Interne Geneeskunde
Zelfregulatie voor mensen met diabetes die een insulinepomp gebruiken
Slingeland Ziekenhuis
i
Patiënteninformatie
Diabetes
Algemeen Deze brochure geeft u algemene en veilige richtlijnen over zelfregulatie bij diabetes mellitus en het gebruik van een insulinepomp. Mogelijk gebruikt u daarnaast ook bloedglucoseverlagende tabletten. Daar gaan we in deze folder niet op in. Zelfregulatie wil zeggen dat u zelf de dosering insuline aanpast als dat nodig is, bijvoorbeeld als u ziek bent, gaat sporten of een etentje heeft. Uitgangspunt hierbij is dat u leeft zoals u graag wilt leven en dat u leert hoe u uw insulinedosering hierop kunt aanpassen. Voor u aan zelfregulatie begint, moet u weten hoe de insuline die u gebruikt, werkt. Een belangrijke voorwaarde voor zelfregulatie is dat u begrijpt hoe uw bloedglucosewaarden tot stand komen. Daarbij is het belangrijk dat u leert van uw eigen ervaringen. In deze folder zijn schema's met richtlijnen opgenomen. U dient de getallen in de schema's aan te passen aan uw eigen streefwaarden en ervaringen. De werking van insuline Insuline zorgt ervoor dat de glucose in het bloed wordt opgenomen in de lichaamscellen. Daardoor wordt de bloedglucosespiegel in het bloed lager. Soort insuline De insulinepomp bevat kortwerkende insuline, bijvoorbeeld Humalog®, Apidra® of Novo Rapid®. De insulinepomp Een insulinepomp is een klein, draagbaar apparaatje dat 24 uur per dag snelwerkende insuline afgeeft. Het heeft ongeveer de afmeting van een kleine mobiele telefoon of MP3-speler. De pomp geeft insuline af via een dun slangetje en een canule (samen genaamd: infusieset). De infusieset wordt vlak onder de huid ingebracht in uw buik, dij of bil. U kunt zelf de af te geven hoeveelheid insuline aanpassen. Als u gaat eten, gebruikt u de knoppen op de insulinepomp om uzelf meer insuline toe te dienen (zo'n extra hoeveelheid noemen we een bolus).
Overgaan van meermaal daags injecteren naar insulinepomp Als u overgaat naar een insulinepomp is het belangrijk het volgende te weten: Over het algemeen is de dagelijkse behoefte aan insuline via de pomp ongeveer tweederde deel van de dagelijks behoefte via insuline-injecties. Als u overgaat op de insulinepomp, kan de (middel)langwerkende insuline die u heeft geïnjecteerd nog twee dagen van invloed zijn op uw bloedglucosewaarden. Als u 's middags met de insulinepomp start, spuit u de avond ervoor de helft van uw gebruikelijke dosis (middel)langwerkende insuline en op de dag van opname spuit u nog de kortwerkende insuline bij het ontbijt en de lunch. Voor het aanbrengen van de insulinepomp wordt u doorgaans op maandagmiddag om 13.00 uur opgenomen. Meestal wordt u voor het instellen van de pomp vier dagen in het ziekenhuis opgenomen. Als u weer thuis bent, adviseren wij u een week regelmaat te houden. Houdt u er rekening mee dat u vaak bloedglucosedagcurves moet maken. Tijdens het instellen van de insulinepomp, adviseren wij u de hoeveelheid koolhydraten in uw voeding constant te houden. Uw bloedglucosewaarde meten Om erachter te komen of de dosering insuline juist is of dat u meer of minder insuline nodig heeft, is het nodig om te weten wat uw bloedglucosewaarden zijn. Hiervoor meet u uw bloedglucosewaarden op de volgende momenten: 1. nuchter 2. 1,5 uur na het ontbijt 3. voor de lunch 4. 1,5 uur na de lunch 5. voor de avondmaaltijd 6. 1,5 uur na de avondmaaltijd 7. voor het slapen gaan 8. 03.00 uur in de nacht Daarnaast moet u altijd de glucosewaarde in uw bloed meten als u zich 'niet goed' voelt.
