Wolf in schaapskleren

Vakblad voor apothekersassistenten, farmaceutisch consulenten en farmaceutisch managers jaargang 27 NR 10 OKTOBER 2013

Lokale corticosteroïden: ruim smeren! Voor iedereen vitamine D Hoofdpijn door teveel aan medicijnen

O p ti ma Far ma

Melatonine nog altijd geen zelfzorgmiddel

Paracetamol:

Wolf in schaapskleren

OF 10.indd 1

09-10-13 15:57

1/1 advertentie volgt!

OF 10.indd 2

09-10-13 15:57

jaargang 27 NR 10 OKTOBER 2013

O p ti ma Far ma colofon

in dit nummer

Optima Farma is een uitgave van de KNMP/ Optima Farma

praktijk: De ene apothekersassistent is de andere niet. Verschillen in Europese opleidingen. 8

Adreswijzigingen & abonnementen Administratie KNMP Postbus 30460 2500 GL Den Haag tel. 070 373 71 41 e-mail: [email protected]

Patiënt

Advertenties Monique Ruigrok Kevin Aniba tel. 070 373 74 07 [email protected] [email protected]

Hoofdpijn door medicijngebruik. 11

Redactieadres Postbus 30460, 2500 GL Den Haag tel. 070 373 73 02 fax. 070 346 49 26 [email protected]

DossieR: Vrije verkoop melatonine ter discussie. 18

Hoofdredactie Mariël Croon Aan dit nummer werkten mee: Frits Baltesen, Edwin Bos, Margo Briejer, Dick Duynhoven, José van Engelen, Judith Hendriks, Peter Huijs, Henriëtte Leenders, Marc de Leeuw, Cindy Reinders, Arne Risselada, Betty Rombout, Eric van Roon Vormgeving Jaap Snijder Fotografie Hans Oostrum Fotografie, Den Haag Druk Deltahage B.V. Den Haag ISSN nummer 0920 -2110 Volgende Optima Farma 15 november 2013

bij dit nummer

4 Nieuws en activiteiten 6 Ruim smeren voorkomt systemische therapie 12 Suppletie met vitamine D voor iedereen 14 Antibiotica: een wonderlijk wondermiddel 16 Ziekenhuisopname doordat aerosol

niet op voorraad was

21 De ziekenhuisapothekerassistent –

waakzaam bij opname en ontslag

22 Paracetamol: een wolf in schaapskleren 24 Agenda 25 Het laatste nieuws uit de vereniging

Ruim smeren! Ruim smeren! Dat is het advies van dermatoloog Niek Bennen bij het gebruik van lokale corticosteroïden. Dun smeren helpt niet. Dan moet de patiënt wellicht aan de systemische therapie en daarmee is hij verder van huis. Onderbehandeling is dus onwenselijk. Neem vitamine D. Daar krijgen we te weinig van in herfstig Nederland. Tekorten leiden tot botontkalking, maar waarschijnlijk ook tot infecties, allergieën, astma, obesitas, hoge bloeddruk, kanker, hypertensie, en ga zo maar door. Een balieadvies voor meer vitamine D-gebruik is dus van nut. En de smerige levertraan die we als kind kokhalzend naar binnen werkten, was zo gek nog niet. Overbehandeling is eigenlijk nog erger. Zo verhoogt paracetamol bij chronisch gebruik de kans op een hersen- of hartinfarct en een maagbloeding of -perforatie, vooral bij gelijktijdig gebruik van een NSAID. En neem medicatie-afhankelijke hoofdpijn. Patiënte Corrie Oudshoorn had jaren ernstige migraine. Ze leerde op de Hoofdpijnpoli in het Leids Universitair Medisch Centrum hoe ze het pijnstillergebruik af kon bouwen. Na een week of wat was ze genezen. Het middel bleek erger dan de kwaal. Mariël Croon Hoofdredacteur

Optima farma

OF 10.indd 3

3

09-10-13 15:57

Preferentiebeleid

Staar door statines

Heb je ook moeite om een patiënt het preferentiebeleid uit te leggen? Pakjesmodel, couvertbeleid, Idea-contract – het is dagelijkse kost. KNMP en Optima Farma horen graag je mening: moeten ondersteunende materialen voor apothekersassistenten beschikbaar zijn om je bij te staan in de dagelijkse gesprekken aan de balie? Welke behoefte heb je? Maak het voor 31 oktober kenbaar bij de KNMP: [email protected]

Gebruik van cholesterolverlagers geeft een hogere kans op staar. Dat suggereren de uitkomsten van Texaans onderzoek, zo meldt Medisch Contact. De studie, uitgevoerd met gegevens van Amerikaanse militairen, laat zien dat de statinegebruikers 9% meer risico lopen op staar. Na correctie van vertekenende factoren loopt het risico op tot 27%. Volgens Medisch Contact zijn de uitkomsten opmerkelijk omdat eerder onderzoek juist liet zien dat statines een beschermend effect hebben op de ooglens.

Statines voorkomen dementie Het gebruik van cholesterolverlagers (statines) is geassocieerd met een verminderd risico op dementie. Dat blijkt uit een Taiwanese studie die is gepresenteerd op het European Society of Cardiology (ESC) congres begin september in Amsterdam. Hoe hoger de blootstelling aan statines, hoe minder niet-vasculaire dementie er werd vastgesteld. Dat bleek uit een dataregistratie onder 58.000 patiënten. Met name de hoog potente statines, zoals atorvastatine en rosuvastatine, verlaagden het risico op dementie, afhankelijk van de dosering. Patiënten die de hoogste totale doseringen hadden gebruikt, hadden een drievoudig verlaagde kans op dementie.

Meer selenium, minder kans op prostaatkanker Mannen met hogere concentraties selenium in teennagels hebben een tot 60% lagere kans op gevorderde stadia van prostaatkanker. Dit blijkt uit een studie van Maastricht UMC+. Teennagelmonsters die in 1986 verzameld werden bij de Nederlandse Cohortstudie (58.000 mannen en 62.000 vrouwen) gaven volgens onderzoekers een goed beeld van langdurige blootstelling aan selenium, dat van nature aanwezig is in veel voedingsmiddelen, waaronder volkorenbrood, schaal- en schelpdieren en groente. De uitkomsten zijn belangrijk omdat nu weinig andere risicofactoren voor het ontstaan van prostaatkanker bekend zijn. Verder experimenteel onderzoek in Europa is nodig om te achterhalen of een hogere selenium-inname het risico op prostaatkanker effectief kan verminderen bij mannen met lage seleniumwaarden.

Veiliger chemicaliën testen zonder proefdieren Maastricht UMC+ coördineert een groot Europees project waarin men computermodellen ontwikkelt om de effecten van chemische stoffen, zoals medicijnen, cosmetica en andere producten, op het hart en de lever nauwkeuriger kunnen voorspellen dan de huidige, op proefdieren gebaseerde testen. Medicijnen en cosmetica, maar ook andere chemische stoffen worden, voordat ze op de markt komen, op schadelijke werkingen getest. Dat gebeurt vaak in proefdieren. Die testen hebben echter een aantal nadelen, één daarvan is dat de werking van een stof op een dier natuurlijk anders kan zijn dan in de mens. De informatie over schadelijke processen die wordt verkregen uit de lever- en hartmodellen wordt vervolgens opgenomen in de computermodellen. Daarnaast wordt informatie uit eerdere projecten en databases in de modellen geïntegreerd. Daarin zitten bijvoorbeeld chemische structuren die sterk geassocieerd worden met een schadelijk effect voor de gezondheid. Zodoende kunnen effecten van alle mogelijke chemische stoffen worden voorspeld. Voor het zogenoemde HeCaToSproject is twaalf miljoen euro vrijgemaakt vanuit de Europese Unie. Naast Maastricht UMC+ doen instellingen uit Zwitserland, Spanje, Verenigd Koninkrijk, Ierland en Duitsland mee. 4

OF 10.indd 4

09-10-13 15:57

Nieuws & Actualiteiten Britse vrouw baart een identieke drieling De 32-jarige Britse vrouw Karen Gilbert beviel op 2 augustus van een eeneiige drieling, het uiterst zeldzame resultaat van een bevruchte eicel die zich heeft gesplitst in drie aparte embryo's. Na zes weken intensive care maken de drie dochters van de familie Gilbert het goed. De drie baby’s wogen bij de geboorte samen nog geen 5 kilo. “Ze leken niet echt, je kon ze met een hand oppakken”, vertelt vader Ian Gilbert. “Het was vrij schokkend.” Na zes weken intensive care is de drieling inmiddels weer thuis bij de ouders. Hoewel ze elk nog maar 2,7 kilogram wegen, zijn de drie meisjes gezond. Bron: ABC News.

Nieuwste middelen tegen kanker onbetaalbaar Nieuwe medicijnen tegen kanker zijn vaak zo duur dat de behandeling van de ziekte onbetaalbaar dreigt te worden. Dat schrijft De Standaard. Het Vlaamse dagblad verwijst naar Yervoy, een medicijn dat mensen niet geneest van een agressieve vorm van huidkanker maar patiënten tot wel tien jaar langer in leven laat. Eigenaar Bristol-Myers Squibb vraagt 85.000 euro per persoon per jaar voor een behandeling met het middel. Dergelijke situaties zorgen voor dilemma’s omdat “artsen nu eindelijk medicijnen hebben waarmee ze patiënten beter kunnen maken, maar die zijn zo duur dat de ziekteverzekering er dreigt onder te bezwijken”, aldus De Standaard.

Vitamine D voorkomt oorontsteking Kinderen met lage vitamine D-spiegels en terugkerende oorinfecties hebben mogelijk baat bij vitamine D-suppletie. Italiaanse onderzoekers gaven 116 kinderen met terugkerende otitis media acuta ofwel dagelijks 1000 IE vitamine D of een placebo gedurende vier maanden. De gemiddelde vitamine

n

Optima farma

OF 10.indd 5

D-spiegels waren voor aanvang van de studie in beide groepen lager dan de aanbevolen waarde van 30 ng/ml. Na zes maanden steeg de gemiddelde spiegel in de vitamine D-groep tot 36,2 ng/ml tegenover 18,7 ng/ml in de placebogroep. In de vitamine D-groep kregen 26 kinderen een of meerdere oorinfecties tegenover 38 in de placebogroep.

