1 LOGOPEDIE VE VZTAHU K SENIORŮM 1.1 SYSTÉM PÉČE O SENIORY V ČR V ČR se dá péče o seniory rozdělit do tří úrovní. Prvním způsobem je péče o seniora vlastní rodinou. Druhým způsobem je sociální péče o starého občana v ambulantních podmínkách. Poslední úroveň tvoří ústavní a poloústavní péče o starého člověka.
Typologie ošetřovatelských intervencí u seniorů Nejčastěji nabízí a bude nabízet pomoc starému člověku rodina (zejména děti) ve formě společného bydlení, které nabízí širší péči o starší členy domácnosti, ovšem na úkor jejich soukromí. Rodiny dospělých dětí zajišťují péči o 82% starých lidí, o 89% těch, kteří potřebují větší péči v domácnosti a o 96% starých bezmocných a nepohyblivých členů své rodiny. Pomoc poskytovaná sociální péčí je stále jen okrajová, i přes několikanásobný vzrůst během posledních dvaceti let (Schimmerlingová, 1991). Ambulantní péče nabízí dávky sociální péče (důchody) a sociální služby (pečovatelská služba). Tuto péči provádějí sociální pracovnice a geriatrické sestry. Ústavní a poloústavní péče je poskytována starým lidem v domovech důchodců (plná sociální a zdravotní péče), v domovech-penzionech (částečná péče) a ústavech sociální péče se zvýšenou psychiatrickou péčí (varianta domova důchodců). V České republice existuje dále několik hospiců, institucí zabývajících se péčí o umírající. V současné době je v domovech důchodců 30-50% duševně alternovaných převážně dementních jedinců (Pacovský a Heřmanová, 1981). Zdravotní postižení vylučující
přijetí
do
domovů
důchodců
a
penzionů,
včetně
kontraindikací
psychiatrických, jsou uvedeny ve vyhlášce ministerstva práce sociálních věcí ČR č. 182/1991 Sb. Patří sem psychózy a psychické poruchy, při nichž nemocný může ohrozit sebe nebo druhé, chronický alkoholismus, drogové závislosti, těžká a hluboká mentální retardace. Do budoucna se počítá se dvěmi základními možnostmi péče o staré občany: Systém komplexní sociálně zdravotní péče – domácí péče se supervizí sociální pracovnice a geriatrické sestry a komplexní domácí péčí (ošetřování, rehabilitace, úklid…). Tyto služby by měli být hrazeny obcí, zdravotní pojišťovnou a klientem.
6
Ošetřovatelský dům s denním stacionářem – s kompletní zdravotní a sociální péčí po celý den, rehabilitací, stravováním a službami... Služby budou hrazeny obcí, zdravotní pojišťovnou a klientem (Mühlpachr, 2004).
Aktuální stav ústavní péče o seniory v ČR Do roku 1989 byla ústavní péče téměř tabu. Úroveň péče byla velmi nízká nejen z hlediska materiálního vybavení, ale též po personální stránce. Neuplatňovala se základní lidská práva jako jsou zdraví, bezpečnost, sociální jistota, akceptace rodinného života, vlastní volba a rozhodování, atd. Stav ústavní péče je přes veliký pokrok stále odrazem sytému před rokem 1989. Podoba ústavní péče ve stávající podobě se už přežila, protože velké ústavy jsou vždy dehumanizující. Požadavek na sjednocení našeho komunitárního práva se zeměmi EU nutně vyústí v postupnou, avšak důslednou deinstitucionalizaci. Cílem pro další období je nahrazování stávajících ústavů formami jiných sociálních služeb. V ČR je více než 600 ústavů sociální péče, včetně ústavů pro zrakově, tělesně a mentálně postižené. Zcela jsou opomenuty potřeby starých neslyšících osob, které komunikují ve znakovém jazyce a pro které je společnost dalších neslyšících zcela optimálním prostředím. „Neslyšící totiž představují výjimku v požadavku na decentralizaci speciálních škol a ústavů sociální péče, protože tvoří jazykovou a kulturní menšinu, která dává přednost vzájemnému soužití před integrací do společnosti slyšících. Tento dluh je třeba splatit a urychleně vytvořit zařízení pro neslyšící seniory “ (Mühlpachr, 2004, str. 11).
KLIENTELA V ÚSTAVECH PRO SENIORY:
Mezi základní vnitřní problémy klientů v ústavech patří nejčastěji ztráta vazeb s rodinou a ztráta společenských vazeb (zařízení žije vlastním životem), omezené soukromí (zařízení je kapacitně předimenzováno, na jednom pokoji bývá až 8 lidí). Klienti mají problémy s dezorientací v novém prostředí (nejsou připraveni na změnu prostředí, často je to pro ně psychický šok). Špatná bývá komunikace mezi příjemcem a poskytovatelem služeb (klienti nemají možnost komunikovat s poskytovatelem služeb). Dochází ke ztrátě plnoprávné občanské pozice (klient má omezená rozhodovací práva), ke ztrátě motivace a vůle k zachování samostatnosti (klient se smiřuje se svou pasivní rolí a přenechává výkon svých práv a svobod na ústavu).
7
Mezi základní vnější problémy klientů v ústavech patří vyšší závislost na ošetřovatelské péči (s růstem průměrného věku rostou nároky na kvalitu péče, zařízení nejsou na takový nárůst připravena technicky ani personálně). Dále neodpovídající aktuální stav klienta (zdravotní stav klienta se během čekací lhůty na umístění do ústavu změní, zařízení je pak nuceno vytvořit pro klienta prostředí, pro které nemá odpovídající podmínky). Mezi základní problémy poskytovatelů služeb v ústavech pro seniory patří nevyváženost zdravotnického a sociálního modelu péče (poskytovatelé nejsou dostatečně vybaveni nástroji a vědomostmi k plnění sociální funkce), chronický nedostatek personálu způsobuje vystavování se stresovým situacím ze strany poskytovatele. Častá je absence kontinuálního sociální vzdělávání (sociální práce se bere jako doména terénních pracovníků, což je dnes už přežitek) a absence dlouhodobého rozvoje plánu. Organizace řeší okamžité potřeby, dlouhodobý plán je rozpracován ve formě vize bez konkrétní realizace. Bývá malá spolupráce s rodinou. Poskytovatelé služeb mají nízkou motivaci (nedostatečná společenská prestiž zaměstnanců ústavů). Pracovní náplň není formulována na specifika klientely. Nedostatkem je špatný týmový přístup, jednotliví odborníci se navzájem neinformují o stavu a potřebách klientů, o provozních možnostech zařízení. Zařízení nemá plán náboru a práce s dobrovolníky. Dochází k direktivnímu umísťování klientů, klienti jsou umísťováni na základě volných míst v zařízeních sociální péče, právo volby není na straně klienta. Technický stav budov ústavů je nevyhovující, budovy jsou prostorově přetíženy, nejsou vhodné pro osoby s tělesným postižením – mají množství bariér, jsou nedostatečně vybaveny pro aktivity klientů, mají vysoké výdaje na údržbu s absencí plánu rozvoje alternativních zdrojů. Ústavy jsou izolovány od obce.
Na klienta musí být nahlíženo jako na občana se všemi občanskými právy. Právo na respekt osobnosti, soukromí a svobodu rozhodování při poskytování péče je prioritní. Budovy a zařízení jsou nástrojem poskytované péče (Mühlpachr, 2004).
Základní údaje o populaci seniorů K 1. 3. 2001 bylo na území České republiky sečteno celkem 1 884 tis. osob ve věku 60 a více let, což představuje 18,4 % populace. V průběhu 20. století se přitom v souvislosti se stárnutím populace a zvyšováním naděje dožití podíl i absolutní počet 8
osob starších 60 let neustále zvyšoval. V blízké budoucnosti, kdy 60. rok věku budou překračovat početné ročníky narozených v letech 1946-1955, se počty seniorů v relativně krátké době výrazně zvýší. Podle střední varianty publikované projekce ČSÚ z roku 2003 by se mohl v roce 2010 pohybovat počet osob 60letých a starších kolem 2,3 milionů a v r. 2020 by se dokonce mohl zvýšit na 2,7 milionů. Index stáří, udávající počet obyvatel starších 60 let připadajících na 100 obyvatel ve věku 0-14 let, ještě v r. 1950 jen mírně přesahoval hodnotu 50; v průměru tedy připadala na každé dvě děti jedna osoba ve věku 60 a více let. Při sčítání v r. 2001 již index stáří dosahoval hodnoty 113,8, počet osob starších 60 let je tedy již výrazně vyšší než počet dětí v populaci a tento poměr se bude i nadále zvyšovat. Proto je nutné se této věkové skupině lidí věnovat i z hlediska logopedické péče, protože právě osoby starší 60 let tvoří nejrizikovější skupinu při výskytu cévních onemocnění mozku s následkem vzniku řečových poruch.
Obr. č. 1 - Podíl osob ve věku 60 a více let z obyvatel celkem k 1. 3. 2001 – rozložení v ČR
V České republice existují ve věkové struktuře obyvatelstva a v zastoupení seniorů v populaci značné regionální rozdíly (viz obr.1). Nejvyšší absolutní počty obyvatel starších 60 let jsou soustředěny v těch regionech, kde i celkově žije největší počet obyvatel – v hlavním městě Praze, Moravskoslezském, Jihomoravském a
9
Středočeském kraji. V těchto krajích žije více než 200 000 obyvatel ve věku nad 60 let, tedy více než 10 % z jejich celkového počtu v ČR. Nejnižší podíl seniorů v populaci je v Karlovarském, Ústeckém (16,7 %) a dále v Moravskoslezském a Libereckém kraji (17,1 %). V těchto krajích se index stáří udržuje kolem hodnoty 100, tedy počet dětí se přibližně rovná počtu osob starších 60 let. Naopak nejstarší populaci má hlavní město Praha, kde je ve věku nad 60 let více než jedna pětina (20,7 %) obyvatel a index stáří dosahuje hodnoty 154,4. Naopak poměrně mladou věkovou strukturu a nižší podíl obyvatel ve věkové kategorii 60+ má většina okresů v pohraničních oblastech.
Graf č. 1 -Věková struktura populace seniorů v ČR k 1. 3. 2001
V souladu se zvyšující se úmrtností ve vyšším věku se největší část populace seniorů (přibližně jedna čtvrtina) nachází ve věku 60-64 let. Více než jedna pětina osob starších 60 let připadá na věkové skupiny 65-69 a 70-74 let (viz. graf 1). Nejmenší skupinu (asi 6 %) pak představuje nejstarší věková kategorie nad 85 let. U mužů, kteří se v průměru dožívají nižšího věku, je přitom těžiště rozložení výrazně posunuto do nižších věkových skupin než u žen; muži mají větší podíl věkových kategorií 60-69 let,
10
ale nižší zastoupení osob nad 75 let věku (Statistický úřad ČR, výňatek ze sčítání lidu z roku 2001). Z doplněných údajů z ročenek 2004 a 2005 – složení obyvatelstva nad 60 let podle pohlaví a věku vyplývá, že počet obyvatel nad 60 let věku se od roku 2001 postupně zvyšuje, zejména ve věkové kategorii od 60 do 64 let věku, viz tabulka 1.
Tabulka č. 1 - Složení obyvatelstva nad 60 let - podle pohlaví a věkových skupin v roce 2003 a 2004 2003 1. 1.
1. 7.
1 January
31. 12.
1 July
31 December
Věk Age Celkem Total
Celkem
Muži
Ženy
Celkem
Muži
Ženy
Celkem
Muži
Ženy
Total
Males
Females
Total
Males
Females
Total
Males
Females
10 203 269
4 966 706
5 236 563
10 201 651
4 968 189
5 233 462
10 211 455
4 974 740
5 236 715
60-64
514 236
239 711
274 525
530 875
247 838
283 037
548 033
256 226
291 807
65-69
413 708
182 867
230 841
412 300
182 293
230 007
411 542
182 049
229 493
70-74
404 994
165 908
239 086
401 724
165 098
236 626
398 828
164 503
234 325
75-79
322 056
116 285
205 771
320 827
116 374
204 453
320 069
116 713
203 356
80-84
179 025
57 452
121 573
190 767
61 182
129 585
202 563
64 889
137 674
85-89
65 344
18 192
47 152
60 766
16 926
43 840
56 281
15 701
40 580
90-94
28 784
6 932
21 852
29 195
7 025
22 170
29 538
7 082
22 456
95+
4 051
785
3 266
4 188
810
3 378
4 371
864
3 507
65+
1 417 962
548 421
869 541
1 419 767
549 708
870 059
1 423 192
551 801
871 391
2004 Věk Age Celkem Total
1. 1.
1. 7.
1 January
31. 12.
1 July
31 December
celkem
muži
ženy
celkem
muži
ženy
celkem
muži
ženy
Total
Males
Females
Total
Males
Females
Total
Males
Females
10 211 455 4 974 740 5 236 715 10 206 923 4 971 730 5 235 193 10 220 577 4 980 913
5 239 664
60-64
548 033
256 226
291 807
564 478
264 146
300 332
581 889
272 708
309 181
65-69
411 542
182 049
229 493
412 606
182 670
229 936
414 674
183 947
230 727
70-74
398 828
164 503
234 325
394 998
163 039
231 959
391 894
162 110
229 784
75-79
320 069
116 713
203 356
319 687
117 478
202 209
319 730
118 503
201 227
80-84
202 563
64 889
137 674
208 726
66 784
141 942
214 816
68 641
146 175
85-89
56 281
15 701
40 580
57 195
16 069
41 126
58 147
16 462
41 685
90-94
29 538
7 082
22 456
30 018
7 191
22 827
30 436
7 268
23 168
3 507
4 656
933
3 723
4 933
1 014
3 919
871 391 1 427 886
554 164
873 722 1 434 630
557 945
876 685
95+
4 371
864
65+
1 423 192
551 801
(Statistický úřad ČR, výňatek z ročenek 2004 a 2005).
11
1.2 SYSTÉM LOGOPEDICKÉ INTERVENCE U SENIORŮ Logopedická intervence prováděná pod záštitou resortu ministerstva školství je zaměřena na dětskou populaci. Poskytování logopedické péče u dospělých a u osob ve stáří zajišťuje resort ministerstva zdravotnictví a resort ministerstva práce a sociálních věcí.
RESORT ZDRAVOTNICTVÍ:
V resortu zdravotnictví působí logoped nebo klinický logoped. Logoped je absolvent studia logopedie nebo speciální pedagogiky, který složil státní závěrečnou zkoušku z logopedie a surdopedie na PedF, a pracuje pod supervizí klinického logopeda. Logoped nesplňuje podmínky pro udělení vlastní licence k provozování privátní praxe. Klinický logoped je logoped s atestační přípravou v rámci postgraduálního resortního vzdělávání zakončeného zkouškou. Pracuje samostatně a po splnění dalších podmínek může získat licenci pro provozování vlastní privátní praxe. Logopedickou péči provádí logoped nebo klinický logoped v resortu zdravotnictví ve státních i soukromých logopedických ambulancích, poradnách, klinikách a stacionářích. Dále na logopedických pracovištích v nemocničních zařízeních při foniatrických, psychiatrických, neurologických nebo rehabilitačních odděleních, v léčebnách pro dlouhodobě nemocné, na odděleních plastické chirurgie a v lázních (Škodová, Jedlička, 2003). RESORT PRÁCE A SOCIÁLNÍCH VĚCÍ:
V tomto resortu pracují logopedi, kliničtí logopedi i speciální pedagogové se specializací logopedie a surdopedie v ústavech sociální péče (logopedická péče je prováděna jako součást komplexní péče), v domovech důchodců, v penzionech pro seniory, popř. v jiném zařízení sociální péče (Škodová, Jedlička, 2003).
Spolupráce logopedie s ostatními vědními obory Primárním cílem logopedie je komplexní péče o poruchy komunikace od nejmenších dětí po staré lidi, která vyžaduje častou součinnost s dalšími odbornostmi. Jde především o rozvinutí spolupráce logopedických ambulantních praxí s pracovišti psychologické a rehabilitační péče, a dále sociálními a charitativními zařízeními pro těžce kombinovaně postižené děti, dospělé a stárnoucí osoby. V těchto zařízeních se tak 12
děje spoluprácí s odborníky z oblasti zdravotnictví či činností speciálních pedagogů s logopedickou kvalifikací, pokud jsou v těchto zařízeních zaměstnáni.
Následující schéma zachycuje vztahy nejčastěji exponovaných oborů v rámci poruch komunikace.
Obr. Č. 2 – Vztahy mezi jednotlivými obory v rámci poruch řečové komunikace (Neubauer, 1997) Medicína Neurologie, Psychiatrie, Foniatrie, Fonetika
Pedagogika
Jazykověda
PORUCHY
Speciální pedagogika, Logopedie
KOMUNIKACE
Fonetika, Lingvistika, Psycholingvistika
Psychologie Neuropsychologie, psychoterapie
Výše uvedené obory zasahují do oblasti poruch řečové komunikace v omezeném rozsahu či okrajově. Péče o postižené osoby je proto často realizována nekomplexně v omezeném rozsahu i intenzitě. Specialisté pro oblast diagnostiky a terapie poruch řečové komunikace by proto neměli být jednostranně vzděláni jako pedagogičtí nebo medicínští odborníci, ale jako logopedové s možností úzkého zaměření podle vykonávané profese v praktických podmínkách. „Snahy vytvořit profil vysokoškolsky vzdělaného odborníka pro oblast poruch mezilidské komunikace jsou realitou ve většině vyspělých států světa“ (Neubauer, 1997, str. 9). U nás je oprávněn k diagnostické a terapeutické práci s poruchami komunikace v celém spektru jak u dětí, tak u dospělých osob klinický logoped, pouze u dětí i logoped. Předpokladem jeho plné kvalifikace je nejen vysokoškolské vzdělání zakončené státní zkouškou z logopedie, ale také absolvování postgraduálního studia s tříletou specializační průpravou, zakončenou specializační zkouškou z klinické logopedie. Činnost klinického logopeda zabezpečuje resort zdravotnictví. Svoji
13
působnost uplatňuje u osob s onemocněním spadajícím do péče neurologa, foniatra, geriatra, psychiatra a rehabilitačního lékaře. Proto by měl být klinický logoped zařazen do léčebného týmu rehabilitačních zařízení.
V ČR je nejvíce kvalifikovaných pracovníků pro oblast poruch komunikace saturováno v zařízeních pečujících o dětskou populaci, naopak v sociálních zařízeních pro dospělé a stárnoucí osoby se v našich podmínkách aktivní terapeutická činnost začíná teprve rozvíjet. Do budoucna je proto nutno rozvinout koncepci a odborné zázemí pro práci logopedů i v těchto zařízeních ( Neubauer, 1997).
1.3 PSYCHOTERAPIE VE STÁŘÍ Hlavní indikační oblastí psychoterapie ve stáří jsou neurózy a resocializace lehčích forem psychóz a demencí. Největší potřebu psychoterapie ve stáří vyžadují osoby osaměle žijící, nedávno ovdovělí, depresivní, osoby přemístěné do institucí pro staré lidi a starší lidé s opakovanými hospitalizacemi (Rabbani, 1987). „Jednou z podstatných zvláštností psychoterapie ve stáří je to, že se jí většina lékařů (včetně psychoterapeutů) až do zcela nedávné doby vyhýbala. V podvědomí přetrvává obecně tradovaná skepse Freudova, snad částečně oprávněná na přelomu 19. a 20. století, která zakořenila dogma o limitu padesáti let věku pro indikaci psychoterapie. Řada významných badatelů z doby pozdější sice posunula věkovou hranici nad 70 let, ale jejich postuláty nepronikly do myšlení praktikujících psychoterapeutů ani u nás a ani jinde ve světě“ (Vojtěchovský, Baštecký, Kümpel, 1994, str. 115). Pro léčbu většiny starých osob umístěných v institucích byly vypracovány různé psychoterapeutické techniky nazvané mentální aktivizace (Vojtěchovský, Baštecký, Kümpel, 1994). Pro osoby s těžkou vzniklou poruchou komunikace a jejich adaptaci na novou životní situaci je klíčovým faktorem vytvoření dlouhodobého psychoterapeutického vztahu. Logoped by měl proto vytvořit emočně stabilní prostředí pro terapii komunikační poruchy s využitím podpůrné zakrývající psychoterapie. „Význam dlouhodobého psychoterapeutického vztahu v logopedické terapii je zatím nedoceněn na úkor přednostního hodnocení pokroku v řečové komunikaci“ (Neubauer,1997, str. 14).
14
V ČR
se
teprve
otevírá
možnost
spolupráce
klinického
logopeda
s psychoterapeutem u psychiatricky léčených osob. Stejné potřeby v sobě zahrnuje i práce s rodinnými příslušníky a ošetřujícím personálem na pochopení poruch komunikace, a tím přizpůsobení komunikativního chování s postiženou osobou (Neubauer, 1997).
SKUPINOVÁ PSYCHOTERAPIE
Předností skupinové psychoterapie před individuální je zážitek intenzivního společenství, který je často frustrován osamělostí ve vyšším věku. Účastníci terapeutických skupin poskytují jednotlivci silnou ochranu před protipřenosovými vztahy terapeuta, čímž se zmírňuje úzkost a její orgánové projevy s nepříznivými důsledky pro zdraví pacienta. Pacient zařazený do skupinové psychoterapie musí uspokojivě komunikovat, slyšet a vidět, dobře se pohybovat, dokázat udržet delší dobu pozornost, být ochotný k dlouhodobé spolupráci a mít dostatečnou motivaci. Věk není limitujícím faktorem, za horní hranici se udává 85 let. Skupinová terapie není vhodná pro osoby s výrazným tělesným úpadkem, s neschopností udržet hygienické návyky, s těžší formou nedoslýchavosti, neschopné sedět v klidu alespoň půl hodiny. Větší efekt nebyl zaznamenán u neuróz s velmi dlouhým trváním a u psychosomatických poruch. Obtížně se pracuje s osobami trpícími hypomanií, paranoidní psychózou, těžkou demencí a monotematickou hypochondrií. Ve složení skupin se nedoporučuje se příliš velké věkové rozpětí uvnitř skupiny. Při začlenění mladších jedinců jich nemá být více než jedna třetina. Osvědčená je homogenizace skupin stejného pohlaví s dolní hranicí 65 let. Mezi hlavní obecná témata skupin patří mezilidské vtahy (k dětem, partnerům, manželům) a osamělost. Diskutují se otázky zdraví a nemoci, zatrpklost vůči mládí, smutek, vážné choroby, umírání. V institucích jsou to nucené hospitalizace, chování spolupacientů, sester a lékařů. Do popředí vystupují ztráty jistot, sociálního statusu, pokles ekonomického standardu, frustrovaná atraktivita a sexualita, úbytek tělesných a duševních schopností a hrozící smrt. Průběh a ukončení terapie je závislý na několika faktorech. Nejčastějšími vedoucími skupin geriatrických pacientů jsou lékaři a psychologové. Na vedení se také podílejí sociální pracovníci a kvalifikovaní ošetřovatelé. (Radebold, 1983). Tato práce je profesionálně a emocionálně velmi náročná. Spolu s osobnostními nedostatky, 15
nedokonalou výukou a vzděláním v problematice stáří pak vedoucí prožívají zklamání a neúspěch. Často propadají depresi a bezmocnosti, stávají se skeptickými a mají snahu léčebný proces modifikovat nebo předčasně ukončit. Vzhledem k tomu, že hodnotitel bývá obvykle terapeut sám, mohou být výsledky katatymně zkreslené. Publikované údaje o efektivnosti se pohybují mezi 20 – 60% úspěšných léčeb. Dochází k nárůstu aktivity, posílení sebevědomí, vytržení z pasivity a ústupu rezignace. U dlouhodobě umístěných nemocných v institucích pro staré lidi je to snazší průběh adaptace na nové prostředí, menší nemocnost a snížení mortality. Často se naopak v publikacích objevují zmínky o nežádoucích účincích psychoterapie, jako je odchod ze skupiny, nárůst depresivity a sebevražedného chování (Vojtěchovský, Baštecký, Kümpel, 1994).
Formy skupin vhodné pro klienty s narušenou komunikační schopností PROGRAMOVĚ ZAMĚŘENÉ TRÉNINKOVÉ SKUPINY:
Jsou určeny pro úpravu funkčních defektů nebo změn u demencí, psychotiků nebo selektivně tělesně postižených (Léhrová, 1979). Provádí se nácvik reorientace a zapamatování u demencí. U somaticky nemocných a demencí ve formě léčebného tělocviku či zaměstnáváním. Cvičí se ve skupině do 20 lidí, týdny až měsíce, denně 3045 minut pod vedením psychologa, sociálního pracovníka, ergoterapeuta nebo sociální sestry (Vojtěchovský, Baštecký, Kümpel, 1994). INDIVIDUÁLNÍ PSYCHOTERAPIE:
Pro starší pacienty je prospěšné, aby všechna setkání probíhala v kratších časových úsecích a přitom častěji (alespoň 3x týdně). Stanovené cíle terapie mají být malé a dosažitelné. „Pacientovi se snažíme především dobře porozumět a správně pochopit jeho aktuální stav. Vciťování do psychiky staršího nemocného je vždy determinováno terapeutovými dřívějšími zkušenostmi z dlouhodobé interakce s vlastními rodiči a prarodiči. Negativní zkušenosti z této životní etapy se mohou nepříznivě podílet na průběhu zamýšlené psychoterapie“ (Vojtěchovský, Baštecký, Kümpel, 1994, str. 121).
