The burden of MDR/XDR Tuberculosis Department of Pulmonology and Respiratory Medicine, Faculty of Medicine, Universitas Indonesia Dr. dr. Erlina Burhan MSc. Sp.P ( K )
[email protected]
Tuberkulosis Resisten Obat MDR-TB adalah masalah ulah manusia… Masalah ini memakan banyak biaya, jiwa, daya dan adalah ancaman besar terhadap strategi penanggulangan TB yang sedang berjalan pada saat ini.
Kasus: N, 19 tahun Date
Smear Treatment result
July 2007
+++
HR
Sept 2007
+
HR
October 2007 December 2007
January 2008
+
++
Resistance H resistant
HRE
HR resistant
HRE, Added Moxifloxacin !
HRE
HREMx
HR Mox
resistant
resistant
TB Resisten Obat: Definisi • Mono-resistant: Resisten terhadap satu obat • Poly-resistant: Resisten terhadap lebih dari satu obat, tapi tidak terhadap kombinasi isoniazid dan rifampisin • Multidrug-resistant (MDR): Resisten terhadap paling sedikit isoniazid dan rifampisin • Extensively drug-resistant (XDR): MDR ditambah resistensi terhadap fluoroquinolon dan paling tidak 1 dari 3 obat suntik (amikasin, kanamisin, kapreomisin) • Total Drug Resitant ( TDR) : Resisten dengan semua obat yang ada
TB Resisten Obat: Definisi • Resistensi primer: “Kasus Baru” Resistensi obat pada pasien yg belum pernah mendapat OAT atau pernah mendapatkan OAT kurang dari satu bulan
• Resistensi sekunder/diperoleh (acquired): “Kasus yg Pernah Diobati” Resistensi obat pada pasien yg sudah pernah menjalani pengobatan OAT selama paling sedikit satu bulan
Faktor Pasien • Tidak patuh, DO • Malabsorbsi • Reaksi terhadap adverse event dan efek samping obat • Masalah informasi,transportasi,biaya • Masalah sosial • Ketergantungan obat
Faktor petugas kesehatan • Salah rejimen atau dosis • Pengobatan “in the dark” untuk kasus pengobatan ulang: tidak ada uji resistensi, atau hasil yg terlambat Kesalahan klinis: Menambah satu obat pada rejimen yg gagal • Tidak melakukan monitor • Kurang waspada
Data dari Rumah sakit – Potensi Resisten Obat terus mengalir – 1-8% resep mengandung satu macam OAT saja – 2-3% resep mengandung ciprofloxacin atau ofloxacin – 40-47% pasien TB di Sumatra dan Kawasan Timur Indonesia diobati tidak sesuai dengan paduan DOTS – 14.4% pasien TB dengan sudah pernah mendapat OAT sebelumnya – Kasus DO pada Kat 1: 10-20% dan 6-29% pada kat 2
Standard 11: TB Resisten Obat ISTC edisi 2 • Penilaian kemungkinan resistensi obat, berdasar:
– riwayat pengobatan sebelumnya, – pajanan dgn sumber yg mungkin resisten obat, – dan prevalensi resistensi obat dalam masyarakat,
harus diperoleh pada semua pasien. • Pasien gagal pengobatan dan kasus kronik seharusnya selalu dipantau kemungkinan terjadi resistensi obat. • Untuk pasien dengan kemungkinan resistensi obat, biakan dan uji sensitifiti obat terhadap isoniazid, rifampisin dan etambutol seharusnya dilakukan segera.
Diagnosis MDR-TB Diagnosis yg tepat dan pengobatan yg cepat untuk MDR-TB didukung oleh:
•Pengenalan faktor risiko untuk MDR-TB •Pengenalan kegagalan obat secara dini •Uji sensitiviti obat (jika tersedia)
Menduga MDR-TB Secara Klinis Mengenali faktor-faktor risiko: • Riwayat pengobatan (faktor utama) • Riwayat tidak patuh (non-adherence) atau putus berobat (default) • Penduduk dari daerah endemis MDR • Pajanan dgn kasus atau orang yg diduga menderita MDR-TB (TB yg “tidak bisa sembuh” atau yang memerlukan pengobatan berulang) • Infeksi HIV (di daerah-2 tertentu)
Menduga MDR-TB Secara Klinis Pengenalan kegagalan obat secara dini: • Batuk seharusnya membaik dalam waktu dua minggu pertama setelah pengobatan • Tanda-2 kegagalan: sputum tidak konversi, batuk masih ada atau berulang, demam masih berlanjut, keringat malam hari dan tidak ada kenaikan berat badan
Diagnosis MDR : Laboratorium Uji kepekaan obat seharusnya dilakukan bila: • Ada faktor risiko utk MDR • Ada tanda gagal pengobatan Hasil uji kepekaan obat dapat: • Mengkonfirmasi diagnosis resistensi • Menjadi pedoman pilihan pengobatan Di Indonesia: 7 laboratorium rujukan (2Jakarta, Surabaya. Bandung,Makasar, sanglah. medan) Identifikasi MDR bisa memakan waktu beberapa minggu Jika dugaan resistensi sangat kuat, kirimkan sampel ke laboratorium rujukan dan konsultasi dengan pakar
9 Kriteria Suspek 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
8. 9.
