Zavádění a hodnocení telemedicínských technologií a nástrojů eHealth v ČR Lukáš Roubík
13. 3. 2014
Agenda • Telemedicína – – – – – –
Definice telemedicíny a klasifikace služeb Historie telemedicíny ve světě Současné postavení telemedicíny v EU, legislativa v ČR Metodika hodnocení telemedicíny - MAST Zavádění telemedicíny do klinické praxe v ČR Národní telemedicínské centrum
• Elektronizace zdravotnictví – Shrnutí, vybrané zahraniční zkušenosti – Stručná historie eHealth v ČR – Současné aktivity v oblasti eHealth v ČR 2
Definice telemedicíny • tele (řecky „na dálku“) • medicína (z řeckého „meden“ = „léčení“) • přenos a sdílení medicínské informace (hlasové, zvukové, grafické, obrazové ...) na vzdálenost prostřednictvím ICT mezi – lékařem a pacientem – lékaři – jednotlivými zdravotnickými pracovišti – jinými pracovišti, např. orgány státní správy 3
Definice telemedicíny ve světě •
•
•
Evropská komise: „Rychlý přístup ke sdíleným a vzdáleným lékařským odborným posudkům prostřednictvím telekomunikačních a informačních technologií bez ohledu na to, kde se pacient nebo příslušná informace nachází.“ WHO: „Souhrnné označení pro zdravotnické aktivity, služby a systémy, provozované na dálku cestou informačních a komunikačních technologií za účelem podpory globálního zdraví, prevence a zdravotní péče, stejně jako vzdělávání, řízení zdravotnictví a zdravotnického výzkumu.“ Americká telemedicínská asociace (American Telemedicine Association - ATA, http://www.atmeda.org ) definuje telemedicínu takto: „Telemedicína je použití zdravotnických informací vyměněných z jednoho místa na druhé prostřednictvím elektronických komunikací pro zdravotnictví a vzdělávání pacientů nebo poskytovatele zdravotní péče a pro účely zlepšení péče o pacienty.“ 4
Telemedicína – klasifikace pojmů • Telekonzultace: přístup k poznatkům nebo expertíze specialisty na dálku (tj. teleradiologie, teledermatologie) • Telediagnostika: určení diagnózy u pacienta za pomoci vzdáleného lékaře (tj. telekardiologie) • Telemonitorování: dálkové monitorování pacienta, který se nachází v prostředí mimo nemocnici (např. monitorování CHF) • Telecare: využití dat z telemonitorování při poskytování pomoci na dálku (senioři), tzv. „asistivní technologie“ • Televzdělávání: vzdělávání pacientů/lékařů na dálku (portály, výuka – přenosy ze sálů atd.) 5
Klasifikace telemedicínských služeb • Hlasové služby – audio (telefon, hlasové konference) – analogová nebo digitální telefonní síť – konzultační a poradenské linky - Telepsychiatrie • Obrazové služby– obrazy, video (interaktivní televize, videokonference) – Teleradiologie, Telepatologie, Teledermatologie,... – PACS • Datové služby (výměna dat, přístup k databázím) – dnes převážně s využitím Internetu a rodiny protokolů TCP/IP
6
Historie telemedicíny • Kdy první zmínky o telemedicíně? • V jakých oblastech rozvoj telemedicíny?
7
Historie telemedicíny
8
Historie telemedicíny
9
Historie telemedicíny
10
Historie telemedicíny
11
Science fiction
12
Vesmírný výzkum
13
Vzdálené oblasti, telechirurgie
Zdroj:
АТЛАС ИСТОРИИ ТЕЛЕМЕДИЦИНЫ, Ю.В.Думанский, А.В.Владзимирский, В.М.Лобас, Ф.Ливенс, Донецк , 2013 http://www.isfteh.org/files/media/Atlas_of_Telemedicine_History.pdf 14
Historie telemedicíny - shrnutí • V USA 70.let: široká škála ukázek telemedicíny včetně satelitních projektů ATS-6, zdravotníků v odloučených aljašských a kanadských vesnicích. • Běžné prvky těchto projektů: drahé komunikační infrastruktury; absence komerčního lékařského, informačního a komunikačního vybavení; velmi výrazná omezení v interakci člověk-počítač; většina z aplikací byla podporována americkou vládou.
