Cools, B. (2011). Zelfhulp en informele hulp worden onderschat. In: Bruffaerts, R., Bonnewyn, A. & Demyttenaere, K. (red.) (2011). Kan geestelijke gezondheid worden gemeten? Psychische stoornissen bij de Belgische bevolking. Acco. Leuven. p. 305 - 313.
Zelfhulp en informele hulp worden onderschat.
Bob Cools*
1. Inleiding De cijfergegevens over het zorggebruik uit de ESEMeD-studie geven inzicht in hoe mensen omgaan met hun emotionele problemen. Ze bieden bovendien de mogelijkheid tot kritische toetsing van een aantal overtuigingen uit het werkveld, die vaak gebaseerd zijn op partiële ervaringen of intuïties. De door de onderzoekers gehanteerde definitie van het begrip “zorggebruik” (als minstens één contact met een professionele hulpverlener wegens emotionele problemen of geestelijke gezondheid in de 12 maanden voorafgaand aan het interview) impliceert echter een aantal problematische veronderstellingen. Ze veronderstelt immers al enig ziekte-inzicht en het bewustzijn dat men consulteert omwille van emotionele problemen, wat niet evident is bijvoorbeeld bij psychosomatische klachten. Bovendien wordt verondersteld dat men professionele hulp zoekt én krijgt binnen het jaar. Er wordt geen rekening gehouden met de niet-professionele hulpbronnen voorafgaand, tijdens of na het professionele zorggebruik. Ook de context (eerste, tweede of derde lijn) of de specifieke setting (private praktijk, centrum voor geestelijke gezondheidszorg, psychiatrisch ziekenhuis, psychiatrische afdeling van algemeen ziekenhuis,…) waarin de professionele hulp wordt geboden, wordt niet gespecificeerd. Andere beperkingen van het onderzoek zijn het ontbreken van minderjarigen in de steekproef; de beperkte “response rate” (50,7%); de focus op de aanwezigheid van stoornissen in de laatste 12 maanden en meer specifiek slechts op drie groepen van stoornissen (stemming, angst en alcoholgerelateerd) zonder verdere differentiatie naar ernst of variëteiten; er wordt ook niet ingegaan op specifieke maatschappelijke risicogroepen (allochtonen, socio-economisch zwakkeren,…) of bijzondere patiëntengroepen (verstandelijk gehandicapten, forensische patiënten,…). In deze bijdrage willen we de niettemin waardevolle ESEMeD-resultaten aanvullen onder andere vanuit twee studies van de internationale consumentenvereniging Euroconsumers. De studies werden telkens uitgevoerd in Spanje, Italië, Portugal en België. We beperken ons in deze bijdrage tot de Belgische resultaten die werden gepubliceerd in het tijdschrift Test Gezondheid. Aan het vragenlijstonderzoek van 2002 (Kupers & Starquit, 2003) namen 14.000 volwassenen deel, waaronder 3000 Belgen. Ze werden bevraagd over het voorkomen van psychologische problemen in de drie jaren voorafgaand aan het onderzoek, welke hulp ze zochten, de duur, de kostprijs, de resultaten en hun tevredenheid ermee. De enquête van 2007 (Kupers & Nauwelaers, 2007/2008) werd afgenomen bij een representatieve steekproef van 8200 volwassenen, waarvan 1100 Belgen. In deze enquête werd gevraagd naar het voorkomen van psychische problemen en zorggebruik in de loop van de vijf jaren voorafgaand aan het onderzoek.
Niet elke mentale stoornis leidt tot zorggebruik. Zorggebruik veronderstelt een aantal tussenstappen. Sommige mensen vinden ondanks hun ernstige psychische problemen en lijden een nieuw leefbaar evenwicht, voelen geen zorgbehoefte en leven verder op eigen krachten. Anderen ervaren wel een zorgbehoefte, maar stellen toch geen zorgvraag omwille van interne of externe drempels of remmingen. Op basis van zelfhulptechnieken slagen ze erin om te gaan met hun problemen en deze gaandeweg te verwerken. Zo is bekend dat spontaan herstel mogelijk is bij mildere vormen van depressie. Andere mensen proberen soms (te) lang zelf hun problemen te verwerken, om dan uiteindelijk toch een zorgvraag te stellen. Er zijn grenzen aan de eigen psychische veerkracht. Daarom is het zeker aanbevolen tijdig een zorgvraag te stellen. Dit hoeft niet altijd meteen te leiden tot een behandeling. De ondersteunde kracht van het bespreekbaar maken van de psychische problemen mag niet worden onderschat.
