Interne Geneeskunde
Zelfregulatie voor mensen met diabetes die meerdere malen per dag insuline spuiten
Slingeland Ziekenhuis
i
Patiënteninformatie
Diabetes
Algemeen Deze folder geeft u algemene en veilige richtlijnen over zelfregulatie bij diabetes mellitus als u langwerkende of middellangwerkende insuline en kortwerkende insuline gebruikt. Mogelijk gebruikt u daarnaast ook bloedglucoseverlagende tabletten. Daar gaan we in deze folder niet op in. Zelfregulatie wil zeggen dat u zelf de dosering insuline aanpast als dat nodig is, bijvoorbeeld als u ziek bent, gaat sporten of een etentje heeft. Uitgangspunt hierbij is dat u leeft zoals u graag wilt leven en dat u leert hoe u uw insulinedosering hierop kunt aanpassen. Voor u aan zelfregulatie begint, moet u weten hoe de insuline die u gebruikt, werkt. Een belangrijke voorwaarde voor zelfregulatie is dat u begrijpt hoe uw bloedglucosewaarden tot stand komen. Daarbij is het belangrijk dat u leert van uw eigen ervaringen. In deze folder zijn schema's met richtlijnen opgenomen. U dient de getallen in de schema's aan te passen aan uw eigen streefwaarden en ervaringen. De werking van insuline Insuline zorgt ervoor dat de glucose in het bloed wordt opgenomen in de lichaamscellen. Daardoor wordt de bloedglucosespiegel in het bloed lager. Soorten insuline U gebruikt langwerkende insuline of middellangwerkende insuline en kortwerkende insuline. Hieronder beschrijven we deze soorten. Langwerkende insuline De werking van deze insuline begint ongeveer 1 à 2 uur na het inspuiten en bereikt een gelijkmatig effect over ongeveer 24 uur. Voorbeelden van langwerkende insuline: Lantus®, Levemir®, Toujeo®, Tresiba®. U spuit deze insuline over het algemeen 's ochtends óf 's avonds voordat u gaat slapen.
Middellangwerkende insuline De werking van deze insuline begint ongeveer 1 à 2 uur na het inspuiten. De middellangwerkende insuline bereikt het maximale effect 4 à 12 uur na het inspuiten. De totale werkingsduur hangt onder andere af van de dosis: hoe meer gespoten, des te langer duurt het effect. Over het algemeen werkt deze insuline 12 tot 24 uur. Voorbeeld van middellangwerkende insuline: Insulatard®. U spuit deze insuline over het algemeen 's ochtends óf 's avonds voordat u gaat slapen, bij voorkeur in uw been. Kortwerkende insuline De werking van deze insuline begint ongeveer 10 minuten na het inspuiten. Deze insuline bereikt het maximale effect ongeveer 1 uur na het inspuiten. De totale werkingsduur hangt onder andere af van de dosis: hoe meer gespoten, des te langer duurt het effect. Over het algemeen werkt deze insuline 2 tot 5 uur. Voorbeelden van kortwerkende insuline: Novorapid®, Humalog®, Apidra®. U spuit deze insuline voor het ontbijt, voor de lunch en voor de avondmaaltijd, bij voorkeur in uw buik. Daarnaast kunt u deze insuline spuiten op het moment dat dat wenselijk is. In deze folder leest u daar meer over. Uw bloedglucosewaarde meten Om erachter te komen of de dosering insuline juist is of dat u meer of minder insuline nodig heeft, is het nodig om te weten wat uw bloedglucosewaarden zijn. Hiervoor meet u uw bloedglucosewaarden op de volgende momenten: 1 = nuchter (vóór het ontbijt) 2 = 1,5 uur na het ontbijt 3 = 1,5 uur na de lunch 4 = 1,5 uur na de avondmaaltijd 5 = voor het slapen gaan U meet de bloedglucosewaarde 1,5 uur na de maaltijd omdat de bloedglucosewaarde dan het hoogst is. Daarnaast dient u altijd uw bloedglucose te meten bij een hypoglykemie of als u zich niet goed voelt.
