Huisartsenpeilpraktijken Vlaams Ministerie van Welzijn,Volksgezondheid en Gezin Agentschap Zorg en Gezondheid Ministère de la Communauté française - Direction générale de la Santé
Draft
Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Afdeling Epidemiologie - Dr V. VAN CASTEREN - Tel. 02/642.50.30 J. Wytsmanstraat, 14 - 1050 Brussel - Fax 02/706.58.84 http://www.iph.fgov.be/epidemio/medv ACUTE LUCHTWEGINFECTIES (A.L.I.) A.L.I. omvatten : common cold, rhinitis, (rhino)faryngitis, angina, sinusitis, midden-oorinfectie, laryngitis, (laryngo)tracheïtis, bronchitis, bronchiolitis, (broncho)pneumonie
Aantal gevallen
Leeftijdsgroepen 1
2 3
4 5 6 7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
< 1 jaar 1 - 4 jaar 5 - 14 jaar 15 - 19 jaar 20 - 64 jaar 65 - 84 jaar 85 jaar en +
GRIEPALE SYNDROMEN Een griepaal syndroom is een aandoening die plots ontstaat, gepaard gaand met koorts, met respiratoire en algemene symptomen
Geval
Leeftijdsgroepen
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
< 1 jaar 1 - 4 jaar 5 - 14 jaar 15 - 19 jaar 20 - 64 jaar 65 - 84 jaar 85 jaar en + Antivirale behandeling J
N
Hospitalisatie
J N
Gevaccineerd : Seizoensgriep
J N
Pandemische griep
J N
- Bij voorkeur terug sturen per fax naar : 02/706.58.84 (voor woensdag). - Vergeet a.u.b. niet het andere wekelijkse formulier op te sturen, zelfs indien zich geen enkel geval voordoet (omslag “Port betaald door de bestemmeling”). Week nr :
Van
Niet geregistreerd deze week wegens :
tot vergeten verlof andere reden
Huisartsenpeilpraktijken
Vlaams Ministerie van Welzijn,Volksgezondheid en Gezin Agentschap Zorg en Gezondheid Ministère de la Communauté française - Direction générale de la Santé
Vereniging van huisartsen domus medica
Société Scientifique de Médecine Générale SSMG
Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Afdeling Epidemiologie - Dr V. VAN CASTEREN - 02/642.50.30 J. Wytsmanstraat, 14 - 1050 Brussel http://www.iph.fgov.be/epidemio/medv
www.domusmedica.be
www.ssmg.be
DIABETE TYPE 2 (patiënt gekend vóór 4 januari 2010)
VARICELLA
patiënt 1 : uw referentie (b.v. initialen) ...............................................
patiënt 1 : uw referentie (b.v. initialen) ...............................................
geboortedatum :
. . / . . / . . . .
jaar van diagnose :
. . . .
geboortedatum :
patiënt 2 : uw referentie (b.v. initialen) ...............................................
patiënt 2 : uw referentie (b.v. initialen) ............................................... geboortedatum :
. . / . . / . . . .
jaar van diagnose :
. . / . . / . . . .
geboortedatum:
. . / . . / . . . .
patiënt 3 : uw referentie (b.v. initialen) ...............................................
. . . .
geboortedatum :
. . / . . / . . . .
patiënt 3 : uw referentie (b.v. initialen) ............................................... geboortedatum :
. . / . . / . . . .
jaar van diagnose :
. . . . patiënt nr
1
2
3
patiënt nr
1
2
3
geslacht (M/V) gevaccineerd tegen varicella (J/N/?) diagnose
klinisch (J/N)
geslacht (M/V)
laboratorisch (J/N) Huidige behandeling
enkel dieet (J/N)
ZONA
orale anti-diabetica (J/N) patiënt 1 : uw referentie (b.v. initialen) ...............................................
zo ja, wordt overgang naar insuline overwogen (J/N) (onvoldoende controle bij max. behandeling OA)
geboortedatum :
insuline (J/N)
. . / . . / . . . .
patiënt 2 : uw referentie (b.v. initialen) ...............................................
zo ja, <= 2 injecties/dag
geboortedatum :
> 2 injecties/dag
. . / . . / . . . .
patiënt 3 : uw referentie (b.v. initialen) ...............................................
jaar van start met insuline
patiënt 1 :
. . . .
patiënt 2 :
. . . .
patiënt 3 :
. . . .
