WORKSHOP 1 DE INVLOED VAN STOOM
EN WARMTE OP DE ADEMHALING EN REKBAARHEID VAN DE
SPIEREN 1
INLEIDING
Dienstencentrum St.-Oda beschikt sinds één jaar en half over een stoombad. Een stoombad vertoont veel overeenkomsten met een sauna. Het belangrijkste verschil tussen een stoombad en een sauna is dat de temperatuur in een stoombad lager is en de luchtvochtigheid hoger. De temperatuur in een stoomcabine is maximaal 48 graden en de luchtvochtigheid zo’n 80 procent. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat een stoombadbezoek vele positieve effecten heeft, zoals bijvoorbeeld het versnellen van de hartslag en het openzetten van bloed- en haarvaten waardoor de bloedcirculatie wordt gestimuleerd. Hiernaast is er ook een verhoogde zweetproductie wat er voor zorgt dat afvalstoffen beter uit het lichaam worden afgevoerd en worden er hormonen aangemaakt waardoor je minder pijn voelt en alerter wordt. Het stoombad stimuleert ook de eetlust en voorkomt verkoudheden. De warmte van het stoombad zou ook een positief effect hebben op verkrampte spieren en zou de luchtwegen vrijmaken. Op die manier kan dit zorgen voor een betere ademhaling(Biro, Masuda, Kihara, & Tei, 2003; Hannuksela & Ellahham, 2001; Iiyama, Matsushita, Tanaka, & Kawahira, 2008; Kukkonen-Harjula et al., 1989). Het stoombad is een ontspannings- en belevingsmoment voor onze zorggebruikers, erna kan dit aangevuld worden door massages, een bezoek aan de knuffelmuur, een zwembeurt. De subjectieve bevindingen zijn bijzonder positief, zowel van leefgroepbegeleiders, betrokken therapeuten als van bewoners zelf. Het stoombadgebruik wordt uitgevoerd op wekelijkse tot maandelijkse basis, onder begeleiding van bewegingstherapeuten, ergotherapeuten en leefgroepbegeleiders. Omdat we eerst voldoende tijd wilden nemen om de bewoners te laten wennen aan deze nieuwe activiteit alsook we de nodige expertise hieromtrent nog dienden uit te bouwen, werd beslist dat het nog te vroeg was een groots onderzoek op te zetten naar de algemene effecten van het stoombad voor onze doelgroep. Maar de komst van een stoombad deed bij onze kinesisten de vraag rijzen of het stoombad ook als een vorm van therapie kon gebruikt worden. Bestaat er bij mensen met een ernstig meervoudige beperking een groep van zorggebruikers voor wie het gebruik van het stoombad een kinesitherapeutische meerwaarde heeft? Meer specifiek vroegen we ons af of het stoombad een gunstig effect kan hebben op de ademhaling van zorggebruikers met ademhalingsproblemen en op rekbaarheid van de spieren bij zorggebruikers die hier specifiek problemen mee hebben zoals bijvoorbeeld de zorggebruikers met contracturen. Omdat dit een zeer specifieke doelgroep betrof binnen de doelgroep van personen met een ernstig meervoudige beperking, werd in eerste instantie bewust gekozen voor een kleine, eenvoudige onderzoeksopzet. We zien dit onderzoek dan ook als een aanzet tot langduriger en uitgebreider onderzoek in de toekomst. We vinden dit belangrijk gezien in de literatuur niet echt onderzoek terug te vinden is over het gebruik van het stoombad bij onze doelgroep. Om die reden besloten de kinesisten zelf, ondersteund door de onderzoeksmedewerkers van vzw Stijn, een experiment op te zetten. 2
METHODE
Er werd gekozen om ademhaling en de rekbaarheid van de spieren te onderzoeken, omdat in de literatuur deze twee items aangehaald worden als positieve effecten van een stoombad. Het stoombad zou dus een ondersteuning kunnen vormen voor onze therapie.