De juiste bloedglucosewaarden De nuchtere bloedglucosewaarde geeft de basissituatie weer. De streefwaarde hiervan ligt tussen de 4 en 7 mmol/l. Na een maaltijd neemt de glucose in het bloed eerst langzaam toe en daalt daarna weer langzaam. De hoogste bloedglucosewaarde veroorzaakt door de voeding, meet u 1,5 uur na de maaltijd. Deze hoort tussen de 4 en 8 mmol/l te liggen. Instellen van de insulinepomp Voordat u met zelfregulatie kunt beginnen, is het van belang dat uw basisschema goed is ingesteld. Dat wil zeggen dat u weet met welke dosering insuline u de juiste bloedglucosewaarden krijgt. Uw behandelaar overlegt met u met welke dosering u begint om uw basisschema in te stellen. De diabetesverpleegkundige begeleidt u bij het instellen van dit basisschema. Bij het instellen van de insulinepomp maken we onderscheid tussen de dosis basisinsuline en de maaltijddosis. Ongeveer de helft van de insuline wordt gebruikt voor de dosis basisinsuline en de ander helft voor maaltijdbolussen. Basisinsuline De insulinepomp geeft de dosis basisinsuline (ook wel de basale dosis insuline genoemd) in zeer kleine hoeveelheden gelijkmatig af. Meestal is de tijdsduur tussen de afgiften 3 minuten. De hoeveelheid basisinsuline is vooraf per traject te programmeren. Deze basisdosis is gebaseerd op uw leefpatroon. De behoefte aan insuline varieert gedurende de dag. Tijdens het instellen verdelen we de stand van de insulinepomp daarom meestal in 4 tijdseenheden (trajecten): 1. vanaf slapen tot ontwaken (00.00 - 08.00 uur) 2. vanaf ontwaken tot lunch (08.00 - 12.00 uur) 3. vanaf lunch tot avondmaaltijd (12.00 - 18.00 uur) 4. vanaf avondmaaltijd tot slapen (18.00 - 00.00 uur)
Bij sommige mensen komt het voor dat de bloedglucosewaarde daalt rond 03.00 uur 's nachts en stijgt in het laatste deel van de nacht. In dat geval kan het zinvol zijn het nachttraject te verdelen in 2 perioden: van 24.00 tot 03.00 uur en van 03.00 uur tot u wakker wordt. Aan het einde van elk traject meet u de bloedglucosewaarde. Deze waarde gebruikt u om de dosis basisinsuline voor de volgende dag in te stellen. Maaltijdbolus Voor maaltijden (met koolhydraten) is extra insuline nodig. U dient deze maaltijdbolussen zelf toe voor het ontbijt, de lunch, de avondmaaltijd en indien nodig voor tussendoortjes. Door 1,5 uur na de maaltijd uw bloedglucosewaarde te bepalen, kunt u nagaan of u de juiste hoeveelheid heeft toegediend. Zelfregulatie in een normale situatie Als uw basisstanden goed zijn ingesteld, kunt u bij afwijkende bloedglucosewaarden zelf uw dosering insuline gaan aanpassen. U leert door te oefenen. U zult merken dat u steeds beter weet welke dosering insuline voor u goed is. Ook kunt u de trajecten dan indelen op een manier die het beste bij uw leefpatroon past. Een traject kunt u bijvoorbeeld later laten beginnen en eindigen dan de tijden die bij de trajecten hierboven zijn aangegeven. Aanpassen dosis basisinsuline Hieronder volgen adviezen voor het aanpassen van de dosis basisinsuline. Dit zijn richtlijnen. Pas ze voor uw eigen situatie aan. Bloedglucosewaarde (mmol/l) aan Aanpassing basisinsuline voor dit eind van een traject traject (E per uur) lager dan 4
0,1 à 0,2 E minder
4-8
geen aanpassing
8 - 15
0,2 E meer
15 - 20
0,4 E meer
20 - 25
0,6 E meer
Aanpassen maaltijdbolus Als uw bloedglucosewaarde 1,5 uur na de maaltijd niet goed is, kunt u de dosering van de maaltijdbolus de volgende dag aanpassen. Hieronder volgen adviezen voor het aanpassen van de maaltijdbolus. Dit zijn richtlijnen. Pas ze voor uw eigen situatie aan. Bloedglucosewaarde 1,5 uur na de Aanpassing maaltijddosis (E) maaltijd (mmol/l) lager dan 4
1 à 2 E minder
4-8
geen aanpassing
8 - 15
2 E meer
15 - 20
4 E meer
20 - 25
6 E meer
