Zelfhulp via het internet

Zelfhulp via het internet Een exploratief onderzoek naar de zelfhulpmodule alcohol op jellinek.nl

Universiteit van Amsterdam Faculteit der Maatschappij en Gedragswetenschappen (FMG) Afdeling Sociale Psychologie Auteur: Matthijs Blankers Opdrachtgever: Jellinek (Kwaliteit & Innovatie) Datum: 14-11-2005

II

Zelfhulp via het internet Een exploratief onderzoek naar de zelfhulpmodule alcohol op jellinek.nl Auteur: Matthijs Blankers Correspondentie: [email protected] Rapport in het kader van de stage Sociale Psychologie, Universiteit van Amsterdam Opdrachtgever: Jellinek Kwaliteit en Innovatie Begeleiding Jellinek: Monique Nieuwenhuys, Gijs Visser Begeleiding UvA: Petra de Bruijn Dank aan: C. Fredericks (K&I), R. Kerssemakers (Preventie), M. Koeter (AIAR), H. Kronemeijer (AIAR), U. Nabitz (AIAR), M. Nieuwenhuys (K&I), G.Schippers (AIAR), M. Schramade (K&I), M. Smeerdijk (K&I), G. Visser (K&I), V. van Waveren (Callcenter), WG internet, afdeling Jellinek K&I. Amsterdam, april – november 2005 © 2005

III

IV

DANKWOORD Ten eerste wil ik Jellinek Kwaliteit en Innovatie danken voor de mogelijkheid om op deze afdeling mijn stage te kunnen lopen. Omdat ik de afdeling al enigszins kende vanwege mijn baantje bij de trajectevaluatie voelde ik mij voor de stage begon al thuis op de afdeling, dat gevoel is tijdens mijn stageperiode alleen maar sterker geworden. Naast de onderlinge gezelligheid en collegialiteit viel mij ook op dat er op een goede manier samengewerkt wordt. Met name kwam dit naar voren tijdens de laatste fase van het schrijven van het kwaliteitsjaarverslag ‘Ondernemend in kwaliteit’ (Schramade & Nabitz, 2005). Als een geoliede machine werkte een groot deel van de afdeling samen om in deze drukke periode het boekwerk op tijd en naar ieders tevredenheid bij de uitgever te krijgen. Allen wil ik bedanken voor deze inspirerende ervaring. Van alle medewerkers wil ik allereerst Gijs Visser bedanken voor zijn kritische houding, zijn steun, zijn vertrouwen en natuurlijk zijn gezelligheid. Hierdoor werd ik telkens gemotiveerd om zelf ook weer kritisch naar mijn eigen werk te kijken om op die manier te komen tot het rapport zoals het geworden is. Ook zijn expertise en hulpvaardigheid op het gebied van SPSS hebben mij verder leren omgaan met dit computerprogramma en in staat gesteld om zelfstandig de analyses te doen die nodig waren om de huidige resultatensectie tot kunnen schrijven. Hiervan heb ik met veel plezier geleerd. Ook Monique Nieuwenhuys wil ik hartelijk danken voor haar ondersteuning waar nodig, en voor haar enthousiasme en vertrouwen tijdens het hele proces waarvan dit het eindproduct is. Mark Schramade wil ik danken voor zijn advies ten aanzien van het structureren van het rapport, en voor de tijd die hij vrijmaakte om de stage-overleggen bij te wonen. Roel Kerssemakers wil ik bedanken voor zijn interesse, zijn feedback op de conceptversie van het rapport en zijn adviezen voor de aanbevelingen. Maarten Smeerdijk wil ik bedanken voor zijn informatie en uitleg over hoe de zelfhulpmodule tot stand is gekomen en hoe deze precies in elkaar zit. Ook wil ik Udo Nabitz, Maarten Koeter en Gerard Schippers bedanken voor hun feedback op de conceptversie, waardoor ik het eindrapport heb kunnen perfectioneren. De werkgroep internet wil ik bedanken voor hun tijd, aandacht en klankbordfunctie. Verder gaat met name dank uit naar Celena Fredericks, Valesca van Waveren, Hans Kronemeijer, de hele afdeling K&I, Systeembeheer, Roeland Matthijs ten Holder (Edividual) en Astrid de Winter (Edividual). Zonder al deze mensen had het huidige rapport niet in deze vorm en uitvoerigheid tot stand kunnen komen. Dankzij de medewerking van alle bovengenoemden heb ik een leerzame, leuke en uitdagende stageperiode kunnen doorlopen bij de Jellinek, en een uitvoerig rapport kunnen nalaten voor allen die geïnteresseerd zijn in zelfhulp via het internet.

Matthijs Blankers

V

INHOUDSOPGAVE 1 INLEIDING

.

.

.

.

.

.

.

.

.

1

.

.

.

.

1

.

.

.

.

2

1.1

Inleiding in de internetbehandeling

1.2

De module nader besproken .

1.3

Eerdere evaluaties van de zelfhulpmodules op jellinek.nl

.

7

1.4

Andere verslavingszorg via het internet .

.

.

9

1.5

Andere internetbehandeling binnen de ggz: Interapy .

.

10

1.6

Toekomst internetbehandeling Jellinek

.

1.2.1 Aanmelden voor de zelfhulpmodule 1.2.2 De behandelonderdelen van de zelfhulpmodule 1.3.1 Evaluatie zelfhulp 2003-2004 1.3.2 Evaluatie internet 2004 1.4.1 1.4.2 1.4.3 1.4.4 1.4.5

Onderzoek naar internetinterventies (TACTUS / NISPA) Leefstijl online (Brijder Stichting) Drinktest.nl (NIGZ) Minderdrinken.nl (Trimbos / NIGZ / Jellinek) Alcoholdebaas.nl (TACTUS)

.

.

.

.

.

11

2 DOELSTELLING EN VRAAGSTELLINGEN

.

.

.

.

.

13

2.1 Doelstelling volgens de opdracht

.

.

.

.

.

13

2.2 Vraagstellingen

.

.

.

.

.

.

.

.

13

3 METHODE EN WERKWIJZE

.

.

.

.

.

.

.

15

3.1 Gegevensbronnen .

.

.

.

.

.

.

.

15

3.2 Werkwijze dataverzameling follow-up vragenlijst .

.

.

16

3.3 Verwerken van de behandelgegevens zelfhulpmodule .

.

17

3.1.1 Follow-up vragenlijst 3.1.2 Behandelgegevens zelfhulpmodule 3.1.3 Surfgedrag van de internetdoelgroep: Sitestat

3.4 Samenvoegen van behandelgegevens en follow-up vragenlijst

18

3.5 Verantwoording statistische analyses .

.

.

.

.

18

4 RESULTATEN

.

.

.

.

.

.

.

.

.

19

4.1 Doelgroep

.

.

.

.

.

.

.

.

.

19

.

.

.

.

.

.

.

.

25

4.1.1 Totale groep deelnemers (n=3386) 4.1.2 Respondenten follow-up vragenlijst (n=290)

4.2 Zorgconsumptie

4.2.1 Totale zorgconsumptie 4.2.2 Zorgconsumptie per onderdeel

VI

4.3 Tevredenheid

.

.

.

.

.

.

.

.

28

4.4 Klinische resultaten

.

.

.

.

.

.

.

31

5 CONCLUSIES

.

.

.

.

.

.

.

38

5.1 Terugblik op doelstelling en vraagstellingen

.

.

.

38

5.2 Eindconclusie .

.

.

.

.

.

.

.

.

42

5.3 Discussie

.

.

.

.

.

.

.

.

42

5.4 Reflectie op eigen werk

.

.

.

.

.

.

.

44

6 AANBEVELINGEN.

.

.

.

.

.

.

.

.

46

7 SAMENVATTING .

.

.

.

.

.

.

.

.

49

8 BIJLAGEN .

.

.

.

.

.

.

.

.

51

8.1 Literatuuroverzicht .

.

.

.

.

.

.

.

51

8.2 Follow-up vragenlijst

.

.

.

.

.

.

.

53

8.3 Uitnodiging follow-up

.

.

.

.

.

.

.

53

8.4 Mail aan winnaar I-POD .

.

.

.

.

.

.

54

8.5 SPSS-syntax voor datumprobleem

.

.

.

.

.

54

8.6 Stageopdracht

.

.

.

.

.

.

.

.

55

8.7 ROA gemeenten

.

.

.

.

.

.

.

.

57

4.3.1 De ggz-thermometer vragen en het rapportcijfer 4.3.2 Beoordeling gebruiksvriendelijkheid 4.3.3 Verbetersuggesties van deelnemers 4.4.1 4.4.2 4.4.3 4.4.4

Voor, tijdens en na deelname aan de zelfhulpmodule Twee jaar follow-up, per zes maanden incubatie Gebruiksdoelen: van voorspellende waarde of een irreële benchmark Alcoholconsumptie vergeleken met de WHO-normering

.

.

.

.

VII

VIII

M. Blankers - Zelfhulp via het internet (2005)

1 INLEIDING

1.1 Inleiding in de internetbehandeling De laatste jaren is de populariteit van het internet als bron van gezondheidsgegevens over de hele wereld gestegen, met name in de westerse wereld. Uit onderzoek van de Raad voor de Volksgezondheid & Zorg (2004) is gebleken dat Nederlanders in vergelijking met inwoners van andere landen meer gebruik maken van het internet om informatie te zoeken over hun gezondheidsproblemen. Op de vraag uit welke bron men het liefst medische informatie wil ontvangen, wordt alleen de medicus vaker genoemd dan het internet (van Rijen, 2005). Mede hierom is de stap van informatie naar hulpverlening via internet voor de hand liggend. Interventies via het internet wordt dan ook in toenemende mate gezien als een goede uitbereiding van het reguliere ggz-aanbod. Toepassingen lopen uiteen van zelfhulp, lotgenotencontact, kortdurende interventies en ondersteuning, tot intensieve internetbehandeling voor psychische en psychosociale problematiek. De eerste beschikbare resultaten zijn veelbelovend; qua aanbod van de behandelingen en beschikbaarheid van onderzoeksgegevens staat de digitale revolutie binnen de ggz slechts in de kinderschoenen (Maurits & Verburg, 2004). Hulpverleners uit de geestelijke gezondheids- en verslavingszorg hebben zich dan ook driftig op de cybertherapie gestort (Danhof, 2003). Ook binnen stichting Jellinek verslavingszorg zijn deze ontwikkelingen op het gebied van internetzorg niet onopgemerkt gebleven. De Jellinek is de instelling voor verslavingszorg en preventie in Amsterdam en de Gooi- en Vechtstreek, opgericht in 1909 als Medisch Consultatiebureau voor Alcoholisme. In de loop der decennia is de Jellinek uitgegroeid tot de grootste verslavingszorginstelling in Nederland. De organisatie werkt met op maat gesneden programma's en biedt een groot aantal ambulante en klinische behandelprogramma's en resocialisatieprogramma's. De Jellinek werkt onder anderen samen met het Amsterdam Institute of Addiction Research (AIAR), dat verbonden is aan het Academisch Medisch Centrum en de Universiteit van Amsterdam. Het AIAR verricht in samenwerking met de Jellinek wetenschappelijk onderzoek op het gebied van verslaving en behandeling. Waar aanvankelijk de website van de Jellinek voornamelijk gericht was op het geven van informatie over middelengebruik en verslaving, bleek al snel dat een aanzienlijk deel van de bezoekers behoefte had aan meer en vooral meer op maat gesneden advies en ondersteuning bij het terugwinnen van de controle over het middelgebruik. Dit deel van de bezoekers van de Jellinek website jellinek.nl, die men om uiteenlopende redenen niet terugvindt in het reguliere behandelcircuit maar die wel een sterke behoefte heeft aan zorg, kan ondermeer met behulp van internetbehandeling worden bereikt. Omdat uit onderzoek is gebleken dat slechts een klein deel van de potentiële doelgroep gebruikmaakt van de voorzieningen van de verslavingszorg (Vollebergh, 2003) is het beter bereiken van deze (en andere) potentiële doelgroepen één van de speerpunten binnen het beleid van de Jellinek. Mede hierom is in 2002 de Jellinek gestart met het aanbieden van internetbehandeling in de vorm van zelfhulpmodules. Deze zelfhulpmodules hebben als belangrijkste doel om inzicht in het eigen middelgebruik te verschaffen en om te adviseren en ondersteunen bij het zelfstandig stoppen of 1


verminderen van het middelgebruik. Het uitgaanspunt van de zelfhulpmodules is dat de deelnemers zonder persoonlijk contact met een hulpverlener zelfstandig aan een gedragsverandering werken. Met de in deze evaluatie besproken zelfhulpmodule is men begonnen in september 2003. 1.2 De module nader besproken De zelfhulp via het internet van de Jellinek bestaat uit het on-line aanbieden van zelfhulpprogramma’s voor verschillende verslavingsproblemen. Met behulp van deze programma’s kunnen mensen die op een riskante manier gebruiken zichzelf helpen (anoniem en zonder hulpverlener) om hun gebruik te verminderen of te stoppen. De onderdelen van de zelfhulpmodule zijn gebaseerd op de cognitieve gedragstherapie en bevatten daarnaast onderdelen van de motiverende gespreksvoering. Grotendeels is de zelfhulpmodule gebaseerd op de methode van de Achilles leefstijltraining 1 (de Wildt, 2000). Momenteel biedt de Jellinek aparte zelfhulpprogramma’s aan voor alcohol, cannabis, cocaïne, gokken en roken. Alle programma’s bestaan uit verschillende onderdelen die de deelnemers in hun eigen tijd en tempo kunnen doorlopen. Hieronder wordt de zelfhulpmodule voor alcoholgebruikers besproken. De modules voor de andere middelen zijn nagenoeg identiek; het enige verschil is dat de onderstaande module voor alcoholgebruikers beschikt over een forum waar lotgenoten ervaringen met elkaar kunnen delen. De modules voor de andere middelen beschikken tot op heden niet over een dergelijk forum. Omdat de modules verder wat betreft hun opzet gelijk zijn wordt de onderstaande module voor alcoholgebruikers als ‘modelmodule’ gehanteerd. Figuur 1.1 geeft schematisch weer welke onderdelen de zelfhulpmodule bevat, en in welke volgorde deze onderdelen doorlopen kunnen worden door de deelnemers aan de zelfhulpmodule. Ook wordt kort beschreven wat de specifieke opdracht is die de deelnemers bij ieder onderdeel krijgen voorgelegd. Wanneer een bezoeker van jellinek.nl op de website aangeeft hulpbehoevend te zijn (via de banner ‘ik wil hulp’) kan hij of zij klikken op de link naar de zelfhulpmodule. Vanaf de pagina waar de deelnemer zich vervolgens bevindt kan de zelfhulpmodule worden opgestart. De bezoeker komt, wanneer hij of zij dit doet, aan bij het inlogscherm van de zelfhulpmodule, wat in figuur 1.1 weergegeven wordt door het blok “Welkom”. Hiervandaan heeft de deelnemer de keuze uit drie ‘routes’. Wanneer hij of zij al eerder een gebruikersnaam en een wachtwoord heeft aangemaakt kunnen deze worden gebruikt om in te loggen in de module. De deelnemer gaat dan rechtstreeks naar “HOME” in gedeelte B. Wanneer de deelnemer nog géén gebruikersnaam heeft aangemaakt moet hij of zij zich eerst aanmelden voor de module. Dit gebeurt in gedeelte A en is noodzakelijk om toegang te krijgen tot het blok “HOME” en gedeelte B, waar de daadwerkelijke module is te gebruiken. Indien de deelnemer zich bedenkt en bij nader inzien niet deel wil nemen aan de zelfhulpmodule kan ervoor gekozen worden te stoppen met het programma om terug te keren naar jellinek.nl.

2


FIGUUR 1.1: SCHEMATISCHE WEERGAVE VAN DE ZELFHULPMODULE ALCOHOL 1.2.1 Aanmelden voor de zelfhulpmodule

Het aanmaken van een gebruikersnaam verloopt in zes stappen. De eerste stap bestaat uit het opgeven van enkele persoonlijke gegevens. De deelnemer dient een gebruikersnaam te kiezen, een wachtwoord bij die gebruikersnaam, de sekse, leeftijd, opleiding en woonplaats in te vullen en zijn of haar emailadres op te geven. Dit emailadres wordt gebruikt om een ‘reminder’ naar te versturen. Deze ‘reminder’, een herinneringsmail die wordt verstuurd wanneer de deelnemer twee weken niet heeft ingelogd in de module, heeft als doel om deelnemers te motiveren deel te blijven nemen. Na het invoeren van deze gegevens is de eerste stap voltooid. De tweede stap bestaat uit het opgeven van de beginstand van het alcoholgebruik. De deelnemer wordt gevraagd om van de afgelopen week te registreren hoeveel glazen alcoholhoudende drank hij of zij gedronken heeft. Na het invoeren van deze gegevens wordt het alcoholgebruik in de afgelopen week grafisch gepresenteerd aan de deelnemer, waarna deze eventueel wijzigingen kan aanbrengen in het opgegeven gebruik. Bij de derde stap wordt de balans opgemaakt van de voor- en nadelen van drinken en stoppen/minderen met drinken. Enkele suggesties worden gedaan door de module zelf, maar de deelnemer kan zelf ook voor- en nadelen invoeren. Wanneer de voor- en nadelen zijn ingevoerd volgt een overzicht ervan, waarna de deelnemer wederom wijzigingen zou kunnen aanbrengen. De vierde stap behelst het stellen van doelen. Allereerst krijgt de deelnemer de vraag voorgelegd of hij wel of niet wil minderen of stoppen. Wanneer de deelnemer dit niet wil wordt hij of zij gevraagd om terug te keren naar de module als hij of zij wel wil stoppen en sluit de module zichzelf af. Wanneer de deelnemer wil minderen moet hij of zij aangeven hoeveel hij of zij maximaal per dag wil gaan drinken, en op welke dagen hij of zij niet wil drinken. Wanneer de

3


deelnemer geheel wil stoppen met drinken kan dat ook worden aangegeven. In beide gevallen wordt er een periode (4-6 weken) en een begindatum voor het gestelde doel ingevoerd. Vervolgens wordt het geformuleerde doel gepresenteerd in een overzicht, waarin wijzigingen kunnen worden aangebracht. Ook krijgt de deelnemer een leesopdracht (1) aangeboden over motivatie en negatieve gevoelens. De vijfde stap bestaat uit het maken van afspraken. Deze afspraken kunnen de deelnemer helpen om het alcoholgebruik weer onder controle te krijgen. De volgende afspraken worden als voorbeeld genoemd: -

-

Ik Ik Ik Ik Ik Ik Ik Ik

ga meer tijd besteden aan vrienden die geen alcohol gebruiken kijk iedere dag naar de voor- en nadelen van het drinken haal geen drank meer in huis bel een vriend op als ik mijn doel voor vandaag niet heb gehaald drink niet iedere dag drink alleen fris als ik uitga neem 10 Euro mee als ik uitga, meer niet drink niet als ik down of gespannen ben

Ook kan de deelnemer hier zelf afspraken aan toevoegen of suggesties weghalen. Na het opschrijven van de afspraken kan de deelnemer in het overzichtscherm zijn afspraken terugzien en eventueel wijzigen. Na dit onderdeel is de aanmeldingsprocedure voltooid en het aanmaken van de gebruikersnaam een feit. De begin- en doelgebruik liggen nu vast en kunnen door de deelnemer niet meer worden gewijzigd. Tenslotte krijgt de deelnemer bij dit laatste registratiescherm de leesopdracht (2) ‘omgaan met trek’ aangeboden. Wanneer de deelnemer op verder klikt gaat hij of zij terug naar het inlogscherm “Welkom”. 1.2.2 De behandelonderdelen van de zelfhulpmodule

Nu heeft de deelnemer met behulp van zijn of haar gebruikersnaam toegang tot de daadwerkelijke module. Wanneer hij of zij in het inlogscherm de gebruikersnaam invoert, komt de deelnemer in het basisgedeelte van de zelfhulpmodule, in figuur 1.1 aangegeven met “HOME”. Figuur 1.2 geeft weer wat de deelnemer dan ziet. Het menuscherm rechtsboven geeft de onderdelen van de zelfhulpmodule weer waar de deelnemer uit kan kiezen. De namen van deze onderdelen komen (nagenoeg) overeen met die in figuur 1.1. De icoontjes linksboven vormen samen het “Snelmenu”. Hiermee kunnen dezelfde onderdelen worden gestart als met het menubalk aan de rechterkant. In de bovenste horizontale balk staan twee extra menu’s weergegeven, “Configuratie” en “Direct contact”. In het menu “Configuratie” kunnen de weergegeven iconen van het “Snelmenu” worden gekozen, en kan het emailadres van de deelnemer worden gewijzigd of verwijderd. Met behulp van het menu “Direct contact” is het voor de deelnemers aan de zelfhulpmodule mogelijk om met hulpverleners in contact te komen. Dit kan altijd via e-mail, en op werkdagen van 15:00-17:00 uur ook middels een chatfunctie. Tenslotte staan linksonder in het vierkante kader nog de vier leesopdrachten: (1) ‘motivatie en negatieve gevoelens’, (2) ‘omgaan met trek’, (3) ‘risicosituaties’ en (4) ‘sociale druk’. Hieronder worden de negen keuzemogelijkheden van het menu nader toegelicht. 4


FIGUUR 1.2: HET “HOME”-SCHERM VAN DE ZELFHULPMODULE ALCOHOL Trek/gebruik registreren

Bij het onderdeel ‘Risico’s en gebruik’ worden daadwerkelijk optredende risicosituaties gerapporteerd, en wordt bovendien opgeschreven hoeveel er door de deelnemer is gedronken en in welke context. Ook leesopdracht (3): ‘risicosituaties’, hoort bij dit onderdeel. De bedoeling is om de deelnemer zou goed mogelijk inzicht te bieden in het eigen handelen, en wat daaraan ten grondslag ligt dan wel wat daaraan vooraf gaat. Een voorbeeld van een registratie staat hieronder: “-risicosituatie: tijdens het koken -wie waren erbij: partner en kinderen, moeder, annemiek corinne -hoe voelde je je: Onzeker -heb je gedronken: ja -waarom: Ik had een feestje en wilde me er niet tegen verzetten.”