SKUPINOVÁ TERAPIE:
Je určena pro hospitalizované starší nemocné, pro středně vyjádřené afektivní poruchy a lehčí demence do věku 80 let (Linden, 1952). Skupina může být otevřená,
16
vede ji ošetřující lékař nebo sociální pracovnice. Cílem je resocializace po zapracování aktuálních konfliktů na vědomé či předvědomé úrovni (Vojtěchovský, Baštecký, Kümpel, 1994).
Osobnostní profil geriatrického terapeuta: Během terapie může dojít k přenosové situaci, kdy mladší terapeut musí vystupovat v nezvyklé roli dominantního rodiče a starý člověk v paradoxní roli dítěte. Méně zkušený terapeut má s touto rolí větší problémy než pacient. Proto musí být psychoterapeut náležitě vzdělán v psychologii stáří (Haškovcová, 1989), v logoterapii podle Frankla, v životní orientaci stárnoucích v pojetí Adlera, a s koncepcí psychologie druhé poloviny života podle Junga. Kalina (1984) a Příhoda (1989) konstatovali, že nejdůležitější technikou je osobnost psychoterapeuta. „Geriatricky orientovaný pracovník musí především úspěšně věřit, že stáří není odepsanou životní etapou, a že výroky, jako „tvořivé přijetí stáří“ či „otevření nových horizontů v posledním úseku života“ – nejsou literární fikcí, ale reálnou možností konkrétních osob, s nimiž se pracuje“ (Vojtěchovský, Baštecký, Kümpel, 1994, str. 120). Kandidát geriatrie má být trpělivý, rozvážný, direktivní, realistický, orientovaný více na problém než na osobnost pacienta. Proto mívají v geriatrické psychoterapii větší úspěchy osoby blížící se důchodovému věku (Vojtěchovský, Baštecký, Kümpel, 1994).
Využití gerontopsychologické diagnostiky Poruchy řečové komunikace bývají často jedním z příznaků nemoci nebo komplexního postižení starých osob. Logoped proto při diagnostice těchto poruch úzce spolupracuje s klinickým psychologem, který přispívá k řešení těchto diagnostických otázek: Zda je u daného pacienta přítomna porucha v oblasti chování a prožívání, na které psychické složky se porucha primárně váže a jakého je stupně. Zda má porucha selektivní nebo globální povahu a jestli má trvalý nebo přechodný ráz (tzn. jde-li o organickou deterioraci nebo funkční poruchu). Pokud je deficit nezvratný, zda je stacionární nebo progresivní. Psycholog přispívá k hodnocení účinku terapie, k diferenciální diagnostice a k hodnocení
osobnosti.
K diagnostice
používá
kromě
klinických
postupů
(psychologické anamnézy, diagnostický rozhovor a pozorování) i standardizované metody – psychologické testy. Standardizované metody objektivně hodnotí projevy a výkony pacientů. Normy se vyvozují ze statistického zpracování výsledků, získaných 17
reprezentativním výběrem osob z populace. Testové metody jsou citlivé, mohou zobrazit poruchy i v málo rozvinuté podobě a zjistit méně nápadné změny proti dřívějšímu stavu (Vojtěchovský, Baštecký, Kümpel, 1994)
METODOLOGICKÉ PROBLÉMY STANDARDIZOVANÝCH METOD:
Hranice mezi normálním a patologickým stárnutím není ostrá v psychologii ani v biologii. K jejímu stanovení je proto nutná alespoň hrubá představa o relativně zdravém neporuchovém stárnutí. Hodnocení schopností stárnoucích lidí může být zkresleno zobecněním poznatků, získaných na starých lidech umístěných v ústavech, léčebnách atd. Tyto soubory jsou pro výzkum snáze dostupné oproti stárnoucím lidem žijících rozptýleně ve svých domovech. Další zdroj nesprávných představ o stárnutí souvisí s výzkumnou metodologií založenou na srovnávání věkových skupin. Srovnávají se skupiny osob, určené věkovým rozpětím, které se narodily v jiné době, dostalo se jim v průměru jiného vzdělání, vyrůstaly v jiných sociokulturních a ekonomických podmínkách a prožily jiné makrosociální stresy. Na rozdílech mezi jednotlivými věkovými skupinami se mohou podílet i tyto faktory - kohortové efekty (Vojtěchovský, Baštecký, Kümpel, 1994). Jiným závažným problémem jsou značné interindividuální a intraindividuální rozdíly ve stárnutí. Ve všech důležitých psychologických proměnných se s věkem zvyšuje rozptyl individuálních hodnot. Fyziologické stárnutí probíhá v různých psychických složkách odlišně. K chybnému závěru by vedlo, kdybychom ze zjištění deficitu v dílčí schopnosti (např. zapamatovat si nové informace) usuzovali na všeobecné zhoršení paměti nebo celkové snížení inteligence (Vojtěchovský, Baštecký, Kümpel, 1994).
ZÁKLADNÍ CHARAKTERISTIKA NORMÁLNÍHO (FYZIOLOGICKÉHO) STÁRNUTÍ:
K odhalení patologie na pozadí normálního psychického stárnutí se musí fyziologický vývoj konfrontovat s individuální historií jedince a uvážit bio-psychosociální vývojové podmínky, které mohly ovlivnit jeho vývoj stárnutí. S představou o normálních změnách provázejících stárnutí se konfrontuje zjištěná úroveň psychických funkcí a stav psychických regulací. Posuzuje se konfigurace možných deficitů a jejich vývojové trendy s uvážením možného vzniku závažné psychopatologie vlivem prožitkové stránky stárnutí, jako je vyrovnání se s nevyhnutelnými změnami v osobním životě (úbytky, ztráty atd.). „Za nejobecnější charakteristiku stárnutí se považuje
18
zpomalení psychické činnosti. Řada novějších studií dokládá, že čím komplexnější je v reakčních experimentech podmětová situace, tím výrazněji se projevují rozdíly mezi mladšími a staršími co do rychlosti reakcí“(Vojtěchovský, Baštecký, Kümpel, 1994, str. 77). Největší podíl na snížení rychlosti mají centrální procesy, spojené se zpracováním podmětové situace a s rozhodováním o způsobu reakce (dle Singeltona, Welforda aj.). Nejvyšší rozdíly mezi mladšími a staršími jsou v časových úkolech. Pro pracovní oblast to znamená, že starším osobám nevyhovuje činnost vyžadující rychlé rozhodování. Dalším vážným faktorem stárnutí jsou nežádoucí psychologické důsledky deficitů ve smyslovém vnímání, umocněné civilizačním pokrokem. Jde zejména o zhoršení zraku a sluchu. Postupující zhoršení smyslového vnímání způsobuje oddalování od okolí a zvýšenou závislost na druhých. Na běžnou denní rutinu mají negativní vliv změny v motorice, které ovlivňuje jak síla a pružnost svalů, tak centrální kontrola obstarávaná příslušnými motorickými centry v kůře mozkové, bazálními ganglii, mozečkem a dalšími součástmi motorického sytému. Předmětem intenzivního experimentálního zkoumání jsou věkové změny v oblasti učení a paměti. Obecně se přijímá rozlišení tří stádií zpracování informací od percepce a senzorické paměti přes krátkodobé uchování, déledobé uchování až po vybavení či znovupoznání (Vojtěchovský, Baštecký, Kümpel, 1994). Senzorická paměť zadržuje informaci jen asi 1-2 sekundy, pak se informace vytrácí, pokud není vybrána k dalšímu zpracování. S věkem se snižuje schopnost selekce informací. V primární paměti (krátkodobé) zůstávají informace dalších 15-20 sekund, v případě důležitosti nebo opakování jsou dále transformovány do sekundární paměti (dlouhodobé). S věkem se kapacita paměti snižuje jen pozvolna, k deficitu dochází vlivem interference dvou různých procesů v době primárního zapamatování (např. pokud se opakuje řada čísel pozpátku). Podle některých autorů je pravděpodobné, že pokud se informace do sekundární paměti vůbec dostaly, jsou i staré osoby schopny je déle podržet. Největší problém je v jejich vyhledávání z paměti. Menší rozdíly mezi mladšími a staršími se zjišťují v podmínkách znovupoznání nebo při využití vybavovacích pomůcek. Při normálním stárnutí se zhoršuje především epizodická paměť (např. kde jsem nechal klíče). Proto se doporučuje vztahovat nové informace k obsahům zachovalé sémantické paměti (nabyté vědomosti, slova a jejich významy) (Vojtěchovský, Baštecký, Kümpel, 1994).
19
Poslední oblast, která je spojená s obtížemi rozlišení patologického stárnutí, se týká kognitivních složek osobnosti. Neustávající stimulace mozku oddaluje stárnutí nervové tkáně, zpomaluje úbytek neuronů a podporuje vytváření nových funkčních spojů. Donedávna se přeceňoval úbytek mentálních schopností jako nevyhnutelný důsledek stárnutí. Nové studie ukazují, že to, co se pokládalo za primárně kognitivní deficit, je často sekundárním důsledkem zhoršení somatického zdraví. Nedostatečný krevní oběh má za následek sníženou funkční pohotovost mozku, na behaviorální úrovni pak zpomalení reaktivity a snížení intelektové výkonnosti. Výsledky týkající se povahových rysů provázejících fyziologické stárnutí se značně rozcházejí. Studie neodhalily žádné obecnější trendy, anebo jen mírné posuny nevybočující z normy. „Čím je člověk starší, tím méně se podřizuje chování, které mu předepisovaly sociální role, více se podobá sobě samému“ (Vojtěchovský, Baštecký, Kümpel, 1994, str. 81).
1.4 NEUROPSYCHOLOGIE VE STÁŘÍ Obecným cílem neuropsychologie je odhalit zákonitosti, které se uplatňují ve vztazích mezi neurofyziologickými procesy v mozku a chováním. Snaží se proniknout hlouběji do mozkové organizace vyšších psychických funkcí, do podstaty regulačních mechanizmů psychické činnosti. Za probíhajícími neurofyziologickými procesy hledá obsah. Praktickým přínosem neuropsychologie je možnost stanovení druhu a rozsahu poruch psychických funkcí, vzniklých v důsledku různých forem postižení CNS, a objasnění charakteru dynamiky psychických změn, které doprovázejí mozková postižení. Výsledky
neuropsycholgických bádání
přispívají
k exaktní
funkční
diagnostice a umožňují objasnit podstatu působení jak pozitivních, tak negativních kompenzačních mechanizmů v případě lézí v oblasti CNS. Upřesňuje poznatky o struktuře fatických, gnostických a praktických funkcí. O vlivu nonverbálních a verbálních informací ve funkčně specializovaných hemisférách. „Cílem neuropsychologie aplikované ve zdravotnické praxi se stále zřetelněji stává oblast rehabilitace, trénink a přeučování postižených, uplatňování rozmanitých protéz a začleňování pacientů do vhodných pracovních a společenských systémů. V neposlední řadě se věnuje zvýšená pozornost otázkám prevence mozkových poruch, což však zůstává spíše hudbou budoucnosti“ (Vašina, Diamant, 1994, str. 51).
20
Podmětem pro neuropsychologické vyšetření může být anamnéza, výsledky lékařského vyšetření, pacientovo chování, protikladnost různých informací o pacientovi, vyšetření klinického psychologa (Vašina, Diamant, 1994).
SPECIFICKÉ PROBLÉMY DIAGNOSTIKY MOZKOVÝCH PROCESŮ VE VZTAHU K CHOVÁNÍ:
„Mozek a jeho činnost představují jakousi černou krabici (black box), o jejíž činnosti můžeme uvažovat výhradně v rámci specifických hypotéz a modelů, jež je třeba ověřit experimentálně, nebo v klinické praxi“ (Vašina, Diamant, 1994, str. 61). Ke zjištění vlivu mozkové poruchy na chování jednotlivé osoby je nutné provést řadu měření motorických, senzorických, psychomotorických, intelektuálních a kognitivních funkcí v řadě specifických obsahových oblastí jako je řeč, prostorová a časová organizace a integrace, vytváření pojmů a abstraktní schopnosti. Vyšetření by mělo zaznamenávat také rychlost a sílu mozkových procesů. Cílem neuropsychologického vyšetření je zjistit úroveň výkonnosti, specifické poruchy s patognomickým významem, rozlišující hodnoty či vzorce schopností, a vytvořit podklad ke srovnání funkční výkonnosti na obou stranách těla. Při diagnostice je třeba mít na mysli, že účinky mozkových poruch se u jednotlivých subjektů projevují různým způsobem. Neurologické vyšetření se odlišuje od psychologických testů zejména důrazem na kvalitativní analýzu defektu. „Zatím neexistuje jednotný, všeobecně přijatý postup při neuropsychologickém vyšetření. Je nezbytné snažit se získané údaje validizovat konfrontací s neurologickými údaji, jež jsou k dispozici, a opakováním vyšetření se snahou získat více údajů o průběhu zkoumaných změn v čase (longitudiální postup)“ (Vašina, Diamant, 1994, str. 62).
ZÁKLADNÍ NEUROPSYCHOLOGICKÉ PŘÍSTUPY:
Behaviorálně neurologický přístup Lurijův: Vychází z konkrétní struktury a činnosti mozku u daného pacienta, systematického a podrobného pozorování změn v jeho kognitivní činnosti a v chování. Případně používá pružné klinické vyšetřovací schéma, analyzuje syndrom zjištěný u pacienta a hledá mechanizmy, jež poruchy způsobují, případně i jejich příčinu. Tento přístup vychází z neurologie, nazýváme jej behaviorálně neurologickým přístupem. Hlavním jeho představitelem je ruský neuropsycholog A. R. Lurija.
21
Neuropsychologický přístup Halstead-Reitanův: Vychází z aktuální úrovně kognitivních činností a z detailního objektivního vyšetření a měření jejich silných a slabých stránek. Tento přístup vychází z psychologie, nazýváme jej neuropsychologickým přístupem. Speciální pozornost je věnována jednotlivým kognitivním funkcím, schopnostem a dovednostem. Hlavními představiteli jsou američtí neuropsychologové W.C Halstead a R.M.Reitan.
Tab. č. 1 - Základní rozdíly mezi přístupem Luriji a Halstead-Reitena (Diamant a Hijman, 1981) Kritéria Použitý model Způsob sbírání dat Operacionalizace metodologického přístupu Analýza dat
Důsledky pro terapii
Mezi
Lurija Behaviorálně neurologický klinický Jemné techniky pozorování
Halstead-Reiten neuropsychologický Klinicko-experimentální Standardní testové baterie
Analýza syndromů Princip dvojí disociace
Kombinace různých přístupů: Znaky, srovnávání levé a pravé strany, analýza rozptylu, mezní skóre (cut-off) Objektivizování symptomů; Formulace pracovních hypotéz zjišťování základních a objektivní zhodnocení mechanizmů a funkčních výsledků terapie okruhů
neuropsychologickým
a
behaviorálně
neurologickým
přístupem
k diagnostice stojí třetí přístup, jež se do jisté míry snaží oba předchozí integrovat. Specifické kognitivní funkce a jejich zvláštní aspekty jsou vyšetřovány pomocí speciálně konstruovaných neuropsychologických experimentálně klinických metod. Zatím nedošlo ke shodě v otázce jednotného přístupu k neuropsychologické diagnostice (Vašina, Diamant, 1994).
STRUČNÝ PŘEHLED NEJPOUŽÍVANĚJŠÍCH TESTŮ:
Při neuropsychologickém vyšetření je třeba počítat s nespecifickými a specifickými účinky poruch mozku na chování. K nespecifickým účinkům patří poruchy pozornosti a bdělosti, zpomalení reakční rychlosti, poruchy paměti, zhoršená schopnost učení, zhoršení abstraktního myšlení, snížení pružnosti, zhoršená koordinace souběžných aktivit, rychlá unavitelnost a zpomalené zpracování informací. Specifické účinky poruchy mozku na chování se zjišťují vyšetřením specifických funkcí různých 22
oblastí mozku. Patří sem vyšetření pravé a levé hemisféry, motorických, premotorických a frontálních oblastí, senzorických oblastí a subkortikálních oblastí. Věnuje se pozornost účinkům mozkového poškození na chování, které vyžaduje integraci mezi různými oblastmi mozku. Při neuropsychologickém vyšetření se používají tyto metody: Neuropsychologická anamnéza – sleduje faktory, které mohly mít podíl na vzniku, udržení nebo průběhu poruch. Používají se otázky prodělaných chorob, operace, užívaní léků, alkoholu, drog … Vyšetření může být doplněno o informace získané od blízkých osob pacienta. Metody testové – dělí se na testové baterie a na jednotlivé testy dle následujícího schématu v tabulce č. 2.
Tab. č. 2 - Rozdělení jednotlivých neuropsychologických testových baterií a jednotlivých testů (Vašina, Diamant, 1994)
Testové baterie
bez teoretického základu
Jednotlivé testy
s teoretickým základem
nepsychometrické
nespecifické
psychometrické osobnost
HalsteadReitenova neuropsychologická testová baterie, Rylanderova baterie
Lurijova neuropsychologická vyšetřovací sestava
Montrealská baterie neurologického institutu
Rorschach kresby, MMPI dotazníky, pozorovací škály
specifické
kognitivní funkce inteligence
Wechslerovy sestavy pro vyšetřování inteligence, Ravenovy matrice
Vnímání, pozornost, soustředění, paměť, řečové funkce, abstraktní myšlení, motorika
Největší skupinu tvoří jednotlivé testy nebo skupiny testů používané k vyšetření specifických kognitivních funkcí. Výhodou testových baterií je jejich standardizace pro všechny zkoumané osoby, poskytnutí úplného přehledu dat ke zjištění úrovně mentální aktivity a specifických 23
poruch. Vyšetřujícímu zaručí, že nepomine žádnou významnou poruchu v jakékoliv kognitivní funkci. Nevýhodou testových baterií je jejich malá pružnost a špatná schopnost přizpůsobení na individuálního pacienta. Standardní testové baterie jsou zejména solidním základem pro další fáze diagnostiky (Vašina, Diamant, 1994). Neuropsychologické pozorovací škály – sledují specifické projevy chování v různých situacích, které mají souvislost s jednotlivými kognitivními funkcemi. V pozorovacím schématu se používají položky s údaji schopností a činností pacienta ohodnocených v pětistupňové škále (např. 1 = nikdy, 2 = zřídkakdy, 3 = někdy, 4 = většinou, 5 = vždycky). Takto získané údaje se srovnají s údaji, jež pacient uvádí sám a dále s údaji nezávislých pozorovatelů. Z výsledků se zhotoví funkční profil subjektivních stesků, jež znázorňuje intenzitu uváděných nesnází dle jednotlivých funkcí a dovedností, jež jsou zahrnuty v položkách dotazníku ( Vašina, Diamant, 1994).
NEUROPSYCHOLOGICKÁ REHABILITACE:
Trénink kognitivních funkcí je uznávaným léčebným zásahem zejména v oblasti psycholingvistiky a zvláštního pedagogického přístupu k poruchám učení u dětí i u dospělých. Klinická neuropsychologie nabízí jako interdisciplinární obor nezbytný teoretický rámec. V této souvislosti může klinický neuropsycholog vystupovat jako koordinátor tréninkových aktivit, uskutečňovaných různými odborníky. „Kognitivní trénink, neboli opakovaný nácvik, je systematická snaha zlepšit přetrvávající poruchy intelektuální činnosti, jež interferují se zpracováním informací na určité úrovni. Kognitivní rehabilitace má širší dosah než kognitivní trénink, neboť jejím cílem je funkční přizpůsobení na aktivity každodenního života“ (Vašina, Diamant, 1994, str. 146). Poškození mozku anebo poruchy v jeho činnosti způsobuje změnu jedince jako osobnosti včetně jeho sociálních vztahů. Změny se mohou u různých jedinců projevovat v rozmanitých oblastech. Mozek je orgán plastický a jeho regenerační schopnosti zpravidla velké. Ukazuje se, že mozek má k dispozici rozmanité prostředky k tomu, aby docílil stavu, jež mu může poskytnout podmínky k optimální činnosti v rámci omezených možností po poškození (Vašina, Diamant, 1994).
24
Tab.č. 3 - Kompenzační mechanismy, jež mohou následovat po poškození mozku (Kolb a Whishaw, 1985, str. 146)
Název Kompenzace v chování
Definice Použití nové nebo odlišné strategie za účelem kompenzace chování ztraceného v důsledku poškození mozku, např. dělání záznamů, aby takto byla nahrazena ztráta paměti. Kolaterální výhonky Růst kolaterál axonů, jež mají nahradit ztracené axony, anebo inervovat orgány, jež ztratili jiné aferentní (dostředivé) přívody. Denervační přecitlivělost Rozrůstání receptorů na nervu nebo svalu, když je inervace přerušena, což má za následek zesílení reakce, kdy jsou zbylé aferentní nervy stimulovány, anebo jsou-li použiti chemičtí agonisti. Odtlumení Odstranění útlumových akcí systému zpravidla jeho zničením nebo farmakologickým blokováním jeho činnosti. Faktor růstu nervů Protein, jež může být vylučován buňkami glie, jenž podněcuje růst v poškozených neuronech a usnadňuje regeneraci a reinervaci přeříznutých axonů. Regenerace Proces, jímž poškozené neurony, axony nebo nervová zakončení znovu narostou a obnoví svá dřívější spojení. Změna průběhu Proces, jímž axony nebo jejich kolaterály (cévy spojující jejich vedlejší větve) vyhledávají cílové orgány poté, co byl odstraněn jejich normální cíl. Mlčící synapse Hypotetická synapse, jejíž přítomnost se předpokládá, jejíž funkce však není zjevná v chování, dokud není porušena funkce některé jiné části systému. Přetrvávání Pojem vztahující se k procesu, jež umožňuje přetrvávání určitého chování nebo aspektů chování po poškození mozku. Tvoření výhonků Růst nervových vláken, jež mají inervovat nové cílové orgány, zvláště poté, co vymizela jiná nervová zakončení. Substituce Představa, že neobsazená nebo málo používaná oblast mozku převezme funkce poškozené oblasti (dnes už není módní) Dočasné kolaterály Kolaterály, jež v určitém vývojovém období inervovaly cílové orgány, jež poté opustili v dalším vývojovém období. Zastoupení Verze substituční teorie, jež předpokládá, že funkce poškozených oblastí mohou být převzaty přilehlými oblastmi. Tento termín se asi neuchytí. PROCES ZOTAVENÍ MOZKU:
Spontánní zotavení trvá u pacientů s poškozením mozku různého původu asi půl roku. Nejzřetelnější jsou změny k lepšímu po lehkých otřesech mozku a některých mozkových krváceních. Někdy se po období spontánního zotavení stav pacienta upraví takřka bez defektu, jindy zůstávají trvale určité poruchy. Reitan (1974) jmenuje tyto důležité faktory, které mohou ovlivnit stupeň a rychlost zotavení mozku: Věk, v němž
25
se porucha mozku objevila, lateralizace a lokalizace poruchy, rozsah poškození mozku a etiologie. Lurija (1977) považuje odtlumení, substituci a reorganizaci za nejdůležitější procesy zotavení po poškození mozku. Sbordone (1987) uvádí řadu faktorů, jež umožňují předpovědět výsledky rehabilitace, viz tab. 4 (Vašina, Diamant, 1994).
Tab.č. 4 - Faktory chování umožňující předpověď výsledků rehabilitace (Sbordon, 1987, str. 152)
Dobrý možný výsledek 1. Motivovaný a zaměřený na cíl 2. Schopný uznat chyby 3. Je si vědom deficitů v chování 4. Houževnatý 5. Schopný chůze 6. Dobré schopnosti usuzování a zdůvodňování 7. Mentálně pružný 8. Nezávislý v péči o sebe 9. Intaktní percepční dovednosti 10. Nezávisle začíná úkoly 11. Zajímá se o ostatní 12. Málo selhání 13. Aktivní a/nebo agitovaný 14. Mírný deficit paměti po nedávné události 15. Mírná „katastrofální reakce“ 16. Optimistický 17. Dobré komunikační dovednosti 18. Dobré plánovací dovednosti 19. Velká rychlost myšlení
Slabý možný výsledek 1. Nemotivovaný se žádnými cíly 2. Neschopný uznat chyby 3. Není si vědom deficitů v chování 4. Snadno se vzdává 5. Neschopný chůze 6. Špatné schopnosti usuzování a zdůvodňování 7. Rigidní a perseverující 8. Závislý na jiných v péči o sebe 9. Slabé percepční dovednosti 10. Není schopen začít úkoly nezávisle 11. Zaměřený na sebe a egocentrický 12. Mnoho selhání 13. Neaktivní a/nebo apatický 14. Silný deficit v paměti po nedávné události 15. Silná „katastrofální reakce“ 16. Zastrašený 17. Špatné komunikační dovednosti 18. Špatné plánovací dovednosti 19. Pomalá rychlost myšlení
Reaktivní chování pacienta je v zásadě přizpůsobivé nebo nepřizpůsobivé. Přizpůsobivé reakce můžou být defenzivní (únik, osvobození) nebo konstruktivní (korekce, kompenzace). Před zahájením kognitivní rehabilitace je třeba získat přehled o slabých a silných stránkách kognitivní činnosti pacienta. Při plánovaní cílů rehabilitace kognitivní funkcí je třeba brát v úvahu realistické cíle, jež pacient může vhodně uplatnit ve svém soukromém životě nebo ve svém pracovním prostředí. Kromě plánování prostředků a metod nutných k dosažení kladených cílů je nutné ovládat zdroje v okolí pacientově. Při provádění rehabilitačního programu je nezbytné pacientovi neustále podávat informace o dosažených změnách
26
chování a o úrovni jeho výkonů. Dále je třeba provádět během rehabilitace dílčí vyšetření nutných k objektivnímu zhodnocení dosažených změn s následnou možností změny cílů rehabilitace (Vašina, Diamant, 1994).
