Workshop Oncologische Ulcera voor artsen en specialistisch verpleegkundigen Jan-Huib Franssen, radiotherapeut-oncoloog Symposium Wondzorg in de regio Haaglanden 14-10-2014
Definitie oncologische ulcera • Oncologische ulcera – Onderbreking van epidermis door infiltratie van maligne cellen – Veroorzaakt door tumorgroei (primair of metastase) – Onderliggend weefsel maligne
• Oncologische wonden – Bijwerking/complicatie van behandeling Chirurgie Radiotherapie Chemotherapie Biologicals Hyperthermie
– Onderliggend weefsel benigne
Oncologische wonden • Ook bij ‘Nieuwe Middelen’
• Bijv. Cetuximab met radiotherapie bij hoofd-halstumoren. • Bijv. Everolimus bij Niercelcarcinoom
Oncologische wonden radiotherapie • Dosisafhankelijk • Ernstiger bij opheffen huidsparend effect met opbouw.
• Acuut – Erytheem – Desquamatie – Secundaire infectie of ulcus zelden
• Laat – Atrofie, pigmentveranderingen, tele-angiëctasieën – Fibrose – Oedeem – Bestralingsulcus, soms na lange tijd
Oncologische wonden radiotherapie Behandelingsopties late bijwerkingen radiotherapie • Pigmentveranderingen – Tatoeage
• Oedeem – Fysiotherapie / Huidtherapie – Hyperbare zuurstoftherapie – Chirurgie
• Fibrose – Fysiotherapie / Huidtherapie – Hyperbare zuurstoftherapie
• Bestralingsulcus – Hyperbare zuurstoftherapie – (Plastische) chirurgie
Oorzaken oncologische ulcera Tumor uitgaande van de huid • Basaalcelcarcinoom • Plaveiselcelcarcinoom • Maligne melanoom • • • •
Merkelcelcarcinoom Kaposi sarcoom Huidadnextumor Angiosarcoom
• Cutane non Hodgkin lymfomen – Mycosis Fungoïdes
Oorzaken oncologische ulcera Metastasering in de huid • • • • • • •
Mammacarcinoom Maligne melanoom Bronchuscarcinoom Colorectaal carcinoom Ovariumcarcinoom Vulvacarcinoom Niercelcarcinoom
Oorzaken oncologische ulcera Doorgroei onder huid liggende tumor/metastase • • • • • • • •
Mammacarcinoom Hoofd-halstumoren Melanoom Sarcoom Blaascarcinoom Cervixcarcinoom Rectumcarcinoom Anuscarcinoom
• Doorgroei primaire tumor/recidief • Doorgroei metastasen (bijv. lymklieren hals of lies) • Fisteling
Prevalentie oncologische ulcera • Soms bij primaire ziekte • Meestal bij residu,recidief of metastasering
• • • •
Bij 0,7-9 % alle kankerpatiënten 5-10% in laatste maanden bij gemetastaseerde maligniteit Afhankelijk van onderliggende maligniteit In praktijk meeste – Mammacarcinoom – Hoofd-hals tumoren – Huidtumoren – Colorectaal – Gynaecologisch
Preventie oncologische ulcera • Behandeling onderliggende maligniteit bij dreigende ulceratie – Radiotherapie – Chirurgie
• Meestal niet te voorkomen – Vaak in gevorderd stadium – Therapieresistent – Residu/recidief na eerdere therapie
• Nadruk op kwaliteit van leven van patiënt – Comfort patiënt – Voorkomen complicaties
Risicofactoren bij oncologische ulcera • Patiënt – Leeftijd en Conditie – Cachexie en Dehydratie – Patient delay / Zorgmijders – Roken • Huid – Verminderde doorbloeding – Druk op de huid – Lymfoedeem • Complicaties – Secundaire infecties – Fistelvorming • Therapie – Voorgaande behandeling – Ontbreken mogelijkheden voor tumorgerichte therapie
WCS classificatie wonden algemeen • Rode wond – – – –
Schone wond Granulatieweefsel Goede genezingstendens Beschermen wondbodem en voorkomen uitdrogen
• Gele wond – – – – –
Oppervlak bedekt met gelig fibrineus beslag Vervloeiende necrose Bijkomende infectie Exsudaat Schoonmaken en absorbtie exsudaat