5

09-10-13 15:57

Ruim smeren voorkomt systemische therapie Therapietrouw lokale therapie essentieel

P

Mariël Croon

Huidziekten zijn sociaal invaliderend en worden vaak praktijk onderbehandeld. Dermatoloog Niek Bennen pleit voor goede voorlichting over lokale corticosteroïden. Zodat patiënten ruimer durven smeren. En hij staat voor maatwerk: “Dat steeds minder apotheken bereiden, is een zorgverschraling.” Er staat een man in pak aan de balie van de apotheek, met een recept voor 100 gram corticosteroïdzalf. Wat doe je dan? Die vraag stelt Niek Bennen, medisch directeur van de Amsterdamse DC Klinieken en dermatoloog op de locatie Oud Zuid, op de nascholing voor apothekersassistenten die hij geregeld geeft. De patiënt krijgt het middel voor het eerst, dus hij

6

OF 10.indd 6

krijgt van de assistenten eerst een tube van 30 gram mee naar huis. Dan laat Bennen de volgende sheet zien: dezelfde patiënt in de spreekkamer, in zijn onderbroek. Hij blijkt van top tot teen onder het eczeem te zitten. Daar schrikken de cursisten van: “Dan red je het niet met 30 gram.” Met zo’n kleine hoeveelheid gaat de patiënt heel dun smeren. Dan helpt het niet. “Dun op de huid aanbrengen”, stond tot voor kort op het etiket stond vermeld. “Dikker smeren”, luidt het devies van Bennen. “Anders ben je aan het onderbehandelen.” Hij is blij dat het oude voorschrift is verlaten voor de finger tip units (FTU’s). Want niet alleen de klasse, de sterkte en de smeerfrequentie zijn essentieel, maar ook de hoeveelheid die wordt gesmeerd. Bennen: “Bij een pulsbehandeling die later wordt afgebouwd, is het met lokale therapie bijna altijd mogelijk de kwaliteit van leven van eczeem- en psoriasispatiënten te verhogen.” Heel belangrijk, legt Bennen uit. In zijn spreekkamer ziet hij dagelijks hoeveel impact huidziekten hebben op het leven van de patiënt. “Huidaandoeningen zijn meestal niet levensbedreigend. Maar wel sociaal invaliderend. Dat wordt onvoldoende erkend. Achter huidziekten gaat veel verdriet en eenzaamheid schuil. Pati-

ënten mijden het zwembad, feestjes, intimiteit, ze melden zich ziek. Allemaal uit schaamte. De huid is een belangrijk sociaal zintuig.” Angst Bennen ondervindt dat patiënten vaak angst wordt aangejaagd. Bij eczeem zijn het vooral ouders met kinderen die angstig zijn voor corticosteroïden, merkt Bennen. “Geen wonder, gezien de horrorverhalen op internet over een dunne huid en niet-werkende bijnieren. Maar bij een juist gebruik – met stopdagen en een afbouwschema – doet zich dat niet of nauwelijks voor. Kinderen hebben recht op behandeling van eczeem. Als je met jeuk in de klas zit, kun je je niet concentreren. Dat heeft gevolgen voor de ontwikkeling.” Bennen legt aan patiënten uit dat corticosteroïden door het lichaam zelf worden aangemaakt, meer zelfs dan de zalf die hij voorschrijft. Dat draagt bij aan de therapietrouw. “Therapietrouw kan een systemische behandeling met prednison, ciclosporine of azathioprine voorkomen”, legt Bennen uit. “De bijwerkingen daarvan zijn veel sterker. De apothekersassistent heeft hierin een belangrijke voorlichtende taak.” Bennen deelt als dermatoloog niet geheel het

Optima farma

09-10-13 15:57

Praktijk Diane 35-pil Niek Bennen hekelt de angst die is gecreëerd rond de Diane 35-pil, waardoor vrouwen met ernstige acne nu angstig zijn en willen stoppen. “Angst creëren is geen goede manier van voorlichting geven”, zegt hij. Hij pleit voor scherpere indicatiestelling: ernstige acne, hirsutisme, PCOS en allopecia androgenetica. Contra-indicaties als roken, doorgemaakte trombose en familiaire stollingsstoornissen worden meegewogen.

e

allergisch is voor wolvet, gebruikt hij het niet. Daarin is de apotheker of de assistent belangrijk, zowel voor advies als voor eventuele bereiding. Daarbij gaat het bijvoorbeeld om patiënten die vier verschillende zalven nodig hebben. Voor de oogleden een lichte klasse, voor de handen en voeten een zwaardere. Als het eczeem geïnfecteerd is, moet daar soms een antibioticum of antimycoticum bij. Het is gebruiksvriendelijk om deze aan de corticosteroïdzalf toe te voegen.

“oorzaak-gevolgdenken dat eczeem ontstaat door voeding”, zegt hij. “Een enkele keer is een dieet nodig, maar meestal gaat eczeem niet over door een koemelkvrij dieet. Kinderen met constitutioneel eczeem hebben nu eenmaal een snel getriggerd immuunsysteem. Het weglaten van voedingsmiddelen kan tekorten geven.

Magistrale bereiding Een tuinder kwam bij dermatoloog Niek Bennen wegens hardnekkig handeczeem, dat geen contacteczeem was. Lokale corticosteroïden waren onvoldoende effectief. De patiënt wilde na enige tijd de systemische behandeling staken, want “het voelt niet goed”, zei hij. Hij werd behandeld in het AMC met psoralenen en UVA-bestraling (PUVA-therapie). Ook dit had onvoldoende effect. Daarop schreef een gepensioneerde dermatoloog een magistrale bereiding voor: Pix lithanthracis 3% – Triamcinolon 0,1% – Ac. Salicilycum 3% in vaselinelanettecrème. De man gebruikt dit al jaren – volgens een pulsschema met stopdagen – en is hiermee klachtenvrij.

Optima farma

OF 10.indd 7

Als je koemelk staakt, moet je die later weer herintroduceren. Dat geldt overigens niet voor een pinda- of notenallergie.” Indifferente zalf Naast corticosteroïden is een neutrale zalf belangrijk om de huid in conditie te houden en de barrièrefunctie te versterken. Vóór én na het douchen of baden de huid insmeren met cetomacrogol is effectief tegen uitdroging. Deze tip kreeg Bennen van een verpleegkundige op de afdeling Dermatologie van het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven, Ellen Sijbers. Zij helpt met succes ernstige, chronische eczeempatiënten uit het hele land op haar zalfpoli. Voor de behandeling maakt het weinig uit welke indifferente zalf de patiënt neemt, zegt Bennen. Ze werken allemaal. Maar als de zalf te stug of te vet is of stinkt, of als de patiënt

Amsterdams Formularium Bennen pleit voor meer samenwerking tussen apotheker en dermatoloog. Zelf bracht hij dat in de praktijk door een aantal jaar geleden met collega-dermatologen en apothekers het Amsterdams Formularium Dermatologische Apotheekbereidingen op te stellen. Het wordt nog steeds gebruikt. Er golden drie criteria: er moet enig bewijs zijn dat het werkt, er worden maximaal twee – bij uitzondering drie – middelen gemengd; en er is geen FNA-alternatief voorhanden. De apothekers beoordeelden op stabiliteit, houdbaarheid, werking, interacties en de productiemogelijkheid. De dermatologen keken naar het bewijs, de wenselijkheid en een mogelijk FNA-alternatief. Er werden wel duizend bereidingen afgekeurd, maar er bleef een lange lijst over. Nu loopt Bennen ertegenaan dat steeds minder apotheken nog bereiden, mede uit financiële overwegingen. “Voor de patiënten die wij als specialist zien, is vaak maatwerk nodig”, legt hij uit. “Magistrale receptuur is dan noodzakelijk. Dat steeds minder apotheken bereiden, is een zorgverschraling.”

Achter huidziekten gaat veel verdriet en eenzaamheid schuil 7

09-10-13 15:57

De ene apothekers- assistent is de andere niet Wereld van verschil in taken en opleiding in Europa

O

Frits Baltesen

Haar presentatie van het onder-

opleiding zoek naar de positie van apo-

thekersassistenten op het 73ste FIP-wereldcongres in de Ierse hoofdstad Dublin hing op een prominente plek: bij de zalen waar tientallen apothekers, apothekersassistenten en experts twee dagen lang van gedachten wisselden over de taak, opleiding en toekomst van apothekersassistenten. Sandra de Boer onderzocht dit jaar de overeenkomsten en verschillen tussen de Europese landen. Ze is apothekersassistent bij de poliklinische apotheek van UMC St. Radboud in Nijmegen en heeft net haar studie Farmakunde afgerond. Na het onderzoek concludeert De Boer dat er meer verschillen zijn dan overeenkomsten. Ze verbaast zich erover dat bijna alle landen het weer anders aanpakken. Zo mogen apothekersassistenten in Denemarken veel voorlichting geven aan klanten aan de balie en beslissen zij tot op zekere hoogte welk farmaceutisch advies ze de bezoekers meegeven. Dat is meestal vastgelegd in protocollen. Het Deense model gaat daarbij verder dan de Nederlandse methode. In Spanje, Oostenrijk, Italië en Finland

8

OF 10.indd 8

In vrijwel alle landen in West-Europa kijken apothekers anders aan tegen de rol van hun assistenten. Ook de opleiding verschilt van land tot land, ontdekte Sandra de Boer in een onderzoek in opdracht van de KNMP en Optima Farma. Zelf zou ze het liefst in Denemarken willen werken.

mogen ze eigenlijk niets farmaceutischinhoudelijks. Op het FIP-congres zei de Finse apotheker Eeva Terasalmi, ook bestuurder bij de FIP, dat de apothekersassistenten in haar land de ICT doen, de administratie (personeel, boekhouding) en de marketing. “Eigenlijk het tegenovergestelde van de situatie in Nederland”, vindt De Boer. Als klap op de vuurpijl zei Terasalmi dat ze hoopte dat haar Finse assistenten in de toekomst een economische of technische scholing zouden volgen – eventueel zelfs marketing – in plaats van hun huidige farmaceutische opleiding: “Daar hebben we veel meer aan.” Denemarken “Dat is een wereld van verschil met Denemarken en Nederland”, concludeert De Boer op grond van haar studie Het beroep apothekersassistent in Europa. “Die landen lopen echt voorop. Apothekersassistenten geven veel service; ze doen bijvoorbeeld metingen voor bloeddruk en cholesterol. In Denemarken gaat de dienstverlening van assistenten zo ver dat in sommige apotheken niet eens apothekers werken, maar alleen assistenten. Vooral op