Systém péče o seniory v ČR je v současnosti zajištěn v rodině, v ambulantních podmínkách a ve formě ústavní a poloústavní péče, kterou poskytují domovy důchodců, penziony pro seniory a ústavy sociální péče. V blízké budoucnosti se budou počty seniorů výrazně zvyšovat, lidi ve věku nad 60 let budou tvořit až 1/3 celkové populace ČR. Logopedickou intervenci u seniorů u nás zajišťují kliničtí logopedi. Ti pracují v resortu zdravotnictví nebo v resortu práce a sociálních věcí. V rámci diagnostiky a terapie řečových poruch klinický logoped spolupracuje s psychology, neurology, psychiatry, foniatry, pedagogy a jinými odborníky. Měl by mít znalosti o možnostech využití psychoterapie ve stáří, gerontopsychologické diagnostiky, neuropsychologie ve stáří a samozřejmě neurologie.
27
2 PORUCHY VERBÁLNÍ KOMUNIKACE U DOSPĚLÝCH OSOB 2.1 NEUROLOGICKÁ PROBLEMATIKA VE STÁŘÍ Poruchy řečové komunikace u dospělých osob a seniorů jsou z velké části způsobeny narušením funkce centrální nervové soustavy (CNS). Proto by měl mít každý odborník, pracující s takto postiženými osobami, přehled o neurologické problematice uvedené v následujícím textu.
NEUROLOGICKÉ NÁLEZY VE STÁŘÍ:
Nervová soustava člověka stárne plynule, různé její struktury však nestárnou stejně rychle. Klinické symptomy odpovídající morfologickým změnám nacházíme zejména u lidí starších 70 let. „Čím podrobněji vyšetřujeme, tím nacházíme méně příznaků, které lze připsat samotnému stárnutí“ (Vojtěchovský, Baštecký, Kümpel, 1994, str. 261). Podle Schifftera (1988) lze považovat za projev fyziologického stárnutí tyto příznaky: - úzké zornice s málo výraznou reakcí na osvit - pozitivní reflexy naso- a mentolabiální, reflex sací a naznačený úchopový fenomén - snížené až vyhaslé reflexy Achillovy šlachy - sníženou kožní citlivost a snížené vibrační čití na dolních končetinách - lehké parkinsonské příznaky: klidový tremor, akinézu, spontánní pohyby rtů, rukou, kratší krok, nejistotu při chůzi ve tmě a při otáčení I zcela normální neurologický nález nevylučuje organické onemocnění mozku. Rozsáhlé terciární oblasti mozkové kůry a podkoří jsou pro tradiční neurologické vyšetření němé. Právě tyto oblasti se podílejí na realizaci složitých psychických funkcí: praxii, gnozii, řeči, písma a myšlení. Vyšetřením cíleným na asociační oblasti mozku se zabývá neuropsychologie. Využívá při tom nových psychologických metod, zaměřených na diagnostiku ložiskového poškození mozku (Lurija, 1982). Na realizaci výše uvedených funkcí se podílí celý komplex funkčních systémů, které se rozprostírají v širokých oblastech mozkové kůry i podkorových struktur. „Pokusy lokalizovat složité psychické funkce do úzce vymezených oblastí mozku patří již minulosti“ (Vojtěchovský, Baštecký, Kümpel, 1994, str. 262). Zejména nové zobrazovací techniky (výpočetní tomografie - CT, magnetická rezonance - MRI, hodnocení regionálního metabolizmu 28
mozku
-
PET,
měření
mozkového
průtoku)
velmi
zpřesňují
závěry
neuropsychologického vyšetření. Teprve neuropsychologická analýza defektu vede ke správnému závěru a lokalizaci léze a je základní podmínkou pro vypracování vhodných reedukačních postupů (Vojtěchovský, Baštecký, Kümpel, 1994). Další významné poznatky přinesly výzkumy zaměřené na funkční asymetrie mozkových hemisfér. U většiny lidí je levá hemisféra dominantní na řeč, počítání, pojmové myšlení, zatímco pravá je dominantní pro zpracování prostorových vztahů. K řečové komunikaci přispívá pravá hemisféra tím, že řídí afektivně emocionální komponenty řeči a gestikulaci, která řeč provází. Pro postižení levé hemisféry u praváků a cca 60% leváků jsou charakteristické symbolické poruchy typu afázií, alexií, akalkulií. Pro postižení hemisféry pravé je charakteristický syndrom opomíjení levé poloviny prostoru. Opomíjení (neglect) se projevuje charakteristickými poruchami čtení, psaní, kreslení. Nemocní si nevšímají levé poloviny textu, slova, písmene na obrázku. Při čtení přeskakují řádky, nejsou schopni chápat smysl čteného. Kreslí a obkreslují jen pravou polovinu obrázku (Vojtěchovský, Baštecký, Kümpel, 1994, str 263). Postižení pravé mozkové hemisféry se projevuje i různým typem gnostických poruch. Porucha centrálních struktur optického sytému pravé hemisféry vede k optické agnozii (poruše poznávání předmětů zrakem), k prosopagnozii (porucha poznávání známých osob podle obličeje). Porucha centrálních struktur sluchového sytému vpravo vede k amuzii. S poruchou percepce prostoru souvisí i apraxie, porucha motorických v průběhu vývoje naučených stereotypů, která se ozřejmí nejlépe při oblékání. U většiny afázií je porušena expresivní i receptivní stránka řeči. Tradiční dělení afázií na přední expresivní (Brockova motorická) a zadní receptivní (Wernickeho senzorická) se považuje již za obsolentní. CT umožnilo identifikovat i malé léze v oblasti thalamu a bazálních ganglií vedoucí k afatickým syndromům. Padla tak představa, že pro vznik afázie je nutné poškození mozkové kůry. Zatím nebyla vypracována klinickoanatomická mapa , která by znázorňovala vztahy mezi všemi mozkovými strukturami, které se podílejí na řečových funkcích. Z toho vyplývá i přetrvávající nejednotnost klasifikace afatických syndromů. „Mozkové léze vedoucí k popsaným psychopatologickým syndromům mohou mít různou etiologii. Včasné rozpoznání a neurologický rozbor defektu je nutným předpokladem pro reedukaci, která u mnohých nemocných může příznivě ovlivnit jejich osud“ (Vojtěchovský, Baštecký, Kümpel, 1994, str 263).
29
Cévní onemocnění mozku Porucha CNS je u starých osob nejčastěji způsobena cévním onemocněním mozku. 75% nemocných po cévní mozkové příhodě (CMP) není schopných nezávislého života. Nejvíce ohroženi jsou lidé starší 60 let s hypertenzí, onemocněním srdce a periferních cév, diabetici a kuřáci. Při vzniku CMP hrají významnou roli i faktory extracerebrální, často ve vzájemné kombinaci (onemocnění srdce, náhlé změny hodnot tlaku, změny ve složení a objemu krve, diabetes, onemocnění jater a ledvin…). U starých lidí jsou hlavní příčinou vzniku ložisková nebo difúzní ischemie mozku (Vojtěchovský, Baštecký, Kümpel, 1994).
TRANSIENTNÍ ISCHEMICKÉ ATAKY (TIA):
Jsou stavy přechodné ložiskové dysfunkce vznikající poklesem regionálního mozkového průtoku k hodnotám, kdy již nejsou neurony mozkové tkáně schopny normální funkce, ale ještě nedošlo k jejich zániku. Mají náhlý začátek, trvají několik minut až hodin, vzácně i celý den. Mohou se vyskytovat ojediněle nebo opakovaně v různě dlouhých intervalech. K TIA patří syndrom transientní globální amnézie. Jde o náhle vzniklou přechodnou ztrátu paměti s desorientací a zmateností trvající několik minut, hodin až dní. Podobné symptomy jako TIA mohou mít i jiné patologické procesy, např. mozkové nádory (Vojtěchovský, Baštecký, Kümpel, 1994).
MOZKOVÉ INFARKTY:
Vznikají třemi základními mechanizmy – trombózou mozkových cév, embolií do mozkových cév a poklesem regionálního mozkového průtoku při celkové oběhové poruše. Celkový oběh často selhává u starých lidí . Ischemie postihuje často asociační oblasti mozkové kůry, jejichž dysfunkce vede k různým psychopatologickým syndromům. Terapie se zaměřuje na zlepšení celkového oběhu a ovlivnění všech extracerebrálních faktorů (Vojtěchovský, Baštecký, Kümpel, 1994).
MOZKOVÉ KRVÁCENÍ:
Mozkové krvácení intracerebrální (vnitřní – mozkové) se podílí v 10-15% na všech CMP. Nejčastějším zdrojem jsou prasklá mikroaneurysmata (lokalizované rozšíření cévní stěny vlivem jejího oslabení) v důsledku hypertenze. Při postižení levé
30
hemisféry u praváků často vzniká afázie. Při postižení hemisféry pravé dochází k různě intenzivnímu syndromu opomíjení levé poloviny prostoru. Krvácení subarachnoideální (SAK) se vyskytuje asi v 12% všech CMP. Nejčastějším zdrojem jsou vrozená aneurysmata, méně často arteriovenózní malformací (cévní úchylkou tvaru). Podráždění mozkových plen způsobené průnikem krve do subarachnoideálních prostorů vyvolává silnou bolest hlavy často provázenou zvracením a poruchou vědomí různého stupně. SAK vzniká často vlivem silné emoce. Krutá bolest hlavy změní nepřiměřeně chování nemocného. Nemocní trpí poruchami vědomí a chování, špatně se orientují, mohou se zhoršovat mentální funkce, vznikat apraxie a ataxie chůze. Proto bývají chybně odesíláni na psychiatrii. Diagnóza se provádí pomocí CT a lumbální punkcí. U starých osob se používá konzervativní léčba se snahou zabránit recidivě krvácení - klid na lůžku, podávání analgetik (Vojtěchovský, Baštecký, Kümpel, 1994).
DEMENCE CÉVNÍHO PŮVODU:
Multiinfarktová demence vzniká na podkladě opakovaných CMP s vícečetnými infarkty různé velikosti, stáří i lokalizace. Je sdružena s neurologickými defekty (parézy končetin, poruchy artikulace, poruchy citlivosti, epileptickými záchvaty). Průběh je nárazovitě progresivní. Běžné jsou deprese, s postupující demencí přibývají i symptomy neurologické. Subkortikální arteriosklerotická encephalopatie (Binswangerova choroba) vzniká na podkladě vaskulárního postižení podkorových struktur. Nevyskytují se typické korové projevy jako např. afázie. Dochází k úbytku aktivity a motivace, tuposti, poruchám paměti. Osobnost pacienta zůstává dlouho zachovalá. Při zachování alespoň 10% průtoku krve v postižené oblasti dochází k funkčním poruchám, které se po odeznění postižení spontánně upravují, neboť mozková tkáň zůstává obnovyschopná. Po více než 4 minutách nulového zásobování krví postižené části mozkové tkáně vykazovat známky nevratného poškození. Poruchy takto vzniklé již přetrvávají a vyžadují speciální rehabilitační postupy pro obnovení porušených funkcí mozku (Neubauer, 1997).
31
2.2 ZÁKLADNÍ ROZDĚLENÍ VERBÁLNÍCH PORUCH Vznik, změny a akcelerace řečových poruch jsou podmíněny vývojem a stárnutím organismu, stejně jako možnosti následného ovlivnění projevů těchto poruch remediální terapií a medicínskou léčbou. V současnosti jsou zdůrazňovány vývojové a měnící se podmínky procesu komunikace v průběhu celého lidského života, oproti tradičnímu statickému pojetí získaných poruch v dospělosti. Tomu odpovídá obraz přetrvávajících a vzniklých poruch komunikace v období adolescence, dospělosti a stárnutí organismu. V následujícím odstavci je uvedeno základní rozdělení řečových poruch dle Neubauera (1997).
Poruchy na bázi postižení řečových mechanismů Přetrvávající a akcelerované poruchy jsou dyslalie (porucha realizace jednotlivých hlásek), koktavost (balbuties – porucha plynulosti mluvního projevu) a breptavost (tumultus sermonis – patologicky zvýšené tempo řeči) Poruchy získané jsou dysfagie (porucha polykání při lézích CNS i jiných onemocněních), dysartrie (porucha motoriky mluvy při lézích CNS či vlivem medikace), řečová apraxie (porucha programování segmentů řeči, především hlásek), dysfonie (porucha tvorby a užití hlasu) a rinolalie (huhňavost, porucha nosovosti v řeči).
Poruchy na bázi postižení fatických a kognitivních funkcí Mezi přetrvávající a akcelerované poruchy patří poruchy učení (především dyslexie a dysgrafie – přetrvávající poruchy komunikace čtením a psaním) a mentální deficit (subnormální inteligenční schopnosti v komunikaci). Poruchy získané jsou afázie (porucha jazykových schopností při lézi CNS), demence (porucha kognitivních funkcí, inteligence a komunikace) a duševní onemocnění (poruchy komunikace u psychóz a depresivních onemocnění).
Poruchy na bázi postižení percepce Mezi tyto poruchy patří poruchy sluchu (poruchy řečové komunikace vyvolané poruchou sluchu) a poruchy zraku (poruchy řečové komunikace vyvolané poruchou zraku).
32
Výše uvedené rozdělení respektuje praktické rozdělení komunikačních poruch na oblast řečových, jazykových a percepčních poruch, široce užívané v současné literatuře. Cílem rozdělení je zaměření na příčiny poruchy vyvolávající její projevy, na dominantní projevy poruchy komunikace, na dobu vzniku poruchy, na její průběh a předchozí vývoj příznaků. Dále podporuje vybavení adekvátního typu terapie zaměřené na ovlivnění řečových motorických funkcí (např. u dysartrie), schopnosti využití jazykového systému (např. u afázie), kognitivních poznávacích a paměťových funkcí (např. u demence), percepčních funkcí - u reedukace sluchu (Neubauer, 1997). U jednotlivých poruch řeči se ve stáří nejčastěji setkáváme s poruchami způsobenými postižením percepce (poruchy sluchu a zraku) a se získanými poruchami řeči na bázi postižení fatických a kognitivních funkcí – afázií a demencí. Často se také u seniorů setkáváme se získanými poruchami
řeči vlivem postižení řečových
mechanismů – dysartrií, apraxií a dysfagií.
2.3 ETIOLOGIE A PATOGENEZE ŘEČOVÝCH PORUCH Etiologie a patogeneze afázie Afázie je porucha řeči, způsobená ložiskovým poškozením mozku. Jedná se o získanou poruchu již vybudované řeči. Liší se od poruch vzniklých při difúzních poškozeních (např. při demencích). Podle Orolína (1985) je afázie porucha používaní pojmů jako základních prvků řeči při myšlení. Jde o centrální poruchu řeči, kterou doprovází parafázie, poruchy porozumění řeči a slovům, poruchy pojmenování, (Kertesz 1979). Lurija (1975, 1982) definuje afázii jako systémové narušení řeči vznikající při organických poškozeních mozku a zasahující různé úrovně organizace řeči. Toto poškození pak ovlivňuje vztah řeči k ostatním psychickým funkcím, vyvolává dezintegraci všech psychických sfér člověka a narušuje především komunikativní funkci řeči. Ságiová (1986) uvádí, že poruchy řeči doprovázející kupř. demence, jsou v podstatě afázie. Vznikají však sekundárně, jako následek poruch intelektu, resp. poruch kognitivních funkcí nezávisle na fatických poruchách. Afázie doprovází různá neurologická onemocnění, především ložiskové poškození korové a podkorové oblasti mozku (Lechta ,Cséfalvay, 2003).
33
Příčinou vzniku afázie bývají mimo stavů po operacích mozkových nádorů či po úrazech CNS i jiné organické příčiny, především cévní mozkové příhody (viz. 2.1 ) jako ischemie prvního typu s arteriosklerózou bez zvýšeného tlaku kdy dochází k přerušení průtoku v arteriosklerotické tepně, hemoragie (krvácení do mozku – vzniká rupturou sklerotické cévy), ischemie druhého typu s příčinou mimo mozek (např. embolu do mozkové tepny z jiných částí těla) a SAK – subarachnoideální krvácení (Neubauer, 1997).
Etiologie a patogeneze dysartrie Dysartrie je narušení artikulace jako celku vznikající při organickém poškození CNS. Jedná se o globální poruchu hláskování. V různé míře jsou přítomny poruchy respirace, fonace, rezonance a prozódie. Ve většině případů jde o komplex příznaků. Při úplné neschopnosti artikulovat se používá název anartrie. Poškození CNS může mít rozdílnou etiologii a může zasáhnout na různých úrovních centrálního nervového systému. Příčinou v pozdějším věku bývá zánětové onemocnění mozku, cévní onemocnění mozku, traumata hlavy, nádory, metastázy a další onemocnění CNS. Příznaky dysartrie závisejí na lokalizaci a rozsahu léze, na charakteru základního neurologického onemocnění (Lechta, Cséfalvay, 2003).
Etiologie a patogeneze dysfagie Dysfagie je odborný název pro poruchu polykání. Tato porucha přesahuje problematiku oboru klinické logopedie, úspěšně se řeší na základě týmové spolupráce několika dalších lékařských i nelékařských oborů (ORL, foniatrie, endoskopie, neurologie, radiologie, interní lékařství, chirurgie, pneumologie, psychiatrie, logopedie, fyzioterapie, dietologie…). V dospělosti vzniká nejčastěji jako důsledek získaných neurologických konstitučních poruch, může také vyplývat z poruchy normálního svalového výkonu a tonu. Často doprovází získanou dysartrii, která je způsobena vzniklým onemocněním nebo traumatem CNS. Nejčastějšími neurologickými příčinami dysfagie jsou především Parkinsonova nemoc, roztroušená skleróza, poúrazové stavy a cévní mozkové příhody. Další příčinou můžou být záněty a onkologická onemocnění v oblasti hlavy a hrdla, jako např. zánět sliznice dutiny ústní, zánět krčních mandlí, onemocnění jícnu, faryngitida, nádory hlavy, nádory dutiny ústní, nádory orofaryngu, faryngu aj. Dysfagie může také vzniknout jako vedlejší účinek medikamentózní léčby
34
nebo
vlivem
psychosomatického
onemocnění.
V zahraničí
jsou
pro
práci
s dysfagickými osobami speciálně vyškoleni logopedové. Ti se zapojují do diagnostického a terapeutického procesu u pacientů s dysfagií a poruchou fyziologie orálně faryngeálního polykání (Neubauer, 1997; Škodová, Jedlička, 2003).
Etiologie a patogeneze demence Nejvýznamnějším projevem demence je úbytek komplexu kognitivních funkcí, především inteligence a paměti. Demence postihuje i další psychické funkce, postupně dochází k degradaci celé osobnosti. Vzniká na základě organického postižení CNS (Jirák, 1996). Prognóza závisí na typu a závažnosti základního onemocnění. Postihuje asi 5% populace nad 65 let (Smolík, 1996). Rizikovým faktorem pro vznik demencí jsou věk, ženské pohlaví, úraz hlavy v anamnéze, deprese v anamnéze, dlouhodobé hladovění atd. Demence vyvolává jazykové potíže, které se postupně prohlubují, až lidé nakonec ztrácí schopnost řeči úplně. Zhoršuje se celá řada jazykových schopností. Nejprve se objevují anomie (selhávání
v pojmenovávání
předmětů).
Nemocní
zaměňují
název
nesprávně
pojmenovaného předmětu slovem stejné významové kategorie. Používají více obecných pojmenování než konkrétních jmen. V procesu ochuzování slovníku přicházejí na řadu nejdříve specifická slova, později se vytrácejí obecnější názvy. Další charakteristikou je častá frekvence intruzí a perseverací. Intruze znamená, že subjekt reaguje nesprávně, opakuje pouze svou odpověď na předchozí otázku. Dále se v řeči objevují verbigerace (nutkavé opakované vkládání slov nebo frází do mluvního projevu bez ohledu na celkový smysl), logoklonie a palilalie (komolení slov). Typická je rozvláčnost. Dementní lidé mají obecně problémy s vytvářením slov. Téměř nedotčená je např. fonologie (uvědomování si vyslovovaných zvuků). Zachovány zůstávají syntax (jazyková skladba, tvorba vět a souvětí) a celková intonace. Řeč postrádá smysluplný obsah. Sémantické schopnosti jsou na velmi špatné úrovni. Člověku postiženém demencí dá mnohem více než slova neverbální komunikace pohlazení, úsměv, oční kontakt (Vágnerová, 1999).
35
2.4 KLASIFIKACE VERBÁLNÍCH PORUCH Klasifikace afázie Do roviny třídění afázie se promítá názorová nejednotnost. Dle Caramazzy, Bedeckera a Darleyho (Crary, Wertz a Deal, 1992) je symptomatologie afázie u každého pacienta natolik variabilní, že není možné její zatřídění do klinicky relevantních kategorií. „Většina afaziologů souhlasí s názorem, že fatické poruchy představují určitý komplex klinických obrazů, do něhož lze zařadit převážnou většinu afatiků. Právě v množství rozmanitých klasifikací se však odráží skutečnost, že dosud nebyl vytvořen uspokojivý klasifikační systém“ (Lechta, Cséfalvay, 2003, str. 207).
Dodnes dominuje klasická typologie afázií, založena na neurologické bázi. Jejím představitelem je bostonská afaziologická škola. Jde o vnitřní diferenciaci afázie založenou na silných a slabých stránkách jednotlivých řečových modalit – pojmenování, fluence konverzační řeči, porozumění mluvené řeči a opakování. Přehledný souhrn těchto charakteristik uvádí tabulka č. 5.
Tab.č. 5 - Základní charakteristiky Bostonské klasifikace afázie dle Damasia, 1992 (Lechta, Cséfalvay, 2003, str. 208) Typ afázie Brockova Wernickeho Konduktivní Globální Transkortikálně-motorická Transkortikálně-senzorická
Spontánní řeč Nonfluentní
Porozumění řeči Opakování Intaktní, resp. Narušené částečně zachované Fluentní, melodická, Narušené Narušené dobře artikulovaná Fluentní, špatně Intaktní, resp. lehce Narušené artikulovaná narušené Chybějící, resp. Narušené Narušené nonfluentní Nonfluentní, Intaktní, resp. Intaktní, resp. explozivní částečně zachované částečně zachované Fluentní Narušené Intaktní, resp. částečně zachované
Lurijova klasifikace afázie je založena na koncepci funkčních bloků a kortikálních zón mozku. Na rozdíl od ostatních přístupů se orientuje nejen na topikuléze mozku, ale i na definování primárního defektu. Lurija dělí afázie dle tabulky č. 6.
36
Tab.č. 6 - Klasifikace afázie podle A. R. Luriji (Lechta, Cséfalvay, 2003, str. 209) Typ afázie Dynamická Eferentní motorická Aferentní motorická Senzorická Akusticko mnestická sémantická
Primární defekt
Kortikální oblast Iniciace řeči Frontální lalok Porucha kinetické precentrální organizace Porucha kinestetické postcentrální aferentace Porucha fonematické Horní zadní diferenciace temporální Porucha sluchově Střední řečové paměti temporální Porucha simultánní TPO syntézy inf.
Blok
Zóna
III III
Terciární Sekundární
II
Sekundární
II
Sekundární
II
Sekundární
II
terciární
Klasifikace dysartrie V naší klinické praxi se vžilo třídění podle lokalizace léze dle Kimla (1978) a Sováka (1981) na kortikální, pyramidovou, extrapyramidovou, cerebelární, bulbární a kombinovanou. Korová (kortikální) dysartrie vzniká jako následek léze motorické korové oblasti mozku. Pacienti mají změněnou kvalitu hlasu, s tlačenou (namáhavou) fonací. Problémy se vyskytují při artikulaci delších slov a vět. Mluvní projev má spastický charakter. Objevuje se změněná prozódie a akcent se klade na první slabiku. Pyramidová dysartrie je důsledkem postižení motorické pyramidové dráhy od kůry k mozkovým nervům v bulbu. Jde o spastickou obrnu svalstva mluvních orgánů. Postihuje vyšší funkce řeči. Dýchání je plytké se slabou intenzitou vydechovaného proudu. Intenzita hlasu se během mluvení mění, slyšitelný je šelest. Bývá patologicky zvýšená nosovost. Řeč je zpomalená a těžce srozumitelná s narušenou artikulací slabik a slov. Někdy se vyskytuje spastický smích a pláč. Extrapyramidová dysartrie vzniká po ztrátě regulačních vlivů podkorových ganglií na motorické dráhy a na svalový tonus dýchacího, hlasového a řečového systému (Kiml, 1978). První formou je hypertonická dysartrie s poruchou respirace v různé míře. Síla hlasu je změněná s možností klidového tremoru hlasivek a krátkým fonačním časem. Vzniká otevřená huhňavost. Artikulace je zpomalená a téměř nesrozumitelná. Může se vyskytovat stereotypní opakování slabik. Druhou formou je
37
hypotonická dysartrie s narušeným dýcháním při mluvení. Hlas je změněný, někdy se sníženou polohou. Některé hlásky jsou při artikulaci silně vyraženy. Během mluvení se střídá tempo, melodie a dynamika řeči. Cerebelární dysartrie vzniká jako důsledek poškození mozečku, jenž koordinuje pohyb artikulačních orgánů a hrtanu. Hlas se tvoří namáhavě s občas přerušovanou fonací. Často se objevuje huhňavost, změna dynamiky, tempa a rytmu řeči. Řeč pacientů dělá dojem, jakoby se jim „jazyk těžce obracel v ústech“. Bulbární dysartrie způsobuje poškození motorických jader prodloužené míchy a jejích drah inervujících výkonný systém řeči. Jde o slabou – periferní – obrnu, částečnou, úplnou, jednostrannou nebo oboustrannou. Postižené svaly mají snížené svalové napětí, jsou atrofické. Hlas je většinou dysfonický s možností úplné ztráty (afonie). Bývá změněná nosní rezonance, jde o otevřenou huhňavost. Řeč je velmi těžko srozumitelná a monotónní, postiženo bývá také polykání, žvýkání atd. Kombinovaná dysartrie vzniká smíšením příznaků jednotlivých druhů dysartrie. V praxi se s ní často setkáváme (Lechta ,Cséfalvay, 2003).