USERNAME:

KUNSTKOP

(ID=2836), -DATUM: 16-04-2005 01:00:

(Balans) voor- en nadelen

Bij dit onderdeel kunnen deelnemers de voor- en nadelen van drinken en de voor- en nadelen van stoppen voor zichzelf opschrijven, om zodoende de balans op te kunnen maken van wat zij zelf eigenlijk willen met betrekking tot hun alcoholconsumptie. Door te kijken of de voordelen al dan niet tegen de nadelen opwegen kunnen de deelnemers beter een beslissing maken over wat ze met het alcoholgebruik aanwillen. Een voorbeeld van een dergelijke balans staat hieronder. (ID=50),

“Ik krijg er een kater van. Ik stel dingen uit. Het is ongezond. Heb dingen gedaan waar ik spijt van heb. Breng mijn huwelijk in gevaar. Mijn eigenwaarde wordt aangetast. Schaamte. Kon vroeger het niet in de hand houden. Gaten in geheugen.” VOORDELEN VAN GEBRUIK: “Het ontspant. Het is lekker. Ik voel me zekerder.” VOORDELEN VAN STOPPEN: “Ik leef gezonder. Ik stel geen dingen meer uit. Ik heb geen kater meer. Vertrouwen terugwinnen. Voel ik me verantwoordelijker. Bescherm ik mijn huwelijk. Geen schaamte gevoel meer. Geen te lange nachten doorhalen.” NADELEN VAN STOPPEN: “Ik ben niet meer gezellig.” NADELEN VAN GEBRUIK:

5


Afspraken maken/Overeenkomst

Bij het onderdeel ‘Overeenkomst’ maakt de deelnemer afspraken met zichzelf over hoe het gestelde doel ten aanzien van de alcoholconsumptie kan worden bereikt. Deze afspraken kunnen helpen om het gestelde gebruiksdoel te realiseren. Een voorbeeld van een dergelijke ‘Overeenkomst’ staat hieronder: “- Ik kijk iedere dag naar de voor- en nadelen van het drinken.- Ik drink niet iedere dag.- Ik drink alleen fris als ik uitga.- Ik drink niet als ik down of gespannen ben.- Ik moet na twee of drie borrels stoppen en naar bed gaan. dit i.p.v. te blijven zitten op de bank met nog maar eens een borrel.- Ik moet meer naar de negatieve klanken van mijn vrouw luisteren wanneer ze midden op de ochtend zegt: je stinkt nog naar drank.- Ook moet ik meer naar collegae luisteren die zeggen dat ik vreemde lucht om me heen heb hangen.”

USERNAME: BGK (ID=539):

Preventie(plan)

Bij het onderdeel ‘Preventie’ brengt de deelnemer mogelijke risicosituaties in kaart, en omschrijft vervolgens welke actie daarop ondernomen zou moeten worden. Veelal praktische zaken of situaties worden voorzien van een advies of handelwijze, om te voorkomen dat deze zaken of situaties tot terugval zullen leiden. Ook leesopdracht (3): ‘risicosituaties’, hoort bij dit onderdeel. Hieronder een voorbeeld van een registratie op dit onderdeel: USERNAME: COMGRAAF (ID=929), RISICOSITUATIES: “- Tijdens het

eten koken- Als ik moe ben- Als ik me wil ontspannen- Als ik behoefte heb aan gezelligheid- Als ik nog van alles wil doen maar geen energie heb- Op een feestje of met vrienden-als ik zin heb me te laten gaan...Als de werkdruk hoog is en ik vermoeid ben, neemt de spanning toe en ontvlucht ik die door te drinken......”

ACTIE IN RISICOSITUATIE: “- Als de trek te veel wordt ga ik ga een rondje om het huis lopen of bel een goede kennis.- Ik zeg vriendelijk, maar op besliste toon NEE als ik iets krijg aangeboden.- Ik ga een eindje lopen of fietsen als ik erg verlang naar alcohol....Trek is na 30 min. over, dus gewooon verduren...Ik drink eerst maar eens een glas water of twee...ik neem ee nglas druivensapIk zou mezelf iets kunnen geven wat ik prettig vind, bijvorbeeld iets lekkers, eeen mooie cd opzetten, een warm bad, wandelen, ik moet liever voor mezelf zijn.”

Noodplan

Hoe goed het met de deelnemer ook kan gaan, terugval is een reëel risico. Met name geldt dit voor de groep die zich voor heeft genomen om helemaal te stoppen, maar natuurlijk ook voor de deelnemers die proberen om nooit meer te drinken dan één of enkele glazen. De zelfhulpmodule biedt de mogelijkheid om een noodplan op te stellen. In dit noodplan kan vastgelegd worden hoe er in een bepaalde situatie gehandeld moet worden, en welke gedachtes een deelnemer zichzelf moet voor proberen te houden. Bij dit onderdeel hoort eigenlijk ook leesopdracht (5) ‘omgaan met terugval’. Hieronder staat een voorbeeld van een door een deelnemer opgesteld noodplan. (ID=1986),

- “Ik start het zelfhulpprogramma op en begin bij registeren.- Ik gooi de overige drank door de gootsteen.- Ik ga voor mezelf na waarom ik juist in deze situatie ben uitgegledenIk bespreek dit met mijn partner- Ik vraag emotionele steun aan mijn partner- Ik e-mail met een hulpverlener......”

ACTIE BIJ TERUGVAL:

6


- “Ik moet de moed niet opgeven want daar kom ik zeker niet verder mee.- Ik ben mijn eigen baas en bepaal zelf dat ik niet drink.- Het is ook gezellig als ik niet drink.- Ik moet mezelf blijven vertrouwen- Ik denk aan de retalin en overtuig mezelf dat die combinatie nog eens extra gevaar oplevert.- Ik troost mezelf en ben er op dat moment ook voor mezelf.- Ik vertel mezelf dat ik van mezelf hou en dat ik een sterke vrouw ben die er mag zijn......”

HELPENDE GEDACHTEN:

Dagboek

Bij het onderdeel ‘Dagboek’ heeft de deelnemer de mogelijkheid om notities te maken van situaties of gedachten die hem of haar gedurende de dag bezighouden. Later kan de deelnemer deze onderdelen teruglezen, of aanvullen. Een voorbeeld van een dagboekfragment staat hieronder: MARJETW (ID=56), DATUM: 29-09-2003 13:00: “zaterdag na de verjaardag van Jan.Ik heb besloten a.s. maandag te beginnen. Gisteren was ik al nerveus. Ik heb de nationale gezondheidstest gedaan, ik had wel een goede conditie, zeer hoog zelfs, maar ik drink wel teveel, eet te weining groente en fruit. Ik heb wel spanning van mijn werk, ik dreig het te verliezen. Gisteren heb ik wel 8 flessen bier gedronken, toch ben ik redelijk fit. Vanavond ga ik uit eten met Jan en Peter en Nelleke. Ik de doelen niet zo hoog gesteld, zodat ik ze beter kan halen, ik wil na die vier weken, mijn doelen scherper stellen.”

USERNAME:

Resultaten overzicht

Het overzicht van de resultaten wordt gegenereerd op basis van de ingevoerde gegevens bij het onderdeel “Trek / gebruik registreren”. Vier zaken worden bij dit onderdeel getoond, namelijk (a) de opgegeven risicosituaties, (b) het gebruik per dag, (c) het gebruik per week, en (d) het totaaloverzicht. Dit totaaloverzicht geeft het gebruik en de trek weer als functie van de tijd. Forum

Op het forum kunnen alle deelnemers hun ervaringen met betrekking tot het stoppen of minderen opschrijven en de ervaringen van anderen lezen. Ook kan er gereageerd worden op de ervaringen of vragen van anderen. Op deze manier wordt er een virtuele ‘zelfhulpgroep’ gecreëerd, waarin deelnemers elkaar kunnen steunen en motiveren wanneer ze het moeilijk hebben. Met deze toelichting bij de zelfhulpmodule is getracht om globaal duidelijk te maken hoe de methode ervan in zijn werk gaat. Enige kennis hierover is noodzakelijk om dit rapport optimaal te kunnen interpreteren. Voor geïnteresseerden bestaat er altijd de mogelijkheid om de module ‘in het echt’ te bekijken. Volg hiervoor de instructies ‘ik wil hulp’ op jellinek.nl. 1.3 Eerdere evaluaties van de zelfhulpmodules op jellinek.nl 1.3.1 Evaluatie zelfhulp 2003-2004

In september 2004 heeft een eerste evaluatie van de zelfhulpmodules op jellinek.nl plaatsgehad. De alcoholmodule functioneerde toen precies één jaar, de cannabis- en cocaïnemodule elf maanden en de modules voor gokken en tabak ruim zes maanden. Deze evaluatie diende tevens als terugblik op de campagne ‘de kater komt later’. Naar aanleiding van het herzien van de layout en inhoud van de website jellinek.nl is er middels tv, promotie in café’s, bij huisartsen en stickers op straat aandacht gevraagd voor de website van de Jellinek. Mascotte van deze campagne was de zwarte kater, die nog steeds (26 september 2005) te zien is op jellinek.nl. Deze

7


evaluatie gaf een eerste indruk van het relatieve succes van de modules. In 2003 had de Jellinek 1331 mensen in behandeling die in verband met alcoholproblemen face-to-face contact hadden met de hulpverleners. Natuurlijk is de zelfhulp wat betreft intensiteit niet te vergelijken met faceto-face behandeling. Toch is de score van 2092 mensen die met de alcohol zelfhulp module beginnen, 1948 die deel 1 afgemaakt hebben en 427 die het preventieplan afgemaakt hebben in vergelijking met het aantal face-to-face contacten, een resultaat waar we tevreden over kunnen zijn (Kerssemakers, 2004). Verder werd geconcludeerd dat de zelfhulpmodules positief hebben bijgedragen aan het bereik van de Jellinek en dat zij gezamenlijk 3900 bezoekers hebben getrokken. Belangrijke verbeterpunten die in het verslag worden genoemd zijn: -

Het bondiger maken van de teksten Het vrijmaken van voldoende budget om de benodigde aanpassingen door te kunnen voeren Het invoeren van een forum om de deelnemers aan de module in staat te stellen ervaringen met elkaar te delen Het nauwkeuriger in kaart brengen van (met name) de intensiteit waarmee deelnemers het programma volgen; meer aandacht voor evaluatie in de toekomst Het versturen van een e-mail aan de deelnemers met evaluatieve vragen Het ontwikkelen van een folder ter promotie van de zelfhulpmodules onder verwijzers, huisartsen en bedrijfsartsen

1.3.2 Evaluatie internet 2004

In mei 2005 is er een overzicht geschetst van de ontwikkelingen rond jellinek.nl (Schramade, 2005). In totaal zijn er 631 geregistreerde chats geweest in 2004. Dit aantal heeft slechts betrekking op de laatste 10 maanden van dit jaar. Daarnaast worden kort de ontwikkelingen rond de uitbreiding van de internetbehandeling besproken. In 2004 is veel inspanning geleverd om een web-based behandeling te verwezenlijken. Deze behandeling, die een minder vrijblijvend karakter krijgt dan de zelfhulpmodules op jellinek.nl, ondermeer door de eraan verbonden kosten, richt zich op de 90% potentiële alcohol cliënten die zich niet fysiek aan de voordeur melden, en is gebaseerd op de evidence based methode van de Achilles leefstijltraining 1 (de Wildt, 2000). Een korte inventarisatie van de gegevens die bekend zijn over de deelnemers aan de module alcohol liet zien dat: -

-

57,1% man, 40,7% vrouw is (2,2% onbekend geslacht) de gemiddelde leeftijd 39,5 jaar is, (spreiding 13 jaar) 7,4 LBO; 29,7% MBO; 38,6% HBO en 20,2% WO opgeleid is (4,1% opleiding onbekend) 4,4% de module geheel heeft doorlopen volgens protocol

Over het gemiddelde gebruik wordt gerapporteerd dat er een daling heeft plaatsgehad van 6,1 naar 3,3 glazen alcohol per dag. Dit komt overeen met een afname van 45,9% (Schramade, 2005). Opgemerkt moet worden dat dit getal mogelijk een vertekening in de wenselijke richting geeft omdat uitgegaan wordt van 100% registratie van consumptie door de deelnemers aan de

8


module. Desalniettemin onderstreept dit gegeven het in paragraaf 1.1 beschreven potentieel van gezondheidszorg via internet in het algemeen, en die van de zelfhulpmethodiek in het bijzonder. 1.4 Andere verslavingszorg via het internet 1.4.1 Onderzoek naar internetinterventies (TACTUS / NISPA)

TACTUS heeft in samenwerking met het NISPA (Nijmegen Institute for Scientists-Practitioners in Addiction) een literatuurstudie gedaan naar internetbehandeling bij verslavingsproblematiek. Zij stellen vast dat op dit vlak de literatuur feitelijk te kort schiet. De studies die er zijn hebben overwegend een beschrijvend karakter. Er zijn geen grote gerandomiseerde en gecontroleerde onderzoeken uitgevoerd naar internetinterventies bij verslavingsproblematiek (Postel, de Jong & de Haan, 2005). Er kan gerust gesproken worden van een ‘hiaat’ in de literatuur: een nijpend tekort aan uitkomstmetingen, en te weinig aandacht voor effectiviteitstudies. Gezien het steeds veelvuldiger gebruik van internet bij gezondheidskwesties (zie paragraaf 1.1), is het gebrek aan onderzoeksbewijs ten aanzien van internetinterventies verontrustend te noemen (Bessell, McDonald, Silagy, Anderson, Hiller & Samson, 2002, in; Postel et al., 2005). Dit geldt niet alleen voor de kwantiteit, maar ook voor de kwaliteit van het uitgevoerde onderzoek. Door de vaak gebrekkige methode van onderzoeken laat de betrouwbaarheid van het gepubliceerde onderzoek vaak te wensen over. Om met meer zekerheid uitspraken te kunnen doen over de effectiviteit van een internetinterventie is het noodzakelijk dat er meer en beter onderzoek naar deze behandelwijze wordt uitgevoerd (Manhal-Baugus, 2001, in; Postel et al., 2005). De afgelopen jaren zijn er, ondanks het slechts zeer beperkte bewijs voor de effectiviteit van interventies, bij een aantal instellingen online behandelprogramma’s ontwikkeld. Hieronder worden de bekendste genoemd en kort beschreven. 1.4.2 Leefstijl online (Brijder Stichting)

Brijder Verslavingszorg biedt online een leefstijltraining aan voor mensen met alcohol-, cocaïneof gokproblemen. De training heeft een wetenschappelijke bewezen positieve werking op iemands alcohol- of drugsgebruik en wordt in vergelijkbare vorm gegeven aan de mensen die zich melden op het hulpverleningsbureau (Achilles leefstijltraining 2). De training bestaat uit een online intake en vervolgens 9 sessies, waarin de deelnemer intensief door een psycholoog begeleid wordt. De hele training duurt ongeveer 10 tot 16 weken. De kosten kunnen via de AWBZ vergoed worden (brijder.nl, 2005). 1.4.3 Drinktest.nl (NIGZ)

Het NIGZ heeft de website drinktest.nl ontwikkeld om mensen die alcohol drinken te voorzien van informatie en advies. De adviezen worden op basis van de antwoorden die op de vragenlijst gegeven worden met een speciaal daarvoor ontwikkeld computerprogramma geformuleerd. De adviezen zijn gebaseerd op de huidige wetenschappelijke inzichten. Zij zijn geschreven door deskundigen op het gebied van alcoholpreventie en hulpverlening van het Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie (NIGZ). Deelname is anoniem (drinktest.nl, 2005). 1.4.4 Minderdrinken.nl (Trimbos / NIGZ / Jellinek)

Het Trimbos instituut heeft in samenwerking met het NIGZ en Jellinek Preventie de online zelfhulpmodule minderdrinken.nl ontwikkeld. Het programma biedt naast de zelfhulpmodule

9


toegang tot informatie over alcohol, een bezoekersforum en links met onder andere verwijzingen naar hulpverleningsinstanties. De site biedt probleemdrinkers ondersteuning bij het zelfstandig veranderen van hun drinkgedrag. De module is gebaseerd op cognitief gedragstherapeutische uitgangspunten. Het programma is laagdrempelig, anoniem en interactief. Toegankelijk via internet op een zelf gekozen tijdstip, zonder tussenkomst van een hulpverlener. De eerste resultaten van een onderzoek dat net is afgerond naar minderdrinken.nl zijn positief. Aan het pilotproject werd meegedaan door mensen die zelfstandig iets wilden doen aan hun drankgedrag. De deelnemers bleken na de start hun alcoholconsumptie te verminderen. Na zes maanden dronk de groep gemiddeld 14,6 glazen minder per week, ofwel ongeveer eenderde minder. Na een jaar was dit 11,8 glazen minder per week, ofwel 27% minder. Vijftien procent van de probleemdrinkers zat na een jaar ónder de norm voor verantwoord drinken. (trimbos.nl, 2004) 1.4.5 Alcoholdebaas.nl (TACTUS)

TACTUS is in 2003 begonnen met haar internetbehandeling voor mensen met alcoholproblemen: Alcoholdebaas.nl. Deze internetbehandeling is een gestructureerd behandelprogramma waarin cliënt en hulpverlener een persoonlijk contact aangaan via het internet. De duur van de behandeling ligt tussen 6-12 weken. Er zijn geen kosten aan verbonden voor de deelnemer. Het doel van alcohol internetbehandeling is motiveren voor verandering van drinkgedrag en voor behandeling. Het uiteindelijke doel is het stoppen of minderen met alcoholgebruik. De behandeling wordt uitgevoerd door professionele, ervaren maatschappelijk werkers die werkzaam zijn bij TACTUS, Instelling voor Verslavingszorg. De persoonlijke adviezen komen tot stand door het team van hulpverleners, een verslavingsarts en een psycholoog (behandelcoördinator). Gedurende de hele behandeling kan de hulpverlener expertise vragen aan de arts en de psycholoog (alcoholdebaas.nl, 2005). 1.5 Andere internetbehandeling binnen de ggz: Interapy Interapy biedt laagdrempelige en kortdurende psychologische hulp via het internet. Een vaste gecertificeerde Interapy-psycholoog doorloopt met de cliënt een intensief en afgewogen behandelprogramma. De behandelingen van Interapy zijn geschikt voor mensen die last hebben van PTSS, stress, burn-out en depressie. Op korte termijn wordt een behandelprogramma voor mensen met angstklachten gerealiseerd (interapy.nl, 2005). Deelnemers kunnen zich op eigen gelegenheid aanmelden via de website, of kunnen worden doorverwezen door hun huisarts of specialist. Direct na het aanmelden wordt de deelnemer gevraagd om een statusdocument in te vullen. Na deze aanmeldingsprocedure krijgt de deelnemer een informatiefolder toegestuurd, en ontvangt hij of zij een persoonlijke inlogcode voor het besloten gedeelte van de website van Interapy. Hier kan de deelnemer de screeninglijst invullen. Met behulp van deze screeninglijst wordt nagegaan of de Interapy-behandeling op dit moment geschikt is voor de potentiële deelnemer. Wanneer dit zo is kan de daadwerkelijke behandeling beginnen. De Interapy-behandeling voor PTSS duurt vijf tot zeven weken. De deelnemer krijgt in totaal 10 schrijfopdrachten, waarop de behandelaar steeds zijn of haar feedback geeft. In deze schrijfopdrachten, waarin de deelnemer wordt geconfronteerd met de traumatische gebeurtenissen waar het PTSS het directe gevolg van zijn, verwerkt de deelnemer deze herinneringen volgens de werkwijze van de cognitieve gedragstherapie. Direct na de 10 schrijfopdrachten, en zes weken later, volgt een nameting van de screeninglijst, op basis waarvan 10