1
2.1
Deelnemers
In Dienstencentrum St.-Oda krijgen vijf zorggebruikers ademhalingskinesitherapie. Elk van deze vijf zorggebruikers werden geselecteerd voor deelname aan het experiment. Tweeëntwintig zorggebruikers hebben problemen met de rekbaarheid van de spieren van het knie- en ellebooggewricht. Hieruit werden elf proefpersonen geselecteerd (één zorggebruiker behoort ook tot de groep met ademhalingsproblemen). Bij de selectie werd enerzijds rekening gehouden met de ernst van de problematiek: zorggebruikers met problemen van de rekbaarheid van de spieren rond de elleboog EN de knie kregen voorrang. Anderzijds werd ook rekening gehouden met de meetbaarheid, namelijk goniometrie (zie verder) moet uitgevoerd kunnen worden. Na selectie werd toestemming tot deelname aan het onderzoek aan de familie gevraagd en verkregen. 2.2
Afhankelijke en onafhankelijke variabelen
Om het effect op de ademhaling en de rekbaarheid van de spieren na te gaan werd gedurende drie opeenvolgende dagen gedurende vijf opeenvolgende weken (onafhankelijke variabelen) de hoek van het elleboog - en kniegewricht en de zuurstofsaturatie in het bloed gemeten (afhankelijke variabelen). We hebben gekozen voor een onderzoek over 5 weken, enerzijds daar we in dit stadium nog erg voorzichtig waren gezien het stoombad nog zo nieuw was voor de betrokken zorggebruikers en anderzijds wegens de tijdsinvestering voor onze dienst leek een onderzoek over 5 weken ons reëel om zeker een tendens te kunnen vinden, die we dan later door een baseline meting of een longitudinaal onderzoek verder konden uitdiepen. 2.3
Rekbaarheid van de spieren.
De rekbaarheid van de spieren kan gemeten worden door de range of motion (ROM) te bepalen. De ROM wordt gemeten met een goniometer, een mechanisch meettoestel waarmee de hoek van een gewricht kan gemeten worden. In dit onderzoek wordt gefocust op twee gewrichten: de knie en de elleboog. Voor elke proefpersoon werd op voorhand vastgelegd welke knie en welke elleboog zou worden gemeten. Voor elk gewricht worden telkens twee maten genomen: de flexiehoek en de extensiehoek. Hieruit kan dan de ROM worden berekend. De ROM is gelijk aan de extentiehoek verminderd met de flexiehoek. De goniometrie werd uitgevoerd volgens de methode Stijns (H.j. Stijns, Klinisch onderzoek van het bewegingsstelsel, 1972) en dit telkens door dezelfde twee kinesisten per bewoner. Eén kinesist deed de meting en de andere voerde de beweging uit (zie Bijlage 1 voor meer details over de meting).
Figuur 1: Goniometer (links) en saturatiemeter (rechts)
2
2.4
Ademhaling
De zuurstofsaturatie in het bloed werd gemeten met een saturatiemeter. Zuurstofsaturatie is het percentage hemoglobine (Hb) dat volledig is verzadigd met zuurstof. Gezonde mensen hebben een zuurstofverzadiging tussen de 95% en 100%. Indien men onder deze waarde zit is er sprake van een afwijking. De saturatiemeter is verbonden met een vinger-probe (een knijper) die bestaat uit een lichtbron die infrarood licht uitstraalt aan de ene kant van de vinger en een fotosensor die het infrarood licht registreert aan de andere zijde van de vinger. Omdat hemoglobine dat gebonden is aan zuurstof het infrarode licht anders absorbeert dan hemoglobine dat niet gebonden is aan zuurstof kan heel nauwkeurig de hoeveelheid aan zuurstof gebonden hemoglobine in het bloed gemeten worden. Omdat het gelijktijdig kan worden afgelezen van de saturatiemeter, werd ook de hartslag geregistreerd. 2.5
Stoombad
