Interne Geneeskunde
i
Zelfregulatie voor mensen met diabetes die combinatieinsuline gebruiken
Slingeland Ziekenhuis
Patiënteninformatie
Diabetes
Algemeen Deze folder geeft u algemene en veilige richtlijnen over zelfregulatie bij diabetes mellitus als u combinatie-insuline en eventueel kortwerkende insuline gebruikt. Mogelijk gebruikt u daarnaast ook bloedglucoseverlagende tabletten. Daar gaan we in deze folder niet op in. Zelfregulatie wil zeggen dat u zelf de dosering insuline aanpast als dat nodig is, bijvoorbeeld als u ziek bent, gaat sporten of een etentje heeft. Uitgangspunt hierbij is dat u leeft zoals u graag wilt leven en dat u leert hoe u uw insulinedosering hierop kunt aanpassen. Voor u aan zelfregulatie begint, moet u weten hoe de insuline die u gebruikt, werkt. Een belangrijke voorwaarde voor zelfregulatie is dat u begrijpt hoe uw bloedglucosewaarden tot stand komen. Daarbij is het belangrijk dat u leert van uw eigen ervaringen. In deze folder zijn schema's met richtlijnen opgenomen. U dient de getallen in de schema's aan te passen aan uw eigen streefwaarden en ervaringen. De werking van insuline Insuline zorgt ervoor dat de glucose in het bloed wordt opgenomen in de lichaamscellen. Daardoor wordt de bloedglucosespiegel in het bloed lager. Soorten insuline U gebruikt combinatie-insuline met eventueel kortwerkend insuline. Hieronder beschrijven we beide soorten. Combinatie-insuline Combinatie-insuline bevat een combinatie van kortwerkende en langwerkende insuline. U spuit de combinatie-insuline vlak voor het ontbijt en vlak voor uw avondmaaltijd. De langwerkende insuline dient als basis en heeft een werking gedurende 12 tot 24 uur. De kortwerkende insuline zorgt voor de verwerking van de koolhydraten van het ontbijt en de avondmaaltijd. Voorbeelden van combinatie-insuline: NovoMix® 30, 40 en 50, Humalog Mix® 25, (NovoMix® 30 betekent 30% Novorapid® en 70% Insulatard®, NovoMix® 40 betekent 40% Novorapid® en 60% Insulatard® etc.).
Kortwerkende insuline De werking van deze insuline begint ongeveer 10 minuten na het inspuiten. Deze insuline bereikt het maximale effect ongeveer 1 uur na het inspuiten. De totale werkingsduur hangt onder andere af van de dosis: hoe meer gespoten, des te langer duurt het effect. Over het algemeen werkt deze insuline 2 tot 5 uur. Voorbeelden van kortwerkende insuline: Novorapid®, Humalog®, Apidra®. U spuit deze insuline op het moment dat dat wenselijk is. In deze folder leest u daar meer over. Uw bloedglucosewaarde meten Om erachter te komen of de dosering insuline juist is of dat u meer of minder insuline nodig heeft, is het nodig om te weten wat uw bloedglucosewaarden zijn. Hiervoor meet u uw bloedglucosewaarden op de volgende momenten: 1 = nuchter (vóór het ontbijt) 2 = 1,5 uur na het ontbijt 3 = 1,5 uur na de lunch 4 = 1,5 uur na de avondmaaltijd 5 = voor het slapen gaan U meet de bloedglucosewaarde 1,5 uur na de maaltijd omdat de bloedglucosewaarde dan het hoogst is. Daarnaast dient u altijd uw bloedglucose te meten bij een hypoglykemie of als u zich niet goed voelt. De juiste bloedglucosewaarden De nuchtere bloedglucosewaarde geeft de basissituatie weer. De streefwaarde hiervan ligt tussen de 4 en 7 mmol/l. Na een maaltijd neemt de glucose in het bloed eerst langzaam toe en daalt daarna weer langzaam. De hoogste bloedglucosewaarde veroorzaakt door de voeding, meet u 1,5 uur na de maaltijd. Deze hoort tussen de 4 en 8 mmol/l te liggen. Instellen basisschema combinatie-insuline met de diabetesverpleegkundige Voordat u met zelfregulatie kunt beginnen, is het van belang dat uw basisschema goed is ingesteld. Dat wil zeggen dat u weet met welke dosering u de juiste bloedglucosewaarden krijgt in een normale situa-
