Univerzita Karlova v Praze Farmaceutická fakulta v Hradci Králové katedra biologických a lékařských věd
Zastoupení alergií na inhalační alergeny ve vztahu k alergologickým diagnózám. (diplomová práce)
Hradec Králové, 2009
Vladimíra Brablecová
Prohlášení Prohlašuji, ţe jsem vypracovala samostatně diplomovou práci na téma Zastoupení alergií na inhalační alergeny ve vztahu k alergologickým diagnózám. Pouţitou literaturu a další podkladové materiály uvádím v přiloţeném seznamu literatury.
V Hradci Králové dne 25. dubna 2009 ........................... podpis diplomanta
Děkuji vedoucí mé diplomové práce Mgr. Zděnce Kudláčkové, Ph.D. za hodnotné rady a odborné vedení během práce. Děkuji MUDr. Květuši Ettlerové za umoţnění přístupu ke zpracovávaným datům a informacím a za cenné rady. Děkuji svým rodičům za podporu po celou dobu studia.
OBSAH 1.
ÚVOD .................................................................................................................... 8
2.
CÍL PRÁCE.......................................................................................................... 9
3. TEORETICKÁ ČÁST ....................................................................................... 10 3.1. DEFINICE .......................................................................................................... 10 3.1.1. ATOPIE ........................................................................................................ 10 3.1.2. ALERGIE ..................................................................................................... 10 3.1.3. MECHANISMUS VZNIKU ALERGICKÉ REAKCE I. TYPU ................. 11 3.1.4. MEDIÁTORY ALERGICKÉHO ZÁNĚTU ................................................ 13 3.2. INHALAČNÍ ALERGENY .............................................................................. 15 3.2.1. STRUKTURA ALERGENU........................................................................ 16 3.2.2. NOMENKLATURA ALERGENŮ .............................................................. 17 3.2.3. PYL............................................................................................................... 17 3.2.4. PRACH ......................................................................................................... 23 3.2.5. HOUBY/ PLÍSNĚ ........................................................................................ 24 3.2.6. ROZTOČI ..................................................................................................... 26 3.2.7. ZVÍŘECÍ ALERGENY ................................................................................ 28 3.3. ALERGICKÁ ONEMOCNĚNÍ ....................................................................... 31 3.3.1. ALERGICKÁ RÝMA .................................................................................. 32 3.3.2. OČNÍ ALERGIE .......................................................................................... 36 3.3.3. ASTHMA BRONCHIALE .......................................................................... 37 3.3.4. KOŢNÍ PROJEVY ALERGIE ..................................................................... 41 3.4. DIAGNOSTIKA ALERGIE ............................................................................. 46 3.4.1. ANAMNÉZA ............................................................................................... 46 3.4.2. FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ.......................................................................... 48 3.4.3. KOŢNÍ TESTY ............................................................................................ 49 3.4.4. LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ (IN VITRO) ............................................. 50 3.5. LÉČBA ................................................................................................................ 53 3.5.1. ELIMINACE ALERGENŮ.......................................................................... 53 3.5.2. FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA .................................................................. 53 3.5.3. SPECIFICKÁ IMUNOTERAPIE ................................................................ 54 4. EXPERIMENTÁLNÍ ČÁST ............................................................................. 55 4.1. METODICKÁ ČÁST ........................................................................................ 55 4.1.1. POUŢITÝ MATERIÁL ............................................................................... 55 4.1.2. PRACOVNÍ POSTUP .................................................................................. 55 4.1.3. VYJÁDŘENÍ VÝSLEDKŮ ......................................................................... 56 4.1.4. STATISTICKÉ HODNOCENÍ DAT ........................................................... 56 4.2. VÝSLEDKOVÁ ČÁST...................................................................................... 58 4.2.1. ZASTOUPENÍ INHALAČNÍCH ALERGENŮ VE VZAHU K ALERGOLOGICKÝM DIAGNÓZÁM .................................................. 61 4.2.2. ZASTOUPENÍ ALERGICKÝCH ONEMOCNĚNÍ VE VZTAHU K AEROALERGENŮM .............................................................................. 65 4.2.3. ZASTOUPENÍ JEDNOTLIVÝCH INHALAČNÍCH ALERGENŮ ........... 68
4
5. 5.1. 5.2. 5.3.
DISKUZE ........................................................................................................... 76 ALERGICKÁ ONEMOCNĚNÍ A ALERGENY ................................................ 77 VÝSKYT AEROALERGENŮ ............................................................................ 79 ALERGIE, KLIMA A PROSTŘEDÍ................................................................... 81
6.
ZÁVĚR ............................................................................................................... 83
7.
POUŽITÁ LITERATURA................................................................................ 84
8.
PŘÍLOHY ........................................................................................................... 88
5
ABSTRAKT Inhalační alergeny jsou nejvýznamnější příčinou alergických onemocnění. Cíl práce: Studium zastoupení nejběţnějších inhalačních alergenů u pacientů alergologické ambulance v Hradci Králové a četnost výskytu alergických onemocnění souvisejících s aeroalergeny. Metody: Zaznamenávání pozitivních výsledků prick koţních testů na běţné inhalační alergeny a sledování diagnostiky onemocnění. Do studie bylo zahrnuto celkem 561 pacientů, kteří během dvouletého období podstoupili prick koţní testaci na inhalační alergeny. Soubor tvořilo 384 ţen (68 %) a 177 muţů (32 %). Průměrný věk skupiny byl 35,5 let. Výsledky: Nejčastěji se vyskytujícím inhalačním alergenem byly v sestupném pořadí pyl (84,8 %), roztoči (44,4 %), zvířecí alergeny (42,1 %) a plísně (35,8 %). Muţi reagovali citlivěji na pyl a roztoče, ţeny na zvířecí alergeny a plísně. Zaznamenali jsme výskyt těchto alergických onemocnění: alergická rýma (86,3 %), konjunktivitida (69,2 %), astma bronchiale (50,3 %) a koţní alergie (30,5 %). U ţen byl statisticky významný rozdíl ve výskytu konjunktivitidy, koţní alergie (p 0,05) a astma bronchiale (p 0,01). U 81,1 % pacientů jsme zaznamenali diagnózu více neţ jednoho alergického onemocnění. Závěry: Alergeny pylů zůstávají nejvýznamnějším alergenem způsobujícím alergickou odpověď organismu, která se nejčastěji projevuje ve formě alergické rýmy.
6
ABSTRACT Inhalant allergens are the most significant reasons of allergic diseases. Background: The study of representation of common inhalant allergens about patients of allergologic ambulance in Hradec Králové and the incidence of allergic diseases and related aeroallergens. Methods: Notation of positive answer of prick testing to common inhalant allergens and monitoring of diagnosis. A total of 561 patients underwent prick testing in the last two years. The group created 384 women (68 %) and 177 men (32 %). The mean age of group was 35,5 years. Results: The prevalence rates for inhalant alergen groups were: pollens (84,8 %), dust mites (44,4 %), animal allergens (42,1 %) and molds (35,8 %). Men responded more sensitive to pollen and mites, women for animal allergens and molds. The prevalence rates for allergic diseases were: nasal allergy (86,3 %), conjunctivitis (69,2 %), bronchial asthma (50,3 %) and dermal allergy (30,5 %). In the female population was found statistically significant difference in the incidence of conjunctivitis, dermal allergies (both p 0,05) and bronchial asthma (p 0,01). Polysensitization was very common, with 81,1 % of all sensitizing patients positive to more than one allergen. Conclusions: Pollen allergens are the most significant allergens which implicate allergic response, that express the most often as allergic rhinitis.
7
1.
ÚVOD Alergická onemocnění postihují v současné době čím dál více lidí na celém
světě. Výjimkou není ani Česká republika, která společně se státy středovýchodní Evropy zaznamenala v posledním desetiletí obrovský nárůst pacientů - alergiků v ordinacích praktických lékařů a specialistů. V naší desetimilionové populaci je více neţ třetina lidí, kteří v sobě nosí geny pro alergii. U čtvrtiny lidí se v průběhu jejich ţivota projeví alergické onemocnění. To, zdali se projeví toto onemocnění u člověka, záleţí z větší části na genetické výbavě, ale také na vlivu okolního prostředí, ve kterém daná osoba ţije. Epidemiologické studie ukázaly, ţe urbanizace, zvýšené znečištění výfukovými plyny a západní styl ţivota mají dopad na častější výskyt pylem indukované respirační alergie u městské populace ve srovnání s venkovským obyvatelstvem. Meteorologické faktory (teplota, rychlost větru, vlhkost, atd.) společně s klimatickými vlivy (teplotní anomálie a suchá nebo vlhká období, atd.) mohou ovlivňovat obě biologické i chemické komponenty jejich vzájemného působení. Aby se u jedince alergická reakce projevila, musí se nejdříve s alergenem setkat. Nejčastěji a v největším mnoţství se vyskytující alergeny jsou alergeny inhalační. Obklopují nás při kaţdodenních činnostech a je velmi těţké se jim vyhnout. Moţnost kontaktu tohoto typu alergenu s disponovaným jedincem je tedy vysoká. Mezi aktuální šetření v této problematice se jeví sledování výskytu nejběţnějších aeroalergenů, které se nachází v našich zeměpisných šířkách a zjišťování jaké alergické projevy vyvolávají. Klinické
symptomy
těchto
imunopatologických
stavů
vyplývají
nejčastěji
z probíhajícího zánětlivého procesu, který je vyvolán antigenem reagujícím s různými produkty imunitního systému. Určení příčinného alergenu však není nikdy jednoduché.
8
2.
CÍL PRÁCE Cílem naší studie bylo sledovat zastoupení nejběţnějších inhalačních alergenů
v České republice, konkrétně ve vybrané skupině pacientů ambulance alergologie a klinické imunologie (Poliklinika, Ulrichovo náměstí) v Hradci Králové. Dalším cílem naší práce bylo sledovat u této skupiny pacientů výskyt alergických onemocnění, které s těmito alergeny souvisí.
9
3.
TEORETICKÁ ČÁST
3.1. DEFINICE Termín alergie poprvé pouţil rakouský pediatr Clemens Pirquet von Cesenatico (1874 – 1929) ve Vídni v roce 1906. Vznikl ze dvou řeckých slov – allo (cizí) a ergon (práce) (Stone, Darlingtonová 2003). Alergie je stav přecitlivělosti organismu na určitou látku – alergen – vznikající na podkladě atopie. Podstatou je porucha řízení imunitního systému vedoucí k nadměrným reakcím poškozujícím organismus či určité orgány (Vokurka a kol. 2005). Alergie a alergická onemocnění byla zařazena mezi imunopatologické stavy (Špičák 2000).
3.1.1. ATOPIE Definice označuje atopii jako imunologickou geneticky podmíněnou odchylku, která vyjadřuje dispozici ke vzniku alergického onemocnění. Jde o polygenní dispozici, kde významnou úlohu hraje 5. chromozom, na němţ jsou uloţeny geny pro tvorbu imunoglobulinu třídy E (IgE) i shluk genů pro důleţité cytokiny. Imunologickou charakteristiku atopie vyjadřuje funkční převaha TH 2 lymfocytů, které mj. odpovídají za tvorbu interleukinů IL-4 a IL-5. Interleukin IL-4 je látkovým signálem pro B lymfocyty a následnou tvorbu IgE protilátek. IL-5 ovlivňuje zrání a aktivitu eozinofilů, které hrají rozhodující úlohu v rozvoji alergického zánětu. Prodluţuje jejich ţivotnost tím, ţe brzdí apoptózu, tj. „naprogramovanou“ smrt buněk. (Špičák 2000). Vedle jiţ zmíněných vlivů dědičnosti lze předpokládat, ţe dysregulace s vyšší úrovní TH2 aktivity je důsledkem zhoršení činnosti větve TH1. Nedostatečnou funkci buněk TH1 nahrazuje systém reakcí buněk TH2 (Jílek 2002). 3.1.2. ALERGIE Alergie je jiţ vlastním klinickým projevem atopie (Špičák 2000). V rozvoji alergické reakce se mohou uplatnit všechny typy reakcí přecitlivělosti dle Gela a Coombse. O alergii v uţším slova smyslu hovoříme tehdy, kdy se onemocnění rozvíjí na podkladě přecitlivělosti I. typu, tedy tehdy, je-li zprostředkováno protilátkou IgE (Bartůňková, Vernerová 2002).
10
Primární faktory rozvoje alergické reakce jsou faktory buněčné. Do mechanismu rozvoje alergické zánětlivé odpovědi je zapojena řada buněk, mezi něţ patří jednak „klasičtí reprezentanti“ (ţírné buňky, eozinofily, bazofily), jednak další typy buněk, které mají v určitých případech velmi významné funkce nejen efektorové, ale i regulační (buňky epitelové, endotelové, fibroblasty, buňky hladkého svalstva, neurony aj.). Komunikace mezi těmito typy buněk probíhá za pomoci cytokinů, enzymů a neuropeptidů (Špičák, Panzner 2004). Alergická reakce je zaloţena na počáteční interakci antigen (alergen) – protilátka (senzibilizovaný TH1 lymfocyt), která ovlivní přes sloţitý komplex receptorů na buněčné membráně určité cílové buňky a jiné tkáňové struktury, coţ má za následek uvolnění nashromáţděných a/nebo syntézu nových mediátorů, které stimulují, inhibují nebo remodelují různé tkáňové receptory a tato kombinovaná akce vyústí potom v produkci daných symptomů. Tyto symptomy, způsobené různými kombinacemi výše popsaných submechanismů, se manifestují ve formě různých typů orgánové odpovědi, tj. časném, opoţděném anebo pozdním (Pelikan 2007). 3.1.3. MECHANISMUS VZNIKU ALERGICKÉ REAKCE I. TYPU 3.1.3.1.
Senzibilizace Předpokladem a podmínkou je atopická dispozice a opakovaný kontakt
s alergeny, který navodí proces senzibilizace (Špičák 2000). Antigeny – alergeny jsou rozpoznávány buňkami prezentujícími antigen. Mezi profesionální buňky prezentující antigen patří makrofágy, dendritické buňky a lymfocyty B. Tato fáze antigenní prezentace je klíčovou fází pro následnou aktivaci lymfocytů a rozvoj imunitní odpovědi příslušným směrem. Během antigenní prezentace se naivní lymfocyty T charakteru CD4+ (tzv. buňky TH0) diferencují u geneticky disponovaných osob (atopiků) pod vlivem alergenu a mikroprostředí ve tkáni do formy tzv. buněk TH2. V následné fázi dochází k nahromadění TH2 buněk v příslušné tkáni, zde jsou pak buňky odpovědné za rozvoj alergického zánětu. V této fázi senzibilizace je nejvýznamnější rolí těchto buněk produkce IL-4 a IL-5 (Špičák, Panzner 2004). Účinkem IL-4 proliferují antigen-specifické B-buňky (tvorba IgE), vlivem IL-5 jsou eozinofilní granulocyty v kostní dřeni podníceny k diferenciaci a k přestupu do krve (Silbernagl, Lang 2001).
11
IgE protilátky se váţí svými Fc-oblastmi na vysokoafinitní receptor pro IgE – FcεRI na ţírných buňkách a bazofilech. Tato vazba IgE na příslušné efektorové buňky dává předpoklad k rozvoji časné fáze alergické reakce při opakovaném kontaktu s alergenem (Špičák, Panzner 2004). Senzibilizace je spojena s narůstající tvorbou protilátek třídy IgE a se zvýšenou reaktivitou tkání, orgánů. K urychlení senzibilizace přispívá řada podpůrných faktorů, mezi nimiţ důleţitou úlohu mají poruchy imunity a některé škodliviny zevního prostředí, které usnadní průnik alergenů slizničními povrchy. Senzibilizace můţe nastartovat uţ prenatálně od 22. týdne těhotenství a můţe k ní dojít kdykoliv později ve všech věkových obdobích včetně seniorského věku (Špičák 2000).
3.1.3.2.
Časná a pozdní fáze alergické reakce
Při druhém setkání s alergenem pak dojde během sekund aţ minut k časné fázi reakce (anafylaxe) (Silbernagl, Lang 2001). Pokud alespoň dvě molekuly vázaného IgE jsou přemostěny alergenem, dojde k aktivaci mastocytu (ţírné buňky). Pro ţírné buňky je typický vysoký obsah granul a schopnost tato granula rychle uvolňovat. Granula ţírných buněk obsahují několik biologicky velmi účinných látek, nejdůleţitější je histamin. Po přemostění IgE následuje rychle degranulace ţírné buňky a vylití obsahu granul do okolí, kde se uplatní účinky zejména histaminu (Jílek 2002). Ţírné buňky, na něţ se navazují alergické protilátky IgE, jsou rozptýleny porůznu v kůţi a sliznicích nosu, úst, jazyka, dýchacích cest a střeva (Davies 2008). V kůţi se nachází poměrně velké mnoţství ţírných buněk (mezi 5 000 a 12 000 na mm3) a tyto buňky se často nacházejí v blízkosti malých cév a nervů, coţ naznačuje jejich významnou roli v regulaci průtoku krve v kůţi (Špičák, Panzner 2004). Na časnou fázi pak mnohdy navazuje fáze pozdní vznikající během několika hodin (3 -11 hod.). Během pozdní fáze dochází k rozvoji tzv. eozinofilního zánětu se vznikem následných strukturálních změn (Špičák, Panzner 2004). Po degranulaci se totiţ spouští syntéza prostaglandinů a leukotrienů, které vznikají chemickou přeměnou kyseliny arachidonové. Jejich syntéza a uvolnění z buňky vrcholí zhruba za 5 hodin po podráţdění ţírné buňky. Pro pacienta to představuje další nebezpečí, zejména pokud histaminem zprostředkovaná reakce byla intenzivní (Jílek 2002).
12
3.1.4. MEDIÁTORY ALERGICKÉHO ZÁNĚTU Bílé krvinky jsou součástí imunitního systému, tj. obranného mechanismu těla proti průniku bakterií a virů. Imunitní systém je velice sloţitý, ale hlavní důsledek toho, ţe někdo je vystaven působení antigenu, spočívá v tom, ţe bílé krvinky uvolní mediátory, k nimţ patří histamin a leukotrieny, interleukiny, faktor aktivující krevní destičky (PAF) a prostaglandiny (Stone, Darlingtonová 2003).
3.1.4.1.
Histamin
Histamin
je
dosud
nejlépe
poznaným
mediátorem
alergické
reakce.
Je syntetizován a ukládán v mastocytech a bazofilních leukocytech. Působí přes H1 receptory na endotelie cév a hladká svalová vlákna (Polcrová, Bystroň 1996). Cévy vlivem histaminu dilatují a zvyšují svoji permeabilitu, coţ se projeví erytémem, edémem a poklesem krevního tlaku. V bronších dochází naopak k bronchokonstrikci, edému epitelu a zvýšené tvorbě hlenu, coţ dohromady výrazně zmenšuje průsvit bronchů a zhoršuje ventilaci. Histamin uvolněný do kůţe vyvolává kopřivku, svědění a exantém. Ţlázy v nose či spojivky tvoří velké mnoţství tekutiny, coţ se projeví jako alergická rýma či konjunktivitida. Motilita střev se působením histaminu zvyšuje. Pokud působí histamin systémově, můţe vyvolat anafylaktický šok nebo astmatický záchvat (Jílek 2002).
3.1.4.2.
Metabolity kyseliny arachidonové
Přemostění IgE na povrchu mastocytů vede k aktivaci fosfolipázy A2 a k uvolnění kyseliny arachidonové z membránových fosfolipidů. Při její metabolizaci cyklooxygenázou
je
produkován
prostaglandin
D2
(PGD2),
který
působí
bronchokonstrikčně, podílí se na cévní permeabilitě a vazodilataci, je schopen přímé aktivace eozinofilů. Metabolizací
kyseliny arachidonové 5-lipoxygenázovou
cestou
vznikají
leukotrieny. Leukotrien B4 zvyšuje expresi adhezívních molekul na leukocytech. Cysteinylové leukotrieny LTC4, LTD4 a LTE4 odpovídají za prolongovanou bronchokonstrikci, nárůst kapilární permeability, působí chemotakticky pro eozinofily a neutrofily (Petrů 2007). Leukotrieny jsou zodpovědny především za přetrvávající úpornou slizniční blokádu nosních průduchů, kterou ovlivňují významněji neţ histamin (Polcrová, Bystroň 1996).
13
Dalším produktem, který vzniká při metabolizaci kyseliny arachidonové, je faktor aktivující destičky (PAF) (Petrů 2007). Je uvolňován z mastocytů i bazofilů, vede k aktivaci a degranulaci trombocytů. Hraje důleţitou úlohu v patofyziologii astmatu jako chemotaktický faktor eozinofilů (Polcrová, Bystroň 1996). K syntéze nově tvořených mediátorů dochází během několika minut po aktivaci buněk (Petrů 2007).
3.1.4.3.
Eosinofilní granulocyty
Eozinofily jsou nejvýznamnějšími buňkami pozdní fáze alergické reakce, tj. jsou odpovědny za vznik tzv. alergického zánětu (Špičák, Panzner 2004). Eozinofilní granulocyty vznikají v kostní dřeni ze společné kmenové buňky pro granulocyty (Polcrová, Bystroň 1996). Cirkulující eozinofilní granulocyty tvoří asi 1-2 % leukocytů, u alergiků je ale jejich počet zvýšen nad 5 % a jejich vlastnosti jsou změněné. Tkáňové eozinofily se nacházejí v submukóze tkání respiračního, zaţívacího a urogenitálního traktu. Jejich funkce je funkcí efektorových buněk prvního kontaktu s antigenem, produkují však také zánětlivé mediátory. Atopici mají rovněţ větší mnoţství tkáňových eozinofilů, více eozinofilů aktivovaných s delší ţivotností, poruchou apoptózy (Gutová 2003). Eozinofily jsou aktivovány mediátory a cytokiny, aktivovanými sloţkami komplementu a komplexy antigen s protilátkou. Eozinofilní granula obsahují bazické polypeptidy – hlavní bazický protein (MBP), eozinofilní kationický protein (ECP), eozinofilní neurotoxin (EDN) a eozinofilní peroxidázu (EPO). Tyto mediátory mohou přímo poškozovat sloţky bazální membrány a způsobovat deskvamaci epitelu. Rovněţ mohou působit přímo cytotoxicky na okolní buňky. Významné je pravděpodobně téţ poškození neuronů, které se můţe přímo podílet na vzniku bronchiální hyperreaktivity
u astmatu (Špičák, Panzner 2004).
14
3.2.
INHALAČNÍ ALERGENY Hlavním problémem alergiků je, ţe jejich imunitní systém reaguje neadekvátně
na setkání s určitými látkami. Látky, které alergickou reakci vyvolávají, nazýváme alergeny. Tvoří je nesourodá skupina různých materiálů, často biologického původu, které jsou většinou pro organismus zcela neškodné, a to i ve velkém mnoţství (Šimek 2002). Alergeny jsou antigeny, které jsou spouštěcí příčinou alergie. Většina alergenů reagujících s IgE protilátkami jsou bílkoviny, často s cukernými vedlejšími řetězci (Špičák 2004). Jako alergeny se uplatňují nejrůznější druhy bílkovin (albuminy, globuliny) s rozmanitými funkcemi. Častými alergeny bývají např. různé rostlinné i ţivočišné enzymy (Teřl, Rybníček 2008). Zdroje biologické kontaminace jsou jak ve venkovním prostředí (pylová zrna), tak v prostředí domovním. Nejčastějšími biologickými částicemi v ovzduší interiérů jsou viry, bakterie, roztoči, plísně, hmyz a detrit domácích zvířat. Biologickou kontaminaci podporují i klimatizační zařízení, zvlhčovače, domácí pokojové květiny a vodní zdroje v interiérech. Biologické a chemické faktory prostředí (ozón, NO2, tabákový kouř)
mohou
sniţovat
toleranci
organismu
a podporovat
primární
senzibilizaci, podporovat procesy alergického zánětu, poškozovat slizniční povrchy, zvyšovat jejich propustnost, umoţňovat kontakt i prostupnost alergenu, ovlivňovat regulační úlohu T lymfocytů a zvyšovat expresi adhezních molekul i tvorbu IgE protilátek. Důleţitým faktorem je i doba a intenzita expozice jedince alergenům (Malkusová 2002). Imunitní systém alergiků na kontakt i s malým mnoţstvím alergenu reaguje jako na signál nejvyššího ohroţení: začne vytvářet specifické protilátky (senzibilizuje se), strukturu alergenu uloţí do paměti a při kaţdém dalším setkání s ním rychle vyvíjí vysoce účinnou obrannou reakci k jeho likvidaci. Reakce je nesmyslná nejen proto, ţe je namířena proti látkám pro organismus zcela neškodným, ale také proto, ţe je neadekvátní i ve své intenzitě (Šimek 2002). Kdyţ je alergen přítomen ve vzduchu, k alergické reakci dochází v očích, nosu a dýchacích cestách. Dojde-li ke konzumaci alergenu, k alergické reakci dochází v trávicím traktu (ústa, ţaludek, střeva). Můţe však dojít i k celkové alergické reakci, která se projevuje kopřivkou, poklesem krevního tlaku, šokem aţ ztrátou vědomí. Tato závaţná reakce se nazývá anafylaktický šok a můţe bezprostředně ohroţovat pacienta na ţivotě (Šebková 2008).
