknemer centraal. Medewerkers werkten in teams van ongeveer twintig personen. Elk team was verantwoordelijk voor de productie van een bepaald deel van een auto en functioneerde autonoom. Teams regelden zelf hun rooster, kwaliteitscontrole en in dienst nemen van teamleden. Ook kozen teamleden zelf een leider. Ze verdeelden onderling taken, die elke drie uur rouleerden. Er waren geen eerstelijnsmanagers meer in de fabriek, in totaal waren er twee managementlagen aanwezig. De invoering van zelfsturende teams deed de flexibiliteit van medewerkers in de Uddevalla-fabriek toenemen. Het verzuim daalde, de doorlooptijd nam af, het aantal defecten dat gevonden werd met steekproeven nam af en de operationele kosten daalden 2,3,4.


Onze kijk op zelfsturing Dat zelfsturing in de afgelopen jaren doorbreekt binnen de zorg is bijzonder, juist omdat vele andere sectoren al eerder met vormen van zelfsturing werkten. Onderzoek van Burns en Stalker liet al in de vroege zestiger jaren zien dat organische organisaties meer kans op overleven hebben dan mechanische organisaties5. Dat zelfsturing later opkomt in de zorg, terwijl juist deze sector zich hier potentieel zo goed voor leent, heeft waarschijnlijk meer dan één oorzaak. Zo zijn leidinggevenden in de zorg steeds meer bedrijfskundig onderlegd, en is hun bekendheid met de organisatietheorie relatief nieuw. En laten we niet vergeten dat de zorg net een periode achter de rug heeft waarin schaalvergroting en standaardisatie grote bewegingen waren. En dat functionele bekostiging lange tijd een stimulans was voor optimalisatie in een meer ‘enge zin’. Optimalisatie vanuit het gedachtengoed van het Taylorisme paste hier goed. In die periode zijn vroege vormen van zelforganisatie juist naar de achtergrond geraakt, denk aan de wijkverpleging vanuit het Groene Kruis.

De situatie is intussen anders. Afgelopen jaren heeft de langdurige zorg verschillende transities ondergaan, mede gestimuleerd door veranderende wetgeving zoals de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015, de Jeugdwet, aanpassingen in de Zorgverzekeringswet, en de komst van de Wet langdurige zorg als vervanger van de AWBZ. De focus van de transitie ligt op zorg bieden in de thuisomgeving, en op het bevorderen van de zelfredzaamheid. De behoeften, mogelijkheden en wensen van de cliënt staan steeds meer centraal. De hervorming, de transities maar ook terechte frustraties over bureaucratie in de zorg, creëren een nieuw momentum om vormen van zelfsturing af te wegen. De rol van professionals in het primaire proces lijkt in ieder geval weer - terecht - voorop te staan. Dit past bij het maatschappelijke streven om via een integrale benadering hoogwaardige vormen van ondersteuning te bieden én tegelijk kosten te beteugelen. De afgelopen tien jaar zien we steeds meer voorbeelden van zelfsturing in de zorg die hierop aansluiten. De manier waarop Buurtzorg dit ingericht heeft, is misschien de meest bekende.

Onderzoek laat zien dat organisaties beter kunnen reageren op veranderende omstandigheden als medewerkers de ruimte krijgen om inventief te reageren 6,7,8. Zorgaanbieders bieden steeds meer maatwerk aan de cliënt, en gaan met cliënten in gesprek over behoeften en wensen. Om dit maatwerk te kunnen leveren, hebben werknemers in de zorg handelingsruimte nodig voor het organiseren van het eigen werk. Zelfsturing is een manier waarop zorgorganisaties proberen dit maatwerk te bieden. In de praktijk zien we uiteenlopende verschijningsvormen van zelfsturende teams en worden uiteenlopende termen gebruikt, zoals zelforganisatie of professionele sturing. Welke vorm precies bij de eigen organisatie past, is geen kwestie van een simpele optelling. De uitwerking van een passende vorm van zelfsturing is een zoektocht die vaak samengaat met een flinke cultuurverandering en veranderopgave.

Sundstrom, E., De Meuse, K.E., & Futrell, D. (1990). ‘Work Teams’. American Psychologist, 45,2, 120-133. Cleland, D.I. (2004). Field Guide to Project Management. Hoboken, New Jersey: John Wiley & Sons. 4 Hardjono, T.W., & Bakker, R.J.M. (2006). Management van processen. Deventer: Kluwer. 5 T. Burns en G.M. Stalker (1963). The Management of Innovation. Londen: Tavistock. 6 Strikwerda, J. (2012). ‘Empowerment: hoe professionele ruimte te combineren met in control zijn’. Holland/Belgium Management Review, 145, 32-40. 7 Simons, R. (2005). Levers of Organization Design: How Managers Use Accountability Systems for Greater Performance And Commitment. Boston (Mass.): Harvard Business School Press. 8 Simons, R. (1995). ‘Control in an Age of Empowerment’. Harvard Business Review, 73 (2), 80-88.