en indien nodig een doorverwijzing wordt gedaan. Hierna is de behandeling voltooid (interapy.nl, 2005). Naar de Interapy-behandelingen via het internet is de afgelopen jaren relatief veel onderzoek gedaan. Op de website interapy.nl wordt melding gemaakt van 13 publicaties sinds 1999. De resultaten die behaald worden middels de Interapy-behandeling zijn overwegend positief. Onderzoek naar de PTSS behandeling wijst uit dat de klachten van meer dan 50% van de deelnemers klinisch significant afnam (Lange, Rietdijk, Hudcovicova, van de Ven, Schrieken, & Emmelkamp, 2003), een ander onderzoek laat zien dat de resultaten ook bij een 18 maanden follow-up aanhouden, (Lange, van de Ven, Schrieken, & Emmelkamp, 2004). Onderzoek naar de depressiebehandeling laat zien dat de klachten 75% van de deelnemers klinisch significant afnamen, en dat deze effecten persisteerden bij de zes weken follow-up (Lange, Renckens, Schrijver, van de Ven, Schrieken, Dekker, & Vermeulen, in press.). 1.6 Toekomst internetbehandeling Jellinek De volgende stap in het aanbieden van de mogelijkheid om met behulp van internet aan verslavingsproblemen te werken is een laagdrempelige en kortdurende één op één behandeling via internet, de zogenaamde ‘webbased behandeling’. In eerste instantie richt deze nieuw ontwikkelde behandeling zich op mensen met een alcoholprobleem. Doelgroep is primair de groep alcoholverslaafden die nog geen reguliere behandeling hebben gehad en geen eerder faceto-face contact hebben gehad met de Jellinek. Ook mensen die maximaal één keer een enkelvoudige behandeling hebben gehad en die verder aan het profiel voor web-based behandeling voldoen worden in principe toegelaten tot de web-based behandeling. Het uiteindelijke doel van de web-based behandeling is het aanbieden van een behandeling conform de interventie van Achilles leefstijltraining 1, maar met een kostenbesparing van 35-50%. Belangrijk aandachtspunt is de toestroom van geschikte cliënten. Omdat deze behandeling zich primair richt op alcoholverslaafden die tot dit moment geen contact met de verslavingszorg hebben gehad, en waarvan derhalve valt aan te nemen dat de mate van sociale intergratie en participatie in deze groep relatief hoog is, zal er moeten worden gewerkt aan het imago van de Jellinek en de web-based behandeling. De web-based behandeling moet een drempelverlaging bewerkstelligen om cliënten te werven die zorgmijdend zijn ten aanzien van het reguliere behandelcircuit. Het verloop van de web-based behandeling is in zes stappen samen te vatten. In stap 1 krijgt de potentiële cliënt de nodige informatie over de module en de uitsluitingscriteria, zodat hij of zij kan beslissen of de web-based behandeling geschikt is voor hem of haar. Wanneer de cliënt zich aanmeldt worden de inloggegevens verstuurd per mail en kan gestart worden met het invullen van de screeninglijsten. Deze screeninglijsten dienen om vast te stellen of de cliënt in aanmerking komt om de web-based behandeling te volgen, en behelzen stap 2. In stap 3 wordt besloten of de aangemelde inderdaad de behandeling gaat volgen. Bij een negatieve uitslag krijgt de hij of zij een alternatief behandeladvies wordt geprobeerd de cliënt te motiveren om hieraan gehoor te geven. Bij een positieve uitslag wordt automatisch de behandelovereenkomst opgezet. In stap 4 krijgt de cliënt de behandelovereenkomst toegestuurd. Deze dient hij te accorderen en terug te sturen naar de Jellinek alvorens de behandeling kan beginnen. De daadwerkelijke behandeling (stap 5) bestaat uit zeven onderdelen en is in grote lijnen vergelijkbaar met de huidige 11


zelfhulpmodule. Het grootste verschil is de grotere mate van interactie: nadat een onderdeel is voltooid vindt er contact plaats tussen cliënt en behandelaar. In principe kan de cliënt zelfstandig met de verschillende onderdelen aan de slag, wanneer hij of zij behoefte heeft aan support kan dit op het (besloten) forum, via een chat (gezette tijden) met een hulpverlener of via e-mail. Nadat het laatste onderdeel met succes is doorlopen wordt de behandeling afgerond door opnieuw de screeningslijsten in te vullen. Op basis hiervan wordt, indien van toepassing, een aanvullend behandeladvies gegeven, waarna de web-based behandeling is voltooid. De hierboven beschreven web-based behandeling zal in 2005 worden geïntroduceerd. Naast deze betaalde online behandelvorm zullen de in deze evaluatie besproken zelfhulpmodules gratis toegankelijk blijven voor geïnteresseerden. In dit verslag wordt de huidige stand van zaken rond de module alcohol onderzocht en besproken, waarna de opvallende punten uit dit onderzoek zullen worden uitgelicht om tot een advies te komen hoe de zelfhulpmodule dient te worden aangepast om beter te voldoen aan de verwachtingen en wensen van de deelnemers. Mogelijk kunnen deze inzichten ook worden toegepast tijdens het uitontwikkelen van de web-based behandeling. In hoofdstuk 2 zal de doelstelling en de bijbehorende vraagstellingen worden geformuleerd, in hoofdstuk 3 de tijdens het onderzoeken gehanteerde methode en werkwijze. In de daaropvolgende hoofdstukken zullen de gegevens volgens de beschreven methode worden geanalyseerd, om zodoende tot de in hoofdstuk 5 besproken conclusies en in hoofdstuk 6 beschreven aanbevelingen ter verbetering van de zelfhulpmodules te komen.

12


2 DOELSTELLING EN VRAAGSTELLINGEN

2.1 Doelstelling volgens de opdracht De evaluatie van de module heeft als doel het identificeren van punten ter verbetering en uitontwikkeling van de zelfhulpmodule. Daarnaast is het wenselijk dat de evaluatie aandachtspunten naar voren brengt waarmee tijdens de ontwikkeling van de web-based behandeling rekening gehouden kan worden (Visser, 2005). De doelstellingen voor deze evaluatie zijn om helder in kaart te brengen: 1. 2. 3. 4.

In hoeverre met de module de juiste doelgroep wordt bereikt In hoeverre gebruik gemaakt wordt van de verschillende programmaonderdelen Tot welke inhoudelijke resultaten deelname aan het programma leidt Wat belemmerende en bevorderende factoren zijn

Om de zelfhulpmodule gericht te kunnen verbeteren, door te kunnen ontwikkelen en daarnaast het web-based behandelaanbod verder uit te kunnen bereiden is een diepgaande evaluatie van de module noodzakelijk. Dit gaat worden bewerkstelligd: -

-

met behulp van de informatie uit follow-up vragenlijsten die worden afgenomen bij de deelnemers aan de ZHM; met behulp van de informatie uit de access-bestanden waarin de door de deelnemers ingevoerde data is opgeslagen; met behulp van de gegevens van Sitestat, waarmee te achterhalen is welke onderdelen van de ZHM veel/weinig zijn gebruikt door de deelnemers.

2.2 Vraagstellingen Bij deze vier doelstellingen zijn de volgende vragen denkbaar: 1. Hoeveel unieke bezoekers trok de zelfhulpmodule alcohol sinds de opening? 2. Hoe vallen deze deelnemers te karakteriseren? 3. Welke onderdelen worden veel en welke worden weinig gebruikt? 4. Hoe lang doen de deelnemers over het doorlopen van de zelfhulpmodule? 5. Hoe komen ze binnen bij de zelfhulpmodule? 6. In hoeverre zijn de door de deelnemers gestelde doelen gehaald? 7. In hoeverre is men tevreden met het behaalde resultaat? 8. Wat verandert er met betrekking tot het middelgebruik? 9. Klopt dit met het voornemen? 10. Wat valt er te zeggen over terugval en preventie daarvan?

13


De bovenstaande vraagstellingen zullen als leidraad voor dit rapport gelden. De resultatensectie zal worden ingedeeld in vier onderdelen, namelijk de beschrijving van de doelgroep (4.1), de zorgconsumptie door de doelgroep (4.2), de tevredenheid van de doelgroep over de zelfhulpmodule (4.3) en tenslotte het behaalde resultaat door die doelgroep (4.4). In hoofdstuk 5 zullen met behulp van de resultaten uit hoofdstuk 4 de tien besproken onderzoeksvragen worden beantwoord. Hierna volgen de discussie en de aanbevelingen. Nu zal eerst in hoofdstuk 3 worden beschreven op welke wijze de gegevens zijn verzameld en gecombineerd om tot de in hoofdstuk 4 besproken resultaten te komen.

14


3 METHODE & WERKWIJZE

In dit hoofdstuk worden zo bondig mogelijk de gegevensbronnen die zijn geraadpleegd tijdens de evaluatie van de zelfhulpmodule beschreven. Beschreven wordt welke bronnen er zijn gebruikt en hoe de follow-up vragenlijst is opgesteld. Ook wordt toegelicht volgens welke criteria de gegevens uit deze bronnen zijn geselecteerd (paragraaf 3.1 en 3.2). Vervolgens wordt verantwoord hoe deze bronnen zijn gecombineerd, welke exclusiecriteria er zijn gehanteerd en welke analyses zijn uitgevoerd om conclusies te trekken uit de gegevens (paragraaf 3.3 tot en met 3.5). 3.1 Gegevensbronnen Om tot de resultaten die in deze rapportage worden vermeld te komen wordt gebruik gemaakt van een drietal gegevensbronnen: -

-

Follow-up vragenlijst Data zelfhulpmodule (Edividual) Sitestat

3.1.1 Follow-up vragenlijst

De follow-up vragenlijst is tot stand gekomen door vanuit de doelstelling en vraagstellingen in 2.1 en 2.2 te redeneren welke gebieden niet beantwoordbaar waren met behulp van de bestaande gegevensbronnen. Deze vragenlijst is opgesteld in samenwerking met de begeleidingscommissie en de werkgroep internet. De vragen 13 t/m 18 zijn overgenomen uit de ggz-thermometer vragenlijst en worden ook gebruikt voor de evaluatie van de reguliere behandelingen bij de Jellinek, de Brijderstichting, Parnassia en Novadic-Kentron. De formulering van vraag 11 is identiek aan de formulering van de vraag naar middelgebruik in gedeelte A van de zelfhulpmodule. De antwoordcategorieën van vraag 3 zijn gebruikelijk voor diseasemanagement in de verslavingszorg (Insitute of medicine, 1998; in, Schramade & Nabitz, 2005). De overige vragen zijn geselecteerd na overleg met de werkgroep internet en de begeleidingscommissie. De belangrijkste onderdelen die in de vragenlijst aan bod komen zijn vragen van demografische aard, vragen met betrekking tot de tevredenheid over de zelfhulpmodule en vragen over het behaalde (klinische) resultaat. 3.1.2 Behandelgegevens zelfhulpmodule

De behandelgegevens van de zelfhulpmodule bevatten alle gegevens die door de deelnemers van de zelfhulpmodule zijn ingevoerd tijdens hun deelname aan de module. Deze gegevens worden opgeslagen door web-host Edividual en kunnen op verzoek worden aangeleverd als Excelbestanden. Voor deze evaluatie is gebruik gemaakt van de gegevens die zijn verzameld in de periode van het begin van de zelfhulpmodule alcohol, van 15 september 2003, tot 19 juli 2005, een periode van 22 maanden. 3.1.3 Surfgedrag van de internetdoelgroep: Sitestat

Sitestat is een service van het bedrijf Nedstat, die de gebruiker in staat stelt het surfgedrag op zijn of haar website te analyseren. Sitestat slaat gegevens op van de internetgebruikers, zoals IP15


nummers, provider- en softwaregegevens, herkomstpagina, vertrekpagina en tijdstippen. Daarnaast maakt Sitestat gebruik van cookies om een logfile bij te kunnen houden van terugkerende bezoekers. Met behulp van deze gegevens kan worden onderzocht hoeveel bezoekers per tijdseenheid zich op elke pagina van de website bevonden, hoe ze daar kwamen en waar ze vervolgens naartoe zijn ‘gesurft’. Ook kan worden vastgesteld hoe lang een bezoeker de website heeft bezocht, in welke stad of plaats hij achter de computer zit en hoeveel pagina’s hij of zij per bezoek aan de website bekijkt. Met behulp van dit hulpmiddel is het mogelijk om meer te weten te komen over de mate waarin het de website, het doel van de website, en de gebruikers ervan op elkaar zijn afgestemd. Na deze korte introductie van de gegevensbronnen wordt ingegaan op de gevolgde criteria om gegevens uit deze drie bronnen te selecteren. 3.2 Werkwijze dataverzameling follow-up vragenlijst Zoals beschreven in paragraaf 3.1 is de follow-up vragenlijst opgesteld in samenwerking met de begeleidingscommissie en de werkgroep internet, en terug te vinden in paragraaf 8.2. Als eerste is het goed te vermelden dat onderzoek uitwijst dat datacollectie via internet de integriteit van de gegevens niet in gevaar brengt en dat het een passend alternatief is voor meer traditionele testmethoden, en dat web-based datacollectie voor het meten van internet attitudes en gedrag vergelijkbaar is met datacollectie via papieren versies (Miller et al., 2002; Riva, Teruzzi & Anolli, 2003, in; Postel et al., 2005). Van Edividual zijn per middel de beschikbare emailadressen opgevraagd, waardoor in totaal 5125 verschillende deelnemers konden worden benaderd. Voor de zelfhulpmodule alcohol alleen waren dit er 2366. Voor iedere deelnemer is (door Edividual) een persoonlijke link naar de vragenlijst gegenereerd. Hierdoor was het, ondanks het feit dat de vragenlijst anoniem kon worden beantwoord, wel mogelijk om de teruggestuurde vragenlijst te koppelen aan de beschikbare behandelgegevens van de betreffende deelnemer. Iedere deelnemer ontving een persoonlijke e-mail met daarop de unieke link naar zijn of haar vragenlijst. Om de deelnemers optimaal te motiveren om deel te nemen aan de vragenlijst werd er in de uitnodiging melding gemaakt van het feit dat onder de terugontvangen vragenlijsten een Apple I-POD Shuffle MP3speler zou worden verloot; deze uitnodiging is in deze rapportage opgenomen in paragraaf 8.3. Dit heeft er voor gezorgd dat het response percentage een acceptabele waarde heeft bereikt voor een dergelijke methode van vragenlijsten verspreiden. Voor de mogelijkheid dat het verloten van een lucratieve prijs mensen ertoe kan brengen meerdere keren deel te nemen is gecontroleerd: 5 personen hebben meer dan éénmaal een formulier teruggestuurd. Van hen is alleen de eerst teruggestuurde vragenlijst meegenomen in de analyse en voorts zijn zij uitgesloten van deelname aan de loting ter verkrijging van de I-POD. Op 15 juni zijn de e-mail met links naar de follow-up vragenlijst verstuurd. Van 1017 emailadressen is een melding terugontvangen dat de e-mail niet kon worden afgeleverd (“Undeliverable”), van 9 personen is een e-mail ontvangen waarin zij vermeldden de e-mail van de Jellinek niet op prijs te stellen. Van eveneens 9 personen bevatte de terugontvangen reactie een duidelijk geformuleerde hulpvraag, hierop is adequate actie ondernomen. Op 21 juli 2005 is de mogelijkheid om de vragenlijst in te voeren opgeheven. De deelnemers hebben in totaal 37 dagen de tijd gehad om de vragenlijst in te vullen. Er werden in de week voor de sluiting van de 16


toegang tot de vragenlijst slechts twee vragenlijsten teruggestuurd. De terugontvangen 530 vragenlijsten zijn ingevoerd in een Access databasebestand en opgeslagen voor verdere verwerkingen analyse. Ten slotte valt te melden dat om mogelijke irritatie te voorkomen, afgezien is van het versturen van een tweede uitnodiging (“reminder”) aan de deelnemers die niet op de uitnodiging hebben gereageerd. In 5.4 wordt op deze keuze teruggekomen. In tabel 3.1 zijn de responseaantallen en –percentages terug te vinden. Middel Alcohol Cannabis Cocaïne Gokken Roken Totaal

Inschrijvingen 3386 2293 760 163 549 7151

Verstuurde mails 2366 1422 465 68 322 4643

Niet aangekomen 391 235 101 9 33 769

Response 290 159 39 6 37 531

% 14,7% 13,4% 10,7% 10,2% 12,8% 13,7%

TABEL 3.1: GEGEVENS MET BETREKKING TOT HET VERSPREIDEN VAN DE VRAGENLIJSTEN

3.3 Verwerken van de behandelgegevens zelfhulpmodule Allereerst moet vermeld worden dat hoofdstuk 4 gebaseerd is op ALLEEN de gegevens met betrekking tot de zelfhulpmodule alcohol. Hiervoor is gekozen na overleg met de begeleidingscomissie omdat er een grotere behoefte bestond om de gegevens van één module diepgaand te onderzoeken, dan om oppervlakkige wijze de gegevens van alle modules te betrekken in de evaluatie. Voor de module alcohol is gekozen omdat het aantal deelnemers van deze module het grootst was en omdat deze module als enige beschikte over een forum. De behandelgegevens worden door Edividual aangeleverd als Excel-bestanden, die eenvoudig te importeren zijn in SPSS (versie 11.5.0). Problemen waar tegen aan gelopen werd tijdens het gebruiken van de data was een probleem met de registratie van de datums waarop deelnemers de zelfhulpmodule hadden bezocht, en het probleem dat personen vaak zeer beperkt deel hadden genomen aan de zelfhulpmodule wat resulteerde in veel onvolledige ‘cases’ en veel ‘missing value’s’. Het probleem met de datumregistratie was relatief eenvoudig op te lossen: dag en maand waren verwisseld wanneer de waarde voor dag kleiner was dan 13. In paragraaf 8.5 is een SPSS-syntax te vinden waarmee dit probleem verholpen kan worden. Het probleem van de ‘missing value’s’ liet zich vanzelfsprekend niet achteraf oplossen, derhalve is besloten om per onderdeel van hoofdstuk 4 te zien van welke personen alle voor de betreffende vraag benodigde gegevens beschikbaar waren, om vervolgens alleen van die personen de gegevens te gebruiken om de vraag te beantwoorden. Dit resulteert in sterk wisselende steekproefgroottes. De hieraan inherente implicaties ten aanzien van de generaliseerbaarheid van de resultaten en conclusies worden elders uitvoeriger besproken, maar kortweg zijn bij alle resultaten twee vragen van belang: -

-

Op welk deel van de totale populatie aan deelnemers aan de zelfhulpmodule worden de gepresenteerde resultaten gebaseerd? Hoe verhoudt deze subpopulatie zich ten aan zien van (relevante) factoren tot de totale populatie deelnemers?

17


Met deze kanttekening kunnen alle resultaten op juiste wijze naar waarde worden geschat door de kritische lezer. 3.4 Samenvoegen van behandelgegevens en follow-up vragenlijst Met behulp van de ‘Merge files\add variables’ opdracht van SPSS was het relatief eenvoudig om de verschillende gegevensbestanden aan elkaar te koppelen. Alle gegevens van de deelnemers aan de zelfhulpmodule zijn met behulp van een registratiecode aan elkaar te koppelen; met behulp van emailadressen zijn ook de gegevens uit de vragenlijsten te plakken aan de bijbehorende behandelgegevens. Wat resulteert is een zo compleet mogelijk overzicht van de in de zelfhulpmodule ingevoerde gegevens, met daaraan toegevoegd de antwoorden op de vragenlijst. Vervolgens zijn op gebruikelijke wijze de variabelen met elkaar te vergelijken. De gegevens uit Sitestat zijn echter niet te koppelen aan de individuele gegevens van de andere twee bronnen, en worden derhalve alleen op populatieniveau gerapporteerd. 3.5

Verantwoording statistische analyses

Voor het werken met de databestanden en het uitvoeren van de analyses en het opstellen van de syntaxen is steeds gebruik gemaakt van SPSS. Met behulp van de ‘SPSS Command Syntax Reference’ (SPSS, 2004) zijn de juiste syntaxen bij de bewerkingen gezocht. Ook het uitvoeren van de toetsen is gedaan met behulp van SPSS en het bovengenoemde naslagwerk. Wanneer onduidelijk was welke toets uitgevoerd diende te worden, is het ‘Basisboek Statistiek met SPSS’ (Baarda, de Goede & van Dijkum, 2003) steeds als handleiding geraadpleegd. Ook de website van Levesque (spsstools.net) is geraadpleegd.