Optima farma

09-10-13 15:57

Opleiding het platteland.” Maar ook in Duitsland is het werk anders. Wat De Boer opviel was dat een optimale medicatietherapie in dat land bemoeilijkt wordt doordat er geen patiëntendossier is, laat staan een soort LSP dat de dossiers van de verschillende zorgverleners bij elkaar brengt. Reden is de sterke wens om de privacy van patiënten te respecteren. “Dit gaat echter ten koste van een goede medicatiebewaking”, concludeert De Boer. “Dat vind ik ernstig.” Maar het kan altijd erger: in Tsjechië, Slowakije en Slovenië worden er geen gegevens elektronisch opgeslagen. In de apotheken van Denemarken, Estland, Nederland, Frankrijk, GrootBrittannië en Portugal geven de computersystemen een interactiemelding en mag de apothekersassistent die zelf afhandelen en zo nodig contact opnemen met de voorschrijvende arts. In België, Zweden en Hongarije mogen apothekersassistenten een interactiemelding afhandelen, maar in die landen is het niet toegestaan dat ze contact opnemen met de arts. In Duitsland, Ierland, Noorwegen en Slovenië mogen apothekersassistenten geen interactiemelding afhandelen. In Oostenrijk, Finland, Italië en Spanje zijn apothekersassistenten, als ze er al zijn, niet bevoegd receptgeneesmiddelen af te leveren, te bereiden of advies te geven over medicijnen.

Het scholingsniveau van assistenten in Europa is een allegaartje: mbo, hbo en academisch

Aanbevelingen De Boer doet in haar rapport een aanbeveling te komen tot een uniforme Europese richtlijn voor het beroep van apothekers-assistent. Dat zou het beroep sterker neerzetten en maakt uitwisseling van medewerkers tussen Europese landen makkelijker. De FIP zou moeten bekijken of een dergelijke Europese richtlijn haalbaar is. Stagebegeleider Margo Briejer van Optima Farma zou graag nog meer informatie willen verzamelen voor het opstellen van die Europese richtlijn voor apothekersassistenten. Onderzoeksleider Martina Teichert van de KNMP ziet

mogelijkheden voor zo’n vervolgonderzoek. “Aangezien Nederland in de opleiding en betrokkenheid van apothekersassistenten een prominente rol speelt in Europa, is het voor ons interessant ons te oriënteren op de landen die op een aantal punten op ons voor lopen.” Haar belangstelling gaat vooral uit naar Zweden en Denemarken. “Met die best practices kunnen wij de kwaliteit in Nederlandse apotheken verder verbeteren.”l

Opleidingen Ook de opleidingen in Europa verschillen sterk van elkaar. Allereerst verschillen de lengten van de opleiding: van twee tot vier jaar. Hetzelfde geldt voor de eisen voor het einddiploma: in veel landen zijn die minder detaillistisch dan in Nederland. Het scholingsniveau is ook een allegaartje: mbo, hbo en academisch. De stichting Samenwerking Beroepsonderwijs Bedrijfsleven (SBB) concludeert in het rapport van De Boer daarom dat het algemene prestatieniveau van Nederland eigenlijk alleen maar te vergelijken is met dat van België, Duitsland, Oostenrijk en Polen. De Commissie Buitenslands Gediplomeerden Volksgezondheid (CBGV), een onafhankelijke adviescommissie van het ministerie van VWS, is nog kritischer. Zij meent “in het overgrote deel van de gevallen dat er sprake is van wezenlijke verschillen in de vakkenpakketten”. Het vreemde is dat apothekersassistenten in Portugal de hoogste opleiding krijgen in Europa (vier jaar op academisch niveau), maar dat zij daar in de praktijk naar verhouding weinig mee mogen doen. De Boer heeft wel de indruk dat apothekersassistenten in Europa de laatste jaren steeds meer bevoegdheden en taken krijgen.

Optima farma

OF 10.indd 9

9

09-10-13 15:57

Niveau opleiding optillen naar hbo-niveau Sandra de Boer pleit voor een betere opleiding in Nederland. "Ik ben voorstander van een hbo-opleiding waar dieper wordt ingegaan op de farmacotherapie en waarin meer aandacht wordt besteed aan de communicatie met de patiënt." Apothekersassistenten zijn volgens haar

de afgelopen jaren steeds meer farmaceutische en inhoudelijke taken gaan verrichten. "De opleiding blijft daarbij in feite achter. Als ik kijk naar de stagiairs in de apotheken waar ik de laatste jaren heb gewerkt (Centrum Apotheek Oranje in Arnhem en openbare apotheek De Waal in

Nijmegen), dan vind ik dat het opleidingsniveau juist lager is geworden." De Boer hoort die klachten ook van collega's. "Je ziet dat assistenten een behoorlijke achterstand hebben als ze in de apotheek aan de slag gaan.”

De onderstaande twee kaarten komen uit het onderzoeksrapport Het beroep apothekersassistent in Europa van Sandra de Boer. Een pdf versie van het volledige rapport is per e-mail op te vragen via [email protected]. Landkaart 1 Algemene beeldvorming Volwaardige apothekersassistent Uniforme opleiding maar niet alle farmaceutische taken Geen uniforme opleiding wel alle farmaceutische taken Geen medewerker farmaceutische taken naast apotheker Geen informatie beschikbaar voor deze landkaart Niet benaderd voor onderzoek

Landkaart 2 Medicatiebewaking

Assistente bevoegd volledige afhandeling Bevoegd afhandelen interactie, belt niet zelf de arts Niet bevoegd afhandelen interactie, niet bekend of de arts gebeld mag worden Geen interactiemelding Beschikbaarheid interactiemelding niet bekend Geen medewerker met farmaceutische taken naast apotheker Geen informatie beschikbaar voor deze landkaart Niet benaderd voor onderzoek

10

OF 10.indd 10

Optima farma

09-10-13 15:57

De patiënt

Het wordt echt minder... het helpt! Hoofdpijn door teveel aan medicijnen? Twintig jaar lang had Corrie Oudshoorn (48) perioden van heftige migraine. Vorig jaar werd het onhoudbaar. Ze kreeg steeds meer en steeds zwaardere medicatie, maar de hoofdpijnaanvallen werden alleen maar heftiger. De Hoofdpijnpoli bracht haar op een ander spoor. Dick Duynhoven Het begon 22 jaar geleden, tijdens haar eerste zwangerschap. Dagen achtereen migraineaanvallen. “Trillende lichtvlekken voor mijn ogen, een lam gevoel in mijn onderkaak waardoor ik niet goed kon praten, misselijkheid, overgevoeligheid voor licht en geluid... en een uur later kwam dan die bonkende hoofdpijn. Dan slikte ik triptanen, maar ik kon ik niks meer en lag alleen maar op bed.”

Steeds heftiger In de jaren daarna ging het op en neer: soms weer weken achtereen en dan weer maanden niet. Vorig voorjaar was het er weer. Maar dit keer bleven de aanvallen doorgaan. Oudshoorn: “De huisarts gaf me Propranolol, een onderhoudsmedicijn om aanvallen te voorkomen. Elke dag een capsule. Dat hielp maar een paar weken. Ik kreeg een hogere dosis, maar de hoofdpijn bleef. Wéér een hogere dosis. Steeds meer en steeds vaker. Ook paracetamol erbij. Mijn man zei: je bent verslaafd aan die medicijnen. Maar ik had het nodig om door te kunnen gaan. De aanvallen bleven terugkomen, steeds heftiger zelfs.” Optima farma

OF 10.indd 11

Doodmoe, moedeloos en wanhopig. Zo beschrijft zij haar gevoel in de laatste maanden van het vorige jaar. “Ik wilde naar het ziekenhuis. Naar de hoofdpijnpoli. Maar mijn huisarts zei: je moet echt eerst alle medicijnen proberen en als het dan niet meer gaat…”

Onmiddellijk stoppen Uiteindelijk belde de huisarts toch de neuroloog van de Hoofdpijnpoli. De boodschap van daar was duidelijk: ‘Stoppen met alle migrainemedicijnen en de preventieve medicatie langzaam afbouwen.' “Gelukkig mocht ik van de huisarts nog wel paracetamol gebruiken, want anders zou ik het zeker niet kunnen. Maar tot mijn verbazing kreeg ik steeds minder aanvallen. Wel hoofdpijn, maar niet meer zo heftig. Daar was ik natuurlijk blij om, maar ik dacht ook: zo ziet die neuroloog niet hoe ernstig het is.” Vier weken moest ze een hoofdpijndagboek bijhouden en in januari was het eerste gesprek op de Hoofdpijnpoli. Daar werd Corrie Oudshoorn opnieuw verrast. “Ik dacht: nu krijg ik een nieuw, geweldig medicijn en dan ben ik geholpen. Maar dokter Terwindt zei: ‘U gebruikt nog steeds te veel medicatie; ik kan u pas helpen als u drie maanden lang helemaal niets meer gebruikt. Ook geen paracetamol of andere pijnbestrijders.’ Ik keek haar aan en dacht: die is niet wijs!” Het helpt Meteen na dat onverwachte advies sprak zij met hoofdpijnverpleegkundige Jennifer Trouwerbach. “Die heeft me daarna elke twee weken opgebeld om te vragen hoe het ging. De eerste week was ik verschrikkelijk ziek. Daarna ging het stukken beter; wel af en toe hoofdpijn, maar geen echte aanval meer. Het was te mooi om waar te zijn. Na een maand durfde ik voorzichtig tegen Jennifer te zeggen: het wordt echt minder … het helpt! Maar ik bleef nog heel lang

Corrie Oudshoorn

bang. Migraine is angst, je bent de hele dag bang dat er weer een aanval komt, waardoor je weer een paar dagen ziek bent. Als ik maar een heel klein vlekje voor mijn ogen zag, dacht ik: o jee, daar komt het weer.” Corrie Oudshoorn slikt sinds 16 januari geen medicijnen meer. Ze heeft nog wel eens hoofdpijn, maar dan gaat ze vroeg naar bed en dan is het ’s morgens meestal weer over. “Eigenlijk is het ongelooflijk: ik slikte medicijnen omdat ik daar beter van dacht te worden, maar daarmee hield ik het juist in stand.” l

Deze casus verscheen eerder in Cicero nummer 5 van 2013. Cicero is het nieuwsmagazine van het LUMC. 11

09-10-13 15:57

De 'r' is in weer in de maand

Suppletie met vitamine D voor iedereen U

Marc de Leeuw

Alleen in de zomer update maken mensen voldoende vitamine D aan, als ze tenminste genoeg in de zon komen. Als de ‘r’ in de maand is, zou iedere Nederlander het moeten suppleren. Dan is het in Nederland niet mogelijk om via de natuurlijke weg voldoende hoge bloedspiegels van vitamine D te behalen. Tien vragen over vitamine D. Wat doet vitamine D? Een goede vitamine D-status stimuleert de botaanmaak, voorkomt osteoporose, heeft een positief effect op de spierkracht en versterkt de afweer. Mogelijk verlaagt deze vitamine het risico op auto-immuunziekten en hart- en vaatziekten. Een lage vitamine D-status heeft verband met borst-, prostaat- en darmkanker.