2

3


Voor sommige organisaties is zelfsturing een goede manier om professionals de ruimte te geven, en om kwaliteit van zorg te doen toenemen door het bevorderen van maatwerk. Maar ‘invoeren om het invoeren’ werkt niet. Zelfsturing wordt pas een succes als dit past bij de intrinsieke motivatie van de professionals en past binnen de cultuur. Dit sluit aan bij het gedachtegoed van Janka Stoker, die in het interview aangeeft dat het belangrijk is na te gaan of zelfsturing past bij de medewerkers, ook individueel, en bij de producten of diensten die de organisatie levert. Die afweging helpt tevens bij het al dan niet toepassen van een gedifferentieerde vorm van zelfsturing per doelgroep en/of afdeling. Vooropstaat dat bij de keuze om zelfsturing wel of niet te implementeren, het nagestreefde doel leidend moet zijn. Steeds benadrukken de geïnterviewde bestuurders: zelfsturing is een middel, geen doel als zodanig. De interviews laten zien dat er uiteenlopende visies bestaan op zelfsturende teams. De mate waarin zelfsturing wordt doorgevoerd, verschilt per organisatie. Waar de ene bestuurder vindt dat als je voor zelfsturing kiest, je dit dan ook in álle onderdelen van de bedrijfsvoering moet doorvoeren, vindt een andere dat zelfsturing juist goed gecombineerd kan worden met hiërarchische sturing. Dit roept bij ons een aantal vragen op. Wat zijn de uitdagingen waar management en bestuur bij het implementeren van zelfsturing tegenaan lopen? Welke elementen moeten aanwezig zijn voor succesvolle implementatie? En is zelfsturing voor zorgorganisaties de heilige graal, of deels © 2015 KPMG Advisory N.V.

ook mode waarbij andere inrichtingsvormen evengoed relevant zijn?

Drie dilemma’s De zorg heeft behoefte aan het meer centraal stellen van ‘waardedenken’ in het primair proces en aan het geven van ruimte aan professionals. Zelfsturing kan een manier zijn om die ruimte te realiseren. Betere zorg voor een betere prijs en fijn werken kan je ook met andere organisatieconcepten nastreven. Concepten uit de organisatietheorie zoals Lean Thinking, Total Quality Management of Operational Excellence (Six Sigma) hebben zich ook bewezen en zijn in veel situaties passend, mogelijk ook in combinatie met principes van zelfsturing. Maar ook bewegingen die we recent zien in de care, zoals ‘Dit vind ik ervan’, helpen om meer focus op kwaliteit te realiseren. In de interviews en vanuit onze praktijk herkennen we drie dillema’s waar bestuurders mee te maken krijgen als ze overwegen een vorm van zelfsturing in te voeren:

Hiërarchische sturing versus zelfsturing Bestuurders verschillen van mening over de vraag of zelfsturing en hiërarchische sturing naast elkaar kunnen bestaan. Waar de ene bestuurder vindt dat je zelfsturing op alle onderdelen van de bedrijfsvoering moet doorvoeren, meent de andere dat zelfsturing en hiërarchische sturing goed naast elkaar kunnen bestaan.

Taken centraliseren versus decentraliseren Bestuurders moeten keuzes maken over de mate waarin zij taken decentraliseren naar teams of juist centraliseren in de

organisatie. Dit raakt ook aan de vraag of zelfsturing en hiërarchische sturing naast elkaar kunnen bestaan. Waar het doel kan zijn zoveel mogelijk verantwoordelijkheden bij de teams te beleggen, ontstaat de vraag of dit dan voor alle verantwoordelijkheden moet gelden. De teams moeten uiteindelijk ook ondersteund worden, in bijvoorbeeld HR, ICT of financiën. Een vraag die we bij meerdere zorgaanbieders zien, is hoe ondersteunende diensten de teams optimaal kunnen ondersteunen. Daarnaast kan het verstandig zijn bepaalde taken te centraliseren om standaardisatie mogelijk te maken en schaalvoordelen te behalen. Dit thema raakt ook het dilemma ‘standaardisatie versus variatie’. Als zelfsturende teams inzicht willen verkrijgen in hun prestaties, mogen ze dan van de centrale ondersteunende diensten verschillende vormen van managementinformatie vragen, of is het ‘one size fits all’? En past dat laatste wel bij de principes van zelfsturing?