Klasifikace dysfagie Pojem dysfagie znamená poruchu polykání pevné anebo tekuté stravy, která nastává z různých příčin v průběhu transportu požité pevné či tekuté stravy od úst do žaludku. Při diagnostice a terapii dysfagie se setkáváme s níže uvedenými pojmy. Odynofagie je bolestivé polykání pevné či tekuté stravy, aspirace je způsobena vdechnutím pevné stravy nebo tekutiny do dýchacích cest, penetrace vzniká proniknutím stravy nad hlasivky, přičemž nedošlo k aspiraci. Drooling znamená neudržení, vypadnutí tekutiny nebo pevného sousta z dutiny ústní, reflux je zpětný tok či přesun tekutiny, regurgitace je zpětný tok kyselých šťáv ze žaludku do jícnu bez vyvolání dávivého reflexu. Leaking je způsoben poruchou kontroly nad soustem vlivem snížené orální mobility nebo deficitu senzorické zpětné vazby, pouch znamená zeslabení laterální stěny faryngu s možností vzniku postdeglutivní aspiraci. (Škodová, Jedlička a kol., 2003) Pro klinickou a terapeutickou rehabilitaci je rozhodující určení typu aspirace. Predeglutivní aspirace vzniká v důsledku poruchy kontroly bolusu v orální fázi polykání, před spuštěním nevědomé fáze polykání. Intradeglutivní aspirace vzniká při nevědomé fázi polykání nebo při pokusu o polykání. Postdeglutivní aspirace vzniká
38
v průběhu nevědomé fáze polykání, kdy se po polknutí stravy dostane jídlo do průdušnice (Škodová, Jedlička a kol., 2003).
Klasifikace demencí Demence se podle Neubauera (1997) dají rozdělit na atroficko-degenerativní demence (do této kategorie patří Alzheimerova choroba), ischemicko vaskulární demence (multiinfarktová demence MID, příčinou je nedostatečné prokrvení mozkové tkáně způsobené cévními poruchami) a symptomatické - sekundární demence (jsou vyvolané např. úrazem, otravou, nádorem, infekcí, intoxikací)
ATROFICKO - DEGENERATIVNÍ DEMENCE
Kortikální demence na podkladě Alzheimerovy choroby – řeč bývá motoricky postižena až velmi pozdně, pragmatické a sémantické jazykové schopnosti jsou porušeny velmi časně, syntax a fonologie bývají postiženy až pozdně. Kortikální demence na podkladě Pickovy nemoci – poruchy auditorního rozumění. Váhavá a rozvláčná mluva, anómie, postupné zhoršování jazykových schopností v oblasti syntaxe. Subkortikální demence na podkladě Parkinsonovy nemoci – řeč je motoricky postižena. Jazykové schopnosti porušeny minimálně, slabý dyšný hlas s abnormální výškou a zabarvením. Subkortikální demence na podkladě Huntingtonovy nemoci – zhoršující se dysartrie, jazykové schopnosti v oblasti pojmenování, pronášení delších sekvencí a jejich organizace se zhoršují s celkovou progresí nemoci (Neubauer, 1997). ISCHEMICKO VASKULÁRNÍ DEMENCE
Smíšená demence na podkladě vaskulární demence (MID) – možné variace poruch jazykových i motorických podle lokalizace a rozsahu lézí. Smíšená demence na podkladě Creutzfeldt-Jakobovy nemoci – v pozdnějším stádiu nemoci je přítomna afázie, apraxie i agnózie. V pozdním stádiu dominuje mutismus (Neubauer, 1997).
SYMPTOMATICKÉ - SEKUNDÁRNÍ DEMENCE
Afázie po CMP, traumatech CNS apod. – porušeny jazykové funkce na různé slovní úrovni bez dominantních poruch paměti a kognice.
39
Pozvolná progredující afázie – anomie a čistá slovní hluchota, řeč motoricky není porušena. Deprese
(pseudodemence)
–
problémy
v hledání
slov,
pomalá
řeč
s redukovanou intonací, barvou, intenzitou projevu (Neubauer, 1997).
Poruchy řečové komunikace u dospělých osob jsou většinou způsobeny narušením funkce centrální nervové soustavy, nejčastěji vyvolané cévním onemocněním mozku – cévní mozkovou příhodou. K nejběžnějším příčinám cévních onemocnění mozku patří transientní ischemické ataky, mozkové infarkty, mozkové krvácení a demence cévního původu. U seniorů se často setkáváme se získanými poruchami řeči. Ze získaných poruch na bázi postižení řečových mechanismů lze uvést dysfagii, dysartrii a řečovou apraxii. Mezi nejčastěji získané poruchy řeči na bázi postižení fatických a kognitivních funkcí patří afázie a demence. Poruchu řečové komunikace u seniorů mohou také způsobit poruchy na bázi postižení percepce – poruchy zraku a sluchu.
40
3 DIAGNOSTIKA A TERAPIE PORUCH VERBÁLNÍ KOMUNIKACE 3.1 AFÁZIE Diagnostika afázie Diagnostika afázie je založena na týmové spolupráci neurologů, psychologů a logopedů s použitím metod uvedených v následujícím textu. NEUROPSYCHOLOGICKÉ A PSYCHOLOGICKÉ DIAGNOSTICKÉ METODY:
Ze široké škály neuropsychologických metod a testových baterií (viz. 1.4) se u nás užívají dvě komplexní testovací baterie: Lurijovo neuropsychologické vyšetření - obsahuje předběžný rozhovor s pacientem o jeho schopnostech orientace, vzdělání, postojích a potížích. Dále 11 testů, rozdělených do 2-4 subtestů, zaměřených na vyšetření dominance mozkové hemisféry, motorické funkce, akusticko-motorickou koordinaci, vyšetření kožních a kinestetických funkcí, vyšších zrakových funkcí, impresivní řeči, expresivní řeči, psaní a čtení, počítání, paměti a intelektových funkcí. Test trvá kolem 2,5 hodiny. Výsledkem diagnostiky je odborné posouzení reakcí a výkonu vyšetřované osoby, která stanoví neuropsychologický deficit a pravděpodobnou lokalizaci léze CNS (Neubauer, 1997). Neuropsychologická baterie Halstead-Reitan - baterie obsahuje testy měřící vstupy do CNS, míru pozornosti, koncentrace a paměti, verbální schopnosti, prostorové, sekvenční a manipulační dovednosti, schopnosti abstrakce, dedukce, logické analýzy a tvorby pojmů a také měřítka výstupů z CNS. Součástí baterie je i screeningový test afázií, vyšetření inteligence Wechslerovou intelektovou škálou a vyšetření osobnosti. Provedení trvá 2-3 hodiny. Výsledkem diagnostiky je vytvoření hodnocení měřítek vzhledem k lateralizaci a lokalizaci mozkové léze, k jejímu typu a hodnocení průběhu poškození CNS. Výsledky se dají napojit na neuropsychologický program Rehabit,vytvořený v návaznosti na tuto baterii (Neubauer, 1997).
PSYCHOLOGICKÉ TESTOVÉ METODY:
Používají se pro určení intelektové úrovně a paměťových schopností vyšetřované osoby. Mezi nejpoužívanější patří:
41
Wechslerovy paměťové a intelektové škály (Wechsler adult intelligence scalerevised-WAIS-R, Revised Wechsler memory scale – WMS-R) - které umožňují stanovení kvocienty IQ a MQ. Boston diagnostic aphasia examination (BDAE) obsahuje subtesty hodnotící slovní a řečovou produkci, testy rozumění mluvenému a psanému jazyku, psaní a čtení. Součástí jsou i nelingvistické úkoly na zjištění možné apraxie, agnózie, akalkulie a dezorientace. Western aphasia battery (WAB) má obdobné složení testů jako
BDAE,
výsledkem je kvocient afazičnosti QA (umožňuje zařazení do neurologické klasifikace afázie) a kvocient kortikální QK s využitím skóre pro kontrolní měřítko kognitivních schopností. Pro časovou náročnost se u těžce postižených osob užívají jen části testových baterií doplněné o dílčí rychlé testy jako peabody picture vocabulary test pro přiblížení sémantických a lexikálních možností nebo token test zobrazující rozumění slovním a větným pokynům (Neubauer, 1997).
LINGVISTICKÉ DIAGNOSTICKÉ METODY:
Jsou zaměřené na oblast pragmatického využití komunikace v životních situacích. Definují oblasti jejího možného rozvoje či stimulace. Profiling linguistic disability vychází z pacientova souvislého projevu a lingvisticky jej analyzuje s odkazem na skutečnost, jaké jazykové struktury je třeba přednostně rehabilitovat. Složitost zpracování výsledků blokuje širší klinické využití této diagnostiky. Communicativ abilities in daily living (CADL) je metoda původně vyvinutá pro afatiky a využívaná i pro dementní pacienty. Testuje praktickou funkcionální schopnost osoby komunikovat v běžných situacích, navazovaných stimulací dialogem a obrazovým materiálem. Hodnotí nejen verbální schopnosti, ale i stupeň společenské konverzace (Neubauer, 1997). LOGOPEDICKÁ DIAGNOSTIKA AFÁZIÍ:
Slouží ke stanovení počátku a plánu přiměřené logopedické terapie. Je nezbytnou součástí komplexní diagnostiky afázie realizovanou spoluprácí neurologa, klinického psychologa či neuropsychologa a klinického logopeda. Opírá se o výsledky
42
lékařského a psychologického vyšetření a propojuje diagnostický a terapeutický proces v oblasti poruch řečové komunikace. Mezi úkoly logopedické diagnostiky patří navázání kontaktu s afatikem, vytvoření pocitu důvěry a naděje ve výsledek terapie. Provedení vyšetření odpovídající stavu pacienta,
v případě
těžkého
stavu pacienta
provedení
orientačního a
screeningového vyšetření. Stanovení typu afázie a stupně postižení řečové komunikace. Stanovení plánu terapeutického působení a iniciace působení dalších odborníků. V neposlední řadě motivace rodiny a ošetřujícího personálu ke spolupráci (Neubauer, 1997).
JEDNOTLIVÉ METODY LOGOPEDICKÉ DIAGNOSTIKY:
Orientační logopedické vyšetření slouží k rychlé diagnostice bez nadměrné zátěže afatika. Je vhodný pro pacienty s těžkým celkovým stavem. (Neubauer, 1997) Komplexní logopedické vyšetření se zaměřuje na všechny oblasti důležité pro zhodnocení komunikačního procesu. U nás se často používá testová podoba Pražského afaziologicého vyšetření (Mimrová, Budínová, Smělá), která vychází z Hrbkovy psychofyziologické koncepce poruch fatických funkcí a navazuje na Lurijovu školu. Umožňuje zaznamenat výkon afatika křivkou, jež zobrazuje procentuální úspěšnost pro jednotlivá centra řeči. Vzhledem k pracnosti vyhodnocení a k současným poznatkům (poprvé byla publikována v roce 1964) se dnes tato metoda používá spíše jako diagnostické vodítko nebo škála. (Neubauer, 1997) Logopedický záznam je zkrácená klinicky užívaná forma vyšetření, do kterého je vložen orientační přehled diagnostických položek. (Neubauer, 1997) Cséfalvayův kognitivně neurologický postup diagnostiky narušené komunikační schopnosti vychází z koncepce chápání vyšších psychických funkcí Lurijovy neuropsychologické školy. Vyšetření probíhá ve dvou etapách. V první fázi se provede úvodní rozhovor zaměřený na orientaci afatika v čase a prostoru a vyšetření kognitivních funkcí (sleduje se funkce zraku, sluchu, řeči a paměti). Druhá fáze je tvořena speciálním vyšetřením zaměřeným na hodnocení impresivní a expresivní řeči, lexie, grafie, akusticko-verbální paměti, praxie a gnózie. Token test je oblíbené diagnostické vodítko pro doplnění komplexní diagnostiky. Slouží k odhalení lehčích forem afázie, je častým screeningovým vyšetřením pro odhalení nepoznaných poruch (percepce řeči, rozumění slyšeným
43
pokynům). Provedení je založeno na manipulaci s geometrickými obrazci různých tvarů, barev a velikosti. K vyřešení úkolů je třeba přesné pochopení všech slov obsažených v pokynech terapeuta (Neubauer, 1997).
Terapie afázie V současnosti se používají zejména poznatky z těchto tří terapeutických směrů: Metody obnovovacího učení (Lurijova neuropsychologická škola), Angloamerická terapie afázie, Česká logopedická metodika terapie afázií.
METODY OBNOVOVACÍHO UČENÍ (Lurijova neuropsychologická škola):
„Vycházejíc
z Lurijovy
neuropsychologické
školy
jde
u
reedukace
o
přestrukturování funkčních systémů metodou obnovovacího učení. Na nepřímé metody, využívané především na odblokování řečového projevu a obnovení jazykových dovedností, navazují přímé metody intenzivního tréninku formou jazykových cvičení tak, jak je již dlouhodobě využívají praktikové z řad klinických logopedů“ (Neubauer, 1997, str. 34). Základním úkolem obnovovacího učení je obnovit řeč jako psychickou funkci, neadaptovat pacienta na řečovou poruchu a neobnovovat izolované konkrétní senzomotorické operace. Obnovit komunikativní funkci řeči a ne pouze jednotlivé aspekty (opakování, pojmenování atd.). Vrátit pacienta do normálního sociálního prostředí a nevytvářet mu zjednodušené životní podmínky. Dosáhnout praktických výsledků včetně pracovní a sociální restituce v maximální možné míře (Neubauer, 1997). Základním principem obnovovacího učení je zapojení nových funkčních systémů, které se předtím neúčastnily porušené funkce (hmat, kinestesie, ozvučné učení atd.). Vnitřní přestavba činnosti na nižší úroveň volní kontroly, např. odpoutáním od artikulace a zaměřením myšlení na sémantickou vazbu. Přechod na vyšší volní úroveň v případě překonání poruchy na nižší volní úrovni. Metody jsou v první fázi zásadně nepřímé, nepůsobí přímo na porušenou funkci, efektivní přímé metody zaměřené na obnovení jazykových schopností se zapojují později. Neuropsychologický přístup vymezuje postupy pro jednotlivé druhy afázie (zejména motorickou, senzorickou a amnestickou), a také jednotlivé druhy alexie a agrafie spojené s afáziemy (Neubauer, 1997).
44
ANGLOAMERICKÁ TERAPIE AFÁZIE:
Vychází z napojení na neurologické a neurolingvistické poznatky v závislosti na neurologickém a neuropsychologickém dělení afázií. Představitelem jazykově zaměřené terapie je C. M. Shewan a D. L. Bandur (1986).
Základním principem jazykově zaměřené terapie je stanovení jasně definovaných podkladů pro jazykovou terapii afázie. Vytvoření individuálního plánu práce pro každého pacienta v závislosti na úrovni jazykových poruch. Upřednostnění individuální terapie před skupinovou formou terapie. Terapie nemá být tvořena jako reedukační proces tréninkového programu učení „novému“ jazyku, pokouší se o zlepšení, reorganizaci a maximalizaci výkonnosti porušeného jazykového systému a využívá principy řízeného učení. Pro těžce postižené pacienty se terapeut snaží vytvořit systém alternativní a augmentativní komunikace i neverbálními prostředky (Neubauer, 1997).
METODY JAZYKOVĚ ZAMĚŘENÉ TERAPIE
Melodic intonation therapy – využívá zapojení melodických postupů do obnovení řečového projevu , např. provádění daného větného spojení nepřerušovaným hlasem s intonací, melodií, bez artikulace. Terapeutické ovlivňování prostředí s maximalizací komunikačních možností – ošetřující personál a rodinní příslušníci si osvojí takový způsob komunikace, který kladně ovlivní rozumění a kontakt s afatikem. Visual action therapy bez přímé slovní komunikace – navozuje asociaci mezi pojmenováním předmětů a dějů s jejich obrazovou formou navozenou gesty a pohyby levé ruky Užití piktogramů a Bliss symboliky – případně malovaných náznaků a kreseb se snahou o alespoň částečné obnovení psaní (Neubauer, 1997).
ČESKÁ LOGOPEDICKÁ METODIKA TERAPIE AFÁZIE:
Klade důraz na obnovování všech součástí složek řečové komunikace, vycházejíce z přirozených jazykových pojmových prvků. Při terapii se využívají výše uvedené zásady jak neuropsychologického, tak neurolingvistického přístupu s použitím obrazového a názorného materiálu. Afatik na základě pokynů ukazuje, provádí činnosti, odpovídá na otázky a odlišuje smysluplná a inkoherentní větná spojení. Práce
45
s poruchami čtení a psaní prostupuje celým procesem terapie s možností obnovení globálního čtení slov a vět i analyticko-syntetických schopností. Součástí komplexního postu
je práce s poruchami početních úkonů, spojených s dyskalkulií a akalkulií
(Neubauer,1997). Představitelem osvědčených metod u nás jsou Truhlářová (1973), Hrnčiarová (1985) a Mimrová (1996).
KOGNITIVNĚ NEUROPSYCHOLOGICKÝ PŘÍSTUP K TERAPII AFÁZIE
Klinická aplikace tohoto přístupu vychází z modelu jazykových procesů a využívá teoretické koncepce, kterou nabízí kognitivní neuropsychologie. Terapeut na základě důkladného vyšetření formuluje pracovní hypotézu o místě a charakteru funkcionální léze a vytvoří postup pro terapii. Používají se rozdílné terapeutické postupy při různých typech poruch řeči. V našich podmínkách se s aplikací kognitivněneurologického přístupu
v terapii afázie setkáváme ojediněle. Současná kognitivní
neuropsychologie nenabízí definitivní model terapie afázie, Caramazza a Hillsová (1993) uvádějí, že chybí teorie terapie v intervenci poruch komunikace. Přesto existuje mnoho důkazů, že tato terapie je klinicky velmi úspěšná a i relativně malá dávka terapie může mít dlouhotrvající efekt (Lechta, 2005).
3.2 DYSARTRIE Diagnostika dysartrie Logopedická diagnostika dysartrie se opírá o výsledky neurologického vyšetření a snaží se definovat přítomné poruchy řečové komunikace.
METODY DIAGNOSTIKY:
Vyšetření se provádí pomocí diagnostických vodítek (pomocí škál a vyšetřovacích
formulářů
pro
dysartrii,
poslechu,
pozorování,
zpracování
magnetofonového záznamu, videozáznamu) Nejznámější je Dysartria profile (autorkou je terapeutka Sandra Robertsonová) – vyšetřovací škála zaměřená na oblast respirace, fonace, faciální svalové činnosti, diadochokinézy,
reflexní
činnosti
(polykání,
žvýkání,
kašlání),
artikulace,
srozumitelnost četby, tempa a prozodie řeči. Výsledky jsou škálovány v pěti stupnicích. Vyhodnocení provádí kvalifikovaný a zkušený odborník. Z výsledku se stanoví plán
46
terapie a nejlépe zachované schopnosti pro možnost kompenzace poruchy (Neubauer, 1997).
Terapie dysartrie Terapie u dospělých osob usiluje o jasné a realistické stanovení možnosti zlepšení (jisté zlepšení – přímo prezentované klientovy nebo možné zlepšení – při dlouhodobé terapii), využití kompenzačních a edukačních principů s rychlým efektem. Stanovení dlouhodobého reedukačního plánu, kde hlavním cílem je zlepšit srozumitelnost řeči a nezapomenout, že obtíže jsou v celém motorickém řečovém systému, nikoli jen v artikulaci (Neubauer, 1997).
METODY TERAPIE DYSARTRIKŮ:
Terapie je založena na systému cvičení a pomůcek, které jsou uvedeny v následujícím textu, patří sem zejména: Ovlivnění mluvy přiměřeným tonusem a relaxací – relaxační cvičení navozují sebekontrolu nad stavem svalového tonu celého těla i mluvidel. Používá se s maximální koncentrací a uvolněním a dále s autogenním tréninkem Dechová cvičení – mají zvýšit kapacitu plic, zlepšit sílu a koordinaci dýchacích svalů. Výsledkem je zlepšení a stabilizace fonace, artikulace i prozodické mluvy Rezonanční cvičení – pro zlepšení funkce patrohltanového závěru při hyperrinofonii. Využívá se metod napínání a masáží měkkého patra, cvičení sání a polykání Artikulace – se snahou o zpomalení tempa řeči, sebekontrolou artikulace před zrcadlem Cvičení hybnosti mluvidel – cviky se provádí s kontrolou v zrcadle několikrát denně pro navození správné hybnosti a síly rtů, jazyka a mimického svalstva Cvičení prozódie – zahrnuje cvičení větné intonace a přiměřený slovní přízvuk Rytmizační a intonační cvičení - navozují se artikulační podněty, které pomáhají ustanovit tempo řeči přiměřené daným motorickým a koordinačním možnostem dysartrika Kompenzační postupy – možnosti komunikace písmem, obrazovými symboly či posunky u těžkých poruch řečové komunikace Technické pomůcky – využití sluchátek, telefonu, magnetofonu, videa a počítačů (Neubauer, 1997).
47
3.3 DYSFAGIE Diagnostika dysfagie Pro schopnost účinného příjmu stravy je nutná přiměřená orální, faryngeální a ezofarynfeální činnost. Dýchací cesty před aspirací potravy chrání při správném polykání epiglottis, kašel, přibližování hlasivek a ventrikulárních řas. Činnost těchto mechanismů může být porušená, nebo pacient nemusí udržet jídlo v žaludku či jícnu a následně zvrací. Dále může docházet k aspiraci vlivem poruch ústně-hltanového polykání, či vlivem vdechnutí jídla vracejícího se z jícnu do hltanu. Proto je vždy třeba pacienty s pravidelnými obtížemi s polykáním, při obtížném příjmu stravy a potížích s dýcháním doporučit k vyšetření odbornému lékaři. Základním a nezbytným vyšetřením je ORL a foniatrické vyšetření, které je nezbytné při diferenciální diagnostice mezi dysfagií, dysartrií, afázií a praxií. Mezi nejpoužívanější vyšetřovací metody patří elektromyografie (EMG), elektromyografická artikulografie, endoskopie, videofluoroskopie, ultrasonografie. V zahraničí se také používá Dysfagie-Bedside-Test, jež umožní zjistit aktuální stav a způsob polykání pacienta včetně průběhu orální fáze polykání. Po vyhodnocení výsledků se určí směr potřebné rehabilitace (Neubauer, 1997; Škodová, Jedlička a kol., 2003).
Terapie dysfagie Mezi základní předpoklady efektivní
logopedické terapie patří spolupráce
s medickým týmem, který stanoví diagnózu většinou za pomoci přístrojů, a schválí zahájení cílené terapie. Logoped musí být na provádění terapie speciálně vyškolen a musí mít oprávnění k jejímu provozování. Používají se zejména kompenzační postupy jako jsou podávání pacientům kašovité stravy, vhodné jsou změny polohy těla, především hlavy, dále je nežádoucí tzv. splavování váznoucího jídla tekutinou, lepší je polykat malé „suché“ kousky se zakašláním po polknutí. Terapeutické techniky jsou zaměřené na změnu funkce svalů. Začíná se zlepšením uzávěru rtů, funkce jazyka, faryngeálního polykání a hlasivkového uzávěru. U nás je nejrozšířenější cvičení orofaciální motoriky na posílení a stimulaci mimického svalstva, svalstva jazyka a hltanu (Neubauer, 1997).
48
K nápravě a
pozitivní stimulaci chybného polykání se využívá metoda
myofunkční terapie. Middeldorf (1990) shromáždil pojmy, které se při aplikaci myofunkční terapie nejvíce užívají: tlak jazyka, strkání jazyka, chybné polykání, abnormální zlozvyky při polykání atd. Z funkčního hlediska musí být všechny svaly koordinovány tak, aby byl jazyk schopen sám, bez zapojení okolních svalů, uskutečnit transportování slin , potravy a tekutin. V případě nesprávné funkce jazyk sám nezvládne (v důsledku chybného přisání k tvrdému patru) vytvořit nutný podtlak a při polykání musejí kompenzačně vypomáhat také okolní svaly. Při terapii nejde pouze o pohyb jazyka, ale také o napětí a vyvážení funkčnosti svalstva obličejového a čelistního. Při myofunkčních poruchách se objevuje dystonie a dysfunkce nejen v orofaciální oblasti, ale sekundárně dopadá stejná porucha také na tonus a funkci svalstva celého těla (Kittelová, 1999).