12

OF 10.indd 12

Wanneer is de vitamine D-status ‘goed’? Daarover zijn wetenschappers het niet eens. De Gezondheidsraad vindt bijvoorbeeld een 25-hydroxyvitamine Dspiegel van minimaal 30 nmol/l voor alle personen jonger dan 70 jaar voldoende, terwijl een Amerikaanse richtlijn voor alle leeftijden een spiegel van minstens 50 nmol/l aanraadt. Ook een Duitse richtlijn hanteert dit laatste advies. Volgens prof. dr. Frits Muskiet, hoogleraar Pathofysiologie en Klinische Chemische Analyse bij de faculteit Wiskunde & Natuurwetenschappen van de RUG, is op grond van gedegen onderzoek een spiegel van 80-150 nmol/l aan te bevelen: “Tachtig is prachtig.” Muskiet en collega’s becijferden dat als bewoners in Europa een spiegel van gemiddeld 100 nmol/l zouden hebben, de totale ziektelast met 17% kan afnemen. Dat levert een besparing op van € 187 miljard per jaar, tegenover slechts € 10 miljard die nodig zou zijn voor de uitvoering van vitamine D-testen en zaken als patiëntenvoorlichting . Voor goede botkwaliteit en spierfunctie moet de spiegel van 25-hydroxyvitamine

D minimaal 50 nmol/l zijn, maar 75-80 nmol/l is beter. Wat zijn symptomen van vitamine D-deficiëntie? Bij vitamine D-deficiëntie is de 25-dihydroxyvitamine D-spiegel lager dan 25 nmol/l. Is die lager dan 50 nmol/l, dan is er sprake van insufficiëntie. Bij nog groeiende botten, bij kinderen, kan deficiëntie rachitis (de Engelse ziekte) veroorzaken. Bij volwassenen leidt dit tot spierzwakte, spierpijn en verweking van het bot. Bij ouderen ontstaat ook botontkalking. Spierzwakte uit zich bij hen in bijvoorbeeld moeite hebben met traplopen. Welke ziekten hangen samen met een vitamine D-deficiëntie? Bij kinderen hangt een vitamine D-tekort samen met bijvoorbeeld infecties, allergie, astma, obesitas, een te hoge bloeddruk en multiple sclerose. Bij volwassenen is er een verband met infecties en genoemde kankersoorten. Ook veroorzaakt vitamine D-deficiëntie bij hen mogelijk hypertensie, hart- en vaatziekten, chronische darmontstekingen, reumatoïde artritis en multiple sclerose. Bij ouderen kan een tekort aan

Optima farma

09-10-13 15:57

Update vitamine D mogelijk aanleiding geven tot infecties, de genoemde kankersoorten, geheugenproblemen, hoge bloeddruk en hart- en vaatziekten. Welke groepen lopen in Nederland het meeste risico op een vitamine D-tekort? Mensen met obesitas (BMI >30 kg/m2), personen met een donkere huid en zon mijders. “Juist mensen die uit tropische landen komen, hebben de neiging de zon te mijden”, zegt Muskiet. Verder lopen mensen die de hele dag achter glas zitten risico op een vitamine D-deficiëntie, -insufficiëntie of hypovitaminose D (50-80 nmol/l). Moet vitamine D worden gegeven in combinatie met calcium? “Ik denk dat calciumsupplementen onzin zijn”, zegt prof. dr. Frits Muskiet. In de literatuur woedt er momenteel een heftige discussie of calciumsupplementen risico geven op hart- en vaatziekten. “Mijn mening is dat dit risico inderdaad bestaat. In Nederland is een te lage calciuminname doorgaans niet aan de orde, wij hebben de hoogste calciuminname ter wereld. Meer aandacht is nodig voor het verlies van calcium via de urine en het evenwicht tussen calcium, magnesium, natrium en kalium in het lichaam. Dit evenwicht speelt bijvoorbeeld een belangrijke rol bij de hartspierfunctie. Magnesium is een natuurlijke calciumkanaalblokker. Een aanzienlijk deel van de bevolking heeft hieraan een tekort, onder meer door een te lage inname van groente en fruit. Ook wordt te weinig rekening gehouden met de interactie van vitamine D met de vitamines A en K, het drinken van voldoende water en de invloed van de voedingssamenstelling op de urine-pH.” Hoe kom je aan voldoende vitamine D? “De belangrijkste bron is de zon”, zegt Muskiet. “In vette vis, zoals haring en makreel, zit aardig wat vitamine D, maar te weinig voor zonloze tijden en in de winter.” Suppletie is daarom in de winter vrijwel bij iedereen aangewezen, stelt Muskiet. “Via de zon maken we in Nederland alleen in de zomer genoeg vitamine D aan. Om de gewenste spiegel van 80 nmol/l te halen is doorgaans een dosering nodig van 25-50 mcg (1000-2000 IE) per dag. In de regel is suppletie raadzaam als de ‘r’ in de maand is.” Wat is het effect van zonnebrandcrème op de productie van vitamine D? “Al bij factor 8 produceer je nagenoeg geen vitamine D meer. Professor Michael Holick heeft dat al jaren geleden aange-

Optima farma

OF 10.indd 13

toond met diverse onderzoeken. Als je bruin kleurt, maak je vitamine D aan. Dezelfde UV-B-golflengte uit het zonlicht die zorgt voor bruinkleuring, zorgt ook voor de aanmaak van vitamine D in de huid”, legt Muskiet uit. Hoe lang moet je in de zon zitten om enerzijds huidkanker te voorkomen en anderzijds voor een goede vitamine D-status te zorgen? “Als je een type-1 huid hebt (zeer blank) en 25% hiervan blootstelt aan zonlicht totdat je net rood kleurt – binnen enkele minuten – dan heb je ongeveer 25 mcg vitamine D gemaakt. Bij langere blootstelling neemt alleen het risico op huidkanker, ook melanoom, verder toe. De vitamine D-status verbetert dan niet verder.” Kun je vitamine D overdoseren? “Vitamine D kan, evenals water, toxische effecten geven”, zegt Muskiet. “Maar de angst die daarvoor met name onder ou-

dere artsen leeft, is niet terecht. Deze schadelijke effecten komen altijd door suppletie. Na de Tweede Wereldoorlog was men heel scheutig met vitamine D. Dat leidde tot overdosering met als gevolg verkalking van nieren en hersenen bij kinderen. Door te zonnen of vis te eten ontstaat nooit een overdosis vitamine D.” Wel zijn er schadelijke effecten bij langdurig gebruik van hoge doseringen vastgesteld. De laagst gerapporteerde toxische dosis trad op bij suppletie met 250 mcg per dag. Dat leidde tot een spiegel van 250 nmol/l. Vitamine D-intoxicatie leidt allereerst tot hypercalciurie (te veel calcium in de urine) en vervolgens tot hypocalciëmie (te weinig calcium in het bloed). “De nu alom aanvaarde absolute bovengrens voor volwassenen is 100 mcg/dag”, zegt Muskiet. Veiligheidshalve wordt een bovengrens van 200-250 nmol/l geadviseerd. Spiegels hoger dan 80-150 nmol/l bevorderen de gezondheid niet verder. l

13

09-10-13 15:57

Praktijk

Gaat de bacterie dan toch winnen?

Antibiotica: een wonderlijk wondermiddel I

Betty Rombout

Antibiotica waren lang een wondermiddel waarmee de kans interview op sterfte aan uiteenlopende infectieziekten drastisch beperkt kon worden. Maar het tij keert. Bacteriën worden ongevoeliger voor antibiotica. Fatale uitbraken komen vaker voor. We spreken met Rinke van den Brink, redacteur gezondheidszorg van NOS Nieuws en auteur van het boek Het einde van de antibiotica. Als Alexander Fleming in 1928 terugkomt van vakantie, kijkt hij naar de eerder neergezette kweekbakjes in zijn kamer. In een van de bakjes ziet hij iets ‘wits’. Vlak bij die plek heeft geen bacteriegroei plaatsgevonden. Experiment mislukt? Nee. Fle-