Organische ontwikkeling of actief ontwerp Organisaties die de keuze maken om te werken met zelfsturing kiezen soms voor een beperkt kader vooraf. Bijvoorbeeld een ‘groene weide’-aanpak waarmee teams los van de bestaande organisatieprincipes in een nieuwe context werken en zelfsturing ontwikkelen. Zo wordt veel ruimte bij de professionals gelaten, en hebben die de mogelijkheid om veel zelf uit te zoeken en om hun eigen manier van werken te ontwikkelen. Andere bestuurders bepleiten juist de noodzaak om vooraf kaders te geven waarbinnen de teams kunnen werken; zij bepalen actief een ontwerp voor de zelfsturende teams (al dan niet gedifferentieerd).

Dilemma-theorie Hoe kun je als bestuurder omgaan met deze schijnbare tegenstellingen wanneer je zelf voor de keuze staat? Dr. Charles Hampden-Turner en dr. Fons Trompenaars doen al dertig jaar onderzoek naar culturele diversiteit binnen bedrijven. Samen ontwikkelden zij een ‘dilemma-theorie’. Die gaat ervan uit dat als je als manager een vraagstuk (onbewust) ziet als een keuze tussen ‘goed’ en ‘fout’, je mogelijk voordelen verliest van de ‘foute’ optie. In plaats hiervan raden Hampden-Turner en Trompenaars aan om het vraagstuk te zien als een dilemma dat ‘verzoend’ kan worden: als beide kanten zien dat ze iets van elkaar kunnen leren. Het is pas een dilemma wanneer je zou moeten kiezen tussen twee ‘goede’ opties. Als je dan kiest voor maar één optie, loop je de kans de voordelen van de andere optie te verliezen. Maar hoe kun je als manager in de langdurige zorg daadwerkelijk de twee kanten verzoenen van een dilemma waar je bij zelfsturing tegen aanloo pt? De kern van het gedachtegoed is dat de belanghebbenden de schijnbaar tegengestelde standpunten moet leren kennen. Dit om daarna win-win situaties te bereiken door tegenstellingen te integreren, met het gemeenschappelijke belang en doel in het vizier. Alleen door het bewust worden van de redenen van de verschillen, kan bekeken worden hoe barrières overwonnen kunnen worden. Voor de genoemde dilemma’s lijkt dit ook haalbaar. Het zijn geen zwart-wit keuzes. Neem het dilemma van ‘centraliseren versus decentraliseren’. Uitgaande van de dilemma-theorie zou gezocht moeten

worden naar een verzoening tussen deze twee schijnbare uitersten. Een vraag zou dan zijn: hoe kan je positieve elementen van een centrale bedrijfscultuur inzetten om beter te decentraliseren? Of: hoe kan je via het standaardiseren van de management-rapportages maximale variatie aan zelfsturende teams bieden?

HIËRARCHISCHE STURING

ZELFSTURING

TAKEN CENTRALISEREN

TAKEN DECENTRALISEREN

ORGANISCHE ONTWIKKELING

ACTIEF ONTWERP


Drie helpende randvoorwaarden Goed omgaan met deze dilemma’s zien wij, bij het succesvol maken van zelfsturing, als de grootste uitdaging voor care-bestuurders. Het afstemmen van de keuzes op de specifieke context is hierbij het allerbelangrijkste. Op voorhand kopiëren van elkaars model of keuze geeft in veel gevallen vooral teleurstelling. Succesvol implementeren van een nieuw organisatieontwerp vergt allereerst enkele ‘standaardregels’ die goed beschouwd bij iedere organisatieverandering van toepassing zijn. Het doel van de organisatieverandering moet duidelijk zijn. En je moet steeds de vraag voor ogen houden: “Waarom willen wij deze verandering, en helpt dit om betere zorg te leveren?” Dit moet voor iedereen helder zijn, en de dialoog erover helpt om steeds meer te leren. De ‘Waarom’ vraag moet leidend zijn voor de keuze tussen nieuwe organisatieprincipes als Lean, Six Sigma, zelfsturing, et cetera. Zonder een duidelijke visie en overtuiging die helder maakt waarom de organisatie baat heeft bij bijvoorbeeld zelfsturing als middel, ontbreekt er al op dag 1 sturende kracht en ontstaan risico’s voor succesvolle implementatie. Verder zien we drie basis-randvoorwaarden voor succesvol implementeren van zelfsturing. Ze klinken misschien als een ‘open deur’, maar in de praktijk merken wij dat er niet altijd aan wordt voldaan.

