VERSLAG SKML, sectie ICD (Leukemie/lymfoom typering), KWALITEITSCONTROLE NAJAAR 2010
Aan de 47e rondzending namen 61 laboratoria deel. In willekeurige volgorde betrof dit de volgende instituten: Isala, Sophia, Zwolle; UMC, Utrecht; SKION, Den Haag; Ziekenhuis Zeeland, Goes; AMC, A’dam; Hagaziekenhuis, Den Haag; UMC St Radboud, Nijmegen; Catharina ZH, Eindhoven; Jeroen Bosch, Den Bosch; Erasmus MC, Immunologie, R'dam; ErasmusMC, DdHK, R’dam; Meander mc, Amersfoort; Albert Schweitzer ZH, Dordrecht; Sanquin CLB, A’dam; ZHgroep Twente, Hengelo; St. Lucas, A'dam; AZM, Maastricht; St. Antonius, Nieuwegein; LUMC, Leiden; UZ, Leuven; KCL, Leeuwarden; AZG, Groningen; MS Twente, Enschede; Med. Centr, Alkmaar; VUmc Hematologie, A’dam; AvL, A’dam; Medial Haarlem; CWZ, Nijmegen; St. Elisabeth ZH/TweeSteden ZH, Tilburg; H.Hart, Roeselaare Belgie; AZ. Zust. Barmhartigh., Ronse, Belgie; Orbis Medisch en Zorgconcern, Sittard; Laurentius ZH, Roermond; Cyt. ZH, Deventer; St.Franciscus, Roosendaal; Atrium MC, Heerlen; Maxima MC, Veldhoven; St. Franciscus, Rotterdam; SSDZ, Delft; AZ Middelheim, Antwerpen; AZ Stuivenberg, Antwerpen; Univ. ZH, Antwerpen; Alysis zorggroep, Arnhem; Univ. ZH, Gent; CHU St.Pierre, Brussel; AZ-VUB, Brussel; Amphia, Breda; O.L. Vrouweziekenhuis, Aalst; Virga Jesse, Hasselt; UCL, Brussel; St. Augustinus, Antwerpen; Hôpital de Jolimont, Haine-Saint Paul; OLVG, A’dam; Slingeland, Doetinchem; Gelre, Apeldoorn; St. Jan, Brugge; AZ Groeninge; Slotervaart, A'dam; Maasstad, Rotterdam; ZH Gelderse Vallei, Ede; St. Pieter ZH, Brussel; ASZ, Aalst.
WOORD VOORAF: 1. Verzending van de monsters: De verzending van de testmonsters wordt verzorgd door door E. Marijt, LUMC. 2. Deadline v.w.b. terugrapportage: Er dient door alle deelnemers gebruik gemaakt te worden van Qbase voor de rapportage van de uitslagen. Dit houdt in dat, naast een automatisering van de uitslagverwerking, de terugrapportage binnen de gestelde deadline verricht moet zijn. Indien dit niet het geval is wordt de uitslag niet in de beoordeling van de nomenclatuurcommissie (NC-cie) meegenomen en wordt de postanalytische fase met een “D” beoordeeld. Dit houdt ook in dat er geen invoerfouten gemaakt kunnen worden bij het verwerken van de resultaten. 3. Beoordeling van de resultaten: a. Niet alleen de analyse van de afwijkende populatie(s) wordt beoordeeld maar ook de evaluatie van de volledige celpopulatie waarin de afwijkende populatie zich bevindt. b. De WHO-klassificering is leidend in de beoordeling. De NC-cie heeft nieuwe richtlijnen gepubliceerd voor deze beoordeling die gebaseerd zijn op de WHO-klassificering 2008. Deze zijn te vinden zijn op de website (www.cytometrie.nl). c. Bij de afwijkende populatie worden alle merkers beoordeeld, maar alleen de verplichte merkers worden in de score betrokken. De overige merkers worden wel besproken tijdens de meeting in Woerden. d. Een afwijkende populatie kan ook voor een bepaalde merker deels positief zijn. Voorheen werd altijd een positiviteit van <20% als negatief beoordeeld. Echter subpopulaties die <20% positief zijn kunnen goed geanalyseerd worden met de moderne flowcytometers, analyse technieken en reagentia. Daarom worden de gevallen waar evident een subpopulatie van <20% aanwezig is als positief beoordeeld. Voor de andere gevallen blijft de grens van 20% gehandhaafd. e. In principe is het resultaat van de deelnemersgroep maatgevend voor de expressie van een bepaalde merker. Hierbij wordt een resultaat als foutief beoordeeld indien meer dan 75% van de deelnemers deze marker een andere expressie rapporteert.