Het doel van dit onderzoek is het effect te meten van een stoombadbezoek op bovenstaande variabelen over een periode van 5 weken. De cruciale manipulatie is of de proefpersoon wel of geen bezoek heeft gebracht aan het stoombad. De afhankelijke variabelen werden gemeten op de dag van het stoombadbezoek. Om een goede vergelijking te kunnen maken werden de afhankelijke variabelen niet alleen gemeten op de dag van het stoombad, maar ook de dag ervoor en de dag erna en dit gedurende vijf opeenvolgende weken (onafhankelijke variabelen). Het duurt een paar minuten vooraleer het stoombad is opgewarmd. Om er voor te zorgen dat het stoombad al op temperatuur was, werd de duurtijd telkens ingesteld op de maximumduur, namelijk 15 minuten. De zorggebruiker werd dan exact na 5 minuten opwarmingstijd in het stoombad gebracht. De standaard duurtijd van een stoombadbeurt bedroeg dus 10 minuten. Er werden geen risico’s genomen. Indien er aanwijzingen waren dat 10 minuten te lang was, werd afgesproken dat de stoombadbeurt onmiddellijk werd stopgezet. Deze situatie is niet voorgekomen. 2.6
Observatieblad
Elk van de drie dagen gedurende vijf opeenvolgende weken, werden de observaties geregistreerd op een gestandaardiseerd observatieblad (zie Bijlage 2). 3
HYPOTHESES
In dit onderzoek worden twee concrete hypotheses geformuleerd. De eerste hypothese stelt dat bij zorggebruikers met problemen met de rekbaarheid van de spieren een stoombadbeurt de rekbaarheid van de spieren op korte termijn verhoogt. Concreet werd verondersteld dat na een stoombadbeurt de ROM groter is in vergelijking met de dag ervoor en de dag erna. De tweede hypothese stelt dat een stoombadbeurt de ademhaling op korte termijn verbetert bij zorggebruikers met ademhalingsproblemen. Concreet werd verondersteld dat na een stoombadbeurt in vergelijking met de dag ervoor en de dag erna de zuurstofsaturatie in het bloed hoger is. Naast twee concrete hypotheses wordt in dit onderzoek ook exploratief gekeken naar mogelijke effecten van het stoombad op de hartslag (enkel gemeten bij de vijf proefpersonen met ademhalingsproblemen) en naar mogelijke tijdseffecten. Het registreren van de zuurstofsaturatie en goniometriewaardes gedurende drie opeenvolgende dagen over vijf opeenvolgende weken zou kunnen toelaten om eventueel een onmiddellijk effect of maandeffect te ontdekken. Het geeft ons een
3
zicht op een kortetermijneffect. Zo is het bijvoorbeeld interessant te kijken naar een verschil tussen waardes op dag 1 en dag 3. Dit zou een effect van langer dan een dag suggereren. Indien de waardes op dag 1 en 3 niet verschillen, maar wel de waardes op dag 2 verschillen met die op dag 1 en dag 3, is er sprake van een onmiddellijk effect. Het bestuderen van de evolutie van gemeten waardes over de 5 opeenvolgende weken geeft zicht op een mogelijk maandeffect. We vinden het belangrijk te benadrukken dat we bewust kozen voor een beperkte onderzoeksopzet, gezien de geringe beschikbaarheid van proefpersonen alsook door de keuze ons in eerste instantie enkel te richten op deze specifieke variabelen. 4
RESULTATEN
4.1
Hypothese 1: rekbaarheid van de spieren
Is na een stoombadbeurt de range of motion groter in vergelijking met de dag ervoor en de dag erna?
Figuur 2. De gemiddelde ROM per dag en overheen een maand voor de elleboog (links) en de knie (rechts).
4
Na statische analyse kunnen we vanuit dit experiment concluderen dat er geen onmiddellijk effect van de stoombadbeurt op de spierspanning werd geobserveerd bij betreffende zorggebruikers over de geobserveerde 5 weken.
Figuur 3. Afname van de gemiddelde flexiehoek van de elleboog over de weken. We vinden wel terug dat overheen de weken de gemiddelde flexiehoek van de elleboog geleidelijk afneemt. Dit kan betekenen dat de wekelijkse sessie in het stoombad een betere rekbaarheid geeft van de extensorspieren van de elleboog. 4.2
Hypothese 2: Ademhaling
Is na een stoombadbeurt in vergelijking met de dag ervoor en de dag erna de zuurstofsaturatie in het bloed hoger?