15
3.2.1. STRUKTURA ALERGENU V současnosti je pojem alergen velmi široký – od heterogenních směsí (domácí prach), přes celé organismy (plísně, roztoči), jejich části (pyly) aţ po konkrétní makromolekuly. V uţším slova smyslu jsou za vlastní alergeny povaţovány právě konkrétní molekuly a to, odkud tyto alergeny pocházejí, pak označujeme za zdroj alergenů. Extrakty ze jmenovaných zdrojů jsou mozaikou různých bílkovin – obsahují jich obvykle 20 - 50. Avšak jen menší část z nich (většinou pouze 1 - 3) je častým zdrojem alergických reakcí. Tyto bílkoviny nazýváme hlavní (major) alergeny. Kromě toho bývá ještě několik bílkovin z původního počtu 20 - 50 méně častým zdrojem alergických reakcí; označujeme je jako vedlejší (minor) alergeny. Na kaţdém z hlavních alergenů (tj. konkrétních bílkovin, např. molekul enzymu) se nachází 2 - 5 rozhodujících (specifických) oblastí, tzv. epitopů, a event. řada epitopů vedlejších. Epitop je malá část molekuly, která je rozpoznávána specifickými protilátkami nebo buněčnými T lymfocytárními receptory. Velikost epitopu se odhaduje na několik málo aminokyselinových nebo cukerných zbytků. Přitom části molekul, které reagují s protilátkami (tzv. B-cell epitopy), bývají jiné neţ ty, které reagují s T lymfocyty (tzv. T-cell epitopy). Neplatí to však vţdy, některé z nich fungují jako B i T buněčný epitop. Pro „plnohodnotnou“ odpověď je třeba, aby antigen (alergen) obsahoval jak T-, tak B-cell epitopy. B-cell epitopy jsou většinou tzv. konformační, tj. dané prostorovým uspořádáním pouhých 4 - 6 aminokyselin nebo cukrů. Závisí tedy na terciární struktuře bílkovin, a proto bývají labilnější, neboť prostorové uspořádání molekul je náchylné k řadě vlivů (teplotě, pH atp.). T-cell epitopy bývají oproti tomu tzv. sekvenční, tj. lineární, dané pouhým pořadím cca 12 aminokyselin v řetězci. Tyto epitopy jsou pak termostabilní. Většinu známých alergenů lze zařadit do několika málo skupin bílkovin, tzv. „rodin“. Jednotlivé rodiny obsahují bílkovinné molekuly podobné struktury a funkce. V rámci těchto rodin vykazují molekuly významnou strukturální podobnost mezi příbuznými druhy a rody ţivočichů i rostlin. Tato skutečnost je příčinnou existence klasické, tzv. „zkříţené reaktivity“, tj. situace, kdy IgE protilátka, vzniknuvší původně vůči jednomu alergenu, reaguje s jiným, podobným alergenem z příbuzného zdroje. Příkladem je zkříţená reaktivita mezi alergeny jednotlivých trav, hlodavců atp. K tomu, aby byly dvě odlišné bílkovinné molekuly rozpoznávány stejnou IgE 16
protilátkou, je většinou zapotřebí, aby vykazovaly více neţ 70 % shody v pořadí aminokyselin (tzv. sekvenční identita). Zkříţená reaktivita se proto logicky nejčastěji vyskytuje mezi alergeny vývojově blízce příbuzných organismů, tj. rodů, ev. čeledí ţivočichů i rostlin (Teřl, Rybníček 2008).
3.2.2. NOMENKLATURA ALERGENŮ Nomenklatura je zaloţena na taxonomických názvech biologického druhu a rodu, ze kterých je alergen odvozen (získáván). Prvá tři písmena označují rod, další písmeno(a) označuje(í) druh, pak následuje pořadové číslo alergenu. Snahou je, aby pořadová čísla začínala hlavními alergeny a dále, aby tato čísla byla shodná i strukturálně homologních alergenů z různých příbuzných druhů či rodů. Tak např. hlavní alergen pylu břízy bradavičnaté (bělokoré), Betula verrucosa, nese označení Bet v 1, hlavní alergen psa domácího, Canis familiaris, Can f 1. Základy pro celosvětovou systematizaci byly poloţeny v roce 1980, kdy zahájila svoji činnost pracovní skupina IUIS (International Union of Immunological Societies), pracující pod záštitou WHO. Z ní potom vznikla „Allergen Nomenclature SubCommittee“, která vydává a průběţně aktualizuje seznam alergenů, tzv. „List of allergens“ (Teřl, Rybníček 2008).
3.2.3. PYL Alergeny, které vyvolávají obtíţe u pacientů s polinózou, jsou přítomny na povrchu pylových zrn. Pylové zrno tedy slouţí jako nosič alergenů. K vyvolání alergické reakce je nutná určitá minimální koncentrace pylů v ovzduší. U silně přecitlivělých pacientů stačí k vyvolání potíţí mnohdy jen 5 –50 zrn/m3 vzduchu. Přitom většina alergizujících rostlin produkuje pylová zrna v obrovském mnoţství – řádově se jedná o miliony aţ miliardy pylových zrn vytvořených a do ovzduší uvolněných jedinou rostlinou v průběhu pylové sezóny. Mnoţství pylů v ovzduší kolísá pod vlivem meteorologických vlivů, teploty vzduchu a vlhkosti (Seberová 2007). Největší počet pylových zrn ve vzduchu je kolem poledne, kdy jsou vynášena spolu se sluncem prohřátým vzduchem. Naopak nejpříznivější podmínky pro alergiky jsou po dešti, kdy se vzduch od pylů pročistí (Seberová 2006). Pylové zrno vzniká v samčích orgánech květu – tyčinkách – a obsahuje základ samčí pohlavní buňky (gamety) nahosemenných i krytosemenných, jednoděloţných 17
i dvouděloţných rostlin (Teřl, Rybníček 2008). Jejich velikost se pohybuje většinou od 15 do 60 μm, v některých případech aţ do 200 μm (Seberová 2006). Alergizující pyly pocházejí hlavně z rostlin opylovaných vzduchem, jsou to tzv. větrosprašné rostliny, které produkují a uvolňují obrovská mnoţství lehkých pylů, které jsou roznášeny prouděním vzduchu do rozsáhlé vzdálenosti. Mezi nejznámější alergizující pyly patří pyly stromů, keřů, trav, obilí, plevelů a bylin (Šácha 2007). V Evropě bylo vyčleněno šest1 základních skupin rostlin, jejichţ pylové alergeny jsou nejčastějšími příčinami polinózy, z nichţ tři skupiny jsou nejvýznamnější v České republice: bţíza (Betula) + příbuzné druhy (čeledi břízovité, lískovité a bukovité) trávy (Poaceae) včetně obilovin (čeleď lipnicovité) pelyněk (Artemisia) + ambrozie (Ambrosia) (čeleď hvězdnicovité). Ve střední Evropě je moţné rozdělit pylovou sezónu na 3 hlavní období: jarní, kdy dominuje pyl stromů, především čeledi břízovitých a lískovitých; letní, kdy jsou dominantními alergeny trávy a podzimní s dominancí vysokobylinných plevelů, především pelyňku a v posledních letech také ambrozie (Teřl, Rybníček 2008). Ve vlhkém prostředí na povrchu sliznice se pyly chovají stejně jako po dopadu na bliznu – začnou masivně vyplavovat enzymy, které obsahují antigenní skupiny schopné zahájit u citlivého jedince specifickou alergickou reakci. Alergenní potenciál se u různých pylů liší. Je zajímavé, ţe určité typy průmyslového znečištění ovzduší (oxidy dusíku, vysoká koncentrace ozónu a polyaromatické uhlovodíky z výfukových plynů) ovlivňují vlastnosti pylových zrn tak, ţe je zvýšena jejich alergenicita (Seberová 2007). Uvolňované látky je moţno zjednodušeně rozdělit na dvě hlavní skupiny. V první skupině jsou druhově specifické rozpoznávací „klíčové“ látky, které musí být samičí rostlinou rozpoznány, aby došlo k prorůstání pylové láčky do vajíčka. Ve druhé skupině jsou především enzymy uvolňované na počátku oplodnění, jejichţ molekulární struktura je u příbuzných druhů, rodů nebo dokonce čeledí velmi podobná. Jejich funkce je stejná nezávisle na druhu rostliny – lyzovat překáţky na cestě k vajíčku. Z těchto dvou typů rychle uvolňovaných substancí pocházejí i vlastní pylové alergeny. Do první skupiny rozpoznávacích látek patří alergeny, které vyvolávají alergii specifickou na daný rostlinný druh, do skupiny enzymů potom patří alergeny, které jsou příčinou zkříţených reakcí u botanicky příbuzných rostlinných druhů (Rybníček 2004). 1
olivovník (Olea) + jasan (Fraxinus) (čeleď olivovité), drnavec (Parietaria) + kopřiva (Urtica) (čeleď kopřivovité), cypřiš (Cupressus) + příbuzné druhy (čeleď cypřišovité) 18
Protilátky třídy IgE (reaginy), které se vytvářejí v organismu alergika, jsou specificky namířeny proti antigenním strukturám přítomným v určitém druhu pylu. Současně však pacient většinou reaguje i na pyl příbuzných rostlinných druhů díky imunologické zkříţené reaktivitě strukturálně blízkých alergenů. Velmi často se zkříţená reaktivita objevuje mezi příbuznými druhy trav, plevelů a dřevin (Seberová 2007). V průběhu ţivota je prevalence pylové alergie nejniţší v raném dětství (do 5 let), poté prudce stoupá, maxima dosahuje v adolescenci a časné dospělosti a dále s věkem opět postupně klesá. V dětském věku jsou (podobně jako u astmatu) častěji postiţeni chlapci neţ dívky, tento rozdíl se vyrovnává v dospělosti. Ve městech je výskyt polinózy vyšší neţ na venkově (Teřl, Rybníček 2008). Pro pacienty je velmi důleţité, aby byli se všemi moţnými projevy alergie na pyly, případně dalšími riziky s ní spojenými podrobně informováni. Navíc je z klinické praxe zřejmé, ţe u celé řady pacientů s alergií na pyl je současně přítomna i přecitlivělost na další alergeny, která můţe být i dlouhodobě klinicky němá, představuje však riziko rozvoje komplikací do budoucnosti (Seberová 2007).
3.2.3.1.
Jarní pylové období (stromy):
Topol (Populus L.) Topoly kvetou od března do dubna. Pro alergiky je to méně aţ středně významný rod, moţné zkříţené reakce jsou se Salix – Ulcus (vrba – jilm). Je třeba upozornit na moţné potíţe vyvolané mechanickým dráţděním očních spojivek a nosní sliznice jemným chmýřím, které je součástí létacího aparátu semen a které se objevuje v ovzduší v červnu, tedy v době plné pylové sezóny trav. Bříza (Betula L.) Bříza je naším nejdůleţitějším jarním pylovým alergenem. Naši zástupci rodu Betula jsou převáţně stromy, jen vzácně (v horách) keře. Kvetou kaţdoročně v březnu aţ květnu a produkují velké mnoţství pylu, který se šíří větrem na značné vzdálenosti. Pyl břízy zkříţeně reaguje s většinou jarních stromů, především s druhy z botanicky příbuzných rodů Betulaceae a Corylaceae (břízovité a lískovité). Jasan (Fraxinus L.) Jasan kvete obvykle spolu s břízou v dubnu a květnu a současně s ní také dosahuje jeho pyl maximální koncentrace v ovzduší. Z alergologického hlediska jde 19
o středně významný rod. Zkříţená reaktivita je poměrně malá. Při cestách do oblasti Středozemního moře je moţná zkříţená reaktivita s pylem olivovníku (jasan patří do stejné čeledi: Oleaceae – olivovníkovité). Platan (Platanus L.) Platany jsou statné stromy často vysazované v parcích nebo solitérně v městském prostředí. Kvetou v dubnu a květnu. Z alergologického hlediska se jedná o středně významný aţ významný rod (hlavně při masivnějším místním výskytu v městských parcích). Platany zkříţeně reagují s břízou a ostatními břízovitými a lískovitými stromy. Borovice, smrk, jedle (Pinus L., Picea Dietr., Abies Mill.) Všichni zástupci uvedených rodů jsou jehličnaté dřeviny patřící do čeledi Pinaceae. Smrky kvetou v dubnu aţ květnu v periodách po 4 - 5 letech, v horách aţ po 8 letech, borovice kvetou kaţdoročně nebo v periodách po 2 - 3 letech v květnu aţ červnu, ve stejnou dobu kvetou i jedle v periodách 2 - 3 (aţ 6) let. Alergologický význam všech našich jehličnanů je poměrně malý. S ohledem na obrovskou produkci pylu v květních letech (pyl často vytváří ţlutavé povlaky na hladkých předmětech či lemy kolem kaluţí) mohou pylová zrna i při poměrně malém alergologickém významu vyvolávat u citlivých osob potíţe, spíše ovšem v důsledku mechanického dráţdění. Údaje o zkříţené reaktivitě těchto jehličnanů chybějí. Bez (Sambucus L.) Bezy kvetou od dubna aţ května do července aţ srpna. Zdá se, ţe alergologický význam černého bezu v posledních letech roste, alergické potíţe mohou ale pravděpodobně vyvolávat všichni tři zástupci rodu, tedy S. nigra, S. racemosa a S. ebulus (bez černý, červený a chebdí). Moţné zkříţené reakce tohoto rodu nejsou dosud prozkoumány. Lípa (Tilia L.) Lípa velkolistá začíná místy kvést aţ v květnu, lípa malolistá kvete o něco později a dokvétá aţ v červenci. Alergologický význam lípy je průměrný – pyl lípy je těţký a rychle padá k zemi, proto vyvolává u citlivých jedinců potíţe především v těsné blízkosti kvetoucích stromů. Na potíţích se můţe podílet i vůně květů. Údaje o zkříţené reaktivitě chybějí. 20
3.2.3.2.
Letní pylové období (trávy):
Lipnicovité (trávy) (Poaceae (Gramineae)) Čeleď Poaceae je ve střední Evropě zastoupena více neţ 200 druhy sdruţenými do více neţ 90 rodů. Většina z nich je v našich podmínkách domácí, řada druhů/rodů je však k nám snadno zavlékána jako plevelné rostliny. K travám patří i některé pěstované rostliny kulturní – obiloviny, původem z Blízkého východu. Z nich zejména rody Triticum (pšenice), Secale (ţito), Avena (oves) a Hordeum (ječmen). Amerického původu je Zea mays (kukuřice setá), která je s ostatními rody trav málo příbuzná. Trávy jsou převáţně vytrvalé, mnohem méně zástupců je jednoletých nebo dvouletých. Kvetou hlavně v květnu aţ v červenci s maximem polinace v červnu. Produkce pylu je vysoká a zrna se snadno šíří větrem na velké vzdálenosti. Rozlišení pylu do rodů, případně druhů, je optickým mikroskopem moţné jen u velice malého počtu zástupců. Z alergologického hlediska jsou v našich podmínkách pylová zrna trav nejčastější příčinou pylových potíţí alergiků. Jednotlivé druhy trav vykazují velmi vysoký stupeň vzájemné zkříţené reaktivity. Jitrocel (Plantago L.) Jitrocele se vyznačují velmi dlouhou dobou kvetení – od května/června aţ do září. Z alergologického hlediska se jedná o středně významný rod, který je důleţitý především délkou květního období. Monosenzitizace pylem jitrocele je velmi vzácná. Jednoznačné zhodnocení podílu tohoto pylu na polinotických potíţích je s ohledem na časový překryv doby květu a alergenně podstatně agresivnějším pylem trav značně obtíţné. Šťovík (Rumex L.) Podobně jako jitrocele se šťovíky vyznačují velmi dlouhou dobou kvetení, od května/června aţ do srpna/září, takţe jejich alergologický význam (střední) je dán především tímto faktem. Význam šťovíku pro vznik pylových potíţí není dosud dostatečně zdokumentován, u osob s mnohočetnou pylovou přecitlivělostí můţe pravděpodobně zhoršovat potíţe v době květu trav. Údaje o zkříţené reaktivitě dosud chybějí.
21
3.2.3.3.
Podzimní pylové období (plevele):
Kopřiva - drnavec (Urtica L. - Parietaria L.) Doba kvetení je velmi dlouhá – od května/června aţ do září/října. Z alergologického hlediska patří kopřiva k méně aţ středně významným druhům. Kopřiva vyvolává u citlivých osob potíţe teprve při vysoké koncentraci pylových zrn v ovzduší. Tato situace můţe nastat na vrcholu pylové sezóny v červenci/srpnu, kdy se v ovzduší vyskytují stovky aţ tisíce pylových zrn kopřivy/m3 vzduchu. Merlíkovité (Chenopodiaceae) Doba kvetení je velmi dlouhá – od května/června aţ do září/října. Z alergologického pohledu se jedná o středně významnou čeleď. Pelyněk (Artemisia L.) Většinou vytrvalé byliny patřící do čeledi Asteraceae (hvězdnicovité, sloţnokvěté). Naši středoevropští zástupci rodu kvetou v (červenci) srpnu aţ září, ojediněle ještě i v říjnu. Hlavními alergeny jsou druhy rumištní – A. vulgaris (pelyněk černobýl), případně u nás vzácný A. absinthium (pelyněk pravý) a některé další cizí zavlečené druhy, např. rychle se šířící A. annua (pelyněk roční). Pelyněk patří k alergologicky nejvýznamnějším rostlinným rodům. Maximální uvolňování jeho pylu do ovzduší nastává v květním období pravidelně mezi 6:30 a 10:30 dopoledne. Mnoţství pylu zachyceného v lapači pylové stanice na střeše je u pelyňku aţ několikanásobně niţší neţ koncentrace tohoto pylu při zemi. Zkříţeně reaguje s některými dalšími druhy hvězdnicovitých, ale také s některými potravinovými alergeny. Ambrózie (Ambrosia L.) Ambrózie jsou jednoleté byliny s obrovskou produkcí alergenně vysoce agresivního pylu, který je výborně přenášen větrem. Jediná rostlina uvolní v době květu (srpen aţ říjen) do ovzduší aţ desítky miliónů pylových zrn (Rybníček 2001). Je asi nejvýznamnějším pylovým alergenem v Severní Americe, jeho význam v posledních letech ale prudce narůstá i v Evropě. Patří rovněţ do čeledi Asteraceae (hvězdnicovité, sloţnokvěté). V Evropě se ambrozie šíří z několika center, kam byla zavlečena v polovině minulého století. U nás dnes rostou dva druhy: A. artemisiifolia (ambrozie peřenolistá) a A. trifida (a. trojhranná). Vyskytují se hlavně v teplejších oblastech ČR
22
i SR. Pyl můţe zkříţeně reagovat s některými příbuznými druhy čeledi hvězdnicovitých (Špičák, Panzner 2004).
3.2.3.4.
Pylová informační sluţba
Je téměř nemoţné zabránit rozptýlení pylů v atmosféře. Proto je důleţité informovat obyvatele o druhu uvolněného pylu (pylové kalendáře), a to jak lokálně, tak na regionální úrovni. Protoţe se výskyt pylu můţe krajově lišit, měla by kaţdá lokalita mít zpracovaný svůj vlastní pylový kalendář (Struzzo, Wahn 1999). Ve většině evropských zemí existuje v současné době pylová informační sluţba (PIS), která sleduje obsah pylu, případně i jiných biologických objektů v ovzduší. Při znalosti kvantitativních a kvalitativních údajů o výskytu pylů v ovzduší celé Evropy je moţno následně vypracovat předpovědi pro delší období. Zpracované údaje slouţí lékařům i pacientům ke zkvalitnění léčby (Rybníček 2008). V roce 1992 byla v České republice zaloţena Pylová informační sluţba. Dnes vyuţívá data z celkem 12 monitorovacích stanic (Brno, Havířov, Havlíčkův Brod, Karlovy Vary, Kolín, Liberec, Písek, Plzeň, Praha, Třinec, Ústí nad Orlicí, Zlaté Hory), většina z nich je v provozu kaţdoročně od ledna/února do října (Teřl, Rybníček 2008). Jako sběrné centrum dat slouţí pro celou ČR brněnské pracoviště, které zajišťuje další předání údajů do vídeňské centrální evropské databanky a zpracování a distribuci získaných výsledků všem zájemcům (Rybníček 2008). PIS poskytuje sdělovacím prostředkům i dalším zájemcům aktuální informace o
výskytu
nejdůleţitějších
pylů
v ovzduší
a
zároveň
vydává
i
prognózy
předpokládaného dalšího vývoje pylové sezóny (Teřl, Rybníček 2008).
3.2.4. PRACH Hlavní alergenovou sloţku domácího prachu představují roztoči a plísně. Nejdůleţitější sloţkou prachu jsou částice o rozměrech do 5 µm, které pronikají do dolních dýchacích cest a slouţí přitom jako nosiče některých chemických látek (SO2, NO2, formaldehyd, polycyklické aromatické uhlovodíky), ale také dceřiných produktů radonu. Na těchto nosičích se do dolních dýchacích cest dostávají pylové alergeny či alergeny roztočů, které se uvolňují z původně značně velkých (10 - 150 µm i více) pylových zrn a částic trusu roztočů. Látky navázané na prachové částice se usazují v dolních dýchacích cestách a působí v organismu dlouhodobě. Uvedené škodliviny 23
působí obecně jako dráţdidla, poškozují slizniční povrchy a usnadňují prostupnost pro alergeny (Malkusová 2002).
3.2.5. HOUBY/ PLÍSNĚ Jsou to saprofytické eukaryontní organismy, které se hojně vyskytují po celém světě. Nejlépe se jim daří v teplém prostředí s vysokou vlhkostí (Malkusová 2002). Veškeré struktury plísní jsou mikroskopických rozměrů a jen v případě skutečně masivního výskytu tvoří makroskopicky patrné „povlaky“ - na stěnách, odpadových nádobách, venku na kůře stromů, listech atp. (Teřl 2008). Nejvíce alergizující jsou u hub mikroskopické rozmnoţovací částice, v tomto případě tzv. spory. Spory představují významnou část vzdušného bioaerosolu (Teřl, Rybníček 2008). Plísňové alergeny se vyskytují jak ve venkovním, tak i domovním prostředí (Malkusová 2002). Ve venkovním prostředí bývají spory plísní podstatně hojnější neţ pyly a ve vnitřním prostředí některých budov předčí výskyt roztočů (Teřl, Rybníček 2008). Alergeny
plísní
pocházejí
nejčastěji
ze
spor
slouţících
pohlavnímu
i nepohlavnímu rozmnoţování. Spory jsou produkovány v obrovském mnoţství, zvláště nepohlavní spory, tvořící se i za méně příznivých růstových podmínek. Velikost většiny spor alergologicky významných plísní se pohybuje kolem 15 µm v průměru. Pro srovnání velikost většiny alergologicky významných pylových zrn kolem 50 µm (Teřl 2008). Optimální pro růst a sporulaci plísní jsou teploty v rozmezí 25 – 30 °C, tma, dostatek vody a organického substrátu. K minimálnímu růstu houbám postačuje splnění skrovných podmínek – teplota nad bodem mrazu, malé mnoţství kyslíku, stopy cukrů a voda (vlhko). Řada plísní je schopna dlouhodobě přeţívat při teplotách aţ -55 °C, resp. +60 °C, stejně jako na místech s nulovou relativní vlhkostí (Teřl, Rybníček 2008). Ve venkovním prostředí jsou plísně nejčastější na listech, v hlíně, vlhké tlející hmotě a na vlhkých površích. Při kosení trávy a zemědělských pracích se dostane do ovzduší obrovské mnoţství jejich spor. Maximální koncentrace dosahují obvykle v odpoledních hodinách. V domovním prostředí rostou plísně všude, kde k tomu mají vhodné podmínky, především dostatečnou vlhkost a teplotu: na zdech v koupelnách a kuchyních,
24
schránkách na pečivo, v květináčích, odpadkových koších, chladničkách, nesprávně udrţované klimatizaci (Malkusová 2002). Podobně jako jsou v našich podmínkách rozlišovány nejvýznamnější skupiny pylů, které jsou nejčastějšími příčinami pylové alergie, existují i nejvýznamnější skupiny plísní, které jsou příčinami alergických onemocnění, způsobených plísněmi. Jsou to skupiny „venkovních“ (rody Alternaria a Cladosporium) a „domovních“ (rody Aspergillus a Penicillium) plísní (Teřl 2008). Spory většiny imperfektních hub (Alternaria, Cladosporium, Aspergillus, Penicillium) dosahují svého maxima za slunných větrných dní, podobně jako většina pylových zrn. To proto, ţe vítr a sucho přispívají k uvolňování zralých spor ze sporulujících kolonií (Teřl, Rybníček 2008). Plísně převáţně venkovního prostředí vykazují výrazné sezónní kolísání koncentrace s maximem v létě a začátkem podzimu, plísně domácího prostředí se přes určité kolísání koncentrace objevují celoročně (Malkusová 2002). Výskyt plísní můţe dále souviset s převaţujícím typem regionální vegetace. Spory imperfektních hub převaţují v krajině s travnatými loukami a obilnými lány (Teřl, Rybníček 2008).