• Druhá vlna popularity: – 90. léta 20. století (národní krize zdravotnictví, telekomunikační revoluce, politická rozhodnutí) – internet => prudký rozvoj telemedicíny – 90. léta definuje se jako samostatný medicínský obor
15
Historie telemedicíny - Evropa • Počáteční aktivity v telemedicíně na počátku 70. let 20. století ve Skotsku: výhody poskytování zdravotní péče dělníkům na ropných plošinách v Severním moři a vědeckému personálu v Britském antarktickém teritoriu. • demografie,… Dánsko, Norsko, Itálie zavedly vědecké národní telemedicínské programy 70. a 80. letech 20. století • Norsko – v roce 1996 první zemí, která na celonárodní úrovni zavedla hrazení telekonzultací a v roce 1997 začaly tyto služby implementovat nemocnice v nejsevernějších částech země – V roce 2002 vyhlásila WHO Norwegian Department of Telemedicine in the University Hospital of Tromso jako první spolupracující centrum telemedicíny na světě 16
Telemedicína 21. století v EU • „rozevírající se nůžky“ – – – –
Stárnoucí populace EU Náklady na zdravotnictví se zvyšují Snižují se lidské zdroje Trend centralizace péče
• dramatický nárůst stárnoucí populace nárůst péče o chronické pacienty (KVO, plicní onem. a DM ~ > €350 miliard) 17
Telemedicína 21. století v EU
Quality of Life
EC: „Despite the benefits and the maturity of the technology, we are still not witnessing a wide use and implementation of telemedicine services anywhere in Europe. Only small scale services that are not integrated into the local healthcare systems dominate the scene and the large scale implementation that will truly make a difference and fully explore the benefits of telemedicine are still missing.“ Tele-homecare & mobile care
Adapted from Intel
Independent, Prevention Healthy Living Chronic Disease Doctor’s Management Office
Residential Care Assisted Living Skilled Nursing Facility
Acute Care
Specialty Clinic Community Hospital ICU
€1
€10
€100
€1,000
€10,000
18
Politika Evropské komise… • Projekty…
• Nové výzvy…
• Vznik metodologie…
19
Metodika hodnocení MAST • Model for ASsessment of Telemedicine (MAST) – Vychází z EUnetHTA Core Modelu (9 domén) – Literární rešerše a Workshopy se stakeholdery a uživateli – 2009
• Domény MAST: 1. Health problem and characteristics of the application 2. Safety (including any adverse effects) 3. Clinical effectiveness 4. Patient perspectives 5. Economic aspects 6. Organisational aspects 7. Socio-cultural, ethical and legal aspects 20
Metodika hodnocení MAST • F. B. Kristensen (National Board of Health, Coordinating Secretariat, EUnetHTA ) a další subjekty v rámci HTA (CAHTA) atd. metodiku zrecenzovali • První použití v projektu Renewing health (2010 – 2012), 7148 pacientů, 9 regionů EU • checklist
• http://mast-model.info/
21
Současné trendy v EU • desítky studií v EU (RCT‘s) prokázaly klinické přínosy telemedicínských služeb • nyní trendem studium nákladové efektivity, organizačních aspektů, přijetí pacientů – „real-life effectiveness“ – podpora observačních studií • důraz na „self-management“ pacientů • cíl EC: prokázání celkových přínosů telemedicíny, zajištění financování telemedicínských služeb a rozvoj tržních řešení napříč EU
22
Legislativní kontext v ČR • telemedicína dosud nehrazena pojišťovnami, vše na bázi pilotních projektů, jiné zdroje financování (projekty, firma) • studie IN-TIME (664 nemocných, 36 světových center) – pokročilé chronické srdeční selhání, ICD bez a s HM – mortalita 3,4 % vs 8,7 % – prokázání přínosů HM ICD