De juiste bloedglucosewaarden De nuchtere bloedglucosewaarde geeft de basissituatie weer. De streefwaarde hiervan ligt tussen de 4 en 7 mmol/l. Na een maaltijd neemt de glucose in het bloed eerst langzaam toe en daalt daarna weer langzaam. De hoogste bloedglucosewaarde veroorzaakt door de voeding, meet u 1,5 uur na de maaltijd. Deze hoort tussen de 4 en 8 mmol/l te liggen. Instellen basisschema met diabetesverpleegkundige Voordat u met zelfregulatie kunt beginnen, is het van belang dat uw basisschema goed is ingesteld. Dat wil zeggen dat u weet met welke dosering u de juiste bloedglucosewaarden krijgt in een normale situatie. Uw behandelaar overlegt met u met welke dosering u begint om uw basisschema in te stellen. Van de totale insuline die u per dag gebruikt is ongeveer 1/3 deel nodig in de vorm van (middel)langwerkende insuline (basisinsuline). De resterende insuline, in de vorm van kortwerkende insuline, spuit u globaal in een verhouding van: 30 tot 40% voor het ontbijt; 15 tot 30% voor de lunch; 30 tot 40% voor de avondmaaltijd. Tijdens de instelfase raden wij u aan om het aantal koolhydraten in uw voeding constant te houden. Gebruik drie hoofdmaaltijden en desgewenst kleine tussendoortjes (maximaal 15 gram koolhydraten per dagdeel). De diabetesverpleegkundige begeleidt u bij het instellen van dit basisschema. Het maken van een dagcurve Om te weten wat uw bloedglucosewaarden zijn, bepaalt u regelmatig uw bloedglucosewaarden. U maakt hiervoor een (5 punts) glucosedagcurve (zie 'Uw bloedglucosewaarden meten'). Dit doet u in overleg met de diabetesverpleegkundige. Zij geeft aan of u de dosering insuline dient aan te passen, welke dosering u gaat gebruiken en wanneer u opnieuw uw bloedglucosewaarden meet. Zij geeft u ook uitleg waarom u de dosering op die manier aanpast. Zo krijgt u zelf inzicht in het
tot stand komen van de bloedglucosewaarde en het aanpassen van de dosering insuline. Zelfregulatie in een normale situatie Als uw basisschema goed is ingesteld, kunt u bij afwijkende bloedglucosewaarden zelf uw dosering insuline gaan aanpassen. U leert door te oefenen. U zult merken dat u steeds beter weet welke dosering insuline voor u goed is. Hieronder vindt u richtlijnen om uw dosering insuline aan te passen als uw bloedglucosewaarden niet goed zijn. Aanpassen (middel)langwerkende insuline op basis van de nuchtere bloedglucosewaarde Bij het aanpassen van de insulineschema's moet u er altijd eerst voor zorgen dat de nuchtere bloedglucosewaarde normaal is; tussen de 4 en 7 mmol/l. Als de bloedglucosewaarde niet tussen de 4 en 7 mmol/l ligt, past u de (middel)langwerkende insuline aan. Wij raden u aan minstens twee dagen dezelfde dosering (middel)langwerkende insuline te gebruiken, voordat u deze verder aanpast. Hoeveel insuline nodig is om de juiste bloedglucosewaarde te krijgen, verschilt per persoon. Bloedglucosewaarde nuchter (mmol/l)
Aanpassingsdosis (middel)langwerkende insuline
Lager dan 4
2 à 4 eenheden minder
4-7
Geen aanpassing
7 - 15
2 eenheden meer *
15 - 20
4 eenheden meer *
20 - 25
6 eenheden meer *
* Voor u de (middel)langwerkende insulinedosis verhoogt, moet u eerst nagaan of de verhoogde nuchtere bloedglucosewaarde een reactie is op een hypoglykemie in de nacht. Dit doet u door uw bloedglucosewaarde om 3 uur 's nachts te meten. Wanneer uw verhoogde nuchtere bloedglucosewaarde inderdaad een reactie is op een hypoglykemie in de nacht, dient u de dosis (middel)langwerkende insuline juist te verlagen (volgens bovenstaand schema).