5
Figuur 4: de gemiddelde zuurstofsaturatie per dag. Error bars duiden de 95% betrouwbaarheidsintervallen aan. In het huidige experiment vinden we een onmiddellijk effect. De zuurstofsaturatie in het bloed is beduidend lager op de dag van de stoombadbeurt in vergelijking met de dag ervoor en de dag erna. Dit effect is stabiel overheen de weken. Het is mogelijk dat na de acute daling van de saturatie (onmiddellijk na het stoombad) de saturatie stijgt tot een niveau dat hoger is dan voor het stoombadbezoek. Meer gegevens zijn nodig om te kunnen besluiten dat na een initiële daling van de saturatie onmiddellijk na de stoombadbeurt de saturatie klimt naar een niveau dat hoger is dan voor de stoombadbeurt. 4.2.1
Exploratief hartslag
Figuur 5: De gemiddelde hartslag per dag. Error bars duiden de 95% betrouwbaarheidsintervallen aan. Deze figuur suggereert dat de gemiddelde hartslag geleidelijk daalt over de drie opeenvolgende dagen. We vinden geen effect overheen de weken op de hartslag. In lijn met de bevindingen betreffende de zuurstofsaturatie, vinden we wel een onmiddellijk effect op de hartslag. Overheen de dagen (van dag 1 tot dag 3) daalt de hartslag. De hartslag op dag 3 is significant lager dan op dag 1. Het effect van de hartslag lijkt gerelateerd aan het effect dat we vonden voor de saturatie. Op dag 3 was de saturatie het hoogst en de hartslag het laagst. Er is een duidelijk omgekeerd verband tussen hartslag en zuurstofsaturatie. Een hogere saturatie gaat gepaard met een lagere hartslag en omgekeerd. Samengevat kunnen we stellen dat het stoombadbezoek een onmiddellijk effect heeft op de hartslag en de zuurstofsaturatie in het bloed.
6
4.3
Discussie en suggesties voor toekomstig onderzoek
Het stoombad heeft volgens dit beperkt onderzoek geen duidelijke invloed op de rekbaarheid van spastische spieren en mag niet gezien worden als een vervanging van een kinesitherapeutische behandeling, maar kan enkel een meerwaarde vinden als aanvulling vb.: voorafgaand aan een kinesitherapeutische behandeling. Toch willen we dit besluit niet zo sterk stellen gezien dit onderzoek een specifieke en kleine onderzoeksopzet betrof. Wat betreft de effecten op de ademhaling zou het op basis van de resultaten van de huidige studie interessant zijn een vervolgonderzoek op te zetten waarbij in detail de zuurstofsaturatie en hartslag gemeten wordt bij zorggebruikers met ademhalingsproblemen. De bevinding dat de saturatie lager is op de dag van de stoombadbeurt is wel tegengesteld aan de vooropgestelde hypothese. Op dag 2 daalt immers de saturatie, terwijl verwacht werd dat die zou stijgen. Het is niet duidelijk waarom de saturatie daalt op dag 2. Mogelijks heeft dit te maken met het feit dat de proefpersonen in deze studie enkel zorggebruikers zijn met ademhalingsproblemen. Het is mogelijk dat de warmte van het stoombad de slijmen losmaakt en deze slijmen de ademhaling bemoeilijken. Er zou dan verwacht kunnen worden dat na het verwijderen (ophoesten) van de slijmprop de saturatie stijgt, misschien zelfs tot een niveau dat hoger is dan voor het stoombadbezoek. In die zin zou een stoombadbeurt net een positief effect kunnen hebben voorafgaand aan ademhalingstherapie. Dit willen we eveneens graag verder onderzoeken. Ons onderzoek hield zeker een aantal implicaties in die we in de toekomst zouden vermijden: het stoombad was nog erg nieuw. Dit zorgde ervoor dat de gewenningsperiode, die onze bewoners zeker nodig hebben, een invloed op de resultaten kan gehad hebben (bijvoorbeeld een lichte paniekreactie bij inademing in het stoombad gezien dit een ongekende ervaring was, wat een versnelde ademhaling of een toegenomen spierspanning kan veroorzaken). Ook ontbrak in ons onderzoek een baseline-meting. We kunnen deze resultaten niet vergelijken met eenzelfde periode zonder stoombadbeurten