3.2.5.1.
Venkovní plísně
Alternaria a Cladosporium jsou nejpočetnější a alergologicky nejvýznamnější plísně zevního prostředí. Jsou řazeny mezi Deuteromycetes (Fungi imperfecti). Z obou rodů většinou početně převaţují spory rodu Cladosporium – jsou ovšem drobnější neţ u rodu Alternaria, takţe jejich objemová převaha nebývá tak výrazná (Teřl, Rybníček 2008). Rostou jako saprofyté většiny rostlin včetně listů stromů, trav a obilí. V některých případech se však mohou vyskytovat, a to i masivně, uvnitř budov (Teřl 2008). Vyskytují se zvláště tam, kde dochází ke kondenzaci vody – na chladných stěnách, v okolí oken, ve sklepech a koupelnách – jejich kolonie jsou pak často makroskopicky patrné. Vyznačují se tmavým zbarvením svých mycelií, odtud někdy pouţívaný název „čerň“ (Teřl, Rybníček 2008). Největší výskyt těchto plísní však bývá sezónně ve venkovním prostředí a do značné míry se překrývá se sezónou pylů trav, eventuálně i pelyňku. Maximum výskytu totiţ bývá ve „ţňovém“ období, v odpoledních hodinách hezkých slunných dní, jimţ předcházela ranní rosa nebo období dešťů (Teřl 2008).
25
3.2.5.2.
Domovní plísně
Aspergillus a Penicillium jsou typické plísně vnitřního prostředí budov, jimţ vegetačně vyhovuje temno, zároveň ale jsou schopny růstu a tvorby spor i v sušším prostředí
(Teřl
2008).
Podobně
jako
Alternaria
a
Cladosporium
se
řadí
mezi Deuteromycetes (Fungi imperfecti) (Teřl, Rybníček 2008). Plísně rodu Penicillium často způsobují hnilobu ovoce a zeleniny nebo vytvářejí známé namodralé povlaky na pečivu. Výskyt plísní rodu Aspergillus bývá méně nápadný, přitom se ale tento rod jeví alergologicky významnějším. Navíc na rozdíl od ostatních zmiňovaných plísní má rod Aspergillus výjimečné postavení v tom, ţe je schopen vyvolat i řadu dalších specifických alergických stavů, odlišných od klasické (IgE mediované) alergie vůči aeroalergenům zevního prostředí. K těmto onemocněním patří především zvláštní forma astmatu, tzv. alergická bronchopulmonální aspergilóza (ABPA)2, a dále pak onemocnění typu „farmářské plíce“, dnes zahrnované do pojmu EAA3 (extrinsic, resp. exogenní alergická alveolitida). Tato onemocnění jiţ představují úzce specializovanou problematiku (Teřl 2008).
3.2.6. ROZTOČI Roztoči jsou okem neviditelní členovci, jsou řazeni do kmene členovců (Arthropoda), třídy pavoukovců (Arachnida) a podtřídy roztočů (Acari). Dospělí roztoči jsou většinou velcí přibliţně 0,3 mm, jsou slepí a stejně jako pavouci mají osm končetin. Nemají dýchací systém a výměnu kyslíku a kysličníku uhličitého uskutečňují celým povrchem svého těla, ţiví se hlavně šupinami lidské a zvířecí kůţe. Vodní rovnováhu v těle udrţují pomocí hygroskopických oblastí na kloubech končetin, kterými absorbují vlhkost ze svého okolí. Jiným způsobem tekutiny nepřijímají. Jsou proto výrazně závislí na vlhkosti okolního prostředí (Teřl, Rybníček 2008). Pro alergiky představují největší nebezpečí roztoči obsaţení v domácím prostředí, nazývaní roztoči bytového prachu. Jsou zdaleka nejčastější příčinou alergie, dříve obecně nazývané „alergie na bytový prach“ (Novák 2007). V domácím prachu 2
ABPA představuje astma, kdy zdroj alergenů - tj. plíseň - není vně pacienta, v okolním prostředí, ale uvnitř něj. To je dáno její schopností kolonizace dýchacích cest, čímţ vyvolává permanentní a destruující alergickou reakci. 3 Onemocnění, kde se neuplatňuje tzv. časná (IgE zprostředkovaná) alergická reakce, ale jiné typy alergických reakcí, ke kterým navíc dochází ne v oblasti průdušek, ale aţ v oblasti plicních sklípků, resp. plicního intersticia. Onemocnění pak vede dříve či později ke vzniku plicní fibrózy. 26
můţeme najít aţ 13 druhů roztočů (Malkusová 2002). O něco vzácněji, ale ne výjimečně, mohou zdravotní potíţe způsobovat také jiné rody roztočů. Jedna patogenní skupina je označena názvem skladoví roztoči. Mnoţí se zejména v zemědělských provozech a skladech potravin. Jiní roztoči ţijí v těsném kontaktu s ptáky, hlodavci a dalšími ţivočichy (Novák 2007). Domácí roztoči se pravidelně vyskytují v lidských obydlích, nejvíce v postelích. Jsou proto alergologicky významnější neţ roztoči skladištní – zodpovídají asi za 80 % všech alergických reakcí na roztoče. V bytovém prostředí se u nás nejčastěji vyskytuje Dermatophagoides pterossinus, méně běţný je Dermatophagoides farinae. Skladištní roztoči se vyznačují tím, ţe ţijí převáţně mimo lidská obydlí. Vyskytují se často ve skladech (nejčastěji obilí a některých jiných potravin), avšak nejvýznamnějším přírodním zdrojem skladištních roztočů v České republice jsou ptačí, především holubí hnízda (Teřl, Rybníček 2008). Délka ţivotního cyklu roztočů závisí na zevních podmínkách, především teplotě prostředí a relativní vlhkosti (RV). Optimální je teplota 25 °C a 55 - 75 % RV (Malkusová 2002). Spolehlivě je zabíjí mráz a teploty nad 55 °C. Roztočům se dobře daří ve tmě, sluneční svit je hubí. Usmrcuje je také pro člověka netoxický benzylbenzoát, pouţívaný v protiroztočových přípravcích. Mrtví roztoči však mohou nadále škodit svými alergeny. Roztoči z čeledi Pyroglyphidae, kam patří i roztoči domácího prachu (D. pteronyssinus, D. farinae), procházejí v průběhu ţivota pěti vývojovými stádii: vajíčko, larva, protonymfa, tritonymfa a dospělý jedinec. Vývoj od vajíčka po dospělce trvá jeden měsíc. Oplodněná samička má pak periodu plodnosti, kdy klade jedno vajíčko denně, rovněţ po dobu cca jednoho měsíce. Alergeny roztočů jsou obsaţeny především v exkrementech, ale také ve slinách a tělesné schránce. Roztoč za svůj krátký ţivot vyprodukuje několikrát více exkrementů, neţ sám váţí. Alergeny v exkrementech pocházejí ze zaţívacího traktu – jedná se o proteiny se silnou enzymatickou aktivitou a představují hlavní zdroj alergenů v domácím prachu. Částečky výkalů mají díky peritrofické membráně tendenci nerozpadávat se. Ve vlhku se z nich ale velmi rychle vyplavují alergeny. V určitých parametrech se tyto částice podobají pylovým zrnům – mají velikost 10 – 35 µm, obsahují obdobné mnoţství alergenů (kolem 0,2 ng) a mají schopnost jejich rychlého uvolnění ve vlhkém prostředí. Na rozdíl od pylových zrn nejsou přizpůsobeny k šíření vzduchem, takţe po rozvíření velmi rychle opět sedimentují. Alergeny roztočů 27
se v současné době dělí podle biochemické charakteristiky a molekulární hmotnosti do 13 skupin, z nichţ většina se chová jako vedlejší alergeny (Teřl, Rybníček 2008). Zkříţená reaktivita se uplatňuje mezi jednotlivými roztoči, ale i mezi roztoči a korýši (krab, humr, kreveta, rak), hlemýţdi a šváby (Malkusová 2002). Senzibilizace na hlavní alergeny roztočů je u nás nejčastější příčinou celoroční alergické rýmy a současně také významným rizikovým faktorem rozvoje astmatu. U disponovaných osob (atopická zátěţ) a jedinců s jiţ manifestní alergií je třeba dodrţovat eliminační opatření ke sníţení koncentrace alergenů roztočů v bytovém prostředí (Teřl, Rybníček 2008).
3.2.7. ZVÍŘECÍ ALERGENY Zvířecí alergeny mají vysokou adherenci k povrchům, ulpívají na předmětech v interiérech a na šatech osob, které s nimi ţijí ve společné domácnosti. Kontaminují i nejmenší prachové částice, tedy částice respirabilního aerosolu. Tím překračují rámec kontaktních alergenů a řadí se mezi alergeny inhalační či vzdušné (Malkusová 2002). Vlastní srst alergizuje velmi zřídka. Alergeny většinou pocházejí ze sérových bílkovin zvířat a/nebo jsou součástí jejich sekretů a exkretů. Psi a kočky vylučují alergeny převáţně mazovými ţlázami a slinami (podstatně méně močí), takţe srst ve srovnání s kůţí slouţí jako jejich vhodnější nosič. Do ovzduší se pak alergeny dostávají především na úlomcích epitelií. Naopak hlodavci vylučují alergeny převáţně močí, coţ opět předurčuje charakter jejich šíření do ovzduší – dochází k němu především při čištění kotců a manipulaci se zasychajícím pomočeným stelivem v klecích. Zvířecí alergeny jsou většinou druhově specifické, zároveň však vykazují výraznou homologii nejen v rámci druhů a rodů, ale i čeledí a řádů. To je podkladem četných případů zkříţené reaktivity (Teřl, Rybníček 2008). Klinické příznaky alergických reakcí na zvířecí alergeny závisí do značné míry na místě vstupu alergenu do organismu. Po přímém kontaktu to jsou převáţně koţní nebo oční projevy, při vdechnutí příznaky nosní (alergická rýma zejména celoroční), bronchiální (astma), ale můţe dojít ke zhoršení koţních i očních projevů. Popsány jsou i anafylaxe po poranění zvířetem (Malkusová 2002). Alergického pacienta je zapotřebí vţdy v první řadě přesvědčit o nutnosti provedení důsledné eliminace kontaktu s alergenem, tedy odstranění zvířete z domácího 28
prostředí pacienta. Mnohdy ale existuje silná citová vazba na zvíře, zvláště psa nebo kočku, a v těchto případech pacient odstranění zvířete z domácnosti odmítá. Tady nezbývá neţ vymezit zvířeti k pohybu a pobytu pouze určité části bytu, které je moţno pravidelně vytírat na vlhko, zabránit přístupu zvířete do loţnice, vyloučit oblíbené leţení zvířat na čalouněném nábytku a kobercích, často prát a umývat veškeré předměty, se kterými zvíře přijde do styku, včetně vlastního oblečení (Rybníček 2004). Raný kontakt s alergeny psa nebo kočky během prvního roku ţivota sniţuje riziko následného vzniku alergické senzibilizace vůči řadě běţných alergenů. Toto zjištění lze vysvětlit "hygienickou hypotézou": v prostředí, kde je chováno větší mnoţství zvířat, je větší pravděpodobnost, ţe u dětí v raném věku proběhnou různé (i inaparentní) infekce, které ovlivní nastavení imunitního systému tak, ţe k alergické senzibilizaci (a případnému rozvoji bronchiálního astmatu) nedojde (Ownby 2002).
3.2.7.1.
Kočka - Felis catus
Kočičí alergeny patří k nejagresivnějším a v prostředí nejdéle přetrvávajícím. Prevalence má velký rozptyl podle místa, zvyklostí a způsobu ţivota. Je prokázán velmi časný nástup senzibilizace, a to i u jedinců, kteří nejsou v přímém kontaktu s kočkou v domácnosti a dochází u nich k alergizaci při náhodných nepravidelných kontaktech s lidmi, kteří kočku mají. Hlavní alergen je obsaţen především ve slinách kočky a v koţních šupinkách. Kočka jej vytvoří průměrně 3 - 7 mg denně. Neexistují druhy koček, které by alergeny netvořily, jsou jen slabší a silnější producenti (Malkusová 2002). Protoţe tvorba alergenů je u kočky závislá na testosteronu, vytvářejí samci podstatně větší mnoţství alergenů neţ samice (Rybníček 2004). Velké mnoţství alergenů uvolněných po zaschnutí slin a moči se zachytí na částicích respirabilního aerosolu, usazuje se na nábytku, předmětech, závěsech i na oblečení, část proniká aţ do dolních dýchacích cest. Alergeny kočky přetrvávají v prostředí i několik měsíců po jejím odstranění. S kočičími alergeny se setkáváme často ve školách, v dopravních prostředcích a ve veřejných prostorách. Troj- aţ pětinásobné sníţení mnoţství alergenů kočky v prostředí lze dosáhnout kastrací samců a pravidelným koupáním zvířete (1 - 2krát týdně s pouţitím speciálních šampónů). Nejúčinnější zůstává odstranění kočky z bytového prostředí (Malkusová 2002).
29
3.2.7.2.
Pes - Canis familiaris
Pes produkuje méně agresivní alergeny neţ kočka, přesto je při běţném vyšetření alergiků koţními prick testy pozitivita tohoto testu poměrně vysoká – podle různých autorů 5 – 30 %. Zdrojem alergenů jsou především oloupané koţní šupiny a sliny, menší mnoţství alergenů je přítomno také v moči. Antigenní skladba alergenů jednotlivých psů stejného plemene i různých plemen se částečně liší, pro jednotlivá plemena ale nebyly zjištěny specifické alergeny. Podobně jako u kočky mohou alergizovat i krátkosrstá a bezsrstá plemena, takţe ani „naháče“ nelze alergikům doporučit (Rybníček 2004).
3.2.7.3.
Hlodavci
V posledních 10 - 15 letech přibývá domácností, které si pořizují pro radost myši, potkany, morčata, křečky a králíky. Zejména u dětí narůstá počet reakcí na tato drobná zvířata. Jejich alergeny jsou vylučovány močí a po zaschnutí se dostávají do ovzduší, kde kontaminují prachové částice. Kromě expozice v domácím bytovém prostředí se jejich alergizující účinek uplatňuje v některých profesích (u ošetřovatelů zvířat, pracovníků laboratoří, zemědělců) (Malkusová 2002).
30
3.3.
ALERGICKÁ ONEMOCNĚNÍ Hypersenzitivní onemocnění se stala významnou zdravotní potíţí. Globální
nárůst alergických onemocnění za posledních sto let je znepokojující nejen v rámci výdajů zdravotní péče, ale jako lékařská hádanka: Proč jsme svědky objevení se nové choroby?
Během 19. století byla senná rýma vzácné onemocnění velkou měrou
omezené jen na "kultivované" třídy společnosti (Jackson 2006). Alergická onemocnění (hypersenzitivní choroby, choroby z přecitlivělosti) jsou obvykle způsobena zesílením jinak fyziologické reakce na běţné antigeny, obvykle zevního (exogenního) původu (Litzman a kol. 2001). Alergické onemocnění vzniká po vzájemné interakci genetické výbavy jedince a vlivů prostředí, které na něj působí. Základní podmínkou je opakovaný kontakt s alergenem (Malkusová 2002). Klinické projevy těchto
imunopatologických stavů
vyplývají
nejčastěji
z probíhajícího
zánětlivého procesu, který je vyvolán antigenem reagujícím s různými produkty imunitního systému (imunoglobuliny, T-lymfocyty) (Litzman a kol. 2001). Příznaky alergie mohou být mírné, středně těţké a těţké. Mezi mírné příznaky patří vyráţka na kůţi, svědění, sekrece z očí a nosu a mírný otok sliznice. Mírná alergická reakce je vţdy pouze na omezeném úseku těla. Středně těţká alergická reakce bývá přítomna i na jiných částech těla, neţ které byly vystaveny alergenu. Mezi hlavní příznaky patří svědění a obtíţné dýchání. Těţká alergická reakce neboli anafylaktický šok je naštěstí vzácná, ţivot ohroţující reakce, která je náhlá a zasahuje celé tělo. Můţe začít svěděním očí či tváře a během minut dojde k rozvinutí váţných příznaků, jako jsou otok dýchacích cest, který se projevuje dušností, bolestmi a křečemi břicha, zvracením a průjmem. Dochází také k ovlivnění stavu vědomí a krevního tlaku (Šebková 2004). Epidemiologické studie ukázaly, ţe urbanizace, zvýšené znečištění výfukovými plyny a západní styl ţivota mají dopad na častější výskyt pylem indukované respirační alergie u městské populace ve srovnání s venkovským obyvatelstvem. Meteorologické faktory (teplota, rychlost větru, vlhkost, atd.) společně s klimatickými vlivy (teplotní anomálie a suchá nebo vlhká období, atd.) mohou ovlivňovat obě biologické i chemické komponenty jejich vzájemného působení. Postupným oteplováním a znečišťováním ovzduší se slizniční bariéra stává citlivější k alergenem indukovaným odpovědím. Změny klimatu zesilují negativní účinky na respirační alergická onemocnění (D'Amato, Cecchi 2008). V naší desetimilionové populaci je více neţ třetina lidí, kteří v sobě nosí geny pro alergii. Této vrozené náklonnosti k riziku vzniku alergie říkáme atopie. Čtvrtina lidí 31
se v průběhu svého ţivota projeví alergickým onemocněním. Zatímco astmatiků je v České republice 800 000, alergickou rýmou trpí nejméně 1 300 000 lidí a počet ekzematiků se blíţí jednomu milionu (Špičák, Hrubiško 2007). 3.3.1. ALERGICKÁ RÝMA Kvůli její vysoké a rostoucí prevalenci, jejím dopadu na kvalitu ţivota pacientů, společným komorbiditám a značným společensko-hospodářským nákladům je alergická rinitida významným respiračním onemocněním a představuje globální zdravotní zájem (Van Cauwenberge, Van Hoecke 2005). Alergická rýma je zánětlivé onemocnění nosní sliznice, jehoţ hlavními příznaky jsou převáţně svědivá iritace nosní sliznice, kýchání, vodnatá hypersekrece a obturace nosu. Chronická rýma je definována přítomností alespoň dvou uvedených příznaků minimálně l hodinu denně po většinu dní (Seberová 2007-08). Alergická rýma v pravém slova smyslu vzniká na základě IgE mediované přecitlivělosti na určitý alergen a je součástí tzv. „alergického pochodu“, jak označujeme následnost různých projevů alergického onemocnění na kůţi a dýchacích cestách
u
geneticky predisponovaných
jedinců.
Kaţdý z těchto
projevů
je
charakteristický pro určitý věk. Alergická rýma nastupuje obvykle jako třetí v pořadí po atopickém ekzému a spastických projevech na průduškách, jimiţ se atopická konstituce prezentuje záhy po narození. Nosní projevy postihují nejčastěji děti v předškolním nebo školním věku, adolescenty a mladší dospělé, není však výjimkou, ţe se s prvními projevy setkáváme i později. Rozvoj příznaků záleţí na vlivu prostředí, v němţ se člověk pohybuje. Dispozice k alergickému onemocnění se tak můţe klinicky manifestovat prakticky kdykoli (Seberová 2007). Mediátory alergické reakce, především histamin, vyvolávají svým působením na receptory přítomné v nosní sliznici prakticky okamţitě po expozici dráţdivé noxe časné nosní příznaky: svědění, kýchání, vodnatou hypersekreci a přechodnou kongesci. Eozinofilní zánět je příčinou tzv. pozdní fáze alergické reakce, pro niţ je charakteristická spíše kongesce a hyperreaktivita sliznice na nespecifické a podprahové podněty (Seberová 2007-08). Vyvolávající příčinou hyperreaktivní rýmy jsou především
proteinové
a glykoproteinové částice obsaţené ve vzduchu, které jsou v nose zachyceny a delší dobu setrvávají v kontaktu se sliznicí, tj. částice od 2 do 50 µm. Jejich alergenicitu podporují kromě vhodné velikosti i další vlastnosti dané částice, které usnadňují 32
překonání přirozených slizničních bariér: rozpustnost ve vodě a vlastní proteolytická aktivita. Tyto podmínky splňují např. pyly travin, plevelů, stromů a keřů, spory plísní, fragmenty těl roztočů a jejich exkrementy, různé sloţky ţivočišných a rostlinných organismů, mouky a další rostlinné a ţivočišné prachy (Malkusová 2002). V roce 2001 byl zaveden nový systém klasifikace alergické rýmy. Klasifikace vychází z frekvence nebo doby trvání a intenzity nosních příznaků a současně i z vlivu rýmy na kvalitu ţivota pacientů (Seberová 2006). Nová klasifikace podle dokumentu ARIA4 definuje rýmu jako „intermitentní“ nebo „perzistující“ onemocnění. Při pouţití tohoto nového názvosloví znamená perzistující stav, kdy příznaky rýmy se projevují čtyři nebo více neţ čtyři dny v týdnu a současně čtyři nebo více neţ čtyři po sobě jdoucí týdny v roce. Intermitentní vyjadřuje stav opačný. Lehká rýma znamená, ţe pacient má jen málo obtíţí, které nevadí při běţných kaţdodenních činnostech nebo neruší jeho spánek. Pacient si je vědom určitých obtíţí, přeje si jejich léčbu, ale je-li to nutné, vydrţí i bez ní. Středně těţká rýma znamená, ţe příznaky jsou natolik závaţné, ţe pacientovi vadí v jeho kaţdodenní aktivitě a/nebo ruší jeho spánek. Pacient skutečně vyţaduje léčbu, protoţe jeho kvalita ţivota je zřetelně zhoršená. Těţká rýma znamená, ţe příznaky rýmy jsou tak výrazné, ţe pacient bez léčby nemůţe ve dne normálně fungovat ve škole či práci a nemůţe ani spát (UCB Institut pro alergii 2008). S rýmou bývá spojena celá řada nekonstantních obtíţí např. pálení a pocit sucha v nosohltanu, zahlenění a dráţdění ke kašli, poruchy čichu a chuti, bolesti hlavy a slzení očí. U dětí se můţeme setkat i s febriliemi, únavou a poruchami koncentrace. Komplexní vyšetření pacientů s alergickou rýmou zajišťuje praktický lékař – vţdy ve spolupráci s alergologem a otorinolaryngologem (Seberová 2007-08). Diagnostika senné rýmy zahrnuje důkladnou anamnézu a klinické vyšetření. U pacientů s perzistující alergickou rinitidou je poţadavek kompletního a cíleného nazálního vyšetření. Nosní endoskopie je efektivnější ne k potvrzení alergické rýmy, ale k vyloučení jiných nosních komplikací jako jsou nosní polypy, cizí tělesa, nádor, deformity septa. Pro potvrzení počínající alergické rýmy musí být provedeny alergické testy (Van Cauwenberge, Van Hoecke 2005).