Aanpassen kortwerkende insuline op basis van de bloedglucosewaarde 1,5 uur na de maaltijd Wanneer de nuchtere bloedglucosewaarde goed is, maar de bloedglucosewaarde 1,5 uur na de maaltijd niet, dan kunt u de hoeveelheid kortwerkende insuline aanpassen volgens onderstaand schema. Doe dit pas op zijn vroegst op de dag nadat de nuchtere bloedglucosewaarde juist is. Pas de insuline niet op twee opeenvolgende tijdstippen tegelijk aan. Begin altijd met de eerste afwijkende bloedglucosewaarde van de dag. Hoeveel insuline nodig is om de juiste bloedglucosewaarde te krijgen, verschilt per persoon. Bloedglucosewaarde 1,5 uur na de Aanpassingsdosis kortwerkende maaltijd (mmol/l) insuline Lager dan 4
2 à 4 eenheden minder
4-8
Geen aanpassing
8 - 15
2 eenheden meer
15 - 20
4 eenheden meer
20 - 25
6 eenheden meer
Aanpassen (middel)lang- en kortwerkende insuline tegelijkertijd In het algemeen raden wij u aan eerst de (middel)langwerkende insuline aan te passen, voordat u de kortwerkende insuline verandert. Als u echter de (middel)langwerkende insuline wijzigt èn de bloedglucosewaarden zijn 1,5 uur na de maaltijd hoger dan 20 mmol/l of lager dan 5 mmol/l, dan adviseren wij u ook de kortwerkende insuline tegelijkertijd te veranderen. Begin bij de eerste afwijkende bloedglucosewaarde van de dag. Controleer het effect van de aanpassing door uw bloedglucosewaarden te bepalen. Past u daarna zo nodig de dosis kortwerkende insuline verder aan. Als blijkt dat u te veel hebt aangepast, ga dan terug naar de vorige dosis. Het effect van het aanpassen van de kortwerkende insuline kunt u direct beoordelen. Het effect van het aanpassen van de (middel)langwerkende insuline is meestal na twee of drie dagen te beoordelen.
Zelfregulatie in andere omstandigheden Hieronder beschrijven we bepaalde omstandigheden waarbij het wenselijk is om: extra insuline te spuiten; minder insuline te spuiten; de insuline op een ander tijdstip te spuiten. U vindt richtlijnen die u kunt toepassen om tot een juiste bloedglucosewaarde te komen. Wanneer u in deze omstandigheden zelf uw insulinedosering wilt aanpassen, is het noodzakelijk om glucosewaarden te bepalen, bijvoorbeeld voor en na het sporten en tijdens en na een feest. Hierdoor krijgt u inzicht in het effect van bijvoorbeeld sporten op uw bloedglucosewaarde. Dit verschilt namelijk per persoon. Zo kunt u na een aantal keren 'proberen' uitvinden wat voor u een juiste dosering is. Heeft u behoefte aan extra informatie over voeding in bepaalde omstandigheden, dan kunt u contact opnemen met een diëtist van het ziekenhuis. Lichamelijke inspanning Onder lichamelijke inspanning verstaan we: tuinieren, een fietstocht maken, sporten etc. Als u zich inspant op het moment dat de werking van de kortwerkende insuline op zijn hoogst is (1 tot 2 uur na het injecteren), kunt u over het algemeen de dosis insuline met 10 tot 50% verlagen. Daarnaast heeft u naarmate u zich langer en/of intensiever inspant, meer koolhydraten nodig. In onderstaand schema vindt u hiervoor een richtlijn. Type inspanning
insuline aanpassen vóór inspanning
extra koolhydraten (per ong. 30 min.)