Rookstatus
geboortedatum :
. . / . . / . . . . patiënt nr
2
3
gevaccineerd tegen varicella (J/N/?)
nooit gerookt
varicella doorgemaakt (J/N/?)
gestopt >= 1 jaar geleden
behandeling met antivirale middelen (J/N)
gestopt < 1 jaar geleden
aantal dagen al ziek door deze zona
roker
1
geslacht (M/V)
hospitalisatie omwille van zona (J/N/?) Fysieke activiteit
probleem aanwezig waardoor patiënt momenteel onvoldoende beweegt (J/N) zo ja, patiënt 1, preciseer : ...............................................................
Vergeet a.u.b. niet om het wekelijkse formulier “Acute luchtweginfecties en griep” in te vullen
patiënt 2, preciseer : ............................................................... patiënt 3, preciseer : ............................................................... zo neen, huidige fysieke activiteit : recreatief* (J/N) sportief** (J/N)
AANTAL PATIENTENCONTACTEN (zal als noemer gebruikt worden voor de berekeningen)
onvoldoende fysieke activiteit (J/N) zo ja, patiënt is bereid tot meer fysieke activiteit en heeft concrete plannen gemaakt (J/N)
consult.
+ huisbez.
=
patiënt is bereid tot meer fysieke activiteit maar heeft nog geen concrete plannen gemaakt (J/N) patiënt is niet gemotiveerd tot meer lichaamsbeweging (J/N) * 30 min/dag (ev. opgesplitst in kleinere delen van minimum 10 min). Deze fysieke activiteit doet iets sneller en dieper ademen, bv. fietsen, stevig doorstappen, dansen, zwemmen, tuinieren, . . . ** Patiënt is aangesloten bij sportclub en neemt regelmatig deel aan de activiteiten van de club.
Week nr 01 : van 04 / 01 / 2010 tot 10 / 01 / 2010
Niet geregistreerd deze week wegens : .....................................................................
CVA/TIA uw referentie ( b.v. initialen ) : .............................................................. geboortedatum . . / . . / 1 9 . . datum van gebeuren . . / . . / 2 0 . . geslacht ( M / V ) heeft patiënt diabetes ( J / N / ? ) heeft patiënt hypertensie ( J / N / ? ) is dit het eerste CVA/TIA voor deze patiënt ( J / N / ? ) zo neen, datum vorige CVA/TIA (maand, jaar) . . / 1 9 . . duur : < 24u > 24u Werksituatie patiënt werkend werkloos ouderdomspensioen invalide andere : .................................................................................................... onbekend Leefsituatie patiënt op ogenblik van gebeuren thuiswonend alleen thuiswonend met partner : zo ja, geboortedatum partner . . / . . / 1 9 . . bij ouders of kinderen acuut ziekenhuis revalidatiekliniek rustoord/RVT andere : .................................................................................................... Uitvalsverschijnselen (op eender welk moment binnen de eerste 24 uur) paralyse/parese : links rechts bilateraal geen bewustzijnsstoornis : coma gedaald normaal spraakstoornis : ernstig gering geen slikstoornis ( J / N ) incontinentie ( J / N ) andere : .................................................................................................... duur van de aanwezigheid van het deficit : <24u >24u eerste medische hulpverlener na het CVA/TIA : huisarts vervangend huisarts MUG-arts arts in ziekenhuis andere : ............................................................................................... Toestand na 24 uur in leven : in ziekenhuis thuis elders : .......................................................................... overleden
Nieuwe ongevallen in de privé-sfeer bij thuiswonende personen van 65 jaar en ouder uw referentie ( b.v. initialen ) : ............................................................. geboortedatum . . / . . / 1 9 . . geslacht ( M / V ) aantal dagen tussen het ongeval en de consultatie : ................ dagen Lichamelijke gevolgen fractuur verstuiking, verrekking, scheur van ligament ... of ander locomotorisch probleem open wonde, snijwonde, perforatie, beet, ... kneuzing, hematoom, buil hersenschudding andere : .................................................................................................. Totstandkoming ongeval val aanvaring, slag, stoot, schok, ... gesneden, gestoken, doorboord, ... andere : .................................................................................................. is de patiënt opgenomen in ziekenhuis ? ( J / N / ? )