Zelfregulatie in andere omstandigheden Hieronder beschrijven we omstandigheden waarbij het van belang is dat u rekening houdt met een aantal aandachtspunten. Afkoppelen van de insulinepomp Als u de insulinepomp tijdelijk afkoppelt, is het belangrijk dat u: de pomp bij voorkeur niet langer dan 2 uur afsluit; bij het opnieuw aansluiten van de insulinepomp uw bloedglucosewaarde meet en afhankelijk van de bloedglucosewaarde een extra hoeveelheid insuline toedient volgens onderstaand schema (eventueel aan uw situatie aanpassen): Bloedglucosewaarde (mmol/l) Extra insuline lager dan 8
geen aanpassing
8-15
2E
15-20
4E
20-25
6E
Lichamelijke inspanning Bij lichamelijke inspanning is de kans op een hypoglykemie groter. Bij inspanning verlaagt u de basisstand van de insulinepomp een half tot één uur voor het betreffende traject, of zet u de pomp zelfs tijdelijk helemaal uit. Dit laatste zal vooral het geval zijn bij zeer intensieve sportbeoefening, contactsporten en zwemmen maar ook bij saunagebruik. Controleer bij inspanning de bloedglucosewaarden voor en na de inspanning en ook enkele uren erna. De inspanning kan namelijk langere tijd invloed hebben op uw bloedglucosewaarden. Aanpassingen bij lichamelijke inspanning: Mate van inspanning
licht
middelzwaar
zwaar
Maaltijdbolus *
50 - 100%
50%
0 - 50%
Basisinsuline tij- 50% dens sport
pomp tijdelijk stop
pomp tijdelijk stop
Basisinsuline na sport, gedurende ongeveer 12 uur
100% - 75%
75% - 50%
100%
* De maaltijdbolus hoeft alleen aangepast te worden als er binnen 2 uur na toediening begonnen wordt met de inspanning. Om een hypoglykemie te voorkomen, kunt u zo nodig voor of tijdens de inspanning circa 15 g koolhydraten per half uur gebruiken. Bijvoorbeeld 1 portie fruit, 1 plak koek of een mini-candybar. Neem bij zware inspanning zo nodig 15 - 30 gram koolhydraten per half uur. Gebruik van extra koolhydraten Als u extra koolhydraten wilt gebruiken in een tussendoortje of hoofdmaaltijd, kunt u extra kortwerkende insuline gebruiken. U dient de kortwerkende insuline altijd toe vlak voor u de extra koolhydraten inneemt. Hoeveel eenheden u extra nodig heeft, hangt af van diverse factoren. U kunt erachter komen welke dosering voor u van toepassing
is, met behulp van de koolhydraat-insuline-ratio (KIR). De KIR geeft de verhouding weer tussen de hoeveelheid koolhydraten die u inneemt en de hoeveelheid insuline die u nodig heeft. Bij volwassenen met diabetes mellitus type 1 ligt de KIR meestal tussen 10 en 15. Dat wil zeggen dat voor iedere 10 gram respectievelijk 15 gram koolhydraten, 1 eenheid kortwerkende insuline nodig is. U kunt met deze algemene regel gaan 'proberen en controleren'. Een voorbeeld: "Op het feestje gisteren werd op heerlijk gebak getrakteerd. Ik heb het ingeschat op ca. 50 gram koolhydraten en heb 3 eenheden kortwerkende insuline als bolus gebruikt. Een paar uur later was mijn bloedglucosewaarde prima!" Bij diabetes mellitus type 2 is er vaak nog enige eigen insulinewerking, maar er is ook vaak sprake van insulineongevoeligheid. Het is daarom onzeker of er wel een vaste verhouding in koolhydraten en kortwerkende insuline te vinden is. Ga eerst aan de hand van zelfcontrole na of de bloedglucosewaarde na het eten van meer of minder koolhydraten, hoger of lager wordt dan de streefwaarde. Als dit zo is, dien dan een volgende keer meer of minder kortwerkende insuline toe. Door te 'proberen en controleren' kunt u erachter komen hoeveel insuline nodig is. Een voorbeeld: "Bij het uit eten was er zo'n heerlijk toetje dat ik besloot 2 eenheden kortwerkende insuline extra te nemen. Na 2 uur was de bloedglucosewaarde hoger dan tien. Een volgende keer zal ik 3 eenheden insuline uitproberen." Bij beide types diabetes mellitus kunt u ook proberen een persoonlijke KIR te berekenen. Dit doet u door minimaal drie dagen een logboek bij te houden met een 7-puntscurve. Raadpleeg de diëtist voor meer informatie hierover. Als u uw persoonlijke KIR eenmaal kent, kunt u meer of minder koolhydraten eten en de kortwerkende insuline daarbij op de juiste manier aanpassen. Ziekte Bij ziekte en bij klachten van een te hoge bloedglucosewaarde (dorst, veel plassen, misselijkheid en braken), heeft het lichaam vrijwel altijd extra behoefte aan insuline. Als u ziek bent, ook als u geen eetlust heeft, moet u doorgaan met het gebruik van insuline. Bij slechte eet-