zorggebruik -----------------------zorgvraag -----------------------------------zorgbehoefte -------------------------------------------------voorkomen
Figuur: Zorggebruik gerelativeerd in functie van het voorkomen van psychische stoornissen, de zorgbehoefte en zorgvraag. De onderzoeksvragen van het ESEMeD-artikel over zorggebruik vatten we hieronder samen in vier kernvragen die we telkens becommentariëren: a) Met welke emotionele problemen consulteert men bij professionele hulpverleners? b) Welke professionele hulpverleners worden geraadpleegd? c) Wat bieden de professionele hulpverleners? en d) Waarmee hangt het zorggebruik samen?
2. Met welke emotionele problemen consulteert men bij professionele hulpverleners? Uit ESEMeD blijkt dat een mentale stoornis voorkwam bij 11% van de respondenten, waarvan 1 op 3 een professionele hulpverlener raadpleegde. Personen met een stemmingsstoornis raadpleegden vaker een hulpverlener (43%) dan diegenen met een angststoornis (38%) of een alcoholgerelateerde stoornis (17%). In deze zeer algemene bevindingen valt ons vooral de afwezigheid op van de niet professionele of informele hulp. In de studies van Test Gezondheid (TG) komen we meer te weten over het informele zorggebruik.
Bij wie hebt u psychologische hulp gezocht?
TG 2002
TG 2007
Echtgenoot/partner
45 %
36%
Vriend/collega
44%
32,5%
Ander familielid
21%
25%
Geestelijke
12%
2%
Niemand
32%
35%
Tabel: Mate van informele zorggebruik voor psychologische problemen. Bron: Test Gezondheid 2002 en 2007.
Uit de studie van 2002 leren we dat 70% van de ondervraagde Belgen hulp zocht voor psychologische problemen. Meer dan een kwart van hen deed in de voorbije drie jaren een beroep op professionele hulp, waarvan nagenoeg de helft bij de huisarts. Van zij die geen professionele hulp zochten waren 83% ervan overtuigd dat ze zelf in staat te zijn de eigen problemen op te lossen zonder die formele hulp, hoewel hun familie en vrienden dat wel hadden aangeraden. De steun van familie en vrienden noemde 79 % van hen voldoende. Zorgwekkend is dat bijna de helft van hen (45 %) aangeeft dat ze zich ervoor schaamden om hulp te vragen! In de studie van 2007 zocht bijna twee derde van de Belgen hulp en dan vooral bij echtgenoot/partner of collega’s/vrienden. Een goed sociaal netwerk om op terug te vallen blijkt enorm waardevol.
3. Welke professionele hulpverleners worden geraadpleegd? De huisarts komt uit het ESEMeD onderzoek naar voor als de vaakst geraadpleegde professionele hulpverlener. Van de mensen met een mentale stoornis raadpleegt 1 op 3 enkel de huisarts en 43,1% van hen raadpleegt tevens een psychiater. Uit de studie leren we echter niet wie eerst wordt geconsulteerd. Vermoedelijk is dat meestal de huisarts, waarmee zijn rol als poortwachter op de eerste lijn bevestigd. Uit de nationale gezondheidsenquêtes van 2001 en 2004 (Gouwy e.a., 2007) blijkt bovendien dat de huisarts in België vooral voor laaggeschoolden en voor personen met een laag inkomen het aanspreekpunt bij uitstek is bij psychische problemen. Het beroep doen op geestelijke gezondheid is duidelijk sociaal gelaagd. De ESEMeD-studie geeft niet aan hoeveel mensen zowel huisarts als psycholoog of zowel psychiater als psycholoog consulteren. Als toetsing van de vaak gepredikte biopsychosociale en multidisciplinaire visie op geestelijke gezondheidszorg, zou het interessant geweest zijn
om niet alleen te vernemen of de verschillende medische disciplines (huisarts-psychiater) samenwerken, maar ook of er tussen de medische en psychologische disciplines wordt samengewerkt. Dat men bij twee disciplines consulteert is uiteraard nog geen garantie voor samenwerking, maar is wel een noodzakelijke voorwaarde. De studie leert ons wel dat men vaker een psycholoog alleen consulteert, dan een psychiater alleen: dat geldt zowel in het totaal (18,4 % vs. 12,8%) , bij afwezigheid van een 12-maanden stoornis (21,8% vs 14,8%) als bij aanwezigheid van zo’n stoornis (13,1% vs. 9,7%). De verhouding ligt alleen omgekeerd waar het gaat om een alcoholgerelateerde stoornis (10,8% vs. 23,3%). Opvallend is dat psychologen vooral worden geconsulteerd bij enkelvoudige mentale problemen (19,8%) en veel minder bij twee of meer stoornissen (5,4%), terwijl dat geen wezenlijk verschil maakt voor de psychiater (9,8 en 9,4%). Ook in de studies van Test Gezondheid blijkt de huisarts de meest geconsulteerde voor psychologische problemen, gevolgd door de psycholoog en dan de psychiater. In slechts 5% van de gevallen zou men zowel psycholoog als psychiater raadplegen. Bij welke deskundige zocht u psychologische hulp?