Kwaliteit van de teams op orde Om zelfsturing te laten slagen, zijn teams nodig die bestaan uit voldoende (wijk) verpleegkundigen, verzorgenden en begeleiders. Teamleden moeten voldoende gekwalificeerd zijn om met elkaar in © 2015 KPMG Advisory N.V.

de behoeften van hun cliënten te kunnen voorzien. Zelfsturing legt ook veel verantwoordelijkheid bij teams, waar ze zelfstandig mee om moeten kunnen gaan. En ook dit vraagt ervaring met het werken in teams en vergt de aanwezigheid van voldoende geschoolde professionals.

Lerende organisatie Voor de teams is het belangrijk dat de omgeving het mogelijk maakt om te leren. De organisatie moet de ruimte bieden om op het eigen functioneren te reflecteren, en om jezelf als team te verbeteren. De organisatie moet openstaan voor het leerproces van teams en daarmee ook accepteren dat ‘ingrijpen’ allereerst vooral uit dialoog en reflectie bestaat.

Managementinformatie Teams moeten vanaf de start de beschikking hebben over tijdige en juiste managementinformatie op het niveau van het individuele team. Zo kunnen teams de effecten van de eigen beslissingen zien, wat aansluit op hun cirkel van invloed. Het helpt de organisatie ook om het teamleren te stimuleren en de organisatieontwikkeling te volgen. Vanuit integrale verantwoordelijkheid moeten teams bijvoorbeeld inzicht hebben in de personele inzet, het verzuim van medewerkers, de cliëntervaring en de medewerkerstevredenheid. De teams moeten daarbij voldoende ondersteuning krijgen vanuit de ondersteunende diensten zoals HR, ICT en financiën.

Tot slot We gaan graag met u in gesprek over uw uitdagingen en dilemma’s, ook als het om organisatie-inrichting gaat. Verschillende zorgorganisaties hebben wij begeleid bij het vormgeven van zelfsturing. In de eerste fase dagen wij u vooral uit op het punt van de keuze voor zelfsturing, omdat die vaak al is gemaakt. Beter begrip krijgen van de doelstellingen, de mogelijke strategie en organisatiecontext zet vaak zowel de adviseur als de organisatie steviger aan de start. We hebben in de praktijk gezien dat zelfsturing niet altijd gemakkelijk is om te introduceren. Introductie van zelfsturing vraagt om een duidelijke veranderaanpak, en om een heldere vertaling naar het wenkend perspectief voor cliënten, medewerkers en maatschappij. Zowel bij het veranderproces, de communicatie, maar ook bij de inhoudelijke ontwikkeling van bijvoorbeeld kaders, is een tijdelijke projectorganisatie helpend. Wij zijn gewend in een dergelijke rol structuur, inhoud en versnelling te bieden. Dit tempo is vaak ook datgene waarmee wij onszelf terugverdienen, en is naast snellere conceptontwikkeling vooral gericht op het betrekken van de medewerkers bij het vormgeven en doorleven van zelfsturing.

KPMG KPMG helpt klanten in de zorgsector succesvol om te gaan met uitdagingen en veranderingen. Zoals nieuw weten regelgeving, druk op kosten en transparantie in kwaliteit, uitdagingen op het gebied van IT en digitale zorg, nieuwe samenwerkingsverbanden en veranderende taakverdeling tussen partijen. Centraal staat onze ambitie om de zorg beter te maken en meetbare waardeverbetering te creëren voor de cliënt. KPMG Nederland heeft diverse kennis en kunde op het gebied van de gezondheidszorg. Hieronder vallen o.a. auditdienstverlening (financiële [jaar]controle en risk consulting), corporate finance, management consulting en belastingadvies.


Contact Interesse? Bent u geïnteresseerd in wat KPMG kan betekenen op het gebied van zelfsturing, neem dan contact met ons op of check kpmg.com/nl/zelfsturingindezorg.

Contactgegevens Karina Kuperus E. [email protected] T. 06 - 5136 7395 Marijke Ploegman E. [email protected] T. 06 - 4674 8697 Auteurs Karina Kuperus Marijke Ploegman Fons Trompenaars Arjan Ogink Lieke Ruigrok Annemarije Oosterwaal

© 2015 KPMG Advisory N.V., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 33263682, is lid van het KPMG-netwerk van zelfstandige ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. De naam KPMG en het logo zijn geregistreerde merken van KPMG International.


Zelfsturing in de zorg

Recommend Documents