jednání s VZP, nový kód ~ 1. července ~ 3 000 pacientů / 1. rok
23
Zavádění telemedicíny do klinické praxe • dálková monitorace implantabilních zařízení (PM & ICD) – Home monitoring®, Biotronic CardioMessenger II/II-S
(od roku 2005) – CareLink®, Medtronic (od roku 2010) – Merlin.net™, PatientCare Network
(od roku 2013) 24
Home monitoring Rostoucí populace pacientů
Automatické hodnocení událostí
Traffic light system
Individuální přístup
25
Zavádění telemedicíny do klinické praxe • dálková monitorace antikoagulační léčby (1/2012) – CoaguChek XS – FiS – chlopenní náhrady
laboratoř
• pacienti v produktivním věku • první polovina 2013 6 5 • korelační koef. 4 0,9216 3 • průměrná odchylka 2 1 0,2625 0 0
1
2
3 Coaguchek
4
5
6
26
Zavádění telemedicíny do klinické praxe • dálková monitorace krevního tlaku (od 4/2010) – Stabil-o-graph mobil® – optimalizace léčby – renální denervace
• dálková monitorace záznamu EKG (od 9/2011) – 2 typy: EKG karta + Loop recorder – detekce arytmií – automatické odesílání dat
27
Zavádění telemedicíny do klinické praxe • dálková monitorace diabetu (4/2014) – 40 + 40 pacientů • dálková monitorace CHF (4/2014) – 80 + 80 pacientů • architektura telemonitorovacího systému: Hospital or primary care or eHealth centre
Patient’s home TELEMONITORING DEVICES PATIENT 1
GATEWAY 2
SERVER 3
GENERAL PRACTITIONER
6
4 7 5 REGIONAL CENTRE’S OPERATOR
DATA TRANSMISSION
DATA ACCESS
PHONE CONTACT
OPTIONAL CONTACT
CARDIOLOGIST AT HOSPITAL OR LOCAL HEALTH DISTRICT
OTHER INVOLVED HEALTHCARE PROFESSIONALS
28
Pilotní projekt se společností Vodafone
• dálková monitorace chronického srdečního selhání (od 1/2013) – – – –
Vodafone NEXO 40 pacientů lékařská aplikace pacienti intuitivní ovládání, sledování hmotnosti, TF, KT, tekutin, medikace, videokonzultace s lékařem individualizace zdravotní péče, snížení rehospitalizací v praxi zjištěna limitace – cílová skupina starších pacientů – horší kompliance k OS Android, tabletům, problémy s konektivitou (3G, Wifi), …úpravy systému 29
Postup při zavádění pilotu • design studie • indikátory, parametry, follow-upy – CRF • etická komise, informovaný souhlas, informace pro pacienty • identifikace a nábor pacientů, edukace • data odcházejí na dvě strany – CRF do IBA MUNI, průběžná klinická data přes dodavatele (Biotronik, MDT apod.) 30
Příklad – Diabetes mellitus • CRF – anamnestické údaje, laboratoř, medikace, followup formulář,…
• outcomes – primární – snížení HbA1C < 4,5%, snížení počtu návštěv MD – sekundární – snížení počtu návštěv GP, hospitalizací, počet dní hospitalizace,…. 31
Příklad – Diabetes mellitus • stanovení indikátorů, rozdělení rolí, • edukace pacientů i profesionálů
32
Zavádění telemedicíny do klinické praxe – Národní telemedicínské centrum • celkový počet pacientů sledovaných v NTMC – 700+ • oficiální vznik 4/2012 pod I. IK-K, FN Olomouc a Lékařskou fakultou UPOL – počátek příprav již v roce 2010, vznik NTMC podpořen finančními prostředky EU v rámci OPVK – 10 pracovníků organizačního týmu, 18 lékařů a technických pracovníků centra
• zavádění a používání telemedicínských aplikací v klinické praxi již od 5/2005 • otec myšlenky a vedoucí NTMC – Prof. MUDr. Miloš Táborský, Ph.D., FESC, MBA, přednosta kliniky, ČKS