f. De IF-expressie van merkers wordt wel geenqueteerd maar nog niet in de beoordeling betrokken. Dit zal na het opstellen van richtlijnen v.w.b. de beoordeling door de NCcie gaan gebeuren. g. De NCcie behoudt zich het recht voor om in specifieke gevallen van deze regels af te wijken, met duidelijke vermelding van de daarvoor gebruikte argumenten. 4. Rapportageformulier in Qbase: De rapportage van de rondzendingen dienen alleen nog via Qbase verzorgd te worden. Alle items van het rapportageformulier, behalve de fluorescentie-intensiteit, worden meegenomen in de beoordeling van de analyses. De fluorescentie intensiteit wordt echter in toenemende mate belangrijk voor de interpretatie van de flowcytometrische analyse. Daarom heeft de NC-cie aanvullende richtlijnen opgesteld voor de panels van MoAbs die minimaal toegepast dienen te worden voor het aantonen van bepaalde rijpingsstadia. Hierin zijn de intensiteiten, die gerapporteerd dienen te worden, gemerkt. Deze staan ter inzage en om commentaar te leveren gedurende twee maanden op de website (www.cytometrie.nl). Vanwege de beperkte mogelijkheid van het vermelden van de conclusie in het conclusieveld wordt bij twijfel ook de tekstuele toelichting van de conclusie meegewogen in de beoordeling. 5. Richtlijn voor de bepaling van de samenstelling van het testmonster: Er wordt beoordeeld 1. of de samenstelling totaal ±100% is, 2. of de juiste MoAbs gebruikt zijn, 3. of de percentages van de subpopulaties juist zijn en 4. of de normale en afwijkende populaties juist zijn weergegeven. Dit geschiedt aan de hand van de richtlijnen van de NC-cie (zie www.cytometrie.nl). Blasten en plasmacellen hoeven alleen te worden vermeld indien het percentage groter is dan 1%. Indien een afwijkende immature of mature populatie aantoonbaar is, dient deze te worden vermeld onder “afwijkende populatie” en niet bij de andere celpopulaties. De totale immunologische differentiatie moet nl. ±100% zijn. In Qbase wordt aangegeven wanneer deze limiet (±10%) gehaald is. 6. Richtlijn voor de bepaling van de afwijkende celpopulatie(s) in het testmonster: De panels van MoAbs die minimaal toegepast dienen te worden voor het aantonen van bepaalde rijpingsstadia (zie www.Cytometrie.nl) worden bij de beoordeling als leidraad gehanteerd. 7. Richtlijn voor de Conclusie en het Scoringssysteem: Het “SIHON” scoringssysteem (zie www.Cytometrie.nl) omvat de pre-analytische, analytische en post-analytische fase. Bij 1 of 2 afwijkingen worden de pre-analytische en analytische fase met een “B” beoordeeld en bij meer dan 2 afwijkingen met een “C”. In de beoordeling van de postanalytische fase moet de conclusie gefundeerd zijn. In die gevallen waarin de deelnemer duidelijk op onjuiste gronden een conclusie gegeven heeft wordt dit fout gerekend. De conclusie van de analyse dient weergegeven te worden met behulp van het keuze-menu “Conclusie” al dan niet vergezeld van een bondige omschrijving van bevindingen bij de “Toelichting conclusie”. De NC-cie hanteert een extra categorie in de post-analytische fase. Wanneer een deelnemer wel rondzendingsmateriaal heeft ontvangen maar geen resultaten rapporteert, wordt een D-score toegekend. 8. Nabespreking van de resultaten van de rondzendingen: De SKML sectie ICD hanteert sinds juni 2007 een vorm van nabesprekingen waarin de deelnemers aan de hand van een aantal tevoren gestelde vragen de rondzendingen kunnen bediscussiëren. Voor een optimale en interactieve participatie van de deelnemers worden een aantal specifieke probleemstellingen, die geformuleerd zijn aan de hand van de beoordelingen van de rondzendingen of die van algemene aard (6 vragen) zijn, in een negental groepen ter discussie gesteld voorafgaande aan de uitreiking van de resultaten van de rondzendingen. Iedere groep heeft één algemene vraag en de vragen over één of meerdere cases voorgelegd gekregen.