18


4 RESULTATEN

4.1 Doelgroep 4.1.1 Totale groep deelnemers (n=3386)

In totaal zijn er 3386 usernames aangemaakt waarover gegevens beschikbaar zijn voor de analyses, de eerste op 15 september 2003, de laatste op 19 juli 2005. Op het moment dat de vragenlijst werd verstuurd, juni 2005, waren er 2720 inschrijvingen. Van 354 inschrijvingen was geen emailadres bekend, waardoor er 2366 vragenlijsten per e-mail zijn verspreid. Van een gedeelte (n=391) van de verzonden e-mail is een bericht terugontvangen dat de verstuurde e-mail niet is aangekomen bij de geadresseerde. Dit kan onder meer komen doordat de deelnemers bij inschrijving een foutief emailadres hebben opgegeven, of doordat het emailadres inmiddels niet meer bestaat. In totaal zijn er 1975 emails aangekomen op het geadresseerde emailadres. Op 1685 uitnodigingen in niet gereageerd (non-response), 290 deelnemers hebben wel gereageerd en de vragenlijst ingevuld. tabel 4.1 geeft inzicht in de responses naar aanleiding van het versturen van deze vragenlijsten. Onderdeel Aantal verstuurd Aangekomen Non-response Ingevulde vragenlijsten

Aantal 2366 1975 1685 290

Percentage 100% 85,3% 14,7%

TABEL 4.1: RESPONSES FOLLOW-UP VRAGENLIJST ALCOHOL

Omdat met behulp van de antwoorden op de follow-up vragenlijst (zie paragraaf 8.2) getracht wordt een beeld te schetsen van alle deelnemers, hun tevredenheid over de zelfhulpmodule, en van de klinische resultaten, is het belangrijk om na te gaan in hoeverre de groep die de follow-up vragenlijst heeft ingevuld (responders) afwijkt van de groep de deze vragenlijst niet heeft ingevuld (non-responders). Om in kaart te brengen in hoeverre deze twee groepen met elkaar overeenkomen, en op welke vlakken zij van elkaar verschillen, geeft tabel 4.2 een overzicht van enkele gegevens die van deze groepen bekend zijn. De gegevens met betrekking tot opleiding volgen in tabel 4.3, die met betrekking tot woonplaats in tabel 4.4. ª significant verschil bij significantieniveau α=0.05

Karakteristiek Leeftijd Aantal registraties Begingebruik Aantal dagen deelname Percentage man

Responders 43,7 (n=259) 11,9 (n=266) 6,22 (n=266) 25,0 (n=265) 60,4% (n=266)

Non-responders 39,9 (n=2751) 9,28 (n=2887) 6,03 (n=2887) 8,89 (n=2887) 58,4% (n=2820)

p-waarde <0,0005 ª 0,086 0,613 <0,0005 ª 0,457

TABEL 4.2: VERSCHILLEN TUSSEN RESPONDERS EN NON-RESPONDERS OP VIJF SCHALEN Leeftijd

Gemiddeld zijn de responders bijna vier jaar ouder dan de non-responders (tabel 4.2). Het verschil in leeftijd tussen deze twee groepen is significant: F(1)=25,3; p<0.0005. Op de schaal ‘Leeftijd’ bestaat er een verschil te bestaan tussen deelnemers die de vragenlijst hebben ingevuld,

19


en deelnemers die dat niet hebben gedaan. In hoeverre dit leeftijdverschil van invloed is op de resultaten is onbekend. Aantal registraties

De karakteristiek ‘Aantal registraties’ geeft het totaal aantal keren weer dat een deelnemer aan de zelfhulpmodule iets registreert heeft binnen de zelfhulpmodule (tabel 4.2). Een registratie kan bestaan uit het aanmaken van een gebruikersnaam, het registreren van het gebruik de dag ervoor of bijvoorbeeld het schrijven in het dagboek. Bij enkele onderdelen binnen de zelfhulpmodule kan meerdere keren worden geregistreerd (‘Afspraken’, ‘Dagboek’, ‘Preventie’, Noodplan en ‘Risico’s en gebruik’), andere onderdelen slechts één keer. In paragraaf 4.2.2 wordt verder teruggekomen op de onderdelen waarbij meerdere keren geregistreerd kan worden. Tussen de responders en de non-responders blijkt géén significant verschil te bestaan wat betreft het aantal registraties, F(1) = 2,9; p = 0,086. Wel is het zo dat de responders marginaal (dat wil zeggen 0,05 < α < 0,10) vaker registreren dan de non-responders, (11,9 > 9,28). Begingebruik

Het begingebruik geeft het aantal consumpties per dag aan in de week voorafgaand aan het inschrijfmoment (tabel 4.2). Het betreft hier standaardglazen, die omgerekend ongeveer 10 gram pure alcohol bevatten (NIGZ.nl, 2005). Er lijkt nauwelijks verschil te bestaan wat betreft het gemiddeld aantal standaardglazen alcoholhoudende drank dat per dag wordt geconsumeerd, wanneer de responders en de non-responders met elkaar worden vergeleken. Toetsing (F(1) = 0,255; p = 0,613, ns.) ondersteunt deze waarneming. Aantal dagen deelname

Het aantal dagen deelname aan de zelfhulpmodule wordt gedefinieerd door het aantal dagen tussen de aanmaak van een gebruikersnaam, en de laatste dag dat de deelnemer inlogt in de zelfhulpmodule (tabel 4.2). Op deze schaal blijken responders en de non-responders sterk van elkaar te verschillen. Resonders nemen bijna 3 keer zo lang deel aan de zelfhulpmodule dan nonresponders. Toetsing (F(1) = 19,242; p < 0,0005.) laat zien dat dit waargenomen verschil significant is. Percentage man

Wat opvalt is dat in beide groepen méér mannen dan vrouwen deelnemen aan de zelfhulpmodule (tabel 4.2). Tussen de twee groepen bestaat er nauwelijks een verschil in sekseverdeling, wat door toetsing wordt ondersteund (χ² = 0,553; df = 1; p = 0,457, ns.). In vergelijking met de sekseverdeling bij de reguliere behandelingen en de totale populatie alcoholafhankelijken valt op dat aan de zelfhulpmodule relatief veel vrouwen deelnemen. Mogelijk is zelfhulp via internet een methode die vrouwen meer aanspreekt dan reguliere, face-to-face behandelmethoden. Hoogste opleiding

Bij het inschrijven in de zelfhulpmodule wordt de deelnemer gevraagd naar de hoogst voltooide opleiding. De deelnemers kunnen alleen kiezen uit de in tabel 4.3 opgenomen keuzemogelijkheden (LBO-MBO-HBO-Universitair). Onbekend is wat zij in dienen te vullen wanneer geen beroepsopleiding is voltooid. De percentages met betrekking tot de beroepsopleidingen van de deelnemers zijn opgenomen in tabel 4.3.

20


Opleiding Universitair HBO MBO LBO Totaal

Responders 21,2% 46,5% 25,7% 6,7% 100% (n=269)

Non-responders 20,8% 39,4% 31,8% 8,0% 100% (n=2977)

TABEL 4.3: VERSCHILLEN TUSSEN RESPONDERS EN NON-RESPONDERS IN

OPLEIDINGSNIVEAU

Vooral hoger opgeleiden nemen deel aan de zelfhulpmodule op internet: van de responders en de non-responders is 67,7% respectievelijk 60,2% hoog (HBO of hoger) opgeleid. In 2003 is 25% van de totale Nederlandse bevolking tussen de 25 en 64 jaar HBO of hoger is opgeleid (CBS.nl, 2005). Hun aandeel in de groep deelnemers aan de zelfhulpmodule is duidelijk groter dan op basis van toeval verwacht mag worden. Een mogelijke verklaring is dat hoger opgeleiden meer gebruik maken van internet voor zorginformatie (van Rijen, 2005). Wanneer het opleidingsniveau van de twee groepen met elkaar wordt vergeleken valt op dat in de responders procentueel gezien vaker HBO-opgeleid en minder vaak MBO-opgeleid zijn. Uit toetsing blijkt er echter géén significant hoofdeffect van de twee verschillende groepen deelnemers te bestaan op opleiding, χ² = 6,71; df = 3; p=0,082. Wel is ook hier sprake van marginale significantie, omdat geldt dat 0,05 < α < 0,10. Woonplaats

De Jellinek is een Amsterdam georienteerde instelling (jellinek.nl, 2005). In het reguliere behandelcircuit zijn de meeste cliënten dan ook woonachtig in of rond Amsterdam (ROA). De komst van het internet als medium voor het volgen van de behandeling maakt dat de doelgroep geenszins meer regiobepaald is, en dat vanuit het hele land (en in theorie zelfs daarbuiten) bezoekers een kijkje kunnen nemen in, of deel kunnen nemen aan de zelfhulpmodule. Dat dit ook gebeurt blijkt uit de weergegeven percentages in tabel 4.4. Woonplaats Amsterdam ROA overig Buiten ROA Totaal

Responders 20,6% 5,7% 73,7% 100% (n=262)

TABEL 4.4: VERSCHILLEN TUSSEN RESPONDERS

Non-responders 23,4% 3,6% 73,0% 100% (n=2829) EN NON-RESPONDERS IN WOONPLAATS

ROA (Regionaal Orgaan Amsterdam) is een samenwerkingsverband van zestien gemeenten in de regio Amsterdam (ROA.nl, 2005). Omdat Amsterdam als aparte categorie is opgenomen worden met ‘ROA overig’ de vijftien resterende gemeenten bedoeld (zie ook paragraaf 8.7). De categorie ‘Buiten ROA’ bevat alle resterende woonplaatsen. Uit toetsing blijkt dat de twee groepen niet significant verschillen op de karakteristiek ‘Woonplaats’, χ² = 3,786; df = 2; p = 0,151, ns. Wel valt op dat het aandeel Amsterdammers lager en het aandeel ‘ROA overig’ hoger

21


lijkt te zijn bij de responders. Dit verschil is echter niet voldoende om het geheel aan gerapporteerde woonplaatsen significant te laten verschillen tussen de twee groepen. Samenvattend

Na deze vergelijking tussen responders en non-responders kan worden geconcludeerd dat deze twee groepen niet geheel vergelijkbaar zijn. Op een tweetal schalen is sprake van een significant verschil tussen de twee groepen, op twee andere schalen is sprake van een marginaal significant verschil, waardoor ook hier niet van een correlatie tussen de twee groepen gesproken mag worden. Op weer andere schalen (‘Begingebruik’, ‘Percentage man’) is wel sprake van een redelijke overeenkomstigheid van de twee groepen. 4.1.2 Respondenten follow-up vragenlijst (n=290)

Hieronder wordt een beschrijving gegeven van enkele vragen die aan de deelnemers van de zelfhulpmodule zijn voorgelegd met behulp van de follow-up vragenlijst, om op deze wijze een beschrijving te geven van de doelgroep van de zelfhulpmodule. Deze antwoorden zijn gegeven door de responders. In hoeverre hun antwoorden representatief zijn voor de hele populatie deelnemers aan de zelfhulpmodule alcohol is onbekend en betwijfelbaar, zoals uit de vorige paragraaf duidelijk geworden is. De responders kunnen op basis van de antwoorden die zij gegeven hebben als volgt worden gekarakteriseerd: Dagelijkse bezigheden

68% behoort tot de werkende beroepsbevolking: 40% werkt op kantoortijden en 28% op wisselende tijden. 2% is student of gaat naar school. 25% is werkloos of arbeidsongeschikt. Een klein deel geeft aan niet tot een van de hierboven besproken categorieën te behoren: acht blijken huisvrouw, één individu is beeldend kunstenaar. Eigen computervoorziening

99% heeft thuis de beschikking over een computer met internetverbinding, 90% heeft een zogenaamde breedbandverbinding: ADSL of Kabel. Dit type verbinding is snel genoeg om realtime multimediale internettoepassingen te bekijken en te beluisteren. Om deel te nemen aan de zelfhulpmodule is een breedbandverbinding wenselijk. Een klein deel van de responders zegt een langzame verbinding met het internet te hebben via een (inbel)modem. Slechts drie responders geven aan dat zij thuis géén internetverbinding hebben, twee hiervan hebben zelf ook geen computer. Onbekend is op welke wijze zij de beschikking hadden over een computer om desondanks deel te nemen aan de module. Alcoholgebruik

45% van de responders typeert zijn of haar eigen gebruik als riskant. Slechts 21% valt naar eigen zeggen in de categorie (langdurig) verslaafd. Wel behoort nagenoeg de hele groep responders tot de categorie alcoholdrinkers. slechts 6% geeft aan niet ten minste regelmatig alcohol te drinken. Zie ook figuur 4.1.

22


140

130

Aantal beantwoorders

120 100 80 52

60

31

40 20

9

7

Géén consument

Consument experimenteel

35

26

0 Consument regelmatig

Riskant gebruiker

Riskant met klachten

Afhankelijk / verslaafd

Langdurig verslaafd

FIGUUR 4.1: ANTWOORD OP DE VRAAG: WAT BENT U ALS HET GAAT OM ALCOHOLGEBRUIK? (N=290) Eerdere behandelstappen

Op de vraag wat de deelnemers voor stappen hebben ondernomen voordat zij aan de zelfhulpmodule begonnen, werden zeer diverse interventies genoemd¹. Ruim eenvijfde (21%) geeft aan nog géén enkele stap te hebben ondernomen. Voor hen vormt de zelfhulpmodule de eerste interventie om het alcoholgebruik te verminderen. Tweederde geeft aan dat hij of zij zelf al eens heeft geprobeerd om te stoppen of te minderen. 22% heeft hulp van zijn of haar (huis)arts ingeroepen, 18% is al eerder in behandeling geweest voor alcoholgebruik. Ook de AA (11%), het invullen van een zelfhulpboekje (10%) en in mindere mate het bezoeken van internetforums (6%) behoren tot de genoemde methodes om wat aan het drinken te veranderen. 9 personen (3%) geven aan het alcoholgebruik met een psycholoog / psychiater te hebben besproken. Eén persoon geeft aan, hoogstwaarschijnlijk tevergeefs, te hebben geprobeerd om de alcohol voor zichzelf te verstoppen. Bekendheid zelfhulpmodule

Ruim eenderde van de beantwoorders geeft aan via een zoekmachine bij de zelfhulpmodule terecht te zijn gekomen. Met behulp van de gegevens van Sitestat² is te achterhalen dat Google de zoekmachine is die de meeste bezoekers voor jellinek.nl oplevert (71%). Google, Ilse en MSN zijn samen goed voor 96% van het zoekmachine-gerelateerde bezoek aan jellinek.nl. 18% is al surfend de zelfhulpmodule tegengekomen. Een duidelijk beeld van dergelijk surfgedrag rond de zelfhulpmodule alcohol wordt gegeven door figuur 4.2. Een klein deel geeft aan via vrienden / kennissen (5%) of de huisarts (3%) de zelfhulpmodule te kennen. Verder geven 22 personen (8%) aan de zelfhulpmodule te kennen via de media: kranten, tijdschriften, radio of televisie.¹

¹Opgemerkt dient te worden dat de hier genoemde percentages niet noodzakelijk optellen tot 100%, omdat elke beantwoorder meerdere antwoorden kon geven. ²Het betreft hier de Sitestat gegevens van 01-01-2005 t/m 24-09-2005.

23


FIGUUR 4.2: INZICHT IN HET SURFGEDRAG ROND DE ZELFHULPMODULE ALCOHOL² Motivatie deelname

De meest genoemde redenen om te kiezen voor deelname aan de zelfhulpmodule op internet zijn de anonimiteit en de flexibiliteit (55%). 50% van de responders geeft aan dat er voor de zelfhulpmodule gekozen is omdat hij of zij zich ermee kan bezighouden wanneer het uitkomt, 45% noemt het uitblijven van verplichtingen als belangrijke reden om deel te nemen. Slechts 8% geeft aan dat hij of zij denkt dat dit werkelijk de beste methode is om het eigen gedrag te veranderen. 9 personen (3%) geven aan dat interesse of kennismaking met de methode hun belangrijkste motivatiereden was¹. Slechts 20% geeft aan dat wanneer de zelfhulpmodule er niet was geweest, hij of zij een reguliere behandeling had gevolgd. Behandelgeneigdheid in de toekomst

Interessant is om na te gaan welke stappen de responders overwegen wanneer ze een volgende keer aan het alcoholgebruik willen werken. 15% geeft aan dat zij een volgende keer hulp zullen zoeken binnen de reguliere verslavingszorg. Ruim eenderde zegt dan nogmaals een zelfhulpmodule te zullen volgen. Eveneens ruim eenderde geeft aan een volgende keer op eigen kracht te stoppen of te minderen. 10% neemt zich voor om naar de huisarts gaan. 15 personen kozen voor de optie ‘anders’.

¹Opgemerkt dient te worden dat de hier genoemde percentages niet noodzakelijk optellen tot 100%, omdat elke beantwoorder meerdere antwoorden kon geven.

24


4.2

Zorgconsumptie

4.2.1 Totale zorgconsumptie

In totaal zijn er 3386 verschillende usernames aangemaakt door deelnemers aan de zelfhulpmodule in de periode van september 2003 tot juli 2005, gemiddeld 147 nieuwe inschrijvingen per maand (zie de figuren 4.3 en 4.4). Van deze 3386 deelnemers hebben er 3153 de beginstand van hun alcoholgebruik (dit is het aantal glazen alcohol per dag in de week voorafgaand aan deelname aan de zelfhulpmodule) opgegeven, 2976 hebben de balans opgemaakt van hun eigen perceptie van voor- en nadelen van het huidige gebruikspatroon, 2632 daarvan hebben een doel geformuleerd met betrekking tot het gewenste consumptiepatroon, en 2587 deelnemers hebben afspraken gemaakt met zichzelf over hoe het gewenste consumptiepatroon het beste bereikt kan worden.

FIGUUR 4.3: OVERZICHT ZORGCONSUMPTIE

Met de parameter >1 dag deelgenomen wordt weergegeven hoeveel deelnemers na de eerste inschrijving en kennismaking met de zelfhulpmodule zijn doorgegaan met deelname. Vanwege het toegankelijke en vrijblijvende karakter van de zelfhulpmodule is het risico aanwezig dat een deelnemer zich impulsief inschrijft om vervolgens niet meer terug te keren naar de module. Gebleken in dat ruwweg tweederde tot deze categorie behoort. Eén derde van alle aanmeldingen, 991 deelnemers, komt wel nog minimaal één keer terug om bijvoorbeeld de teksten te lezen of het gebruik te registreren, maar maakt niet de gehele module af. Gemiddeld neemt deze actievere groep 18,0 dagen deel aan de zelfhulpmodule, en neemt gedurende deze periode deel aan 13,6 onderdelen die de module aanbiedt.

25


600

570 Aantal deelnemers

500 400 301 300 192

200

142 77

100

112

112

108

jan04

feb04

mrt04

107

106

103

apr- mei- jun04 04 04

jul04

95

132 89

122

109

okt04

nov- dec04 04

140

162 120

116

feb05

mrt05

141

133

97

0 sep03

okt03

nov- dec03 03

aug- sep04 04

jan05

apr- mei- jun05 05 05

jul05

FIGUUR 4.4: AANTAL DEELNEMERS PER MAAND

Ten slotte is er nog een relatief kleine groep (n=142) die gedurende de voorgenomen periode actief blijven deelnemen aan de module. Deze voorgenomen periode bedraagt 4 of 6 weken en wordt vastgelegd tijdens het registeren van de gebruikersnaam (gedeelte A, zie figuur 1.1). Ook na deze voorgenomen periode blijft de module toegankelijk voor deze deelnemers, vandaar dat de gemiddelde deelnameduur langer is dan 4 of 6 weken. Gemiddeld neemt deze groep 102,7 dagen deel aan de zelfhulpmodule, en doorloopt zij 34,9 onderdelen. In figuur 4.5 is het aantal dagen deelname afgezet tegen het aantal doorlopen onderdelen van de zelfhulpmodule.

FIGUUR 4.5: CORRELATIE

TUSSEN DAGEN DEELNAME EN DOORLOPEN ONDERDELEN IN DE ZELFHULPMODULE

26


Zoals uit figuur 4.5 valt op te maken is er sprake van een zwakke samenhang tussen het aantal dagen van deelname en het aantal doorlopen onderdelen in de zelfhulpmodule, r = .26. De samenhang is significant, p < 0,0005 (2-zijdig), maar niet relevant. Op basis van het aantal dagen deelname valt nagenoeg niets te zeggen over het te verwachten aantal registraties. De lijn Reg(min) geeft de waarde ‘Aantal doorlopen onderdelen’ = 6 weer. 6 registraties is het minimale aantal dat nodig is voor het volledig aanmaken van een gebruikersnaam (5 registraties) en het opstellen van een ‘Overeenkomst’ (1 registratie) en komt overeen met het doorlopen van het eerste gedeelte van de module. Binnen de zelfhulpmodule zijn er enkele onderdelen die de deelnemer slechts éénmaal invoert, en naderhand niet meer kan aanpassen, terwijl andere onderdelen meerdere malen doorlopen kunnen worden. De in figuur 4.5 optredende spreiding in het aantal doorlopen onderdelen is dan ook in grote mate toe te schrijven aan deze terugkerende onderdelen. Hieronder zal van deze terugkerende onderdelen worden bekeken hoe vaak deze onderdelen door de verschillende groepen deelnemers zijn doorlopen. 4.2.2 Zorgconsumptie per onderdeel Overeenkomst

Bij het onderdeel ‘Overeenkomst’ maakt de deelnemer afspraken met zichzelf over hoe het gestelde doel ten aanzien van de alcoholconsumptie kan worden bereikt. Zie voor een toelichting paragraaf 1.2.2. Dagboek

Bij het onderdeel ‘Dagboek’ heeft de deelnemer de mogelijkheid om notities te maken van situaties of gedachten die hij of zij gedurende de dag bezighouden. Later kan de deelnemer deze onderdelen teruglezen, of aanvullen. Zie ook paragraaf 1.2.2. Preventie

Bij het onderdeel ‘Preventie’ brengt de deelnemer mogelijke risicosituaties in kaart, en omschrijft vervolgens welke actie daarop ondernomen zou moeten worden. Zie ook paragraaf 1.2.2. Risico’s en gebruik

Bij het onderdeel ‘Risico’s en gebruik’ worden daadwerkelijk optredende risicosituaties gerapporteerd, en wordt bovendien opgeschreven wat er gedaan is, of er is gedronken, hoe veel, wat daarop van invloed was. Zie ook paragraaf 1.2.2. Noodplan

De zelfhulpmodule biedt de mogelijkheid om een noodplan op te stellen. Zie ook paragraaf 1.2.2. Het moge duidelijk zijn dat deze vijf bovenstaande onderdelen van de module van groot belang zijn voor het terugvinden van de controle over het drinkgedrag. In tabel 4.5 wordt van de binnen zorgconsumptie onderscheidden groepen (slechts één dag deelgenomen, méér dan één dag deelgenomen maar module niet afgemaakt, module afgemaakt) weergegeven hoe vaak zij zijn teruggekeerd bij de hierboven beschreven vier onderdelen.

27


Overeenkomst Dagboek Preventie Risico’s en gebruik Noodplan Totaal aantal registraties

1 dag deelgenomen (n=2021) 0,79 0,08 0,06 0,07 0,04 5,72

>1 dag deelgenomen (n=991) 1,27 1,81 0,46 4,85 0,24 13,56

Module afgemaakt (n=142) 1,54 7,64 0,80 19,44 0,51 34,91

Alle deelnemers (n=3386) 0,91 0,90 0,20 2,28 0,12 9,00

TABEL 4.5: HET GEMIDDELD AANTAL REGISTRATIES PER ONDERDEEL

4.3

Tevredenheid

De tevredenheid van de deelnemers aan de zelfhulpmodule alcohol kan worden vastgesteld aan de hand van de volgende onderdelen van de follow-up vragenlijst: 1. Antwoorden op de ggz-thermometer vragen 2. Het gegeven rapportcijfer 3. Aan de hand van de beoordeling van de gebruiksvriendelijkheid zelfhulpmodule 4. Aan de hand van de verbetersuggesties en de genoemde reden tot stoppen

van

de

4.3.1 De ggz-thermometer vragen en het rapportcijfer

Vraag 13 t/m 16 en 18 van de vragenlijst (zie paragraaf 8.2) zijn rechtstreeks overgenomen uit de ggz-thermometer die is uitgegeven door ggz-Nederland (ggzkennisnet.nl, 2005). In hoeverre deze 5 vragen die zijn overgenomen een valide en betrouwbaar instrument vormen is twijfelachtig en niet vastgesteld. De vragen worden gescoord als 1 (antwoord is ‘Ja’) of 0 (antwoord is ‘Nee’). De weergegeven puntenscore ontstaat door het totaal aantal punten op één vraag bij elkaar op te tellen en te delen door het totale aantal antwoorden. Tabel 4.6 geeft van elk van de vragen deze puntenscore, een totale puntenscore die een gemiddelde is van de scores op de 5 vragen, en een rapportcijfer (1-10) voor de groepen ‘1 dag deelgenomen’, ‘>1 dag deelgenomen’ en ‘Alle deelnemers’.º 4.3.2 Beoordeling gebruiksvriendelijkheid

Eén van de vragen die de deelnemers middels de vragenlijst kregen voorgelegd was of zij tevreden waren met de gebruiksvriendelijkheid van de zelfhulpmodule op internet. 235 deelnemers (83%) gaven aan tevreden te zijn met de gebruiksvriendelijkheid, 47 deelnemers (17%) gaven aan dat zij ontevreden waren.