TG 2002
TG 2007
Huisarts
51 %
33 %
Psycholoog
45%
25 %
Psychiater
12%
18 %
Psycholoog + psychiater
-
5%
Neuroloog
-
4%
Maatschappelijk werker
1%
-
Tabel: Mate van consultatie van professionele hulpverleners voor psychologische problemen. Bron: Test Gezondheid 2002 en 2007. Uit een vergelijking van de resultaten van de Gezondheidsenquête van 2001 en 2004 (Bayingana, 2006) blijkt trouwens (ook na correctie voor leeftijd en geslacht) een significante toename van het aantal personen (van 2,4 naar 3,4 %) dat in het afgelopen jaar een psycholoog heeft geconsulteerd. Opvallend is dat men minder een beroep doet op een psycholoog naarmate de leeftijd stijgt. Op jongere leeftijd (0 tot 14 jaar) wordt er vooral geconsulteerd voor jongens, wat niet verrassend is omdat gedragsstoornissen vaker voorkomen bij jongens in deze leeftijdsgroep. Maar zijn deze cijfers wel betrouwbaar? We gaan er wellicht te snel van uit dat het verschil tussen psychiater, psycholoog en psychotherapeut evident duidelijk is voor de gewone burger. De afwezigheid van enige wettelijke erkenning van de klinisch psycholoog en de psychotherapeut houdt deze onduidelijkheid mee in stand. Het ontbreken van een terugbetaling vanuit de ziekteverzekering verhoogt de financiële drempel en vermindert de toegankelijkheid naar deze zorgverleners.
4. Wat bieden de professionele hulpverleners? Van diegenen die hulp zochten, kreeg de meerderheid een medicamenteuze behandeling (al dan niet in combinatie met een psychologische), maar ook kreeg tot 25% geen behandeling. Wat de behandeling betreft wordt er alleen gedifferentieerd tussen geen behandeling en medicamenteuze en/of psychologische behandeling zonder verder een onderscheid te maken tussen verschillende modaliteiten van behandelingstoediening. Ook de intensiteit en de duur van de behandeling, de multidisciplinaire samenwerking en de doorstroming van patiënten in zorgprogramma’s en trajecten blijven buiten beeld. Dat 25% geen behandeling kreeg kan verwondering wekken, maar bevestigt onze eerdere stelling dat niet elke zorgvraag noodzakelijk moet leiden tot een behandeling, maar daarom de zorgvraag niet minder zinvol is. In de studie van 2002 van Test Gezondheid vernemen we iets meer over de modaliteiten van behandeling: er werden vooral gedragstherapieën (37%) toegepast, gevolgd door psychodynamische therapieën (27%), geneesmiddelen (19%) en gezinstherapie (7%). Merkwaardig is dat 15% van de personen niet precies weet welk soort psychologische hulp ze kregen en dat nog eens 20% “ander soort therapie” aankruiste in combinatie van soms vage antwoorden als “gesprek over mijn problemen”. Dat deze cijfers opmerkelijk hoger liggen dan in de drie andere landen, wijst er op dat de burger weinig geïnformeerd is. Uit de studie van 2007 leren we dat 22% van de Belgen psychoactieve geneesmiddelen gebruikt: bij mannen gaat het om 15 % en bij vrouwen loopt dit op tot 26 %. Bijna de helft (46%) nam slechts één geneesmiddel, maar 11% nam er minstens 4 verschillende opeenvolgend of tegelijkertijd. Het gaat vooral om antidepressiva (46 %) en angstwerende middelen (38%). 