Volgende vragen alleen invullen bij VALINCIDENTEN Activiteit activiteit in functie van dagelijkse lichamelijke basisbehoeften huishoudelijk werk of klussen in/rond huis vrije tijd, ontspanning, winkelen, spel, sport, ... Plaats van het ongeval in de eigen woning rond de eigen woning elders: .................................................................................................... was de persoon al eerder gevallen in de laatste 12 maanden ? ( J / N / ? ) Aanwezige risicofactoren/mogelijke oorzaken valincident beperkte spierkracht, stoornissen mobiliteit of evenwicht moeite met activiteiten dagelijks leven neemt psychotrope medicatie neemt 4 geneesmiddelen of meer alcoholmisbruik, acuut of chronisch valangst visusproblemen cognitieve problematiek orthostatische hypotensie onveilige woning (verlichting, obstakels, ...) onveilig schoeisel of voetproblemen GEEN van hierboven genoemde factoren Uw interventies voor valpreventie voorschrift oefenprogramma bij kinesitherapeut (in kader F-lijst) reductie/aanpassing psychotrope medicatie reductie/aanpassing andere medicatie medicatie ivm fractuurpreventie aanpak ivm orthostatische hypotensie verwijzing oogarts verwijzing andere arts-specialist advies voor loophulpmiddel (looprek, rollator, kruk, ...) advies voor aanpassing schoeisel of behandeling voetproblemen advies voor aanpassing woning advies voor personenalarmsysteem advies voor heupprotector andere : ............................................................................................ GEEN van hierboven genoemde interventies
ALLE STERFGEVALLEN (PATIËNTEN VAN 1 JAAR OF OUDER) DIE DEEL UITMAAKTEN VAN UW (GROEPS)PRAKTIJK 1. Uw referentie (bv. initialen) : ........................................................ 2. Geboortedatum : . . / . . / . . . . 4. Geslacht :
M
3. Datum van overlijden : . . / . . / 2 0 1 0
V
5. Postcode gewone verblijfplaats patiënt
6. Waar verbleef de patiënt het laatste jaar van zijn leven het langst?
thuis/bij familie
rusthuis: RVT/ROB
elders, nl. ...........................
7. Doodsoorzaak* : Ziekte of aandoening die rechtstreeks de dood tot gevolg had. Meld hieronder de logische samenhang van de ziekten/ aandoeningen die geleid hebben tot de onmiddellijke doodsoorzaak onder (a). Bij vermelding van meerdere ziekten, de aan het overlijden ten grondslag liggende het laatst opgeven (“oorspronkelijke doodsoorzaak”). *Hier wordt niet de wijze van overlijden bedoeld zoals bv. hartfalen, syncope enz… maar de ziekte, het trauma of de complicatie die de dood veroorzaakte. Gelieve slechts één oorzaak per lijn te vermelden.
zie voorbeelden in instructies
(a) ............................................................................................................................................................................................... Veroorzaakt door : (b) ............................................................................................................................................................... Veroorzaakt door : (c) ............................................................................................................................................................... Veroorzaakt door : (d) ............................................................................................................................................................... 8. Is door u of een andere arts de diagnose dementie gesteld ?
ja, ernstige dementie
ja, lichte dementie
neen
weet niet
9a. Plaats van overlijden van patiënt en verblijfplaats(en) tijdens de laatste 3 maanden (=90 dagen) vóór overlijden, evenals duur van verblijf in dagen (eventueel bij benadering). Indien patiënt op dezelfde plaats verbleef tot aan het overlijden, vul enkel plaats 1 in.