of met zorggebruikers zonder bijkomende moeilijkheden (geen contracturen of ademhalingsproblemen). We hebben maar 11 zorggebruikers getest, die 5 stoombadbeurten kregen over een termijn van 5 weken. Dit zorgde voor én een beperkte doelgroep én een beperkte tijdsmeting. Om duidelijke conclusies te kunnen trekken, vinden we longitudinaal onderzoek aangewezen en dit bij een grotere doelgroep. Mogelijke hypotheses voor toekomstig onderzoek vanuit de kinesitherapeutische dienst zouden kunnen zijn: - het effect op de rekbaarheid van de spieren wanneer therapie gegeven wordt na het stoombadgebruik en wanneer therapie niet gecombineerd wordt met het stoombad. - het effect op de ademhaling (en dus de saturatie) wanneer ademhalingstherapie gegeven wordt vlak na het stoombad en dit in vergelijking met ademhalingstherapie zonder stoombadbeurt We willen meegeven dat buiten de onderzochte items het stoombad nog heel wat andere mogelijke positieve effecten kan bieden zoals het stimuleren van de bloedsomloop, het afvoeren van afvalstoffen, het aanmaken van lichaamseigen pijnstillers, het verbeteren van de weerstand, een beter welbevinden enz. Het zou interessant zijn in de toekomst één of meerdere van deze mogelijke positieve effecten ook diepgaander voor deze doelgroep te onderzoeken. Indien er mogelijkheden zijn om dit op een valide en betrouwbare manier te meten, zou het bijvoorbeeld interessant kunnen zijn de effecten van het stoombad op meer subjectieve variabelen zoals het algemeen welbevinden (Vanermen, 2011) te meten of na te gaan of het stoombad een verzachtend effect heeft op pijn (Hannuksela & Ellahham, 2001). Ten slotte moeten we zeker de resultaten van het huidig onderzoek niet vergeten die suggereren dat een stoombadbezoek een duidelijk en meetbaar effect kan hebben op de hartslag. Een verlaagde hartslag de dag na het stoombad, zoals geobserveerd in het huidige experiment, zou kunnen betekenen dat de algemene fysieke conditie van de zorggebruiker tijdelijk verbetert (Kukko7
nen-Harjula et al., 1989) of dat een stoombad een tijdelijk meer ontspannen gevoel geeft. Voor zorggebruikers die geen fysieke inspanning kunnen doen om fit te blijven zou een stoombad een goed alternatief kunnen bieden (Biro, Masuda, Kihara, & Tei, 2003). 5
HUIDIGE SUBJECTIEVE BEVINDINGEN VAN HET STOOMBADGEBRUIK BINNEN DIENSTENCENTRUM ST.-ODA
Subjectieve ervaringen met bewoners zijn echter veelal positief. Een kort ervaringsverhaal. “Toen ik enkele jaren geleden voor het eerst ging zwemmen met H., een bewoner met zeer ernstige en meervoudige beperkingen en ook ademhalingsproblemen, zag ik dat de begeleiding gebruikt maakte van een handdoek op de zwemkraag, om tijdens het zwemmen de meeste slijmen op te vangen. Een overvloedig afscheiden van slijmen maakte dat zelfs deze handdoek tijdens één zwembeurt meerdere malen moest vervangen worden. Sinds ons wekelijks bezoek aan het stoombad gaat H. zoveel mogelijk mee en merken we dat hij daar rustig geniet. Verwonderlijk is echter dat in het daaropvolgend zwemgebeuren H. geen zwemkraag, maar ook gaan handdoek nodig heeft. H. wordt rechtop gedragen, onder de oksels ondersteund, en geniet van het zwemmen zonder enige slijmproductie.“ “S. een bewoner van een gedragsmoeilijke groep, vindt het erg aangenaam in het stoombad, zodat een stoombad bezoek ook wekelijks in zijn programma voorzien werd. Hij gaat graag op de grond liggen en geniet van het vullen van de ruimte met waterdamp. Hij heeft daarbij individuele begeleiding nodig, maar is toch telkens erg rustig geweest, zo ontspannen zien we hem niet op de leefgroep, en blijft het dus voor hem zeker een aangenaam en zinvol aanbod.” Hierbij dus enkele voorbeelden waar we merken dat bewoners er van genieten en dat het subjectief wel een positieve invloed zou hebben op hun algemene toestand. Wij blijven geloven in onze visie betreft het caldarium en hopen in de toekomst via uitgebreidere onderzoeken beter de positieve effecten te kunnen aantonen. 6 -