Voor de discussie op 30 november j.l. heeft de NC-cie de volgende vragen opgesteld: Discussiepunten voor Nabespreking SKML sectie ICD Leukemie/lymfoom rondzending, najaar 2010 ALGEMEEN 1. Dienen de niet-verplichte markers buiten de beoordeling gehouden te worden? Fouten in niet-verplichte markers beoordelen in aparte score (analytisch 2)? Momenteel kan een fout in de samenstelling niet leiden tot een C-score. Moet de samenstelling even zwaar beoordeeld worden als de afwijkende populatie? Groep A-B-C 2. Mag de heterogeniteit beoordeeld worden op basis van 75% positief/25% negatief? Zo nee, wat is een betere maat? Moeten de fluorescentie-expressies beoordeeld gaan worden? Zo ja, volgens welke indeling? Groep D-E-F 3. Wat vind U in het algemeen van de rapportage in Qbase? Moeten de rubrieken in de samenstelling bijgesteld worden: bijv plasmacel en blasten weglaten omdat deze populaties in bloed normaliter niet voorkomen? Wat vind u van de rondgezonden cases? Waren ze te gemakkelijk? Wat is een alternatief? Groep G-H-I 2010-4 Groep A-B-C 1. Waarom scoren deelnemers CD25 positief? 2. Is T-NHL fout bij deze casus? 3. Waarom wordt CD57 (verplichte marker) niet bepaald? 4. Zijn er markers waarvan de IF-expressie typerend is voor deze casus? 5. Moet het “minimale verplichte panel” herzien worden n.a.v. recente ontwikkelingen? 2010-5 Groep D-E-F 1. Waarom wordt niet-geclassificeerd bij lineage ingevuld? 2. Is hier sprake van een AUL of AML M0 (WHO?)? 3. Is AUL per definitie fout als cCD3 en cCD79a ontbreken? 4. Is er sprake van twee populaties of een breed expressiepatroon op basis van CD13? 5. Is er sprake van twee populaties of een breed expressiepatroon op basis van CD117? Indien er sprake is van een breed expressiepatroon, hoe wordt dit dan ingevuld in Qbase? 6. Waarom worden CD36, CD41/61, CD235a en HLA-DR vaak niet bepaald? 7. Moet het “minimale verplichte panel” herzien worden n.a.v. recente ontwikkelingen? 2010-6 Groep G-H-I 1. Zijn er normale B-cellen aantoonbaar? Zo ja, hoe? Is het bij zeer lage percentages nog van belang om de normale B-cellen te vermelden? 2. Waarom is CD11c en CD22 bij een aantal deelnemers negatief beoordeeld? 3. Is er sprake van een B-CLL of MBL? 4. Igkappa en Iglambda worden vaak niet meegenomen of fout beoordeeld. Waarom? 5. Zouden IgM en IgD in dit geval verplicht gesteld moeten worden? 6. Is deze casus te gemakkelijk? 7. Moet het “minimale verplichte panel” herzien worden n.a.v. recente ontwikkelingen?
Resultaten van de groepsdiscussies betreffende de algemene vragen: 1.
Dienen de niet-verplichte markers buiten de beoordeling gehouden te worden? Fouten in niet-verplichte markers beoordelen in aparte score (analytisch 2)? Momenteel kan een fout in de samenstelling niet leiden tot een C-score. Moet de samenstelling even zwaar beoordeeld worden als de afwijkende populatie? Groep A-B-C Antwoord: Ja, maar wel in de discussies meenemen. Een aparte score voor de niet-verplichte markers wordt gewenst zolang deze niet in de totaal score betrokken wordt. M.a.w. een “schaduwscore” voor de niet-verplichte markers is wenselijk. Een fout in de samenstelling mag niet tot een C-score leiden. 2. Mag de heterogeniteit beoordeeld worden op basis van 75% positief / 25% negatief? Zo nee, wat is een betere maat? Moeten de fluorescentie-expressies beoordeeld gaan worden? Zo ja, volgens welke indeling? Groep D-E-F Antwoord: Heterogeniciteit: Ja, maar over 2 jaar evalueren. IF-expresie: Alleen als er duidelijke criteria over positief en negatief gesteld worden en alleen voor de relevante markers mag de IF-expressie beoordeeld worden.