ºDe groepen ‘1 dag deelgenomen’ (n=125) en ‘>1 dag deelgenomen’ (n=132) tellen samen niet op tot ‘Alle deelnemers’ (n=280) dit komt doordat van een klein deel van de deelnemers geen begin- of einddatum bekend is, waardoor zij niet opgenomen kunnen worden in een van beide subgroepen. Zie ook figuur 4.3. 28


Omdat bij deze vraag niet de mogelijkheid bestond om het gegeven antwoord toe te lichten, is niet bekend waar deze 17% ontevreden mee waren. Wel zullen in tabel 4.9 enkele verbetersuggesties worden weergegeven zoals die door de deelnemers bij vraag 19 van de vragenlijst zijn geopperd.

Voldoende informatie Module naar wens Goede aanpak Greep op problemen Aanraden aan ander Totaalscore (0-1) Rapportcijfer (1-10)

TABEL 4.6: GGZ-THERMOMETER

1 dag deelgenomen (n=125) 0,70 0,58 0,42 0,36 0,78 0,57 6,14

>1 dag deelgenomen (n=132) 0,84 0,58 0,51 0,40 0,79 0,62 6,61

Alle deelnemers (n=280) 0,78 0,58 0,46 0,38 0,79 0,60 6,40

EN RAPPORTCIJFERS

4.3.3 Verbetersuggesties van deelnemers

In tabel 4.7 wordt weergegeven welke negen redenen voor het beëindigen van de deelname aan de zelfhulpmodule het meeste werden genoemd. De vraag is aan de deelnemers open gesteld, bij verwerking van de gegevens bleek dat 201 van de 264 reacties waren in te delen in één van deze negen categorieën. De overige 63 reacties, die zijn ondergebracht in de categorie ‘Overig’, bestaan grotendeels uit (1) reacties van deelnemers die nog bezig waren met de module en waarop de vraag derhalve niet van toepassing was, (2) uit deelnemers die “geen idee” antwoordden, of iets van dien strekking, en (3) uit antwoorden die om semantische of syntactische redenen oninterpreteerbaar waren. In deze 9+1 categorieën zijn op deze wijze alle geschreven reacties op de vraag: ‘Wat was voor u de belangrijkste reden om te stoppen met de zelfhulpmodule?’ in te delen, 264 in totaal. In tabel 4.8 volgen enkele citaten van de reacties die kernachtig waren voor de verschillende categorieën. Categorie Motivatiegebrek, module te vrijblijvend Verbetering kwaliteit van leven Ontevreden over de module overig Doel bereikt Terugval / verslechtering alcoholgebruik Computerproblemen Geen tijd Aanvang andere behandelmethode Module afgemaakt Overig Totaal

Aantal personen 43 38 36 22 16 14 14 9 9 63 264

Percentage van totaal 16,3% 14,4% 13,6% 8,3% 6,1% 5,3% 5,3% 3,4% 3,4% 23,9% 100%

TABEL 4.7: REDENEN BEËINDIGEN DEELNAME ZELFHULPMODULE

Uit tabel 4.7 blijkt dat 16,3% aangeeft dat de module hem of haar onvoldoende motiveert om deel te blijven nemen, terwijl 13,6% om andere uiteenlopende redenen de module als gebrekig beschouwd. Samengenomen betekent dit dat 29,9% van de deelnemers ontevreden is over de werkwijze van de zelfhulpmodule. Mede hierom is het interessant om te bekijken welke suggesties de deelnemers doen ter verbetering van de zelfhulpmodule. Deze vraag is de deelnemers gesteld middels de vragenlijst, tabel 4.9 geeft een overzicht van de meest gedane

29


verbetersuggesties. In tabel 4.8 en 4.10 volgen enkele citaten van de reacties die kernachtig zijn voor de verschillende categorieën. Motivatiegebrek Verbetering kwaliteit van leven Ontevreden over de module overig Doel bereikt Terugval Computerproblemen Geen tijd Aanvang andere methode Module afgemaakt Overig

‘ben niet gestopt maar heb moeite om het in te vullen, dit ligt echter niet aan de module maar aan mijn eigen discipline’ ‘het besef dat het beter was minder te drinken was eindelijk tot mij doorgedrongen’ ‘iedere keer wanneer ik m’n best deed de gegevens in te vullen werd de behoefte aan alcohol sterker omdat ik mij zeer somber en een loser voelde. Het was te confronterend.’ ‘doel bereikt: gestopt met drinken.’ ‘teruggevallen in oude patroon, niet meer de vut om te starten.’ ‘heb intensievere hulp nodig.’ ‘computerprogramma werkte niet en liep vast.’ ‘kon het niet meer terugvinden, dat heb je als je te veel drinkt.’ ‘geen tijd gehad om er echt aan te beginnen, ik heb me alleen nog maar aangemeld.’ ‘start reguliere hulp.’ ‘ging hulp zoeken bij reguliere verslavingszorg instelling (kentron).’ ‘4 weken geregistreerd, alcoholgebruik gereduceerd.’ ‘test’ ‘geen idee’ ‘nvt’ etc.

TABEL 4.8: REACTIES VAN DE DEELNEMERS OP DE VRAAG WAAROM ZE GESTOPT ZIJN MET DE ZELFHULPMODULE Categorie Interactie met de Jellinek Interactie algemeen Interactie met andere deelnemers Aanpassingen aan de website Meer (diepgaande) informatie Niets Overig Totaal

Aantal personen 32 18 14 26 7 27 22 146

Percentage van Totaal 21,9% 12,3% 9,6% 17,8% 4,8% 18,5% 15,1% 100%

TABEL 4.9: VERBETERSUGGESTIES ZELFHULPMODULE

Wat ten eerste opvalt aan tabel 4.9 is dat van de 290 deelnemers die een vragenlijst hebben ingevuld er slechts 146 een verbetersuggestie hebben gedaan. Onbekend is waarom de rest niet de moeite heeft genomen om de vraag adequaat te beantwoorden. 43,8% van het totale aantal verbetersuggesties heeft betrekking op het vergroten van de mate van interactiviteit van de zelfhulpmodule. 21,9% van het totaal aan suggesties ziet graag meer interactie met (een medewerker van) de Jellinek. Verbeterpunten die door deze 21,9% vaak worden genoemd zijn ondermeer het verbeteren van het contact met de behandelaar, het ontvangen van directe feedback op het geregistreerde gebruik, en het ontvangen van reminder-emails wanneer de deelnemer gedurende enige tijd niet meer actief heeft deelgenomen aan de zelfhulpmodule. Bijna 10% van alle suggesties heeft betrekking op het verbeteren van de interactie tussen de deelnemers onderling. De belangrijkste suggesties hieromtrent zijn het uitbereiden van het forum, en een mogelijkheid te chatten met andere deelnemers. De categorie ‘Interactie algemeen’ bevat veelal kort omschreven verbetersuggesties waarin ‘interactie’ wordt genoemd, waarvan niet is te achterhalen of deze betrekking hebben op de interactie tussen deelnemer en Jellinek of deelnemers onderling. Voorbeelden van bovengenoemde verbetersuggesties zijn terug te vinden in tabel 4.10.

30

M. Blankers - Zelfhulp via het internet (2005) Interactie met de Jellinek Interactie algemeen Interactie met andere deelnemers Aanpassingen website Meer informatie Niets Overig

‘misschien meer emailcontact vooraf en achteraf waarin je vragen kunt stellen aan hulpverleners en een beetje controle van hun kant.’ ‘meer controle / dwang inbouwen, dat helpt.’ ‘feedback’ ‘forum verder uitbereiden en overzichtelijker maken’ ‘meer aandacht voor chatten deelnemers onderling’ ‘duidelijke linkstructuur op de website’ ‘sneller in te vullen maken’ ‘rapporten en statistieken ingewikkeld’. ‘meer info en meer tips die van pas komen bij het stoppen met drank. Ik was na anderhalf uur door alle tekst van het programma heen. Concrete tips vond ik wel op de andere sites.’ ‘niets’ ‘geen’ ‘nvt’ ‘geen idee waar je het over hebt, ooit ergens iets ingevuld en nooit wat mee gedaan.’

TABEL 4.10: VOORBEELDEN VAN VERBETERSUGGESTIES VAN DEELNEMERS

Een andere veelgenoemde categorie is die van de ‘Aanpassingen aan de website’. Wat hierin aan suggesties wordt gedaan is niet eenduidig. Genoemd wordt ondermeer het verbeteren van de structuur en overzichtelijkheid van de module en de mogelijkheid om ingevoerde gegevens te kunnen wijzigen. Sommigen vermelden dat de module op hun computer niet werkt (Apple), dat deze vastloopt, of dat ze na het aanmaken van de gebruikersnaam niet verder kunnen komen. Het bij wijze van controle proberen te starten van het zelfhulpprogramma op enkele iMac’s en een iBook leidde overigens niet tot problemen: het programma functioneerde naar behoren. Bij bovengenoemde technische problemen blijft altijd de vraag of de problemen niet bij de deelnemers zelf liggen. Een klein deel van de deelnemers ziet graag meer en diepgaandere informatie over (alcohol)verslaving, gedrags- en consumptieproblemen als leesopdrachten in de module, terwijl 18,5% van de antwoordende deelnemers aangeeft niets te willen veranderen. Samenvattend

Er kan worden gerapporteerd dat de zelfhulpmodule alcohol van alle ondervraagde deelnemers 0,6 punten op de ggz-thermometer krijgt (maximaal = 1), en een rapportcijfer 6,4. De gebruiksvriendelijkheid wordt door 83,3% van de deelnemers als positief beoordeeld. De belangrijkste redenen om de deelname aan de zelfhulpmodule te beëindigen vóórdat er naar tevredenheid resultaten zijn geboekt zijn een gebrek aan motivatie (16,3%) en ontevredenheid over de module (13,6%). 43,8% van de deelnemers die een verbetersuggestie doen, ziet graag dat in de toekomst de interactiviteit van de module wordt vergroot. 4.4

Klinische resultaten

4.4.1 Voor, tijdens en na deelname aan de zelfhulpmodule

In deze paragraaf worden de klinische resultaten besproken die door de deelnemers aan de zelfhulpmodule zijn gerapporteerd. Steeds wordt gekeken naar het aantal standaardglazen alcoholhoudende drank dat per dag wordt gedronken. Een standaardglas bevat ongeveer 10 gram pure alcohol (NIGZ, 2005). Bij bier komt dit neer op een vaasje (250 ml). Uit een fles wijn gaan 7 standaardglazen wijn, uit een fles whisky (700 ml) gaan 20 standaardglazen sterke drank. Er zijn drie meetperiodes waarin bij de deelnemers aan de zelfhulpmodule het alcoholgebruik wordt vastgesteld. Deze hebben plaats op het moment van inschrijving, tijdens deelname aan de zelfhulpmodule en tijdens de follow-up. Figuur 4.6 geeft een overzicht van het alcoholgebruik voor, tijdens en na deelname aan de zelfhulpmodule alcohol.

31


FIGUUR 4.6: HET ALCOHOLGEBRUIK VOOR, TIJDENS EN NA DEELNAME AAN DE ZELFHULPMODULE (ZHM)³

Van 106 personen was zowel het gebruik aan het begin, tijdens, en na deelname aan de zelfhulpmodule bekend. De gegevens van deze 106 personen zijn gebruikt in figuur 4.6 en tabel 4.11. ªsignificant verschil bij significantieniveau α=0,05

Meetperiode Voor ZHM Tijdens ZHM Follow-up

Steekproefgrootte (n) 106 106 106

Gemiddeld aantal consumpties 6,71 3,03 4,99

p(voor)-waarde 1,00 <0,0005ª <0,0005ª

TABEL 4.11: STEEKPROEFGROOTTE, GEMIDDELDE EN P(VOOR)-WAARDE VAN HET ALCOHOLGEBRUIK TEN TIJDE VAN DE VERSCHILLENDE MEETPERIODES

Uit figuur 4.6 kan worden opgemaakt dat het alcoholgebruik tijdens deelname aan de zelfhulpmodule (gemiddeld 3,03 glazen per dag) sterk afneemt in vergelijking met het alcoholgebruik in de week voorafgaand aan inschrijving (gemiddeld 6,71 glazen per dag). Dit verschil bleek na toetsing significant, t = 8,965; df = 105; p < 0,0005, zoals is terug te vinden in tabel 4.11. Gemiddeld drinken de deelnemers tijdens deelname aan de zelfhulpmodule 3,68 glazen per dag minder dan vóór deelname aan de zelfhulpmodule.

³ Figuur 4.6 bevat een drietal boxplots. Een boxplot is een grafiek waarin de spreiding van een variabele wordt weergegeven aan de hand van de mediaan en het eerste en derde kwartiel. De onderste en de bovenste lijn geven respectievelijk de laagst en de hoogst voorkomende waarde weer. De lijn in de grijze boks stelt de mediaan voor en de onder- en bovenrand van de boks zijn respectievelijk het eerste en derde kwartiel. De helft van de waarnemingen ligt dus in de boks (leidenuniv.nl, 1999). De mediaan hoeft niet overeen te komen met het rekenkundig gemiddelde.

32


Verder blijkt uit tabel 4.11 dat ook in de week voorafgaand aan de follow-up het alcoholgebruik lager ligt (4,99 glazen tegenover 6,71 glazen) dan in de week voorafgaand aan de inschrijving. Ook dit verschil bleek significant, t = 4,690; df = 105 ; p < 0,0005. Gemiddeld drinken de deelnemers ten tijde van de follow-up meting 1,72 glazen per dag minder dan voor deelname aan de zelfhulpmodule. 4.4.2 Twee jaar follow-up, per zes maanden incubatie

Omdat deelnemers zich sinds september 2003 kunnen aanmelden voor de zelfhulpmodule, en alle follow-up metingen tussen 15 juni en 20 juli zijn gedaan, doet het fenomeen zich voor dat voor sommige personen de follow-up meting kort na de laatste activiteit in de zelfhulpmodule plaatsvindt, terwijl voor anderen de follow-up pas meer dan anderhalf jaar na het stoppen met de module is afgenomen. Om inzichtelijk te maken hoe het alcoholgebruik van de deelnemers zich ontwikkeld heeft als functie van de tijd, zijn in figuur 4.7 steeds cohorten gevormd die de meetgegevens bevatten van personen die gemiddeld steeds een half jaar verschillen wat betreft de tijd tussen het afronden van de module en de follow-up meting van hun gebruik. Het gaat hier derhalve niet om longitudinale maar om cross-sectionele cohorten. Omdat de beginsituatie (in dit geval het begingebruik) van de verschillende cohorten bij een dergelijk design van elkaar (kunnen) verschillen is in tabel 4.12 per cohort het begingebruik weergegeven. Bij toetsing (kolom 6 van tabel 4.12) is steeds het follow-up gebruik vergeleken met het bijbehorende ‘voor deelname ZHM’-gebruik.

FIGUUR 4.7: HET VERLOOP VAN HET ALCOHOLGEBRUIK NA DEELNAME AAN DE ZELFHULPMODULE

Het gaat hier in totaal om de meetgegevens van dezelfde 106 personen als in figuur 4.6. Figuur 4.7 betreft net zoals 4.6 een aantal boxplots. Zie noot ³ voor toelichting bij dit type figuren.

33


ªsignificant verschil bij significantieniveau α=0,05

Follow-up periode 0-6 maanden 6-12 maanden 12-18 maanden 18-24 maanden

Steekproefgrootte Consumpties vóór Consumpties tijdens (n) deelname ZHM follow-up 25 6,58 5,40 27 6,14 3,79 22 6,06 3,68 32 7,75 6,58

TABEL 4.12: STEEKPROEFGROOTTE, MOMENTEN IN DE FOLLOW-UP PERIODE

Verschil 1,18 2,35 2,38 1,17

p(voor)waarde 0,141 0,001ª 0,010ª 0,120

GEMIDDELDE EN P(VOOR)-WAARDE VAN HET ALCOHOLGEBRUIK OP VIER

Uit figuur 4.7 en tabel 4.12 kan worden opgemaakt dat na 6-12 maanden en na 12-18 maanden het follow-up gebruik significant lager ligt dan het gebruik in ten tijde van de inschrijving voor de zelfhulpmodule. Na 6-12 maanden drinken de deelnemers gemiddeld 2,35 glazen minder per dag, t = 3,954; df = 26; p = 0,001. Na 12-18 maanden drinken de deelnemers gemiddeld 2,38 glazen per dag minder, t = 2,828; df = 21; p = 0,010. Voor het cohort 0-6 maanden follow-up periode werd geen significant verschil in alcoholconsumptie gevonden, p = 0,141, ns. Ook na 1824 maanden was het verschil niet significant, p = 0,120, ns. 4.4.3 Gebruiksdoelen: van voorspellende waarde of een irreële benchmark

Tijdens de inschrijfprocedure die onderdeel is van de zelfhulpmodule wordt aan de deelnemers gevraagd om een zogenaamd ‘doelgebruik’ te formuleren. Dit doelgebruik is het aantal consumpties per dag dat de deelnemer voor zichzelf als bovengrens stelt tijdens deelname aan de zelfhulpmodule. Door het doelgebruik te vergelijken met het gerapporteerde gebruik tijdens de follow-up meting kan iets worden gezegd over het succes van een individuele deelnemer aan de zelfhulpmodule. Lukt het de deelnemer om het doelgebruik te realiseren op het moment van de follow-up meting, dan kan worden gesproken over een gehaalde doelstelling, en over een succesvolle poging het consumptiepatroon aan te passen. Wanneer de deelnemer het gestelde doel niet behaalt, is de poging om het consumptiepatroon volgens plan te realiseren niet geslaagd. Tabel 4.13 geeft inzicht in de gestelde doelen. Doel behaald Deelname 1 dag Deelname >1 dag Totaal

3,37 glazen (n=27) 2,41 glazen (n=33) 2,85 glazen (n=60)

Doel niet behaald 1,84 glazen (n=74) 1,82 glazen (n=92) 1,83 glazen (n=166)

TABEL 4.13: VOORGENOMEN MAXIMALE GEBRUIK PER DAG: DOELGEBRUIK

Uit tabel 4.13 blijkt dat de groep die het gestelde doel behaalt zich een gemiddeld minder streng alcoholdieet oplegt dan de groep die het gestelde doel niet behaalt. Uit toetsing van deze twee groepen blijkt het waar te nemen verschil significant, t = -2,963; df = 72,939; p = 0,004. Er is sprake van een significant verschil tussen beide groepen wat betreft het gestelde doel. Voor de evaluatie van de zelfhulpmodule is het interessant om te onderzoeken in hoeverre actieve participatie aan de module bijdraagt aan het realiseren van het gestelde doel. Hebben de actieve deelnemers aan de zelfhulpmodule procentueel gezien een grotere kans om het gestelde doel te bereiken dan niet actieve deelnemers? Wanneer de onderdelen een cumulatief en positief effect 34


op het alcoholgerelateerde gedrag van de deelnemer hebben zou men verwachten van wel. Om een onderscheid te maken tussen actieve en niet-actieve deelnemers wordt dezelfde splitsing gemaakt als in paragraaf 4.2 is gedaan. Een groep die slechts één dag heeft deelgenomen aan de zelfhulpmodule (niet-actief, deelname 1 dag) en een groep die méér dan een dag heeft deelgenomen (actief, deelname >1 dag). Tabel 4.14 geeft inzicht in het relatieve succes van de actieve en niet-actieve deelnemers aan de module.