-
-
7
REFERENTIES Biro, S., Masuda, A., Kihara, T., & Tei, C. (2003). Clinical implications of thermal therapy in lifestyle-related diseases. Experimental Biology and Medicine, 228(10), 1245-1249. Hannuksela, M. L., & Ellahham, S. (2001a). Benefits and risks of sauna bathing. American Journal of Medicine, 110(2), 118-126. Iiyama, J., Matsushita, K., Tanaka, N., & Kawahira, K. (2008). Effects of single low-temperature sauna bathing in patients with severe motor and intellectual disabilities. International Journal of Biometeorology, 52(6), 431-437. Kukkonenharjula, K., Oja, P., Laustiola, K., Vuori, I., Jolkkonen, J., Siitonen, S., & Vapaatalo, H. (1989). Hemodynamic and hormonal responses to heat exposure in a finnish sauna bath. European Journal of Applied Physiology and Occupational Physiology, 58(5), 543-550. Stijns H.J. (1972). Het klinisch onderzoek van het bewegingsstelsel. Uitgeverij Acco Leuven. Tenninglo, M.J.B., Rasker, J.J., & van der Valk, P.D.L.P.M. (1989). Sauna en stoombad, niet bij alle cara-patiënten. Nederlands tijdschrift voor fysiotherapie, 99(3), 64-68. Vanermen, L. (2011). Implementatie van de kwaliteit van leven gedachte in de vzw Stijn. Tijdschrift voor welzijnswerk, 35(314), 39-48. DANKBETUIGING
We bedanken alle zorggebruikers, directie, unitverantwoordelijken, verantwoordelijke bewonersgerichte diensten, leefgroeppersoneel, onderzoekmedewerkers vzw Stijn en de dienst kinesitherapie voor hun medewerking. Hierdoor hebben we dit onderzoek kunnen realiseren.
8
8
INFO
Voor meer informatie over de details van het experiment of de data-analyse:
[email protected] 8.1
Bijlage 1
8.1.1
Meting buigen en strekken van de elleboog
-
-
Houding: ruglig op brancard, elleboog gesteund, schouder licht lateraal gestrekt en voorarm in tussenstand. Segmenten: vast de humerus en bewegend de voorarm. Merktekens: * op de humerus-schouder: meest lateraal uitsteeksel van het acromion. * op de voorarm: processus styloideus radii als voorarm in tussenstand is. As: dwars door het midden van de trochlea humeri naar het midden van het capitulum humeri. Aan de huid uittredend: lateraal 1 cm caudaal van het meest uitstekend deel van de epicondylus lateralis humeri.
8.1.2 -
-
Meting buigen en strekken van de knie:
Houding: ruglig op brancard , heup gestekt bij meten van strekking, heup 90° gebogen bij meting van buiging. Segmenten: vast de dij en bewegend het onderbeen of de dij en het onderbeen. Merktekens: * op de dij: grote trochanter op het onderbeen: malleolus externus. As: * een kromme “evolute” genoemd, die zich ongeveer in het achterste middendeel van de laterale epicondylus van de femur bevindt * voor de meting nemen wij het midden van deze kromming. Aan de huid uittredend: op een lijn 2 cm boven de gewrichtsspleet, evenwijdig met deze (als de knie gestrekt is) en op ongeveer 2,5 cm van de achterste rand van de laterale epicondylus van de femur.
9
8.2
Bijlage 2
Naam zorggebruiker: Naam observator:
Waardes afgelezen door: Geassisteerd door (bijvoorbeeld bij goniometrie):
Datum: …./…./…. Week (omcirkel): 1–2–3–4-5 Dag (omcirkel): 1–2–3 Tijdstip start stoombadbeurt : Duurtijd stoombadbeurt (omcirkel of vul in):
Tijdstip: …. U …. 10 minuten / ingekort: …. Minuten Indien ingekort, reden voor inkorten:
Resultaat saturatie en hartslag: Tijdstip: …. U …. Saturatie:
Hartslag: …. Slagen per minuut
Resultaten meting Goniometrie: Tijdstip: …. U …. (omcirkel) Elleboog: Links/Rechts Knie: Links/Rechts
In welke houding (zittend/liggend/rolstoel/brancard/….) En waar (caldarium/kinélokaal/leefgroep/….) Gemeten: Opmerkingen/ bijkomende informatie:
Elleboog flexie:
Elleboog extensie:
Knie flexie:
Knie extensie:
Houding: Waar:
10