4
Allergic Rhinitis and it´s Impact on Astma – Alergická rýma a její vliv na astma 33
Počet lidí s chronickými nosními obtíţemi v České republice se pohybuje mezi 1 a 2 miliony, většina z nich však není nikde podchycena ani léčena (Seberová 2007). Jde o nemoc, která sice není váţná a ţivot ohroţující, ale svým recidivujícím a obtěţujícím průběhem významně negativně ohroţuje kvalitu ţivota alergiků (Petrů 2004). Není-li alergická rýma léčena, můţe se stát podkladem pro průduškové astma, sinusitidu, otitis media nebo časté respirační infekce (Malkusová 2002). Podle časové periodicity výskytu obtíţí vzniká epizodická nebo trvalá alergická rýma, která je podle výskytu alergenu sezónní nebo celoroční (Špičák, Panzner 2004). Toto třídění jsme pouţili i pro náš detailnější popis chronické rýmy.
3.3.1.1.
Sezónní alergická rýma (SAR)
Termínem sezónní alergická rýma označujeme onemocnění, které vzniká na podkladě alergie I. typu (tj. alergie zprostředkované protilátkami typu IgE) a jehoţ příčinou jsou pylové alergeny. Jde o onemocnění, které se projevuje podle typu senzibilizace nemocného a v závislosti na výskytu různých pylů v ovzduší. V České republice probíhá pylová sezóna od brzkého jara do konce podzimu (Petrů 2004). Pro onemocnění vzniklé na podkladě pylové přecitlivělosti je správné pouţívat termín polinóza, protoţe rýma je pouze součástí celkového onemocnění. Sezónní potíţe vyvolávají i spory venkovních plísní (Alternaria, Cladosporium), jejichţ počet ve vzduchu vrcholí v letních a podzimních měsících. Potíţe pacientů přecitlivělých na sezónní alergeny jsou vázány na období jejich výskytu, a proto je typické, ţe mimo vegetační období jsou bez příznaků, pokud nedojde k rozšíření alergie na jiné neţ pylové alergeny. Výjimku tvoří zkříţená reakce na některé druhy ovoce, zeleniny a koření, která je častá zejména u polinotiků přecitlivělých na pyly jarních stromů. Projevuje se jako tzv. alimentární alergický syndrom a u většiny postiţených pacientů je přítomný celoročně po poţití příslušného ovoce a zeleniny, většinou v syrovém stavu (Špičák, Panzner 2004). Alergický zánět při sezónní alergické rýmě probíhá nejen na sliznicích nosu a nosohltanu, ale i v paranasálních dutinách a v oblasti očí, především na spojivkách (Petrů 2004). Charakteristické příznaky jsou pravidelné svědění sliznic a oční spojivky, záchvaty kýchání, vodnatá nosní hypersekrece, slzení a zarudnutí očí (Seberová 2007). Protoţe alergie je systémové onemocnění, můţe se vliv pylových alergenů projevit i na dalších systémech, jako např. v dolních dýchacích cestách, v gastrointestinálním traktu, na kůţi. Určitá celulární reakce nastává i v kostní dřeni (Petrů 2004). 34
Prevalence sezónní alergické rýmy ve světové populaci se pohybuje v rozmezí od 10 do 25 % a toto číslo neustále narůstá. Na tomto nárůstu se podílejí nejen faktory genetické, ale i znečištěné ovzduší, nevhodná výţiva, sedavý způsob ţivota, velká psychická zátěţ, fyzické vyčerpání, kouření tabáku a další faktory (Petrů 2004).
3.3.1.2.
Celoroční alergická rýma – pereniální (PAR)
Alergická rýma celoroční – pereniální vzniká na základě přecitlivělosti na celoročně se vyskytující alergeny, nejčastěji alergeny vnitřního prostředí (roztoče, alergeny zvířecího původu, spory domovních plísní, některé profesní alergeny) (Špičák, Panzner 2004). Nadměrné kýchání zvláště ráno a večer, a velmi ucpaný nos jsou hlavními komplikacemi celoroční rýmy. Pacienti si také stěţují na poruchy spánku a bolesti hlavy a mají sklon k letargii. Intenzivní svědění nosu není typické pro tento druh rýmy (Weinberg 1993). Postiţení jiných orgánů kromě nosu, například zánět očních spojivek, nejsou obvyklé. Ačkoli je mechanismus vzniku alergické rýmy obdobný jako u rýmy sezónní, mívá onemocnění často odlišný průběh. Je to pravděpodobně způsobenou rozdílnou antigenní stimulací. Zatímco u sezónní přecitlivělosti vznikají potíţe na základě nárazové expozice masivním dávkám alergenu, u celoroční alergické rýmy působí alergen většinou v malých dávkách, intermitentně nebo trvale. Při delším trvání onemocnění mohou nosní obtíţe ztrácet bezprostřední vazbu na kontakt s kauzálním alergenem a onemocnění má charakter trvalého chronického zánětu s výraznou nespecifickou hyperreaktivitou sliznice. K prudkým atakám nasedajícím na trvalé chronické obtíţe pak dochází při intenzivnějším kontaktu s alergenem nebo po provokaci různými nespecifickými podněty. V souvislosti s celoroční alergickou rýmou je nutno vţdy pamatovat na riziko rozvoje bronchiálního astmatu, protoţe jsou zde většinou ve hře alergeny s nízkou molekulovou hmotností, které astma často vyvolávají (Seberová 2006).
35
3.3.2. OČNÍ ALERGIE Oko je společně s nosem hlavní vstupní branou vzdušných inhalačních alergenů (Litzman a kol. 2001). Charakteristické příznaky, k nimţ patří pravidelné svědění sliznic a oční spojivky, záchvaty kýchání, vodnatá nosní hypersekrece, slzení a zarudnutí očí, to vše vázané na období výskytu pylů a pobyt v přírodě vede obvykle k velmi rychlému stanovení správné diagnózy (Seberová 2007). Alergický projev se můţe objevit buď výlučně na očích, nebo častěji je jen průvodním jevem alergické rýmy (Špičák, Panzner 2004). Alergická onemocnění oka postihují především spojivku (conjunctiva) a rohovku (cornea) (Litzman a kol. 2001). Klíčovou úlohu v alergickém zánětu, který probíhá i zde, hrají ţírné buňky a jimi uvolňované a tvořené mediátory. Při alergické reakci dosahuje mnoţství ze ţírných buněk uvolněného histaminu v slzách více neţ 100 ng/ml ve srovnání s klidovým stavem atopika i neatopika v rozmezí 5 aţ 15 ng/ml. S tím souvisí soubor příznaků: svědění očí a okolí, slzení, pocit pálení v očích, citlivost na světlo (fotofobie), zčervenání očí (cévní nástřik). Svědivost je nejtypičtější a je třeba jenom odlišit svědění spojivkového vaku od svědění kůţe očních víček. Vodová sekrece je často popisovaná jako slzotok. Kolísá od čisté serózní sekrece aţ k hlenové nebo dokonce hlenohnisavé (Špičák, Panzner 2004). Oční postiţení můţe být i samostatným onemocněním. Především je to alergická sezónní konjunktivitida (akutní) postihující populaci bez rozdílu věku, existuje i celoroční forma alergické konjunktivitidy (chronická), která nemá sezónní charakter (Krásný 2008).
3.3.2.1.
Sezónní alergická konjunktivitida
Alergická sezónní konjunktivitida - akutní forma alergické konjunktivitidy bývá součástí polinózy pod obrazem akutní rinokonjunktivitidy (Krásný 2008). Často oční příznaky předcházejí rozvoji alergické rýmy (Špičák, Panzner 2004). V imunopatologické reakci se uplatňuje především mechanismus časné přecitlivělosti I. typu - atopická reakce (anafylaxe). Očním projevem je zpočátku bledá chemóza5 provázená svěděním. Hyperemie spojivky je často projevem aţ sekundární infekce, která je jiţ provázena sekrecí.
5
chemóza – otok a zduření spojivky, obvykle zánětlivého původu 36
Vyvolávajícím podnětem klasické anafylaxe jsou vzdušné alergeny - hlavně pyly, v současné době i aerosoly (Krásný 2008). Alergická konjunktivitida se můţe projevovat v kterémkoli období pylové sezóny nebo v celém jejím průběhu. Příznaky jsou vţdy oboustranné, ale jejich intenzita můţe být stranově odlišná (Špičák, Panzner 2004).
3.3.2.2.
Celoroční alergická konjunktivitida
Alergická celoroční konjunktivitida - chronická forma alergické konjunktivitidy má pozvolný průběh s moţným akutním relapsem. V mechanismu se uplatňuje především 1. typ přecitlivělosti opoţděné reakce s mediátory, jako jsou např. prostaglandiny a leukotrieny. Subjektivní obtíţe (svědění, řezání, pálení) převládají nad objektivními příznaky. Injekce nemusí být výrazná, chemóza je známkou akutního zhoršení, často obraz doprovází folikulární reakce na tarzálních spojivkách (Krátký 2008). Příznaky celoroční alergické konjunktivitidy přetrvávají v průběhu celého roku, i kdyţ téměř vţdy jsou výraznější v pylové sezóně. Příčinou bývá alergie roztočová (89 % pacientů), alergie na zvířecí alergeny nebo domovní plísně. Často se u těchto pacientů souběţně vyskytuje atopická dermatitida nebo astma. Alergická rýma se projevuje ve srovnání se sezónní alergickou konjunktivitidou méně často (Špičák, Panzner 2004).
3.3.3. ASTHMA BRONCHIALE Asthma bronchiale (astma) je chronické, celoţivotní onemocnění dýchacích cest. (Kašák a kol. 2002). Současná definice astmatu vychází ze souhrnné zprávy, kterou vydala GINA (Globální iniciativa pro astma) a která zdůrazňuje jeho zánětlivý charakter: Astma je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest, v němţ se účastní mnoho buněk a buněčných působků. Tato zánětlivá reakce vzniká jako obranná odpověď na některé látky z okolí, které se do průdušek dostávají při dýchání. Jsou to především různé látky, které jsou schopny vyvolat alergickou odpověď - alergeny (Pohunek 2007-08). Zánět zvyšuje reaktivitu dýchacích cest vůči různým stimulům, je příčinou reverzibilní
(buď
spontánně,
nebo
vlivem
farmaka)
bronchiální
obstrukce
(bronchospasmus, edém sliznice, produkce vazkého hlenu), a není-li adekvátně léčen,
37
vede k fibroprodukci a proliferaci hladkého svalstva tj. remodelaci stěny bronchů, která můţe vyústit v ireverzibilní obstrukci dýchacích cest (Turzíková 2003). Podkladem astmatických obtíţí jsou tři rozhodující změny, zuţující průsvit průdušek: edém (a později remodelace) stěny, spazmus (konstrikce) hladké svaloviny a dyskrinie, tj. produkce nadměrného mnoţství a/nebo nadměrně vazkého hlenu. Tyto tři změny, způsobující bronchiální obstrukci, se u různých nemocných a v různých obdobích nemoci v rozdílné míře kombinují. Klasickými induktory jsou především alergeny. Ty dokáţí navodit – indukovat – eozinofilní zánět a spustit bronchokostrikci. Jiné podněty nejsou schopny vyvolat zánět. Jsou nanejvýš schopny jiţ existující zánět zesílit, především se však uplatňují tím, ţe v zánětlivém terénu snadno navodí bronchokonstrikci. Jedná se zejména o ty podněty, které působí cestou dráţdění nervových receptorů, a pak o ty, které sice dokáţí navodit u tkáňových buněk sekreci mediátory, ale pouze tehdy, jsou-li tyto buňky jiţ předem zánětlivě aktivovány. Těmto podnětům říkáme spouštěče (Teřl, Rybníček 2008). Mezi spouštěče patří dráţdivé látky (tabákový i jiný kouř, výfukové plyny, dráţdivé vůně, znečišťování ovzduší), fyzikální faktory (tělesná zátěţ, vdechování suchého studeného vzduchu, hyperventilace neboli nadměrné usilovné dýchání, smích, křik), virové infekce horních cest dýchacích, emoce, profesní vlivy (chemikálie, alergeny), některé léky (beta blokátory, nesteroidní protizánětlivé léky), potravinová aditiva (sulfity), klimatické vlivy a vlivy endokrinní (těhotenství, menstruační cyklus) (Litzman a kol. 2001). Dominujícím příznakem astmatu bývá různě intenzivní a různě vnímaná dušnost. Vyplývá z bronchiální obstrukce, je to však především subjektivní pocit, a proto její vnímání i líčení významně podléhá osobnostní charakteristice jedince. Dušnost u astmatu bývá proměnlivá a to někdy velmi rychle. Předstupněm dušnosti bývá dráţdivý kašel. U některých pacientů můţe být kašel dlouho jediným příznakem nemoci. Podkladem je taková intenzita zánětu, která ještě nezpůsobuje bronchiální obstrukci (dušnost), ale vyvolává pouze tusigenní reakci na četné podněty. Vystupňovaná velmi těţká dušnost, podmíněná většinou výrazným zánětem průduškové stěny, která trvá více neţ 24 hodin, je v klinické praxi označována jako astmatický stav, status asthmaticus. Ten bývá spojen s cyanózou a poruchami vědomí, tj. známkami respirační insuficience (Teřl, Rybníček 2008).
38
V klasické podobě dochází k rozvoji dušnosti provázené prodlouţeným výdechem, mohou být slyšet více či méně hlasité pískoty při dýchání. V méně závaţných stavech obstrukce můţe nemocný pouze pociťovat dráţdění ke kašli, můţe mít pocit zahlenění, někdy i tlaku či tíţe na hrudi. Těţší stav obvykle zabrání nemocnému v běţných činnostech, musí všeho nechat, zastavit se a věnovat se pouze svému dýchání. Při dalším rozvoji dušnosti můţe dojít aţ k projevům nedokysličení a promodrání sliznic a kůţe. Méně závaţné stavy se obvykle projevují kašlem nočním (nejčastěji se nemocní budí mezi 1. a 3. hodinou ranní), případně kašlem hned ráno po probuzení. Můţe být přítomna i pozátěţová reakce, kterou vídáme po intenzívnější tělesné zátěţi. Na rozdíl od např. srdečních příčin zátěţové dušnosti se neprojevuje astmatická pozátěţová reakce v průběhu zátěţe, ale většinou aţ několik minut po jejím skončení (Pohunek 2007-08). Klinický obraz alergických astmatiků je často provázen recidivujícími projevy sezónní nebo celoroční rýmy, záněty vedlejších nosních dutin, alergické konjunktivitidy a atopického ekzému, nebo mu tyto stavy předcházejí. Astma je dnes klasifikováno do čtyř stupňů podle tíţe nemoci (viz tabulka A): intermitentní, lehké perzistující, středně těţké perzistující a těţké perzistující. (Teřl, Rybníček 2008). Hlavními kritérii hodnocení tíţe nemoci jsou frekvence příznaků denních i nočních, omezení fyzické aktivity, spotřeba úlevových β2-mimetik, hodnoty PEF6 a FEV17 a jejich variabilita (Špičák, Panzner 2004). Klasifikace tíže astmatu 1. Intermitentní astma 2. Lehké perzistující astma
Klinické projevy Příznaky méně neţ 1x týdně. Krátké exacerbace. Noční příznaky ne více neţ 2x za měsíc
Plicní funkce FEV1 nebo PEF > 80 % n. h. PEF nebo FEV1 variabilita < 20 %
Příznaky častěji neţ 1x týdně, ale ne kaţdý FEV1 nebo PEF > 80 % n. h. PEF den. Exacerbace mohou narušit aktivitu a nebo FEV1 variabilita 20 – 30 % spánek. Noční příznaky více neţ 2x za měsíc
Příznaky denně. Exacerbace ruší spánek FEV1 nebo PEF 60 – 80 % n. h. i aktivitu. Kaţdodenní spotřeba PEF nebo FEV1 variabilita > 30 % beta-2-mimetik (SABA) Kaţdodenní příznaky. Časté exacerbace. FEV1 nebo PEF < 60 % n. h. PEF 4. Těžké perzistující Časté noční příznaky. Omezení fyzických nebo FEV1 variabilita 30 % astma aktivit. Tabulka A: Rozdělení astmatu podle klinických projevů a plicních funkcí (Bortlová 2006) 3. Středně těžké perzistující astma
6
Peak Expiratory Flow – nejvyšší průtoková rychlost při usilovném výdechu Forced Expiratory Volume in the first second – objem vydechnutý během usilovného výdechu za první vteřinu 7
39
Astma nelze zcela vyléčit, lze je však účinně dostat pod kontrolu. Včasná diagnóza a účinná léčba umoţňuje astma v drtivé většině zvládat ambulantně (Kašák a kol. 2002). Jestliţe není adekvátně léčeno, vede k fibroprodukci a proliferaci hladkého svalstva, tj. remodelaci stěny bronchů, která můţe vyústit v ireverzibilní obstrukci dýchacích cest (Špičák, Panzner 2004).
3.3.3.1.
Intermitentní astma
Nejlehčí formou astmatu je astma intermitentní, u něhoţ se příznaky vyskytují skutečně jen zřídka, dobře reagují na úlevovou léčbu a v období mimo příznaky má nemocný zcela normální funkci plic. U těchto astmatiků lze vystačit pouze s podáním úlevové léčby v případě potíţí (Špičák, Panzner 2004). Pacient má akutní obtíţe méně neţ 1x týdně během posledních 3 měsíců. Noční příznaky astmatu se objevují 2x do měsíce. Mezi akutními zhoršení stavu je pacient bez obtíţí a má normální plicní funkce (Hornofová 2008).
3.3.3.2.
Perzistující astma
Pokud jsou obtíţe častější neţ jednou týdně, případně se noční příznaky objevují více neţ dvakrát měsíčně, jedná se jiţ o astma bronchiale perzistující. V těchto případech je jiţ plně na místě preventivní protizánětlivá terapie dávkovaná podle závaţnosti obtíţí. Perzistující astma se dále dělí na lehké, středně těţké a těţké. Symptomy
lehkého
perzistujícího
astmatu
se
objevují
častěji,
méně
neţ jedenkrát denně, ale minimálně jedenkrát týdně, noční příznaky jsou častěji neţ dvakrát za měsíc. Hodnoty funkčního vyšetření plic (FEV1 a PEF) neklesají pod 80 % náleţité hodnoty, ale variabilita je vyšší, 20 – 30 %. Preventivní protizánětlivá léčba je jiţ jednoznačně indikována. Příznaky středně těţkého perzistujícího astmatu se vyskytují kaţdý den, v noci častěji neţ jedenkrát v týdnu. FEV1 a PEF se pohybují mezi 60 a 80 % náleţité hodnoty, variabilita PEF je větší neţ 30 %. Příznaky těţkého astmatu se objevují denně, jsou časté, omezují i běţnou denní fyzickou aktivitu nemocného. Velmi často se objevují v noci. PEF a FEV1 jsou niţší neţ 60 % náleţité hodnoty (Špičák, Panzner 2004).
40
3.3.4. KOŢNÍ PROJEVY ALERGIE Zarudlá suchá kůţe nebo otok jsou varovnými signály koţního projevu alergie. Rizika jdou od sociálního handicapu aţ k dušnosti. Nejčastějšími chorobami kůţe, které postihují alergiky, jsou ekzém a kopřivka. Určení alergenu, který stav vyvolává, vyţaduje často detektivní schopnosti. Reakce můţe nastat den nebo i týden po kontaktu s alergenem. Příčinou můţe být i potrava (Institut UCB pro alergii 2007). Atopická dermatitida
3.3.4.1.
Atopická dermatitida (atopický ekzém) je multifaktoriální neinfekční zánětlivé onemocnění kůţe chronického nebo chronicky recidivujícího průběhu, geneticky podmíněné. Často bývají přítomny ještě další symptomy tzv. atopického syndromu – polinóza, astma, potravinová alergie, kopřivka, alergická konjunktivitida, migréna či alergie na štípnutí hmyzem. Onemocnění je časté u dětí, má nepředvídatelný průběh, většinou s postupnou regresí s přibývajícím věkem (Polášková 2005). Slovo ekzém je odvozeno z řeckého slova ekzeo, coţ označuje něco, co vyvěrá nebo vybublá na povrch. Je tak dobře vystiţen zánětlivý charakter onemocnění (zarudnutí, otok, teplá kůţe v místě ekzému, mokvání). Slovo dermatitida je obecné označení pro zánětlivé onemocnění kůţe a má také řecký základ (derma, dermatos = kůţe). Pojem atopický odvozujeme od řeckého slova atopos (= zvláštní, cizí), znamená tedy něco, co není na svém místě a probíhá atypicky (jinak, neţ je běţné) (Čapková 2008). Příčiny jsou různé, nejvíce se obviňují civilizační faktory – znečištěné ovzduší ve městech a nárůst alergenů – prachu, peří a holubích výtrusů, pylových alergenů z neudrţovaných zelených ploch, a v neposlední řadě změna ţivotního stylu – chování domácích zvířat v bytech, pěstování domácích rostlin, vybavení bytů koberci, koţešinami, závěsy a také změna stravovacích návyků. V etiopatogenezi hraje významnou roli dědičná dispozice. Na jejím podkladě dochází
k
řadě
imunologických
odchylek,
poruchám
metabolizmu
kůţe,
neurovaskulárním změnám a typickému atopickému habitu. Imunologické abnormality jsou v oblasti humorální i buněčné imunity. Jde o alergickou reakci I. typu s časnou i opoţděnou fází. Alergenem mohou být nejrůznější látky ze zevního prostředí, ať uţ potravinové alergeny nebo alergeny vzdušné. Výsledkem poruchy metabolizmu kůţe v oblasti tvorby esenciálních mastných kyselin je zvýšená suchost kůţe (Polášková 2005). Důsledkem je ztráta tekutin kůţí. 41
Pokoţka je suchá, málo pruţná, popraskaná a méně odolná vůči působení mechanickým, fyzikálně-chemickým a biologickým faktorům. Bariérová dysfunkce dovoluje i snadnější pronikání alergenů a iritancií přes pokoţku (Ondriová, Sinaiová 2008). Neurovaskulární abnormality jsou vyjádřeny částečnou blokádou beta– adrenergních receptorů na cévách, potních ţlázách a koţních receptorech. Dochází k převaze alfa–adrenergních receptorů, jejíţ důsledkem je vasokonstrikce, bílý dermografismus, zvýšená kontraktibilita promotorů (husí kůţe), abnormální reakce potních ţláz na chlad, teplo a svědění (Polášková 2005). Nejčastější příčinou atopického ekzému v kojeneckém a batolecím věku je potravinová alergie a nejčastějším alergenem jsou bílkoviny kravského mléka a vaječného bílku. Často se postupně k potravinovým alergenům přidávají alergeny vzdušné - pylů, plísní, roztočů a zvířecí srsti. Nejvýznamnější ze vzdušných alergenů jsou alergeny roztočů, v podstatě všudypřítomné v prostředí atopika. Předpokládá se jejich působení kontaktně přes koţní povrch. U přecitlivělosti na srst zvířat dochází většinou po expozici kůţe zvířecím alergenům k silnému svědění a během několika hodin k exacerbaci ekzému. Velmi podobné příznaky pozorujeme u alergie na pylové alergeny po přímé expozici kůţe (Gutová 2002). Klinické projevy jsou velmi variabilní a mění se v závislosti na věku a délce trvání onemocnění. Podle věku rozlišujeme různé klinické formy: kojeneckou atopickou dermatitidu, dětskou atopickou dermatitidu, atopickou dermatitidu dospívajících a dospělých (Polášková 2005). Jednotlivá období na sebe mohou plynule navazovat, popřípadě můţe některé z nich chybět (Špičák, Panzner 2004). Onemocnění má měnící se charakter se střídavými exacerbacemi koţních projevů a bezpříznakovým obdobím. Exacerbace jsou typické pro jarní a podzimní období, v létě naopak dochází k zmírnění aţ vymizení koţních projevů (Ondriová, Sinaiová 2008). Kojenecká forma začíná obvykle mezi 2. a 6. měsícem po narození na tvářích a na čele a můţe se rozšířit na celou hlavu, tělo, ruce a nohy. Kůţe v postiţených místech nejdříve zčervená, na povrchu erytému se vysévají drobné pupínky a puchýřky, dochází k mokvání a následné tvorbě stroupků a šupin. Exantém je provázen úporným svěděním, děti se musejí škrábat, jsou neklidné a špatně spí (Špičák, Panzner 2004). V závaţných případech se škrábání stává jediným výrazovým prostředkem pocitů dítěte. Ekzém se můţe během druhého roku ţivota zcela zhojit anebo můţe plynule přejít do další vývojové fáze (Astellas Pharma 2008). Provokačními faktory v tomto věku 42
bývají často potraviny, které jsou prvními alergeny, s nimiţ se disponovaný kojenec setkává. Proto se první symptomy většinou objevují v době přechodu z kojení na umělou výţivu (Polášková 2005). V dětském věku (od batolecího věku do začátku puberty) jsou projevy lokalizovány především v oblasti flexur horních a dolních končetin (loketní jamky, pod koleny), na krku, na hřbetu rukou a na nártech (Litzman a kol. 2001). Kůţe jiţ nemokvá, je hrubá, drsná, s oděrkami po škrábání, protoţe silné svědění trvá i v tomto období. Svědivé drobné pupínky se čas od času mohou objevit na trupu a končetinách a škrábáním se do kůţe můţe zanést hnisavá infekce. Kůţe obličeje bývá ve srovnání s kůţí ostatního těla velmi bledá, coţ spolu s tmavší a zhrubělou kůţí očních víček a zdvojením záhybu pod očima dává obličeji charakteristický výraz. Nehty rukou mohou být vyhlazené a lesklé z opakovaného tření a škrábání svědící kůţe (Astellas Pharma 2008). K vyvolávajícím alergenům se přidávají inhalační alergeny – roztoči, pyly, zvířecí alergeny. Dětská atopická dermatitida se mnohdy zhoršuje na jaře a na podzim, léto a pobyt na slunci (případně u moře) onemocnění mnohdy (ale zdaleka ne vţdy) zlepšuje (Litzman a kol. 2001). Rozhodující obrat můţe nastat ve věku dvou aţ sedmi let nebo v pubertě. Nejhorší období bývá v posledních třech měsících prvního roku ţivota, kdy je ekzém nejúpornější a postiţení kůţe nejrozsáhlejší. V následujících letech intenzita projevů onemocnění slábne a postupně dochází ke zhojení. Během prvních školních let se zhojí okolo 75 % nemocných dětí. U zbývajících se můţe choroba zhoršit nebo znovu projevit v pubertě. Zkušenosti ukazují, ţe s přibývajícími léty se závaţnost a rozsah koţních změn sniţuje a do 20 let postupně mizí. Přetrvávání ekzému ve středním a dospělém věku je málo časté, i kdyţ jsou takové případy známé. Dospělá forma atopického ekzému se někdy můţe vyskytnout jako první projev onemocnění i u pacientů, kteří dříve ekzémem netrpěli. Obvykle však předchází kojenecká i dětská forma choroby nebo astma. Postiţena jsou stejná místa na těle jako u dětské formy, kůţe však více svědí, je silně zhrubělá a rozpraskaná (Astellas Pharma 2008). Provokačními vlivy jsou nejčastěji hormonální změny (menzes, gravidita), vlivy psychické, zevní irritantia (saponáty, mýdla, dezinfekce a prach při špatném pracovním zařazení) a vlivy klimatické (změna počasí s výkyvy teplot, vlhkosti apod.) (Polášková 2005). V průběhu této formy atopického ekzému je patrný výrazný sklon ke zhojení po 40. nebo 50. roce ţivota.