3.4 DEMENCE Diagnostika demence Poruchy komunikace provázejí s různými projevy a intenzitou všechny typy a stadia demence. Projevují se poruchami kontaktu s okolím, poruchami řeči, jazykového vyjadřování, rozumění verbálnímu projevu a jsou spjaty s poruchami čtení a psaní. Tyto poruch jsou důležitým diagnostickým vodítkem uváděným také v lékařské i psychologické diagnostice demencí (Neubauer, 1997). OBECNÁ DIAGNOSTIKA
Úbytek paměťových funkcí se projevuje nejnápadněji při učení novým informacím v rámci progrese dochází postupně i k obtížím ve vybavování starších vědomostí. Poruchy paměti bývají spojeny s poruchami pozornosti. Postupně mizí i dříve naučené dovednosti a návyky. Úbytkem dalších kognitivních funkcí se stává myšlení bradypsychické, nevýbavné, rigidní a stereotypní. Nemocný nedovede adekvátně zpracovat ani běžné informace. Postupně dochází k rozpadu schopnosti logicky myslet. V pokročilejší fázi se může uvažování stát inkoherentní. Součástí demence mohou být vzácně i bludy (obsah bývá většinou paranoidně-perzekuční). Poruchami vnímání může dojít ke vzniku gnostických poruch. Dále se může vyskytovat apraxie (úpadek naučených motorických dovedností, resp. stereotypů), poruchy řeči (verbální projev je ulpívavý, nemocný opakuje
49
stereotypně jednu větu, častý vznik afatických poruch řeči), poruchy emotivity (jsou typickým příznakem demencí, časté nápadnosti v citovém ladění, zhoršení kontroly emocí, afektivní výbuchy, agitovanost, tělesný neklid, apatie), poruchy motivace (zúžení motivace až úplná ztráta iniciativy), poruchy spánku (typický je posun cyklu spánku a bdění). Postupně může dojít k celkové poruše osobnosti, k jejímu úpadku a dezintegraci (Vágnerová, 2000).
Diferenciální diagnostika (stavy napodobující demenci) Roztržité či dekompenzované myšlení se objevuje u starých osob ve vypjatých stresových situacích (úmrtí blízké osoby, nemoc). Po 50. roce života se u 20-50% populace projevují poruchy paměti, na rozdíl od demencí nedochází ke vzniku celkového deficitu intelektových funkcí, dochází k benigní zapomnětlivosti stárnoucích. U stavů pseudodemence při depresi pozorujeme rovnoměrné postižení staropaměti i novopaměti, nezjišťujeme výskyt stavu zmatenosti ani poruchy orientace. Alkoholem, drogami, nedostatkem vitamínu B1, rakovinou žaludku, hladověním, úrazem hlavy, otravami a hypoxií je vyvolaný organický amnestický syndrom. V klinickém obraze se vyskytuje deteriorace intelektu při chronické schizofrenii – např. stažení, zpomalené myšlení, bezobsažná řeč, apatie, nedodržení hygienických návyků. Není obtížné odlišit mentální retardaci vlivem objektivních anamnestických údajů. Méně častá bývá simulace duševního onemocnění (Hrdlička, Hrdličková, 1999).
Diagnostické metody Pro stanovení diagnózy se požaduje průkaz jasného vědomí (tzn. aby se nevyskytoval u pacienta zmatený stav). Tento stav musí trvat alespoň 6 měsíců. K diagnostice demence jsou často používány následující metody. Orientační test – Pacienta se zeptáme na časoprostorovou orientaci (místo, rok, den, měsíc), názvy 3 jednoduchých předmětů, na které se po 5 minutách znovu zeptáme, dále pacient odečítá sedmičky od 50. Tento test opakujeme po 4 týdnech. Metoda Mini – Mental – State – Examination – (zejména pro DAT) metoda pro zhodnocení kognitivních funkcí pacientů. Zahrnuje 11 otázek, doba provedení 10min. V první části testujeme orientaci, paměť a pozornost. Druhá část je zaměřena na schopnost pojmenovat, sledovat verbální a písemné pokyny, spontánně napsat větu a nakreslit mnohoúhelník podle předlohy.
50
Wolf-Kleinův Test hodin – Používá se k detekci DAT. Pacient je požádán, aby nakreslil hodiny, ukazující určitý čas. Důležitá je kresba ciferníku se správným umístěním číslic 3, 6, 9, 12. Skóre Hachinského – pro diferenciální diagnostiku mezi cévními a atrofickými demencemi, hodnocení je provedeno na základě psychiatrického a neurologického vyšetření. Physical Self-Maintenance Scale – (stupnice soběstačnosti) posuzuje se úroveň zachovaných schopností vykonávat každodenní aktivity (osobní hygiena, jídlo, oblékání, cestování). Arizona Battery for communication Disorders of Dementia – ABCD – baterie obsahuje testy senzorické percepce jazyka, impresivního a expresivního jazyka, schopností opakování a testy orientace a paměti. Discourse Abilities Profile – DAT
- je vytvořen pro hodnocení mluvních
komunikačních schopností dementních osob. Iniciuje spontánní mluvu na běžná témata ze života. Obdobou je test Communication Adequancy in Daily Situation – CADS (Neubauer, 1997).
Terapie demence Zásadou rehabilitace demencí je nutné zavedení léčebných opatření na zlepšení stávajících schopností postižené osoby. Aktivní cvičení, trénink fyzických a psychických schopností. Zdůrazňování zachovaných dovedností, nikoli poruch. Aktivní přístup léčené osoby s využitím zachované schopnosti v běžném životě. Podpoření léčby symptomů, neboť dobrý fyzický stav je předpokladem pro stabilní psychickou kondici. Dále podpůrná léčba medikamenty a poskytování psychoterapeutické pomoci pacientovy a jeho rodině. Běžně se využívá rehabilitační péče, pracovní a řečové terapie, kognitivní trénink. Metody a přístupy rehabilitace musí být modifikovány dle stupně projevu a stadia demence (Neubauer, 1997).
LOGOPEDICKÁ TERAPIE:
Terapie komunikačních poruch prováděná nejčastěji klinickým logopedem se nutně musí prolínat s postupy rehabilitace kognitivních poruch. Terapie podporuje zachování komunikační kompetence s možností komunikace s okolím a zachování adaptivního a usnadňujícího komunikačního chování. Zlepšení interakce mezi dementní osobou a ostatními pečujícími osobami. Uchování úcty k sobě a důstojného chování 51
v komunikaci. Pomáhá redukovat emočního stres v kontaktu s okolím a udržet chování a emoční prožívání na sociálně přijatelné úrovni (Neubauer, 1997).
Časné stadium demence Přichází v úvahu využití řečové a jazykové terapie formou aktivních jazykových cvičení, či cvičení motorické složky řečového projevu. Nejčastěji jsou užívány komunikační adaptivní strategie - zahrnuje využití paměťových a komunikačních pomůcek a preventivní jasně formulovaná sdělení okolí o svých obtížích. Komunikační facilitační strategie – jde o nalézání hledaných slov formou sémantických a fonemických nápověd. Skupinové formy terapie – program je zaměřen na zlepšení percepce řeči, srozumitelnosti mluvy, jazykového vyjádření, čtení a psaní. Skupina čítá 3-6 osob.
Pokročilejší stadia demence U většiny dementních osob jsou porušeny veškeré prvky jazykového vyjádření, redukováno porozumění, vázne inhibice počátku dialogu i zachování koheze jednoduché promluvy. Skupinové aktivity se snaží podpořit zbylé komunikační možnosti těchto osob užitím jednoduchých témat na více úrovních. Při selhání jedné úrovně přejdeme na jednodušší či jiné téma. Cílenými modifikacemi v osobním či skupinovém prostředí, které mohou stimulovat komunikaci a kognici u dementních osob je možno odvracet nebezpečí vzrůstu deteriorace (Neubauer, 1997).
Terapeutický proces pro osoby trpící demencí musí vycházet z hlediska kvality jedince, zachování hodnotného způsobu existence a důstojné prezentace těchto osob. Demence je chorobou, která často neúměrně přetěžuje především rodinu a okolí dementní osoby (Neubauer, 1997).
Diagnostika a terapie poruch řečové komunikace u seniorů je zaměřena na afázii, dysartrii, dysfagii a demenci. K diagnostice afázie se používají neuropsychologické metody, psychologické metody, lingvistické metody a logopedická diagnostika. Nejpoužívanější terapeutické metody pro afatiky jsou metody obnovovacího učení, angloamerická terapie afázie, česká logopedická metodika afázie a kognitivně neurologický přístup. Diagnostika dysartrie se provádí pomocí diagnostických vodítek. Terapie dysartrie probíhá pomocí cvičení dechu, rezonance, artikulace, hybnosti 52
mluvidel, prozódie, kompenzačními postupy a za využití technických pomůcek. Diagnostiku dysfagie provádí lékaři na ORL a foniatrii za pomoci lékařské techniky. U nás se k terapii dysfagie nejvíce používá myofunkční terapie. Diagnostické metody pro demenci jsou převzaty ze zahraničí, patří sem obecná a difernciální diagnostika demence (Mini.mental test, ABCD, DAT aj.). Logopedická terapie demence je součástí komplexní terapie zaměřené na adaptivní a usnadňující komunikačního chování.
53
4 AKTUÁLNÍ STAV ZABEZPEČENÍ LOGOPEDICKÉ INTERVENCE U OSOB VE STÁŘÍ V ČR 4.1 CÍL PRÁCE, METODOLOGIE VÝZKUMU Hlavní cíl výzkumného projektu Je zaměřen na hodnocení rozsahu, dostupnosti a úrovně kvality poskytování logopedické intervence u osob ve stáří v celé České republice.
Parciální cíle výzkumného projektu Po prostudování teoretických podkladů k danému tématu byly jednotlivé cíle výzkumu zaměřeny na tyto oblasti: 1. rozsah poskytování logopedické intervence u osob ve stáří v nemocnicích, v jednotlivých logopedických ambulancích a v zařízeních pro seniory 2. počet pacientů, kterým je logopedická intervence poskytována 3. úroveň spolupráce logopedických pracovníků s odborníky nejčastěji exponovaných oborů v rámci diagnostiky a terapie poruch řečové komunikace seniorů 4. subjektivní zhodnocení kvality poskytování logopedické intervence u osob ve stáří ze strany logopedů i ze strany ošetřujícího personálu v nemocnicích a v zařízeních pro seniory 5. největší nedostatky poskytování logopedické intervence u osob ve stáří 6. možnosti zlepšení logopedické intervence u seniorů 7. využití podpůrné psychoterapie při logopedické terapii 8. vybavenost nemocnic a zařízení pro seniory k logopedické terapii a diagnostice 9. nejčastější poruchy řečové komunikace u seniorů 10. použití diagnostických a terapeutických
metod při narušené komunikační
schopnosti seniorů uvedených v odborné literatuře
Časový harmonogram zpracování diplomové práce: Příprava výzkumu:
09/2005 – 12/2005
Teoretická část diplomové práce:
01/2006 – 03/2006
Empirická část diplomové práce:
04/2006 – 06/2006
Zpracování a interpretace výsledků výzkumu:
07-2006 – 09/2006
54
Vzhledem k cílům empirického šetření byly stanoveny následující hypotézy:
Hypotéza H1: „Více než 50% logopedů ještě při terapii narušené komunikační schopnosti nespolupracuje s psychologem“
Hypotéza H2: „Logopedi považují za největší problém logopedické intervence u seniorů častěji nedostatek klinických logopedů, než ostatní problémy“
Hypotéza H3: „Vybavenost nemocnic a zařízení pro seniory k logopedické terapii hodnotí respondenti spíše kladně, než záporně“
Hypotéza H4: „Afázie se vyskytuje u seniorů častěji, než jiné druhy narušené komunikační schopnosti“
Charakteristika procedur a technik výzkumu: Výzkum byl proveden jako kvantitativní, s použitím statistické procedury s výběrovým šetřením. Získání souboru potřebných kvantitativních dat a kvalitativních informací bylo zjištěno exploračními metodami, a to formou administrace dvou strukturovaných dotazníků, které byly sestaveny zvlášť pro dvě cílové skupiny respondentů. První skupinou byli kliničtí logopedi pracující v logopedických ambulancích a v nemocnicích. Druhou skupinu tvořili řadoví i vedoucí pracovníci ošetřujícího personálu v zařízeních pro seniory. Data
z manuálně
vyhodnocených
souborů
dotazníků
byla
zpracována
tabulkovým procesorem Microsoft Excel. Každý databázový soubor obsahoval separátní výsledky, získané od jednotlivých respondentů příslušného dotazníku. Při statistické analýze výsledků byly využity standardní funkce tohoto programu pro tabulkové i grafické vyhodnocení a konečnou grafickou podobu použitých výstupů. V rámci výzkumného šetření bylo nutné navštívit některá zařízení pro seniory, která využívají práci logopeda k potřebám vlastních klientů, logopedická pracoviště a lůžková oddělení v nemocnicích. V průběhu těchto návštěv bylo úkolem získat další doplňující informace k dané problematice, k čemuž byla využita metoda pozorování a rozhovor.
55
Výzkumný soubor N1: První výzkumný vzorek tvořil soubor 111 logopedických pracovišť z celé ČR, s většinovým zastoupením samostatných logopedických ambulancí (88 samostatných ambulancí - 79% z vybraných pracovišť) a menšinovým zastoupením pracovišť na nemocničních odděleních (23 pracovišť v nemocnicích - 21% z vybraných pracovišť). Zvolený soubor představuje 31% logopedických pracovišť v ČR (111 z 355 pracovišť v ČR), uvedených v adresáři logopedických pracovišť Asociace klinických logopedů v roce 2006 (zdrojem adresáře byly aktualizované www stránky AKL). Jedná se o výzkumnou sondu, která zachycuje vybraný soubor proměnných u 31% samostatných logopedických ambulancí v ČR (87 z 280 samostatných ambulancí v ČR) a u 42% pracovišť na klinikách v ČR (24 ze 42 klinických zařízení v ČR). Dotazníky byly zadány k vyplnění jednotlivým logopedům z vybraných logopedických pracovišť. Celkem bylo rozesláno 111 dotazníků. Návratnost dotazníků byla 57%. Odpovědělo tedy 64 dotázaných pracovišť. V dotazníku pro logopedy bylo použito 10 otázek polootevřených, s charakterem nominálního znaku, 8 otázek uzavřených s charakterem ordinálního znaku, 2 otázky polootevřené s charakterem ordinálního znaku, 2 otázky uzavřené dichotomické, 1 otázka uzavřená s charakterem nominálního znaku, 1 otázka otevřená s charakterem kardinálního znaku, 1 otázka otevřená volná.
Výzkumný soubor N2 Druhý výzkumný vzorek tvořil soubor 435 zařízení pro seniory z celé ČR, z toho 288 domovů důchodců (66% ze 435 vybraných zařízení), 141 penzionů pro seniory (32% ze 435 vybraných zařízení) a 6 domovů důchodců sloučených s ústavy sociální péče (1% ze 435 vybraných zařízení). Vybraný soubor představuje 65% všech zařízení pro seniory v ČR (435 ze 733 zařízení), uvedených v adresáři zařízení pro seniory České alzheimerovské společnosti ČALS v roce 2006 (zdrojem adresáře byly aktualizované www stránky ČALS www.gerontologie.cz). Výzkumný vzorek představuje vybraný soubor proměnných u 78% domovů důchodců (288 z 367 domovů důchodců v ČR), u 40% penzionů pro seniory (141 z 355 penzionů pro seniory v ČR), a 100% ústavů sociální péče v ČR (6 ze 6 ústavů v ČR). Dotazníky byly zadány k vyplnění 435 vedoucím i řadovým
56
pracovníkům v zařízeních pro seniory. Návratnost dotazníků byla 24%. Odpovědělo tedy 104 dotázaných. V dotazníku pro personál byly použity 4 otázky otevřené s charakterem kardinálního znaku, 3 otázky uzavřené dichotomické, 1 otázka otevřená s charakterem nominálního znaku, 5 otázek polootevřených s charakterem nominálního znaku, 3 otázky uzavřené s charakterem ordinálního znaku, 2 otázky polootevřené s charakterem ordinálního znaku a 1 otázka otevřená volná.
4.2 CHARAKTERISTIKA ZAŘÍZENÍ, V NICHŽ PROBÍHALO VÝZKUMNÉ ŠETŘENÍ Logopedická zařízení Tabulka č.7 – počet klinických logopedů v jednotlivých krajích ČR KRAJ Praha Středočeský Jihočeský Plzeňský Karlovarský Ústecký Liberecký královehradecký Pardubický Vysočina Jihomoravský Olomoucký Zlínský moravskoslezský ČR
CELKEM LOGOPEDŮ CELKEM PRACOVIŠŤ 101 59 39 34 23 23 20 16 9 9 20 18 11 11 15 14 21 19 17 15 47 34 35 25 14 11 59 47 431 335
V ČR je dle informací získaných z aktualizovaných www stránek AKL v současnosti celkem 431 aktivních klinických logopedů na 355 pracovištích. Z toho 349 logopedů v samostatných ambulancích klinické logopedie (81% z celkového počtu logopedů) na 280 stálých pracovištích a 82 logopedů v nemocničních zařízeních (19% z celkového počtu logopedů) na 55 stálých pracovištích (viz graf č.2). 24 logopedů na 16 pracovištích pracuje pouze s dětmi.
57
Graf č.2 - počty logopedů na stálých pracovištích v ČR 349
POČET LOGOPEDŮ POČET PRACOVIŠŤ
280
82
SAMOSTATNÉ AMBULANCE
55
NEMOCNICE
V praxi je běžné, že logoped kromě práce na jednom stálém pracovišti pravidelně dochází do nemocnic, do zařízení pro seniory, nebo navštěvuje klienty v domácnostech (práce v terénu). Nejvíce klinických logopedů, celkem 91, provádí svou praxi v Praze (23% logopedů v ČR), následuje moravskoslezský kraj s 56 logopedy (13% logopedů v ČR), jihomoravský kraj se 47 logopedy (11% logopedů v ČR) a středočeský kraj s 34 logopedy (8% logopedů v ČR). Nejvíce logopedů pracuje v krajích s největšími městy v ČR. V ostatních krajích je zastoupení zhruba rovnoměrné (od 2% do 5% logopedů z ČR). Rozložení logopedických pracovníků v jednotlivých krajích je uveden v tabulce č. 7. Během výzkumu jsem navštívila soukromou logopedickou kliniku Logo, Doléčovací a rehabilitační oddělení (DRO) - spadající pod Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně, nemocnici Milosrdných Bratří - lůžkové oddělení LDN.
Zařízení pro seniory Zařízení
typu
domovů
důchodců,
penzionů
pro
seniory,
domů
s pečovatelskou službou a ústavů sociální péče v ČR spadají pod resort ministerstva práce a sociálních věcí. Kromě těchto zařízení u nás existuje několik speciálních zařízení, např. sanatoria zaměřená na práci s pacienty trpící alzheimerovou chorobou, spadajících pod resort ministerstva zdravotnictví. Celkem
je
v ČR,
dle
zdrojů
aktualizovaných
www
stránek
České
alzheimerovské společnosti (ČALS), 733 výše uvedených zařízení. Z toho je 367 domovů důchodců (50% z celkového počtu zařízení), 114 penzionů pro seniory (16% z celkového počtu zařízení), 7 ústavů sociální péče s pacienty-seniory (1% z celkového počtu zařízení) a 241 domovů s pečovatelskou službou (34% z celkového počtu zařízení). Počet jednotlivých zařízení v ČR je uveden v grafu č. 3.
58
DD
Graf č. 3 - Počet jednotlivých zařízení pro seniory v ČR 381
PENZION
250
ÚSP
DŮM S PEČ. SLUŽBOU
104 6
Nejvíce zařízení pro seniory je ve středočeském kraji se 106 zařízeními (14% zařízení z celé ČR), dále v plzeňském kraji s 85 zařízeními (12% zařízení z celé ČR), v ústeckém kraji s 61 zařízeními (8% zařízení z celé ČR) a v pardubickém a jihomoravském kraji shodně s 60 zařízeními (oba 8% zařízení z celé ČR). Nejméně zařízení pro seniory je v karlovarském kraji s 23 zařízeními (3% zařízení z celé ČR) a v libereckém kraji s 24 zařízeními (3% zařízení z celé ČR). Přehled počtu zařízení pro seniory v jednotlivých krajích v ČR je uveden v grafu č. 4. Procentuální zastoupení zařízení pro seniory v jednotlivých krajích ČR zhruba odpovídá počtu obyvatel starších 60 let v jednotlivých krajích ČR viz kapitola 1.1.
Graf č.4 - Počet zařízení pro seniory v jednotlivých krajích ČR 120
106
100
85
80 60 60 40
48
61
60
55
52
51 41
34
33 23
24
20
pr ah a
0
59
Největší nabídku služeb poskytují domovy důchodců, které často nabízejí svým klientům pokoje vybavené sociálním zařízením, sprchovým koutem, polohovací postelí nebo válendou, televizorem, lednicí, telefony pro možnost spojení se zdravotním personálem či s recepcí. Klienti většinou mohou využívat společenské místnosti, společnou kuchyňskou linkou, zahradu, místnosti určené k ergoterapii. V domovech bývá k dispozici lékař v určených ordinačních hodinách. Zdravotní péči zajišťují v nepřetržitém provozu zdravotní pracovnice, které například aplikují injekce, rozdávají léky, pomáhají obyvatelům při osobní hygieně a převlékání, roznášejí stravu a popřípadě obyvatele i nakrmí. Klientům je poskytována léčebně-preventivní péče včetně potřebné rehabilitace, která je odborně vybavena rehabilitačními přístroji a pomůckami v rehabilitačních místnostech, popř. v tělocvičně. Klienti mohou často využívat koupelny, kde jsou umístěny zvedací a masážní vany, zabezpečena bývá i pedikúra a na objednání i kadeřnice. Pro obyvatele bývají pořádány vystoupení kulturních souborů, zábavné akce, taneční zábavy, přednášky, koncerty, návštěvy divadel, výstavy, výlety, týdenní rekreace, sportovní klání, turnaje, muzikoterapie, někdy bývají v nabídce i pravidelné bohoslužby. Každý obyvatel má zajištěn veškerý úklid a praní prádla, včetně opravy prádla, které zajišťuje personál domova. Ústavy mívají vlastní prádelnu, takže veškeré ložní a osobní prádlo se pere ve velmi krátké době. Součástí domova bývá recepce s možností občerstvení a posezení. Domovy důchodců zajišťují díky nepřetržitému provozu (24 hod.) ošetřujícího personálu, na rozdíl od ostatních typů zařízení pro seniory, komplexní péči i nesoběstačným klientům, často postiženým různým stadiem demence, afázií a dalšími jinými vážnými onemocněními.
Penzion pro důchodce je zařízení pro starší soběstačné osoby, které nepotřebují komplexní péči a jejichž zdravotní stav a věk umožňují vést poměrně samostatný život. Je rovněž určen pro občany plně invalidní, jejichž celkový stav je však takový, že nevyžadují komplexní péči, za předpokladu, že jim budou poskytnuty služby potřebné vzhledem k jejich věku a zdravotnímu stavu.
Dům s pečovatelskou službou může většinou přijímat klienty pouze s mírnou demencí a pouze samostatné klienty, protože není zajištěna 24 hodinová péče. Pečovatelky jsou přítomné pouze 8 hodin během pracovních dnů. 60
Základní vybavení všech typů výše uvedených zařízení bývá velice podobné, jednotlivé typy zařízení se od sebe navzájem liší rozsahem poskytování sociální a zdravotnické péče. Osobně jsem navštívila Domov důchodců Kociánka v Brně.
4.3 VLASTNÍ VÝZKUMNÉ ŠETŘENÍ Administrace: Soubory potřebných kvantitativních dat, kvalitativních a doplňujících informací byly získány formou administrace dvou typů strukturovaných dotazníků. Jeden typ dotazníku byl vytvořen pro cílovou skupinu klinických logopedů z ČR, vybraných z adresáře logopedických pracovišť, uvedených na webových stránkách AKL. Druhý typ dotazníku byl vytvořen pro cílovou skupinu ošetřujícího personálu v zařízeních pro seniory. Kontakty na jednotlivá zařízení pro seniory byly získány z webových stránek ČALS (České alzheimerovské společnosti). Oba typy dotazníků měli některé otázky společné pro jednoduché srovnání vybraných odpovědí různých skupin respondentů. Otázky z dotazníků byly formulovány na základě prostudované literatury v rámci zpracování teoretické části diplomové práce a jsou zaměřeny na ověření základních principů, poznatků a nedostatků, uvedených v této literatuře. Před vlastním rozesláním, byl jeden dotazník pro personál v zařízeních pro seniory zkušebně vyplněn ošetřujícím personálem na lůžkovém oddělení - LDN v nemocnici, které jsem navštívila v rámci výzkumného šetření. Jednotlivé otázky byly poté přeformulovány i pro ošetřující personál v nemocnicích. Dále byly dotazníky převedeny do elektronické formy a umístěny spolu s úvodní stránkou na webovou adresu s názvem www.ssirova.wz.cz. Na úvodní stránce byl uveden návod na vyplnění dotazníku s odkazem pro vyplnění každého typu dotazníku zvlášť. Hlavička HTML dotazníku úmyslně neobsahovala žádná data, která by mohl využít internetový vyhledávač webových stránek k zobrazení odkazu a tím k vyplnění neoprávněnou osobou. Ze stejného důvodu nebyly stránky zařazeny do rozcestníku poskytovatele webového serveru. Kromě toho každý dotazník obsahoval v začátku kolonku pro vyplnění hesla (pořadového čísla dotazníku), které obdrželi všichni vybraní respondenti.