14

OF 10.indd 14

ming is nieuwsgierig en zoekt uit wat er is misgegaan. Het ‘wits’ blijkt een schimmel te zijn die de bacteriegroei verhindert door een bacteriedodende stof af te scheiden. Hij noemt die stof penicilline. Wonderlijk Antibiotica hebben de medische wereld veranderd. Inmiddels kennen we zo’n tien groepen antibiotica die van elkaar verschillen in bijvoorbeeld het werkingsmechanisme, vernemen we van Rinke van den Brink. “Echter, er zijn honderden, misschien wel duizenden verschillende doosjes antibiotica te koop. Fabrikanten willen immers allemaal hetzelfde middel op de markt brengen.” Antibiotica lijken hét wondermiddel. “Maar het is ook een wonderlijk middel”, vertelt Van den Brink. “Hoe meer antibiotica je gebruikt, hoe meer bacteriën ervoor resistent worden. Sommige antibiotica zijn daarom in onbruik gemaakt. De laatste jaren zijn er geen nieuwe middelen beschikbaar gekomen. Daardoor worden bacteriën alleen maar sneller resistent voor de middelen die we nog hebben. Als er al eens een nieuw middel op de markt komt, lijkt dat vaak sterk op wat er al is. Conclu-

sie? Er blijven minder antibiotica over die gegeven kunnen worden als een bacterie resistent is voor een of meer antibiotica.” Antibioticacrisis Overmatig gebruik van antibiotica is dus af te raden. Maar Van den Brink noemt in zijn boek nog meer oorzaken van de antibioticaresistentie. “Denk aan gebrek aan hygiëne. Ziekenhuizen proberen er uiteraard op te letten. Toch kan het snel mis gaan. Bijvoorbeeld als apparatuur, zoals infusen, niet goed gereinigd is.” Een derde oorzaak van ‘de crisis’ is het overmatig gebruik van antibiotica in de veesector. “Ons vlees bevat vaak bacteriën die ongevoelig zijn voor veel antibiotica”, vervolgt Van den Brink. “Ons vlees moet goedkoop zijn. Boeren kunnen het zich niet permitteren dat er vee verloren gaat. Daarom gebruiken ze preventief veel antibiotica. Omdat wij dit vlees eten, krijgen we deze antibioticaresistentie bacteriën in ons lijf.” Ook het falen van het marktmechanisme bij de ontwikkeling van nieuwe medicijnen is een oorzaak van de antibioticacrisis. “Een bloeddrukverlagend middel ‘verkoopt’. Mensen slikken het tientallen jaren. Dat levert geld op. Antibiotica

Optima farma

09-10-13 15:57

Interview worden gemiddeld een week geslikt. Daar heb je als bedrijf minder aan”, aldus Rinke van den Brink. Bedreigingen Antibioticaresistentie, we moeten er niet licht over denken. Van den Brink geeft ons een paar voorbeelden van bedreigingen: “ESBL, Extended Spectrum Beta Lactamase, is een enzym dat bacteriën ongevoelig maakt voor de werking van een reeks antibiotica, waaronder cefalosporinen. Die worden bij hardnekkige urineweginfecties gebruikt. Lukt het de huisarts niet met een eerste keus antibiotica, dan krijgt de patiënt cefalosporinen, vaak per infuus. Slaan deze ‘zwaardere’ middelen niet aan vanwege resistentie van de bacterie, dan blijven antibiotica van de klasse carbapenems over. Maar ook deze kunnen onwerkzaam worden door bepaalde enzymen, zoals de OXA48. Dit enzym maakt bacteriën resistent tegen de carbapenems. Het breekt bijna alle antibiotica af. We herinneren ons allemaal nog wel de uitbraak in het Maasstad Ziekenhuis in 2010/2011. OXA48 was het enzym dat de Klebsiella pneumoniae resistent maakte voor de carbepenems.” Blijken bacteriën resistent voor de carbapenems dan zijn er nog twee experimentele middelen over, zegt Van den Brink. “Een ervan is colistine, een oud middel dat niet meer gebruikt werd vanwege de vele ernstige bijwerkingen. Het is wel effectief. De tweede is tigecycline. Dit middel biedt echter weinig soelaas en de eerste resistenties zijn al beschreven. Infectiologen en microbiologen zijn momenteel zoekende naar combinaties van antibiotica waarbij resistenties voor een bepaald middel met de hulp van een ander middel ‘omzeild’ kunnen worden. Maar… tegen alle antibiotica ontstaat hoe dan ook resistentie.”

mee. De industrie is maar beperkt actief voor nieuwe middelen. Programma’s om de hygiëne te verbeteren, het gaat moeizaam. Het antibioticagebruik in Nederland neemt langzaam toe. OK,

in de veeteelt neemt het af. Maar of het probleem binnen afzienbare tijd is opgelost? Nee, dat zie ik niet op korte termijn gebeuren.” l

Rinke van den Brink (1955) is sinds 2005 redacteur gezondheidszorg van NOS Nieuws en schrijver. Hij begon bij De Waarheid, destijds het partijblad van de Communistische Partij van Nederland (CPN) en werkte als freelancer onder meer voor de VARA- en VPRO-radio. Van den Brink was Nederlands correspondent van de Waalse omroep Rtb en dagblad Le Soir en redacteur van Vrij Nederland. Hij schreef vier boeken over extreem rechts in West-Europa. In zijn boek Het einde van de antibiotica (Uitgeverij De Geus, maart 2013, ISBN 9789044523485) kaart Rinke van den Brink het wereldwijde probleem van antibioticaresistentie aan. Hij legt uit hoe bacteriën het winnen van een wondermiddel.

Oplossingen Een juist gebruik van antibiotica oftewel er niet mee ‘smijten’, goede hygiëne en minder antibiotica in de intensieve veeteelt zijn troeven die we in handen hebben. “Ook moeten we als samenleving tot een vergelijk met de industrie komen”, vult Rinke van den Brink aan. “De eerste aanzetten zijn gegeven. Bedrijven worden op hun maatschappelijke verantwoordelijkheid gewezen. We kijken naar manieren om ze te overtuigen; subsidies, verlengen van patenten, belastingvoordelen et cetera.” Maar ondanks al deze ‘troeven’ is en blijft het de vraag of de bacteriën het gaan winnen van het wondermiddel, de antibiotica. Hoe denkt Van den Brink hier over? “Mensen reizen veel meer. Bacteriën reizen

Optima farma

OF 10.indd 15

15

09-10-13 15:58

Ziekenhuisopname doordat aerosol niet op voorraad was Medicatiemissers

P

Henriëtte Leenders

Dagelijks komen er verschillende patiënten aan de balie die praktijk direct hun geneesmiddelen kunnen ontvangen. Steeds vaker komt het echter voor dat bepaalde geneesmiddelen niet direct leverbaar zijn. De volgende casus is gemeld bij CMR databank. In de apotheek komt een patiënt aan de balie met een herhaalrecept voor een aerosol. Op dat moment staat het geneesmiddel in nazending bij de groothandel. Dit wordt de patiënt aan de balie meegedeeld en deze keert met lege handen huiswaarts. Ruim een week later komt de patiënt terug en vraagt of haar aerosol binnen is. Dan blijkt dat de aerosol in nazending staat met onbekende levertijd. De patiënt geeft aan erg benauwd te zijn en toch echt iets te willen hebben voor haar klachten. In overleg met de apotheker wordt de patiënt overgezet op de autohaler. Dit bevat

16

OF 10.indd 16

dezelfde werkzame stof, alleen de toedieningsvorm is anders. In de apotheek wordt de nieuwe manier van toedienen uitgebreid met de patiënt besproken en geoefend. Bovenstaande casus heeft geleid tot een klacht van de patiënt. De patiënt verwijt de apotheek dat er niet direct een alternatief is aangeboden. Nu heeft de patiënt een toename van klachten ondervonden die hebben geleid tot een ziekenhuisopname met een ernstige astmaexacerbatie. Maar wat als de patiënt zich helemaal niet had gemeld bij de apotheek? Wanneer onderneemt het apotheekteam actie op langdurig in nazending staande geneesmiddelen?

en oudere patiënten. Dit om te voorkomen dat de patiënt zonder medicatie komt te zitten. Bespreek of het voor de patiënt een probleem is op een later tijdstip terug te komen om het middel alsnog op te halen, of bied aan het geneesmiddel te bezorgen zodra het binnen is. Spreek altijd duidelijk af met de patiënt wanneer het geneesmiddel wordt verwacht. Als dat niet duidelijk is, spreek dan af dat de apotheek telefonisch contact opneemt wanneer het wel is

Nazending De CMR meldt dat het in nazending staan van geneesmiddelen een vaker gemeld probleem is. Het kan verschillende oorzaken hebben dat een geneesmiddel op dat moment in nazending staat. Dan kan het voorkomen dat de patiënt niet het betreffende geneesmiddel krijgt afgeleverd op het moment dat hij aan de balie staat. Maar wat is de beste manier om te handelen en de patiënt zo tevreden mogelijk naar huis te laten gaan? Wanneer het voorgeschreven geneesmiddel in nazending staat, is het van groot belang na te gaan of de patiënt nog voorraad in huis heeft. Bekijk goed of de patiënt dit zelf goed genoeg kan inschatten, denk hierbij aan jonge kinderen

Optima farma

09-10-13 15:58

Praktijk

binnengekomen, ook om te voorkomen dat de patiënt het vergeet af te halen.

Alternatief Bij een eerste uitgifte of een middel waarmee direct gestart moet worden, of als de patiënt onvoldoende voorraad heeft, is het niet geoorloofd de patiënt met lege handen huiswaarts te sturen. Ga na of er apotheken in de buurt zijn waar het geneesmiddel wel op voorraad is. Wanneer er op dat moment geen andere oplossing is, dient altijd de arts geraadpleegd te worden voor een eventueel alternatief geneesmiddel. Van een ander incident kunnen we leren dat geneesmiddelen die op een later moment binnenkomen, niet altijd opgehaald worden door de patiënt. De apotheek moet erop bedacht zijn dat de patiënt niet altijd goed zal onthouden dat er nog een geneesmiddel ontbreekt. Van belang is het dus om goede afspraken te maken met de patiënt en indien een geneesmiddel later binnenkomt dan verwacht, de patiënt op de hoogte te stellen (reminder). Dit geldt met name voor medicatie waar de patiënt niet zonder kan, zoals onder andere astmamedicatie, antistolling of insuline. l Dit artikel is tot stand gekomen naar aanleiding van een binnengekomen melding bij de CMR. Melding worden alleen beschreven na uitdrukkelijk toestemming van de melder.

Optima farma

OF 10.indd 17

Leerpunten – hoe te handelen: • Bekijk bij nazending kritisch om wat voor geneesmiddel het gaat, overleg eventueel met de apotheker; • Overleg altijd met de patiënt of er nog voldoende van de medicatie in huis is tot de verwachte leverdatum; • Noteer het telefoonnummer van de patiënt. Wanneer er niet voldoende medicatie in huis is, kijk eventueel of andere apotheken in de regio het nog in voorraad hebben; • Ga na bij de groothandel wanneer het middel wordt verwacht; • Onderzoek of er eenzelfde middel in andere toedieningsvorm of van een andere fabrikant beschikbaar is. • Overleg eventueel met de voorschrijver voor alternatief geneesmiddel; • Informeer de patiënt over wat je doet wanneer het middel leverbaar is of als het gewijzigd is na overleg met de arts. • Meld eventuele langdurige leveringsproblemen bij Farmanco. Bovenstaande punten zouden vastgelegd moeten worden in een procedure hoe om te gaan met geneesmiddelen in nazending.