43
Po zhojení ekzému vţdy zůstává suchá kůţe jako výraz pozůstatku zánětlivých koţních změn a porušené obranné bariéry v pokoţce. Její rohové vrstvě schází schopnost zadrţovat vodu a snadno se v ní tvoří jemné trhliny. Dochází i ke sníţení tvorby potu a mazu. To vysvětluje celoţivotní sklon atopiků k obnovování ekzému po styku kůţe s mechanickými nebo chemickými dráţdícími vlivy, při pobytu v suchém nebo chladném prostředí (Astellas Pharma 2008).
3.3.4.2.
Kopřivka, angioedém
Alergická kopřivka a angioedém (angioneurotický edém, Quinckeho edém) jsou dalším projevem imunopatologické reakce I. typu na kůţi (Litzman a kol. 2001). Kopřivka (urtikarie) je monomorfním exantémem charakterizovaným pomfy (urtikou), angioedém se projevuje otoky kůţe nebo sliznice (Čapková 2008). Jedná se o koţní onemocnění, která se vyskytují poměrně často a v kterémkoliv věku (Špičák, Panzner 2004). Název „kopřivka“ vznikl z typické koţní reakce, která se vytvoří v místě kontaktu kůţe s kopřivou. Charakterizována je místním nebo generalizovaným výsevem kopřivkových pupenů (pomfů) prchavého charakteru, které výrazně svědí. Podstatou pomfů je edém papilární a retikulární vrstvy koria vyvolaný dilatací a zvýšenou permeabilitou koţních postkapilárních venul, která vede k průniku plazmy do dermis (Čapková 2008). Barva pomfů je buď růţově červená - urticaria rubra, nebo bílá urticaria porcelanea, podmíněná větším edémem koria, který více stlačuje dilatované postkapilární venuly. Projevy kopřivky mohou být lokalizovány kdekoli na těle. Počet eflorescencí můţe kolísat od několika pomfů aţ po hustý generalizovaný výsev. Velikost a tvar pomfů je variabilní, mohou být drobné, velikosti špendlíkové hlavičky urticaria papulosa, jindy jsou rozsáhlé aţ desítky centimetrů - urticaria gigantea. Pomfy mohou být izolované nebo vytvářejí loţiska různého tvaru (Litzman a kol. 2001). Ve 30 – 50 % jsou kopřivkové pomfy doprovázeny angioedémem, kdy se světlý nebo růţový otok lokalizuje zejména do oblasti periorální, periorbitální, můţe však postihovat i jiné části těla (krk, boltce, genitál, plosky, ruce) včetně sliznic (v dutině ústní jazyk, bukální sliznici, larynx, farynx). Otoku obvykle předchází slabé svědění nebo brnění postiţených partií (Špičák, Panzner 2004). Pokud postihne angioedém jazyk, uvulu či hltan, můţe zúţením dýchacích cest vzniknout náhlý ţivot ohroţující stav. 44
Nejčastější vyvolávající příčinou kopřivek bývají alergeny, které se do těla dostanou zaţívacím traktem, dále cestou inhalační a parenterální (injekce nebo hmyzí bodnutí). Na tvorbě kopřivky se mohou podílet i faktory fyzikální (chlad, teplo, tlak, sluneční záření), psychické, kopřivkou mohou být provázena některá systémová onemocnění (lupus erythematodes, juvenilní revmatoidní artritida) či některá nádorová onemocnění (Litzman a kol. 2001).
45
3.4.
DIAGNOSTIKA ALERGIE Alergická onemocnění jsou díky své neustále narůstající prevalenci v populaci
téměř kaţdodenním problémem, se kterým se lékař v klinické praxi setkává. Prvním lékařem, který podezření na alergii vysloví, bývá většinou praktický lékař, který má pacienta ve své trvalé péči. Ale mohou to být i lékaři jiných oborů, jako např. pneumolog, dermatolog, otorinolaryngolog, oftalmolog a další. K tomu, aby bylo onemocnění správně pojmenováno a zařazeno mezi alergické choroby, musí být nejprve provedeno kvalitní základní vyšetření. Jeho cílem je ujasnit si povahu nemoci a vyloučit ostatní choroby nealergického původu, které se mohou projevovat podobně jako alergie. Vlastní alergologické vyšetření uskutečněné odborným lékařem oboru alergologie a klinická imunologie se skládá z několika součástí: z anamnézy, fyzikálního vyšetření, alergenové testace (testy koţní, eliminační a provokační), z laboratorního vyšetření (in vitro) a event. podle potřeby z dalších pomocných vyšetření (Petrů 2004). Alergie není izolované postiţení jednoho orgánu, ale systémové onemocnění. Je tedy nutné pátrat po všech projevech alergie cíleně (Čáp, Průcha 2006). 3.4.1. ANAMNÉZA Navzdory pokroku ve vyšetřovacích metodách si rozhodující význam stále udrţuje důkladná anamnéza. Ta většinou, je-li kvalitně provedena, odhalí jak vlastní nemoc a její tíţi, tak její příčinu (Teřl, Rybníček 2008). Pohovor lékaře s pacientem – nebo u dětí s jeho rodiči – je důleţitý ve všech případech, ale v alergologii má snad ještě větší význam (Špičák, Panzner 2004). Anamnéza se opírá o skutečnosti pacientem spontánně sdělené, ale s ohledem na naši znalost všech vlivů, které neinformovaný pacient nemusí dávat do souvislosti s předpokládanou alergií; klademe i cílené dotazy (Seberová 2006). Anamnézu provádí vţdy lékař. Anamnestický rozbor při první návštěvě v odborné ordinaci je časově náročný. Podmínkou je, aby u dětí se jej zúčastnila osoba nejlépe informovaná o zdravotním stavu (většinou matka), nebo více osob, pečujících o malého pacienta. I při dalších návštěvách je tato anamnéza ještě doplňována, aby si lékař mohl vytvořit co nejlepší představu o všech vlivech, které se mohou na vzniku a projevech nemoci podílet (Petrů 2004). Pokud se anamnesticky podaří identifikovat vyvolávající příčinu, pak doplňujeme údaje o častosti projevů (záchvaty dušnosti), délce jejich trvání, zda spontánně ustupují či vyţadují léčbu (Polcrová, Bystroň 1996). Uţ sama kvalitní 46
a podrobná anamnéza v mnoha případech přímo umoţní určit diagnózu a všechna další vyšetření jsou provedena jenom pro její definitivní potvrzení (Špičák, Panzner 2004).
3.4.1.1.
Rodinná a sociální anamnéza
Při rozboru rodinné anamnézy je kladem důraz na výskyt různých alergických onemocnění v uţším i širším příbuzenstvu. Důleţité jsou zejména údaje o výskytu průduškového astmatu, atopického či kontaktního ekzému, polinózy a dalších projevů alergie (Špičák, Panzner 2004). Přítomnost atopie u člena rodiny zvyšuje pravděpodobnost, ţe se bude jednat o alergické onemocnění. Statistiky uvádějí 20 – 40 % riziko vzniku alergie u dětí, jehoţ jeden rodič trpí atopickým onemocněním. Pokud jsou oba rodiče atopici, pak riziko u dětí je 50 – 70 %. Poněkud větší je riziko, kdyţ je atopické onemocnění u matky. Výraznější riziko je rovněţ tehdy, pokud se jedná o stejný typ atopického onemocnění (např. rozvoj pylové rýmy u dítěte, jehoţ některý z rodičů nebo oba mají pylovou rýmu) (Polcrová, Bystroň 1996). Důleţitá je také znalost o úrovni a způsobu bydlení, čistotě okolního prostředí a o uspořádání bytu (velikost, způsob vytápění, zdravotní závadnost, vlhkost, chlad, plíseň na stěnách, chov domácích zvířat, květinová výzdoba, přítomnost koţešin a různých potahů s vysokým chlupem). Musí být poloţena otázka týkající se kouření pacienta a spolubydlících, počtu osob v bytě, způsobu spaní, druhu lůţka, přítomnosti peřin a péřových polštářů, podlahových krytin, denního reţimu, koníčků a zálib (Petrů 2004).
3.4.1.2.
Pracovní anamnéza
U celé škály profesních alergií hraje důleţitou roli pracovní prostředí a pracovní zařazení nemocného. Avšak nejen v těchto případech. Alergolog by měl být vţdy informován o charakteru zaměstnání a o všem, co s ním souvisí. V dětském nebo studentském věku se zajímáme o školu, kterou nemocný navštěvuje, a o jeho profesní plány do budoucna (Špičák, Panzner 2004).
3.4.1.3.
Osobní anamnéza
V osobní anamnéze jsou důleţité údaje o ekzému, kopřivce, vyráţkách, svědění, nápadné suchosti kůţe, reakci na slunce, chlad či na hmyzí bodnutí. Důleţité jsou i údaje o kašli a rýmě, o jejich trvání a reakci na léčbu. Nezapomene cíleně pátrat 47
po neţádoucích reakcích spojených s očkováním. Tyto potíţe mohou být projevem alergie nebo případně imunodeficitu (Bartůňková, Paulík a kol. 2005). V rámci sepsání anamnézy je zapotřebí získat informace o dalších chorobách, třeba i těch, které s alergií nesouvisejí. Je nutno brát v úvahu komorbiditu a souběh různých terapií, coţ nabývá na významu zvláště u starších lidí. V případě
dětí
je
třeba
znát
údaje
o průběhu
těhotenství,
porodu
a novorozeneckého období, zeptat se na způsob výţivy, délku kojení, toleranci nemléčných pokrmů (Petrů 2004).
3.4.1.4.
Anamnéza nynějšího onemocnění
Tato část se týká choroby, kvůli které pacient přichází. Proto jsou otázky lékaře zaměřeny jiným směrem v případě podezření na koţní projevy alergie, jinak při astmatu, při alergické rýmě, potravinové alergii apod. (Petrů 2004). Ptáme se na počátek potíţí pacienta, jejich vazbu na určité roční období nebo dny v týdnu, pobyt na pracovišti, na chalupě apod. V případě alergie na pyly si pacient značí potíţe a místo pobytu, coţ umoţní přesnou identifikaci příčinného pylového alergenu (Litzman a kol. 2001).
3.4.1.5.
Farmakologická anamnéza
Anamnéza farmakologická (léková) vychází z faktu, ţe některé léky mohou zhoršovat projevy alergického onemocnění. Je třeba znát moţné interakce alergologem předepisované léčby s dalšími léky pacienta (Litzman a kol. 2001). 3.4.2. FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ Fyzikální vyšetření se v zásadě neliší od běţného vyšetření pediatrem nebo internistou. Alergolog však musí věnovat zvláštní pozornost stavu kůţe, očních spojivek a víček, sliznice nosní a poslechovému nálezu plicnímu (Panzner 2007). Alergika lze často poznat hned po vstupu do ordinace podle typické facies: bledá a suchá kůţe obličeje, zvýšená pigmentace pod dolními očními víčky, otok a překrvení spojivek, pootevřená ústa pro obtíţnější dýchání nosem, zarudlé vchody nosní, rýha u kořene nosu od častého tření a zvedání špičky nosu nahoru (tzv. alergický pozdrav). Neklid a neustálé škrabání je typické pro generalizovaný ekzém, výdechová dušnost pro astma. Exantém, urtikarie a otoky jsou patrné při koţních projevech alergie (Petrů 2004). 48
3.4.3. KOŢNÍ TESTY Koţní testy patří k základním vyšetřovacím metodám v alergologii. Pouţívají se především k potvrzení přecitlivělosti na alergen, který jsme odhalili anamnestickým vyšetřením (Polcrová, Bystroň 1996). Alergologické koţní testy jsou rychlou a spolehlivou metodou ke zjištění přítomnosti IgE protilátek specifických vůči určitému alergenu u daného pacienta. Jsou tedy postupem určeným k detekci přítomnosti přecitlivělosti I. (časného) typu. Výhodou je moţnost testace mnoha alergenů současně. Jedná se o vyšetřovací metodu relativně bezpečnou a standardizovanou (Panzner 2007). Existuje několik aplikačních způsobů, jak testovanou látku vpravit do kůţe. Podle toho rozlišujeme testy skarifikační, třecí, bodovací, intradermální a epikutánní. První dva jmenované se v současnosti uţ téměř nepouţívají (Petrů 2004). Kromě koţních prick a intradermálních testů se v koţním lékařství pouţívají náplasťové testy epikutánní, které slouţí v diagnostice kontaktních alergií (Litzman a kol. 2001).
3.4.3.1.
Bodovací (prick) testy
Alergii na inhalační alergeny většinou zjišťujeme metodou koţní prick testace. Při jejím pouţití je nutno dbát na správnou techniku a okolnosti provedení (Teřl, Rybníček 2008). Na volární stranu předloktí (výjimečně na kůţi zad) se aplikují kapky jednotlivých alergenových extraktů a přes kaţdou kapku se provede vpich testovací lancetou (kopíčkem) standardizovaného typu. Tím se při nepatrném poranění povrchní vrstvy kůţe vpraví do organismu velmi malé mnoţství testovacího roztoku (Petrů 2004). Základní testovací řadu tvoří pyly (směs trav, břízovité), roztoči domácího prachu (Dermatophagoides pteronyssinus a farinae), epitelie (kočka, pes), vzdušné plísně (Alternaria, Cladosporium), negativní kontrola, pozitivní kontrola. Podle potřeby je moţno tuto řadu ještě rozšířit o další druhy pylů (jednotlivé trávy, obilniny, plevele, dřeviny), hmyzí jedy (včela, vosa), zvířecí srst (kůň, morče, křeček, peří), šváby, latex, potraviny, léky, bakterie (Petrů 2004). Výsledek se odečítá za 20 minut. Pozitivní reakcí je pupen větší neţ 3 mm s okolním erytémem. Zásadou je současná aplikace pozitivní (histamin, kodein-fosfát aj.) a negativní (fyziologický roztok) kontroly (Teřl, Rybníček 2008).
49
Negativní reakce negativní kontroly a pozitivní reakce pozitivní kontroly jsou dokladem správné reaktivity koţní, jinak by výsledek testování nebyl spolehlivý (Petrů 2004). Vyvolání pozitivní reakce při pouţití tzv. negativní kontroly svědčí nejspíše pro chybně provedený test či pro zvýšený dermografizmus, negativita pozitivní kontroly bývá někdy vyvolána nedovolenou farmakoterapií nebo celkovým onemocněním, které vede ke koţní anergii (Bartůňková, Paulík a kol. 2005). Tato testovací technika je v alergologii pouţívána nejčastěji. Jedná se o test standardizovaný, jednoduchý, rychle proveditelný, minimálně bolestivý a relativně velmi bezpečný (Petrů 2004). Koţní testy jsou vysoce výtěţnou diagnostickou metodou, nicméně ani jejich výsledky nejsou zcela spolehlivé a nelze klást rovnítko mezi pozitivním koţním testem a klinicky manifestní alergií (Bartůňková, Paulík a kol. 2005).
3.4.3.2.
Intrakutánní testy
Tento test je ve srovnání s testem bodovacím více bolestivý, jeho provedení není standardizované a má větší riziko systémových reakcí. Je více senzitivní, ale méně specifický. Doporučuje se pouze tehdy, je-li některý významný anamnestický údaj v rozporu s negativitou nebo jen nevýznamnou pozitivitou bodovacích testů. Na paţi nebo volární stranu předloktí se intrakutánně aplikuje 0,02 aţ 0,05 ml roztoku včetně pozitivní a negativní kontroly. Před testováním je nutné odstříknout vzduch z jehly, aby nevznikla falešně pozitivní reakce (pupen) kvůli do kůţe vpravenému vzduchu (Petrů 2004). 3.4.4. LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ (IN VITRO) Přestoţe jsou v současné době při diagnostice stavů okamţité přecitlivělosti (alergií) zprostředkovaných IgE ve většině případů preferovány koţní testy, má pouţívání testů in vitro, mezi které patří na prvním místě stanovení koncentrace specifických IgE protilátek, své místo a opodstatnění (Panzner 2007). Indikujeme je např. tehdy, kdy není z jakýchkoli důvodů moţné koţní testy provést (Bartůňková, Vernerová 2002). Vyšetření specifických IgE protilátek je diagnostickou metodou volby zejména u pacientů s některými koţními chorobami bránícími provedení koţních testů; u pacientů s onemocněním, které neumoţňuje vysadit léky interferující s výsledkem koţních testů; v situacích, kdy není k dispozici kvalitní extrakt k provedení koţního 50
testu nebo kdy testy dávají méně spolehlivé výsledky; při výrazné diskrepanci mezi údaji anamnestickými a výsledkem koţních testů (Panzner 2007). Mnoho studií potvrdilo, ţe celková koncentrace imunoglobulinu E (IgE) úzce koreluje s přítomností alergického onemocnění u vyšetřovaného jedince, ať jde o dospělého člověka, nebo dítě. U dospělých bývá obvykla hranice fyziologických hodnot IgE 100 – 150 IU/ml, u dětí je závislá na věku (Bartůňková, Paulík a kol. 2005). U osob alergických na jeden alergen a s postiţením pouze jednoho orgánu bývají hladiny celkového IgE v normě. Vyšší hodnoty nacházíme u osob s polyvalentní alergií a projevy na více orgánech – především u atopické dermatitidy a potravinové alergie (Teřl, Rybníček 2008). Vyšetřují se různými metodami (ELISA8, RAST9, FAST10, CAP-FEIA11), které se provádějí ve větších specializovaných laboratořích, ale existují i jednoduché metody, které umoţňují pomocí testovacích prouţků uskutečnit rychlou orientační diagnózu specifického IgE na inhalační nebo hmyzí alergeny (Polcrová, Bystroň 1996). Výsledek se obvykle vyjadřuje pomocí stupnice od nuly do šesti. Je-li výsledek negativní nebo je zjištěno jen velmi malé mnoţství protilátky (0 aţ 1), není alergické onemocnění pravděpodobné, střední a vyšší hladiny (2 a výše) však jiţ ukazují na přítomnost alergie (viz tabulka B). Podobně jako při koţním testování lze z jednoho vzorku krve otestovat 20 aţ 30 různých alergenů (Davies 2008). Výsledek vyšetření /kU/l/
Hladina specifických protilátek IgE
6
více neţ 100
velmi vysoká
5
50 aţ 100
velmi vysoká
4
17,5 aţ 50
velmi vysoká
3
3,5 aţ 17,5
vysoká
2
0,7 aţ 3,5
střední
1
0,35 aţ 0,7
nízká
Třída pozitivity
0
méně neţ 0,35 ţádná/nedetekovatelná Tabulka B: Kvantitativní hodnocení specifického IgE v jednotkách kU/l
Ve srovnání s koţními testy má toto vyšetření výhody i nevýhody. Z jednoho krevního vzorku je moţné stanovit koncentraci IgE proti velkému počtu alergenů, výsledek je jednoznačný a objektivní, neexistují kontraindikace výkonu. Nález je 8 9 10 11
ELISA - enzymová imunosorbentní analýza (z angl. Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay) RAST - radioalergosorbentní test FAST – fluorescenční alergosorbentní test CAP systém - FEIA - vysokoafinitní fluoroenzymoimunoanalýza 51
ale znám aţ s určitým časovým odstupem, vyšetření vyţaduje speciální laboratorní vybavení a je finančně náročnější, prokazujeme jím pouze cirkulující protilátky a ne ty, co jsou navázané na receptorech (Petrů 2004).
52
3.5.
LÉČBA Alergie není vlastně onemocnění, ale geneticky podmíněný stav změněné
reaktivity, a proto je nevyléčitelná. Mnoho alergiků se s tímto vysvětlením vyrovnává jen velmi obtíţně. Přitom právě pochopení podstaty tohoto chronického postiţení můţe pacienty zbavit zbytečných obav, naučit je s alergií ţít a podpořit jejich zájem o dlouhodobou spolupráci s lékařem. Úspěšná terapie alergika totiţ není zaloţena na uţívání léků, ale jejím základem je budování preventivního reţimu směřujícího k omezení kontaktu s alergeny. Vhodně volená farmakoterapie je pouze doplňkem v období rozvinutých obtíţí (Šimek 2000). 3.5.1. ELIMINACE ALERGENŮ Snaha o odstranění alergenu z dosahu přecitlivělého pacienta patří stále k nejvýznamnějším opatřením. V některých případech je to snadnější (eliminace zvířat z domácího prostředí apod.), jindy obtíţné – u alergenů, které se masivně vyskytují v okolí alergika (pyly travin, obilovin, dřevin v ovzduší, alergeny roztočů v domácím prostředí) (Bystroň 2001). V těchto případech je nutné doporučit alespoň taková opatření, která kontakt nemocného s alergeny sniţují (např. omezení pohybu v kvetoucí přírodě, uţití čističek vzduchu) (Špičák, Panzner 2004). 3.5.2. FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA Léky pouţívané u alergických onemocnění můţeme obecně rozdělit na léky úlevové, které ovlivňují klinické projevy alergie (typickými představiteli této skupiny jsou bronchodilatancia ze skupiny krátkodobě působících β-2-sympatomimetik, dekongescenční oční a nosní kapky nebo antihistaminika 1. generace), a na léky protizánětlivé, jejichţ cílem je tlumit alergický zánět (např. kortikosteroidy, antileukotrieny, kromony). Některé skupiny léků se mohou uplatňovat obojím účinkem (např. antihistaminika 2. generace, teofylínové preparáty) (Bystroň 2001).