3.
Wat vind U in het algemeen van de rapportage in Qbase? Moeten de rubrieken in de samenstelling bijgesteld worden: bijv plasmacel en blasten weglaten omdat deze populaties in bloed normaliter niet voorkomen? Wat vind u van de rondgezonden cases? Waren ze te gemakkelijk? Wat is een alternatief? Groep G-H-I Antwoord: Rapportage in Qbase is goed na bijstelling van Samenstelling (velden voor blasten en plasmacellen verwijderen, data in de velden voor invoer van fluorochromen bewaren, alle verplichte markers markeren). De rondgezonden cases zijn goed: er moet voldoende diversiteit in de cases blijven. We zijn aangewezen op bloed omdat beenmerg etc. vanwege de hoeveelheid deelnemers niet mogelijk is. Daarnaast wordt gevraagd om speciale cases rond te zenden, bijv. LGL of mastocytose
CASESBESPREKING: Score-systeem en resultaatoverzichten: Van de 61 deelnemers hebben respectievelijk 58, 60 en 59 de drie achtereenvolgende rondzendingen teruggerapporteerd. De drie cases zijn beoordeeld door de NC-cie aan de hand van de gerapporteerde data van de deelnemers. De ontbrekende en afwijkende MoAbs, etc. zijn gemerkt. De score van de drie fasen van ieder testmonster komt tot stand door het middelen van de beoordeling van telkens 6 panelleden van de NC-cie per casus (C. Homburg, E. Marijt, A. Mulder, P. De Schouwer en F. Preijers, V. van der Velden) en door onderlinge afstemming van de resultaten van de individuele NC-cie-leden. Daarnaast vindt naar aanleiding van de opmerkingen en discussies tijdens de nabespreking, een heroverweging plaats. Naar aanleiding van deze discussie zijn de resultaatoverzichten, zoals gepresenteerd tijdens de SKML-vergadering van 30 november 2010, bijgesteld. Introductie Achtereenvolgens zijn drie verse ongestabiliseerde bloedmonsters rondgestuurd. Het aantal Ascores voor de conclusie (post-analytische fase) was voor twee van de drie cases goed (resp. 95%, 77% en 100%). De eerste patiënte was al enige weken niet fit en snel vermoeid, had geen gewichtsverlies of nachtzweten, geen koorts, geen lymfklieren palpabel. Na bloedonderzoek werd zij opgenomen in ziekenhuis waar gestart werd met prednison. De vraagstelling was “is er sprake van een acute (lymfatische) leukemie”. Het rondgezonden bloed is 6 dagen na start van de prednison afgenomen. Deze patiënt bleek een T-PLL te hebben. Van de deelnemers gaf 95% deze conclusie. De tweede patiënt (man) bezoekt de huisarts vanwege een lichte hoest. Hij gaf geen slijm op, was sprake van kortademigheid of had geen koorts. De huisarts deed lichamelijk onderzoek en vond geen afwijkingen. Laboratoriumonderzoek gaf afwijkend bloedbeeld te zien. De huisarts stuurde de patiënt naar de internist voor verder onderzoek. De vraagstelling was “zijn er aanwijzingen voor een leukemie”. De patiënt bleek een AML te hebben. Deze conclusie werd door 77% van de deelnemers gegeven. De derde patiënt (man) had lage rugklachten en ging hier voor naar zijn huisarts De huisarts verwees de patiënt naar de fysiotherapeut. Na enkele weken kwam de patiënt terug bij de huisarts vanwege het uitblijven van verbetering. Huisarts besloot bloedonderzoek te doen en vindt een leukocytose met een lymfocytose. Er waren geen specifieke klachten en de patiënt was verder gezond. Lichamelijk onderzoek gaf geen afwijkingen. De huisarts stuurde de patiënt naar de internist voor verdere analyse van de lymfocytose. De vraagstelling was “is er sprake van een leukemie”. De patiënt bleek een CLL te hebben. Deze conclusie werd door alle deelnemers gegeven.
