Workshop
Luchtweginfecties
11e Respiratoire Martini-nascholing dr. H. Kramer, longarts 4 oktober 2012
2
Welkom • Prettig met u kennis te maken!
• Luchtweginfecties: erg breed onderwerp • Vanavond focus op bronchiëctasieën • Bronchiëctasieën: chronisch, veel klachten, vaak combinatie met andere ziekten goed onderwerp voor een workshop!
3
Welkom Workshop duurt 45 minuten • Casus – Sebastiaan Vroegop
15 min
• Presentatie – Henk Kramer
20 min
• Discussie en vragen
10 min
4
CASUS
Sebastiaan Vroegop
5
CASUS
6
Bronchiëctasieën
CASUS
7
Inhoud • Epidemiologie en pathofysiologie • Diagnostiek • Behandeling • Conclusies
8
Introductie Overeenkomst klachten bronchiëctasieën en COPD • Hoest • Sputumproductie, meestal purulent • Piepen, obstructie • Verloop met exacerbaties
9
Epidemiologie • Prevalentie geschat in de USA op 110.000 van de 300 miljoen inwoners, 0,037% • Voor NL zou dit ca. 6000 patiënten zijn
10
Pathofysiologie – 1 • Vorming van bronchiëctasieën vereist 2 zaken: - een infectie - abnormale drainage, luchtwegobstructie of een afweerstoornis • Vervolgens zorg de eigen afweer (cellulair, proteases, zuurstofradicalen, etc.) voor verdere schade: - inflammatie - oedeem - ulceraties, kraters - neovascularisatie
11
Pathofysiologie – 2 • Bacteriën beïnvloeden o.a. chemokinereceptoren en leiden tot chronische infectie • Alfa-1-antitrypsine speelt een belangrijke rol in het evenwicht van inflammatie ↔ schade.
12
Etiologie – 1 • Bronchiale obstructie - corpus alienum - tumor (benigne en maligne) - hilaire lymfadenopathie (TBC, sarcoïdose) - COPD - reumatische ziekten (polychondritis, amyloïdose) - sputumimpactie (bv. APBA, postoperatief) • Congenitale defecten - tracheobronchiaal (bronchomalacie) - vasculair (sequester) - lymfatisch (Yellow nail syndroom)
13
Etiologie – 2 • Immuundeficiënties - IgG, IgA - leukocytendisfunctie • Abnormale sputumklaring - ciliaire defecten - CF • Infecties - kinkhoest, mazelen - schimmels, virussen, (myco)bacteriën
14
Etiologie – 3 • Diversen - α-1-antitrypsine-deficiëntie - recidiverende aspiratie - uitdroging mucosa (Sjögren) - IBD - inhalatie van toxische gassen - medicatie (Cellcept)
15
Inhoud • Epidemiologie en pathofysiologie • Diagnostiek • Behandeling • Conclusies
16
Symptoms and signs • Hoest • Sputum • Sinusitis • Dyspnoe • Hemoptoë • Pleurapijn
(98%) (78%) (73%) (62%) (27%) (20%)
• Crepiteren (75%) • Piepen (22%) • Clubbing (2%)
17
Diagnostiek • Gericht op onderliggend lijden – evt. behandelopties • Bloedbeeld, chemie, Ig’s • Auto-immuunserologie • Sputumkweek ± bronchoscopie • CFTR-gen • Thoraxfoto • HRCT • Longfunctietests • Mantoux/IGRA • Review van medicatie
18
Thoraxfoto
19
CT
20
Inhoud • Epidemiologie en pathofysiologie • Diagnostiek • Behandeling • Conclusies
21
Behandeling • Infectie bestrijden • Sputum mobiliseren • Chirurgie • Overig - immunisatie - reflux behandelen - revalidatie
22
Infectie bestrijden • Acute infecties - H. influenzae, Ps. Aeruginosa, S. pneumoniae - Chinolon, bv. ciprofloxacine - Tobramycine erbij: ↓ Pseudomonas load, ↑ piepen • Preventief: keuze uit meerdere strategieën 1. ciprofloxacine 2 dd 500 mg 2. erytromycine 2 dd 500 mg of 3x/week 3. azitromycine 250 mg 3x/week 4. tobramycine-inhalatie 2 dd 300 mg (al dan niet per 4 weken afgewisseld met colistine-inhalatie)