tie. Uw behandelaar overlegt met u met welke dosering u begint om uw basisschema in te stellen. Over het algemeen spuit u 's ochtends meer eenheden insuline dan 's avonds. De diabetesverpleegkundige begeleidt u bij het instellen van dit basisschema. Het maken van een dagcurve Om te weten wat uw bloedglucosewaarden zijn, bepaalt u regelmatig uw bloedglucosewaarden. U maakt hiervoor een (5 punts) glucosedagcurve (zie 'Uw bloedglucosewaarden meten'). Dit doet u in overleg met de diabetesverpleegkundige. Zij geeft aan of u de dosering insuline dient aan te passen, welke dosering u gaat gebruiken en wanneer u opnieuw uw bloedglucosewaarden meet. Zij geeft u ook uitleg waarom u de dosering op die manier aanpast. Zo krijgt u zelf inzicht in het tot stand komen van de bloedglucosewaarde en het aanpassen van de dosering insuline. Zelfregulatie in een normale situatie Als uw basisschema goed is ingesteld, kunt u bij afwijkende bloedglucosewaarden zelf uw dosering insuline gaan aanpassen. U leert door te oefenen. U zult merken dat u steeds beter weet welke dosering insuline voor u goed is. Als u zelf uw dosering insuline wilt aanpassen, zijn de volgende punten van belang: U past de dosering alleen aan wanneer alle bijbehorende bloedglucosewaarden afwijkend zijn. De insuline die u voor de avondmaaltijd spuit, beïnvloedt de bloedglucosewaarden op de volgende tijdstippen: - 1,5 uur na de avondmaaltijd; - voor de nacht; - de volgende ochtend nuchter. De insuline die u 's ochtends spuit, beïnvloedt de bloedglucosewaarden: - 1,5 uur na het ontbijt; - 1,5 uur na de lunch. Wanneer alle bloedglucosewaarden te hoog zijn, past u als eerste de avonddosis insuline aan. In eerste instantie is namelijk het streven om de bloedglucosewaarde de volgende ochtend nuchter, tussen de 4 en 7 mmol/l te krijgen.
Zijn de bloedglucosewaarden 1,5 uur na de avondmaaltijd, voor de nacht en de volgende ochtend nuchter goed en blijven de bloedglucosewaarden 1,5 uur na het ontbijt en 's middags te hoog, dan past u de ochtenddosis insuline aan. Als op slechts één van tijdstippen de bloedglucosewaarde te hoog is (bijvoorbeeld alleen 1,5 uur na de avondmaaltijd), dan verandert u niets aan de dosering. Pas de avond- én ochtenddosis insuline niet tegelijkertijd aan. U kunt pas achteraf beoordelen of de dosis insuline die u gespoten heeft, goed is geweest. Meestal kunt u na twee dagen het effect beoordelen van de aanpassing van de insulinedosis. Als blijkt dat u te veel heeft aangepast, ga dan terug naar de vorige dosis. Eens in de 2 à 4 weken maakt u een (5 punts) glucosedagcurve. U noteert de bloedglucosewaarden in het diabetesdagboekje. Neem uw diabetesdagboekje altijd mee naar de controlebezoeken aan het diabetesteam. Breng altijd kleine veranderingen aan. Hieronder staat een schema voor het aanpassen van uw bloedglucosewaarde met combinatieinsuline. Let op, dit zijn richtlijnen: Bloedglucosewaarde (mmol/l)
Aanpassingsdosis
Lager dan 4
2 eenheden minder
4-8
Geen aanpassing
8 - 15
2 eenheden meer
15 - 20
4 eenheden meer
20 - 25
6 eenheden meer
Zelfregulatie in andere omstandigheden Hieronder beschrijven we bepaalde omstandigheden waarbij het wenselijk is om: extra insuline te spuiten; minder insuline te spuiten; de insuline op een ander tijdstip te spuiten.