Patient 1: Sample 2010.4 (58 deelnemers) De eerste patiënte was al enige weken niet fit en snel vermoeid, had geen gewichtsverlies of nachtzweten, geen koorts, geen lymfklieren palpabel. Na bloedonderzoek werd zij opgenomen in
ziekenhuis waar gestart werd met prednison. Het rondgezonden bloed is 6 dagen na start van de prednison afgenomen. De bloedwaarden waren: WBC 342x109/L en Hb 5,8 mmol/L, het thrombocytenaantal 53x109/L. In de morfologische differentiatie werden 6% neutrofielen, 1% monocyten, 93% lymfocyten en 0% eosinofielen, 0% overige cellen aangetroffen. De vraagstelling was “is er sprake van een acute (lymfatische) leukemie”. Deze patiënt bleek een T-PLL te hebben. Van de deelnemers gaf 95% deze conclusie. Samenstelling populatie: De T-PLL vormde mediaan 93% (spreiding binnen de deelnemers: 25-98%) van de totale celpopulatie. Indien de afwijking van de mediaan van ≥2 SD was, resulteert dit in een B-score in de analytische fase. De spreiding in de verschillende cellijnen in de immunologische differentiatie was relatief gering. T 3,5
B 0,1
NK 0,4
Mono 1
Myelo 5
Overige 93
Totaal ±100
Tabel 1: Immunologische differentiatie per cellijn weergegeven als mediaan van de groep deelnemers in %. Toelichting bij score-beoordeling Patiënt 1. Pre-analytische fase: Resultaat: A=72%, B=22%, C=5% (27% van de deelnemers heeft een B- of C-score! Dit houdt in dat een of meerdere verplichte markers door veel deelnemers niet meegenomen worden). Voor het beantwoorden van de vraagstelling is het noodzakelijk dat alle merkers uit het “minimale panel van MoAbs” voor het analyseren van mature T-cellen bepaald zijn. Er ontbreken vaak verplichte merkers: CD57 (7x) en CD1 (5x). Bij het ontbreken van 1 of 2 merkers resulteert dit in een B-score, bij meer dan 2 in een C-score. Analytische fase: Resultaat: A=57%, B=41%, C=2% (43% van de deelnemers heeft een B- of een C-score!) De typering was als volgt: CD1-, CD2+, CD3+, CD4+, CD5+, CD7+, CD8-CD45+/SS-, CD57-, HLA-DR-, TCRab+, TdT-. Bij afwijkingen in 1 of 2 merkers krijgt men een “B”, bij meer dan 2 een “C”. De expressie van CD56 (4 deelnemers) en % T-cellen (16 deelnemers) is vaak fout geanalyseerd. CD25 is heterogeen verdeeld binnen de groep. Post-analytische fase: Resultaat: A=95%, B=2%, C=3% en een D voor 3 deelnemer. De juiste conclusie moet volgens de NC-cie zijn: T-PLL (mediaan 93%). De meeste deelnemers gaven deze conclusie. T-NHL is fout gerekend (B-score) omdat, hoewel de typering een T-NHL niet kan uitsluiten, de NCcie echter van mening is dat een T-NHL nooit in zo’n groot aantal in bloed aanwezig kan zijn. T-PLL wordt daarnaast door de morfologie ondersteund. Resultaten van de groepsdiscussies betreffende casus 1: Groep A-B-C 1. Waarom scoren deelnemers CD25 positief? Antwoord: De expressie was zwak: PE geeft hogere expressie dan FITC. Kloon verschillen lijken geen rol te spelen. 2. Is T-NHL fout bij deze casus?
Antwoord: In principe is T-NHL een andere entiteit. Echter bij deze casus komt het IFT-patroon overeen met dat van een T-NHL. Daarom zou een T-NHL ook goed gerekend moeten worden. De NCcie is echter van mening dat een TNHL nooit in zo’n groot aantal in bloed aanwezig kan zijn. 3. Waarom wordt CD57 (verplichte marker) niet bepaald? Antwoord: Er is geen reden aan te geven. CD57 is een verplichte marker en is van belang bij de typering van T-PLL. 4. Zijn er markers waarvan de IF-expressie typerend is voor deze casus? Antwoord: Sterke CD7 expressie, CD52, hoog WBC-aantal, zwakke CD5 expressie. 5. Moet het “minimale verplichte panel” herzien worden n.a.v. recente ontwikkelingen? Antwoord: Unaniem: Het panel behoeft geen aanpassingen.
