Zdravotnické prostředky: Stav a výhledy úhradové regulace JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M. Platforma zdravotních pojištěnců ČR
Východiska Ø
Co mají občané právo očekávat? l
l
Vztah zdravotník-pacient: ochrana vztahu důvěry, nabídka kvalitní péče, při léčbě sledován výhradně zájem nemocného, bez nežádoucího ovlivnění komerčními hledisky Vztah občan-systém v.z.p.: za povinné odvody zajištění největšího přínosu pro zdraví populace
Zdr. prostředky: široký pojem? Ø
Čl. 31 Listiny l
Ø
Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.
Pracovní rozdělení zdravotnických prostředků l
l
„Zdravotnické přístrojové vybavení“: Nárokem pojištěnce není přístroj sám, ale teprve výkon na něm prováděný. Úhradu lze nastavit v rámci výkonů (amortizace věcného a technického vybavení). „Zdravotní pomůcky“: Vše, co se spotřebuje při péči o konkrétního pacienta, co je implantováno, čím je vybaven. Nárokem je samotný zdravotnický prostředek.
Úhrady: platný zákon 48/1997 Ø
§ 15 odst. 5 l
l
Ø
§ 15 odst. 11 a Přílohy zákona l
l
Ø
„Ze zdravotního pojištění se při poskytování lůžkové péče plně hradí zdravotnické prostředky v provedení nejméně ekonomicky náročném, v závislosti na míře a závažnosti onemocnění, a pojištěnec se na jejich úhradě nepodílí.“ Pro lůžkovou péči platí pravidlo tzv. ekonomicky nejméně náročné varianty (ENNV), co nesplňuje je nehrazeno Ambulantní péče, výčet nehrazených či hrazených kategorií vč. omezení úhrady Pravidlo „Úhrada ve výši ceny pro konečného spotřebitele zdravotnického prostředku v provedení nejméně ekonomicky náročném v závislosti na míře a závažnosti zdravotního postižení; cenu ekonomicky nejméně náročné varianty zdravotnického prostředku zjišťuje zdravotní pojišťovna průzkumem trhu.
§ 15 odst. 12 l l
Zbytková kategorie ambulantní péče Úhrada 75% ceny ENNV – předpokládá se spoluúčast
Úhrady v praxi Ø
„Zařazování do úhrady Číselníkem VZP“ l
l
l
Ø
„Zařazování vyhláškami a smluvní politikou“ l
l
l
Ø
Číselník stanoví maximální cenu a výši úhrady (patrně též maximální), bez zákonných kritérií a procesu Některé ZP zahrnuty nejsou, nebo s nižší „VZPmax“ než stanoví Příloha zákona (vzniká problém „nikým nehrazené“ péče) U jiných ZP je „VZPmax“ nepřiměřeně vysoká (=ochota hradit i předraženou cenu, prostor pro provize) Seznam výkonů: do ZUM či přímo do bodové hodnoty (PMAT)? Proces určení ceny? Kalkulace amortizace? Úhradová vyhláška, cenové ujednání: Proces určení ceny a/nebo limitace? Vstupy pro kalkulaci DRG? „Výkony vyrobené pojišťovnou“: určení ceny ZP?
Regulace řízena principem „Quia ego sic dico“
Shrnutí tezí Ø
Ø
Ø
Ø
Jaké zdravotnické prostředky se za veřejné peníze zobchodují, reálně neřídí zákon, ale podzákonné předpisy, praxe pojišťoven (číselníky, smlouvy) a nákupní chování poskytovatelů, snažících se o maximalizaci výnosu z úhrad. V důsledku slabé regulace reklamy, absence opatření proti korupci a netransparentního veřejného zadávání je u zdravotnických prostředků rozšířena činnost prostředníků a různé systémy provizí. Současný stav neumožňuje dosahovat nejnižších nákladů pro systém, ani nejlepšího prospěchu pacientů za dostupné finanční zdroje. Tento stav urgentně vyžaduje nápravu.
Usnesení Podvýboru PSP Ø
Podvýbor pro ekonomiku ve zdravotnictví, zdravotní pojištění a lékovou politiku konstatuje, že současný stav úhrad zdravotnických prostředků negarantuje efektivní vynakládání zdrojů veřejného zdravotního pojištění, neboť: l
l
l
l
Ø
tvorba číselníků zdravotních pojišťoven může vést k omezení přístupu pojištěnce ke zdravotnickým prostředkům, které zákon vymezuje jako hrazené, případně k nezákonnému omezení rozsahu úhrady, v jiných případech vytváří nepřiměřeně vysoká maximální úhrada dle číselníků prostor pro vykazování předražených cen a nežádoucí provize a bonusy na úrovni nemocnic a jejich dodavatelů neexistuje transparentní proces stanovování cen zdravotnických prostředků, jejichž použití je zakalkulováno do výkonů dle Seznamu výkonů nákup zdravotnických prostředků přímo řízenými nemocnicemi není transparentní, nevede vždy k dosažení nejnižší tržní ceny v daném čase a místě, a neposkytuje tedy pojišťovnám a regulátorovi potřebnou referenci pro tvorbu úhradových mechanismů.