lust moet u ervoor zorgen voldoende te drinken. Vruchtensap, zoals appel- of sinaasappelsap, kan dienen als vocht- en energiebron. Vooral bij koorts kan de bloedglucosewaarde snel oplopen. Globaal geldt dat u bij elke graad koorts boven 37,5 °C de insuline met 10 tot 25% moet verhogen. Past u zo nodig aan de hand van de gemeten bloedglucosewaarden uw insulineschema verder aan. Het is raadzaam om iedere 2 uur uw bloedglucosewaarde te controleren en extra bolusinsuline toe te dienen volgens de onderstaande tabel. Dit noemen we de 2-4-6-regel. Dit houdt in dat u iedere 2 uur uw bloedglucosewaarde meet. Is de bloedglucosewaarde tussen de 15 en 20 mmol/l, dan gebruikt u 4 eenheden extra. Is de bloedglucosewaarde tussen de 20 en 25 mmol/l, dan gebruikt u 6 eenheden extra. Schema voor het aanpassen van uw bloedglucosewaarde met kortwerkende insuline bij ziekte. Let op, dit zijn richtlijnen: Bloedglucosewaarde (mmol/l)
Aanpassingsdosis
15 - 20
4 eenheden extra
20 - 25
6 eenheden extra
Herhaal dit iedere 2 uur tot uw bloedglucosewaarde weer onder de 15 mmol/l is. Als uw bloedglucosewaarde onvoldoende daalt, vervangt u de infuusset (naaldje en slangetje), de ampul insuline en de batterijen. Als dit niet voldoende helpt, spuit dan kortwerkende insuline bij met de insulinepen volgens bovenstaand schema. Gebruik dan een naald van 8 mm lengte en spuit de insuline in de spier van uw arm, bil of been. Als het niet lukt om de bloedglucosewaarden onder controle te krijgen en u voelt zich steeds zieker worden, dan verzoeken wij u dringend contact op te nemen met een diabetesverpleegkundige. De diabetesverpleegkundige is op werkdagen van 08.30 tot 17.00 uur bereikbaar op telefoonnummer (0314) 32 96 69. In spoedeisende situaties buiten deze tijden belt u verpleegafdeling F1, telefoonnummer (0314) 32 92 76.
Diarree Bij diarree (zonder koorts) is het moeilijk een vaste verlaging van insuline te adviseren. Probeert u eerst een verlaging van 20% (dit is een vijfde deel minder) van de normale dosis. Controleer uw bloedglucosewaarde. Probeer uw hoeveelheid eten en drinken zo normaal mogelijk te houden. Alcohol De invloed van alcoholische dranken op de bloedglucosewaarde is afhankelijk van wanneer, wat en hoeveel u drinkt. Een drankje tijdens een maaltijd heeft minder invloed dan een drankje op een 'lege maag'. Alcohol verlaagt de bloedglucosewaarde, vaak pas na enkele uren. Controleer na het drinken van alcoholhoudende dranken of uw bloedglucosewaarde niet te laag wordt. Gebruikt u zo nodig wat extra koolhydraten. Voor uitgebreidere informatie zie het blad 'Alcohol en diabetes', verkrijgbaar bij de diëtist. Reizen, vakantie Als u een dagje weg wilt en u geen pomp wilt dragen (bijvoorbeeld als u naar het strand gaat), kunt u na het ontbijt de pomp afkoppelen. U spuit dan tussendoor en voor het middageten insuline bij met de insulinepen. Voor het avondeten sluit u de pomp weer aan. Bij tijdsverschil of buitenlands eten adviseren wij u uw bloedglucosewaarden vaker te controleren. Neemt u ook de medische papieren mee waarin staat dat u medicijnen gebruikt; deze zijn verkrijgbaar bij de arts of de apotheek. Als u met de insulinepomp in de zon gaat zitten/liggen, dient u de pomp te beschermen tegen zonlicht. Onderzoek of behandeling Krijgt u een onderzoek waarbij u nuchter moet zijn, laxeermiddelen moet gebruiken en/of een voorbereidingsdieet moet volgen? Dan dient u uw medicatie aan te passen. Hierover zijn folders beschikbaar. Heeft u deze folder niet ontvangen, vraag dan een medewerker van de afdeling of polikliniek naar de folder die voor u van toepassing is. Dit is afhankelijk van de soort medicatie.