5. Waarmee hangt het zorggebruik samen? Vrouwen zochten tweemaal vaker professionele hulp dan mannen en mensen met meer mentale stoornissen zochten ook meer hulp, blijkt uit ESEMeD. Ook zelfhulpgerelateerde vragen blijken hoofdzakelijk (75%) door vrouwen te worden gesteld (Bracke, e.a., 2009) en een recente WHO-studie (Wang, e.a. 2007, zie tabel) bevestigt dat hoe ernstiger de psychische stoornis is, hoe meer mensen zorg krijgen. Uit die studie blijkt tevens dat België in vergelijking met andere landen de meeste zorg geeft aan mensen met ernstige stoornissen (60,9%) en in vergelijking met landen met een hoog inkomen (samen met Japan) de minste zorg geven aan mensen met lichte stoornissen (13,9 %). Wellicht komt dit doordat België (samen met Japan) aan de wereldtop staat voor wat betreft het aantal psychiatrische bedden in verhouding tot het bevolkingsaantal en tegelijk beschikken over een zeer zwak uitgebouwde ambulante geestelijke gezondheidszorg (tweede lijn) en niet beschikken over een structureel uitgebouwde eerstelijns geestelijke gezondheidszorg.
Tabel: Samenhang tussen ernst van de psychische stoornis en 12-maands zorggebruik; een internationale vergelijking in procenten. De landen werden op basis van de criteria van de Wereldbank ingedeeld in één van de volgende categorieën: laag-inkomen, laag-midden inkomen, hoog-midden inkomen en hoog inkomen. Bron: Wang e. A. 2007 Ook het type van psychische stoornissen bepaald het zorggebruik, zoals blijkt uit onderstaande studie (Kovess-Masfety, e.a, 2007). Mensen met enigerlei stemmingsstoornis krijgen internationaal beduidend meer zorg dan voor andere stoornissen.
Tabel. Zorggebruik (formeel en informeel) in internationaal perspectief per type stoornis (ooit in het leven; in percentages; meetperiode 2001-2003). Naast ziektegerelateerde factoren (zoals ernst of type van psychische stoornis) determineren ook niet-ziektegerelateerde factoren (zoals sociale of economische kenmerken) het zorggebruik. Het zou ons echter te ver voeren hierop in te gaan.
6. Besluit De conclusie van de ESEMeD-studie: 1. dat het gebruik van zorgvoorzieningen bij personen met een mentale stoornis ondermaats is 2. een aanzienlijke proportie van diegenen die hulp zochten krijgen geen doeltreffende behandeling is op zijn minst ongenuanceerd te noemen. De vaststelling van een zogenaamde “treatment gap” (psychische stoornissen komen vaak voor, maar er wordt weinig hulp gevraagd) werd in een latere publicatie, op basis van een kritische toetsing vanuit andere bevolkingsstudies, door de auteurs (Bruffaerts e.a., 2008) bijgesteld. De voorbarige conclusie leek logisch, maar blijkt een artefact te zijn van de methodologische beperking van het onderzoek dat haar focus uitsluitend heeft gericht op 12maandenstoornissen en het consultatiegedrag binnen dezelfde periode. Vanuit een langetermijnvisie (hoeveel personen zoekt ooit professionele hulp?) ziet men een ander patroon: de meerderheid van de personen met een mentale stoornis blijkt wel professionele hulp te zoeken: bij stemmingsstoornissen 9 op 10 personen, bij angststoornissen 8 op 10 en bij alcoholstoornissen 6 op 10. Het zorggebruik is dus niet ondermaats. Maar het duurt meestal een aantal jaar vooraleer mensen met mentale stoornissen vanuit een ervaren zorgbehoefte een zorgvraag stellen én effectief zorg gebruiken. Dit uitstelgedrag is vermoedelijk het gevolg van cognitieve factoren (de wens problemen zelf op te lossen), financiële factoren (de hoge kostprijs van de behandeling), het stigma dat verbonden is aan (het zoeken van hulp voor) mentale stoornissen en de feitelijke ontoegankelijkheid van de voorzieningen (de relatieve onbekendheid van diensten geestelijke gezondheidszorg bij de burger en de lange wachttijden). Ook de zogenaamd zwakke doeltreffendheid van behandelingen moet worden gerelativeerd. Er blijkt immers een vrij hoge algemene tevredenheid bij 55% van de opgenomen patiënten