61
Výsledné odpovědi byly automaticky odeslány na emailovou schránku příjemce. Pokud respondent do dotazníku vyplnil přidělené heslo, příjemce si mohl být jistý, že ho vyplnila oprávněná osoba. Jak se později ukázalo, heslo někteří logopedi a prakticky žádní pracovníci personálu v zařízeních pro seniory nevyplnily. Důvodem může být obava z prozrazení anonymity popř. složitosti s vyplněním hesla. Vzhledem k procentu návratnosti a obsahu výsledků dotazníků neusuzuji, že by někdo náhodně dotazníky vyplnil a odeslal. Výsledná podoba dotazníků, které byly umístěny na webové stránky, jsou uvedeny v přílohách 1 a 2.
ROZESÍLÁNÍ DOTAZNÍKŮ LOGOPEDŮM:
Samotné rozesílání dotazníků pro logopedy probíhalo tak, že byl vybraným logopedům rozeslán email s průvodním textem, odkazem na webovou stránku kde byl umístěn dotazník, a s heslem. Nejprve byli kontaktováni logopedi, kteří měli uvedenou emailovou adresu na internetových stránkách. Těch bylo celkem 31, z toho bylo 5 adres nefunkčních. Dalších 80 emailových adres bylo získáno po obvolání vybraných logopedických pracovišť v ČR. S řadou těchto pracovišť se bohužel ani poněkolikáté nedalo telefonicky spojit. Pěti logopedům byla rozeslána tištěná verze poštou s průvodním textem, protože neměli přístup k internetu. Dotazník většinou vyplňoval 1 kontaktovaný logoped. V případě, že pracovalo logopedů na jednom pracovišti více, dotazník až na výjimky vyplňoval jeden pracovník za celý tým. Při telefonickém rozhovoru byly zapisovány případné poznámky z praxe k dané problematice, jenž jsou zahrnuty ve výsledcích výzkumu viz kapitola 4.6. Celkem bylo logopedům rozesláno 111 dotazníků. Nejvíce rozeslaných dotazníků, 23, bylo v kraji Praha (21% z celkového počtu rozeslaných dotazníků), následuje moravskoslezský s 14 dotazníky (13% z celkového počtu rozeslaných dotazníků), olomoucký
kraj s 11 dotazníky (10% z celkového počtu rozeslaných
dotazníků) a jihomoravský a ústecký kraj, oba s 9 dotazníky (8% z celkového počtu rozeslaných dotazníků). Nejméně rozeslaných dotazníků bylo v karlovarském kraji s 1 dotazníkem (1% z celkového počtu rozeslaných dotazníků). Počet rozeslaných dotazníků do jednotlivých krajů v ČR je uveden v grafu č. 5. Rozložení rozeslaných dotazníků pro logopedy v jednotlivých krajích zhruba odpovídá rozložení logopedů v jednotlivých krajích ČR.
62
Graf č. 5 - Rozeslané dotazníky pro logopedy v jednotlivých krajích ČR 25
23
20 14
15 11 9
10
7
9
7
7 5
5
5
5
5
3 1
Pr ah
a
0
ROZESÍLÁNÍ DOTAZNÍKŮ DO ZAŘÍZENÍ PRO SENIORY:
Do zařízení pro seniory byly rozeslány emaily, které obsahovaly průvodní text, odkaz na webovou stránku, kde byly umístěny dotazníky, a přidělené heslo (pořadové číslo dotazníku). Dotazníky v tištěné formě vzhledem k dostatečnému počtu emailových kontaktů na jednotlivá zařízení nebyly rozesílány. Celkem bylo rozesláno 435 emailů na vybraná zařízení pro seniory. Z toho 34 uvedených emailových adres neexistovalo (8% z rozeslaných emailů). Počet odeslaných dotazníků odpovídá počtu uvedených emailových kontaktů v adresáři ČALS. Počet kontaktovaných zařízení byl tedy 401. Nejvíce rozeslaných dotazníků, 77, bylo v kraji středočeském (19% z celkového počtu rozeslaných dotazníků), následoval ústecký kraj s 37 dotazníky (9% z celkového počtu rozeslaných dotazníků), zlínský s 35 dotazníky (9% z celkového počtu rozeslaných dotazníků). Nejméně dotazníků bylo rozesláno do karlovarského kraje – 10 (2% z celkového počtu rozeslaných dotazníků) a do jihočeského kraje – 13 (3% z celkového počtu rozeslaných dotazníků). Počty rozeslaných dotazníků v jednotlivých krajích jsou uvedeny v grafu č. 6. Rozložení rozeslaných dotazníků do zařízení pro seniory v jednotlivých krajích ČR zhruba odpovídá počtu zařízení pro seniory v těchto krajích.
63
Graf č.6 - Rozeslané dotazníky do zařízení pro seniory v jednotlivých krajích ČR 90 77
80 70 60 50 40
32
37
31
29
30 20
13
10
25
16
30
28 21
35
17
10
pr ah a
0
4.4 UNIVARIAČNÍ ANALÝZA Data, která byla získána pomocí dotazníků od obou cílových skupin respondentů, jsou vyhodnocena
v této kapitole pro každou skupinu respondentů
samostatně (univariační analýza), v kapitole 4.5 jsou data vzájemně porovnána a konfrontována, aby popis problematiky byl co nejúplnější (bivariační analýza). Vzhledem k tomu, že některé otázky v dotazníku
umožňovaly vícečetné odpovědi,
nemusí výsledné procentuální rozložení odpovědí dosahovat v součtu 100%.
Univariační analýza cílové skupiny logopedů Otázky v dotazníku pro logopedy byly zaměřeny na následující tématické okruhy:
1. počty klientů-seniorů na jednotlivých logopedických pracovištích 2. rozsah poskytování logopedické intervence na jednotlivých pracovištích 3. teoretické podklady pro práci klinického logopeda se seniory 4. spolupráce logopedických pracovníků s ostatními odborníky v rámci diagnostiky a terapie poruch řečové komunikace seniorů 5. subjektivní zhodnocení úrovně kvality poskytování logopedické intervence u seniorů 6. největší nedostatky poskytování logopedické intervence u seniorů a možnosti jejího zlepšení 64
7. ochota rodinných příslušníků, personálu v nemocnicích a v zařízeních pro seniory spolupracovat s logopedem 8. využití podpůrné zakrývací psychoterapie při logopedické terapii 9. četnost a doba trvání logopedické terapie u seniorů 10. vybavenost nemocnic a zařízení pro seniory k logopedické terapii a diagnostice 11. nejčastější řečové poruchy seniorů 12. použití diagnostických metod pro poruchy řečové komunikace u seniorů 13. použití terapeutických metod pro afázii
Dotazník pro logopedy je uveden v příloze č.1.
1. POČTY PACIENTŮ NA JEDNOTLIVÝCH LOGOPEDICKÝCH PRACOVIŠTÍCH
Tabulka č.8 - Rozložení pacientů-seniorů na jednotlivých logopedických pracovištích Pacienti
Rozložení v log. ambulancích
z rodin
81%
ze zařízení pro seniory
19%
10 pacientů a méně
68%
více než 10 pacientů
32%
Položku s počtem svých pacientů správně vyplnilo pouze 39 respondentů, většinou pracovníků z logopedických ambulancí. Zejména na lůžkových odděleních v nemocnicích je počet pacientů variabilní, proto jej nelze jednoznačně stanovit. Někteří respondenti neudali počet pacientů z rodin a ze zařízení pro seniory.
Graf č.7 – Rozložení odpovědí na otázku, zda logopedi provádějí intervenci u seniorů ne 19% ano 81%
65
Ze zpracovaných výsledků vyplývá, že na jednoho klinického logopeda v průměru spadá 10,4 pacientů-seniorů, z toho je 81% z rodin a 19% ze zařízení pro seniory (viz tabulka č. 8). 68% respondentů (odpovědělo tak 27 logopedů z 39) má 10 a méně pacientů-seniorů, 32% respondentů (odpovědělo tak 12 logopedů z 39) má více než 10 pacientů-seniorů. Z celkového počtu 64 respondentů jich celkem 12 (19% odpovědí) se seniory nepracuje, zbylých 52 (81% odpovědí) naopak se seniory pracuje pravidelně. (viz graf č. 7). 2. ROZSAH POSKYTOVÁNÍ LOGOPEDICKÉ INTERVENCE NA JEDNOTLIVÝCH PRACOVIŠTÍCH
Na otázku: „Kde všude provádíte logopedickou intervenci u seniorů“, odpovědělo 51 z celkového počtu 64 respondentů - logopedů. Nejvíce logopedů - 73% (odpovědělo 37 logopedů z 51) svou praxi provádí v logopedické ambulanci, 69% logopedů (odpovědělo 35 logopedů z 51) provádí svou praxi na různých nemocničních odděleních, 22% logopedů (odpovědělo 11 logopedů z 51) dochází do zařízení pro seniory, 14% respondentů (odpovědělo 7 logopedů z 51) provádí logopedii doma u klientů. Z výsledků je patrné, že většina logopedů provádí logopedickou intervenci na různých pracovištích. Rozložení logopedů na jednotlivých pracovištích je uveden v grafu č. 8.
Graf č.8 - Rozložení logopedů dle praxe na jednotlivých pracovištích doma u klientů 14%
logopedická ambulance 73%
nemocniční oddělení 69% zařízení pro seniory 22%
Z logopedů, kteří pracují v nemocnicích, jich provádí logopedii 47% na neurologickém oddělení (odpovědělo tak 17 logopedů z 35), 17% na ORL a foniatrickém oddělení (odpovědělo tak 6 logopedů 35), 8% na rehabilitačním oddělení (odpověděli tak 3 logopedi z 35), 8% v léčebnách dlouhodobě nemocných (odpověděli 66
tak 3 logopedi z 35), 8% na interním oddělení (odpověděli tak 3 logopedi z 35), 6% na geriatrickém oddělení (odpověděli tak 2 logopedi z 35), 3% na onkologickém oddělení (odpověděl tak 1 logoped z 35) a 3% na chirurgickém oddělení v nemocnici (odpověděl tak 1 logoped z 35). Někteří logopedi se účastní rekondičních pobytů se seniory. Rozložení logopedů pracujících v nemocnicích na různých odděleních je uveden v grafu č.9.
Graf č.9 – Rozložení logopedů pracujících v nemocnicích na jednotlivých odděleních 47%
17% 8%
6%
8% 3%
3%
O RL
LD
+f on ia tr i
N
e
8%
3. TEORETICKÉ PODKLADY PRO PRÁCI KLINICKÉHO LOGOPEDA SE SENIORY
Už při zpracování teoretické části diplomové práce bylo jasné, že u nás je spíše nedostatek literatury na téma logopedické diagnostiky a terapie u seniorů. Proto byly otázky v dotazníku směřovány na kvalitu publikací v českém jazyce, zabývajících se danou problematikou, a na způsob doplňujícího vzdělávání klinických logopedů v oblasti logopedické intervence u seniorů. Na tyto otázky odpovědělo 51 z celkového počtu 64 respondentů. Nejrozšířenějším
zdrojem
informací
pro
doplňování
vzdělání
v dané
problematice jsou publikace napsané v českém jazyce (využívá 96% respondentů, tzn. 49 logopedů z 51). Samozřejmostí je pravidelná účast logopedů na specializovaných seminářích (účastní se 84% respondentů, tzn. 43 logopedů z 51). Menší počet logopedů využívá studia zahraničních publikací (odpovědělo tak 14% respondentů, tzn. 7 logopedů z 51). Za důležité považují logopedi konzultace s ostatními kolegy (tak odpověděli 4 respondenti z 51, tzn. 8% logopedů, viz graf č. 10).
67
Graf č.10 – Způsob vzdělávání logopedů pracujících se seniory 96%
84%
14% publikace v ČJ
8%
publikace v cizím jazyce
semináře
konzultace s kolegy
S kvalitou zpracování literatury na dané téma v ČR jsou logopedi spíše spokojeni, tzn. že by mohla být o něco lepší. Více než polovina logopedů (59%, tzn. 30 logopedů z 51) hodnotilo zpracování literatury spíše kvalitně, asi třetina logopedů (27%, tzn. 14 logopedů z 51) ji hodnotila spíše nekvalitně, kvalitně hodnotilo literaturu pouze 8% logopedů (odpověděli tak 4 logopedi z 51), nekvalitně potom 6% logopedů (odpověděli tak 3 logopedi z 51, viz. graf č. 11).
Graf č. 11 – Hodnocení zpracování literatury na dané téma
spíše nekvalitní 27%
nekvalitní 6%
kvalitní 8%
spíše kvalitní 59%
4. SPOLUPRÁCE LOGOPEDICKÝCH PRACOVNÍKŮ S OSTATNÍMI ODBORNÍKY V RÁMCI DIAGNOSTIKY A TERAPIE PORUCH ŘEČOVÉ KOMUNIKACE SENIORŮ
Všichni kliničtí logopedi využívají spolupráci s ostatními odborníky exponovaných oborů (medicíny a psychologie) v rámci diagnostiky a terapie poruch řečové komunikace u seniorů, a to už z toho důvodu, že pracují ve zdravotnictví. Otázky
68
v dotazníku byly směřovány na četnost této spolupráce a na to, s jakými odborníky logopedi nejčastěji spolupracují. Na otázku: „Jak často spolupracujete s odborníky ostatních exponovaných oborů“?, odpovídalo 50 z celkového počtu 64 respondentů. Z vyplněných odpovědí vyplývá, že ne u každého pacienta pomoc ostatních odborníků logopedi vyhledávají. Vždy využívá tyto odborníky pouze necelá polovina logopedů (42%, tzn. 21 logopedů z 50), zhruba polovina logopedů (48%, tzn. 24 logopedů z 50) někdy s ostatními odborníky spolupracuje, 10% logopedů (tzn. 5 logopedů z 50) s nimi spolupracuje pouze zřídka (viz graf č. 12).
Graf č.12 – Četnost spolupráce logopedů s odborníky ostatních exponovaných oborů nikdy 0%
zřídka 10%
vždy 42%
někdy 48%
Na otázku: „S kým nejčastěji spolupracujete při logopedické terapii a diagnostice“?, odpovědělo 51 z celkového počtu 64 respondentů. Nejvíce využívají logopedi spolupráci s neurologem (90% respondentů, tzn. 45 logopedů z 51), dvě třetiny spolupracují s lékaři ORL a foniatrie (66% respondentů, tzn. 33 logopedů z 51).
Graf č.13 – Zastoupení spolupráce ostatních odborníků při logopedické intervenci u seniorů 66% 40%
36% 8%
te rn ist a
RL +f on
yc hi at r
ia tri e
14%
O
ps
og yc ho l ps
ne ur ol og
14%
in
90%
Více než třetina logopedů (36% respondentů, tzn. 18 logopedů z 51) využívá rehabilitačních lékařů, méně často pak psychiatrů (14% respondentů, tzn. 7 logopedů z
69
51), praktických lékařů (14% respondentů, tzn. 7 logopedů z 51) a internistů (8% respondentů, tzn. 4 logopedi z 51). Více než třetina logopedů (40% respondentů, tzn. 20 logopedů z 51) spolupracuje s psychologem (viz. graf č. 13). Někteří respondenti doplnili, že spolupracují s ortodontistou, geriatrem nebo s ergoterapeutem. 5.
SUBJEKTIVNÍ
ZHODNOCENÍ
ÚROVNĚ
KVALITY
POSKYTOVÁNÍ
LOGOPEDICKÉ INTERVENCE U SENIORŮ
Otázku v dotazníku zaměřenou na hodnocení kvality logopedické intervence u seniorů vyplnilo 51 z celkového počtu 64 respondentů. Logopedi v dotazníku hodnotili úroveň kvality logopedické intervence spíše negativně než pozitivně. Na otázku: „Jaká je podle Vás úroveň zajištění logopedické péče o seniory v ČR“?, odpověděla téměř polovina logopedů (47%, tzn. 24 logopedů z 51), že spíše špatně. Spíše dobře hodnotila úroveň kvality třetina logopedů (33%, tzn. 17 logopedů z 51), špatně 16% logopedů (tzn. 8 logopedů z 51) a dobře pouze 4% logopedů (tzn. 2 logopedi, viz graf. č14).
Graf č.14 – Hodnocení úrovně zajištění logopedické intervence u seniorů v ČR špatná 16%
dobrá 4% spíše dobrá 33%
spíše špatná 47%
6. NEJVĚTŠÍ NEDOSTATKY POSKYTOVÁNÍ LOGOPEDICKÉ INTERVENCE U SENIORŮ A MOŽNOSTI JEJÍHO ZLEPŠENÍ
Tabulka č. 9 - Největší nedostatky poskytování logopedické intervence u seniorů Počet odpovědí Rozložení Uvedené nedostatky finanční prostředky 24 47% nedostatek logopedických specialistů 20 39% nedostatečná podpora od vedoucích pracovníků v zařízeních pro seniory obecně špatná informovanost o dané problematice Doprava na logopedickou ambulanci Nespolupráce praktických lékařů
70
25 41 4 2
49% 80% 8% 4%
Nedostatky poskytování logopedické péče hodnotilo 51 z celkového počtu 64 respondentů. Jednoznačně největším problémem poskytování logopedické intervence u seniorů je podle klinických logopedů obecně špatná informovanost o dané problematice. Tuto možnost vyplnilo 80% logopedů (tzn. 41 logopedů z 51). Dalším výrazným problémem logopedické intervence u seniorů je podle logopedů nedostatečná podpora od vedoucích pracovníků v zařízeních pro seniory (označilo 49% respondentů, tzn. 25 logopedů z 51), která úzce souvisí s výše uvedenou špatnou informovaností i s dalším významným problémem – nedostatkem finančních prostředků (označilo 47% respondentů, tzn. 24 logopedů z 51). 39% logopedů (tzn. 20 logopedů z 51) označilo jako problém nedostatek logopedů, což opět může souviset s nedostatkem finančních prostředků v resortu zdravotnictví. Jako další problém doplnilo v dotazníku 8% logopedů (tzn. 4 logopedi z 51) dopravu seniorů na logopedickou ambulanci. Kliničtí logopedi nemohou předepisovat svým klientům sanitu, která je hrazena zdravotní pojišťovnou. Někteří logopedů (4%, tzn. 2 logopedi z 51) dále označili za problém špatnou spolupráci s praktickými lékaři (viz tabulka č. 9).
Graf č.15 – Hodnocení počtu logopedů věnujících se logopedické intervenci u seniorů spíše dostatek 10%
dostatek 2%
nedostatek 28%
spíše nedostatek 60%
Na otázku, zda se věnuje v ČR logopedické intervenci u seniorů dostatek logopedů, odpovědělo 50 z celkového počtu 64 respondentů. Logopedů pro práci se seniory je v ČR dle respondentů spíše nedostatek, jak uvedlo 60% dotázaných (tzn. 30 logopedů z 50), nedostatek logopedů označilo 28% respondentů (tzn. 14 logopedů z 50). Spíše dostatek uvedlo pouze 10% respondentů (tzn. 5 logopedů z 50), dostatek dokonce jenom 2% respondentů (tzn. 1 logoped z 50, viz graf č.15).
71
Tabulka č. 10 – Co lze zlepšit v rámci poskytování logopedické intervence u seniorů Odpovědi respondentů Počet odpovědí Rozložení spolupráci s ostatními odborníky 29 58% spolupráci s ošetřujícím personálem v zařízení pro seniory 36 72% využití moderních technologií 18 36% informovanost o dané problematice 42 84% systém vzdělávání logopedických pracovníků 19 38% použití diagnostických a terapeutických metod 16 32%
Na otázku: „Co by jste chtěli zlepšit v rámci poskytování logopedické intervence u seniorů“?, odpovídali respondenti v souladu s uvedenými největšími nedostatky této intervence v tabulce č.9. Otázku v dotazníku vyplnilo 51 z celkového počtu 64 respondentů. Nejvíce logopedů (84%, tzn. 42 logopedů z 51) by chtělo zlepšit informovanost o dané problematice a spolupráci s ošetřujícím personálem v zařízeních pro seniory (označilo 72% respondentů, tzn. 36 logopedů z 51). Více než polovina logopedů (58%, tzn. 29 logopedů z 51) by uvítala zlepšení ve spolupráci s ostatními odborníky. Zhruba třetina logopedů by chtěla zlepšit systém vzdělávání logopedických pracovníků (38%, tzn. 19 logopedů z 51) stejně jako využití moderních technologií v rámci logopedické diagnostiky a terapie (označilo 36% respondentů, tzn. 18 logopedů z 51) nebo zlepšení diagnostických a terapeutických metod (označilo 32% respondentů, tzn. 16 logopedů z 51, viz. tabulka č. 10). Za zmínku stojí poznámka, že je třeba zlepšit standardizaci diagnostických a terapeutických metod v českém jazyce.
7. OCHOTA RODINNÝCH PŘÍSLUŠNÍKŮ, PERSONÁLU V NEMOCNICÍCH A V ZAŘÍZENÍCH PRO SENIORY SPOLUPRACOVAT S LOGOPEDEM
Spolupráce rodinných příslušníků seniorů a ošetřujícího personálu v zařízeních pro seniory má důležitou roli v úspěšnosti logopedické terapie. A to ve formě pomocné logopedické a psychologické terapie v době mimo dostupnost kvalifikovaného terapeuta. Otázky v dotazníku proto byly zaměřeny na míru ochoty rodiny a personálu v zařízeních pro seniory spolupracovat s logopedem. Na otázku: „Jak s Vámi spolupracuje ošetřující personál v nemocnicích a v zařízeních pro seniory?“, odpovědělo pouze 41 z celkového počtu 64 respondentů.
72
Spolupráce ošetřujícího personálu v zařízeních pro seniory byla hodnocena kladně. 63% logopedů (tzn. 26 logopedů z 41) hodnotila personál jako spíše ochotný, 22% logopedů (tzn. 9 logopedů z 41) jako ochotný, 12% logopedů (tzn. 5 logopedů z 41) jako spíše neochotný a jenom 2% (tzn. 1 logoped z 41) jako neochotný (viz graf. č 16).
Graf č.16 – Hodnocení ochoty spolupráce ošetřujícího personálu v nemocnicích a v zařízeních pro seniory s logopedem
spíše neochotně 12%
neochotně 2%
ochotně 22%
spíše ochotně 64%
Ještě ochotnější byli podle respondentů rodinní příslušníci seniorů. Na otázku: „Jak s Vámi spolupracují rodinní příslušníci seniorů?“, odpovědělo 51 z celkového
počtu 64 respondentů. Jako ochotné je hodnotilo 61% logopedů (tzn. 31 logopedů z 51), jako spíše ochotné 37% logopedů (tzn. 18 logopedů z 51), jako spíše neochotné pouhé 2% logopedů (tzn. 1 logoped z 51) a jako neochotné dokonce žádný logopedů (viz graf č.17).
Graf č.17 – Hodnocení ochoty spolupráce rodinných příslušníků s logopedem
spíše neochotně 2%
neochotně 0% ochotně 61%
spíše ochotně 37%
73
8. VYUŽITÍ PODPŮRNÉ ZAKRÝVACÍ PSYCHOTERAPIE PŘI LOGOPEDICKÉ TERAPII
Psychoterapie hraje při léčbě nemocí seniorů a s nimi spojenými poruchami řečové komunikace nezastupitelnou roli. Dotazníky byli zaměřeny na to, zda logopedi využívají při logopedické terapii podpůrnou zakrývací psychoterapii a jestli jí provádějí sami, nebo ve spolupráci s psychologem. Na otázku: „Využíváte pro logopedickou terapii podpůrnou zakrývací psychoterapii?“, odpovědělo 48 z celkového počtu 64 respondentů. Polovina logopedů (51%, tzn. 24 logopedů z 48) odpověděla, že zakrývací psychoterapii nevyužívá. Necelá polovina (45% respondentů, tzn. 22 logopedů z 48) uvedla, že ji provádí sama. Pouze 4% logopedů (tzn. 2 logopedi z 48) vybrala možnost, že spolupracuje s psychologem. Rozložení odpovědí je uvedeno v grafu č. 18.
Graf č.18 – Rozložení odpovědí na otázku, zda logopedi využívají podpůrnou zakrývací psychoterapii provádím ji sám/a 46%
nevyužívám ji 52%
spolupracuji s psychologem 4%
Dále respondenti odpovídali na otázku, zda byli nuceni někdy předčasně ukončit logopedickou terapii. Na tuto otázku odpovídalo 50 z celkového počtu 64 respondentů. 68% (tzn. 34 logopedů z 50) jich muselo někdy ukončit terapii kvůli klientovu zdravotnímu stavu, 62% logopedů (tzn. 31 logopedů z 50) uvedlo, že někdy jejich klient vzdal sám terapii. 4% logopedů (tzn. 2 logopedi z 50) terapii vždy dokončilo (viz. graf č. 19). Někteří logopedi museli ukončit terapii kvůli agresivnímu chování klienta, z důvodu malé podpory rodiny seniora nebo že „to nikam nevedlo“.