• Zwarte wond – Oppervlak bedekt met donkere necrose – Verwijderen necrose
• Gemengd gekleurde wond
WCS bij oncologische ulcera • Niet goed toepasbaar • Rode wond – Tumorweefsel – Geen genezingstendens
• Gele wond • Zwarte wond – Overgang necrose en tumor niet scherp gegrensd – Bloedingsneiging – Relatieve contra-indicatie necrotectomie
• Consequenties voor behandeling
Classificatie oncologische ulcera • Graad I – Epidermis intact, dreigende aantasting door onderliggende tumorweefsel
• Graad II – Beginnende aantasting subcutis
• Graad III – Diepe doorgroei met aantasting subcutis
• Graad IV – Droge en/of vervloeiende necrose ≤ 30% van wondoppervlak
• Graad V – Droge en/of vervloeiende necrose > 30% van wondoppervlak
• Graad II-V: Open huid, pijn, bloedingsneiging • Graad IV-V: Vieze geur
Klachten en verschijnselen • Zichtbare afwijkingen huid en slijmvliezen – Exofytisch, paddenstoelvormig – Ulceratie, fistelvorming, ondermijning • Geen natuurlijke genezingstendens • Exsudaat – Vochtverlies, Eiwitverlies • Onaangename geur – Necrose en infectie • Bloedingsneiging – Microvasculair, Veneus, Arterieel • Pijn • Jeuk (Cancer en Curasse) • Oedeem • Bewegingsbeperking
Psychosociale aspecten • Confronterend – Verstoord lichaamsbeeld – Prognose ziekte
• • • • • •
Schaamte Boosheid, angst, somberheid Sociaal Isolement Afhankelijkheid Belasting voor mantelzorg Praktische en financiële problemen
• Deel van patiënten bestaat uit zorgmijders
Aanpak oncologische ulcera Analyse • Onderliggende maligniteit – Voorgaande therapie – Nog openstaande therapeutische opties – Levensverwachting
• Beschrijving ulcus – Plaats, omvang, classificatie – Bijverschijnselen en complicaties
• Huidige behandeling – Medicamenteus en wondverzorging
• Klachten/problemen van ulcus – Hinder die patiënt ervaart – Psychociale problematiek / draagkracht
• Voedingstoestand
Aanpak oncologische ulcera Doelstelling • Genezing ulcus, voorkomen uitbreiding
• Maximaal comfort voor patiënt • Acceptabele cosmetiek • Ondersteuning patiënt en naasten
Aanpak oncologische ulcera Beleid • • • • • • • • •
Behandeling onderliggende maligniteit Wondreiniging Wondverzorging/bedekking Behandeling exsudaat, vochtafscheiding Behandeling geur en infectie Behandeling bloeding Behandeling pijn Behandeling jeuk Behandeling risicofactoren
Behandeling onderliggende maligniteit • Chirurgie – In opzet radicaal, dus vaak mutulerend – Vermijd necrotectomie/debulking (slechte wondgenezing en bloedingen)
• Radiotherapie – – – –
Primair of aanvulling op chirurgie Voorkomen huiddoorbraak Langdurige locale controle met/zonder sluiten ulcus Bij bloedingen
• Hormonale therapie – Met name mammacarcinoom
• Chemotherapie – Mamma-, colorectaal-, ovariumcarcinoom, sarcoom – Perfusie arm/been met melfalan/TNF bij melanoom
Wondreiniging • Bij gele of zwarte wonden en/of geurprobleem • Eenmaal per dag • Voorkeur onder douche – Zachte straal – Eerst 30 sec laten doorlopen
• Alternatief: spoelen met 0,9% NaCl • Liever geen desinfecterende vloeistoffen – Geen chloorhexidine, H2O2, Eusolparafine – Pijnlijk en niet effectief
• Liever geen necrotectomie – Hooguit klinisch door specialist – Cave bloedingen
Soorten wondbedekkers • • • • • • • • • •