Deelname 1 dag Deelname >1 dag Totaal

Doel behaald Aantal Subtotaal % (n) 27 26,7%

Totaal % 11,9%

Doel niet behaald Aantal Subtotaal % (n) 74 73,3%

Totaal % 32,7%

Totaal Aantal (n) 101

Totaal % 44,7%

33

26,4%

14,6%

92

73,6%

40,7%

125

55,3%

60

26,5%

26,5%

166

73,5%

73,5%

226

100%

TABEL 4.14: DOEL BEHAALD, DOEL NIET BEHAALD EN TOTAAL AFGEZET TEGEN DE PERIODE VAN DEELNAME (N=226)

Uit tabel 4.14 blijkt dat de tijdsduur van deelname aan de zelfhulpmodule, namelijk één dag of langer dan een dag, niet van invloed is op de proportie deelnemers die het gestelde doel behaalt. Uit de gegevens blijkt verder dat de tijdsduur waarin wordt deelgenomen aan de zelfhulpmodule niet van invloed is op de kans om het gestelde doel te behalen. Toetsing beaamt deze waarneming, χ² = 0,003; df = 1; p = 0,955. Opgemerkt moet worden dat, gezien de totalen aantal deelnemers waarover gegevens beschikbaar zijn voor tabel 4.14, de groep deelname >1 dag sterk oververtegenwoordigd is in vergelijking met het totale aantal deelnemers aan de zelfhulpmodule. In tabel 4.14 heeft ruim de helft van het totale aantal deelnemers méér dan een dag deelgenomen, bezien over alle deelnemers van de zelfhulpmodule heeft echter slechts één derde méér dan een dag deelgenomen (125 / 226 = 0,55; 1132 / 3386 = 0,34, zie ook figuur 4.3). Om meer zicht te krijgen in de samenhang tussen het aantal dagen, het aantal registraties en het aantal deelnemers dat het gestelde gebruiksdoel behaalt, zijn deze drie variabelen tegen elkaar uitgezet in figuur 4.8. Wat met name opvalt aan deze figuur is dat bijna de helft (n=27) van de deelnemers die het gestelde doel bereikt dit doet ondanks een slechts minimale (1 dag) deelname aan de zelfhulpmodule. Verder wordt duidelijk dat 50 van de 60 ‘doelbereikers’ minder dan 20 dagen en minder dan 20 registraties nodig heeft gehad om hun doel te kunnen bereiken. De ongeveer 30 daaropvolgende dagen en registraties geven een winst van nog eens 8 respectievelijk 9 doelbereikers. Twee doelbereikers zijn overigens niet in deze figuur afgebeeld om grafischtechnische redenen, zij hadden 123 dagen en 50 contacten, respectievelijk 124 dagen en 60 contacten nodig om hun doel te bereiken. Uit de hierboven beschreven resultaten kan niet anders worden geconcludeerd dan dat de mate van deelname aan de module niet van invloed is op de mate waarin deelnemers hun gestelde doel behalen. Dit kan met twee zaken te maken hebben. Enerzijds kan het zo zijn dat de module weinig effectief is, anderzijds kan het zo zijn dat het door de deelnemers gestelde doel in grote mate bepalend is voor of dit doel gehaald wordt, zie tabel 4.13. Om deze onduidelijkheid weg te nemen zal in paragraaf 4.4.4 gekeken worden naar het alcoholgebruik in het licht van een harde norm, die van de WHO.

35


FIGUUR 4.8: VERBAND TUSSEN ZORGCONSUMPTIE EN HET BEHALEN VAN HET GESTELDE DOEL 4.4.4 Alcoholconsumptie vergeleken met de WHO-normering

In dit laatste gedeelte van de klinische resultaten wordt gekeken naar het alcoholgebruik op twee belangrijke meetmomenten, namelijk voorafgaand aan de zelfhulpmodule en ten tijde van de follow-up. Tabel 4.15 laat het gemiddeld aantal glazen voor en na deelname aan de zelfhulpmodule zien.

Deelname 1 dag Deelname >1 dag

Aantal deelnemers (n) 127

Glazen vóór deelname 5,81

Glazen ná deelname 4,11

Verschil

131

6,70

4,97

1,73

1,70

TABEL 4.15: VERSCHIL IN CONSUMPTIEGEDRAG VOOR EN NA DEELNAME AAN DE ZELFHULPMODULE

Wat opvalt is dat het consumptiepatroon van de groep niet-actieve deelnemers niet volgens verwachting verschilt van de groep actieve deelnemers. Waarschijnlijk is dit toe te schrijven aan het verschil in begingebruik van de twee groepen. Beide groepen verminderen het alcoholgebruik met een nagenoeg gelijke hoeveelheid: 1,70 respectievelijk 1,73 glazen per dag. De deelnemers die meer dan een dag deelnemen drinken gemiddeld 0,89 glas per dag meer voorafgaand aan deelname aan de module. Om meer zicht te krijgen op de individuele veranderingen in het gebruik wordt hieronder gekozen voor een andere presentatie van de gegevens met betrekking tot het alcoholgebruik voor en na deelname. Een van de belangrijkste doelen van de zelfhulpmodule is het terugbrengen van

36


het alcoholgebruik van haar deelnemers tot acceptabel niveau. Acceptabel drinkniveau is een zeer discutabel en subjectief begrip. Om hierin duidelijkheid te scheppen en tot een definitie te kunnen komen is gekozen voor de normering zoals deze wordt geformuleerd door de WHO. Deze norm is in Nederland overgenomen door het NIGZ (NIGZ, 2005). De norm behelst een maximale consumptie van 21 glazen alcoholhoudende drank per week. In de onderstaande tabellen 4.16 en 4.17 staan in de kolom ‘Norm WHO’ de aantallen deelnemers dat voor en ná deelname aan de zelfhulpmodule maximaal 3 glazen per dag (omgerekend 21 glazen per week) drinken. Wanneer de waardes in deze twee tabellen van elkaar worden afgetrokken ontstaat tabel 4.18. Uit deze tabel is de verschuiving van deelnemers tussen de drie consumptiecategorieën af te lezen. Abstinent Deelname 1 dag Deelname >1 dag Totaal

1 1 2

Norm WHO (max. 3 glazen/dag) 25 13 38

Meer

Totaal

101 117 218

127 131 258

TABEL 4.16: HET AANTAL DEELNEMERS DAT VÓÓRAFGAAND AAN DE ZELFHULPMODULE NIET, VOLGENS DE NORM WHO, OF MEER DRINKT Abstinent Deelname 1 dag Deelname >1 dag Totaal

15 16 31

Norm WHO (max. 3 glazen/dag) 39 33 72

Meer

Totaal

73 82 155

127 131 258

TABEL 4.17: HET AANTAL DEELNEMERS DAT TIJDENS DE FOLLOW-UP NIET, VOLGENS DE NORM WHO, OF MEER DRINKT

Abstinent Deelname 1 dag Deelname >1 dag Totaal

+14 +15 +29

Norm WHO (max. 3 glazen/dag) +14 +20 +34

Meer -28 -35 -63

TABEL 4.18: VERSCHIL TUSSEN VOOR EN NA DEELNAME: NIET, VOLGENS DE NORM WHO, OF MEER ALCOHOLCONSUMPTIE

Ten eerste valt op dat tijdens de follow-up meting van de 258 deelnemers er 29 gestopt zijn met het drinken van alcohol in de periode tussen het aanmaken van een gebruikersnaam en de followup meting (zie tabel 4.18). In dezelfde periode hebben 34 deelnemers hun alcoholconsumptie teruggebracht tot een hoeveelheid die valt binnen de door de WHO opgestelde gebruiksnorm voor acceptabel gebruik. Samengevoegd betekent dit dat 63 deelnemers er in de periode tussen deelname aan de module en het plaatshebben van de follow-up hun problematische alcoholgebruik hebben omgezet in ofwel een verantwoord drinkpatroon, ofwel in abstinentie. Van de 258 deelnemers waarvan de follow-up gegevens beschikbaar zijn heeft 24% het problematische gebruik gestaakt. Van de groep deelnemers die meer dan een dag deelnemen bereikt een groter percentage deze grens voor verantwoord alcoholgebruik, ondanks hun hogere initiële alcoholgebruik (zie tabel 4.15). Van de deelnemers die meer dag een dag deelnemen heeft ten tijde van de follow-up 26% het problematische alcoholgebruik omgezet in hetzij gecontroleerd gebruik, hetzij abstinentie. Voor de groep deelnemers die slechts één dag heeft deelgenomen geldt een percentage van 22%.

37


5. CONCLUSIES

In dit hoofdstuk worden de doelen vraagstellingen uit hoofdstuk 2 gerelateerd aan de resultaten uit hoofdstuk 4. Aan de hand van de beschreven resultaten zal allereerst teruggeblikt worden op de doelstellingen, om in de tweede plaats een zo goed mogelijk antwoord te geven op de vraagstellingen zoals die in paragraaf 2.2 zijn geformuleerd. Hierna zal in paragraaf 5.2 een eindconclusie worden geformuleerd. In paragraaf 5.3 volgt een korte discussie met betrekking tot de werkwijze die is gehanteerd bij de totstandkoming van dit rapport. Toegewerkt zal worden naar de concrete aanbevelingen ten aanzien van aanpassing en uitbereiding van de zelfhulpmodule in hoofdstuk 6. In dit hoofdstuk zullen ook enkele suggesties worden gedaan ter facilitatie van volgende evaluaties. 5.1 Terugblik op de doelstelling en vraagstellingen Terugblikkend op de doelstelling in hoofdstuk 2 was de opdracht om in kaart te brengen: 1. 2. 3. 4.

In hoeverre met de module de juiste doelgroep wordt bereikt In hoeverre gebruik gemaakt wordt van de verschillende programmaonderdelen Tot welke inhoudelijke resultaten deelname aan het programma leidt Wat belemmerende en bevorderende factoren zijn

Bij de doelstelling horen tien onderzoeksvragen die deze vier bovenstaande kernvragen in een concreet perspectief plaatsen. Deze onderzoeksvragen zijn opgesteld in samenspraak met de begeleidingscommissie. Hieronder worden deze vragen van een antwoord voorzien. 1. Hoeveel unieke bezoekers trok de zelfhulpmodule alcohol sinds de opening?

In de periode 15 september 2003 tot 19 juli 2005 trok de zelfhulpmodule alcohol 3386 bezoekers, gemiddeld 147 per maand. 3153 deelnemers hebben hun beginstand opgegeven, 2632 deelnemers hebben een doel geformuleerd. 991 deelnemers zijn nadat ze de registratie hebben doorlopen, minimaal nog één keer teruggekeerd naar de module. 142 deelnemers hebben de module afgerond, wat betekent dat zij gedurende de voorgenomen periode actief zijn geweest in de module. 2. Hoe vallen deze deelnemers te karakteriseren?

De deelnemers aan de zelfhulpmodule zijn gemiddeld 40 jaar oud en drinken gemiddeld 6,1 glas alcohol per dag. 41% is vrouw, wat relatief hoog is voor een verslavingszorginterventie. 61% heeft een HBO of hoger opleidingsniveau (landelijk gemiddelde 25%). 27% woont in Amsterdam of daar net buiten (ROA). 77% typeert zichzelf als riskant alcoholgebruiker, of als verslaafde. 18% heeft eerder een behandeling gevolgd bij een verslavingszorginstelling. Voor 21% is de zelfhulpmodule de allereerste poging om het alcoholgebruik te beteugelen of verminderen. Slechts 20% zou, wanneer de zelfhulpmodule er niet was geweest, contact hebben opgenomen met een verslavingszorginstelling voor een reguliere behandeling. 3. Welke onderdelen worden veel en welke weinig gebruikt?

De zelfhulpmodule bevat vijf onderdelen die meer dan één keer zijn in te vullen. Deze onderdelen zijn: ‘Overeenkomst’, ‘Dagboek’, ‘Preventie’, ‘Risico’s en gebruik’en ‘Noodplan’.

38


Het onderdeel ‘Risico’s en gebruik’ wordt het meeste gebruikt. Dit onderdeel heeft als doel om risicosituaties en de alcoholconsumptie bij te houden. Van de deelnemers (n=991) die meer dan één dag deelnemen, maar de module niet geheel afmaken, bestaat 36% van alle registraties uit de registraties op het onderdeel ‘Risico’s en gebruik’. Van de deelnemers (n=142) die de module geheel afmaken, bestaat 56% van alle registraties uit de registraties op dit onderdeel. Ook van het onderdeel ‘Dagboek’ 13% respectievelijk 22% van alle registraties, wordt naar verhouding veel gebruik gemaakt. Van de onderdelen ‘Overeenkomst’ 9% respectievelijk 4%, ‘Preventie’ 3% respectievelijk 2% en ‘Noodplan’ 2% respectievelijk 2% wordt naar verhouding weinig gebruik gemaakt. Enerzijds zijn deze lage percentages te verklaren door het gegeven dat deze laatstgenoemde onderdelen niet bedoelt zijn om dagelijks in te vullen, anderzijds blijkt dat slechts eenvijfde van de deelnemers een preventieplan opstelt en slechts eenachtste aan het onderdeel ‘Noodplan’ heeft deelgenomen. Deze aantallen zijn teleurstellend. 4. Hoe lang doen de deelnemers over het doorlopen van de zelfhulpmodule?

De deelnemers zijn wat betreft het aantal dagen deelname op te splitsen in drie groepen, zoals ook bij vraag 3 is gedaan. De eerste groep, van 2021 personen, neemt slechts één dag deel aan de zelfhulpmodule. Bij deze groep is niet of nauwelijks sprake van deelname aan de eigenlijke module (gedeelte B). Dit is af te leiden uit het gegeven dat deze groep gemiddeld 5,72 onderdelen doorloopt, terwijl voor een volledige registratie van de gebruikersnaam, nodig om toegang te krijgen tot gedeelte B, het doorlopen van zes onderdelen noodzakelijk is. De tweede groep, bestaande uit 991 personen, neemt méér dan een dag deel aan de zelfhulpmodule. Dat wil zeggen: na de dag waarop zij hun gebruikersnaam aanmaken, komen zij minimaal nog één keer terug op een andere dag. Deze groep neemt gemiddeld 18 dagen deel aan de module, en doorloopt in die 18 dagen gemiddeld 13,6 onderdelen. Ten slotte is er nog een groep van 142 personen die aan de zelfhulpmodule blijft deelnemen totdat in ieder geval de voorgenomen periode (4 / 6 weken) is verstreken. Deze groep neemt gemiddeld 102,7 dagen deel aan de zelfhulpmodule, en doorloopt gemiddeld 34,9 onderdelen. Er blijkt geen relevante samenhang te zijn tussen het aantal dagen deelname aan de module en het aantal doorlopen onderdelen. Het aantal dagen deelname heeft geen voorspellende waarde voor het aantal doorlopen onderdelen. 5. Hoe komen ze binnen bij de zelfhulpmodule?

Ruim eenderde van de beantwoorders (36%) geeft aan dat zij via een zoekmachine op internet bij de zelfhulpmodule terecht zijn gekomen. Met behulp van de gegevens van Sitestat is te achterhalen dat Google de zoekmachine is die de meeste bezoekers voor jellinek.nl oplevert (71%). Google, Ilse en MSN zijn samen goed voor 96% van de jellinek.nl bezoekers die via een zoekmachine de site binnengaan. 18% is al surfend de zelfhulpmodule min of meer toevallig tegengekomen, een klein deel noemt vrienden of kennissen (5%) of de huisarts (3%) als kennisgever. Verder geven 22 personen (8%) via de mogelijkheid “anders” aan de zelfhulpmodule te kennen via de media: kranten, tijdschriften, radio of televisie.

39


De gegevens van Sitestat onthullen verder dat 62% van de bezoeken aan de zelfhulpmodule vanaf jellinek.nl tot stand komen, 38% van de bezoeken komt van buitenaf tot stand. De bezoekers van binnenuit komen vanaf diverse plekken op jellinek.nl. 6. In hoeverre zijn de door de deelnemers gestelde doelen gehaald?

De door de deelnemers geformuleerde doelen blijken vaker niet dan wel te worden gehaald, en bovendien een slechte indicator voor behandelsucces. Dit blijkt uit de tabellen 4.13 en 4.14. Uit tabel 4.14 komt naar voren dat 26,5% van de (follow-up) deelnemers het gestelde doel behaald. De mate van zorgconsumptie lijkt hier niet op van invloed te zijn: 26,7% van de deelnemers die slechts één dag deelnemen behaalt het gestelde doel, tegenover 26,4% van de deelnemers die meer dan een dag deelnemen. Uit tabel 4.13 blijkt verder dat deze 26,5% die het gestelde doel behaalt vooral afwijkt van de groep die het gestelde doel niet behaalt wat betreft het voorgenomen alcoholgebruik, dat wil zeggen het gestelde doel. Deelnemers die hun doel halen nemen zich voor gemiddeld 2,85 glazen per dag te drinken, deelnemers die hun doel niet halen zijn strenger voor zichzelf en nemen zich voor om gemiddeld 1,83 glazen per dag te drinken. 7. In hoeverre is men tevreden met het behaalde resultaat?

Met behulp van de antwoorden op enkele vragen van de ggz-thermometer is te achterhalen dat: -

-

58% van de deelnemers vond dat de zelfhulpmodule naar wens verliep 46% van de deelnemers vond dat de zelfhulpmodule een goede aanpak was voor de problemen 38% van de deelnemers meer greep op de problemen heeft gekregen door de zelfhulpmodule

Gemiddeld kreeg de zelfhulpmodule alcohol een 6,4 als rapportcijfer en een ggz-score van 0,60. In vergelijking met de inhoudelijk vergelijkbaar geachte Achilles leefstijltraining 1 (rapportcijfer 2004: 7,6) (Schramade & Nabitz, 2005) is het rapportcijfer voor de zelfhulpmodule wat teleurstellend. Als kanttekening moet opgemerkt worden dat de mate van anonimiteit (thuis achter de computer of tijdens een face-to-face outtake-gesprek) op het geven van een rapportcijfer onbekend is maar mogelijk een rol kan spelen. Grootste kritiekpunt op de module was de te grote mate van vrijblijvendheid, grootste gemis was interactie met de Jellinek en met andere deelnemers. Hierop wordt in hoofdstuk 6 teruggekomen. 8. Wat verandert er met betrekking tot het middelgebruik?

Het alcoholgebruik van de deelnemers aan de zelfhulpmodule neemt significant af. Waar het alcoholgebruik vóór deelname op gemiddeld 6,63 consumpties per dag ligt, ligt na deelname het gemiddeld aantal consumpties bij dezelfde personen op 4,95 per dag. Dit betekent een afname van bijna 12 glazen alcohol per week. Nadere analyse van de follow-up gegevens laat zien dat een significante verandering in het alcoholgebruik te bespeuren is in de periode van 6-18 maanden ná deelname aan de zelfhulpmodule. Direct na deelname aan de zelfhulpmodule (0-6 maanden) is er geen sprake van een significant verminderde alcoholconsumptie, waardoor twijfelachtig is of de afname in consumptie moet worden toegeschreven aan de zelfhulpmodule of de wilskracht / zelfredzaamheid van haar deelnemers. Om hierin meer duidelijkheid te verschaffen is in paragraaf 4.4.4 gekeken naar veranderingen in alcoholgebruik van de deelnemers die slechts één dag deel hebben genomen, en van deelnemers die méér dan een dag hebben deelgenomen. Ten tijde van de follow-up drinken 49 van de 131 40


deelnemers die méér dan een dag hebben deelgenomen (37%) volgens de norm WHO of minder. Dit zijn er 35 (27%) meer dan voorafgaand aan de zelfhulpmodule. 54 van de 127 deelnemers die één dag hebben deelgenomen (43%) drinken tijdens de follow-up volgens de norm WHO of minder. Dit zijn er 28 (22%) meer dan voorafgaand aan de module. 9. Klopt dit met het voornemen?

De gemiddelde alcoholconsumptie per dag van deelnemers die één dag hebben deelgenomen aan de zelfhulpmodule is 4,11 glazen (tabel 4.15). Voor deelname dronk deze groep gemiddeld 5,81 glazen. Het voornemen van deze groep was om niet meer dan 2,25 glazen per dag te drinken (tabel 4.13). Dit voornemen is niet gehaald. De gemiddelde alcoholconsumptie per dag van deelnemers die méér dan een dag hebben deelgenomen aan de zelfhulpmodule is 4,97 glazen (tabel 4.15). Voor deelname dronk deze groep gemiddeld 6,70 glazen. Het voornemen van deze groep was om niet meer dan 1,98 glazen per dag te drinken (tabel 4.13). Dit voornemen is ook niet gehaald. De gerealiseerde alcoholconsumptie klopt niet met het voornemen, maar er is wel sprake van een afname wanneer voor en na deelname worden vergeleken in de richting van het voornemen. Het voornemen kan worden gezien als een benchmark die niet wordt bereikt maar waar de deelnemer zich wel aan kan ‘optrekken’. 10. Wat valt er te zeggen over terugval en preventie daarvan?

Op basis van de besproken resultaten moet geconcludeerd worden dat de zelfhulpmodule hier in de huidige vorm ongeschikt voor is. Uit tabel 4.5 blijkt dat slechts eenvijfde van de deelnemers een preventieplan heeft opgesteld, en slechts eenachtste een noodplan. Deze twee onderdelen zijn van oorsprong bedoeld om de deelnemers aan de zelfhulpmodule voor te bereiden op mogelijke terugval en om ze aan te zetten tot het overdenken van mogelijke risicosituaties. Het uiteindelijke doel is om acties te formuleren die daarop ondernomen zouden moeten worden. Zie ook paragraaf 1.2.2. Daarnaast was het overkomen van een terugval de op vier na vaakst genoemde reden om deelname aan de zelfhulpmodule te stoppen. 16 van de 264 deelnemers die antwoord hebben gegeven op de vraag “Wat was voor u de belangrijkste reden om te stoppen met de zelfhulpmodule?”, noemde het hebben van een terugval als belangrijkste reden (tabel 4.7). Het lijkt er sterk op dat in plaats van dat de zelfhulpmodule bijdraagt aan het te boven komen van een terugval, de deelname aan de zelfhulpmodule wordt gestaakt wanneer sprake is van terugval. Deelnemers die een terugval ondergingen terwijl zij deelnamen aan de zelfhulpmodule gaven aan dat zij deelname staakten ‘uit schaamte’, omdat ‘de klad erin kwam’, of omdat de deelnemer zich na de terugval ‘niet meer aan de afspraken [kon] houden’. Terugval is dus meer dan eens een reden geweest om deelname aan de zelfhulpmodule te beëindigen.