23
Erytromycine • Dubbelblinde trial • Gerandomiseerd, met placebo • 19 patiënten met bronchiëctasieën • Erytromycine 500 mg 2 dd i.v. of placebo, 8 weken lang • FVC en FEV1 verbeterden in ery-groep • Sputumvolumes namen af in ery-groep
24
Azitromycine • Retrospectieve review 56 patiënten met frequente exacerbatie van bronchiëctasieën • Azithromycine 250 mg 3x/week • Reductie in exacerbatiefrequentie en verbeterde FEV1 t.o.v. 6 maanden eerder • Effect is waarschijnlijk niet direct antimicrobieel - reductie van biofilm rond Ps. Aeruginosa - afremmen van neutrofiel-influx - membraanstabilisatie kernen/cellen - betere maagontlediging, minder reflux/micro-aspiratie
25
Tobramycine-inhalatie • Gerandomiseerde studie, 74 patiënten (non-CF) met Ps. • Tobra-inhalatie 2 dd 300 mg of placebo, 28 dagen lang • Tobra-groep: 10.000x reductie in Ps., geen FEV1-effect • Dubbelblinde cross-over studie, 30 patiënten • Geen verandering in exacerbatiefrequentie • Aantal hospitalisaties nam af
26
Andere infecties • Aangepast antibiotisch regime bij - resistente Pseudomonas aeruginosa - mycobacterium avium complex - Aspergillus species
27
Sputum mobiliseren
28
Sputum mobiliseren • Hydratie • Verneveling met zoutoplossing en mucolytica • Fysiotherapie • Bronchusverwijders • Anti-inflammatoire therapie • NB: voor het bovenstaande is weinig evidence bij non-CF-bronchiëctasieën
29
Fysiotherapie – 1
30
Fysiotherapie – 2
31
Chirurgie • Indicaties - verwijderen van destroyed lung als bron van infecties - management van hemoptoë - verwijdering van resistente bacterie (MDR-TBC, MAC) • Mortaliteit zou laag zijn (<3%) • Cave: Aspergillus • Alternatieven bij hemoptoë - bronchoscopische technieken - embolisatie
32
Overige behandelingen • Immunisatie met pneumokokken- en influenzavaccinatie reduceert de exacerbatiefrequentie • Maagzuurremming: discussiepunt • Longrevalidatie
33
Inhoud • Epidemiologie en pathofysiologie • Diagnostiek • Behandeling • Conclusies
34
Conclusies – 1 • Bronchiëctasieën zijn invaliderend en chronisch • Symptomen lijken erg op COPD, incl. longfunctiemeting • Diagnostiek naar onderliggende oorzaak • Behandeling primair antibiotisch • Cave resistente micro-organismen
35
Conclusies – 2 • Ondersteuning met fysiotherapie, hydratie, verneveling • Chirurgie bij hemoptoë, resistente micro-organismen of destroyed lung • Andere behandelvormen op incidatie
36
Vragen?
37
Bronnen • UpToDate online, www.utdol.com • Bilton D, Henig N, Morrissey B, Gotfried M. Chest 2006;130:1503 • Tsang KW, Ho PI, Chan KN, Ip MS, Lam WK, Ho CS, Yuen KY, Ooi GC, Amitani R, Tanaka E. Eur Respir J 1999;13:361 • Anwar GA, Bourke SC, Afolabi G, Middleton P, Ward C, Rutherford RM. Respir Med 2008;102:1494 • Barker AF, Couch L, Fiel SB, Gotfried MH, Ilowite J, Meyer KC, O'Donnell A, Sahn SA, Smith LJ, Stewart JO, Abuan T, Tully H, Van Dalfsen J, Wells CD, Quan J. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:481 • Drobnic ME, Suñé P, Montoro JB, Ferrer A, Orriols R. Ann Pharmacother 2005;39:39