Ga na of er apotheken in de buurt zijn waar het geneesmiddel wel op voorraad is 17

09-10-13 15:58

Tijdstip van inname cruciaal

Vrije verkoop melatonine ter discussie A

Cindy Reinders

Vrije verkoop van melatonine in hoge ac tueel doseringen mag niet volgens de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit. Deze instanties zullen dan ook hiertegen gaan optreden. Neuroloog Marcel Smits pleit er zelfs voor om alle doseringen melatonine uit de zelfzorgschappen te halen. Melatonine is in 1996 in Nederland officieel uit de handel gehaald. Als voedingssupplement mag melatonine nog wel vrij verkocht worden bij apotheek of drogist. De hoeveelheid melatonine per tablet mag maximaal 0,3 mg zijn. “Hogere sterkten vallen onder de Geneesmiddelenwet en zijn daarmee receptplichtig”, zo meldt de 18

OF 10.indd 18

Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Toch blijken er producten met hogere doseringen op de Nederlandse markt te zijn, die niet zijn geregistreerd als geneesmiddel, bracht EO-programma De Vijfde Dag onlangs aan het licht. Deze worden verkocht als voedingssupplement. Zo is er van Sleepzz melatonine met 1,5 mg te koop en heeft Solgar een verpakking met 3 mg melatonine in het assortiment. Toch op de markt In Nederland is de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) niet betrokken bij het toelaten van voedingssupplementen op de markt, in tegenstelling tot de meeste andere landen in de EU. Producenten hoeven nieuwe producten niet aan te melden bij de NVWA en die worden dus ook niet gekeurd voordat ze op de markt komen. De NVWA controleert wel voedingssupplementen die zij in het handelskanaal aantreffen. “Producten die het grootste risico opleveren voor de gezondheid hebben de hoogste prioriteit”, aldus de woordvoerder van de NVWA. Samen met de IGZ stelt deze instantie een handhavingsstrategie op waarbij de eerste focus ligt op de hooggedoseerde prepara-

ten. Dit zijn niet-geregistreerde geneesmiddelen, die door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen niet zijn getoetst op kwaliteit, werkzaamheid en veiligheid. De branchevereniging Natuurproducten Nederland (NPN) en Neprofarm, de Nederlandse Vereniging van de Farmaceutische Industrie van Zelfzorggeneesmiddelen en Gezondheidsproducten, verklaren dat zij al twee jaar lang met de overheid discussiëren over de door hen vastgestelde hoeveelheid met een vermeende farmacologische werking. Zij wachten nog steeds op wetenschappelijke onderbouwing van de overheid over de gestelde grens van 0,3 mg. “Dat in Nederland nu producten met doseringen tussen de 0,1 en 5 mg melatonine op de markt zijn, is gebaseerd op de toegestane verkoop van die producten in andere Europese landen”, zegt de woordvoerder van de brancheorganisaties. De Europese autoriteit voor voedselveiligheid (EFSA) heeft gezondheidsclaims goedgekeurd met minimumdoseringen die aanzienlijk hoger zijn dan 0,3 mg. Op basis hiervan menen de brancheorganisaties dat de gestelde grens van 0,3 mg niet verdedigbaar is.

Optima farma

09-10-13 15:58

Actueel Doktersrecept Slaapdeskundige Karel Schreuder, werkzaam bij het centrum voor epilepsie en slaapstoornissen SEIN in Zwolle en secretaris van de Nederlandse vereniging voor slaap- en waakonderzoek, is van mening dat melatonine in hogere doseringen alleen op doktersrecept verkrijgbaar moet zijn. Melatonine is een hormoon met belangrijke functies in het lichaam voor het afstemmen van de stofwisseling, bloeddruk, temperatuur en slaap. “Dat kan niet zomaar ongestraft toegepast worden”, zegt Schreuder. Geen zelfzorgmiddel Melatonine kan, mits juist toegepast, zinvol zijn bij slaap-waakritmestoornissen, jetlag en verschoven slaap-waakritmen, maar volgens Schreuder is lichttherapie effectiever. Nadat met lichttherapie de biologische klok is teruggezet, kan aanvullende behandeling met melatonine een optie zijn, maar dan wel in een lage dosering. “Geef je een te hoge dosis, dan verdwijnt het 24-uurs melatonineritme en heeft het toegediende melatonine geen effect meer”, zegt Schreuder. Daarnaast kan bij ouderen overwogen worden melatonine op recept – in de enige geregistreerde dosering van 2 mg (Circadin) – in te zetten. Circadin is geregistreerd voor de behandeling van insomnie bij mensen ouder dan 55 jaar. Neuroloog Marcel Smits van Ziekenhuis Gelderse Vallei in Ede pleit er zelfs voor om alle doseringen melatonine uit de

Melatonine heeft een averechts effect als het op een verkeerd tijdstip wordt ingenomen zelfzorgschappen te halen. “Melatonine is een middel dat ook in doses lager dan 0,3 mg de biologische klok en daarmee het slaap-waakritme verschuift”, zegt Smits. Het heeft een averechts effect als het op een verkeerd tijdstip wordt ingenomen. In zijn praktijk heeft Smits gezien dat na het stoppen van onjuist melatoninegebruik, het maanden kan duren voordat het oorspronkelijke melatonineritme weer bereikt is en een adequate diagnose en behandeling ingesteld kan worden. Innamemoment Het juiste innamemoment wordt bepaald door het tijdstip waarop het lichaam zelf melatonine gaat aanmaken, de dim light melatonin onset (DLMO), en verschilt dus van persoon tot persoon. “Dit moet gemeten worden voordat met de behandeling met melatonine begonnen wordt.

Daarom zou het geen zelfzorgmedicijn moeten zijn”, meent Smits. Het standaardadvies om melatonine een tot twee uur voor het slapengaan in te nemen, dat in menige bijsluiter vermeld staat, is volgens Smits onjuist. Melatonine moet vijf uur voor DLMO worden ingenomen voor het beste resultaat, als het gewenst is het slaap-waakritme naar voren te verschuiven bij mensen die laat inslapen. Als gewenst is het slaap-waakritme naar een later tijdstip te verschuiven – bij mensen die ’s avonds vroeg in slaap vallen en ’s morgens vroeg klaarwakker zijn – moet melatonine tien uur na de DLMO ingenomen worden. Overigens heeft bij deze laatste groep patiënten lichttherapie de voorkeur. Lichttherapie wordt dan toegepast in de avond tijdens het stijgen van de melatoninespiegel.

Licht remt de aanmaak van melatonine

Melatonine is een lichaamseigen hormoon dat in de pijnappelklier wordt gemaakt. Het wekt slaap op en wordt afgegeven in de avond, als het donker wordt, en in de nacht. Het tijdstip waarop de aanmaak van melatonine op gang komt, is afhankelijk van de biologische klok. Bovendien wordt de synthese van melatonine beïnvloed door licht: licht remt de aanmaak, in het donker wordt melatonine juist aangemaakt. De afgifte van melatonine begint na het donker worden, met een maximum tussen twee en vier uur in de nacht. Gedurende de tweede helft van de nacht neemt de afgifte van het hormoon weer af.

Optima farma

OF 10.indd 19

19

09-10-13 15:58

VJA Patiëntendag 2013:

Who cares?

Leren van de patiënt! Zaterdag 16 november | Postillion Hotel Bunnink

Schrijf je direct online in

De VJA patiëntendag: nascholing voor apothekers en assistentes(n).

Inschrijven kan via www.vja.nu en klik op patiëntendag, inschrijven. Voor een kleine bijdrage (€12,50) wordt de gehele dag voor je verzorgd. Accreditatie is aangevraagd.

VJA advertentie 1/2.indd 1

02-10-13 08:58

Apothekersassistent(e)n Poliklinische Apotheek Midden-Holland te Gouda

Samen met de apotheekhoudenden uit de regio Midden Holland en het Groene Hart Ziekenhuis wordt een poliklinische apotheek opgericht. De poliklinische apotheek wordt gesitueerd in de nieuwbouw van het Groene Hart Ziekenhuis. Het huidige Apotheek Service Punt voor de opname – en ontslag verificatie zal onderdeel worden van de poliklinische apotheek. In de poliklinische apotheek kunnen patiënten na polikliniekbezoek of na ontslag uit het ziekenhuis hun medicatie direct ophalen. De poliklinische apotheek richt zich met name op de eerste uitgiftes. De voorraadrobot van de poliklinische apotheek zorgt dat er meer tijd is voor persoonlijk contact met de patiënt.

Uw profiel Wij zoeken assistenten die klantgericht, patiëntvriendelijk en resultaatgericht kunnen werken. Goede communicatieve eigenschappen zijn noodzakelijk gezien de vele contactmomenten met patiënten, verpleging, artsen en apothekers. Speciale interesse voor transmurale zorg en gegevensuitwisseling is belangrijk in deze functie.

De functie Voor de nieuwe poliklinische apotheek zijn wij op zoek naar enthousiaste, veelzijdige apothekersassistenten, die in staat zijn om vanaf het begin te werken aan de opbouw van de poliklinische apotheek.

Solliciteren Spreekt het bovenstaande je aan, bel dan om een afspraak te maken of mail een brief met je CV aan: Jaap Hoogeterp, apotheker en projectleider Telefoon: 010-2205075 of 0653412800 Email: [email protected]

Apotheek midden gouda.indd 1 OF 10.indd 20

Per 1 december 2013 zoeken wij apothekersassistenten die op een positieve manier hun bijdrage willen leveren aan de opbouw van de poliklinische apotheek. De handen uit de mouwen steken en samenwerken zijn belangrijk om goed te functioneren in deze apotheek.

09-10-13 11:49 09-10-13 15:58

Het vak

De ziekenhuisapothekerassistent – waakzaam bij opname en ontslag Brenda van Zanten: 'Patiënt op de hoogte stellen.'