U vindt richtlijnen die u kunt toepassen om tot een juiste bloedglucosewaarde te komen. Wanneer u in deze omstandigheden zelf uw insulinedosering wilt aanpassen, is het noodzakelijk om glucosewaarden te bepalen, bijvoorbeeld voor en na het sporten en tijdens en na een feest. Hierdoor krijgt u inzicht in het effect van bijvoorbeeld sporten op uw bloedglucosewaarde. Dit verschilt namelijk per persoon. Zo kunt u na een aantal keren 'proberen' uitvinden wat voor u een juiste aanpassing is. Heeft u behoefte aan extra informatie over voeding in bepaalde omstandigheden, dan kunt u contact opnemen met een diëtist van het ziekenhuis. Lichamelijke inspanning Als er sprake is van lichamelijke inspanning, bijvoorbeeld als u gaat tuinieren, een fietstocht gaat maken of gaat sporten, dient u de dosering combinatie-insuline vóór de inspanning aan te passen. Naarmate u zich langer en/of intensiever inspant, heeft u minder insuline en meer koolhydraten nodig. In onderstaand schema vindt u hiervoor een richtlijn. Type inspanning
insuline aanpassen vóór inspanning
extra koolhydraten (per ong. 30 min.)
lichte inspanning
2 eenheden minder spuiten
zo nodig 15 gram
matige inspanning
2 tot 4 eenheden min- zo nodig 15 gram der spuiten
zware inspanning
4 of meer eenheden minder spuiten
zo nodig 15 - 30 gram
Controleer de bloedglucosewaarden vóór en na de inspanning en, in verband met het na-ijl effect, ook enkele uren erna en eventueel de dag erna. Bij sommige mensen kan 12 tot 24 uur na een flinke inspanning nog een hypoglykemie optreden. Dan moet ook de volgende insulinedosis na de inspanning verminderd worden. Past u zo nodig ook de spuitplaats aan (bijvoorbeeld voor het hardlopen niet in het been spuiten).
Gebruik van extra koolhydraten Als u extra koolhydraten wilt gebruiken in een tussendoortje of hoofdmaaltijd, kunt u extra kortwerkende insuline spuiten. U spuit de kortwerkende insuline altijd vlak voor u de extra koolhydraten inneemt. Hoeveel eenheden u extra dient te spuiten, hangt af van diverse factoren. U kunt erachter komen welke dosering voor u van toepassing is, met behulp van de koolhydraat-insuline-ratio (KIR). De KIR geeft de verhouding weer tussen de hoeveelheid koolhydraten die u inneemt en de hoeveelheid insuline die u dient te spuiten. Bij volwassenen met diabetes mellitus type 1 ligt de KIR meestal tussen 10 en 15. Dat wil zeggen dat voor iedere 10 gram respectievelijk 15 gram koolhydraten, 1 eenheid kortwerkende insuline nodig is. U kunt met deze algemene regel gaan 'proberen en controleren'. Een voorbeeld: "Op het feestje gisteren werd op heerlijk gebak getrakteerd. Ik heb het ingeschat op ca. 50 gram koolhydraten en heb 3 eenheden kortwerkende insuline gespoten. Een paar uur later was mijn bloedglucosewaarde prima!?" Bij diabetes mellitus type 2 is er vaak nog enige eigen insulinewerking, maar er is ook vaak sprake van insulineongevoeligheid. Het is daarom onzeker of er wel een vaste verhouding in koolhydraten en kortwerkende insuline te vinden is. Ga eerst aan de hand van zelfcontrole na of de bloedglucosewaarde na het eten van meer of minder koolhydraten, hoger of lager wordt dan de streefwaarde. Als dit zo is, spuit dan een volgende keer meer of minder kortwerkende insuline. Door te 'proberen en controleren' kunt u erachter komen hoeveel insuline nodig is. Een voorbeeld: "Bij het uit eten was er zo'n heerlijk toetje dat ik besloot 2 eenheden kortwerkende insuline extra te injecteren. Na 2 uur was de bloedglucosewaarde hoger dan tien. Een volgende keer zal ik 3 eenheden insuline uitproberen." Bij beide types diabetes mellitus kunt u ook proberen een persoonlijke KIR te (laten) berekenen. Raadpleeg de diëtist voor meer informatie hierover. Als u uw persoonlijke KIR eenmaal kent, kunt u meer of minder koolhydraten eten en de kortwerkende insuline daarbij op de juiste manier aanpassen.