33
Partneři NTMC
Mediální partner: 34
Spektrum aktivity NTMC Projekty OPVK • Partnerství a spolupráce v oblasti eHealth – pilotní ověřování telemedicínských technologií, – spolupráce v oblasti eHealth
• Implementace nejnovějších metod eHealth do výuky lékařských oborů – vzdělávání studentů a odborníků, inovace výuky
• Interaktivní kardiologie - moderní výukové metody – první elektronická učebnice kardiologie v ČR 35
Pregraduální a postgraduální vzdělávání • Implementace nejnovějších metod eHealth do výuky lékařských oborů – vytvoření nových / inovace stávajících předmětů pro studenty LF a biomedicínské inženýry, – Telemedicína, Vnitřní lékařství IV. a VI. – praktická výuka vybraných telemedicínských postupů, – zahraniční studijní pobyty, stáže – e-learning
36
Tvorba elektronické výukové platformy
• Interaktivní kardiologie - moderní výukové metody – tvorba unikátní elektronické učebnice kardiologie • spolupráce předních odborníků v ČR • nejnovější postupy včetně telemedicínských aplikací • 68 kapitol, česká i anglická verze
– videosekvence, animace dynamických dějů, videozáznamy výkonů v praxi, ilustrace, propojení na sociální sítě – e-learningový modul a elektronické testování 37
Zapojení do mezinárodních projektů • projekt United4Health (UNIversal solutions in TElemedicine Deployment for European HEALTH care)
– ověření a rozšíření telemedicínských postupů napříč EU v prevenci a léčbě chronických onemocnění – 34 partnerů z 15 evropských regionů – 11 947 pacientů – projektový manažer – NHS24 (Skotsko)
• intervence hodnocené v rámci NTMC/UPOL: 1. dlouhodobé monitorování diabetu 2. vzdálený monitoring chronického srdečního selhání – dále COPD a hypertenze
38
Zapojení do mezinárodních projektů • projekt EIP AHA (European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing)
– inovativní technologická, sociální nebo organizační řešení zaměřená na zefektivnění systémů zdravotní a sociální péče – hlavním cílem prodloužení délky života ve zdraví v EU o 2 roky
• 6 kategorií inovací:
Předepsané užívání léčiv a dodržování léčby, Individualizovaná péče: předcházení pádům, Prevence funkčního úpadku a křehkosti seniorů, Integrovaná péče o chronická onemocnění včetně dálkové monitorace na úrovni regionu, – Interoperabilní řešení pro nezávislý život, – Města, budovy a prostředí přizpůsobená seniorům. – – – –
39
Zapojení do mezinárodních projektů – EIP AHA
• oceněno 32 regionů v EU • UPOL/NTMC zisk statusu referenčního místa a hvězdy EIP AHA 1. července 2013 za 2 příklady dobré praxe: 1. telemonitoring pacientů s akutním IM u nově dg. diabetu 2. telemonitoring pacientů s chronickým srdečním selháním a dysfunkcí levé komory 40
Další plány a vize NTMC • v oblasti Telemedicíny: – vědecké ověřování nových telemedicínských technologií a jejich zavádění do rutinní klinické praxe, – budování a posilování spolupráce s odbornými pracovišti a firmami v ČR i zahraničí, – vzdělávání odborníků a studentů v oblasti telemedicíny
• v oblasti eHealth – spolupráce se všemi subjekty se zájmem na tvorbě systémového řešení pro eHealth v ČR – Platforma eHealth – zapojení do racionálního utváření Národního plánu rozvoje elektronického zdravotnictví v ČR
• Vytvoření Centra excelence pro telemedicínu a eHealth 41
Shrnutí eHealth • Co všechno si představíte pod pojmem eHealth?