De laatste 3 maanden vóór overlijden
zie voorbeelden in instructies 1 plaats van overlijden en verblijfsduur 2 plaats waar pt hiervoor verbleef en verblijfsduur 3 plaats waar pt hiervoor verbleef en verblijfsduur 4 plaats waar pt hiervoor verbleef en verblijfsduur
thuis of inwonend bij familie (incl. serviceflat)
rusthuis : RVT / ROB
ziekenhuis (excl. palliatieve eenheid en excl. RVT in ziekenhuis
palliatieve eenheid
. . . . dagen
. . . . dagen
. . . . dagen
. . . . dagen
. . . . dagen
. . . . dagen
. . . . dagen
. . . . dagen
. . . . dagen
. . . . dagen
. . . . dagen
. . . . dagen
. . . . dagen
. . . . dagen
. . . . dagen
. . . . dagen
elders preciseer plaats ..... ........ . . . . dagen ..... ........ . . . . dagen ..... ........ . . . . dagen ..... ........ . . . . dagen
9b. ENKEL IN TE VULLEN ALS de patiënt tijdens de laatste drie maanden van zijn/haar leven één of meerdere malen OVERGEPLAATST werd: Waarom werd de patiënt overgeplaatst naar de plaats waar hij/zij overleed? (Meerdere antwoorden mogelijk) Het was de wens van de patiënt Het was de wens van de familie of de belangrijkste naaste(n) De patiënt had curatieve of levensverlengende behandeling(en) nodig De patiënt had (meer) palliatieve zorg of palliatieve behandeling(en) nodig Er was geen verdere behandeling nodig in deze setting Andere, nl.: ..................................................................................................................................................................................................... 10. Hoe vaak had U (gemiddeld geschat) contact (consultaties, huisbezoeken, excl. telefonisch contact) met patiënt of met naasten betreffende de patiënt ? laatste week vóór overlijden 2 de t/m 4de week vóór overlijden 2de en 3de maand vóór overlijden . . . x per week . . . x per week . . . x per maand 11. Zijn de volgende onderwerpen in uw gesprekken met de patiënt aan de orde geweest? ja neen niet van (1 antwoord per lijn) toepassing A hoofddiagnose --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------B ongeneeslijkheid van de ziekte ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------C levensverwachting -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------D mogelijke medische complicaties --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------E lichamelijke klachten -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------F psychologische problemen (bv. droevig voelen, zich zorgen maken, angstig) ------------------------------------------------------G sociale/maatschappelijke problemen (bv. relatieproblemen, tekort aan sociale steun van familie/vrienden, familie die situatie niet aanvaardt, etc.) -----------------------------------------------------------------------------H spirituele/existentiële problemen (bv. moeilijkheden met aanvaarden situatie, moeite met betekenis van het leven, boos op God,etc.) -------------------------------------------------------------------------------------I mogelijkheden van palliatieve zorg -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------J belasting van behandelingen -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------12. Hoe belangrijk waren volgens u volgende aspecten in de zorg aan deze patiënt? 1=helemaal niet belangrijk 5=zeer belangrijk laatste week vóór overlijden 2e t/m 4e week Behandeling gericht op genezing ----------------1 2 3 4 5 ? 1 2 3 Behandeling gericht op levensverlenging ---1 2 3 4 5 ? 1 2 3 Behandeling gericht op comfort/palliatie -----1 2 3 4 5 ? 1 2 3
?=onbekend vóór overlijden 4 5 ? 4 5 ? 4 5 ?
13. Was de patiënt in staat om beslissingen te nemen gedurende de laatste week vóór overlijden? ja soms wel, soms niet neen weet niet
2e en 3e 1 1 1
maand 2 3 2 3 2 3
vóór overlijden 4 5 ? 4 5 ? 4 5 ?
14a. Verleende u palliatieve zorg aan deze patiënt?