lichte inspanning
2 eenheden minder spuiten
zo nodig 15 gram
matige inspanning
2 tot 4 eenheden min- zo nodig 15 gram der spuiten
zware inspanning
4 of meer eenheden minder spuiten
zo nodig 15 - 30 gram
Controleer de bloedglucosewaarden vóór en na de inspanning en, in verband met het na-ijl effect, ook enkele uren erna en eventueel de dag erna. Bij sommige mensen kan 12 tot 24 uur na een flinke inspanning nog een hypoglykemie optreden. Dan moet ook de volgende insulinedosis na de inspanning verminderd worden. Past u zo nodig ook de spuitplaats aan (bijvoorbeeld voor het hardlopen niet in het been spuiten). Gebruik van extra koolhydraten Als u extra koolhydraten wilt gebruiken in een tussendoortje of hoofdmaaltijd, kunt u extra kortwerkende insuline spuiten. U spuit de kortwerkende insuline altijd vlak voor u de extra koolhydraten inneemt. Hoeveel eenheden u extra dient te spuiten, hangt af van diverse factoren. U kunt erachter komen welke dosering voor u van toepassing is, met behulp van de koolhydraat-insuline-ratio (KIR). De KIR geeft de verhouding weer tussen de hoeveelheid koolhydraten die u inneemt en de hoeveelheid insuline die u dient te spuiten. Bij volwassenen met diabetes mellitus type 1 ligt de KIR meestal tussen 10 en 15. Dat wil zeggen dat voor iedere 10 gram respectievelijk 15 gram koolhydraten, 1 eenheid kortwerkende insuline nodig is. U kunt met deze algemene regel gaan 'proberen en controleren'. Een voorbeeld: "Op het feestje gisteren werd op heerlijk gebak getrakteerd. Ik heb het ingeschat op ca. 50 gram koolhydraten en heb 3 eenheden kortwerkende insuline gespoten. Een paar uur later was mijn bloedglucosewaarde prima!?" Bij diabetes mellitus type 2 is er vaak nog enige eigen insulinewerking, maar er is ook vaak sprake van insulineongevoeligheid. Het is daarom onzeker of er wel een vaste verhouding in koolhydraten en kortwerkende insuline te vinden is. Ga eerst aan de hand van zelfcontrole na of de bloedglucosewaarde na het eten van meer of minder koolhydraten, hoger of lager wordt dan de streefwaarde. Als dit zo is, spuit dan een volgende keer meer of minder kortwerkende insuline. Door te 'proberen en controleren' kunt u erachter komen hoeveel insuline nodig is. Een voorbeeld: "Bij het uit eten was er zo'n heerlijk toetje dat ik besloot 2 eenheden kortwerkende insuline extra te injecteren. Na 2 uur was de bloedglucosewaarde hoger dan tien. Een volgende keer zal ik 3 eenheden insuline uitproberen."
Bij beide types diabetes mellitus kunt u ook proberen een persoonlijke KIR te (laten) berekenen. Raadpleeg de diëtist voor meer informatie hierover. Als u uw persoonlijke KIR eenmaal kent, kunt u meer of minder koolhydraten eten en de kortwerkende insuline daarbij op de juiste manier aanpassen. Op een ander tijdstip eten Eet u later, dan injecteert u de kortwerkende (maaltijd)insuline ook pas later. Eet u eerder, dan injecteert u de kortwerkende (maaltijd)insuline ook eerder. Desgewenst eet u op het moment waarop u normaal uw maaltijd nuttigt een tussendoortje zoals een beker yoghurt of een cracker met kaas. Als u uitslaapt en uw ontbijt overslaat, slaat u ook de bijbehorende (maaltijd)insulinedosis over. U past uw insuline bij uw eerste maaltijd aan aan de hoeveelheid koolhydraten die u eet. Diarree Bij diarree (zonder koorts) is het moeilijk een vaste verlaging van de insuline te adviseren. Een verlaging van 20% lijkt acceptabel. Controleer de bloedglucosewaarde. Probeer zoveel mogelijk normaal te eten en te drinken. Ziekte Bij ziekte en bij klachten van een te hoge bloedglucosewaarde (dorst, veel plassen, misselijkheid en braken), heeft het lichaam vrijwel altijd extra behoefte aan insuline. Als u ziek bent, ook als u geen eetlust heeft, moet u doorgaan met de insuline-injecties. Bij slechte eetlust moet u ervoor zorgen voldoende te drinken. Vruchtensap, zoals appelof sinaasappelsap, kan dienen als vocht- en energiebron. Vooral bij koorts kan de bloedglucosewaarde snel oplopen. Globaal geldt dat u bij elke graad koorts boven 37,5 °C de insuline met 10 tot 25% moet verhogen. Past u zo nodig aan de hand van de gemeten bloedglucosewaarden uw insulineschema verder aan.