Uitslapen Als u uitslaapt en voor twaalf uur 's middags eet, kunt u in het algemeen de gewone hoeveelheid ochtendinsuline spuiten. Is het twaalf uur of later, dan adviseren wij de helft van de hoeveelheid ochtendinsuline te spuiten. Op een later tijdstip eten Eet u bij uitzondering 's avonds later, dan adviseren wij u om datgene wat u normaal in de loop van de avond eet, te verplaatsen naar het tijdstip waarop u anders de avondmaaltijd gebruikt en de insuline pas vlak voor de avondmaaltijd in te spuiten. Diarree Bij diarree (zonder koorts) is het moeilijk een vaste verlaging van de insuline te adviseren. Een verlaging van 20% lijkt acceptabel. Controleer de bloedglucosewaarde. Probeer zoveel mogelijk normaal te eten en te drinken. Ziekte Bij ziekte en bij klachten van een te hoge bloedglucosewaarde (dorst, veel plassen, misselijkheid en braken), heeft het lichaam vrijwel altijd extra behoefte aan insuline. Als u ziek bent, ook als u geen eetlust heeft, moet u doorgaan met de insuline-injecties. Bij slechte eetlust moet u ervoor zorgen voldoende te drinken. Vruchtensap, zoals appelof sinaasappelsap, kan dienen als vocht- en energiebron. Vooral bij koorts kan de bloedglucosewaarde snel oplopen. Globaal geldt dat u bij elke graad koorts boven 37,5 °C de insuline met 10 tot 25% moet verhogen. Past u zo nodig aan de hand van de gemeten bloedglucosewaarden uw insulineschema verder aan. Het is raadzaam om iedere 2 uur uw bloedglucosewaarde te controleren en kortwerkende insuline bij te spuiten volgens de onderstaande tabel. Dit noemen we de 2-4-6-regel. Dit houdt in dat u iedere 2 uur uw bloedglucosewaarde meet. Is de bloedglucosewaarde tussen de 15 en 20 mmol/l, dan spuit u 4 eenheden extra. Is de bloedglucosewaarde tussen de 20 en 25 mmol/l, dan spuit u 6 eenheden extra.
Schema voor het aanpassen van uw bloedglucosewaarde met kortwerkende insuline bij ziekte. Let op, dit zijn richtlijnen: Bloedglucosewaarde (mmol/l)
Aanpassingsdosis
15 - 20
4 eenheden extra
20 - 25
6 eenheden extra
Let vooral op bij diep en zwaar ademhalen, sufheid, braken of buikpijn. Dit zijn tekenen van 'verzuring' van het lichaam. Controleer uw bloedglucosewaarde dan nog vaker. Pas uw dosering insuline hierop aan. Als het niet lukt om de bloedglucosewaarden onder controle te krijgen en u voelt zich steeds zieker worden, dan verzoeken wij u dringend contact op te nemen met een diabetesverpleegkundige. De diabetesverpleegkundige is op werkdagen van 08.30 tot 17.00 uur bereikbaar op telefoonnummer (0314) 32 96 69. In spoedeisende situaties buiten deze tijden belt u verpleegafdeling F1, telefoonnummer (0314) 32 92 76. Onderzoek of behandeling Krijgt u een onderzoek waarbij u nuchter moet zijn, laxeermiddelen moet gebruiken en/of een voorbereidingsdieet moet volgen? Dan dient u uw medicatie aan te passen. Hierover zijn folders beschikbaar. Heeft u deze folder niet ontvangen, vraag dan een medewerker van de afdeling of polikliniek naar de folder die voor u van toepassing is. Dit is afhankelijk van de soort medicatie. De folders zijn ook verkrijgbaar bij Bureau Patiëntenvoorlichting en te raadplegen op www.slingeland.nl. Ga naar 'Patiëntenfolders'' en kies 'Diabetes'. De betreffende folders heten: Gebruik bloedglucoseverlagende tabletten voor en na een onderzoek of behandeling Gebruik insuline-injecties voor en na een onderzoek of behandeling Gebruik insulinepomp voor en na een onderzoek of behandeling Kies de folder die voor u van toepassing is.