Kasus kronik atau gagal Kategori 2 Pasien TB tidak konversi pengobatan ulang (kategori 2) dibuktikan dengan informasi dari register TB atau rekam medik Pasien TB yang pernah diobati, termasuk pemakaian OAT lini kedua seperti kuinolon dan kanamisin (pengobatan Non DOTS) Pasien TB gagal pengobatan dengan kategori 1 Pasien TB dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah pemberian OAT sisipan pengobatan dengan OAT kategori 1 Pasien TB kambuh Pasien TB yang kembali setelah lalai/default (setelah pengobatan kategori 1 dan atau kategori 2) Suspek TB yang kontak erat dengan pasien TB-MDR, termasuk petugas kesehatan yang merawat pasien TB-MDR Kasus TB HIV
STRATEGI PENGOBATAN MDR TB • Pengobatan standar Regimen obat berdasarkan hasil DST. Semua pasien mendapatkan regimen yang sama misalnya : 6Z- E-Km-Lfx-Eto-Cs/18 Z-E-Lfx-Eto-Cs • Pengobatan empiris Regimen obat individual berdasarkan riwayat pengobatan terdahulu dan DST ,setelah hasil DST ada, rejimen kemudian disesuaikan • Pengobatan individual Regimen berdasarkan riwayat pengobatan terdahulu dan hasil DST. Paduan disesuaikan masing-masing pasien (Ideal, Tetapi tergantung sumber daya & sarana
Fase Intensif • Ditentukan berdasarkan hasil BTA dan kultur • Lama minimal yang direkomendasikan:
– Diberikan setidaknya selama 6 bulan dengan paling sedikit 4 bulan sejak pasien menjadi BTA dan kultur (-)
Fase lanjutan • Lanjutkan dengan 3 macam obat
Lama pengobatan keseluruhan • Selesainya 18 bulan pengobatan setelah konversi • Perpanjangan 24 bulan bisa dilakukan pada pasien dengan lesi paru yang berat dan luas
OAT Lini kedua pada MDR-TB • • • • •
Potensi: kurang Durasi pengobatan lebih lama (> 18bulan) Lebih toksik,banyak efek samping Lebih mahal Pemakaian yang tidak tepat: – menammbah jumlah obat yg resisten ! – XDR !
Monitoring
Recommended frequency Months of treatment 0
1
2
3
4
5
V
V
V
6
8
10
V
V
12
14
16
18
20
22
V
V
V
V
V
Clinical evaluation (+ weight) DOT
Each encounter
Sputum smear Sputum culture
Drug Sensitivity Testing* Chest X-ray Liver function test Renal Function Test (ureum, Creatinin, Uric acid) Complete blood count Electrolytes (Na, K, Cl, Mg) TSH HIV screening Pregnancy test
V
V
PMDT RS Persahabatan Update Agustus 2012
Suspect finding by ages & sex 188
187
200 180
158
152 160
123
140 120
95
96 100
84 71
80
51 60 31 40
20
15 3
0
3
0
0 M
F <15
M 15-24
F
M 25-34
F
M 35-44
F
M
F
45-54
Suspect finding by Ages and Sex
M 55-64
F
M
F >64
M
F
Unknown
Suspects based on previous treatment history Unknown
31
8x
2
7x
3
6x
7
5x
21
4x
62
3x
175
2x
502
1x
318
0x
13 0
100
200
300
400
Number of previous TB treatment
500
600
SUSPECT criteria 9
3
8
12 186
7 6 114
5
161
4 72
3
56
2
237
1
0
100
200 Suspect criteria
300
Suspect criteria: 1. Chronic patient / cat 2 failure 2. Category 2 no conversion 3. Non DOTS patients 385 (including history of 2nd line drugs) 4. Category 1 failure 5. Category 1 no conversion 6. Relaps cases 7. Defaulter 8. Symptomatic MDR TB close contact 400 9. TB HIV
Pasien TB MDR
MDR TB BY AGES AND SEX 60 48
50
30
25
20
0
54 37
40
10
51
27 25
14
22 10
3 1 0 0
0 1
M F M F M F M F M F M F M F M F <15 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 >64 Unknown Age Group
Treatment outcome 90 80
82
70 60 50 40 30
35
20
24
10
2
0 Cure
2
Complete
Died
Default
Treatment outcome
Failure
MDR /XDR TB: Gejala yang timbul
31.25% 31.25% 50% 56.25% 50% 56.25% 81.25%
Efek Samping yang Dialami Pasien selama Pengobatan TB MDR 5%
Irregular of menstruation cycle
7%
Dermatitis
8%
Emotional disturbances
9%
Hearing disturbances
12%
Insomnia
13%
Malaise
14%
Vertigo
20%
Head ache
39%
Arthralgia
62%
GI discomfort 0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Acara kebersamaan pasien dan diskusi kelompok dengan dengan Tim Ahli Klinis
“Kelulusan” pasien
Unsur Penting MDR-TB • Pencegahan !!! • Obati TB dengan tepat sesuai rekomendasi (berdasarkan ISTC dan strategi DOTS) • Jangan memakai obat lini kedua untuk kasus baru karena efikasi lebih rendah dari obat lini pertama • Pemantauan dengan uji mikrobiologi guna penanggulangan TB secara optimal • Lakukan Uji Kepekaan pada pasien yang mempunyai risiko untuk resistensi obat • Jangan menambah satu obat pada regimen yang gagal
A pessimist sees the difficulty in every opportunity: an optimist sees the opportunity in every difficulty. Sir Winston Churchill
Terimakasih