74
Graf č.19 – Rozložení odpovědí na otázku, zda měli logopedi někdy důvod předčasně ukončit logopedickou terapii
ne, nikdy 4%
klient vzdal sám terapii 62%
z důvodu zdravotního stavu klienta 68%
9. ČETNOST A DOBA TRVÁNÍ LOGOPEDICKÉ TERAPIE U SENIORŮ
Četnost a délka provádění logopedické terapie u seniorů musí mít individuální charakter, má být prováděna dle potřeby a stavu pacienta. Otázky v dotazníku zaměřené na četnost a dobu trvání logopedické terapie vyplnilo 49 z celkového počtu 64 respondentů. V praxi je často terapie prováděna jednou za 14 dní (uvedlo 41% respondentů, tzn. 20 logopedů 49), jednou týdně (uvedlo 37% respondentů, tzn. 18 logopedů z 49) nebo jedou za měsíc (uvedlo 10% respondentů, tzn. 5 logopedů z 49). Většinou tak odpovídali logopedi, jež provádějí praxi v samostatných logopedických ambulancích, a mají menší počet klientů - seniorů.
Graf č.20 – Četnost provádění logopedické terapie u seniorů 41%
37%
18% 10%
1x za měsíc
10%
1x za 14 dní
1x za týden
75
denně
individuálně
Denně pracuje se seniory 10% logopedů (tzn. 5 logopedů z 49) a individuálně 18% respondentů (tzn. 9 logopedů z 49, viz. graf č. 20) - jedná se převážně o logopedy, kteří se ve své praxi věnují hlavně seniorům a pracují v nemocničních zařízeních. Délka terapie se pohybuje v délce do 1 hodiny. Téměř polovina logopedů (47%, tzn. 23 logopedů z 49) provádí terapii 30 min, více než třetina logopedů uvedla 1 hodinu (37%, tzn. 18 logopedů z 49), 14% logopedů (tzn. 7 logopedů z 49) 45 minut, 4% logopedů (tzn. 2 logopedi z 49) 15 minut. Individuálně přizpůsobuje délku terapie 14% logopedů (tzn. 7 logopedů z 49, viz. graf č.21).
Graf č.21 – Doba trvání logopedické terapie u seniorů 47% 37%
14%
14%
individuálně
45 min
4% 1 hodina
30 minut
15 minut
10. VYBAVENOST NEMOCNIC A ZAŘÍZENÍ PRO SENIORY K LOGOPEDICKÉ TERAPII A DIAGNOSTICE
Otázku v dotazníku, zaměřenou na vybavenost nemocnic a zařízení pro seniory, vyplnilo pouze 34 z celkového počtu 64 respondentů.
Graf č.22 – Rozložení odpovědí na otázku, jak logopedi hodnotí vybavenost nemocnic a zařízení pro seniory
špatně 35%
dobře 6%
spíše dobře 12%
spíše špatně 47%
76
Zařízení pro seniory a nemocnice, ve kterých probíhá logopedická intervence, jsou z hlediska jejich vybavenosti pro provádění logopedické diagnostiky a terapie hodnocena ze strany respondentů negativně. Spíše špatně hodnotilo vybavenost těchto zařízení 47% logopedů (tzn. 16 logopedů z 34), špatně 35% logopedů (tzn. 12 logopedů z 34). Kladně vybavenost hodnotila menšina - spíše dobře 12% logopedů (tzn. 4 logopedi z 34) a dobře pouze 6% logopedů (tzn. 2 logopedi z 34). Rozložení odpovědí je uvedeno v grafu č. 22.
11. NEJČASTĚJŠÍ ŘEČOVÉ PORUCHY SENIORŮ
Otázku zaměřenou na nejčastější poruchy u seniorů vyplnilo 51 z celkového počtu 64 respondentů. Nejběžnější řečovou poruchou u seniorů je afázie. Tuto poruchu diagnostikují nejčastěji všichni logopedi (100%, tzn. 51 logopedů z 51), druhou nejčastěji diagnostikovanou poruchou je dysartrie (uvedlo 73% respondentů, tzn. 37 logopedů z 51). Následují pacienti s demencí (uvedlo 25% respondentů, tzn. 13 logopedů z 51) a dysfagií (uvedlo 20% respondentů, tzn. 10 logopedů z 51). I ve vyšším věku vyhledávají logopeda lidé s koktavostí. Přehled nejčastěji diagnostikovaných řečových poruch je uveden v grafu č. 23.
Graf č.23 - Nejčastější řečové poruchy seniorů
demence 25%
dysfagie 20%
afázie 100%
dysartrie 73%
12.
POUŽITÍ
DIAGNOSTICKÝCH
METOD
PRO
PORUCHY
ŘEČOVÉ
KOMUNIKACE U SENIORŮ
Otázky v dotazníku byly zaměřeny na použití diagnostických metod pro afázii, kterých je v literatuře uvedeno velké množství a také na diagnostiku řečových poruch spojených s demencí. Jedná se většinou o zahraniční metody, jenž nemusejí být 77
standardizovány pro použití v ČR. Cílem otázek tedy bylo zjištění nejpoužívanějších metod pro afatiky a pro osoby trpícími různými stadii demence. Tabulka č.11 - Nejpoužívanější diagnostické metody pro afázii Metody Počet odpovědí Lurijovo neuropsychologické vyšetření 6 lingvistické diagnostické metody 11 orientační logopedické vyšetření komun. a fatic. funkcí 30 pražské afaziologické vyšetření (Mimrová - Budínová) 33 logopedický záznam (Mimrová - Budínová) 32 token test 39 Csefalváy, Klimešová, Košťálová 16 Western Aphasia Battery - WAB 4
Rozložení 12% 22% 59% 65% 63% 76% 31% 8%
Otázku zaměřenou na diagnostiku afázie vyplnilo 51 z celkového počtu 64 respondentů. Nejčastějším diagnostickým vodítkem pro diagnostiku afázie je u nás Token test, který využívá 76% logopedů (tzn. 39 logopedů z 51), a orientační logopedické vyšetření komunikačních a fatických funkcí (uvedlo 59% respondentů, tzn. 30 logopedů z 51). Jako
komplexní diagnostické vyšetření respondenti nejvíce
používají Pražské afaziologické vyšetření od autorů Mimrová-Budínová (uvedlo 65% respondentů, tzn. 33 logopedů z 51) a logopedický záznam (uvedlo 63% respondentů, tzn. 32 logopedů z 51). Asi třetina logopedů (31%, tzn. 16 logopedů z 51) používá kognitivně-neurologický přístup od autorů Csefalváy-Klimešová-Košťálová. Méně pak logopedi využívají lingvistické diagnostické metody (uvedlo 22% respondentů, tzn. 11 logopedů z 51), Lurijovo neuropsychologické vyšetření (uvedlo 12% respondentů, tzn. 6 logopedů z 51) a Western Aphasia Battery – WAB (uvedlo 8% respondentů, tzn. 4 logopedi z 51). Rozložení použití těchto metod je uvedeno v tabulce č.11. Na otázku, zda logopedi pracují s pacienty trpícími demencí, odpovědělo 51 z celkového počtu 64 respondentů. S klienty trpícími demencí, většinou v mírném nebo maximálně středním stadiu, pracuje 53% logopedů (tzn. 27 logopedů z 51). Tabulka č.12 - Nejpoužívanější diagnostické metody pro demenci Diagnostické metody pro demenci Počet odpovědí Rozložení ABCD 3 27% CADS 3 27% Clock test 3 27% MMSE 2 18%
78
Otázku v dotazníku, zaměřenou na diagnostické metody pacientů s demencí, vyplnilo pouze 11 respondentů z 27 logopedů, kteří s těmito pacienty pracují. Pro diagnostiku těchto klientů používají logopedi metody přejaté ze zahraničí – ABCD, DAT, Clock test (shodně používá 27% respondentů, tzn. 3 logopedi z 11) a MMSE (18% respondentů, tzn. 2 logopedi z 11), dále spíše výjimečně používají respondenti MMT, ADS, ADL nebo vlastní metody (viz. tabulka č. 12). 13. POUŽITÍ TERAPEUTICKÝCH METOD PRO AFÁZII
Vzhledem k tomu, že nejčastější řečovou poruchou u seniorů, kterou logopedi diagnostikují je afázie, a pro afatiky existují různé přístupy k terapii, odpovídali respondenti v dotazníku na to, jaké z vybraných metod nejčastěji používají. Otázku v dotazníku vyplnilo 50 z celkového počtu 64 respondentů.
Tabulka č.13 - Nejpoužívanější terapeutické metody pro afatiky Terapeutické metody pro afázii metody obnovovacího učení (Lurija) Angloamerická terapii afázie Česká logopedická metodika terapie afázie (Mimrová, Hrnčiarová) Kognitivně neurologický přístup
Počet odpovědí 7 13
Četnost 14% 26%
38 7
76% 14%
Jednoznačně nejoblíbenější je u nás Česká logopedická metodika terapie afázie (Mimrová, Hrnčiarová, Truhlářová), kterou používá 76% logopedů (tzn. 38 logopedů z 50). Následuje Angloamerická terapie afázie, se kterou pracuje 26% logopedů (tzn. 13 logopedů z 50). V současnosti velmi progresivní kognitivně neurologický přístup aplikuje pouze 14% logopedů (tzn. 7 logopedů z 50), stejně jako Lurijovy metody obnovovacího učení. Přehled odpovědí je uveden v tabulce č.13.
Univariační analýza cílové skupiny zařízení pro seniory: Malý počet navrácených dotazníků svědčí jednoznačně o neochotě pracovníků v zařízeních pro seniory se touto problematikou zabývat. Řada respondentů úmyslně nevyplňovala v dotazníku otázky zaměřené na subjektivní hodnocení kvality péče, vybavenosti jejich zařízení nebo otázky zaměřené na vedoucí pracovníky těchto zařízení. Pravděpodobně měli tito respondenti obavy z prozrazení anonymity.
79
Otázky v dotazníku pro personál v zařízeních pro seniory byly zaměřeny na následující tématické okruhy:
1. počty klientů v zařízeních pro seniory, kteří potřebují logopedickou intervenci 2. způsob zajištění logopedické intervence v zařízení pro seniory 3. důvody pro neposkytování logopedické intervence klientům v zařízeních pro seniory 4. subjektivní zhodnocení úrovně kvality poskytování logopedické intervence u seniorů 5. největší nedostatky poskytování logopedické intervence u seniorů a možnosti jejího zlepšení 6. četnost a doba trvání logopedické terapie klientů v zařízeních pro seniory 7. vybavenost zařízení pro seniory k logopedické terapii a diagnostice 8. nejčastější řečové poruchy seniorů
Dotazník pro personál je uveden v příloze č.1.
1. POČTY KLIENTŮ V ZAŘÍZENÍCH PRO SENIORY, KTEŘÍ POTŘEBUJÍ LOGOPEDICKOU INTERVENCI
Položku v dotazníku s počtem klientů-seniorů v zařízeních pro seniory vyplnilo 100 z celkového počtu 104 respondentů. Zařízení pro seniory mají dle informací získaných z dotazníků v průměru 105 klientů a jsou zaplněny v průměru z 98%.
Graf č.24 – Rozložení odpovědí na otázku, zda klienti v zařízeních pro seniory potřebují logopedickou péči. Ano 35%
Ne 65%
Na otázku, zda klienti v zařízeních pro seniory potřebují logopedickou péči, odpovědělo 99 z celkového počtu 104 respondentů. 65% respondentů (tzn. 64 z 99 pracovníků ze zařízení) uvedlo, že jejich klienti logopedickou intervenci nepotřebují a
80
nevyžadují, 35% respondentů (tzn. 35 z 99 pracovníků zařízení) uvedlo, že jejich klienti logopedickou intervenci vyžadují, nebo potřebují (viz. graf č.24). Na otázku, zda zařízení pro seniory poskytují svým klientům logopedickou péči, odpovědělo 83 z celkového počtu 104 respondentů. V případě, kdy senioři potřebují tuto péči, je schopno ji zajistit pouze 27% zařízení (odpovědělo tak 22 z 83 pracovníků zařízení). Zbylých 73% zařízení (odpovědělo tak 61 z 83 pracovníků zařízení) tuto péči z nějakého důvodu nezajišťuje (viz. graf č.25).
Graf č.25 - Rozložení odpovědí na otázku, zda zařízení pro seniory poskytují svým klientům logopedickou péči Ano 27%
Ne 73%
2. ZPŮSOB ZAJIŠTĚNÍ LOGOPEDICKÉ INTERVENCE V ZAŘÍZENÍCH PRO SENIORY
Položku v dotazníku s počtem klientů, kteří potřebují logopedickou péči, vyplnilo 24 z celkového počtu 104 respondentů. V zařízeních pro seniory s průměrnou kapacitou 105 osob potřebuje v průměru necelých 5 klientů logopedickou péči. Položku v dotazníku ze způsobem zajištění logopedické intervence v zařízeních pro seniory vyplnilo 26 z celkového počtu 104 respondentů. Ze zařízení, jenž tuto péči svým klientům nabízejí, jich 46% (odpovědělo tak 12 z 26 pracovníků zařízení) využívá logopeda, který pravidelně dochází do zařízení, 27% (odpovědělo tak 7 z 26 pracovníků zařízení) posílá své klienty do logopedické ambulance mimo zařízení a 42% zařízení (odpovědělo tak 11 z 26 pracovníků zařízení) si při logopedické intervenci pomáhá jiným způsobem (viz graf. č.26). To znamená, že využívají vlastní ošetřující personál k provádění neodborné logopedické terapie nebo logopedickou
intervenci provádí
fyzioterapeut, ergoterapeut popř. sociální pracovník. Výjimečně bývá personál alespoň proškolen logopedem, který dochází pravidelně do zařízení, k provádění pomocné logopedické terapie. 81
Graf č.26 - Způsob zajištění logopedické intervence v zařízeních pro seniory
42%
46% logopedem, který dochází do zařízení logopedem v ambulanci mimo zařízení jinak
27%
Na otázku: „Kolik let logopedii ve Vašem zařízení provádíte?“, odpovědělo 20 z celkového počtu 104 respondentů. Zařízení, která nabízejí logopedickou intervenci svým klientům, ji začala poskytovat v průměru před 4,5 lety. 3. DŮVODY PRO NEPOSKYTOVÁNÍ LOGOPEDICKÉ INTERVENCE KLIENTŮM V ZAŘÍZENÍCH PRO SENIORY
Důvody, proč zařízení pro seniory neposkytují logopedickou intervenci, mohli respondenti volně v dotazníku uvést. Kolonku v dotazníku vyplnilo 64 z celkového počtu 104 respondentů.
Tabulka č. 14 - Důvody pro nezajištění logopedické intervence u seniorů Proč neposkytujete logopedickou intervenci? Není nutná, není zájem ze strany seniorů Finanční důvody Nedostatek logopedů, nelze ho sehnat Nevíme, že tato služba existuje Problém s dopravou k logopedovy, v místě žádný nepracuje Tento problém právě řešíme
Počet odpovědí
Četnost
51
78%
6
9%
11
17%
4 4 4
6% 6% 6%
Nejčastější uvedený důvod byl, že péče prostě není nutná nebo potřebná. A dále, že senioři ani jejich rodinní příslušníci péči nevyžadují, není z jejich strany zájem, protože kdyby byl, zajistili by si ji sami, nebo by se obrátili na personál v zařízení. Takto odpovědělo 78% respondentů (tzn. 51 z 64 pracovníků zařízení). 17% dotázaných (tzn. 11 z 64 pracovníků zařízení) logopeda nemůže sehnat, je podle nich nedostatek logopedů. 9% respondentů (odpovědělo tak 6 z 64 pracovníků zařízení) tuto péči 82
neprovádí z finančních důvodů. 6% respondentů (tzn. 4 z 64 pracovníků zařízení) neví, že tato služba vůbec existuje. 6% respondentů (odpověděli tak 4 z 64 pracovníků zařízení) má problém s dopravou klientů do logopedické ambulance a 6% dotázaných (odpověděli tak 4 z 64 pracovníků zařízení) tento problém právě řeší. Některá zařízení se orientují na klienty ve vysokém věku nad 85 let a zajišťují jim důstojný zbytek života, popř.mají klienty v tak vážném zdravotním stavu, že u nich terapie nepřipadá v úvahu. 4.
SUBJEKTIVNÍ
ZHODNOCENÍ
ÚROVNĚ
KVALITY
POSKYTOVÁNÍ
LOGOPEDICKÉ INTERVENCE U SENIORŮ
Respondenti v dotazníku hodnotili úroveň kvality logopedické intervence spíše negativně než pozitivně. Na otázku: „Jaká je podle Vás úroveň zajištění logopedické péče o seniory v ČR?“, odpovědělo 76 z celkového počtu 104 respondentů. Dvě třetiny respondentů (65%, tzn. 49 z 76 pracovníků zařízení) se domnívají, že je spíše špatná. Spíše dobře hodnotilo úroveň kvality 18% respondentů (tzn. 14 z 76 pracovníků zařízení), špatně 13% respondentů (tzn. 10 z 76 pracovníků zařízení) a dobře pouze 4% respondentů (tzn. 13 z 76 pracovníků zařízení, viz graf. č.27).
Graf č.27 - Hodnocení úrovně zajištění logopedické péče o seniory v ČR špatná 13%
dobrá 4%
spíše dobrá 18%
spíše špatná 65%
5. NEJVĚTŠÍ NEDOSTATKY POSKYTOVÁNÍ LOGOPEDICKÉ INTERVENCE U SENIORŮ A MOŽNOSTI JEJÍHO ZLEPŠENÍ
Nedostatky poskytování logopedické intervence hodnotilo 85 z celkového počtu 104 respondentů.
83
Tabulka č. 15 - Největší nedostatky poskytování logopedické intervence u seniorů Největší nedostatky
Počet odpovědí
Četnost
finanční prostředky nedostatek logopedických specialistů
30 34
35%
nedostatečná podpora od vedoucích pracovníků v zařízeních pro seniory obecně špatná informovanost o dané problematice
7 57
8%
40%
67%
Z pohledu personálu v zařízeních pro seniory je největším nedostatkem poskytování logopedické intervence u seniorů v ČR obecně špatná informovanost o dané problematice, s tímto názorem souhlasily dvě třetiny respondentů (67%, tzn. 57 z 85 pracovníků zařízení). Druhým nejpalčivějším problémem této intervence je nedostatek logopedů (uvedlo 40% respondentů, tzn. 34 z 85 pracovníků zařízení) a dále nedostatek finančních prostředků k poskytování této péče (uvedlo 35% respondentů, tzn 30 z 85 pracovníků zařízení). S tím, že je nedostatečná podpora u vedoucích pracovníků těchto zařízení, souhlasilo pouze 8% dotázaných (tzn. 7 z 85 pracovníků zařízení, viz. tabulka č.15). Problém vidí někteří pracovníci také v neochotě lékařů vypisovat sanity pro dopravu svých klientů do logopedické ambulance. Dostatek logopedů pro práci se seniory hodnotilo 74 z celkového počtu 104 respondentů. Logopedů pro práci se seniory je v ČR, dle pracovníků v zařízeních pro seniory, spíše nedostatek, jak uvedlo 61% dotázaných (tzn. 45 z 74 pracovníků zařízení), nedostatek logopedů označilo 35% respondentů (tzn. 26 z 74 pracovníků zařízení). Spíše dostatek uvedly pouze 4% respondentů (tzn. 3 z 74 pracovníků zařízení), dostatek dokonce žádný respondent (viz graf č.28).
Graf č.28 – Rozložení odpovědí na otázku, zda je v ČR dostatek logopedů pro práci se seniory spíše dostatek dostatek 0% 4% nedostatek 35%
spíše nedostatek 61%
84
Na otázku: „Co by jste chtěli zlepšit v rámci poskytování logopedické intervence u seniorů?“, odpovědělo 74 z celkového počtu 104 respondentů.
Tabulka č. 16 – Co lze zlepšit v rámci poskytování logopedické intervence u seniorů Odpovědi respondentů
Počet odpovědí
Četnost
28 26 9 67 14 15
35%
spolupráci s ostatními odborníky spolupráci s ošetřujícím personálem v zařízení pro seniory využití moderních technologií informovanost o dané problematice systém vzdělávání logopedických pracovníků použití diagnostických a terapeutických metod
33% 11% 85% 18% 19%
Ti odpovídali v souladu s uvedenými největšími nedostatky této intervence v tabulce č.15. Nejvíce respondentů (85%, tzn. 67 z 74 pracovníků zařízení) by chtělo zlepšit informovanost o dané problematice. Asi třetina respondentů by chtěla zlepšit spolupráci s ostatními odborníky zainteresovanými v logopedické problematice u seniorů (odpovědělo tak 35% respondentů, tzn. 28 z 74 pracovníků zařízení) a také spolupráci s ošetřujícím personálem v zařízeních pro seniory při logopedické terapii a diagnostice (odpovědělo tak 33% respondentů, tzn. 26 z 74 pracovníků zařízení). Méně pracovníků si myslí, že by pomohlo zlepšit diagnostické a terapeutické metody (odpovědělo tak 19% respondentů, tzn. 15 z 74 pracovníků zařízení), systém vzdělávání logopedických pracovníků (odpovědělo tak 18% respondentů, tzn. 14 z 74 pracovníků zařízení), popř. využití moderních technologií (viz tabulka č.16).
6.
ČETNOST
A
DOBA
TRVÁNÍ
LOGOPEDICKÉ
TERAPIE
KLIENTŮ
V
ZAŘÍZENÍCH PRO SENIORY
Na otázky týkající se četnosti
trvání logopedické terapie odpovědělo 26 z
celkového počtu 104 respondentů. V zařízeních pro seniory, které poskytují logopedickou terapii, je nejčastěji prováděna jednou za týden (uvedlo 35% respondentů, tzn. 9 z 26 pracovníků zařízení). Jednou za měsíc ji provádí 23% těchto zařízení (odpovědělo tak 6 z 26 pracovníků zařízení), jedou za 14 dní 15% zařízení (odpověděli tak 4 z 26 pracovníků zařízení) a individuálně také 15% zařízení (odpověděli tak 4 z 26 pracovníků zařízení, viz graf č.29).
85
Graf č.29 – Četnost provádění logopedické terapie v zařízení pro seniory 35% 23% 15%
1x za měsíc
1x za 14 dní
15%
1x za týden
individuálně
Na otázky týkající se doby trvání logopedické terapie odpovědělo 24 z celkového počtu 104 respondentů. Délka logopedické terapie v zařízeních pro seniory, které ji poskytují, se většinou pohybuje v rozmezí do 1 hodiny. Více než polovina respondentů (58%, odpovědělo tak 14 z 26 pracovníků zařízení) provádí terapii 30 min, 21% respondentů (odpovědělo tak 5 z 26 pracovníků zařízení) 15 minut, 17% respondentů (odpověděli tak 4 z 26 pracovníků zařízení) uvedlo 1 hodinu a pouze 4% respondentů (odpověděl tak 1 z 26 pracovníků zařízení) ji provádí individuálně (viz. graf č.30).
Graf č.30 – Doba trvání logopedické terapie v zařízeních pro seniory
58%
21%
17%
4% 1 hodina
30 minut
15 minut
individuálně
Na otázku, zda si zařízení pro seniory vedou záznamy o logopedické terapii, odpovědělo 64 z celkového počtu 104 respondentů. O průběhu a výsledcích logopedické terapie u seniorů si vedou záznamy pouze v 11% zařízení (odpovědělo tak 7 z 64 pracovníků zařízení), která tuto terapii nabízejí.
86
7. VYBAVENOST ZAŘÍZENÍ PRO SENIORY K LOGOPEDICKÉ TERAPII A DIAGNOSTICE
Vybavení v zařízeních pro seniory sloužící k logopedické terapii hodnotilo 69 z celkového počtu 104 respondentů. Pracovníci v zařízeních pro seniory hodnotí jejich vybavenost k logopedické intervenci negativně. Špatně ji hodnotilo 42% respondentů (tzn. 29 z 69 pracovníků zařízení), spíše špatně 38% respondentů (tzn. 26 z 69 pracovníků zařízení). Kladně ji hodnotilo méně dotázaných, spíše dobře 17% (tzn. 12 z 69 pracovníků zařízení) a dobře pouze 3% respondentů (tzn. 3 z 69 pracovníků zařízení, viz. graf č. 31).
Graf č.31 – Rozložení odpovědí na otázku, jak jsou zařízení pro seniory vybavena k logopedické terapii
špatně 42%
dobře 3%
spíše dobře 17% spíše špatně 38%
Na otázku, týkající se používaných přístrojů k logopedické terapii v zařízeních pro seniory, odpovědělo pouze 10 z celkového počtu 104 respondentů.