Het is raadzaam om iedere 2 uur uw bloedglucosewaarde te controleren en kortwerkende insuline bij te spuiten volgens de onderstaande tabel. Dit noemen we de 2-4-6-regel. Dit houdt in dat u iedere 2 uur uw bloedglucosewaarde meet. Is de bloedglucosewaarde tussen de 15 en 20 mmol/l, dan spuit u 4 eenheden extra. Is de bloedglucosewaarde tussen de 20 en 25 mmol/l, dan spuit u 6 eenheden extra. Schema voor het aanpassen van uw bloedglucosewaarde met kortwerkende insuline bij ziekte. Let op, dit zijn richtlijnen: Bloedglucosewaarde (mmol/l)
Aanpassingsdosis
15 - 20
4 eenheden extra
20 - 25
6 eenheden extra
Let vooral op bij diep en zwaar ademhalen, sufheid, braken of buikpijn. Dit zijn tekenen van 'verzuring' van het lichaam. Controleer uw bloedglucosewaarde dan nog vaker. Pas uw dosering insuline hierop aan. Als het niet lukt om de bloedglucosewaarden onder controle te krijgen en u voelt zich steeds zieker worden, dan verzoeken wij u dringend contact op te nemen met een diabetesverpleegkundige. De diabetesverpleegkundige is op werkdagen van 08.30 tot 17.00 uur bereikbaar op telefoonnummer (0314) 32 96 69. In spoedeisende situaties buiten deze tijden belt u verpleegafdeling F1, telefoonnummer (0314) 32 92 76. Onderzoek of behandeling Krijgt u een onderzoek waarbij u nuchter moet zijn, laxeermiddelen moet gebruiken en/of een voorbereidingsdieet moet volgen? Dan dient u uw medicatie aan te passen. Hierover zijn folders beschikbaar. Heeft u deze folder niet ontvangen, vraag dan een medewerker van de afdeling of polikliniek naar de folder die voor u van toepassing is. Dit is afhankelijk van de soort medicatie.
De folders zijn ook verkrijgbaar bij Bureau Patiëntenvoorlichting en te raadplegen op www.slingeland.nl. Ga naar 'Patiëntenfolders' en kies 'Diabetes'. De betreffende folders heten: Gebruik bloedglucoseverlagende tabletten voor en na een onderzoek of behandeling Gebruik insuline-injecties voor en na een onderzoek of behandeling Gebruik insulinepomp voor en na een onderzoek of behandeling Kies de folder die voor u van toepassing is. Algemene adviezen Hieronder vindt u een aantal algemene adviezen waarmee u uw diabetes goed onder controle kunt houden. Hypoglykemie (bloedglucosewaarde lager dan 3,5 à 4 mmol/l) Bij een bloedglucosewaarde lager dan 3,5 à 4 mmol/l is er sprake van een hypoglykemie. Verschijnselen van een hypoglykemie zijn beven, zweten, hoofdpijn, wazig zien, hartkloppingen en een hongergevoel. De klachten verdwijnen wanneer uw bloedglucosewaarde weer toeneemt. Dit doet u door bij een hypoglykemie altijd direct voldoende snel opneembare koolhydraten te gebruiken, bij voorkeur glucose. Uw bloedglucosewaarde stijgt met ongeveer 3 mmol/l door 20 gram glucose. Voorbeelden: 1/6-1/3 glas limonadesiroop (25-50 ml, afhankelijk van de koolhydraatwaarde), aangelengd met water; 5-7 glucosetabletten (20 g), dextrosetabletten of druivensuikertabletten; 1 groot glas (2 dl) gewone frisdrank; 5-7 pepermuntjes of zuurtjes (20 g). Is de volgende maaltijd pas na 1 à 2 uur, neem dan hierna 15 gram koolhydraten extra (bijvoorbeeld 1 boterham). Verminderd bewustzijn Als u bij een ernstige hypoglykemie niet meer kunt slikken door een verminderd bewustzijn, kunnen omstanders u een flinke eetlepel honing of stroop in de wangzak smeren. De glucose kan gemakkelijk door het mondslijmvlies worden opgenomen. Bij gebruik van dranken is de kans op verslikken groot. Vertel dit uw naasten.