Alginaten Hydrofibers/hydroactieve verbanden Hydrogels Schuimverbanden Absorberende verbanden Wondcontactmaterialen Barrière crème en barrièremateriaal Geurneutraliserende verbanden Antibacteriële verbanden Hemostatische verbanden
• Zie landelijke richtlijn oncologische ulcera
Wondbedekkers • Alginaat – Uit bruin zeewier – Bij gele en zwarte wonden – Bij viskeus exsudaat en bloedingsneiging • Wondreinigend, geurbeperkend • Absorberend, licht bloeddstelpend • Aanpassend aan reliëf wond, makkelijk te verwijderen • Biologisch afbreekbaar, geen allergie
• Hydrofibers – Rode en gele wonden met veel exsudaat • Reinigend en absorberend • Aanpassend aan reliëf wond, makkelijk te verwijderen
Wondbedekkers • Hydrogels – Polymeren, kunnen veel water vasthouden (80—99%) – Bij droge wonden • Polsterwerking, veerkrachtig oppervlak • Reinigend, verkoelend en pijnstillend • Plakt niet aan wond • Geeft vochtig milieu, niet bij anaerobe infecties
• Schuimverbanden – Rode wond met veel exsudaat • Absorbtie, polsterwerking, warmte isolatie • Op maat te knippen • Fixatie nodig
Wondbedekkers • Absorberende verbanden – Absorberende kernlaag – Vochtafstotende toplaag – Bedekken andere wondbedekkers • Absorbtie • Cave bacteriegroei
• Wondcontactmaterialen – Bij rode, gele of zwarte wonden met weinig exsudaat – Gaasachtig, kunststof • Geen verkleving • Doorlaten exsudaat
Wondbedekkers • Barrièrecrème en barrièrefilm – (Dreigende) maceratie wondranden – Veel exsudaat, fistels met agressief wondvocht
• Geurneutraliseende verbanden – Geactiveerde koolstof (houtskool)
• Antibacteriële verbanden – Honing, Zilver, antibiotica – Kortdurend bij geïnfecteerde wonden
• Hemostatische materialen – Cellulose, collageen, gelatine – Bij ernstige bloedingsneiging • Activering stollingsmechanisme] • Versnelling fibrinevorming
Keuze Wondbedekking Kenmerken wond • Kleur, stadium, grootte wond • Wondranden, maceratie • Diepte wond – Contact met bodem wond
• • • •
Exsudaat, vochtafscheiding Geur Bloedingsneiging Pijn – Door ulcus, maar ook door verzorgingstechniek en materiaalkeuze
• Ontstekingsverschijnselen • Plaats wond – Bij stuit: vookomen druk en wrijving voorkomen – Bij gewricht: voorkomen bewegingsbeperking
Keuze wondbedekking Verpleegtechnisch • Toepasbaar in setting – Thuis, verzorgingstehuis, verpleeghuis, hospice
• Verzorging op indicatie – Hoeft niet altijd dagelijks
• Comfort patiënt – Pijn bij verwisselen, duur verwisselen
• Rekening houden met overgevoeligheid – Medicatie (locaal) en verbandmiddel
• Vermijden meerdere middelen • Wondreiniging
Keuze wondbedekking Praktisch • Kosten – Productprijs en verwisselfrequentie – Vergoeding
• • • • •
Overleg wondverpleegkundige Overleg apotheek of medische speciaalzaak Anticiperen op te verwachten problemen Materiaal op tijd bestellen Kleine hoeveelheden bestellen bij uitproberen product
• Beslisboom oncologisch ulcus. – Wond behandeling→bedekking – Geur, bloeding, jeuk, pijn, exsudaat, kleur
Fixatie verband • Afhankelijk van localisatie ulcus • Vaak improviseren
• • • • •
Strakke kleding Mondmasker Buisverband Fixatiebroekjes Incontinentiemateriaal
• Geen papieren- of zijdepleisters
Behandeling geur Behandeling • Wondkweek bij tekenen infectie – Gerichte antibiotica
• Anaërobe infecties – Metronidazol 3dd500mg p.o. of i.v. – Voorkeur locaal • 1% in carbomeerwatergel • 0,5% in fysiologisch zout (spoelen) • Carcinogeen, handschoenen voor verzorgende – Alternatief Clindamycine 4dd 300mg p.o.