De folders zijn ook verkrijgbaar bij Bureau Patiëntenvoorlichting en te raadplegen op www.slingeland.nl. Ga naar 'Patiëntenfolders' en kies 'Diabetes'. De betreffende folders heten: Gebruik bloedglucoseverlagende tabletten voor en na een onderzoek of behandeling Gebruik insuline-injecties voor en na een onderzoek of behandeling Gebruik insulinepomp voor en na een onderzoek of behandeling Kies de folder die voor u van toepassing is. Algemene adviezen Te hoge bloedglucosewaarden (hyperglykemie) Het kan voorkomen dat uw bloedglucosewaarde te hoog wordt. Dit kan te maken hebben met de insulinepomp, maar er zijn ook andere factoren die de bloedglucosewaarde kunnen beïnvloeden. Te hoge bloedglucosewaarden die niet door de insulinepomp veroorzaakt worden, zijn onder andere: ziekte (bijvoorbeeld griep); een onjuiste afstemming van de maaltijdbolus op het gebruik van de hoeveelheid koolhydraten; een te laag ingestelde hoeveelheid basisinsuline; minder lichaamsbeweging; emoties; hormonen (menstruatiecyclus, pil); medicijnen (bijvoorbeeld prednison); wisselende insulineopname; een reactie op een hypoglykemie. Soms is er geen verklaring te vinden. Te hoge bloedglucosewaarden die wel door de insulinepomp veroorzaakt kunnen worden: de pomp staat niet in de 'run'stand; de pomp is te lang afgekoppeld geweest; het slangetje is losgeraakt of lekt; er zit lucht in de ampul; de ampul is leeg of beschadigd;
de naald is losgeraakt; de huid of het gebied rondom de insteekplaats van de naald is ontstoken; de naald is niet goed gevuld; de naald is te oppervlakkig ingebracht; de naald is verstopt. Wat te doen bij te hoge bloedglucosewaarden Bij sterk verhoogde bloedglucosewaarden is het van groot belang dat u blijft drinken (water, thee, bouillon). Vooral bij ziekte kan de bloedglucosewaarde snel oplopen. Ga alle oorzaken voor de te hoge bloedglucosewaarden na en pak deze zo mogelijk aan. Vervang eventueel: de infuusset (naaldje en slangetje); de ampul insuline; de batterijen. Te lage bloedglucosewaarden (hypoglykemie) Het kan voorkomen dat uw bloedglucosewaarde te laag wordt. Te lage bloedglucosewaarden kunnen veroorzaakt worden door: het gebruik van te weinig koolhydraten; te veel basisinsuline; te veel maaltijdinsuline; meer inspanning; emoties; wisselende insulineopname door het lichaam; medicatie; hormonen (menstruatiecyclus, pil); het drinken van alcoholhoudende dranken. Soms is er geen verklaring te vinden.