Een patiënt die vergeten was om te stoppen met acenocoumarol, waardoor de operatie uitgesteld moest worden. En een patiënt die de antidiuretica niet twee, maar één keer per dag gebruikt – anders moet ze ’s nachts zoveel plassen. Mariël Croon

Brenda van Zanten (34) is opgeleid tot farmaceutisch consulent, en werkt nu als ziekenhuisapothekersassistent in het Groene Hart Ziekenhuis in Gouda. Zij komt van alles tegen tijdens de opnamegesprekken op de afdelingen orthopedie, chirurgie en urologie. “Bij de snijdend specialisten was onze hulp het meest gewenst”, legt ze uit. “Daarom zijn we daar begonnen, maar we hopen uit te breiden naar het hele ziekenhuis.” Brenda heeft vanwege haar HBOopleiding extra taken. Zo is zij coördinator van het Apotheek Service Punt (ASP) in haar ziekenhuis, dat in 1 april 2012 een project startte om de medicatieoverdrdachten te verbeteren. Daarin werken (gedetacheerde) apothekersassistenten uit openbare apotheken samen met ziekenhuisassistenten. Van Zanten schat dat bij de opnamegesprekken in meer dan de helft van de gevallen het Actuele Medicatie Overzicht (AMO) van de openbare apotheek al niet meer actueel is. Dat meldt ze aan de behandelend arts-assistent. “In de overdracht tussen eerste en tweede lijn is veel winst te boeken”, vindt ze. “Die gaat vaak nog niet goed.”

Optima farma

OF 10.indd 21

Pijnladder In ongeveer een derde van de gevallen ont dekt ze iets dat nader onderzoek behoeft. Zo zit er niet altijd voldoende tijd tussen de inname van alendroninezuur en kalktabletten – dat moet minimaal twee uur zijn. Ook ziet ze bijvoorbeeld allergieën tegen penicilline waardoor het voorgeschreven antibioticum gewijzigd moet worden. Of extreem hoge doseringen, zoals cetirizine driemaal in plaats van eenmaal daags, of een heel hoge dosering morfine. Dat sluit ze kort met de voorschrijver – was het een bewuste keuze of een vergissing? Ook wordt bij pijnbestrijding lang niet altijd voorgeschreven volgens de pijnladder van de WHO. Dan gebruikt een patiënt bijvoorbeeld fentanylpleisters, maar niet het veel veiliger paracetamol erbij. “Dat signaleren we wel, maar dat is meer iets van de eerste lijn”, vertelt Van Zanten. “Daar ligt onze aandacht niet zozeer.” Levensverhaal Patiënten vinden het vaak prettig dat er iemand aan hun bed komt zitten, is de ervaring van Van Zanten. “Vooral ouderen die alleen zijn. Ze vertellen ons in dat kwartiertje soms over hun overleden partner, hun ziekte, hun operatie – hun hele levensverhaal komt ter sprake.” Ontslagverificaties voert ze op de afdelingen cardiologie, chirurgie, geriatrie en interne geneeskunde. Bij chirurgie is er dus sprake van een closed loop van zowel opnamegesprekken als ontslagverificaties. De ontslaglijst gaat naar de openbare apotheek, die dient tevens als recept. De openbaar apotheker kan dan zien of de dosering is gewijzigd, en of de patiënt thuis door moet gaan met de ‘oude’ of juist met de nieuw ingezette medicatie. Nuttig, vindt ze: “De hele medicatiestatus wordt dan opgeschoond en de patiënt is op de hoogte.” l

21

09-10-13 15:58

D

Arne Risselada en Eric van Roon

Bijna iedereen heeft paracetamol in huis. Dossier Vaak wordt dit gezien als eerste stap bij de behandeling van pijn. Over het algemeen wordt paracetamol als een zeer veilige pijnstiller beschouwd. Bij interacties tussen NSAID's en andere geneesmiddelen en maagdarmproblemen wordt paracetamol gezien als een alternatief omdat dit middel deze problemen niet zou geven. De geschiedenis van paracetamol begint rond 1850, toen wetenschappers bezig waren met het onderzoeken van naftaleen. Door een afleverfout werd echter geen naftaleen geleverd maar acetanilide, dat koorts bleek te verlagen. Helaas leidde het gebruik van acetanilide regelmatig tot cyanose (blauwkleuring van de huid) vanwege de vorming van methemoglobine, waardoor het gebruik afnam. Aan het einde van de negentiende eeuw werden twee stoffen onderzocht die sterk op acetanilide leken: fenacetine en paracetamol Zowel fenacetine als paracetamol werkten koortsverlagend en pijnstillend, maar in één onderzoek werd paracetamol onterecht in verband gebracht met een tekort aan witte bloedcellen. Het werd daarom van de markt gehaald. Later bleek dat zowel acetanilide en fenacetine in het lichaam werden afgebroken tot paracetamol, daarbij verlaagde paracetamol de pijn en koorts, niet acetanilide en fenacetine zelf. Daarom kwam paracetamol in 1955 opnieuw op de markt. Werking Paracetamol is pijnstillend en koortsverlagend, maar zou in tegenstelling tot de NSAID’s niet ontstekingsremmend zijn. Over de onderliggende mechanismen bestaat echter onduidelijkheid. De theorie is dat paracetamol een enzym zou remmen, cyclo-oxygenase (COX), waarbij paracetamol zowel het COX1- als het COX2-enzym remt. Mogelijk zorgt 22

OF 10.indd 22

Risico op hartproblemen bij chronisch gebruik hoge doseringen

Paracetamol: een wolf in schaapskleren

Chronisch gebruik van paracetamol in hoge dosering of combinatie van paracetamol met een NSAID verhoogt het risico op cardiovasculaire of gastrointestinale complicaties. Ook apothekersassistenten moeten zich bewust zijn van deze risico’s. Optima farma

09-10-13 15:58

:

n

Dossier

remming van COX1- voor de pijnstillende werking, terwijl remming van COX-2 zorgt voor koortsverlaging. Onderzoek liet zien dat paracetamol COX-2 sterker remt dan COX-1. Een voortdurende remming van COX-2 – dat het geval is bij chronisch paracetamolgebruik – kan een risico geven op harten vaatproblemen. Dit komt onder meer doordat de bloeddruk hierdoor verhoogd kan worden. Uit een onderzoek bleek bijvoorbeeld dat bij gebruik van meer dan zes paracetamoltabletten per week het risico op een beroerte of een hartinfarct bijna anderhalf keer zo hoog maakt als normaal. Ook kan remming van het enzym COX-1 door paracetamol leiden tot maag/darmproblemen. Patiënten ouder dan 65 jaar die meer dan 3 gram paracetamol per dag gebruikten, hadden een 20% grotere kans op een ziekenhuisopname voor een maagzweer, maagperforatie of een bloeding dan patiënten die 3 gram of minder paracetamol per dag gebruikten. Gebruikten deze patiënten daarnaast ook nog eens een NSAID (bijvoorbeeld ibuprofen) dan steeg die kans zelfs met 155%. Inventarisatie Hoewel paracetamol bij normaal gebruik relatief veilig is, zijn er meer risico’s dan alleen de kans op leverbeschadiging. Een aanzienlijk aantal patiënten gebruikt chronisch paracetamol vanwege aandoeningen als artrose. Daarnaast zullen er ook genoeg patiënten zijn die gelijktijdig paracetamol en NSAID’s gebruiken. In veel centra is dat zelfs onderdeel van een standaard pijnbehandeling en datzelfde geldt voor de huisartsenrichtlijn over pijnbestrijding, waarin de combinatie van paracetamol met een NSAID als stap 1c wordt beschouwd. In het Medisch Centrum Leeuwarden bleek dat op een willekeurige dag ongeveer 100 patiënten zowel paracetamol als een NSAID gebruiken. Meestal is dit kortdurend gebruik na een operatie. Het risico op bijvoorbeeld maag- of darmbloedingen zal dan klein zijn, maar is niet helemaal afwezig. Wanneer patiënten deze middelen in de thuissituatie in combinatie gebruiken is het risico mogelijk groter omdat thuisgebruik buiten het blikveld van de arts en de apotheker valt. Mogelijk is er in de thuissituatie vaker sprake van chronisch gebruik. Dat geldt ook in verzorgingshuizen en verpleeghuizen. Ouderen zijn kwetsbaar en hebben vaak chronische klachten waarvoor deze middelen worden gegeven, zoals artrose en spit. Optima farma

OF 10.indd 23

Patiënten ouder dan 65 die meer dan 3 gram paracetamol per dag gebruikten, hadden een 20% grotere kans op een ziekenhuisopname dan patiënten die 3 gram of minder gebruikten Kan de combinatie van paracetamol en een NSAID niet worden vervangen, dan is het nodig de bloeddruk in de gaten te houden en te controleren op mogelijke maag/ darmproblemen. Betreft het uitsluitend langdurig gebruik van paracetamol, dan is periodieke controle van de bloeddruk raadzaam om eventuele hartproblemen voor te zijn. Van belang is dat ook de apothekersassistent de risico’s van paracetamol kent en patiënten daarover informeert aan de balie.

Dr. Arne Risselada is ziekenhuisapotheker/ epidemioloog in het Wilhelmina Ziekenhuis in Assen, en klinisch farmacoloog i.o. in het Medisch Centrum Leeuwarden. Prof. dr. Eric van Roon is ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog in het Medisch Centrum in Leeuwarden en honorair hoogleraar Klinische Farmacotherapie bij het onderzoeksinstituut Groningen Research Institute of Pharmacy (GRIP) aan de Faculteit Wiskunde en Natuurwetenschappen van de Rijksuniversiteit Groningen. 23

09-10-13 15:58

O p ti ma Far ma

Enthousiaste collega’s gezocht Optima Farma is op zoek naar collega’s die met ons mee willen denken in een Optima Farma Adviescommissie Opleidingen. Deze nieuwe collega’s zullen betrokken zijn bij het ontwikkelen en beoordelen van bij- en nascholing. Ook denken zij mee bij het programma voor het jaarlijkse Optima Farma Congres. In de Optima Farma Adviescommissie Vakblad ondersteunen zij de redactie.