• Pseudomonas – Blauw-groen – In azijnzuur 0,5-1% gedrenkt gaas 2dd
Behandeling geur Maatregelen • Voldoende frequentie reiniging en verbandwisseling • Geurneutraliserend verband – Koolstof – Verband moet goed afsluiten
• Kamer goed ventileren • Luchtverfrissers, sprays, etherische olieën, gemalen koffie? – Weinig effect – Maskeren geur met andere krachtige geur – Cave misselijkheid – Cave nog jaren associatie bij nabestaanden
Behandeling bloeding • Oorzaak – Beschadiging haarvaten, venen of arteriën – Verbandmateriaal
• Bij kleine bloeding – Alginaat, – Hemostatisch verbandmateriaal – Locale druk met ijsklontjes in compres in plastic zakje
• Bij grotere bloeding – In xylomethazoline gedrenkte gazen – In adrenaline oplossing 1:1000 gedrenkte gazen – Antistolling staken, evt tranexaminezuur 3dd1000mg
• Bij anemie, transfusiebehoefte – Radiotherapie – Embolisatie
Acute levensbedreigende bloeding • Risico bespreken met patiënt, familie en zorgverleners
• Tevoren beleid bepalen en alle betrokkenen op de hoogte stellen. • Sederende medicatie (Midazolam) met spuiten en naalden in huis en afspreken wie het toedient. • Donker beddengoed, donkere handdoeken.
Behandeling jeuk • Locaal – 1% menthol in carbomeer water gel – Bij droge huid vaseline-lanettecreme evt + 1% menthol
• Systemisch – Paroxetine – Mirtazapine
Behandeling pijn • Door ulcus zelf – – – –
Pijnmedicatie, cave neuropathische pijn Zenuwblokkade Morfinegel 0,5%, bij open wond (graad ≥2 Geen lidocaïne ivm cardiale problemen bij resorbtie
• Door infectie – Zie behandeling geur
• Door uitdroging wondbed – Vochtige wondbehandeling
• Door keuze wondbedekking en –verzorging – – – –
Goede fixatie tegen verschuiven Niet te stug materiaal Niet te sterk absorberend wondbedekker Niet verklevende wondbedekker
Behandeling vochtafscheiding • Exsudaat – Wondbedekker – Bij rode wond mn absorberend – Hydroactief- of schuimverband – Bij gele of zwarte wond ook reinigend – Alginaat of hydrofiber – Evt combinatie met geurneutraliserend verband – Evt combinatie met absorberend verband
• (Enterocutane) Fistels – Somatostatine – Stoma materiaal, fistelzakken met huidbeschermer
Behandeling risicofactoren • Voorkomen drukplekken – Cf decubitusprofylaxe
• Oedeemtherapie – Huidtherapie – Fysiotherapie
• Behandeling dehydratie – Intake 1,5-2 l + hh vocht verloren via wond
• Optimaliseren voedingstoestand – Compenseren eiwitverlies – Energie- en eiwitrijke maaltijden – Eventueel bijvoeding – Eventueel sondevoeding
Psychosociale zorg • Overlevingsstrategie patiënt – Realiteit onder ogen zien: informatie, 2nd opinion, lotgenotencontact – Realiteit minder zwaar maken: Bagatelliseren, rationaliseren, relativeren – Realiteit uit de weg gaan: ontkennen, vermijden
• • • • • •
Veranderd lichaamsbeeld en intimiteit Verlies en rouw Toenemende afhankelijkheid Sociaal isolement Overbelasting mantelzorg Financiële problematiek – Vergoeding verbandmateriaal – Maatschappelijk werk
Literatuur
• Landelijke richtlijn Oncologische ulcera, versie 2.0 IKNL/Oncoline 2010 • Wondenboek Kenniscentrum Wondzorg Wcs – Twaalfde druk 2013