53
Kortikosteroidy
Kromoglykát sodný
Jakýkoli kontakt senzibilizované osoby s alergenem bude vést k zánětlivému procesu. Kortikosteroidy v současnosti představují nejúčinnější protizánětlivé léky. Jsou předepisovány v různých formách: při krátkodobé léčbě (méně neţ týden) jsou podávány orálně, při dlouhodobější léčbě (u astmatu) jsou inhalovány. Uţívají se k potlačení různých alergických projevů: astma, rinitida, kopřivka, ekzém. Kromoglykát sodný, také zvaný stabilizátor ţírných buněk, inhibuje degranulaci ţírných buněk během alergické reakce. Pouţívá se při léčbě astmatu a zamezuje uvolňování mediátorů zánětu, jakým je histamin.
Antagonisté leukotrienových receptorů
Leukotrieny, podobně jako histamin, jsou látky, jeţ se účastní zánětlivého procesu vyvolaného během alergické odpovědi (nazývají se alergickými mediátory). Jak napovídá jejich název, antagonisté leukotrienových receptorů působí proti účinkům vyvolaným těmito mediátory. V současnosti se pouţívají k léčbě astmatu.
Beta-2 agonisté
Jsou to látky uţívané při astmatu, které se vyznačují „bronchodilatačními” vlastnostmi (rozšiřují průdušky nebo jim alespoň zabrání, aby se příliš zúţily). Podle délky jejich působení se pouţívají k léčbě záchvatu (krátkodobě působící) nebo jako dlouhodobá terapie k prevenci záchvatů (dlouhodobě působící).
Theofyliny
Léky, jeţ byly řadu let uţívány k dlouhodobé léčbě astmatu. Jsou to látky uvolňující průduškové svalstvo.
Vasokonstriktory
Tyto nosní kapky sniţují překrvení a mohou ulevit od pocitu „ucpaného nosu” při alergické rinitidě. Měly by být uţívány pouze krátkodobě (tři aţ pět dnů), aby se zamezilo výskytu vedlejších účinků.
Anticholinergika
Tyto léky se pouţívají k léčbě astmatu pro jejich bronchodilatační vlastnosti a k léčbě rinitidy pro jejich blahodárný účinek na nadměrnou sekreci nosní sliznice (pocit „tekoucího nosu”).
Tabulka C: Farmakologické třídy léků uţívané při léčbě alergie (Stallergenes 2007)
3.5.3. SPECIFICKÁ IMUNOTERAPIE K léčebným účelům se pouţívají extrakty alergenů, které slouţí i jako vakcíny k tzv. hyposenzibilizaci, tedy ke zmírnění projevů alergické reakce pacienta na danou látku (Wildová 2007). Tato metoda spočívá v dlouhodobém podávání příčinného alergenu cestou parenterální nebo sublinguální. V první (iniciální) fázi léčby dochází k postupnému zvyšování koncentrace a velikosti dávky aplikovaného alergenu. Intervaly v podávání jsou pravidelné a poměrně krátké. Ve druhé tzv. udrţovací fázi jiţ podáváme vysokou, ale pacientem dobře tolerovanou dávku alergenu v intervalech, které jsou opět konstantní, ale významně delší (Bartůňková, Vernerová 2002). Maximální efekt imunoterapie můţeme očekávat po 3 – 5leté léčbě (Bystroň 2001). Specifická hyposenzibilizace se indikuje u projevů spojených s alergií způsobenou inhalací alergenů, jako je tomu u bronchiálního astmatu nebo rinokonjunktivitidy (Kovařík 2005). 54
4. EXPERIMENTÁLNÍ ČÁST
4.1.
METODICKÁ ČÁST
4.1.1. POUŢITÝ MATERIÁL Sběr dat jsme prováděli z kartotéky ambulance alergologie a klinické imunologie MUDr. Květuše Ettlerové, Poliklinika Ulrichovo náměstí
s.r.o.,
Jeronýmova 750, 500 02 Hradec Králové. 4.1.2. PRACOVNÍ POSTUP U pacientů vyšetřených v ambulanci MUDr. Ettlerové jsme sledovali běţně testované alergeny (směsi peří, jarního pylu, pylu travin, pylu pelyňku, roztočů: Dermatophagoides farinae a Dermatophagoides pteronyssinus, plísní: Alternaria, Aspergillus, Cladosporium, Penicilium, psa a kočky) a alergická onemocnění s těmito alergeny souvisejícími. Záznamy jsme shromaţďovali v průběhu akademického roku 2008 – 2009. Data jsme čerpali z karet pacientů. Jednotlivé inhalační alergeny jsme čerpali z přehledné tabulky, která byla vytvořena na základě Prick koţních testů (viz obrázek 1). Diagnostiku alergických onemocnění jsme převzali ze záznamů jednotlivých pacientů této ambulance. Vycházeli jsme z nejaktuálnějších záznamů, naše data nejsou starší dvou let. Ke koţním testům byly pouţity komerčně dodávané diagnostické alergenové extrakty firmy Stallergenes - Alyostal Prick, lancety Stallerpoint. Testy byly hodnoceny za 20 minut odečtením koţní reakce, výsledky byly vţdy porovnány s reaktivitou pozitivní a negativní kontroly. Za hranici pozitivity prick testu jsme povaţovali pupen o průměru 3 mm nebo zarudnutí o minimální velikosti 5 mm.
55
Obrázek 1: Tabulka pro zaznamenávání výsledků prick testů
4.1.3. VYJÁDŘENÍ VÝSLEDKŮ Jednotlivé inhalační alergeny a alergická onemocnění jsme zaznamenávali do tabulky vytvořené v programu Microsoft Excel. Ze souhrnné tabulky jsme vytvářeli další tabulky pro zpracovávání dílčích částí. Z dílčích tabulek jsme vytvářeli grafy (sloupcové a výsečové) uvedené ve výsledkové části práce. 4.1.4. STATISTICKÉ HODNOCENÍ DAT Pro statistické hodnocení dat jsme pouţili chí-kvadrát test nezávislosti dvou kvalitativních znaků. Vztah pro výpočet tohoto testu:
2 ( kde a = kA, a0 = (kA + kB)
nA , (n A nB )
kA, kB = počet výskytu znaku
ad bc 2 1 1 1 1 ) ( ) , n A nB a0 b0 c0 d 0
b = kB,
c = nA – kA,
d = nB - kB
b0 = a + b – a0,
c0 = nA – a0,
d0 = nB – b0
nA, nB = počet pokusů náhodného jevu A, B
Statisticky významný rozdíl dvou kvalitativních znaků byl se spolehlivostí p prokázán, pokud byla splněna rovnost 2 p2 . 56
Pro tento test jsme pouţili šablonu Chikvadr v programu MS Excel. Pokud jsme prokázali statisticky významný rozdíl dvou sledovaných znaků, počítali jsme intervalové odhady neznámých pravděpodobností a intervalové odhady rozdílu neznámých pravděpodobností. Výpočty jsme realizovali pomocí šablony Probabil v programu MS Excel. Výpočetní vztahy pouţité v tomto programu jsou zaloţeny na F-rozdělení. Se zvolenou spolehlivostí, p = 0,95, p = 0,99 nebo p = 0,999 jsme spočítali vţdy tři intervalové odhady – oboustranný, horní a dolní odhad. Výsledky jsme pouţili pro vyhodnocení získaných dat. Vypočítané hladiny významnosti jsou v grafu vyjádřeny následujícím způsobem: p 0,05
*
p 0,01
57
**
p 0,001 ***
4.2.
VÝSLEDKOVÁ ČÁST
Graf 1: Rozdělení sledovaných pacientů podle věku a pohlaví (n = 561)
Celkem bylo vyšetřeno prick koţními testy 561 pacientů. Soubor tvořilo 384 ţen (68 %) a 177 muţů (32 %). Ţen bylo ve studii 2,17x více neţ muţů. Průměrný věk skupiny byl 35,5 let. Nejvíce vyšetřených pacientů se pohybovalo ve věkovém rozmezí 20 – 29 let. S narůstajícím věkem se počet pacientů vyšetřených prick koţními testy sniţoval. Nejméně pacientů, kteří navštívili ambulanci, byly osoby starší 70 let. Nejmladším pacientem byla ţena 10,4 let a nejstarším pacientem v době studie byla 83,5letá ţena.
Graf 2: Procentuální zastoupení inhalačních alergenů ve sledovaném souboru (n = 561)
Mezi inhalační alergeny testované pomocí prick koţních testů patří pylové alergeny, alergeny roztočů, plísní a ţivočichů ţijících v bezprostřední blízkosti člověka.
58
Zjistili jsme, ţe z 561 pacientů, kteří byli testováni koţními prick testy na inhalační alergeny, byla pozitivita na pyly potvrzena u 476 pacientů. V procentuálním vyjádření se pylová alergie týká 84,8 % pacientů. Graf ukazuje, ţe pylové alergeny jsou nejčastější příčinnou alergických onemocnění ve sledované populaci. Druhou nejčastější příčinou alergií jsou alergeny roztočů (44,4 %). Ty se potvrdily u 249 pacientů, téměř u poloviny vyšetřených. Nevýznamné nejsou ani údaje o zvířecích alergenech, které jsme vysledovali u 42,1 % pacientů a plísní s 35,8 % (graf 2, tabulka 1). Z grafu je zřejmé, ţe se výše uvedené alergeny mohou vyskytovat samostatně, ale také mohou vzájemně tvořit různé kombinace. Pokud shledáme u pacienta alergii na více antigenních preparátů, mluvíme o polyvalentní alergii. Graf 3 znázorňuje procentuální vyjádření monovalentních a polyvalentních alergií.
Graf 3: Procentuální zastoupení moţných kombinací inhalačních alergenů mezi ţenami a muţi (n = 561)
Ve sledovaném souboru pacientů mělo pozitivní testy na jeden druh alergenu (monovalentní alergii) 170 testovaných, polyvalentní alergie se vyskytovala u 391 pacientů. Statisticky významné jsou rozdíly v zastoupení ţen a muţů s monovalentní a polyvalentní alergií na hladině významnosti p 0,05. Monovalentní alergie převaţuje u muţů, zatímco polyvalentní alergie u ţen (graf 3, tabulka 2).
59
Graf 4: Procentuální zastoupení alergických onemocnění ve sledovaném souboru pacientů (n = 561)
Nejčastějšími projevy komplikací z inhalace vzdušných alergenů jsou alergická rýma, konjunktivitida, průduškové astma a postiţení kůţe. Nejvíce pacientů, kteří byli testováni prick koţními testy na inhalační alergeny trpí alergickou rýmou. Konjunktivitida byla diagnostikována u 388 pacientů. Astmatické potíţe má 50,3 % pacientů. Koţní alergie postihuje nejméně vyšetřených pacientů, 30,5 % (graf 4, tabulka 3).
Graf 5: Pacienti s jednou a více diagnostikami alergických onemocnění u ţen a muţů (n = 561)
Většina pacientů trpí více neţ jedním z výše uvedených onemocnění. U muţů je statisticky významnější diagnóza jednoho alergického onemocnění, u ţen byla častěji diagnostikována dvě a více onemocnění současně (graf 5, tabulka 4).
60
4.2.1. ZASTOUPENÍ INHALAČNÍCH ALERGENŮ VE VZAHU K ALERGOLOGICKÝM DIAGNÓZÁM
Graf 6: Zastoupení alergických onemocnění v ţenské a muţské populaci (n = 561)
Graf 4 znázornil výskyt alergických onemocnění podle četnosti ve sledované populaci. Graf 6 ukazuje zastoupení alergických onemocnění v populaci muţů a ţen. Konjunktivitida, astma a koţní alergie byly častěji diagnostikovány u ţen. Na hladině významnosti p 0,05 jsme prokázali vyšší zastoupení pacientek s konjunktivitidou a koţními projevy alergie. Počet astmatických pacientek byl vyjádřen na hladině významnosti p 0,01 (graf 6, tabulka 3).
Graf 7: Zastoupení alergenů vyvolávajících alergickou rinitidu - rozdíl mezi ţenami a muţi s diagnostikou alergické rýmy (n = 484)
Nejčastějším alergenem spouštějícím alergickou rýmu je pyl. Roztoči a zvířecí alergeny vyvolávají potíţe u téměř 44,0 % pacientů s alergickou rýmou. Plísně jsou nejméně častým spouštěčem alergické rýmy (35,3 %) (tabulka 5). 61
Ţeny trpící rinitidou jsou častěji senzibilizovány zvířecími alergeny a plísněmi. U muţů jsou častějším vyvolavatelem pylové alergeny a roztoči. Statisticky významný je rozdíl v zastoupení pacientek s alergickou rýmou na zvířecí alergeny na hladině významnosti p 0,05 (graf 7, tabulka 5).
Graf 8: Zastoupení alergenů vyvolávajících alergickou konjunktivitidu u jednotlivých pohlaví u pacientů s diagnostikou tohoto onemocnění (n = 388)
Největší procento pacientů s alergickou konjunktivitidou reagovalo pozitivně na pylové alergeny, 88,9 %. U muţů dokonce o 5,3 % více neţ u ţen. Ţeny trpící konjunktivitidou jsou citlivější ke kontaktu se zvířecími alergeny a plísněmi, muţi reagují citlivěji na pyl a roztoče (graf 8, tabulka 6).
Graf 9: Zastoupení pacientů s rinokonjunktvitidou v porovnání s pacienty s rinitidou a konjunktivitidou, srovnání v ţenské a muţské populaci (n = 561)
Oční projevy alergie se vyskytují samostatně velmi zřídka, častěji je konjunktivitida
průvodním
jevem
alergické
rinokonjunktivitidě. 62
rýmy,
mluvíme
o
alergické
Pacientů s rinitidou je 86,3 % a s konjunktivitidou 69,2 %. Tyto číselné údaje ovšem nevylučují současný výskyt obou alergických projevů u jednoho pacienta. Alergická rinokonjunktivitida byla diagnostikována u 67,6 % vyšetřených. To znamená, ţe většina pacientů trpí alergickou rýmou a konjunktivitidou současně. Statisticky významný rozdíl na hladině p 0,05 je mezi ţenami a muţi u konjunktivitidy a rinokonjunktivitidy. U ţen se tyto alergické projevy vyskytují častěji (graf 9, tabulka 7).
Graf 10: Zastoupení alergenů ve vztahu k astma bronchiale v ţenské a muţské populaci u vyšetřených pacientů s diagnózou průduškového astmatu (n = 282)
50,0 % ze sledovaných pacientů trpí astmatickými potíţemi. Nejčastější alergen který se vyskytuje u astmatických pacientů byl pyl. Zvířecí alergeny a roztoči vyvolávají potíţe u 48,0 % astmatických pacientů. Zatímco u ţen s diagnózou astmatu převaţuje citlivost na zvířecí alergeny a plísně, u muţů to jsou alergeny pylů a roztočů (graf 10, tabulka 8).
63
Graf 11: Zastoupení inhalačních alergenů u koţních projevů alergie, srovnání mezi ţenami a muţi s potvrzenou diagnostikou koţní alergie (n = 171)
Atopickou dermatitidu, kopřivku a angioedém jsme zaznamenali u nejmenšího počtu pacientů, 171 osob (graf 4, tabulka 3). Pylové alergeny jsou opět nejvýznamnějším alergenem i u koţních alergií. Statisticky významné je i zastoupení pacientů – muţů s pozitivní reakcí na roztoče. Ţen bylo ve skupině roztočů zastoupeno 47,3 %, muţů 69,0 % (graf 11, tabulka 9).
64
4.2.2. ZASTOUPENÍ ALERGICKÝCH ONEMOCNĚNÍ VE VZTAHU K AEROALERGENŮM
Graf 12: Procentuální zastoupení jednotlivých inhalačních alergenů ve sledované skupině muţů a ţen (n = 561)
Statisticky významný rozdíl v zastoupení inhalačních alergenů mezi ţenami a muţi pozorujeme u zvířecích a plísňových alergenů. U obou jmenovaných je hladina významnosti p 0,05. Ţeny reagovaly citlivěji na alergeny plísňové a zvířecí, muţi jsou citlivější vůči pylovým alergenům a alergenům roztočů (graf 12, tabulka 1).
Graf 13: Diagnóza alergických onemocnění spjatá s výskytem pylových alergenů u ţen a muţů s pozitivním koţním testem na pyl (n = 476)
Nejčastějším projevem alergického onemocnění ve vztahu k inhalaci pylových alergenů byla u sledovaných pacientů diagnostikována alergická rinitida. Nejméně se u pacientů vyskytovaly koţní potíţe (29,0 %). 65
U muţů se vyskytovaly více nosní potíţe. U ţen převaţovaly dýchací potíţe, projevy na kůţi a očích. Statisticky významný rozdíl mezi ţenami a muţi na hladině významnosti p 0,05 jsme vysledovali u astmatických a koţních projevů alergie (graf 13, tabulka 10).
Graf 14: Alergická onemocnění ve vztahu k alergenům roztočů u ţen a muţů s pozitivním prick testem na roztoče (n = 249)
Pozitivně v prick koţních testech na roztoče reagovalo 249 pacientů. Nejčastějším projevem při setkání s roztočovými alergeny byla alergická rinitida, která byla diagnostikována u ţen i muţů v přibliţně stejném procentuálním zastoupení. U ţen převaţovala alergická konjunktivitida, astma i koţní potíţe. Statisticky významný byl rozdíl v zastoupení ţen s projevem astma (graf 14, tabulka 11).
Graf 15: Alergická onemocnění s pozitivním testem na zvířecí alergeny v ţenské a muţské populaci reagující pozitivně na tento druh alergenu (n = 236)
66
Na setkání se zvířecími alergeny reagovaly citlivěji ţeny neţ muţi. U kaţdé z diagnóz alergického onemocnění převaţuje ţenská populace nad muţskou, rozdíly nejsou statisticky významné (graf 15, tabulka 12).
Graf 16: Alergická onemocnění u ţen a muţů s pozitivitou na plísně (n = 201)
Nejméně ze všech vyšetřených pacientů reagovalo pozitivně v prick koţních testech na alergeny plísní (graf 2, tabulka 1). Graf 16 znázorňuje rozdíly v zaznamenané diagnóze u ţen a muţů, kteří reagují pozitivně na tento alergen. U muţů jsme zaznamenali převahu v alergické rýmě, u ţen převaţuje diagnóza alergické konjunktivitidy, astmatu a koţních alergií (graf 16, tabulka 13).
67
4.2.3. ZASTOUPENÍ JEDNOTLIVÝCH INHALAČNÍCH ALERGENŮ
4.2.3.1.
PYL Alergická onemocnění způsobená přecitlivělostí na pyl, se v našem sledovaném
souboru vyskytují u 476 pacientů (graf 2, tabulka 1). Jsou nejčastější příčinou projevů alergických onemocnění. Z důvodu velké rozmanitosti rostlinné říše není moţné testovat pylové alergeny jednotlivě. V prick testech se proto nejčastěji pouţívají alergeny, které dominují v období svého květu. Nejdříve začínají kvést stromy, v sadách tedy testujeme jako zástupce pyl břízovitých. V letním období přichází vrchol kvetení travin a obilovin, v testovacích sadách jsou zastoupeny souhrnně pod travinami. V posledním podzimním období převaţují byliny, jako zástupce testujeme pyl pelyňku. Následující graf ukazuje, které období je z hlediska výskytu pylu pro pacienty nejrizikovější.
Graf 17: Zastoupení jednotlivých pylových období u pacientů s pozitivním koţním testem na pyl (n = 476)
Nejčastěji se vyskytujícím pylovým alergenem jsou traviny (38,8 %). Je zřejmé, ţe tedy nejvíce pacientů bude trpět komplikacemi z výskytu pylových alergenů v ovzduší v letním období. Druhým nejpočetnějším pylovým alergenem jsou břízovité (32,6 % pacientů). Na pyl bylin reaguje pozitivně 28,4 % pacientů (graf 17, tabulka 14).
68
Graf 18: Zastoupení jednotlivých pylových alergenů v ţenské a muţské populaci u pacientů s pozitivní reakcí na pyl (n = 476)
Graf 17 ukázal, ţe nejčastějším pylovým alergenem jsou traviny. Muţi jsou vůči pylu travin citlivější (40,5 % muţů ku 38,1 % ţen). Ţeny naopak reagovaly častěji pozitivně v prick koţním testu na alergeny břízovitých (33,1 %) a pelyňku (28,8 %) (graf 18, tabulka 14).
Graf 19: Zastoupení pylových alergenů v jednotlivých věkových skupinách u ţen a muţů ve sledovaném souboru pacientů (n = 561)
Graf 19 znázorňuje zastoupení pylových alergenů ve sledované populaci rozdělené do různých věkových kategorií. Nejvíce v prick koţních testech reagovaly na pylové alergeny ţeny mladší 20 let. S vyšším věkem bylo zastoupení ţen v jednotlivých skupinách niţší. Nejvíce pozitivních testů u muţů jsme vysledovali ve věkové skupině 50 – 59 let (graf 19, tabulka 15). 69
4.2.3.2.
ROZTOČI V prick koţních testech jsme zjistili, ţe pozitivně na alergeny roztočů reaguje
249 pacientů, 44,4 % z celkového počtu vyšetřených (tabulka 4). Při koţních prick testech na roztoče jsme pouţili jako zástupce nejčastěji se vyskytující rody Dermatophagoides farinae a Dermatophagoides pteronyssinus.
Graf 20: Procentuální zastoupení roztočových alergenů u pacientů s prokázanou pozitivitou na roztoče (n = 249)
U vyšetřených pacientů převaţovaly pozitivní koţní testy na roztoče Dermatophagoides farinae. Pozitivita v případě D. pteronyssinus byla jen o 2,0 % niţší, rozdíl v zastoupení těchto druhů roztočů není významný (graf 20, tabulka 16).
Graf 21: Zastoupení jednotlivých roztočů v populaci muţů a ţen citlivých na roztočové alergeny (n = 249)
70
Graf 21 uvádí zastoupení jednotlivých roztočů u ţen a muţů. U ţen převaţovaly pozitivní koţní testy na D. pteronyssinus (50,3 %), u muţů na D. farinae 54,3 %). Rozdíly v zastoupení nejsou statisticky významné (graf 21, tabulka 16).
Graf 22: Procentuální vyjádření zastoupení roztočů podle věku a pohlaví ve sledovaném souboru pacientů (n = 561)
Muţi při kontaktu s roztoči reagují citlivěji neţ ţeny (graf 12). Potvrzuje nám to i graf 22. Nejvíce pacientů muţského pohlaví s pozitivním testem na roztoče bylo starších 70 let. U ţen bylo zastoupeno nejvíce pacientek mladších 20 let (graf 22, tabulka 17).
4.2.3.3.
ZVÍŘECÍ ALERGENY
V prick koţních testech jsme testovali jako zvířecí původce alergenů alergen psa a kočky. Pokud bylo u pacienta podezření na jiné zvířecí alergeny, testovali jsme dle anamnézy i alergeny jiných zvířat vyskytujících se v pacientově okolí. Protoţe byl výskyt ostatních zvířecích alergenů rozmanitý (např. morče, křeček, králík, kůň, ovce, exotické ptactvo), ale zároveň jen málo početně zastoupený, shrnuly jsme tyto zvířecí alergeny do jedné skupiny, a to ostatní zvířecí alergeny. Zvířecí alergeny jsou po pylu a roztočích nejrozšířenějšími alergeny (graf 12, tabulka 1). Počet osob reagujících pozitivně na zmíněné alergeny je 236 z celkových 561 sledovaných pacientů.
71
Graf 23: Procentuální zastoupení pacientů s pozitivním testem na jednotlivé zvířecí alergeny (n = 236)
Při výskytu alergických reakcí na zvířecí alergeny jsme zaznamenali jako nejčastějšího zvířecího původce alergen kočky. Na alergen psa reagovalo 44,3 % pacientů, ostatní zvířecí alergeny zastupovalo 5,3 % pacientů (graf 23, tabulka 18).