• …„Sdružení webových analfabetů odmítá označení e-mentál.“
42
Oblasti eHealth • Elektronický pacientský záznam, elektronický lékařský záznam (EHR, EPR) • ePreskripce • eDoporučenky, eNeschopenky, • eKarta / unikátní identifikace pacientů i lékařů • Telemedicína a eVzdělávání (vzdělávání profesionálů, pacientské portály) • PACS, datové standardy – HL7, DASTA • Informační systémy ve zdravotnictví – NIS, LIS, RIS
• … 43
eHealth v ČR • Současná situace – více než 10 let snah, různých dílčích aktivit (zejména když jsou na spadnutí € ) – zastavení příprav elektronizace zdravotnictví ze strany MZ ČR – 900.000,- , Microsoft , .pdf/A absence systémového řešení a národní politiky eHealth – špatné zkušenosti s „některými“ velkými projekty – dobré zkušenosti s avšak izolovanými malými projekty a řešeními 44
Vybrané eHealth projekty v ČR • eKarty pojišťoven – projekt Mácha (1995, VZP), Vitakarta, Karta života apod. • Zdravotnické registry, NIS, LIS, ePACS • eMeDocS • obecně příklad kraje Vysočina … • IZIP • ePreskripce – papír, čtečky • „česká cesta“ … 45
Elektronizace českého zdravotnictví
• politická otázka (direktivum?)…. „rakouská cesta“ • Otázka bezpečnosti? 46
eHealth ve světě jako zdroj zkušeností
• Inspirace a využití kladných zkušeností ze zavedených systémů eHealth • Top-down vs. Bottom-up přístup pro tvorbu eHealth - riziko duplikace snah (např. karty..) • Informovat o pozitivních změnách, cílem stav win-win pro všechny strany – zapojení IT firem, zdravotníků, pacientů,..výkony, produktivita, transparentnost,…
47
Vybrané zahraniční zkušenosti: Dánsko • EHR již v roce 1996! • využívání elektronických sítí lékaři je téměř 100 % – 96 % lékařů získává laboratorní výsledky v elektronické podobě, 74 % lékařů sdílí data svých pacientů s ostatními zařízeními, ePreskripce je plně rozšířena a využívána – 97 % lékařů • systém EHR na konci roku 2011 obsahoval zdravotní data více než 85 % dánské populace. Kliničtí lékaři mají přístup přímo prostřednictvím nemocničních EHR systémů, zatímco všeobecní praktičtí lékaři zde mají přístup prostřednictvím portálu www.sundhed.dk 48
Vybrané zahraniční zkušenosti: Dánsko • Portál – www.sundhed.dk – přístup k EHR, plánování návštěv, ekonzultace, čekací seznamy, informace o chorobách a léčbě – 1 ze 3 přístupů na portál a získání informace v elektronické podobě = zamezení osobní návštěvy u GP, tj. 900 000 ročně (IBM, Medcom, rok 2009) – 1 ze 3 hledání volné kapacity v nemocnici najde jiné zdrav.zař., což vede k průměrné úspoře 1 měsíce na čekacím pořadníků pacientů (IBM 2009)
• ePreskripce – úspora 80.000€ / 100.000 eReceptů (Medcom 2009) 49
Vybrané zahraniční zkušenosti: Kanada • leader v oblasti EHR a Telemedicíny (OTN) – důraz na kvalitu klinických rozhodnutí – benefity zavedení EHR, roční úspory za: • nemocniční ADE 1,6 mld. CAD • ADE v ambulantní péči 1,4 mld. CAD • kontraindikace mimo systém 0,4 mld. CAD
– 85 % obyvatel Kanady podporuje EHR • 71 % - záznam kdo a kdy otevřel dokumentaci • 64 % - seriózní kriminální postih pro neautorizovaný přístup • 61 % - jasné zásady ochrany osobních údajů 50
Vybrané zahraniční zkušenosti: Švédsko • myšlenka vytvoření národního přehledu všech předepisovaných léčiv jednotlivým pacientům různými poskytovateli zdravotní péče • Po pěti letech od zavedení byl čistý přínos 27 mil. EUR • Snížení chybovosti v preskripci znamenalo snížení nežádoucích reakcí na léčbu o 15 % • např. spotřeba ATB Švédsko s ČR - rozdíl ve výši 1 mld. Kč, klesající účinnost ATB při častém nasazení.