Wat te doen bij lage bloedglucosewaarden (waarden lager dan 3,5 à 4 mmol/l) Ga alle oorzaken voor de te lage bloedglucosewaarden na en pak deze zo mogelijk aan. Zorg ervoor dat u lage bloedglucosewaarden altijd direct opheft met voldoende snel opneembare koolhydraten; het liefst met glucose. Wij adviseren u om 10 gram glucose in te nemen bij een bloedglucosewaarde tussen 3 en 4 mmol/l en 20 gram bij een bloedglucosewaarde lager dan 3 mmol/l. Uw bloedglucosewaarde stijgt met ongeveer 1,5 mmol/l door 10 gram glucose. Programmeer bovendien uw insulinepomp gedurende 1 uur op geen insulineafgifte. Voorbeelden waar 10 gram glucose in zit: 1/6 - 1/12 glas limonadesiroop (12 - 25 ml, afhankelijk van de koolhydraatwaarde), aangelengd met water; 3 - 4 glucosetabletten (10 g), dextrose- of druivensuikertabletten; 1 dl gewone frisdrank; 3 - 4 pepermuntjes of zuurtjes (10 g). Als u 20 gram glucose wilt gebruiken, kunt u bovenstaande hoeveelheden verdubbelen. Uw bloedglucosewaarde stijgt met ongeveer 3 mmol/l door 20 gram glucose. Controleer na 20 minuten uw bloedglucosewaarde. Is deze nog steeds te laag, neem dan nogmaals 10 gram glucose. Is de volgende maaltijd pas na 1 à 2 uur, neem dan hierna 15 gram koolhydraten extra (bijvoorbeeld 1 boterham). Afhankelijk van de oorzaak van de hypoglykemie en de verwachting dat deze opnieuw optreedt, moet u ook de basisstand van de pomp of de maaltijddosis insuline verlagen. Raadpleeg hiervoor de schema's onder het kopje 'Zelfregulatie in een normale situatie'.
Om na een hypoglykemie zonder problemen de nacht door te komen, adviseren wij u het volgende: Als voor het slapen uw bloedglucosewaarde 4 - 6 mmol/l is, gebruik dan 10 tot 20 gram koolhydraten. Als uw bloedglucosewaarde in de nacht 4 mmol/l of lager is, gebruik 10 tot 20 gram snel opneembare koolhydraten en zet dan de insulinepomp 1 uur stop. Na 1 uur bepaalt u opnieuw uw bloedglucosewaarde. Bij een waarde van 7 mmol/l kunt u de insulinepomp weer starten. Gebruik dan ook nog 15 gram langzaamwerkende koolhydraten (bijvoorbeeld 1 boterham). Verminderd bewustzijn Als u bij een ernstige hypoglykemie niet meer kunt slikken door een verminderd bewustzijn, kunnen omstanders u een flinke eetlepel honing of stroop in de wangzak smeren. De glucose kan gemakkelijk door het mondslijmvlies worden opgenomen. Bij gebruik van dranken is de kans op verslikken groot. Vertel dit uw naasten. Set voor noodgevallen Zorg ervoor dat u altijd een set voor noodgevallen bij u heeft. In deze set moet het volgende zitten: glucosetabletten; benodigdheden voor controle van uw bloedglucosewaarde; snelwerkende insuline en insulinepen met naalden van 4 en 8 mm; extra infuusset (slangetje), ampul, naald, beschermdopje voor de naald; snelzoekkaart insulinepomp; glucagoninjectieset. Vertel een gezinslid, vriend(in) en/of collega waar u deze set voor noodgevallen bewaart. Wanneer heeft u uw diabetes mellitus goed onder controle Iedere vier maanden controleert uw behandelaar de hoeveelheid HbA1c in uw bloed. HbA1c is een stof in uw bloed waaraan uw behandelaar kan aflezen of uw diabetes de afgelopen twee tot drie maanden goed onder controle is geweest.
Streefwaarden voor het HbA1c: Streefwaar- Eenheid Goed den
Aanvaardbaar
Slecht
HbA1c
53 - 64
Boven 64
mmol/mol
31 - 53
Problemen/vragen De diabetesverpleegkundige houdt iedere werkdag tussen 08.30 en 09.30 uur een telefonisch spreekuur voor al uw vragen. Het telefoonnummer is (0314) 32 96 69. Bij ontregeling van uw bloedglucosewaarden kunt u ook tussen 09.30 en 17.00 uur contact opnemen. Geef uw naam door aan de secretaresse en de diabetesverpleegkundige belt u dezelfde dag nog terug. In spoedeisende situaties buiten deze tijden belt u verpleegafdeling F1, telefoonnummer (0314) 32 92 76. Deze folder is samengesteld door de internisten, de diabetesverpleegkundigen en de diëtisten van het Slingeland Ziekenhuis. Deze folder is ook te raadplegen op www.slingeland.nl.
Slingeland Ziekenhuis Kruisbergseweg 25 Postadres: Postbus 169 7000 AD Doetinchem Telefoon: (0314) 32 99 11 Internet: www.slingeland.nl
Nr. 624-jun 16