Graf 24: Vyjádření četnosti zvířecích alergenů u ţen a muţů s pozitivním koţním testem na zvířecí alergeny (n = 236)
Graf 24 ukazuje převahu pozitivních reakcí na alergen kočky a ostatních zvířat u muţů. U ţen převaţuje pozitivita prick koţních testů na alergen psa (graf 24, tabulka 18).
72
Graf 25: Zastoupení zvířecích alergenů podle věku a pohlaví ve sledovaném souboru pacientů (n = 561)
Statisticky významný rozdíl v převaze ţen reagujících pozitivně na zvířecí alergeny ukazuje graf 12. Graf 25 nám ve většině věkových kategorií potvrzuje zvýšený výskyt pozitivních reakcí na zvířecí alergeny u ţen, rozdíly nejsou ovšem v jednotlivých věkových kategoriích statisticky významné. Největší zastoupení pacientek je ve věkovém rozmezí 20 – 29 let. S vyšším věkem počet pacientek reagujících pozitivně na zvířecí alergeny postupně klesá. U muţů je zastoupeno nejvíce pacientů ve věku 20 – 29 let, nejméně u starších 70 let (graf 25, tabulka 19).
4.2.3.4.
PLÍSNĚ
Při testování plísňových alergenů v prick koţních testech byli pouţiti jako zástupci: Aspergillus mix, Peniicillium mix, Alternaria a Cladosporium. Plísně dělíme podle místa výskytu na plísně domovního prostředí a venkovní plísně. Domovní plísně jsou zastoupeny rody Aspergillus a Penicillium. Rod Alternaria a Cladosporium se vyskytují v prostředí venkovním. Z 561 pacientů reagovalo pozitivně na plísňové alergeny 201 osob (35,8 % pacientů) (tabulka 1).
73
Graf 26: Procentuální zastoupení jednotlivých plísní u pacientů citlivých na plísňové alergeny (n = 201)
Zástupci venkovních plísní bývají častějšími vyvolavateli alergických potíţí. Nejčastěji se vyskytujícím plísňovým alergenem je druh Alternaria (41,9 %). Nejméně je zastoupen druh Penicillium (11,3 %) jako zástupce domovních plísní (graf 26, tabulka 20).
Graf 27: Zastoupení jednotlivých plísní, srovnání ţenské a muţské populace s pozitivním prick testem na tento druh alergenů (n = 201)
Graf 27 ukazuje převahu ţen v pozitivitě prick koţních testů na Cladosporium, Aspergillus a Penicillium. U muţů se pozitivita na Alternaria prokázala u 48,1 % pacientů, u ţen to bylo 39,6 % pacientek ze 149 citlivých na plísně (graf 27, tabulka 20).
74
Graf 28: Zastoupení plísní v jednotlivých věkových kategoriích a podle pohlaví ve sledovaném souboru pacientů (n = 561)
Plísně jsou statisticky významnějším alergenem u ţen, jak znázorňuje graf 12 (tabulka 1). Nejvíce ţen je zastoupeno ve věkové kategorii starších 70 let, nejméně ve věkovém rozmezí 60 – 69 let. U muţů je nejvíce pacientů zastoupeno mezi 40 – 49 roky, nejméně u starších 70 let. Významný rozdíl mezi ţenami a muţi na hladině významnosti p 0,05 ve prospěch ţen sledujeme ve věkovém rozmezí 30 – 39 let (graf 28, tabulka 21).
75
5. DISKUZE Podle údajů WHO alergickým onemocněním trpí asi 20 % světové populace. Pozornost se zaměřuje zejména na jedno z nejčastějších chronických onemocnění vůbec, a tím je astma. Incidence astmatu v posledních 20 letech prokazatelně stoupá, a to zejména u dětí. Významná je přitom koincidence alergické rýmy – tou trpí cca 80 % pacientů s astmatem a astma se vyskytuje u 30 – 40 % osob s alergickou rýmou (Kašák 2005). V posledním období nastal velmi výrazný nárůst prevalence alergické rýmy, který je pozorován celosvětově bez ohledu na jinak nejednotné výsledky epidemiologických studií a koreluje s nárůstem alergických chorob obecně. Počet atopiků v celosvětové populaci je obrovský, v současnosti je postiţeno více neţ 35 % a je pozorován velmi rychlý nárůst: za posledních 30 – 40 let se počet alergiků zdvojnásobil. Obdobná je situace v České republice, kde jsou dostupné údaje spíše podhodnoceny: atopici představují 22 – 24 % z celkové populace (Seberová 2006). Při hodnocení prevalence alergického onemocnění jsou popisovány rozdíly mezi jednotlivými zeměmi světa, např. rozptyl astmatických příznaků v různých zemích Evropy se pohybuje mezi 5 – 27 % a vyšší prevalence je nacházena spíše ve vyspělých zemích. Rozdíly ve výskytu alergických onemocnění mezi jednotlivými zeměmi světa jsou vysvětlovány socioekonomickými diferencemi, s tím souvisejícími rozdíly v ţivotním stylu včetně dietních návyků, klimatickými rozdíly, ale také různými metodikami studií, rozdílnou úrovní diagnostiky a léčby alergických onemocnění (Kratěnová 2008). Epidemiologickou studií srovnávající výskyt alergií ve východní a západní Evropě do roku 2001 bylo zjištěno, ţe nárůst alergického astmatu byl vyšší v posledním desetiletí v západní části Evropy. Tento rozdíl je přisuzován změnou ţivotního stylu, který nastal dříve neţ pravděpodobné znečištění ovzduší. Faktory západního stylu ţivota (dieta, hygiena, expozice rozdílným alergenům) určily převládající rozdíly výskytu průduškového astmatu v Evropě (Matricardi 2001). Prevalence alergických onemocnění ve východní části Evropy je niţší. Potvrzuje to i studie 13 889 běloruských dětí, které byly sledovány od věku 6,5 let. Zjištění alergických symptomů a onemocnění u malých pacientů byly zaloţeny na odpovědích v dotaznících vyplněných rodiči a na prick testaci pěti běţně se vyskytujících inhalačních alergenů. Chovatelé domácích mazlíčků, kontakt s hospodářskými zvířaty, přítomnost mladších a obzvláště starších sourozenců, obydlí na venkově západního Běloruska byly přidruţené se sníţeným rizikem výskytu alergie. Kouření matky 76
v období po narození dítěte bylo spojováno s rizikem rozvoje symptomů dušnosti a senné rýmy, zatímco délka kojení neměla ochranný vliv (Kramer 2009). V letech 2006 a 2007 se v České republice zvýšil počet koţních testů z 2 414 296 na 2 524 501. Z celkového počtu vybraných onemocnění léčených na alergologických pracovištích bylo 52 % pacientů do věku 19 let a zbylých 48 % připadalo na pacienty starší 20 let. Bez ohledu na věk jsou nejčastějšími léčenými onemocněními polinóza (zhruba 40 %) a astma (necelých 30 %) (Wiesnerová 2008). Není pochyb o tom, ţe alergie jsou na vzestupu, třebaţe se různé typy alergie vyskytují různě často. Rychlý nárůst alergií v posledních desetiletích nelze vysvětlit genetickou změnou, protoţe pro rozvinutí této změny je nutné několik generací, důvodem tedy musí být změna prostředí a ţivotního stylu (Davies 2008).
5.1.
ALERGICKÁ ONEMOCNĚNÍ A ALERGENY Cílem
studie
provedené
v Kanadě
bylo
zjistit,
který
z venkovních
nebo domovních alergenů se více podílí na rozvoji alergie u pacientů s rinitidou či astmatem. Analyzovány byly vzorky koţních prick testů 3371 pacientů, kteří byli rozděleni podle diagnózy alergické rinitidy, průduškového astma nebo s oběma onemocnění současně. Nejvíce pacientů s atopií se nacházelo ve věkové skupině od 16 do 25 let, s poklesem zástupců ve vyšších věkových kategoriích. Prevalence citlivosti pacientů vůči jednotlivým alergenům byla v sestupném pořadí: roztoči (84,2 %), alergeny kočky (76,5 %), alergen psa (63,0 %), traviny (51,9 %), stromy (47,2 %), ambrózie (44,9 %) a plísně (25,4 %). U pacientů citlivých na alergeny venkovního prostředí (pyl, venkovní plísně) (n = 195) byla alergická rinitida diagnostikována u 73,8 %, astma u 11,8 % pacientů a obě diagnózy u 14,4 %. U pacientů s pozitivním prick testem na alergeny bytového prostředí (n = 710) byla jednotlivá diagnostika alergických onemocnění zastoupena: 48,6 % pacientů s alergickou rýmou, 24,5 % s astmatem a 26,5 % s rýmou i astmatem současně. Rozbor byl proveden také pro současný výskyt venkovních a vnitřních alergenů u citlivých pacientů (n = 1793) s výsledky: 55,5 % alergická rinitida, 14,6 % astma a 29,9 % obě diagnózy současně. Výsledky ukazují, ţe u vyšetřených pacientů s respiračními alergickými symptomy citlivost na alergeny domovního prostředí je výrazněji spojována s astmatem, zatímco senzitivita vůči pylovým alergenům je spojována zejména s alergickou rýmou (Boulet a kol. 1997). 77
Z věkové skladby pacientů naší studie, u kterých byly zjištěny pozitivní výsledky prick koţních testů jsme zjistili, ţe nejvíce alergiků se nachází ve věkovém rozmezí 20 – 29 let. U studie provedené v Kanadě je věková skladba atopiků obdobná. Usuzujeme tedy, ţe alergie postihují nejvíce pacienty do 30 let věku. S vyšším věkem se sniţuje i výskyt alergických onemocnění. Pacienti vyšetření v ambulanci alergologie v Hradci Králové trpí ve větší míře alergickou rýmou (86,3 %), průduškovým astma je postiţeno 50,3 % pacientů. U obou diagnóz jsou pacienti nejčastěji senzibilizováni pylovými alergeny (87,0 % a 86,2 %). Zastoupení ostatních alergenů u jednotlivých diagnóz nepřevyšuje 50 %. Pokud bychom porovnávali
procentuální
zastoupení
pacientů
citlivých
na
alergeny roztočů
jako zástupce domovních alergenů, mohly bychom se ztotoţnit se závěry studie, která srovnávala výskyt alergické rýmy a astmatu vzhledem k venkovním a domovním alergenům. U našich pacientů se roztočové alergeny vyskytovali celkem u 44,4 % všech vyšetřených, 43,8 % u pacientů s alergickou rinitidou a 47,2 % u pacientů s astma bronchiale. Alergická rýma je běţným alergickým onemocněním obyvatel Pyrenejského poloostrova, stejně jako u nás. Průřezová studie se snaţila najít odpověď na prevalenci výskytu aeroalergenů v souvislosti s alergickou rýmou. Bylo zjištěno, ţe roztoči a alergeny travin jsou nejvýznamnějšími inhalačními alergeny ve Španělsku a Portugalsku u pacientů s alergickou rinitidou (Pereira a kol. 2006). Námi vyšetření pacienti s alergickou rýmou reagovali nejčastěji na alergeny pylu, z nichţ nejčastější byly traviny. O polovinu méně vyšetřených bylo potom citlivých na alergeny roztočů a zvířecí alergeny. Ve studii zabývající se významem původu alergenů na výskyt atopické dermatitidy, alergické rýmy nebo astmatu u pacientů ţijících v tropických oblastech bylo zjištěno, ţe zvířecí alergeny jsou nejčastější příčinnou atopické dermatitidy (38,4 %), alergická rýma se ve vztahu ke zvířecím alergenům projevuje méně často (31,3 %) a nejméně častým projevem je průduškové astma (30,5 %) (Montealegre a kol. 2004). Naše výsledky výskytu alergických onemocnění vůči senzibilizaci zvířecím alergenům ukazují nejvýznamnější alergické diagnózy v sestupném pořadí: alergická rýma (89,4 %), konjunktivitida (73,3 %), astma (57,6 %) a koţní alergie (34,3 %). Podle našich výsledků jsou koţní alergie nejméně častým projevem komplikací po inhalaci zvířecích alergenů, kdeţto ve studii americké lékařské univerzity je tomu
78
naopak: atopická dermatitida se vyskytuje nejčastěji jako důsledek senzibilizace zvířecími alergeny. Rozdíly u astmatu, alergické rýmy a ekzému v zastoupení pacientů podle věku a pohlaví nasvědčují na významný rozdíl predispozice a rozpoznání choroby mezi ţenami a muţi. U obou pohlaví prevalence astmatu vrcholí ve věku 4 – 6 let, rozšíření atopického ekzému převládá v dětství. Druhý nástup astmatických potíţí nastává během dospívání, častěji u ţen, v době kdy je jiţ zastoupení ţen s koţními alergiemi stabilní. Ţenská převaha koţních alergií je omezená na reprodukční období 15 – 49 let (Osman a kol. 2007). Výsledky naší studie potvrzují převaţující zastoupení ţenské populace s koţními projevy alergie, které převyšují zastoupení muţů o téměř 10 %.
5.2.
VÝSKYT AEROALERGENŮ Podle polské studie, která zjišťovala prevalenci atopické přecitlivělosti
v populaci mladých polských muţů (n = 156) se zjistilo, ţe nejběţnějším alergenem způsobujícím atopické komplikace byli roztoči (20 %), následovali alergeny travin (17 %), zatímco plísňové alergeny byly nejméně častým vyvolavatelem potíţí (4 %) (Bant, Kruszewski 2008). Naše výsledky potvrzují, ţe alergeny plísní jsou nejméně častou příčinou senzibilizace vůči inhalačním alergenům u muţů. Nejčastějším alergenem vyvolávajícím atopické komplikace jsou v našem případě pylové alergeny, u
nichţ
jsou
nejvýznamnější
alergeny
travin.
Roztoči
jsou
pak
druhým
nejvýznamnějším inhalačním alergenem před alergeny zvířat. Aerobiologické a alergologické studie ukazují, ţe se pylová mapa Evropy mění stejně tak jako kulturní faktory (například import rostlin jako bříza a cypřiš do městských parků), rozmach cestování (osídlení ambrózií ve Francii, severní Itálii, Rakousku, Maďarsku atd.) a klimatické změny (D´Amato 2007). Období výskytu nejběţnějších pylových inhalačních alergenů jsme srovnávali se studií provedenou v Madridu, která sledovala aeroalergeny během 15tiletého období. Výsledky byly postupně porovnávány s výsledky koţních testů u pacientů ţijících v Madridu a jeho okolí. Nejvyšší přítomnost v ovzduší (souhrn procent ročního výskytu pylových alergenů od roku 1979 do 1993) byla zjištěna pro Quercus spp. (17 %), následovaná Platanus spp. (15 %), Poaceae (15 %), Cupresaceae (11 %), Olea spp. (9 %), Pinus spp. (7 %), Populus (4 %) a Plantago spp. (4 %). Pylové alergeny, které se nejčastěji vyskytují v období od ledna do dubna, jsou alergeny stromů (Cupresaceae, 79
Alnus, Fraxinus, Ulmus, Populus, Platanus a Morus), i kdyţ je můţeme pozorovat i v květnu a červnu (Quercus, Olea a Pinus spp.). Období polinace travin vykresluje dvě křivky: první vrchol se objevuje od února do dubna (8 % ročního výskytu travin) a druhý vrchol od května do července (90 % ročního výskytu travin). Mezi nejvýznamnější alergenní plevele patří Plantago. Naproti tomu Rumex, Urticaceae, Cheno-Amaranthaceae a Artemisia spp. vykazují pouze nízké koncentrace (méně nebo rovno 2 % ročního výskytu alergenů). Nejvýznamnějším pylovým alergenem jsou alergeny travin s prevalencí pozitivních prick testů na 94 %, následuje Olea europea (61 %), Plantago lagopus (53 %), Platanus hybrida (52 %) a Cupressus arizonica (20 %). Obyvatelé Madridu jsou tedy vystaveni vysokým koncentracím pylovým alergenů od února do července, přestoţe nejintenzivnější perioda je od května do července. Alergeny travin jsou nejvýznamnějším alergenem zapříčiňujícím sennou rýmu na tomto území (Subiza a kol. 1995). Stejného zjištění jsme dosáhli i vyhodnocením našich výsledků. Zjistili jsme, ţe i na našem území jsou pacienti nejčastěji senzibilizováni alergeny travin, jejichţ období kvetení a polinace připadá na letní měsíce. Nejméně byly pozorovány pozitivní odezvy na prick koţní testy u pelyňku jako zástupce podzimních bylin. Cílem chorvatského výzkumu bylo vyhodnotit výskyt pylových alergenů ambrózie v hlavním městě Záhřebu. Výzkum probíhal v letech 2002 – 2005. Průměrné zastoupení alergenů ambrózie ve čtyřletém období bylo 14,8 % ze všech rostlinných pylů. Nejvyšší výskyt polinace byl zaznamenám v období měsíce srpna a září (Peternel 2008). Předpověď pylové sezóny určité lokality je rozhodující činností pro všechny rozvinuté země, aby se minimalizovaly klinické symptomy u pacientů postiţených respiračními alergickými onemocněními. Tohoto cíle můţe být dosaţeno díky veřejným sdělením přes hromadné sdělovací prostředky (rádio, televize, internet atd.) (Peternel 2008). U obyvatel Latinské Ameriky se vyskytuje vyšší morbidita na astma neţ u jiných etnik, příčinou bývají i roztoči prachu, kteří jsou běţně se vyskytujícími inhalačními alergeny navzdory nízkému stupni výskytu alergenů v této oblasti. Proto byly pozorovány alergeny roztočů u atopických a/nebo astmatických pacientek původu z Puerto Rica (n = 274). Prachové částice z jejich domovů byly analyzovány pro výskyt roztočů (Der f 1, Der p 1 a Blo t 5). 37 % ţen bylo citlivých vůči Dermatophagoides pteronyssinus, 34 % na Dermatophagoides farinae a 21 % 80
na Blomia tropicalis (Chew 2009). Naše studie se zaměřovala na alergeny roztočů nacházející se běţně v našich domácnostech, nepatří mezi ně tedy Blomia tropicalis, která je typická pouze pro tropické oblasti. Mezi druhy roztočů běţně se vyskytujících v českých domácnostech mírně převaţovaly u ţen pozitivní reakce na D. pteronyssinus (50,3 %) oproti citlivosti na D. farinae (49,7 %). Nové studie poukázaly na přítomnost alergenů psa a kočky na zvýšené riziko vzniku alergické přecitlivělosti ve většině amerických domácností, včetně těch bez domácích zvířat. Vědci z the National Institute of Environmental Health Sciences vypátrali podstatně vyšší výskyt alergenů psa a kočky v domácnostech. Ale srovnatelné riziko vzniku alergické senzitivity bylo také pozorováno v domácnostech bez zvířecích mazlíčků (Hampton 2004). Údaje uvádí, ţe 80 % švédských dětí s alergií na kočku nikdy neţilo s tímto zvířecím mazlíčkem
v domácnosti.
Znamenalo by to,
ţe koncentrace alergenů kočky ve školách a bytech bez přítomnosti zvířete jsou dostačující příčinou pro vznik přecitlivělosti (Erwin 2003). Zajímavé jsou i výsledky studie provedené v Turecku. Ve velkých městech je neobvyklé chovat kočku v bytech, běţnější je výskyt koček v ulicích tureckých měst. Celkem bylo do výzkumu zahrnuto 387 pacientů (70,8 % ţen průměrného věku 34,3 let) s respiračními projevy alergie (rýma a/nebo astma). Pacienti byli podrobeni koţním prick testům a byl odebrán vzorek prachu z několika domácností. Prevalence přecitlivělosti na alergen kočky byla 44,7 % (n = 173), a z toho jen 6 pacientů (1,6 %) ţilo ve společné domácnosti s kočkou. U 36 (92 %) z 39 bytů byla zjištěna vyšší hladina alergenu kočky. Z toho plyne, ţe prevalence výskytu alergenů kočky aniţ by ţily v domácnosti s člověkem je stejně vysoká, jako v západních zemích. V bytech s odebraným vzorkem prachu byla ve většině případů detekovatelná hladina alergenu kočky, i kdyţ v domácnosti nebyly nikdy přítomny. Velké rozšíření těchto alergenů v oblasti Izmiru v Turecku je tedy dáno nepřímou expozicí (Mungan 2003).
5.3.
ALERGIE, KLIMA A PROSTŘEDÍ Lidská činnost je výsledkem nárůstu atmosférických skleníkových plynů, stejně
jako oxidu uhličitého, a má důsledky na změny světového podnebí. Tyto faktory mají a budou mít dopad na lidské zdraví. Zatímco tento nárůst negativních vlivů si v současné době vyţádal pozornost, vliv klimatických změn na změnu aeroalergenů a související alergická onemocnění jsou poněkud opomíjeny. Navzdory tomu, řada 81
studií odhalila potencionální dopad klimatu na změny ve výskytu inhalačních alergenů, coţ můţe mít obrovský zdravotní a klinický význam. Vše nasvědčuje tomu, ţe změny klimatu měli a budou mít významný dopad na inhalační alergeny. Toto zjištění zahrnuje vliv na mnoţství pylu v ovzduší, na vlastnosti pylu vyvolat u pacienta alergickou odpověď, na období výskytu pylových alergenů, na rozšíření rostlin a pylů, a na další rostlinné atributy. Je zde i důkaz vlivu na ostatní inhalační alergeny, jako například spory plísní (Beggs 2004). Je zajímavé zabývat se vlivem prostředí na výskyt inhalačních alergenů a alergických onemocnění v populaci. V naší studii jsme shromaţďovali údaje od pacientů ţijících jak ve městech, tak v jejich odlehlejších částech, ale i přesto většina klientů ordinace alergologie tvořili obyvatelé městských lokalit. Stejný průzkum proběhl v jednom z regionů Portugalska, Cova da Beira. Cílem studie bylo zjistit prevalenci přecitlivělosti na aeroalergeny u alergiků v souvislosti s expozicí městského či venkovského prostředí a s věkem alergiků. Bylo pozorováno 1096 pacientů v obdobích let 1995 – 2000, kteří byli podrobeni prick koţním testům. U 83 % pacientů byla zjištěna pozitivní odezva na koţní testy. Frekvence přecitlivělosti vůči inhalačním alergenů srovnávající vliv městského a venkovského prostředí byla zjištěna: D. pteronyssinus 32,0 % a 34,7 %, D. farinae 28,5 % a 30,7 %, plísně 15,3 % a 12,0 %, alergeny kočky 17,1 % a 15,2 %, alergeny psa 11,0 % a 10,0 %, traviny 51,3 % a 36,4 %, Parietaria judaica 29,4 % a 14,0 %, Olea europea 30,2 % a 23,3 %. Přecitlivělost vůči alergenům domovního prostředí byla obdobná ve všech věkových skupinách a zároveň byla niţší neţ u pylových alergenů (Loureiro a kol. 2005). Významný byl zejména rozdíl v přecitlivělosti vůči pylovým alergenům, pakliţe srovnáváme městské a venkovské prostředí. Skupina okolo Loureireho připouští, ţe znečištění ovzduší by mohlo zvýšit senzibilizaci vůči pylům v městské lokalitě. Respirační alergická onemocnění (rhinitida, rhinosinusitida, průduškové astma) jsou na vzestupu v mnoha zemích. Lidé ţijící v městských částech jsou respiračními onemocněními postiţeny častěji neţ venkovské obyvatelstvo. Tento nárůst je přisuzován, mezi mnoha faktory, znečištění ovzduší, které je nyní významným zdravotním rizikem (D´Amato 1999).