zdroj: analýza RESTART, 2012
51
Vybrané zahraniční zkušenosti: Švýcarsko • výsledky cost-benefit analýzy z roku 2010 ukazují, že pokud je ePreskripce implementována v rámci karet zdravotních pojištěnců, které obsahují současnou medikaci, lze v systému ušetřit: – 4.6 mil. CHF za službu ePreskripce – 144 mil. CHF díky dokumentaci medikace: • automatická kontrola interakcí a kontraindikací, méně ambulantních a nemocničních řešení nežádoucích příhod, úspory za nepředepsaná (např. duplicitní) léčiva 52
Aktuální trendy eHealth ve světě • Finsko – systém rozpoznávání řeči pro digitální vytváření dokumentace – eRefferall, eDischarge
• UK – aplikace Choose and book
• Švédsko – objednávání opakujících se receptů na léky
53
Aktuální trendy eHealth ve světě • Výsledky Švédské studie (Gartner, The Ministry of Health and Social Affairs in Sweden: eHealth for a Healthier Europe! Opportunities for a better use of healthcare resources, 2009, 6 zemí EU):
– efektivním využíváním telemedicínských aplikací a domácího monitorování u chronických stavů lze ušetřit v ČR 2,8 mil. lůžkodní - prostor pro pot. úspory ve výši 10,6 mld.Kč – elektronická preskripce léčiv může o 15 % redukovat kontraindikace, tj. zamezit přibližně 300.000 chyb – při implementaci systému pro podporu rozhodování ve funkčním systému EHR lze při urgentním příjmu a na pohotovosti předejít ročně v ČR 6.200 nežádoucích příhod, tj. cca 150 mil Kč 54
Aktuální trendy eHealth ve světě: Slovensko • 20. února 2013 schválen návrh zákona o Národním zdravotnickém informačním systému – definuje národní administrativní registry, národní zdravotní registry, postup při zpřístupňování údajů, standardy zdravotnické informatiky, podmínky fungování NZIS a jeho bezpečnosti – zavádí pojmy elektronická zdravotní knížka, pacientský souhrn a elektronický zdravotní záznam. Určuje jejich obsah a rozsah, upravuje podmínky a proces přístupu k nim. – Návrh vytváří předpoklady pro elektronické předpisování léků, zdravotnických pomůcek, – na základě jednoznačně definovaných oprávnění návrh upravuje sdílení elektronických zdravotních záznamů, elektronických záznamů o předepsaném, podaném a vydaném léku, a záznamy z vyšetření mezi poskytovateli zdravotní péče 55
Příklady překážek v rozvoji eHealth • ePreskripce ve Finsku – neúspěšné projekty již od roku 1997 (Niinimäki a Forsstöm), 2000 (Atoline, později Novo Group), 2003 (MoH a KELA), úspěšná až koncepce z roku 2007 (Receptum, PharmaData) implementovaná v roce 2010 – velice dobré výsledky • EHR v Norsku - již téměř 100%, ale dle studie z roku 2008 velký problém paralelismus mezi psaním elektronické a „papírové“ zdravotnické dokumentace • ePreskripce Německo - karta s aplikací pro elektronickou preskripci nefungovala dle očekávání - legislativa požaduje, aby heslo ke zdravotním údajům zadával sám pacient, ale ukázalo se, že až 70 % pacientů zapomnělo PIN a nebylo tedy možné se dostat k datům. 56
Nejčastější překážky v rozvoji eHealth ve světě • Na rozdíl od klasických investic je v případě eHealth velice obtížné vyčíslit všechny benefity, které investice do eHealth přinese • rozdíl mezi institucemi, které by měly eHealth financovat a stranami, které z těchto investicí získají benefity. • absence kontinuity politiky eHealth – časté změny představitelů zainteresovaných institucí způsobují chybění konzistentní politiky eHealth a financování těchto investic – nedostatečné financování eHealth
57
Elektronizace zdravotnictví v ČR
• cíl: Definice české národní politiky eHealth – iniciativa „zdola“ podobně jako zemích s úspěšně rozvinutým systémem eHealth – systémové řešení se zapojením všech relevantních zainteresovaných subjektů (aktivní oslovení představitelů IT technologií, klinik a poskytovatelů ZP, dodavatelů, plátců ZP, pacientů, akademické sféry) – shoda na vytvoření společné nezávislé platformy a vypracování strategie pro české eHealth 58
Iniciace Kulatého stolu pro elektronizaci zdravotnictví v ČR • shoda na vytvoření Platformy pro elektronické zdravotnictví • Nadační fond při Univerzitě Palackého v Olomouci a České lékařské společností JEP nezávislé akademické prostředí diskuse, spolupráce a celospolečenská shoda implementace dlouhodobě udržitelného strategického návrhu eHealth v ČR
59
Memorandum: Základ dialogu a úspěšného vývoje eHealth v ČR
• členy již dále i česká kancelář WHO, ČAS • konference eHealth Days 2014, „akademická sekce“, MZČR, plátci…systémový dialog
60
Poděkování
61
Děkuji Vám za pozornost • dotazy?
www.ntmc.cz
[email protected] https://www.facebook.com/NarodniTelemedicinskeCentrum 62
Partnerství a spolupráce v oblasti eHealth CZ.1.07/2.4.00/17.0071
Implementace nejnovějších metod eHealth do výuky lékařských oborů CZ.1.07/2.2.00/28.0146
63