en bij 62 % van de ambulante patiënten (TG, 2007). Twee op drie van de patiënten vindt dat de behandeling heeft geholpen. Men is bovendien meer tevreden over het gedrag, de deskundigheid en de doeltreffendheid van de behandeling van de psychiater en de psycholoog, dan van de huisarts die geen gespecialiseerde opleiding genoot en die vaak ook te weinig tijd heeft. Eén op drie (66,3%) van de ondervraagden raadt vanuit eigen ervaring zelfhulpgroepen aan bij psychische problemen (TG, 2002). Het heeft de meeste van hen geholpen in hun persoonlijke ontplooiing en meer inzicht in zichzelf gegeven, het hielp hen om hun problemen zelf op te lossen of om ermee om te gaan en hun relaties met andere mensen gingen erop vooruit. De doeltreffendheid van de zelfhulp en informele hulp worden vaak onderschat en verdienen meer erkenning en waardering. Bronnen Bayingana, K., Demarest, S., Gisle, L., Hesse, E., Miermans, P.J., Tafforeau, J. e.a. (2006) Gezondheidsenquête door middel van interview, België 2004. Brussel, WIV, Afdeling Epidemiologie. Bracke, P., Casselman, J., De Lepeleire, J., De Maeseneer, J., Godemont, J., Goorden, J., Matthijs, K., Meulemans, H., Nuyens, Y, Pattyn, E., Smet, M. Temmerman, M., Van Hal, G. en Van Wanseele, C. (2009). Zorgen voor gezondheid in Vlaanderen : ontwikkelingen, stand van zaken en dilemma’s. In: Vanderleyden, L., Callens, M. & Noppe, J. (red.) (2009). De sociale staat van Vlaanderen 2009. Studiedienst van de Vlaamse Regering. Brussel. Bruffaerts, R., Bonnewyn, A. Van Oyen, H., Demarest, S. & Demyttenaere, K. (2008). Van prevalentie naar preventie van psychische stoornissen: reflecties vanuit twee bevolkingsstudies. In: Van den Broucke, S., Van Nuffel, R. & De Hert, M. (red.) (2008). Geestelijke gezondheid en preventie. Bouwstenen voor beleid en praktijk. Kluwer, Mechelen. Everaert, S., Scheerder, G. De Coster, I. & Van Audenhove, Ch. (2007). Getrapte zorg voor personen met depressie in de centra voor geestelijke gezondheidszorg. Analyse, evaluatie en optimalisering van het zorgaanbod. LUCAS, Leuven. Gouwy, A., Christiaens, W. & Bracke, P. (2008). Mental health service use in the general Belgian population : estimating the impact of mental health and social determinants. Archives of Public Health, 66, 50-68. Kovess-Masfety, V., Alonso, J., Brugha, T.S., Angermeyer, M.C., Haro, J.M., SevillaDedieu, C. (2007). Differences in lifetime use of services for mental health problems in six European countries. Psychiatric Services, 58(2): 213-220. Kupers, P. & Nauwelaers, I. (2007/2008) Zielenpijn niet enkel met chemie te bestrijden. Test Gezondheid. 82. Kupers, P. & Starquit, G. (2003) Psychotherapieën op de divan. Test Gezondheid. 54. Wang, P.S., Aguilar-Gaxiola, S., Alonso, J., Angermeyer, M.C., Borges, G., Bromet, E.J., Bruffaerts, R., de Girolamo, G., de Graaf, R., Gureje, O., Haro, J.M., Karam, E.G., Kessler, R.C., Kovess, V., Lane, M.C., Lee, S., Levinson, D., Ono, Y., Petukhova,M., Posada-Villa, J., Seedat, S., Wells, J.E. (2007). Use of mental health services for anxiety, mood, and substance disorders in 17 countries in the WHO World mental health surveys. Lancet, 370(9590): 841-850.
Auteur Bob Cools is klinisch psycholoog en psychoanalytisch therapeut. Hij was raadgever geestelijke gezondheidszorg voor de federale ministers Aelvoet en Tavernier en de Vlaamse minister Inge Vervotte. Momenteel is hij directeur van het Centrum Geestelijke Gezondheidszorg De Pont in Mechelen en docent geestelijke gezondheidszorg aan het HUBrussel en de KULeuven. e-mail:
[email protected]