Podvýbor konstatuje, že uvedené skutečnosti narušují soutěžní prostředí a vytvářejí pro stát a další veřejné instituce právní rizika.
Usnesení Podvýboru PSP Ø Podvýbor l
l
proto vyzývá ministra zdravotnictví:
aby úpravou podzákonných předpisů, cestou pokynů přímo řízeným organizacím a prostřednictvím dohledu nad zdravotními pojišťovnami zajistil transparentní nákup, vykazování a úhradu zdravotnických prostředků v efektivních tržních cenách, v rozsahu nároku stanoveného zákonem, a aby připravil legislativní návrh nové regulace úhrad zdravotnických prostředků, založené na transparentních rozhodovacích procesech, založených na předem známých, objektivních kritériích, umožňujících účast v řízení všem dotčeným osobám včetně pojištěnců, a garantujících možnost soudního přezkumu.
Co na to soudy (stručné poznámky) Ø
Obecná judikatura k úhradovým předpisům l l
l
Ø
NSS ČR k číselníkům (4 Ads 69/2013 aj.) l l l
Ø
Vyhláškou nelze vymezovat nárok Nemusí být „vše v zákoně“, ale je třeba předejít „deparlamentarizaci“ (kritéria a proces již v zákoně) Úhrady: nejen čl. 31, ale též právo na fair proces a na podnikání K tvorbě závazných číselníků nemá ZP zákonný podklad Řešení není v oboru správního, ale soutěžního práva Ústavní podněty (skupina senátorů): Je ENNV protiústavní, nebo je problém v aplikaci práva?
„Dictum Bíba“ v NSS a ÚS k lékovému trhu l l
l
Úhradová rozhodnutí SÚKL jsou přezkoumatelná v plné jurisdikci Úhradová rozhodnutí zasahují do práv (nejen) pojištěnců a poskytovatelů, ale i výrobců Podrobná analýza aspektů práva na spravedlivý proces
Osnovy budoucí úhradové regulace Ø
Požadované procesy: l l l l l
Ø
Požadované parametry procesů: l l l l
Ø
Registrace, kontroly kvality před vpuštěním na trh Tvorby úhradových (referenčních, soutěžních) skupin Zařazování a vyřazování z úhradových skupin Stanovení ceny Stanovení úhrady Předem daná objektivní kritéria Procesní účast dotčených subjektů Rozhraničení role účastníka řízení a role znalce Přezkoumatelnost
„Nihil novo…“ l
Tyto požadavky jsou shodné pro „centrální“ stanovování úhrad, centrální nákup i každý nákup pro veřejnou instituci
Problémy k řešení „tady a teď“ Ø
Problém práv pacienta v realitě l l
l
l
l l
Ø
Problém spoluúčasti a nadstandardu l l l
Ø
Již dnes právo na nabídku všech alternativ a svobodnou volbu Vymezení úhrad nemá nic společného s právy pacienta, nevymezuje právo volby, ale jen poučení o ceně „ZP volí lékař/sestra, pacient tomu nerozumí“? Zastáncům bude vysvětleno v každém sporu a la PIP implantáty „ZP dostanete jen přes lékařova osobního dodavatele“? Baťůžkaření postižitelné stejně jako u léčiv, i přes pasivitu ČLK ve vztahu k vlastnímu Etickému kodexu („komerční hlediska“) „Přineste si do nemocnice vlastní ZP“? Vlastního lékaře si také nevodíme… Řešení: chvályhodné projekty asistence zdravotních pojišťoven Sponzorský dar za rádoby nadstandard = obyčejný podvod, srv. rámcovou smlouvu Správný postup: individuální vymezení ENNV dle zákona + příp. poučení o ceně ENNV vylučuje výjimečnou úhradu, není třeba žádost o § 16
Problém Číselníků l
l l
„Číselník (možná) doplníme po dohodě výrobce a odborné společnosti“? Ani omylem… Řešitelné přes žalobu/stížnost pojištěnce in re dostupnost Současně řešitelné cestou ochrany proti nekalosoutěžnímu zásahu (soutěžitel i spotřebitel)
Děkuji za pozornost ondrej.dostal @zdravopravo.cz