Een enkele hypo- of hyperglykemie Een enkele hypo- of hyperglykemie is geen reden om de dosering te wijzigen. Verander de dosering alleen als dit een duidelijk patroon heeft, bijvoorbeeld als u twee nachten achtereen een hypoglykemie heeft of drie dagen achter elkaar een bloedglucosewaarde hoger dan 10 mmol/l na het ontbijt. Zoek altijd naar de oorzaak van de te hoge of te lage bloedglucosewaarde. Oorzaken kunnen zijn: verkeerde hoeveelheid insuline ingespoten; insuline te diep of te ondiep gespoten; insuline in een ander lichaamsdeel gespoten; lichamelijk extra ingespannen, bijvoorbeeld door sport, zware arbeid, verhuizen, in de tuin werken, winkelen; koorts/ziekte; diarree; verkoudheid; menstruatie of zwangerschap; stress of emotie, bijvoorbeeld spanningen in uw relatie of op het werk, examen, verdriet, pijn; medicijnen, bijvoorbeeld prednisonkuur; alcohol; meer of minder koolhydraten; reactie op een hypoglykemie. Soms is er geen verklaring te vinden. De 'slaap rustig'-regel Deze regel wil zeggen dat u over het algemeen niet moet gaan slapen met een bloedglucosewaarde die lager is dan 6 à 7 mmol/l. Neemt u in dat geval eerst iets te eten waarin 7 tot 15 gram koolhydraten zit (bijvoorbeeld een half à 1 snee brood of beschuit of 1 beker yoghurt met 1 lepel muesli).
Alcohol De invloed van alcoholische dranken op de bloedglucosewaarde hangt af van wanneer, wat en hoeveel u drinkt. Een drankje tijdens een maaltijd heeft minder invloed dan een drankje op een 'lege maag'. Alcohol verlaagt de bloedglucosewaarde, vaak pas na enkele uren. Controleer na het drinken van alcohol of de bloedglucosewaarde te laag wordt, gebruik zo nodig wat extra koolhydraten. Wanneer heeft u uw diabetes mellitus goed onder controle Iedere vier maanden controleert uw behandelaar de hoeveelheid HbA1c in uw bloed. HbA1c is een stof in uw bloed waaraan uw behandelaar kan aflezen of uw diabetes de afgelopen twee tot drie maanden goed onder controle is geweest. Streefwaarden voor het HbA1c: Streefwaar- Eenheid Goed den
Aanvaardbaar
Slecht
HbA1c
53 - 64
Boven 64
mmol/mol
31 - 53
Problemen/vragen De diabetesverpleegkundige houdt iedere werkdag tussen 08.30 en 09.30 uur een telefonisch spreekuur voor al uw vragen. Het telefoonnummer is (0314) 32 96 69. Bij ontregeling van uw bloedglucosewaarden kunt u ook tussen 09.30 en 17.00 uur contact opnemen. Geef uw naam door aan de secretaresse en de diabetesverpleegkundige belt u dezelfde dag nog terug. In spoedeisende situaties buiten deze tijden belt u verpleegafdeling F1, telefoonnummer (0314) 32 92 76. Deze folder is samengesteld door de internisten, de diabetesverpleegkundigen en de diëtisten van het Slingeland Ziekenhuis. Deze folder is ook te raadplegen op www.slingeland.nl.
Slingeland Ziekenhuis Kruisbergseweg 25 Postadres: Postbus 169 7000 AD Doetinchem Telefoon: (0314) 32 99 11 Internet: www.slingeland.nl
Nr. 1052-jun 16