41


5.2 Eindconclusie De zelfhulpmodule alcohol is in staat om per maand een toestroom van 147 overwegend riskante alcoholgebruikers te realiseren. Deze groep deelnemers is over het algemeen hoog opgeleid, woont door heel Nederland maar voor ruim een kwart in Amsterdam en heeft weinig eerdere ervaring met behandeling. Veelal vindt deze groep de module bij toeval, aangezien deze vooraf weinig bekendheid geniet bij de groep deelnemers. Eenderde van de deelnemers die een gebruikersnaam aanmaakt, gaat daadwerkelijk aan de slag met de zelfhulpmodule; de rest komt niet meer terug na de dag dat de gebruikersnaam is aangemaakt. Hoofdzakelijk wordt de module gebruikt om het alcoholgebruik bij te houden. Terugval en preventie van terugval is een onderbelicht functiegebied van de module: slechts weinigen maken gebruik van de onderdelen die hier betrekking op hebben, en regelmatig wordt terugval genoemd als reden van stoppen met deelname. Slechts een zeer beperkt deel van de deelnemers blijft actief gedurende de gehele voorgenomen periode. Minder dan de helft van de deelnemers beschouwd de aanpak als goed. Gemiddeld krijgt de zelfhulpmodule alcohol een rapportcijfer 6,4 en een tevredenheidsscore van 0,6 (max. 1). Het sterkste gemis aan de module is voor de deelnemers een stuk interactie met behandelaars en lotgenoten, motivatiegebruik is de meest genoemde reden om deelname te staken. Het alcoholgebruik van de deelnemers daalt met bijna 12 glazen per week. Ongeveer een kwart drinkt voor deelname overmatig, en na deelname binnen de norm van 21 glazen per week. De door de deelnemers zelf gestelde norm was geen indicator voor behandelsucces. De intensiteit van de deelname aan de zelfhulpmodule lijkt slechts in beperkte mate van invloed op de mate waarin vermindering van alcoholgebruik wordt gerealiseerd. Er kan niet worden gesteld dat actievere deelname aan de module hand in hand gaat met vermindering van het aantal alcoholische consumpties per dag. Het minimale verschil in klinische resultaten tussen actieve en niet actieve deelnemers en het gegeven dat in de periode tussen 0-6 maanden na deelname geen sprake is van significante afname van het alcoholgebruik maken dat op basis van dit rapport niet gezegd kan worden dat de zelfhulpmodule via internet ervoor zorgt dat actieve deelnemers minder gaan drinken. Wel moet worden opgemerkt dat de gehanteerde methode en de weinig gecontroleerde onderzoeksomgeving het beeld mogelijk vertroebelen, waardoor geen harde conclusies getrokken kunnen worden aangaande de effectiviteit van de methode. Gedegen prospectief onderzoek met controlegroep (RCT) zou meer duidelijkheid kunnen bieden. 5.3 Discussie In een tijd van toenemende belangstelling voor zorg via het internet en toenemende interesse in kwaliteit van zorg was een diepgaande evaluatie van de zelfhulpmodules op jellinek.nl een voor de hand liggende stap. In een tijd waarin klinische resultaten, cliëntenwaardering en de zorgdoelgroep systematisch worden gemeten en geanalyseerd, en de resultaten hiervan centraal staan en leidend zijn voor vernieuwingen en verbeteringen van de behandelingen, is een

42


effectieve en doeltreffende evaluatiemethodiek onmisbaar, juist voor de verslavingszorg (Schramade & Nabitz, 2005). Hieraan wordt in dit rapport aandacht besteed. Eerdere rapportages van Maurits en Verburg (2004) en Postel, de Jong en de Haan (2005) maakten twee dingen duidelijk: enerzijds zijn er sterke aanwijzingen dat behandelmodules via internet effectief kunnen zijn, anderzijds is er sprake van een hiaat in de beschikbare onderzoeksresultaten die zorg dragen voor afdoende onderbouwing van deze aanwijzingen. Geprobeerd wordt om met behulp van deze rapportage een bijdrage te leveren aan het reduceren van dit hiaat. Op de in deze rapportage gehanteerde methode vallen vanzelfsprekend aanmerkingen te maken. Reeds is hierover gesproken in hoofdstuk 3. Met deze onduidelijkheid ten aanzien van de generaliseerbaarheid van de resultaten in het achterhoofd is in hoofdstuk 4 enerzijds onderzocht tot welke inhoudelijke (klinische) resultaten deelname aan een zelfhulpmodule kan leiden, en anderzijds op exploratieve wijze bekeken welke methode het beste in staat is om deze resultaten aan het voetlicht te brengen. De verschillende methodes waren in staat om verschillende aspecten te belichten van de beschikbare gegevens. Dit leidde behalve tot de in 5.1 en 5.2 beschreven inhoudelijke conclusies tot de volgende inzichten in methodologische kwesties: Een consequentie van de vrijblijvendheid van de zelfhulpmodules is dat de hoeveelheden beschikbare gegevens tussen de verschillende deelnemers sterk varieert. Hierdoor is het noodzakelijk om harde criteria op te stellen ten aanzien van de selectie van de gegevens voor de analyses. Wanneer de gegevens van veel deelnemers worden toegelaten tot de analyses loopt men het risico dat er per deelnemer veel gegevens ontbreken waardoor de resultaten ‘verruizen’; wanneer de gegevens van te weinig deelnemers worden toegelaten is er nauwelijks sprake van dergelijke ruis, maar staat de validiteit van de resultaten sterk ter discussie. Bij elke analyse dient derhalve zorgvuldig een afweging te worden gemaakt tussen ‘ruis’ aan de ene kant en ‘(in)validiteit’ aan de andere. Ook bij de utiliteit van de te stellen onderzoeksvraag zijn op basis van dit rapport enkele algemene kanttekeningen te plaatsen. Aanbevelingswaardig blijkt het om het (alcohol)gebruik van de deelnemers af te zetten tegen extern en ‘valide’ of ‘referentie’ vergelijkingsmateriaal, in plaats van tegen bijvoorbeeld voornemens van deelnemers of gebruiksdoelen. Paragraaf 4.4.3 en de tabellen 4.13 en 4.14 illustreren dit. Hieruit blijkt namelijk dat het aantal deelnemers dat het zelfgeformuleerde doel behaalt, niet verschilt tussen de groepen die 1 dag en >1 dag deelnemen. Er is dus geen sprake van dat actievere deelnemers een grotere kans hebben om hun gestelde doel te bereiken dan niet actieve deelnemers. Wel blijkt er een significant verschil te bestaan tussen de gestelde doelen van deze twee groepen. Actieve deelnemers die hun doel halen stellen significant strengere doelen voor zichzelf dan minder actieve deelnemers die hun doel halen. Actieve deelnemers blijken er (op basis van de beschikbare gegevens) wel degelijk beter in te slagen om hun gebruik te reguleren dan niet-actieve deelnemers, iets wat echter alleen blijkt uit de vergelijking van de door beide groepen gestelde doelen en niet uit de mate waarin ze hun doel behalen. Een laatste methodologische kwestie die ik de revue wil laten passeren is het gegeven dat de follow-up meting met betrekking tot het alcoholgebruik voor sommige deelnemers direct ná deelname plaatshad, terwijl anderen al twee jaar niet meer deelnamen aan de zelfhulpmodule. 43


Hierdoor is noodgedwongen de totale groep respondenten onderverdeeld in groepen die steeds binnen een tijdsinterval van zes maanden na beëindiging van deelname hun follow-up vragenlijst ontvingen (cross-sectioneel design). Aansluitend bij de eerdere opmerking dat een effectieve en doeltreffende evaluatiemethode tegenwoordig onmisbaar is, pleit ik er bij deze voor om een soortgelijke follow-up vragenlijst standaard te versturen wanneer een deelnemer bijvoorbeeld 3 maanden niet meer heeft deelgenomen aan de zelfhulpmodule. Hierop wordt teruggekomen in hoofdstuk 6. 5.4 Reflectie op eigen werk Na deze methodologische discussiepunten worden nog enkele woorden gewijd aan een korte terugblik op de procesgang tijdens de totstandkoming van dit rapport. Het maken en naleven van de tijdsplanning heb ik als nuttig ervaren. Aanvankelijk zag ik op tegen het maken van een strenge tijdsplanning, maar gaandeweg ging ik deze steeds meer waarderen. Gelukkig bleek dat de gemaakte planning haalbaar was en dat ik voor de meeste onderdelen ongeveer de tijd had uitgetrokken die ik nodig had. Hierdoor heb ik het rapport binnen de afgesproken termijn kunnen voltooien. De begeleiding en sfeer op de afdeling en door de werkgroep internet heb ik als nuttig, prettig en effectief beleefd. Als zelfstandige werker kreeg ik de ruimte die ik nodig had om op mijn eigen manier met deze opdracht aan de slag te gaan. Wel had ik altijd één of meerdere aanspreekpunten op de afdeling wanneer ik met vragen zat, en door elke twee weken, en wanneer dat nodig was vaker, met de begeleiding rond de tafel te zitten om de voorgang te bespreken en nieuwe concrete plannen uit te zetten voor de komende week / weken, had ik altijd voldoende houvast om met vertrouwen verder te werken. Een zeker moment, tegen het einde van de analyses, was een exemplarisch voorbeeld van de dynamiek tussen mijn stagebegeleiding en mijzelf. Na een dag volgens de ‘hagelschotmethode’ variabelen met elkaar te hebben vergeleken om na te gaan op welke vlakken groepen deelnemers van elkaar verschilden kon ik tegen een uur of vier ‘door de bomen het bos niet meer zien’. In een korte bespreking hebben we toen weer lijn gebracht in het project, en afspraken gemaakt welke zaken primair relevant waren, en welke nog even konden blijven liggen. Hierna had ik weer voldoende structuur en heb een selectie kunnen maken uit de analyses van die middag. Op basis van deze selectie is de resultatensectie van hoofdstuk 4 tot stand gekomen. Veel dank is derhalve verschuldigd aan deze begeleiding, die mij opving en weer op koers zette wanneer ik dat nodig had, en mij verder alle vertrouwen en vrijheid bood om op mijn eigen wijze te werken. Achteraf ben ik in grote lijnen tevreden over de follow-up vragenlijst zoals deze is afgenomen en over de gegevens die deze heeft opgeleverd. Toch zijn er ook enkele zaken waar ik niet tevreden over ben en die ik een volgende keer anders zou doen: Vraag 10 is ongelukkig geformuleerd en voor twee interpretaties vatbaar: 10. Wat was voor u de belangrijkste reden om te stoppen met de zelfhulpmodule?

Enerzijds als (1) waarom heeft u uw deelname aan de zelfhulpmodule gestaakt?; anderzijds als: (2) waarom heeft u gebruik gemaakt van de zelfhulpmodule om uw alcoholgebruik te

44


minimaliseren? De verwarring die hierdoor is ontstaan bij de deelnemers leidde ertoe dat een deel van de antwoorden niet bruikbaar waren. De beoogde interpretatie was overigens (1). Een andere onduidelijkheid betrof punt 1 van de doelstellingen (zie paragraaf 2.1). De opdracht was om na te gaan in hoeverre de juiste doelgroep wordt bereikt. Aangezien er van tevoren geen doelgroep op expliciete wijze was geformuleerd waartoe de deelnemers dienden te behoren, kon niet beantwoord worden of de juiste doelgroep wordt bereikt. Derhalve is op exploratieve wijze gezocht naar een karakterisering van de groep deelnemers, om zodoende een potentiële doelgroep te omschrijven. In hoeverre dit de juiste is valt principieel te bediscussiëren, een discussie die overigens buiten het kader van dit rapport valt. Achteraf had ik het ook interessant gevonden een vraag te stellen over hoe lang deelnemers al problemen met betrekking tot hun alcoholgebruik ondervonden. Met vraag 12 heb ik achteraf niets gedaan, deze zou ik een volgende keer achterwege laten. Terugkijkend was het, ondanks het niet tegenvallende aantal respondenten, wel een goed idee geweest om de deelnemers die niet op de eerste uitnodiging tot het invullen van de follow-up vragenlijst hebben gereageerd, een reminder te sturen. Het bij de deelnemers herhaald verzoeken om deel te nemen aan de follow-up meting had er mogelijk toe geleid dat meer deelnemers die om uiteenlopende redenen in eerste instantie geen behoefte hadden om nog tijd te besteden aan de zelfhulpmodule, of om te worden herinnerd aan hun deelname, de vragenlijst hadden ingevuld. Meer reacties van deze minder welwillende, kritische(re) groep deelnemers had mogelijk een nauwkeuriger beeld kunnen schetsen van de totale doelgroep. Van de gegevensbronnen waren met name de follow-up vragenlijst en de behandelgegevens zelfhulpmodule zeer nuttig, hierop heb ik me ook grotendeels gebaseerd. Wat me opviel is dat de gegevens uit Sitestat, hoewel ze in een eerste beschouwing van belang leken te zijn, mij niet veel wijzer hebben gemaakt. Deze gegevens zijn dan ook nauwelijks terug te vinden in dit rapport. Overigens wordt dit in grote mate veroorzaakt doordat slechts een relatief klein deel van het ‘verkeer’ op jellinek.nl gebruik maakt van de zelfhulpmodules. Waarschijnlijk bevat Sitestat wanneer een evaluatie wordt gedaan over jellinek.nl wel veel relevante informatie. Al met al kijk ik op een plezierige manier terug op de totstandkoming van deze rapportage. Bij deze wil ik kort iedereen danken die mij heeft geholpen en begeleid tijdens de totstandkoming van dit rapport.

45


6 AANBEVELINGEN

De onderstaande aanbevelingen worden opgesplitst in aanbevelingen met betrekking tot Communicatie, Informatie, Motivatie, Innovatie en Evaluatie. Communicatie - Stuur nieuwe deelnemers na het voltooien van de inschrijving een e-mail waarin de gekozen gebruikersnaam, het wachtwoord, het geformuleerde doel en de afspraken staan. Ook dient in deze mail een link te worden geplaatst naar de zelfhulpmodule. Als attachment kan de e-mail worden voorzien van informatie over het middel (of over gokken), de forumregels, een overzicht hoe de module werkt (zoals paragraaf 1.2) en informatie over terugval. - Stuur deelnemers meer reminder-emails. Veel deelnemers (ongeveer 2/3) blijken na de inschrijving niet meer terug te keren naar de zelfhulpmodule. Wanneer deelnemers de eerste week elke dag een e-mail ontvangen met de suggestie om de zelfhulpmodule te bezoeken op die dag is de kans groot dat zij actiever zullen deelnemen. Blijf vervolgens de deelnemers gedurende de voorgenomen periode eens per week een mail sturen. Deze mail kan volstaan met de deelnemer te wijzen op zijn zelfgemaakte afspraak, maar kan ook informatie bevatten over verslaving in het algemeen, leestips, aandacht vragen voor het forum, informatie over de Jellinek. Biedt de deelnemer in elke mail de mogelijkheid om de remindermails stop te zetten (unsubscribe mogelijkheid zoals vaak onderaan e-mail nieuwsbrieven staat) om het stalkereffect te verminderen. Overigens hebben in de follow-up vragenlijst meerdere responders aangegeven dat zij het ontvangen van de remindermail(s) als prettig hebben ervaren. - Biedt deelnemers een betere mogelijkheid om – in geval van nood – stappen te ondernemen of contact op te nemen met de aanmelding. Mooi zou het zijn om een soort ‘noodrem’ in te bouwen in de module, voor wanneer de deelnemer een terugval doormaakt. Wanneer hij of zij hier aan ‘trekt’, wordt er automatisch een e-mail verstuurd met ondersteunende informatie, geadviseerd om een hulpverlener te mailen of te chatten via de zelfhulpmodule, of om het forum te bezoeken. - Werk aan de bekendheid van de zelfhulpmodule onder de doelgroep. In dit rapport is de doelgroep in kaart gebracht, als vervolg hierop kan deze actiever en gerichter worden benaderd. Gedacht kan worden een gesponsorde links via zoekmachines, maar ook aan het versturen van informatiepakketten naar huisartsen, of het verspreiden van folders in café’s of bij bedrijfsartsen (bijvoorbeeld Boomerang-kaarten). Daarnaast zou bij de aanmelding meer gewezen kunnen worden op het bestaan van de zelfhulpmodule, wanneer cliënten op een wachtlijst komen voor hun behandeling. Informatie - Maak beter gebruik van de schat aan informatie op jellinek.nl. Sommige deelnemers klaagden via de follow-up vragenlijst dat er niet voldoende te lezen was in de module, waardoor men snel verveeld raakte of niet meer deelnam. Door de vraag en antwoordrubriek of de middelenmatrix op jellinek.nl vanuit de module toegankelijk te maken, en bijvoorbeeld in het homescherm (figuur

46


1.2) altijd twee (random wisselende) vragen te laten zien, is er sprake van een bijna eindeloze schat aan informatie, waardoor de zelfhulpmodule nooit saai hoeft te zijn. - Verbeter de doorstroom naar de reguliere hulp, vooraf, tijdens en naderhand. Dit kan ondermeer door in bijvoorbeeld de ‘noodrem’-mail (zie communicatie) informatie te zetten over aanmeldingsprocedures, of het nummer / emailadres van de aanmelding aan te bieden wanneer een deelnemer gebruik maakt van de noodrem. Ook kan een deelnemer die bij inschrijving aangeeft een zeer grote hoeveelheid alcohol te drinken (bijvoorbeeld meer dan 50 glazen per week) geadviseerd worden om contact op te nemen met de aanmelding. Door beter voor te lichten over de verschillende behandelmogelijkheden kan de deelnemer er vast warm voor worden gemaakt. Motivatie - Vestig meer aandacht op het noodplan en preventie daarvan. Het preventieplan wordt door slechts eenvijfde van de deelnemers ingevuld, terwijl het een onderdeel is wat van belang kan zijn bij het anticiperen op terugvalsituaties. Het verdient aanbeveling om risicosituaties op een simpelere manier in het preventieplan te kunnen invullen. Nu is het zo dat door dagelijks registreren van trek en gebruik, de deelnemer zicht krijgt op zijn risicosituaties, waarna hij ze in het preventieplan kan invullen. Een snellere manier is de deelnemer te laten kiezen uit een lijst van risicosituaties waarna hij een top 5 van risicosituaties kan samenstellen. Deze zou hij dan in het preventieplan kunnen invullen. Zo wordt de kans groter dat er actief met het preventieplan wordt gewerkt. Naar aanleiding van registratie van trek en gebruik kunnen deelnemers dan later hun lijst van risicosituaties bijstellen. - Zorg voor verbeterde onderlinge steun. Maak van het huidige, onoverzichtelijke en gebruikersonvriendelijke forum een normaal, ‘php-based’ forum, zoals op jellinek.nl. Het huidige forum nodigt niet uit tot deelname en het is op deze manier moeilijk om gericht artikelen te vinden binnen een bepaald onderwerp. Een normaal functionerend forum met zoekfunctie zorgt ervoor dat er telkens iets nieuws is te lezen voor de deelnemers en dat er sprake kan zijn van onderling contact en uitwisseling van ervaringen, zonder dat de anonimiteit in het geding is. Ook een mogelijkheid om te chatten met andere deelnemers vergroot de motivatie en betrokkenheid van de deelnemers bij de module. Innovatie - Zorg dat alle documenten en resultaten kunnen worden opgeslagen of geprint. Nu geldt dat dit voor sommige onderdelen wel mogelijk is, maar voor andere onderdelen niet. Een aantal responders heeft hierover middels de follow-up vragenlijst ‘geklaagd’. - Sommige tekstlinks kloppen niet, enkele leesopdrachten werken niet (bijvoorbeeld leesopdracht 5), er zitten spelfouten in de teksten van de module. Het zou goed zijn de hele module wat betreft teksten na te lopen om deze enerzijds op onjuistheden te controleren, en anderzijds om na te gaan of de inhoud nog steeds klopt met de huidige kennis.

47


- Ontwikkel de mogelijkheid om een directe link op het bureaublad te maken om met één klik het inlogscherm van de zelfhulpmodule te bereiken. Door de link op het bureaublad te plaatsen zal de deelnemer telkens wanneer hij of zij de computer opstart herinnerd worden aan de module, wat mogelijk de mate van participatie verbetert. Evaluatie - Stuur deelnemers wanneer zij twee maanden niet zijn ingelogd in de module een laatste e-mail met een uitnodiging om deel te nemen aan de follow-up vragenlijst, en een mogelijkheid om een afspraak te maken bij de aanmelding. Blokkeer hierna de mogelijkheid om met deze zelfde gebruikersnaam-wachtwoord combinatie opnieuw in te loggen. Door dit te doen kan er structureel informatie worden verzameld over de stand van het alcoholgebruik van de deelnemers twee maanden na deelname, en kan bovendien een toestroom van cliënten tot stand worden gebracht die al enigszins op de hoogte zijn van de werkwijze van de jellinek (een zgn. warm contact). - Bij een volgende evaluatie dienen deelnemers die slechts één dag hebben deelgenomen aan de zelfhulpmodule volledig los te worden gekoppeld van deelnemers die actiever waren. Hierdoor kan er een beter zicht ontstaan op de bewerkstelligde effecten en opinies van deelnemers die in enige mate actief hebben deelgenomen aan de zelfhulpmodule.