Patient 2: Sample: 2010.5 (60 deelnemers) De tweede patiënt (man) bezoekt de huisarts vanwege een lichte hoest. Hij gaf geen slijm op, was sprake van kortademigheid of had geen koorts. De huisarts deed lichamelijk onderzoek en vond geen afwijkingen. Laboratoriumonderzoek gaf afwijkend bloedbeeld te zien. De huisarts stuurde de patiënt naar de internist voor verder onderzoek. De leukocyten waren 7,0x109/L en het Hb 5,5 mmol/L. De thrombocyten waren 40x109/L. De morfologische differentiatie was: neutrofielen 2%, lymfocyten 31%, monocyten 0% en eosinofielen 0% en overige cellen 67%. De vraagstelling was “zijn er aanwijzingen voor een leukemie”. De patiënt bleek een AML te hebben. Deze conclusie werd door 77% van de deelnemers gegeven. Samenstelling populatie: De spreidingen binnen de meeste populaties is relatief laag (range 54%-80%). De afwijkende populatie omvat mediaan 72% van de totale populatie. Afwijkingen van de mediaan van ≥ 2x SD zijn fout gerekend resulterend in een B-score in de analytische fase. De afwijkende populatie behoort bij de “afwijkende populatie” gerapporteerd te worden. Indien dit niet het geval is, is een B-score toegekend in de analytische fase. T-cel
B-cel
NK-cel
Plasmacel
Monocyt
Myeloid
Overig
Totaal
16
3
2
0
1
3
72
±100
Tabel 2: Medianen van de verschillende populaties in procenten. Toelichting bij score-beoordeling Patiënt 2. Pre-analytische fase: Resultaat: A=60%, B=23%, C=17% (40% van de deelnemers heeft een B- of C-score! Dit houdt in dat een of meerdere verplichte markers door veel deelnemers niet meegenomen worden). Voor het beantwoorden van de vraagstelling is het noodzakelijk dat alle merkers voor het analyseren van AML bepaald zijn. Bij het ontbreken van 1 of 2 van de overige merkers resulteert dit in een B-score, bij meer dan 2 in een C-score. Bij afwezigheid van een MoAb in de immunologische dif of in de typering van de afwijkende populatie resulteert dit in een B-score. Vaak ontbrekende merkers, die een B-score opleveren, zijn CD15 (5x), CD16 (5x), CD36 (6x), CD41/61 (8x), CD235a (13x) en HLA-DR (7x). Analytische fase: Resultaat: A=28%, B=70%, C=2% (72% van de deelnemers heeft een B- of C-score!) De lage score wordt vooral veroorzaakt doordat veel deelnemers (tegen de NCcie-regels in) de afwijkende populatie in de rubriek normale “blasten” rapporteren. Een afwijking in het percentage van een populatie in de samenstelling van meer dan 2x SD is fout gerekend. Daarnaast werd een verkeerde lineage van de afwijkende populatie gerapporteerd (16 deelenemers).