ja, tot aan het overlijden
ja, niet tot aan het overlijden
neen
14b. Welke gespecialiseerde palliatieve zorginitiatieven zijn ingezet in de laatste 3 levensmaanden van deze patiënt? (Meerdere antwoorden mogelijk)
palliatieve thuiszorgequipe palliatief support team in een ziekenhuis palliatieve eenheid palliatieve referentiepersonen* in rusthuis (RVT/ROB) palliatief dagcentrum andere (preciseer) : ............................................................... geen onbekend
14c. Schat het aantal dagen tussen de eerste palliatieve tussenkomst en het overlijden ...... dagen
*(coördinerend en raadgevend arts en/of referentverpleegkundige)
15. Hoe moeilijk was het voor de patiënt en familie om de kosten van de zorg te dekken tijdens de laatste drie maanden van zijn/haar leven? zeer moeilijk enigszins moeilijk helemaal niet moeilijk weet niet patiënt had geen zorg nodig 16. Zijn de mantelzorgers (fysiek en/of emotioneel) overbelast geweest in de laatste 3 levensmaanden van de patiënt? ja neen weet niet er waren geen mantelzorgers 17. Bent u (mondeling of schriftelijk) op de hoogte gesteld van de voorkeur van de patiënt betreffende plaats van overlijden? (Meerdere antwoorden mogelijk)
JA
¡
door patiënt zelf door naaste of familie van de patiënt andere (preciseer) : ...................................................................................................................................................................... Zo JA, waar wilde deze patiënt liefst overlijden ? thuis of bij familie (incl. serviceflat) rusthuis : RVT / ROB ziekenhuis (excl. palliatieve eenheid en excl. RVT in ziekenhuis) palliatieve eenheid elders (preciseer) : .......................................................................................... NEEN 18. Heeft de patiënt ooit specifieke wensen geuit over een medische behandeling die hij/zij al dan niet wilde in de laatste levensfase? ja neen weet niet Zo JA, a) Hebt u ooit met de patiënt over deze wensen gesproken ? ja neen b) Is er gedurende de laatste week een medische procedure of behandeling verricht die niet strookte met zijn/haar geuite wensen? ja neen weet niet 19. Heeft de patiënt ooit een wens geuit over wie in zijn/haar plaats beslissingen moest nemen over medische (be)handelingen voor het geval hij/zij dat zelf niet meer zou kunnen? (Meerdere antwoorden mogelijk) ja, schriftelijk ja, mondeling neen weet niet Zo JA, a) Hebt u ooit met de patiënt over deze wensen gesproken? b) Indien de situatie zich stelde, is deze persoon dan geconsulteerd?
ja ja
neen neen
weet niet
situatie stelde zich niet
20. Had de patiënt tijdens de laatste week vóór overlijden de volgende symptomen? (Duid voor elk symptoom het passende antwoord aan) Zo JA, hoeveel last/hinder had de patiënt hiervan? Neen Weet niet geen enkele klein beetje in zekere mate vrij veel zeer veel --------------------------- 1 ---------------- 2 ----------------- 3 ------------ 4 ---------- 5 ----
weet niet ----
B gebrek aan energie ----------
---
-------
------------------- 1 ---------------- 2 ----------------- 3 ------------ 4 ---------- 5 ----
----
C pijn ---------------------------------
---
-------
------------------- 1 ---------------- 2 ----------------- 3 ------------ 4 ---------- 5 ----
----
D zich suf voelen ----------------
---
-------
------------------- 1 ---------------- 2 ----------------- 3 ------------ 4 ---------- 5 ----
----
E geconstipeerd ------------------
---
-------
------------------- 1 ---------------- 2 ----------------- 3 ------------ 4 ---------- 5 ----
----
F droge mond ---------------------
---
-------
------------------- 1 ---------------- 2 ----------------- 3 ------------ 4 ---------- 5 ----
----
G ademhalingsmoeilijkheden --
---
-------
------------------- 1 ---------------- 2 ----------------- 3 ------------ 4 ---------- 5 ----
----
weet niet ---
Ja A gebrek aan eetlust ------------
H zich droevig voelen ----------
---
-------
Zo JA, hoe vaak leek de patiënt zich zo te voelen? zelden occasioneel frequent bijna voortdurend -------------------- 1 --------------- 2 -------------- 3 --------------------- 4 ----------
I zich zorgen maken -----------
---
-------
-------------------- 1 --------------- 2 --------------
3 --------------------- 4 ----------
---
J zich prikkelbaar voelen ------
---
-------
-------------------- 1 --------------- 2 --------------
3 --------------------- 4 ----------
---
K zich zenuwachtig voelen ---
---
-------
-------------------- 1 --------------- 2 --------------
3 --------------------- 4 ----------
---
21. Was het overlijden plotseling en geheel onverwacht?
ja
neen
22. Leed deze patiënt aan een levensbedreigende ziekte of aandoening (incl. coma) OF aan ernstige gezondheidsproblemen geassocieerd met hoge leeftijd? ja neen