Algemene adviezen Hieronder vindt u een aantal algemene adviezen waarmee u uw diabetes goed onder controle kunt houden. Hypoglykemie (bloedglucosewaarde lager dan 3,5 à 4 mmol/l) Bij een bloedglucosewaarde lager dan 3,5 à 4 mmol/l is er sprake van een hypoglykemie. Verschijnselen van een hypoglykemie zijn beven, zweten, hoofdpijn, wazig zien, hartkloppingen en een hongergevoel. De klachten verdwijnen wanneer uw bloedglucosewaarde weer toeneemt. Dit doet u door bij een hypoglykemie altijd direct voldoende snel opneembare koolhydraten te gebruiken, bij voorkeur glucose. Uw bloedglucosewaarde stijgt met ongeveer 3 mmol/l door 20 gram glucose. Voorbeelden: 1/6-1/3 glas limonadesiroop (25-50 ml, afhankelijk van de koolhydraatwaarde), aangelengd met water; 5-7 glucosetabletten (20 g), dextrosetabletten of druivensuikertabletten; 1 groot glas (2 dl) gewone frisdrank; 5-7 pepermuntjes of zuurtjes (20 g). Is de volgende maaltijd pas na 1 à 2 uur, neem dan hierna 15 gram koolhydraten extra (bijvoorbeeld 1 boterham). Verminderd bewustzijn Als u bij een ernstige hypoglykemie niet meer kunt slikken door een verminderd bewustzijn, kunnen omstanders u een flinke eetlepel honing of stroop in de wangzak smeren. De glucose kan gemakkelijk door het mondslijmvlies worden opgenomen. Bij gebruik van dranken is de kans op verslikken groot. Vertel dit uw naasten. Een enkele hypo- of hyperglykemie Een enkele hypo- of hyperglykemie is geen reden om de dosering te wijzigen. Verander de dosering alleen als dit een duidelijk patroon heeft, bijvoorbeeld als u twee nachten achtereen een hypoglykemie heeft of drie dagen achter elkaar een bloedglucosewaarde hoger dan 10 mmol/l na het ontbijt en de lunch.
Zoek altijd naar de oorzaak van de te hoge of te lage bloedglucosewaarde. Oorzaken kunnen zijn: verkeerde hoeveelheid insuline ingespoten; insuline te diep of te ondiep gespoten; insuline in een ander lichaamsdeel gespoten; lichamelijk extra ingespannen, bijvoorbeeld door sport, zware arbeid, verhuizen, in de tuin werken, winkelen; koorts/ziekte; diarree; verkoudheid; menstruatie of zwangerschap; stress of emotie, bijvoorbeeld spanningen in uw relatie of op het werk, examen, verdriet, pijn; medicijnen, bijvoorbeeld prednisonkuur; alcohol; meer of minder koolhydraten; reactie op een hypoglykemie. Soms is er geen verklaring te vinden. De 'slaap rustig'-regel Deze regel wil zeggen dat u over het algemeen niet moet gaan slapen met een bloedglucosewaarde die lager is dan 6 à 7 mmol/l. Neemt u in dat geval eerst iets te eten waarin 7 tot 15 gram koolhydraten zit (bijvoorbeeld een half à 1 snee brood of beschuit of 1 beker yoghurt met 1 lepel muesli). Alcohol De invloed van alcoholische dranken op de bloedglucosewaarde hangt af van wanneer, wat en hoeveel u drinkt. Een drankje tijdens een maaltijd heeft minder invloed dan een drankje op een 'lege maag'. Alcohol verlaagt de bloedglucosewaarde, vaak pas na enkele uren. Controleer na het drinken van alcohol of de bloedglucosewaarde te laag wordt, gebruik zo nodig wat extra koolhydraten.
Wanneer heeft u uw diabetes mellitus goed onder controle Iedere vier maanden controleert uw behandelaar de hoeveelheid HbA1c in uw bloed. HbA1c is een stof in uw bloed waaraan uw behandelaar kan aflezen of uw diabetes de afgelopen twee tot drie maanden goed onder controle is geweest. Streefwaarden voor het HbA1c: Streefwaar- Eenheid Goed den
Aanvaardbaar
Slecht
HbA1c
53 - 64
Boven 64
mmol/mol
31 - 53
Problemen/vragen De diabetesverpleegkundige houdt iedere werkdag tussen 08.30 en 09.30 uur een telefonisch spreekuur voor al uw vragen. Het telefoonnummer is (0314) 32 96 69. Bij ontregeling van uw bloedglucosewaarden kunt u ook tussen 09.30 en 17.00 uur contact opnemen. Geef uw naam door aan de secretaresse en de diabetesverpleegkundige belt u dezelfde dag nog terug. In spoedeisende situaties buiten deze tijden belt u verpleegafdeling F1, telefoonnummer (0314) 32 92 76. Deze folder is samengesteld door de internisten, de diabetesverpleegkundigen en de diëtisten van het Slingeland Ziekenhuis. Deze folder is ook te raadplegen op www.slingeland.nl.
Slingeland Ziekenhuis Kruisbergseweg 25 Postadres: Postbus 169 7000 AD Doetinchem Telefoon: (0314) 32 99 11 Internet: www.slingeland.nl
Nr. 592-jun 18