Het immunofenotype van de afwijkende populatie is als volgt: CD4+, CD7-, CD11b/c-, CD13+, CD14-, CD15- CD16-, CD19-, CD33-, CD34+, CD36-, CD41/61-, CD45+/SS-, CD56-, CD117+, CD235a-, HLA-DR+, MPO-. CD33 (6 deelnemers) en CD117 (9 deelnemers) bleken frequent fout geanalyseerd te zijn. De expressies van CD4 is als heterogeen beschouwd. Post-analytische fase: Resultaat: A=77%, B=22%, C=2% Als juiste conclusie is beoordeeld een AML. Vanwege het fenotype is AML M0 juist. AUL is fout en is beoordeeld met een B-score. Pro-B-ALL is beoordeeld met een C-score. Resultaten van de groepsdiscussies betreffende casus 2: Groep D-E-F 1. Waarom wordt niet-geclassificeerd bij lineage ingevuld? Antwoord: Deelnemers vonden negativiteit voor lineage definiërende markers (cCD3,cCD79a, MPO). 2. Is hier sprake van een AUL of AML M0 (WHO?)? Antwoord: AUL is fout volgens de WHO. CD13 en CD117 zijn positief. 3. Is AUL per definitie fout als cCD3 en cCD79a ontbreken? Antwoord: Ja! 4. Is er sprake van twee populaties of een breed expressiepatroon op basis van CD13? Antwoord: CD13 heeft een breed expressie patroon. 5. Is er sprake van twee populaties of een breed expressiepatroon op basis van CD117? Indien er sprake is van een breed expressiepatroon, hoe wordt dit dan ingevuld in Qbase? Antwoord: In Qbase bestaat geen mogelijkheid om “brede expressie” te verwoorden. Dit dient verbeterd te worden. 6. Waarom worden CD36, CD41/61, CD235a en HLA-DR vaak niet bepaald? Antwoord: CD235a is niet opgenomen in Euroflow-panels en wordt daarom door de labs die Euroflow geïmplementeerd hebben niet bepaald. 7. Moet het “minimale verplichte panel” herzien worden n.a.v. recente ontwikkelingen? Antwoord: Het panel behoeft momenteel geen aanpassingen. Een evaluatie van nieuwe markers, bijv. CD105, is wenselijk.
Patient 3: Sample 2010.6 (59 deelnemers) De derde patiënt (man) had lage rugklachten en ging hier voor naar zijn huisarts De huisarts verwees de patiënt naar de fysiotherapeut. Na enkele weken kwam de patiënt terug bij de huisarts vanwege het uitblijven van verbetering. Huisarts besloot bloedonderzoek te doen en vindt een leukocytose met een lymfocytose. Er waren geen specifieke klachten en de patiënt was verder gezond. Lichamelijk onderzoek gaf geen afwijkingen. De huisarts stuurde de patiënt naar de internist voor verdere analyse van de lymfocytose. De bloedwaarden waren als volgt: WBC 42,2 x 109/L; Hb 5,8 mmol/L; Thrombo 21 x 109/L; Neutro 6%; Lymfo 7%; Mono 7%; Erythroblasten 2% en overige cellen 80% De vraagstelling was “is er sprake van een leukemie”. De patiënt bleek een CLL te hebben. Deze conclusie werd door alle deelnemers gegeven. Samenstelling populatie: De CLL vormde mediaan 85% (spreiding 73-92%) van de totale celpopulatie. Indien de afwijking van de mediaan ≥2 SD was, resulteert dit in een B-score in de analytische fase. Er was een geringe spreiding binnen de afwijkende cellen. Echter een grote spreiding binnen de B-cellen doordat de afwijkende populatie door een groot aantal deelnemers vermeld werd bij de normale B-cellen. Hierdoor komt het “totaal” ver uit boven de 100%. Deze afwijkende populatie behoort bij “Afwijkende populatie” gemeld te worden. Dit betekent dan ook een B-score in de analytische fase. De NCcie heeft besloten om, indien zowel de MoAbs, waarmee de B-celpopulatie bepaald is, als het percentage normale B-cellen in de rubriek “B-cellen” niet gerapporteerd zijn, alleen een Bscore in de analytische fase toe te kennen. Omdat het percentage normale B-cellen zeer laag is en
niet als relevant voor de kliniek beschouwd mag worden, kan het niet vermelden niet als fout aangerekend worden. T 3
B 1,5
NK 1
Mono 1
Myelo 9
Afw. pop 85
Totaal ±100