48


7 SAMENVATTING

Dit rapport bespreekt een exploratief onderzoek naar de zelfhulpmodule alcohol op jellinek.nl. Deze module richt zich op 90% potentiële alcoholcliënten die geen reguliere hulp zoeken en is gebaseerd op Achilles leefstijltraining 1. Met behulp van de zelfhulpmodule kunnen deelnemers vrijblijvend en gratis hun gebruik registreren, een balans opmaken, afspraken maken ten aanzien van het gebruik, een preventie- of noodplan opstellen, een dagboek bijhouden en een forum bezoeken. Daarnaast kunnen ze chatten of mailen met behandelaars van de Jellinek. Gezien het groeiende aanbod aan online (zelf)hulp voor alcohol- en ander middelgebruik en het slechts beperkte aantal effectiviteitstudies naar (zelf)hulp via internet wordt middels dit evaluatierapport de zelfhulpmethode onderzocht. In dit rapport staan de doelgroep, de zorgconsumptie, de klanttevredenheid en de klinische resultaten centraal. Deze vier aspecten worden beschreven met behulp van de behandelgegevens van deelnemers (n=3386), de resultaten van een follow-up meting middels vragenlijst (n=290) en middels analyses van het internetverkeer. 14,7% van de verstuurde vragenlijsten werd ingevuld en geretourneerd. Allereerst wordt gekeken naar de representativiteit van de responders (n=290) in vergelijking met de non-responders (n=3096). Deelnemers aan de vragenlijst zijn ouder en nemen langer deel aan de zelfhulpmodule. De deelnemers aan de zelfhulpmodule zijn overwegend hoog opgeleid en wonen verspreid door het land. Relatief veel vrouwen (41%) nemen deel aan de module. 18% van de respondenten heeft eerder een behandeling gevolgd. Slechts 20% zou wanneer de online zelfhulp niet beschikbaar was, een reguliere behandeling hebben willen volgen. De deelname aan de zelfhulpmodule draait veelal om het registreren van de gebruiksmomenten. Eenderde tot de helft van alle contacten heeft betrekking op dit onderdeel. Slechts eenvijfde van de deelnemers stelt een preventieplan op en slechts eenachtste een noodplan. Wat betreft het totaal aantal dagen deelname zijn de deelnemers in te delen in drie groepen. Tweederde (2021 personen) is alleen geïnteresseerd en komt na de dag van aanmelding niet meer terug. Iets minder dan eenderde (991 personen) keren nog minimaal één keer terug naar de module. Deze groep neemt gemiddeld 18 dagen deel, en doorloopt 14 onderdelen. Een kleine groep (142 personen) blijft zo lang als mogelijk actief deelnemen, gemiddeld 103 dagen en 35 onderdelen. Al deze bezoekers komen de module overwegend ‘toevallig’, al surfend tegen. Deelnemers zijn kritisch over de module. 58% vond de module naar wens, 46% vond het een goede aanpak voor de problemen. Motivatiegebrek is de belangrijkste reden om deelname te beëindigen. Meest genoemde gemis aan de module was de gebrekkige mogelijkheid tot interactie met elkaar en met de Jellinek. Het alcoholgebruik van de deelnemers daalt met bijna 12 glazen per week. Ongeveer een kwart drinkt voor deelname overmatig, en na deelname binnen de norm van 21 glazen per week. De door de deelnemers zelf gestelde norm met betrekking tot hun alcoholgebruik was geen indicator voor behandelsucces. De intensiteit van de deelname aan de zelfhulpmodule lijkt slechts in beperkte mate van invloed op de mate waarin vermindering van alcoholgebruik wordt

49


gerealiseerd. Er kan niet worden gesteld dat actievere deelname aan de module hand in hand gaat met vermindering van het aantal alcoholische consumpties per dag. In de discussie worden enkele kanttekeningen geplaatst bij de gehanteerde methode en enkele aanbevelingen gedaan voor toekomstige evaluaties naar soortgelijke interventies via internet. Voorts worden enkele aanbevelingen gedaan die betrekking hebben op verbeteringen in de communicatie, informatie, motivatie, innovatie en evaluatie van de zelfhulpmodule alcohol op jellinek.nl.

50


8 BIJLAGEN

8.1 Literatuuroverzicht Alcoholdebaas.nl., TACTUS. Retrieved Sep. 29, 2005, from www.alcoholdebaas.nl. Baarda, D., de Goede, M., & van Dijkum, C. (2003). Basisboek statistiek met spss. 2nd ed. Groningen / Houten: Wolters-Noordhoff. CBS.nl (2005). Retrieved Sep. 29, 2005, from www.cbs.nl Danhof, E., "Afkicken via internet.". Algemeen Dagblad 19 september 2003. drinktest.nl., NIGZ. Retrieved Sep. 29, 2005, from www.drinktest.nl. ggzkennisnet.nl. (2005). Retrieved Sep. 29, 2005, from www.ggzkennisnet.nl. Interapy.nl. (2005). Retrieved Sep. 29, 2005, from www.interapy.nl. jellinek.nl. (2005). Retrieved Sep. 29, 2005, from www.jellinek.nl. Kerssemakers, R. (2004). Evaluatie zelfhulp jellinek 2003-2004. Jellinek Preventie. Kok, I., & Mulder, E. (2005). Cliëntwaardering in de ggz: handleiding bij de diverse thermometers. Amersfoort: GGZ Nederland. Lange, A., Renckens, C.H., Schrijver, M., Ven, J-P. van de, Schrieken, B., Dekker, J., & Hans Vermeulen, H. (in review). Structured treatment of depression via the Internet; protocol and results of a randomized trial. Lange, A., Rietdijk, D., Hudcovicova, M., Van de Ven, J-P., Schrieken, S. & Emmelkamp,. P.M.G. (2003). INTERAPY. A controlled randomized trial of the standardized treatment of posttraumatic stress through the Internet. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 901909. Lange, A., Ven, J-P van de, Schrieken, B., & Emmelkamp, P. (2004). Langetermijneffecten, cognitieve verandering en mediërende variabelen in de korte behandeling van post-traumatische stress via het internet. Directieve Therapie, 24(1), 37-52. Leefstijltraining online . (Brijder Stichting). Retrieved Sep. 29, 2005, from www.brijder.nl. Leidenuniv.nl. (1999). Retrieved Sep. 29, 2005, from www.let.leidenuniv.nl Levesque, R. (2005). Raynald's spss tools. Retrieved Sep. 29, 2005, from www.spsstools.net.

51


Maurits, H., & Verburg, H. (2004). Hulpverlening via internet toont veelbelovende resultaten. Nieuwsflitsen van het Trimbos-instituut, (12), 1-2. Minderdrinken.nl., Trimbos Instituut, 2002. Retrieved Sep. 29, 2005, from www.minderdrinken.nl. NIGZ.nl. (2005). Retrieved Sep. 29, 2005, from www.nigz.nl Postel, M., de Jong, C., & de Haan H. (2005). Internetbehandeling www.alcoholdebaas.nl: een zoektocht naar literatuur. TACTUS / NISPA. van Rijen, A. (2005). Internetgebruiker en veranderingen in de zorg. Zoetermeer, ZH: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. ROA.nl. (2005). Retrieved Sep. 29, 2005, from www.roa.nl Schramade, M. (2005). Evaluatie internet 2004. Jellinek K&I. Schramade, M., & Nabitz, U. (2005). Ondernemend in kwaliteit, een integrale en resultaatgerichte aanpak: de casus jellinek. 1st ed. Amsterdam: Uitgeverij SWP. SPSS Inc.. (2004). Spss 12.0 command syntax reference (vol i & ii). 1st ed. Chicago: SPSS Inc.. Trimbos instituut. (2005). Retrieved Sep. 29, 2005, from www.trimbos.nl. Visser, G., & Schramade, M. (2005). Evaluatie module zelfhulp (internet). Jellinek K&I. Vollebergh, W. (2003). Psychische stoornissen in Nederland, een overzicht van de resultaten van NEMESIS. Tijdschrift voor gezondheidswetenschappen 81(6), p. 369-373. de Wildt, W. (2000). Achilles leefstijl 1. Zeist, Utr: Cure & Care publishers.

52


8.2 Follow-up vragenlijst De volgende vragen zijn aan de deelnemers van de zelfhulpmodule voorgelegd: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

Hoe zou u uw bezigheden in het dagelijks leven typeren? Heeft u thuis een computer met internetverbinding? Wat bent u als het gaat om alcoholgebruik? Welke stappen heeft u ondernomen voordat u aan de zelfhulpmodule begon? (meerdere antwoorden mogelijk) Ik heb... Hoe werd u op de hoogte gebracht van het bestaan van de zelfhulpmodule op www.jellinek.nl? Als de zelfhulpmodule via internet er niet was... Mocht u op een zeker moment weer iets aan uw alcoholgebruik willen doen, wat zou u dan ondernemen? Wat is (zijn) voor u de reden(en) geweest om te kiezen voor de zelfhulpmodule op internet? Hoe beoordeelt u de gebruiksvriendelijkheid van de zelfhulpmodule? Wat was voor u de belangrijkste reden om te stoppen met de zelfhulpmodule? Hoeveel glazen alcohol heeft u de afgelopen week per dag gedronken? In vergelijking met de hele periode sinds ik stopte met de zelfhulpmodule... Heeft u voldoende informatie gekregen over de aanpak van de zelfhulpmodule? Verliep de zelfhulpmodule naar wens? Was de zelfhulpmodule een goede aanpak voor uw problemen? Heeft u door de zelfhulpmodule meer greep op uw problemen gekregen? Welk rapportcijfer zou u geven aan de zelfhulpmodule? Zou u, als de situatie zich voordoet, iemand anders aanraden om deze zelfhulpmodule te gaan gebruiken? Wat zou u willen veranderen aan de zelfhulpmodule? Ruimte voor eventuele opmerkingen of vragen:

8.3 Uitnodiging follow-up De volgende email is verstuurd naar de deelnemers van de zelfhulpmodule Beste «username» U heeft zich enige tijd geleden aangemeld bij de zelfhulpmodule via http://www.jellinek.nl/. Op dit moment wordt er hard gewerkt aan de evaluatie van deze module. Via deze e-mail wil ik u graag vragen om uw ervaring met de zelfhulpmodule met ons te delen door een aantal vragen te beantwoorden. Deze vragen bereikt u via de onderstaande link. Het invullen van de vragenlijst duurt ongeveer 4 minuten. «link» Met uw hulp kunnen wij de zelfhulpmodule optimaal aanpassen aan de wensen van de toekomstige deelnemers. Wij, en met name toekomstige gebruikers van deze module hebben er baat bij wanneer u zo eerlijk mogelijk antwoord geeft. Uw gegevens zullen uiteraard vertrouwelijk worden behandeld. Onder de deelnemers die de vragenlijst volledig invullen en verzenden wordt een Apple iPOD SHUFFLE MP3speler verloot. Controleer hiervoor uw e-mailadres boven aan het formulier.

53


Bij voorbaat wil ik u danken voor uw tijd en medewerking. Hartelijke groet, Matthijs Blankers Jellinek Kwaliteit en Innovatie

8.4 Mail aan winnaar I-POD De volgende email is verstuurd naar de winnaar van de I-POD Beste postr, Onlangs heeft u deelgenomen aan de vragenlijst ter evaluatie van de zelfhulpmodule op www.jellinek.nl. Uit alle deelnemers die de vragenlijst hebben ingevuld bent u gekozen tot winnaar van de I-Pod Shuffle, die zou worden verloot! U kunt de I-Pod Shuffle tijdens kantooruren op ons bezoekadres (Overschiestraat 65, Amsterdam) komen ophalen, of wij kunnen deze per post naar u toesturen. In het laatste geval vraag ik u om uw adresgegevens per email naar dit emailadres te sturen. Uw privacy wordt uiteraard gerespecteerd, na verzending zullen uw adresgegevens worden gewist. Als u de I-Pod Shuffle zelf wilt ophalen, print dan deze email uit om aan te tonen dat u de winnaar bent. Graag hoor ik van u of u de I-Pod zelf komt ophalen of dat wij deze naar u toe zullen sturen. Wanneer u nog vragen of opmerkingen heeft kunt u deze aan mij richten via dit emailadres. Van harte gefeliciteerd met de I-Pod Shuffle! Met vriendelijke groet, Matthijs Blankers Jellinek K&I

8.5 SPSS-Syntax voor datumprobleem In de notering van de datum van de contacten van deelnemers aan de zelfhulpmodule zit een fout. Met het volgende script is deze fout in de datum op te lossen. *** datumreparatie voor de door Edividual aangeleverde data zelfhulpmodule door: Matthijs Blankers, 2005 datumoud = de door Edividual aangeleverde datum, met de in 3.1.2 beschreven fout datum_nw = de aangeleverde datum waarbij deze fout verholpen is ** ** datumoud wordt datum_nw ** *** eerst datum splitsen in losse variabele voor dag maand jaar *** COMPUTE D_B_DAY = XDATE.MDAY (datumoud) .

54

M. Blankers - Zelfhulp via het internet (2005) EXECUTE . COMPUTE D_B_MON = XDATE.MONTH (datumoud) . EXECUTE . COMPUTE D_B_YR = XDATE.YEAR (datumoud) . EXECUTE . ** nu dag en maand omdraaien indien beiden kleiner zijn dan 13 *** COMPUTE D_B_Dnw = D_B_DAY . EXECUTE . COMPUTE D_B_Mnw = D_B_MON . EXECUTE . COMPUTE D_B_Ynw = D_B_YR . EXECUTE . IF (D_B_DAY < 13 AND D_B_MON < 13) D_B_Dnw = D_B_MON . EXECUTE . IF (D_B_DAY < 13 AND D_B_MON < 13) D_B_Mnw = D_B_DAY . EXECUTE . *** dag maand jaar weer samenvoegen tot datum *** COMPUTE datum_nw = DATE.DMY (D_B_Dnw, D_B_Mnw, D_B_Ynw) . EXECUTE .

8.6 Stageopdracht Onderstaand de opdracht zoals deze is opgesteld door Gijs Visser en Mark Schramade. Inleiding De laatste jaren maken steeds meer Nederlanders gebruik van de diverse mogelijkheden die het internet te bieden heeft. De ontwikkelingen op het internet zijn bij de Jellinek niet onopgemerkt gebleven. Aanvankelijk was de website www.jellinek.nl voornamelijk gericht op het geven van informatie over middelengebruik en verslaving. Al snel echter werd duidelijk dat een groot deel van de bezoekers meer behoefte had aan persoonlijk advies en ondersteuning bij het onder controle krijgen van hun gebruik. Daarnaast blijkt uit onderzoek dat slechts 5 tot 10% van de potentiële doelgroep gebruikt maakt van de voorzieningen van de verslavingszorg. Het laagdrempeliger maken van het aanbod is een speerpunt binnen het beleid van de Jellinek. Deze feiten hebben er in 2002 toe geleid dat de Jellinek van start is gegaan met het aanbieden van zogenaamde zelfhulpprogramma’s. De doelen van de zelfhulpprogramma’s zijn; het geven van inzicht in of het veranderen van middelengebruik door korte interventies en persoonlijke feedback, het verschaffen van advies en het geven van ondersteuning bij het zelfstandig stoppen met of verminderen van middelengebruik. De module is gebaseerd op Evidence-Based interventies (Motiverende Gespreksvoering en Cognitieve Gedragstherapie) en ontwikkeld door een multidisciplinair team van psychologen, technici (ICT), managers en is ter beoordeling voorgelegd aan de potentiële doelgroep. De module richt zich op; mensen die inzicht willen krijgen in hun middelengebruik, mensen die ambivalent zijn over het al of niet veranderen van hun middelengebruik en op mensen die hun middelengebruik willen veranderen.

55

M. Blankers - Zelfhulp via het internet (2005) Na te zijn gestart met een zelfhulpmodule Cannabis zijn er momenteel ook aparte programma’s voor alcohol, cocaïne, gokken en roken. Onlangs zijn de zelfhulpprogramma’s uitgebreid met een forum, waarin deelnemers onderling tips en hun ervaringen kunnen uitwisselen. De zelfhulpprogramma’s blijken een groot succes te zijn: sinds de start in oktober 2002 hebben zich ongeveer 2000 bezoekers aangemeld voor een van de programma’s. Voorlopige resultaten wijzen erop dat het deelnemers lukt om gedurende het programma hun gebruik te verminderen. Om de Module Zelfhulp gericht te kunnen verbeteren, door te kunnen ontwikkelen en daarnaast het web-based behandelaanbod verder uit te kunnen breiden is een meer diepgaande evaluatie van de module noodzakelijk. Doelstelling De evaluatie van de module heeft als doel het identificeren van punten ter verbetering en uitontwikkeling van de module Zelfhulp. Daarnaast is het wenselijk dat de evaluatie aandachtspunten naar voren brengt waarbij bij de ontwikkeling van web-based behandeling (doorlopend contact met een hulpverlener) rekening gehouden kan worden. Gezien de fase waarin deze laatste ontwikkeling zich bevindt zal dit advies al in een vroeg stadium van het project geformuleerd moeten worden. De doelstellingen zijn uitgewerkt in de volgende vraagstellingen: Vraagstelling 1. In hoeverre wordt met de module de juiste doelgroep bereikt? 2. In hoeverre wordt gebruik gemaakt van de verschillende programmaonderdelen? 3. Tot welke (inhoudelijke) resultaten leidt deelname aan het programma? 4. Wat zijn belemmerende en bevorderende factoren?

Per vraagstelling zijn de volgende subvragen denkbaar: 1. Wat voor mensen maken gebruik van de zelfhelpmodule? Hoe laat deze (doel-) groep zich typeren? Wat zijn hun beweegredenen? Waar komen ze vandaan? Maken ze gebruik van andere voorzieningen van de verslavingszorg? Zijn ze bekend met de verslavingszorg? Zijn ze bekend met de Jellinek? Waarom kiezen ze voor een internetmodule? Hoe hebben ze het programma gevonden? Etc. 2. In hoeverre maakt deze groep gebruik van het aanbod? Van welke onderdelen maken ze gebruik? In hoeverre matched dit met de inhoud / opbouw van de module? Hoe lang nemen ze deel? Wie maken het hele programma af? Etc. 3. Wat is het resultaat van deelname aan de module? (afgezet tegen de doelstellingen; inzicht, ambivalentie t.o.v. verandering, gebruik) 4. Wat zijn bevorderende en belemmerende factoren in het deelnemen aan de module? Hoe ervaren deelnemers het gebruik van de voorziening? Hoe ervaart men de lay-out? In hoeverre wordt de module als praktisch ervaren? Kon men alles eenvoudig invullen? Werden de teksten / taalgebruik als leesbaar ervaren? Ervaart men voldoende privacy? Hoe ervaart men de e-mail reminders? Etc. Data Er zijn voor het beantwoorden van de vraagstelling meerdere databronnen beschikbaar; 1) Accesdatabestand Edividual (inhoud formulieren website) 2) Sitestat (zorgconsumptie leepste & zelfhelpmodule) 3) Daarnaast zal er een vragenlijst opgesteld, uitgezet en verzameld moeten worden om de (ex-) deelnemers aan de module te interviewen.

56

M. Blankers - Zelfhulp via het internet (2005) Opdrachtgever Het project valt onder verantwoordelijkheid van de Stuurgroep Internet welke tevens de opdrachtgever is. Naast de Stuurgroep zal er ook gerapporteerd worden aan de Werkgroep Internet (met daarin o.a. de manager K&I & Communicatiemedewerker). Uitvoering De praktische uitvoering van het project zal in handen liggen van een stagiair Sociale Psychologie (Matthijs Blankers, UvA) in samenwerking met de werkgroep Internet. Dit voor de duur van 6 maanden. (24 uur per week, 0,67 Fte.) Begeleiding De stagebegeleiding zal verzorgd worden door Gijs Visser (staffunctionaris K&I) en Monique Nieuwenhuys (staffunctionaris K&I) en zal uit bestaande middelen worden gefinancierd. Inhoud De student zal tijdens de stage deel uitmaken van het team Kwaliteit & Innovatie van de Jellinek (10 Fte.) en aan alle teamactiviteiten en projectbesprekingen deelnemen. De student zal het eigen project ook inbrengen in deze overleggen. Projecten worden altijd in gezamenlijkheid uitgevoerd. Het doorlopen van “de cyclus” is hierbij essentieel. Het project eindigt met een evaluatieverslag inclusief concrete aanbevelingen. Daarnaast zullen de methode en bevindingen worden gepresenteerd in de Stuurgroep Internet en eventueel het Managementteam.

8.7 ROA gemeenten De volgende gemeenten vallen onder het ROA gebied: Aalsmeer, Amtelveen, Amsterdam, Beemster, Diemen, Edam-Volendam, Haarlemmermeer, Landsmeer, Oostzaan, Ouder Amstel, Purmerend, Uithoorn, Waterland, Wormerland, Zaanstad en Zeevang.

Deze gemeenten bestaan uit de volgende dorpen en plaatsjes, oorden en gehuchten Aalsmeer, Kudelstaart Amstelveen, Bovenkerk, Nes aan de Amstel, Ouderkerk aan de Amstel Amsterdam, Amsterdam Noord, Amsterdam Oud Zuid, Amsterdam-Centrum, Bos en Lommer, De Baarsjes, Driemond, Geuzenveld-Slotermeer, Holysloot, Oost/Watergraafsmeer, Osdorp, Oud-West, Ruigoord, Sloten, Slotervaart/Overtoomse Veld, Westerpark, Zeeburg, Zuider Amstel, Zuidoost Middenbeemster, Noordbeemster, Westbeemster, Zuidoostbeemster Diemen Edam, Volendam Aalsmeerderbrug, Abbenes, Badhoevedorp, Beinsdorp, Boesingheliede, Buitenkaag, Burgerveen, Cruquius, De Hoek, Hoofddorp, Kabel, Leimuiderbrug, Lijnden, Lisserbroek, Nieuwe Meer, Nieuwebrug, Nieuw-Vennep, Oude Meer, Rijsenhout, Rozenburg, Schiphol, Schiphol/Rijk, Vijfhuizen, Weteringbrug, Zwaanshoek, Zwanenburg Den Ilp, Landsmeer, Purmerland

57

M. Blankers - Zelfhulp via het internet (2005) Oostzaan Duivendrecht, Ouderkerk aan de Amstel, Waver Purmerend De Kwakel, Uithoorn Broek in Waterland, Ilpendam, Katwoude, Marken, Monnickendam, Overleek, Uitdam, Watergang, Zuiderwoude Jisp, Neck, Oostknollendam, Spijkerboor, Wijdewormer, Wormer Assendelft, Koog aan de Zaan, Krommenie, Westzaan, Wormerveer, Zaandam, Zaandijk Beets, Etersheim, Hobrede, Kwadijk, Middelie, Oosthuizen, Schardam, Warden

58

Zelfhulp via het internet

Recommend Documents