82
6. ZÁVĚR Je známo, ţe s příchodem jara se spousta alergiků obrací na svého ošetřujícího lékaře s respiračními, koţními či jinými alergickými potíţemi. I v našem souboru pacientů se potvrdilo, ţe alergeny pylů jsou stále nejčastější příčinou projevů alergických chorob, a to zejména alergeny travin, které mají svůj vrchol polinace v období od června do srpna. Do ordinací praktiků či specialistů častěji směřují se svými alergickými příznaky ţeny. Vyhledávají pomoc zejména při projevech alergické rýmy a konjunktivitidy. Nevyhýbají se jim ani astmatické potíţe, které jsou mnohem častější neţ u muţů. Při prick koţní testaci bylo zjištěno, ţe ţeny reagují citlivěji na zvířecí alergeny a plísně. U muţů se jen v nepatrné převaze projevily pozitivní výsledky na koţní testy alergenů roztočů a pyl. Zvířecí alergeny patří také k významným spouštěčům alergických reakcí v organismu, a to zejména kočky. Citlivost na tento alergen jsme zjistili u 21,2 % vyšetřených pacientů. Alergie na tento alergen, resp. pozitivní odezva, je významná zejména tím, ţe se vyskytuje i u pacientů, kteří kočku nikdy doma nechovali. Přesto byl tento alergen v jejich domácnosti detekován. Jde o nepřímou expozici alergenu. Necelá třetina pacientů je citlivá vůči jednomu alergenu. U většího počtu vyšetřených jsme zaznamenali senzibilizaci k více neţ jednomu inhalačnímu alergenu. Stejně tak stanovená diagnóza jednoho alergického onemocnění byla výjimečná. Pacienti
trpí
nejčastěji
společně
alergickou
rýmou
a
konjunktivitidou.
Rinokonjunktivitida se vyskytuje u 67,6 % sledovaných. Alergická rýma je nejčastějším projevem vyskytujícím se ve vztahu k inhalačním alergenům. Mezi ţenami i muţi je zastoupení rinitiků obdobné, zatímco u ostatních alergických projevů početně převaţuje zastoupení ţenské populace. Alergická rýma či konjunktivitida mohou být předstupněm pro vznik průduškového astmatu. Nepoznané a neléčené astma můţe pacienta ohroţovat na ţivotě. 50,3 % atopiků naší sledované skupiny astmatem trpí. Ţeny jsou v našem případě postiţeny častěji neţ muţi. Nejčastěji se dýchací potíţe vyskytují v souvislosti s pylovými alergeny. Alergie se svým vzrůstajícím potenciálem budou a jsou významnými tématy v otázce
lidského
zdraví.
Představují
nezanedbatelnou
medicínskou,
i ekonomickou zátěţ pro nemocného, jeho rodinu, ale i pro celou společnost.
83
sociální
7. POUŽITÁ LITERATURA Alergie ve škole – edukační broţura. Institut UCB pro alergii 2007, http://www.alergie.cz Astellas Pharma: Atopický ekzém. 2008, http://www.atopickyekzem.cz Bant A., Kruszewski J.: Increased sensitization prevalence to common inhalant and food allergens in young adult Polish males. Ann Agric Environ Med. 2008 Jun; 15(1): 21-7. Bártů V.: Stále aktuální astma bronchiale. Zdravotnické noviny - ISSN 1214-7664: Lékařské listy 11. 3. 2004, http//www.zdn.cz Bartůňková J., Paulík M. a kol.: Vyšetřovací metody v imunologii. Praha: Grada Publishing 2005, s. 176. ISBN 80-247-0691-1 Bartůňkova J., Vernerová E.: Imunologie a alergologie. Praha: Triton 2002, s. 83. ISBN 80-7254-289-3 Beggs P. J.: Impacts of chmate chase on aeroallergens: past and future. Clin Exp Allergy. 2004 Oct; 34 (10): 1507-13 Bortlová A.: Počet astmatiků celosvětově roste. Zdravotnické noviny - ISSN 1214-7664: Lékařské listy 24. 3. 2006, http//www.zdn.cz Boulet L. P., Turcotte H., Laprise C., Lavertu C., Bédard PM, Lavoie A., Hébert J.: Comparative degrese and type of senzitization to common indol and outdoor allergens in subjects with allergic rhinitis and/or asthma. Clin Exp Allergy. 1997 Jan;27(1):52-9. Bystroň J.: Současné principy léčby alergií u dětí. Pediatrie pro praxi, ročník 2001, číslo 2. ISSN - 1803-5264, http://www.pediatriepropraxi.cz Čáp P., Průcha M.: Alergologie v kostce. Praha: Triton 2006, s. 142. ISBN 80-7254-779-8 Čapková Š.: Koţní problematika v alergologii. Zdravotnické noviny - ISSN 1214-7664: Lékařské listy 24. 3. 2008, http//www.zdn.cz D´Amato G., Cecchi L., Bonini S., Nunes C., Annesi-Maesano J., Behrendt H., Liccardi G., Popov T., van Cauwenberge P.: Allergenic pollen and pollen allergy in Europe. Allergy 2007 Sep; 62(9): 976-90. Epub 2007 May 22 D´Amato G.: Outdoor air pollution in urban areas and allergic respirátory diseases. Monaldi Arch Chest Dis. 1999 Dec; 54(6): 470-4 D'Amato G., Cecchi L.: Effects of climate change on environmental factors in respiratory allergic diseases. Clin Exp Allergy 2008 Aug; 38(8):1264-74. Epub 2008 Jun 4 Davies R. J.: Alergie a senná rýma. Česká lékařská společnost J. E. Purkyně Praha 2008. ISBN 80-247-0088-3 Erwin E. A., Woodfolk J.A., Custis N., Platts-Mills T.A..: Animal danders. Immunol Allergy Clin North Am. 2003 Aug; 23(3): 469-81. Gutová V.: Eozinofilní kationický protein jako ukazatel diagnózy a léčby astmatu u dětí. Alergie - časopis pro kontinuální vzdělávání v alergologii a klinické imunologii, ročník 5, 2003, supplementum. ISSN 1212-687X Gutová V.: Atopický ekzém a alergie v dětském věku. Zdravotnické noviny - ISSN 1214-7664: Lékařské listy 19. 4. 2002, http//www.zdn.cz Hampton T.: Pet Allergens in Homes. JAMA 2004; 292:916 Hornofová N.: Lázeňské léčení astmatu bronchiale u dětí. 2008, http://www.detskalecebna.cz 84
Chew G. L., Reardon A. M., Correa J. C., Young M., Acosta L., Mellins R., Chew F. T., Perzanowski M. S.: Mite sensitization among Latina women in New York, where dust-mite allergen levels are typically low. Indoor Air. 2009 Feb 7. [Epub ahead of print] Jackson M.: Allergy: The History of a Modern Malady. University of Chicago Press, 2006. ISBN 1-86189-271-3. JAMA 295:2190-2192 Jílek P.: Základy imunologie. Praha: Anyway s.r.o. 2002, s. 75. ISBN 80-238-8594-4 Kašák V. Špičák V., Pohunek P.: Astma bronciale. Doporučené postupy pro praktické lékaře – Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně 2002. http://www.cls.cz/dokumenty2/os/t244.rtf Kašák V.: Asthma bronchiale. Maxdorf 2005, ISBN: 80-7345-062. s. 148 Kovařík Z.: Léčba alergických chorob, terapie alergiků. Zdravotnické noviny - ISSN 1214-7664: Lékařské listy 10. 9. 2005, http//www.zdn.cz Kramer M. S., Matush L., Bogdanovich N., Dahhou M., Platt R.W., Mazer B.: Tho low prevalence of allergic dinase in Eastern Europe. Clin Exp Allergy. 2009 Mar 2. [Epub akad of print] Krásný J.: Léčba alergických konjunktivitid. Zdravotnické noviny 24. 3. 2008, ISSN 1214-7664. http//www.zdn.cz Kratěnová J.: Nová epidemiologická data o alergii, astmatu a alergické rýmě. Alergie, Supplementum 1/2008 Litzman J., Kuklínek P., Rybníček O.: Alergologie a klinická imunologie, Brno 2001, s. 144., ISBN 80-7013-345-7 Loureiro G., Rabaça M. A., Blanco B., Andrade S., Chieira C., Pereira C.: Urban versus rural environment-any differences in aeroallergens sensitization in an allergic population of Cova da Beira, Portugal? Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2005 May;37(5):187-93. Malkusová I.: Alergeny interiérů a jejich význam pro rozvoj onemocnění. Zdravotnické noviny ISSN 1214-7664: Lékařské listy 19. 4. 2002, http//www.zdn.cz Matricardi P. M.: Prevalence of atopy and asthma in eastern versus western Europe: why the diference? Ann Allergy Asthma Immunol. 2001 Dec;87(6 Suppl 3):24-7. Montealegre F., Meyer B., Chardon D., Vargas W., Zavala D., Hart B., Bayona M.: Comparative prevalence of sensitization to common animal, plant and mould allergens in subjects with asthma, or atopic dermatitis and/or allergic rhinitis living in a tropical environment. Clin Exp Allergy. 2004 Jan;34(1):51-8 Mungan D., Celik G., Bavbek S., Misirligil Z.: Pet allergy: how important for Turkey where there is a low pet ownership rate. Allergy Asthma Proc. 2003 Mar-Apr; 24(2): 137-42. Novák J.: Alergie na roztoče bytového prachu. Zdravotnické noviny - ISSN 1214-7664: Lékařské listy 12. 3. 2007, http//www.zdn.cz Ondriová I., Sinaiová A.: Atopický ekzém. Zdravotnické noviny - ISSN 1214-7664: Lékařské listy 15. 12. 2008, http//www.zdn.cz Osman M., Hansell A. L., Simpson C. R., Hollowell J., Helms P. J.: Gender-specific presentations for asthma, allergic rhinitis and eczema in primary care. Prim Care Respir J. 2007 Feb;16(1): 28-35 Ownby D. R.: Exposure to Dogs and Cats in the First Year of Life and Risk of Allergic Sensitization at 6 to 7 Years of Age. JAMA 2002; 288:963-972
85
Panzner P.: Diagnostika alergických onemocnění. Zdravotnické noviny - ISSN 1214-7664: Lékařské listy 12. 3. 2007, ročník 56, s. 32 – 33 Pelikan Z.: Provokační testy (PT). Alergie 1/2007. http://www.tigis.cz/alergie/documents/Pelikan.pdf Pereira C., Valero A., Loureiro C., Dávila I., Martinez-Cócera C., Murio C., Rico P., Palomino R.: Iberian study of aeroallergens sensitisation in allergic rhinitis. Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2006 Jun;38(6):186-94. Peternel R., Music Milanovic S., Srnec L.: Airborne ragweed (Ambrosia artemisiifolia L.) pollen content in the city of Zagreb and implications on pollen allergy. Ann Agric Environ Med. 2008 Jun; 15(1): 12530. Petrů V.: Anafylaxe. Zdravotnické noviny - ISSN 1214-7664: Postgraduální medicína 5. 4. 2007, http//www.zdn.cz Petrů V.: Diagnostika alergických onemocnění. Zdravotnické noviny - ISSN 1214-7664: Postgraduální medicína 25. 10. 2004, http//www.zdn.cz Petrů V.: Léčebné a preventivní postupy u pacientů trpících http://www.medical-tribune.cz/archiv/mpp/20/472; vydáno: 24. 05. 2004
sezónní
alergickou
rýmou.
Pohunek P.: Průduškové astma – 1. díl, 2. díl. Česká iniciativa pro astma 2007-08. ISSN 1802-5595 http://www.cipa.cz Polášková S.: Atopická dermatitida. Practicus 2005 Polcrová A., Bystroň J.: Základy alergologie v teorii a ORL praxi. Vydavatelství Univerzity Palackého Olomouc 1996, s. 68. ISBN 80-7067-592-6 Rybníček O.: Aeroalergeny a alergie. Zdravotnické noviny - ISSN 1214-7664: Postgraduální medicína 25. 10. 2004, http//www.zdn.cz Rybníček O.: Česká pylová informační sluţba. poslední aktualizace 30. 9. 2008, ISSN 1802-5587. http://www.pylovasluzba.cz . Rybníček O.: Problematika pylové alergie. Zdravotnické noviny - ISSN 1214-7664: Lékařské listy 11. 5. 2001, http//www.zdn.cz Seberová E.: Alergická rýma a bronchiální astma. Zdravotnické noviny - ISSN 1214-7664: Lékařské listy 12. 3. 2007, s. 17 – 18 Seberová E.: Alergická rýma. 2007-08. ISSN 1802-5668 http://www.csaki.cz/alergicka-ryma Seberová E.: Alergická rýma. Praha: Maxdorf 2006, s. 112. ISBN 80-7345-097-6 Seberová E.: Pylová rýma jako součást komplexního alergického onemocnění: http://www.medicaltribune.cz/archiv/mpp/139/3839; 28. 3. 2007 Silbernagl S., Lang F.: Atlas patofyziologie člověka. Praha: Grada Publishing, spol. s.r.o. 2001. ISBN 80-7169-968-3 Stallergenes: Les traitements symptomatiques. Dernière mise à jour le 24. 7. 2007. http://www. stallergenes.fr Stone T., Darlingtonová G.: Léky, drogy, jedy. Praha: Academia 2003, s. 440. ISBN 80-200-1065-3 Struzzo P., Wahn U.: Astma, respirační alergie a ţivotní prostředí. World Health Organization 1999. ISBN 80-7071-128-0
86
Subiza J., Jerez M., Jiménez J. A., Narganes M. J., Cabrera M., Varela S., Subiza E.: Allergenic pollen pollinosis in Madrid. J Allergy Clin Immunol. 1995 Jul; 96(1): 15-23. Šácha P.: Polinóza. 4. 5. 2007, http://www.celostnimedicina.cz/polinoza.htm Šebková S.: Medicina.cz – první český zdravotnický portál, 13. 7. 2004, http://www.medicina.cz Šimek R.: Dá se alergie léčit? Medicina.cz – první český zdravotnický portál 17. 5. 2000: http://www. medicina.cz Šimek R.: Jak vzniká alergie? Medicina.cz – první český zdravotnický portál 4. 4. 2002: http://www. medicina.cz Špičák V., Hrubiško M.: Alergie – čím víc o ní budete vědět, tím méně Vás bude trápit. Praha: Institut UCB pro alergii 2007. http://www.alergie.cz: edukační broţura Špičák V., Panzner P.: Alergologie. Praha: Galén 2004, s. 348. ISBN 80-7262-265-1 Špičák V.: Alergologie. Zdravotnické noviny - ISSN 1214-7664: Postgraduální medicína 20. 12. 2000, http//www.zdn.cz Špičák V.: Názvosloví v alergologii je třeba sjednotit. Zdravotnické noviny - ISSN 1214-7664: Lékařské listy 29. 7. 2004, http//www.zdn.cz Teřl M., Rybníček O.: Asthma bronchiale v příčinách a klinických obrazech. Geum Praha 2008. s. 311. ISBN 978-80.86256-59-7 Teřl M.: Plísně a alergie. Zdravotnické noviny - ISSN 1214-7664: Lékařské listy 24. 3. 2008, http//www.zdn.cz Turzíková J.: Athma bronchiale současný pohled na diagnostiku a léčbu. Zdravotnické noviny ISSN 1214-7664: Lékařské listy 20. 3. 2003, http//www.zdn.cz UCB Institut pro alergii 2008: Proč potřebujeme novou klasifikaci alergické rýmy? - edukační broţura Van Cauwenberge P., Van Hoecke H.: Management of allergic rhinitis. B-ENT. 2005; Suppl 1:45-62; quiz 63-4, abstrakt databáze PubMed Vokurka M., Hugo J. a kol.: Velký lékařský slovník. Praha: Maxdorf 2005, 5. Aktualizované vydání. ISBN 80-7345-058-5, s. 28 Weinberg E.: Allergic rhinitis. Allergy Society of South Africa 1993. http://www.allergysa.org/ /allergic_rhinitis.htm Wiesnerová J.: Činnost oboru alergologie v České republice v letech 2006 a 2007. ÚZIS ČR, Aktuální informace č. 21/2008 Wood R. A.: Pediatric Asthma. JAMA 2002; 288:745-747 Woodruff P. G.: Asthma: Prevalence, Pathogenesis, and Prospects for Novel Therapies. JAMA 2001; 286:395-398
87
8. PŘÍLOHY Tabulka 1: Zastoupení inhalačních alergenů ve sledovaném souboru pacientů alergeny
ženy
muži
χ2
celkem
%
pyl
323
153
n.s.
476
84,8
roztoči
167
82
n.s.
249
44,4
zvířecí alergeny
173
63
0,03495
236
42,1
plísně
149
52
0,03052
201
35,8
celkem
384
177
561
Tabulka 2: Variabilita inhalačních alergenů u vyšetřených pacientů inhalační alergeny
ženy
muži
χ2
celkem
%
monovalentní alergie
106
64
0,04085
170
30,3
polyvalentní alergie
278
113
0,04085
391
69,7
celkem
384
177
561
Tabulka 3: Zastoupení alergických onemocnění ve sledovaném souboru pacientů onemocnění
ženy
muži
χ2
celkem
%
rinitida
331
153
n.s.
484
86,3
konjunktivitida
278
110
0,01458
388
69,2
astma
210
72
0,00204
282
50,3
kožní alergie
129
42
0,01833
171
30,5
celkem
384
177
561
Tabulka 4: Srovnání počtu pacientů s diagnózou jednoho a více neţ jednoho alergického onemocnění alergická onemocnění
ženy
muži
χ2
celkem
%
jedna diagnostika
62
44
0,01429
106
18,9
více diagnóz současně
322
133
0,01429
455
81,1
celkem
384
177
561
Tabulka 5: Zastoupení inhalačních alergenů u pacientů s alergickou rýmou alergická rinitida
ženy
muži
χ2
celkem
%
pyl
284
137
n.s.
421
87,0
roztoči
142
70
n.s.
212
43,8
zvířecí alergeny
155
56
0,0349
211
43,6
plísně
126
45
n.s.
171
35,3
celkem pacientů
331
153
484
Tabulka 6: Zastoupení alergenů u pacientů s alergickou konjunktivitidou konjunktivitida
ženy
muži
χ2
celkem
%
pyl
243
102
n.s.
345
88,9
roztoči
120
50
n.s.
170
43,8
zvířecí alergeny
128
45
n.s.
173
44,6
plísně
102
33
n.s.
135
34,8
celkem pacientů
278
110
388
Tabulka 7: Zastoupení rinitidy, konjunktivitidy a rinokonjunktivitidy u vyšetřených osob ženy
χ2
muži
celkem
%
rinitida
331
153
n.s.
484
86,3
konjunktivitida
278
110
0,01458
388
69,2
rinokonjunktivitida
270
109
0,04010
379
67,6
celkem
384
177
561
Tabulka 8: Zastoupení inhalačních alergenů u pacientů s astma bronchiale astma
ženy
muži
χ2
celkem
%
pyl
178
65
n.s.
243
86,2
roztoči
97
36
n.s.
133
47,2
zvířecí alergeny
105
31
n.s.
136
48,2
plísně
85
25
n.s.
110
39,0
celkem pacientů
210
72
282
Tabulka 9: Zastoupení alergenů u pacientů s koţními projevy alergie kožní alergie
ženy
muži
χ2
celkem
%
pyl
105
33
n.s.
138
80,7
roztoči
61
29
0,01416
90
52,6
zvířecí alergeny
62
19
n.s.
81
47,4
plísně
55
13
n.s.
68
39,8
celkem pacientů
129
42
171
Tabulka 10: Alergická onemocnění s pozitivním koţním testem na pyl pyl
ženy
muži
χ2
celkem
%
rhinitis
284
137
n.s.
421
88,4
konjunktivitida
243
102
n.s.
345
72,5
astma
178
65
0,01007
243
51,1
kožní alergie
105
33
0,01403
138
29,0
celkem
323
153
476
Tabulka 11: Diagnóza alergického onemocnění ve vztahu k roztočovým alergenům roztoči
ženy
muži
χ2
celkem
%
rhinitis
142
70
n.s.
212
85,1
konjunktivitida
120
50
n.s.
170
68,3
astma
97
36
0,03501
133
53,4
kožní alergie
61
29
n.s.
90
36,1
celkem
167
82
249
Tabulka 12: Výskyt alergického onemocnění s pozitivním koţním testem na zvířecí alergeny zvířecí alergeny
ženy
muži
χ2
celkem
%
rhinitis
155
56
n.s.
211
89,4
konjunktivitida
128
45
n.s.
173
73,3
astma
105
31
n.s.
136
57,6
kožní alergie
62
19
n.s.
81
34,3
celkem
173
63
236
Tabulka 13: Zastoupení alergických diagnóz ve vztahu k plísňovým alergenům plísně
ženy
muži
χ2
celkem
%
rhinitis
126
45
n.s.
171
85,1
konjunktivitida
102
33
n.s.
135
67,2
astma
85
25
n.s.
110
54,7
kožní alergie
55
13
n.s.
68
33,8
celkem
149
52
201
Tabulka 14: Zastoupení jednotlivých pylových alergenů pyl
ženy
muži
χ2
celkem
%
břízovité
107
48
n.s.
155
32,6
traviny
123
62
n.s.
185
38,8
pelyněk
93
43
n.s.
136
28,6
celkem
323
153
476
100,0
Tabulka 15: Zastoupení pylových alergenů u ţen a muţů v jednotlivých věkových kategoriích pyl
ženy
celkem žen
%
muži
celkem mužů
%
χ2
< 19 let
12
13
93,1
10
12
84,2
n.s.
20 - 29 let
94
107
87,9
34
39
87,2
n.s.
30 - 39 let
65
76
85,4
43
49
88,0
n.s.
40 - 49 let
59
71
83,2
22
26
84,2
n.s.
50 - 59 let
55
65
84,5
27
29
92,8
n.s.
60 - 69 let
30
41
73,2
12
16
75,0
n.s.
>70 let
8
11
72,7
5
6
83,3
n.s.
celkem
323
384
153
177
Tabulka 16: Zastoupení jednotlivých roztočů ženy
muži
χ2
celkem
%
D. farinae
83
44
n.s.
127
51,0
D. pteronyssinus
84
38
n.s.
122
49,0
celkem
167
82
249
100,0
roztoči
Tabulka 17: Zastoupení roztočových alergenů podle věkových kategorií roztoči
ženy
celkem žen
%
muži
celkem mužů
%
χ2
< 19 let
7
13
53,8
7
12
58,3
n.s.
20 - 29 let
51
107
47,7
20
39
51,3
n.s.
30 - 39 let
35
76
46,1
21
49
42,9
n.s.
40 - 49 let
29
71
40,8
13
26
50,0
n.s.
50 - 59 let
23
65
35,4
11
29
37,9
n.s.
60 - 69 let
17
41
41,5
6
16
37,5
n.s.
>70 let
5
11
45,5
4
6
66,7
n.s.
celkem
167
384
82
177
Tabulka 18: Zastoupení jednotlivých zvířecích alergenů zvířecí alergeny
ženy
muži
χ2
celkem
%
kočka
86
33
n.s.
119
50,4
pes
79
26
n.s.
105
44,3
ostatní
8
4
n.s.
12
5,3
celkem
173
63
236
100,0
Tabulka 19: Zastoupení zvířecích alergenů podle věku pacientů celkem zvířecí alergeny ženy žen % muži
celkem mužů
%
χ2
< 19 let
5
13
38,5
3
12
25,0
n.s.
20 - 29 let
56
107
52,3
17
39
43,6
n.s.
30 - 39 let
35
76
46,1
17
49
34,7
n.s.
40 - 49 let
34
71
47,9
9
26
34,6
n.s.
50 - 59 let
26
65
40,0
10
29
34,5
n.s.
60 - 69 let
15
41
36,6
6
16
37,5
n.s.
>70 let
2
11
18,2
1
6
16,7
n.s.
celkem
173
384
63
177
Tabulka 20: Zastoupení jednotlivých plísňových alergenů plísně
ženy
muži
χ2
celkem
%
Alternaria
59
25
n.s.
84
41,8
Cladosporium
44
15
n.s.
59
29,4
Aspergillus
27
8
n.s.
35
17,4
Penicillium
19
4
n.s.
23
11,4
celkem
149
52
201
100,0
Tabulka 21: Zastoupení plísní v jednotlivých věkových kategoriích celkem plísně ženy žen % muži
celkem mužů
%
χ2
< 19 let
4
13
30,8
4
12
33,3
n.s.
20 - 29 let
43
107
40,2
14
39
35,9
n.s.
30 - 39 let
33
76
43,4
11
49
22,4
0,01654
40 - 49 let
24
71
33,8
10
26
38,5
n.s.
50 - 59 let
26
65
40,0
7
29
24,1
n.s.
60 - 69 let
12
41
29,3
5
16
31,3
n.s.
>70 let
7
11
63,6
1
6
16,7
n.s.
celkem
149
384
52
177