Tabel 3: Immunologische differentiatie per cellijn weergegeven als mediaan van de groep deelnemers in %. Toelichting bij score-beoordeling Patiënt 3. Pre-analytische fase: Resultaat: A=81%, B=17%, C=2% Voor het beantwoorden van de vraagstelling is het noodzakelijk dat alle merkers uit het “minimale panel van MoAbs” voor het analyseren van rijpe B-cellen bepaald zijn. Kappa/lambda (5x) ontbreken relatief vaak binnen de groep van deelnemers. Bij het ontbreken van 1 of 2 merkers resulteert dit in een B-score, bij meer dan 2 in een C-score. Analytische fase: Resultaat: A=34%, B=66%, C=0%! De typering was als volgt: CD5+, CD10-, CD11c+-, CD19+, CD20+, CD22+, CD23+, CD24+, CD25+-, CD38-, CD45+/SS-, CD103-, FMC7-, kappa+-, IgD+-, HLA-DR+ Frequent foute analyses betroffen CD11c (11 deelnemers), CD22 (5 deelnemers) en kappa (7 deelnemers). Bij afwijkingen in 1 of 2 merkers krijgt men een “B”, bij meer dan 2 een “C”. CD25 en IgM waren heterogeen verdeeld in de deelnemersgroep. IgM is een niet-verplichte marker, CD25 is niet beoordeeld. Post-analytische fase: Resultaat: A=100%!!, B=0%, C=0%, D=4% (2 deelnemers) De juiste conclusie moet volgens de NC-cie op basis van de immuunfenotypering zijn: CLL (CD8+) (mediaan 85%). Alle deelnemers hebben deze conclusie gegeven. Resultaten van de groepsdiscussies betreffende casus 3: Groep G-H-I 1. Zijn er normale B-cellen aantoonbaar? Zo ja, hoe? Is het bij zeer lage percentages nog van belang om de normale B-cellen te vermelden? Antwoord: Er zijn geen normale B-cellen aantoonbaar. Daarnaast is een zeer laag percentage B-cellen niet relevant voor de kliniek. 2. Waarom is CD11c en CD22 bij een aantal deelnemers negatief beoordeeld? Antwoord: Positiviteit voor CD11c lijkt kloon afhankelijk te zijn. Daarnaast speelt fluorochroom een grote rol. 3. Is er sprake van een B-CLL of MBL? Antwoord: Op basis van typering en celantal is er sprake van een CLL. 4. Igkappa en Iglambda worden vaak niet meegenomen of fout beoordeeld. Waarom? Antwoord: IgL is zwak bij CLL en wordt daarom veelal niet gerapporteerd. Echter dit is wel een specifiek kenmerk van een CLL. Daarnaast is kappa en lambda niet rood gemerkt in Qbase. Dit moet verbeterd worden. 5. Zouden IgM en IgD in dit geval verplicht gesteld moeten worden? Antwoord: IgH is niet verplicht. Er is geen consensus over het verplicht stellen. 6. Is deze casus te gemakkelijk? Antwoord: De casus werd als redelijk simpel ervaren. Omdat deze casus bij velen aansluit bij de praktijk wordt de kwaliteitscontrole van deze typering niet als onnodig beschouwd. 7. Moet het “minimale verplichte panel” herzien worden n.a.v. recente ontwikkelingen? Antwoord: Het panel behoeft geen aanpassingen.
Samenvatting: Casus1 pre A 42 B 13 C 3 %A %B %C %D
72 22 5
ana 33 24 1
post 55 1 2
57 41 2
95 2 3 6
Casus 2 pre 36 14 10
ana 17 42 1
post 46 13 1
60 23 17
28 70 2
77 22 2 2
Casus 3 pre 48 10 1
ana 20 39 0
post 59 0 0
81 17 2
34 66 o
100 0 0 4
Namens de nomenclatuurcommissie van de SKML sectie Immunologische Celdiagnostiek (leukemie/lymfoom typering), Dr. Frank Preijers, Radboud Universiteit Nijmegen Medisch Centrum, December 2010.
Referenties: 1. Kluin-Nelemans JC, van Wering ER, van der Schoot CE, Adriaansen HJ, van ’t Veer MB, van Dongen JJM and Gratama JW on behalf of the Dutch Co-operative Study Group on Immunophenotyping of Haematological Malignancies (SIHON). SIHONSCORE: a scoring system for external quality control of leukaemia/lymphoma immunophenotyping measuring all analytical phases of laboratory performance. Br. J. Haemaol. 2001: 112, 337-343. 2. WHO Classification of Tumours: Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Ed by Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW. IARC Press, Lyon 2001. 3. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues, Fourth Edition. Volume 2. Ed by Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, Thiele J, Vardiman JW. WHO Press, Geneve 2008. 4. www.Cytometrie.nl of www.SIHON.nl Verslagen 2007, 2008 en 2009. 5. Parisi-Duchene, I. Mazurier, P. Moskovtchenko. Aberrant CD8 Expression in B-Chronic Lymphocytic Leukemia: Report of Five Cases. Acta Haematol. 2006, 115, 74-77