Tabulka č. 17 - Přístroje používané k logopedické intervenci v zařízeních pro seniory Přístroj počítač videopřehrávač magnetofon speech viewer elektrolaryngograf hudební nástroj
Počet odpovědí Četnost
0 3 6 0 0 2
0% 30% 60% 0% 0% 20%
Při logopedické terapii a diagnostice v zařízeních pro seniory bývá k dispozici nejčastěji magnetofon (uvedlo to 60% respondentů, tzn. 6 z 10 pracovníků zařízení), videopřehrávač (uvedlo to 30% respondentů, tzn. 3 z 10 pracovníků zařízení) nebo hudební nástroje. Všechny tyto přístroje jsou vyhrazeny v zařízeních i k jiným účelům.
87
Např. využití počítače, nebo speciálního zařízení pro logopedickou diagnostiku neuvedl žádný respondent (viz tabulka č.17).
8. NEJČASTĚJŠÍ ŘEČOVÉ PORUCHY SENIORŮ
Na otázku týkající se nejčastějších řečových poruch u seniorů odpovědělo 68 z celkového počtu 104 respondentů. Nejčastější diagnostikovanou řečovou poruchou klientů v zařízeních pro seniory, která může způsobit narušení řečové komunikace, je demence (uvedlo to 79% respondentů, tzn. 54 z 68 pracovníků zařízení). Druhou nejčastější poruchou je afázie (uvedlo to 50% respondentů, tzn. 34 z 68 pracovníků zařízení), následuje dysartrie (uvedlo to 21% respondentů, tzn. 14 z 68 pracovníků zařízení) a dysfagie (uvedlo to 10% respondentů, tzn. 7 z 68 pracovníků zařízení, viz graf č.32).
Graf č.32 - Nejčastější řečové poruchy seniorů dysfagii 10% afázii 50% ,
demenci 79%
4.5
dysartrii 21%
BIVARIAČNÍ ALNALÝZA
Srovnání výsledků obou cílových skupin V dotazníku pro obě skupiny respondentů byly záměrně uvedeny některé otázky stejné, pro možnost jednoduchého srovnání odpovědí obou cílových skupin respondentů. Bivariační analýza obsahuje pouze přehledné procentuelní rozložení odpovědí na jednotlivé otázky. Počet odpovědí respondentů na jednotlivé otázky z dotazníku byl uveden v předchozí kapitole 4.4.
Společně byly v obou dotaznících otázky zaměřeny na tyto oblasti:
1. subjektivní zhodnocení úrovně kvality poskytování logopedické intervence u seniorů 88
2. největší nedostatky poskytování logopedické intervence u seniorů a možnosti jejího zlepšení 3. doba trvání logopedické terapie u seniorů 4. vybavenost zařízení pro seniory k logopedické terapii a diagnostice 5. nejčastější řečové poruchy seniorů
1.
SUBJEKTIVNÍ
ZHODNOCENÍ
ÚROVNĚ
KVALITY
POSKYTOVÁNÍ
LOGOPEDICKÉ INTERVENCE U SENIORŮ
Úroveň kvality poskytování logopedické intervence u seniorů hodnotili obě skupiny respondentů velmi podobně. Názory logopedů jsou o něco méně negativní, než u pracovníků v zařízeních pro seniory. Celkem je u nás tedy zajištění této intervence hodnoceno spíše špatně (uvedlo 56% všech dotázaných). Naopak dobře hodnotí zajištění pouze 4% všech dotázaných (viz graf č.33).
Graf č. 33 - Úroveň zajištění logopedické péče u seniorů LOGOPEDI 64%
ZAŘÍZENÍ PRO SENIORY 56%
47%
PRŮMĚR
33% 26% 18% 4%
4% dobrá
16% 13% 14%
4% spíše dobrá
spíše špatná
špatná
2. NEJVĚTŠÍ NEDOSTATKY POSKYTOVÁNÍ LOGOPEDICKÉ INTERVENCE U SENIORŮ A MOŽNOSTI JEJÍHO ZLEPŠENÍ
Obě skupiny dotázaných se shodují v tom, že největším úskalím logopedické intervence u seniorů je obecně špatná informovanost o dané problematice (celkem 74% respondentů), respondenti nejsou také spokojeni s objemem finančních prostředků, který je dané problematice v současnosti věnován (celkem 41% respondentů, u logopedů je tato nespokojenost o něco výraznější). Téměř shodně jsou obě skupiny nespokojeny s množstvím logopedů, zaměřených na danou problematiku (celkem 40% respondentů), a myslí si , že je těchto specialistů spíše nedostatek.
89
Rozporné odpovědi byli na hodnocení podpory logopedické intervence od vedoucích pracovníků v zařízeních pro seniory. Logopedi si na rozdíl od personálu ze zařízení myslí, že tato intervence nemá právě od vedoucích pracovníků v zařízeních dostatečnou podporu. Respondenti z řad personálu z těchto zařízení (často sami vedoucí pracovníci) si těžko budou kritizovat svoji vlastní práci. Zastoupení jednotlivých odpovědí v dotaznících a jejich srovnání je uveden v grafu č.34.
Graf č. 34 - Největší nedostatky logopedické intervence u seniorů LOGOPEDI ZAŘÍZENÍ PRO SENIORY 80%
PRŮMĚR
67%
74%
49%
47% 35%
41%
39% 40% 40% 29% 8%
finanční prostředky
nedostatek logopedů
nedostatečná podpora od vedoucích pracovníků v zařízeních pro seniory
8% 5% 6% obecně špatná informovanost o dané problematice
Doprava na logopedickou ambulanci
Určitě nevyřešeným problémem je doprava seniorů do logopedické ambulance.
Graf č. 35 - Oblasti zlepšení logopedické intervence u seniorů LOGOPEDI 84% 85% 84%
ZAŘÍZENÍ PRO SENIORY
72% 58% 47% 35%
PRŮMĚR 52%
33%
38%
36%
28% 18%
24% 11%
spolupráci s ostatními odborníky
spolupráci s ošetřujícím personálem v zařízení pro seniory
32%
25% 19%
využití moderních informovanost o systém vzdělávání použití technologií dané problematice logopedických diagnostických a pracovníků terapeutických metod
Kromě výše uvedených nedostatků by chtěli v rámci logopedické intervence u seniorů zejména logopedi výrazněji zlepšit spolupráci s ostatními odborníky a s ošetřujícím personálem v zařízeních pro seniory. 90
Podobný, i když ne tak nápadný názor, mají pracovníci ze zařízení pro seniory. Ostatní odpovědi uvedené v grafu č.35 už měli zastoupení menší. Za poznámku stojí, že většinu otázek vyplňovali logopedi s minimálně dvojnásobným zastoupením, než pracovníci za zařízení pro seniory.
3. DOBA TRVÁNÍ LOGOPEDICKÉ TERAPIE U SENIORŮ
Délka logopedické terapie je v zařízeních pro seniory v průměru o něco kratší než na logopedických pracovištích. Nejběžnější délka logopedické terapie u obou skupin respondentů je 30min, často trvá 1 hodinu (viz. graf č. 36). Individuálně přizpůsobuje délku terapie minimum logopedů. Problém je zřejmě v systému smluvních vztahů mezi klinickým logopedem a zdravotní pojišťovnou, kdy pojišťovny nezohledňují individuální stav klienta, ale stanovují délku logopedické terapie na jednoho klienta, kterou také následně proplácejí. Graf č. 36 - Délka logopedické terapie u seniorů LOGOPEDI ZAŘÍZENÍ PRO SENIORY
58% 53%
PRŮMĚR
47% 37% 27% 21%
17%
12%
4%
4% 1 hodina
30 minut
14%
15 minut
9%
individuálně
4. VYBAVENOST NEMOCNIC A ZAŘÍZENÍ PRO SENIORY K LOGOPEDICKÉ TERAPII A DIAGNOSTICE
V otázce vybavení nemocnic a zařízení pro seniory se obě skupiny respondentů v názorech shodují (personál zařízení pro seniory vybavenost nemocnic nehodnotil). V převážné většině jsou podle odpovědí nemocnice a zařízení pro seniory vybavena spíše špatně nebo špatně, takto hodnotilo vybavenost celkem 81% všech respondentů (srovnání odpovědí viz graf č.37).
91
Graf č. 37 - Hodnocení vybavení nemocnic a zařízení pro seniory k logopedické intervenci LOGOPEDI ZAŘÍZENÍ PRO SENIORY 47%
PRŮMĚR
42% 38%
17% 12% 6%
42% 35%
39%
15%
4%
3% dobře
spíše dobře
spíše špatně
špatně
5. NEJČASTĚJŠÍ ŘEČOVÉ PORUCHY SENIORŮ
Odpovědi obou skupin respondentů se od sebe výrazně liší. Logopedi nejčastěji diagnostikují afázii, naopak nejčastější řečovou poruchou uvedenou v dotazníku pro personál ze zařízení pro seniory je demence, kterou uvedlo v dotazníku pouze 25% logopedů. Podobně je tomu u dysartrie, kterou logopedi uvádějí na druhém místě u personálu ze zařízení pro seniory ji uvedlo pouze 21% respondentů (viz graf č.38). Z výsledků tedy vyplývá, že nejčastějším onemocněním u seniorů, které způsobuje získané poruchy řečové komunikace je podle respondentů ze zařízení pro seniory demence, ale nejčastěji je logopedická intervence věnována klientům s afázií.
Graf č. 38 - Nejčastější diagnostikované poruchy řeči u seniorů
LOGOPEDI
100% 79%
73%
ZAŘÍZENÍ PRO SENIORY
50% 25%
21%
20% 10%
afázie
dysartrie
demence
92
dysfagie
4.6 VÝSLEDKY VÝZKUMU,
NÁVRHY A OPATŘENÍ PRO
PRAXI Výsledky šetření poskytly dostatek informací k objasnění hypotéz, uvedených
v kapitole 4.1:
Hypotéza 1: „Více než 50% logopedů ještě při terapii narušené komunikační schopnosti nespolupracuje s psychologem“, se potvrdila. S psychologem při terapii řečových
poruch u seniorů spolupracují pouze 4% klinických logopedů.
Hypotéza 2: „Logopedi považují za největší problém logopedické intervence u seniorů častěji nedostatek klinických logopedů, než ostatní problémy“, se nepotvrdila. Největší
problém logopedické intervence u seniorů je obecně špatná informovanost o dané problematice, shodlo se na tom v průměru 74% procent respondentů.
Hypotéza 3: „Vybavenost nemocnic a zařízení pro seniory k logopedické terapii hodnotí respondenti spíše kladně, než záporně“, se nepotvrdila. Negativně hodnotilo
vybavení těchto zařízení v průměru 81% respondentů.
Hypotéza 4: „Afázie se vyskytuje u seniorů častěji, než jiné druhy narušené komunikační schopnosti“, se nepotvrdila. Nejčastějším onemocněním u seniorů, které
způsobuje získané poruchy řečové komunikace je podle respondentů ze zařízení pro seniory demence (uvedlo 79% respondentů), ale nejčastěji je logopedická intervence věnována klientům s afázií, jak uvedli respondenti z řad logopedů (100% logopedů).
Návrhy pro praxi Návrhy pro praxi vycházejí z výsledků výzkumu, z telefonických i osobních rozhovorů s logopedy zabývajících se danou problematikou, z poznatků z návštěv vybraných nemocnic a zařízení pro seniory a z prostudované literatury. Z výsledků výzkumu je zřejmé, že největším nedostatkem poskytování logopedické intervence u seniorů je špatná informovanost o dané problematice jak mezi laickou, tak mezi odbornou veřejností. O starých lidech panují ve společnosti předsudky, jsou škatulkováni jako nepotřební a nevýkonní jedinci a proto se ani o
93
logopedické péči u seniorů příliš neví. Ukázala se potřeba podat objektivní obraz stáří jako skupiny lidí, kteří mohou vést (po vzoru západních zemí) plnohodnotný život, účastnit se veřejného života, ke kterému je nutná funkční komunikace, a nepovažovat seniory jako okrajovou skupinu ve společnosti. Výše uvedené názory dokládá i malé množství literatury na téma logopedické intervence u seniorů v českém nebo slovenském jazyce. Vzhledem k tomu, že si naprostá většina logopedů doplňuje vzdělání z publikací v ČJ, je třeba v praxi využít poznatky ze zahraniční literatury a téma zpřístupnit širší veřejnosti, nejenom odborníkům. Další nutností je standardizace zahraničních testových baterií na české podmínky. Těchto baterií je u nás zatím nedostatek a jejich pořízení je velice finančně nákladné. V praxi je dle výsledků výzkumu věnována malá pozornost pacientům s demencí, kterých je v logopedických ambulancích asi 4x méně, než afatiků. Logopedickou terapii u klientů s demencí provádí pouze polovina logopedů. V populaci je ovšem starých lidí trpících demencí více než afatiků. Demence má na rozdíl od afázie pozvolný průběh a mírný stupeň demence bývá mezi veřejností (i rodinou seniora) mylně brán jako součást stáří. Přitom léčba a terapie demence v mírném stadiu může pozitivně oddálit její často nezvratný průběh. Rodina seniorů i sami senioři by měli být včas informováni o nemocech ve stáří včetně poruch řečové komunikace (90% seniorů bydlí v domácnosti samo nebo s rodinou). Formu této osvěty by měla zajistit mediální kampaň za účasti státního i soukromého sektoru, např. vzdělávacími pořady v televizi (senioři sledují televizi
nejvíce ze všech věkových kategorií), informačními letáky umístěnými ve všech typech lékařských ordinacích (dají se spojit s reklamou na léky) a ve všech typech zařízení pro seniory. Podobně by měli být přímo o řečových poruchách seniorů informováni vedoucí pracovníci v zařízeních pro seniory a praktičtí lékaři, kteří mohou posílat pacienty s těmito poruchami do logopedických ambulancí. To se dá zařídit i rozesíláním emailů do výše uvedených zařízení v rámci např. vysokoškolského výzkumu (témata seminárních, diplomových prací apod.). Doufejme, že s rostoucím počtem seniorů v populaci bude v budoucnu narůstat zájem veřejnosti o tuto věkovou skupinu a s tím i zvýšení prestiže odborníků, kteří s ní pracují. Logopedů specializovaných na práci se seniory je u nás spíše nedostatek. Problém není ani tak v nedostatku absolventů v tomto oboru, ale spíše v nezájmu zdravotnických zařízení poskytovat praxi zájemcům o tuto problematiku. Negativním jevem je také obtížná domluva se zdravotními pojišťovnami, které dle rozhovorů 94
s klinickými logopedy, nemají velký zájem na uzavíraní smluv s novými klinickými logopedy a neproplácejí logopedickou péči v potřebném rozsahu. Někteří logopedi tuto péči nad rámec smluvních vztahů s pojišťovnou provádějí a věnují se individuálním potřebám klientů, i přesto že tuto péči nedostanou proplacenou. Koncepci proplácení logopedické intervence ze strany zdravotních pojišťoven řadoví pracovníci v resortu zdravotnictví těžko ovlivní, ale pokud se výše uvedeným způsobem zlepší informovanost o dané problematice, a tím i prestiž tohoto odvětví, můžeme čekat přehodnocení přístupu úředníku ministerstva zdravotnictví a zdravotních pojišťoven k tomuto problému. Vzhledem k rostoucí populaci seniorů v ČR, (začala se i podstatně posouvat hranice důchodového věku), je kladen výrazný požadavek na zkvalitnění této etapy života a logopedická péče se ukazuje jako nezbytná součást evoluce.
95
Závěr Cílů výzkumu, které byly stanoveny již v úvodu diplomové práce, bylo v konečné fázi dosaženo. Výsledky výzkumu vzhledem k širokému záběru vybraného tématu diplomové práce nepodávají vyčerpávající informace z dané problematiky, ale poskytují základní údaje o počtu klinických logopedů v rámci jednotlivých regionů ČR, o přístupu k logopedické intervenci ze stran zařízení pro seniory, ukazují na největší nedostatky poskytování logopedické intervence a na nejnutnější oblasti jejího zlepšení. Dále výzkum nabídl přehled o nejčastěji používaných přístupech v rámci diagnostiky a terapie afázie, o rozsahu logopedické intervence u seniorů trpících demencí a umožnil srovnání subjektivních názorů klinických logopedů a pracovníků ze zařízení pro seniory, týkající se otázek kvality logopedické intervence u osob ve stáří v ČR. Při shrnutí výsledků výzkumu bylo zjištěno, že logopedická intervence u seniorů je zajištěna klinickými logopedy ve všech krajích, ale na menších městech často logopedi mapují širší oblast a pracují ve více ambulancích. Tato intervence probíhá zejména v samostatných logopedických ambulancích s menším počtem klientů v pokročilém věku. S větším počtem klientů–seniorů pracují logopedi v nemocnicích ve větších městech převážně na neurologických odděleních. V zařízeních pro seniory, kde klienti potřebují logopedickou intervenci, ji poskytuje pouze třetina těchto zařízení. Kliničtí logopedi si vzdělání v dané problematice doplňují hlavně formou studia publikací v českém jazyce. Zpracování těchto publikací hodnotí logopedi spíše kvalitně, ovšem množství této literatury na našem trhu je malé. Spolupráce s ostatními odborníky v rámci poruch řečové komunikace u seniorů je samozřejmostí, většina logopedů s nimi spolupracuje pravidelně, nejčastěji s neurology. Více než polovina logopedů by ale chtěla tuto spolupráci zlepšit. Nedoceněnou roli má v logopedické intervenci u seniorů podpůrná zakrývací psychoterapie, kterou vědomě používá pouze polovina logopedů, s psychologem
při
ní
spolupracují
logopedi
pouze
výjimečně.
Logopedů
specializovaných pro práci se starými lidmi je u nás spíše nedostatek. Kvalita poskytování této intervence je hodnocena spíše špatně. Často je logopedická terapie u seniorů prováděna jednou za týden nebo jednou za 14 dní v délce nejčastěji 30 minut. Individuálně si může provádění terapie u pacientů přizpůsobit jen minimum logopedů (důvodem je zřejmě systém proplácení terapie ze strany zdravotních pojišťoven – přesně stanovená délka terapie, řada klinických logopedů provádí terapii nad rámec hrazené doby pojišťovnou z vlastní iniciativy).
96
Nemocnice a hlavně zařízení pro seniory jsou pro provádění logopedické intervence nedostatečně vybavena. Do zařízení pro seniory si často logopedi nosí své vlastní materiály a pomůcky sloužící k logopedické terapii. Největším nedostatkem poskytování logopedické intervence u seniorů je obecně špatná informovanost o dané problematice, kterou by chtěla zlepšit naprostá většina dotázaných. Problém se ukázal v nulové osvětě a v neinformovanosti o existenci a potřebách logopedické terapie u seniorů zejména ze strany vedoucích pracovníků, zdravotnického a pomocného personálu v domovech pro seniory. Nejčastější řečovou poruchou se kterou se u seniorů kliničtí logopedi setkávají je afázie. V zařízeních pro seniory je to naopak porucha řeči při demencích. Logopedická péče o pacienty s demencí se dle výsledků výzkumu jeví jako nedostatečná, s těmito pacienty pracuje pouze polovina logopedů. Nejvyužívanější diagnostické a terapeutické metody pro práci s afatiky jsou od českých a slovenských autorů Mimrová , Budínová, Hrnčiarová. Logopedie u seniorů je mezi laickou i odbornou veřejností, včetně samotných logopedů, brána jako okrajová záležitost, oproti logopedii u dětí. Potvrdily to odpovědi respondentů ze zařízení pro seniory, kteří často ani nevěděli, že něco takového existuje. Obvykle subjektivně tvrdili, že jejich klienti logopedickou intervenci nepotřebují, nezdá se jim důležitá nebo že ze strany seniorů nebo rodiny nevzešel požadavek na terapii. Podobné názory panují i v rodinách starajících se o seniory. V praxi je proto třeba zvýšit informovanost o stáří jako celku, o nemocech ve stáří a o potřebách péče o staré osoby v domácnosti včetně péče logopedické. Nutno podotknout, že výzkum byl zaměřen na nepočetnou skupinou respondentů (kliničtí logopedi a jednotlivá
zařízení pro seniory), návratnost dotazníků nebyla
zejména ze strany zařízení pro seniory vysoká a otázky v dotazníku nemohli přesně vyhovět všem účastníkům výzkumu.
97
Shrnutí Diplomová práce na téma aktuálního stavu zabezpečení logopedické intervence u osob ve stáří v ČR obsahuje základní seznámení s danou problematikou jako multioborovou disciplínou, která klade vysoké nároky na logopeda – terapeuta, jak z hlediska jeho teoretických znalostí, tak z hlediska aplikace těchto znalostí v logopedické praxi. Proto je v této práci kromě čistě logopedické problematiky věnován prostor také systému péče o seniory v ČR, neurologii ve stáří a psychoterapii ve stáří. Výzkum, který byl zaměřen na klinické logopedy a pracovníky ze zařízení pro seniory, potvrdil vnímání logopedické intervence u seniorů mezi laickou i odbornou veřejností jako okrajové záležitosti, a to zejména vlivem minimální informovanosti mezi lidmi, kteří se seniory pracují. Úroveň zajištění této intervence je u nás hodnocena negativně. Dokud nebude zajištěna osvěta zaměřená na fenomén stáří, včetně logopedické intervence, nebude ani logopedie u seniorů vnímána veřejností jako potřebná vědní disciplína.
Summary The thesis on the subject of current state of securing logopedic intervention for elderly people in the Czech Republic contains basic information about the given issue as a multidisciplinary field, which lays high demands on the speech therapist, from the viewpoint of his or her theoretical knowledge as well as from the viewpoint of application of this knowledge in logopedical practice. Therefore this work, besides the purely logopedic issues, dedicates space also to the system of care for seniors in the Czech Republic, neurology in the old age and psychotherapy in the old age. The research, which focused on clinical speech therapists and workers from institutions for seniors, confirmed the perception of logopedic intervention for seniors among the lay public and professionals as a marginal issue, especially due to minimal awareness among people, who work with seniors. The level of securing this intervention is evaluated negatively in our country. Until education focusing on the phenomenon of the old age is secured, including logopedic intervention, also the logopedics for seniors will not be perceived by the public as a needful scientific discipline.
98
Seznam literatury BAŠTECKÝ J., KÜMPL Q., VOJTĚCHOVSKÝ M., a kol.. Gerontopsychiatrie. Praha: Grada, 1994. 285 s. ISBN 80-7169-070-8. ČAČKA O.. Nástin psychologie I. Brno: Paido, 2001. 90 s. ISBN 80-85931-94-X. DVOŘÁK J.. Logopedický slovník. Žďár nad Sázavou: ELC, 2001. 223 s. ISBN 80902536-2-8. EDELSBERGER L., a kol.. Defektologický slovník. Praha: H &H, 2000. 418 s. ISBN 80-86022-76-5. KITTEL A.. Myofunkční terapie. Praha: Grada, 1999. 112 s. ISBN 80-7169-619-6. KLÁN P., JINDŘICH J.. WWW pro zelenáče. Praha: Neocortex, 2002. 318 s. ISBN 8086330-09-5. KULIŠŤÁK P.. Neuropsychologie. Praha: Portál, 2003. 336 s. ISBN 80-7178-554-7. PRŮCHA J., WALTEROVÁ E., MAREŠ J.. Pedagogický slovník. Praha: Portál, 1998. 336 s. ISBN 80-7178-252-1. LECHTA V., a kol.. Diagnostika narušené komunikační schopnosti. Praha: Portál, 2003. 360 s. ISBN 80-7178-801-5. LECHTA V., a kol.. Terapie narušené komunikační schopnosti. Praha: Portál, 2003. 392 s. ISBN 80-7178-961-5. LINHART J., a kol.. Slovník cizích slov. Praha: Dialog, 2004. 412 s. ISBN 80-8584361-7. MÜHLPACHR P.. Gerontopedagogika. Brno: MU, 2004. 203 s. ISBN 80-210-3345-2. NEUBAUER K.. Poruchy řečové komunikace u dospělých osob. Praha: AKL, 1997. 49 s. ISBN NEUBAUER K., a kol.. Diagnostika a terapie poruch komunikace. Ročník VII Praha: AKL, 2004. 23 s. ISSN 1212-1053. PRŮCHA J., WALTEROVÁ E., MAREŠ J.. Pedagogický slovník. Praha: Portál, 1998. 336 s. ISBN 80-7178-252-1. SEKOT J., a kol.. Národní zpráva o stavu předškolní výchovy, vzdělávání a péče o děti předškolního věku v ČR, OECD. Praha: MŠMT ČR, 2000. ISBN 80-7168-746-4. STEINER J., VALENTIN R.. Excel 7 pro Windows 95. Praha: Grada, 1996. 440 s. ISBN 80-7169-295-6. ŠKODOVÁ E., JEDLIČKA I., a kol. Klinická logopedie. Praha: Portál, 2003. 616 s. ISBN 80-7178-546-6. VÁGNEROVÁ M.. Psychopatologie pro pomáhající profese. Praha: Portál, 1999. 444 s. ISBN 80-7178-678-0. VAŠINA L., DIAMANT J.. Kapitoly z neuropsychologie. Brno: MU, 1994.177 s. ISBN
Internetové zdroje ASOCIACE KLINICKÝCH LOGOPEDŮ ČESKÉ REUBLIKY. Adresář logopedických pracovišť [online], dostupný z WWW:
ČESKÁ ALZHEIMEROVSKÁ SPOLEČNOST. Domovy důchodců [online], dostupný z WWW: TOŠNEROVÁ, Tamara. Ageismus – Průvodce stereotypy a mýty o stáří [online], Dostupný z WWW:
99