Optima Farma Voor vragen over je beroep of de vereniging Optima Farma kun je contact opnemen met Margo Briejer, ambtelijk secretaris. KNMP – Optima Farma t.a.v. Margo Briejer Postbus 13166 2500 ED Den Haag telefoon: 070 373 72 15 e-mail: [email protected]

Agenda 2 november 2013 Alumnidag Farmaceutisch Consulenten, zie www.saxionnext.nl & www.optimafarma.nl 7 november 2013

Farmaceutisch Historische Dag, zie www.knmp.nl

16 november 2013

VJA Patiëntendag, zie www.vja.nu.nl

19 november 2013

Symposium Farmakunde, zie www.cursussen.nl.hu.nl/Evenementen/ Symposium-Farmakunde 24

OF 10.indd 24

Draagvlak Wij willen een zo breed mogelijk draagvlak voor onze activiteiten, een zo goed mogelijke inhoudelijke balans in het vakblad en het programma voor ons jaarlijkse congres realiseren. Daarom zijn wij per commissie op zoek naar 2-3 apothekersassistenten, een farmaceutisch consulent en een farmaceutisch manager die allen werkzaam zijn in het werkveld van de farmacie. Heb jij tijd voor vier bijeenkomsten per jaar (op een locatie midden van het land). En verder kort overleg via e-mail en Skype? Heb je interesse of wil je eerst meer weten? Bel of stuur een mail naar: Margo Briejer, ambtelijk secretaris Optima Farma T: 070 – 37 37 215 of [email protected]

KAOF heeft nieuwe voorzitter Op 17 september jongstleden heeft Margo Briejer, voorzitter sinds de start in 2009, na een periode van vier jaar officieel afscheid genomen van het KAOF-bestuur en het stokje overdragen aan haar opvolgster Trudy van Geffen. Trudy van Geffen is apothekersassistent en sinds drie jaar als farmaceutisch consulent werkzaam in een openbare apotheek te Driebergen. Zij gaat zich de komende jaren met verve inzetten voor de apothekersassistenten in het KAOFkwaliteitsregister. Waarom een kwaliteitsregister? In een tijd waar men steeds meer vraagt om deskundige (farmaceutische) professionals, is het ook voor jou als apothekersassistent belangrijk te laten zien dat je continu scholing volgt om je kennis en kunde met betrekking tot je vak bij te houden. Niet alleen scholing, ook andere activiteiten die je onderneemt kunnen bijdragen aan jouw deskundigheid en kwaliteit. Denk hierbij aan het bijwonen van een werkoverleg, het geven van een presentatie en stagebegeleiding. Op www.kaof.nl kun je zien voor welke acti-

viteiten je KAOF-punten kunt krijgen. Eén overzicht Als je in KAOF bent geregistreerd, heb je alle activiteiten waarvoor je KAOFpunten krijgt vastgelegd in je digitale portfolio. Vanaf 1 oktober 2013 is het ook mogelijk je volledige cv en andere documenten vast te leggen in je KAOFportfolio, zoals een BHV-diploma. Door een uitdraai te maken van jouw digitale portfolio is het voor jezelf maar ook voor je (toekomstige) werkgever makkelijk en overzichtelijk te zien wat jij allemaal hebt gedaan. Dat is erg handig bij plannings-en beoordelingsgesprekken! En makkelijk voor je werkgever, want hij of zij hoeft dan niet alles zelf weer opnieuw te gaan registreren. Waarom registreren? Door je KAOF-registratie laat je niet alleen zien dat jij het belangrijk vindt om je vak bij te houden. Je hebt ook alles wat je daaraan hebt gedaan vastgelegd. Bovendien kun je van al je activiteiten heel gemakkelijk een overzicht printen. Wil je meer weten over KAOF? Kijk op www.kaof.nl

Optima farma

09-10-13 15:58

Verenigingsnieuws

Het laatste nieuws vanuit de vereniging Weetjes, oproepen en andere zaken

De afgelopen weken stonden in het teken van de toekomst van de apotheek en het apotheekteam. Want er gaat veel veranderen in de toekomst van de gezondheidszorg. Denk hierbij bijvoorbeeld aan de beleving van gezondheid, de kwaliteit van leven van de patiënt. En veranderingen op het gebied van bereikbaarheid en financiering van de gezondheidszorg. KNMP Toekomsttafel De bijeenkomst is onderdeel van een heel traject van visieontwikkeling – om het beeld voor de apotheker zelf duidelijk te krijgen, maar ook om in de communicatie met andere betrokken organisaties en de politiek een handvat te hebben. Een van de onderdelen in het visietraject zijn ‘toekomsttafels’, waaraan de KNMP gasten uitnodigt om over diverse onderwerpen mee te discussiëren. Bij de tafel waarbij ik aansloot werd gesproken over de apotheek in relatie tot de huisarts en patiënt. Een van de opinies was dat er aan de onderlinge samenwerking een en ander moet veranderen om de zorg te verbeteren en te laten aan sluiten bij de wensen van de patiënt en cliënt. De apotheker aan tafel gaf aan, dat er in de toekomst veel apothekers extra nodig zijn om de farmaceutische zorg en dienstverlening goed te kunnen blijven uitvoeren. Dit was de kans om het apotheekteam met de goed opgeleide MBO maar ook HBO opgeleide farmaceutische medewerkers, die ook werkzaam zijn in de apotheek, onder de aandacht te brengen. Ik kon wijzen op goed teamwork, de verdeling van taken en verantwoordelijkheden en op het belang van goed gebruik te maken van de kennis en kunde die in de apotheek aanwezig is. Bij de huisartsen

Kwaliteitsregister voor Farmaceutisch Consulenten (KvFC) Vanaf 1 oktober 2013 kunnen farmaceutisch consulenten zich inschrijven in een kwaliteitsregister. Het nieuwe kwaliteitsregister maakt het mogelijk dat farmaceutisch consulenten op aantoonbare en transparante wijze hun deskundigheid op peil houden. Het kwaliteitsregister is tot stand gekomen door gezamenlijke inspanning van de Nederlandse Vereniging voor Farmaciemedewerkers in Ziekenhuizen (NVFZ) en Optima Farma, de beroepsvereniging van apothekersas-

Optima farma

OF 10.indd 25

is het gebruikelijk dat een HBO opgeleide een aantal patiënten(groepen) behandelt, maar dat is nog geen dagelijkse praktijk in de apotheek. Focusgroep Farmacie De tweede bijeenkomst ging over dezelfde toekomst, het jaar 2030, maar had een andere insteek. Aan de basis van deze bijeenkomst lag een vraag van het ministerie van Volksgezondheid ten grondslag: ‘Onderzoek welke veranderingen nodig zijn, onder andere scholing en opleiding, om in het jaar 2030 op een goede manier de gezondheidszorg vorm te geven’. Dit was een veel abstractere discussie, want de apotheek vormt maar een klein onderdeel van de gezondheidszorg in Nederland. Wat ik opvallend vond was dat de patiënt anno 2030 een heel andere rol heeft dan nu. De patiënt wordt de regisseur van zijn eigen gezondheid; en bepaalt veel meer dan nu wat er op het gebied van behandeling en geneesmiddelen gebeurt. In het kort betekent dit dat er voor de apotheek veel meer taken bijkomen op het gebied van preventie, voorlichting en begeleiding bij geneesmiddelgebruik. In het verlengde daarvan moet er veel veranderen aan de (basis)opleiding en nascholing van het gehele apotheekteam: apothekers maar ook apothekersassistenten en farmaceutisch consulenten. Tevens zal er meer aandacht moeten zijn voor samenwerking met alle andere beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg. Dit is nog wel verre toekomst maar het is zinnig en zinvol om als beroepsvereniging Optima Farma mee te praten, want zo kunnen we het apotheekteam van de toekomst mede vormgeven. José van Engelen

sistenten, farmaceutisch consulenten en farmaceutisch managers. Transparante kwaliteit Minister Schippers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport dringt aan op transparante zorgkwaliteit. Zorgverzekeraars, werkgevers, patiënten en cliënten vragen daar ook om. Opname in het kwaliteitsregister geeft aan dat een farmaceutische consulent over de juiste diploma’s beschikt en in staat is kwalitatief goede zorg te bieden, volgens de huidig geldende normen.

Digitale portfolio Het kwaliteitsregister biedt aan farmaceutisch consulenten tevens de interessante mogelijkheid om een persoonlijke digitale portfolio bij te houden, met daarin informatie over werkervaring, gevolgde bij- en nascholingen en overige deskundigheidsbevorderende activiteiten. Voorbeelden van deskundigheidsbevorderende activiteiten zijn onder andere medicatieveiligheid en farmaceutisch patiëntenzorg, het begeleiden van stagiairs, onderzoek, intercollegiaal overleg en het geven van scholing. Meer info www.kabiz.nl

25

09-10-13 15:58

Verkorte product informatie Advagraf® Naam van het geneesmiddel: Advagraf 0,5 mg, 1 mg, 3 mg en 5 mg capsules met verlengde afgifte, hard, bevatten respectievelijk 0,5 mg, 1 mg, 3mg en 5 mg tacrolimus (als monohydraat). Indicaties: Profylaxe van transplantaat-afstoting bij volwassen allogene niertransplantaat- of levertransplantaat ontvangers. Behandeling van afstoting van allogene transplantaten bij volwassen patiënten die eerder zonder succes met andere immunosuppressieve geneesmiddelenwerden behandeld Farmacotherapeutische groep: Macrolide immunosuppressief middel, ATC-code: L04A A05. Dosering en wijze van toediening: Advagraf is een eenmaal daagse orale formulering van tacrolimus. Advagraf capsules dienen direct na uitname uit de blisterverpakking te worden ingenomen. De capsules dienen in zijn geheel met vloeistof (bij voorkeur water) te worden ingenomen (liefst in de ochtend) op een lege maag of ten minste 1 uur vóór of 2-3 uur na de maaltijd. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor tacrolimus of andere macroliden of één of meer van de hulpstoffen. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Er zijn medicatiefouten gemeld, waaronder onbedoelde, ongewilde of zonder toezicht uitgevoerde substitutie van tacrolimus formuleringen met directe of verlengde afgifte. Dit heeft geleid tot ernstige ongewenste voorvallen, waaronder transplantaatafstoting, of andere bijwerkingen die mogelijk het gevolg zijn van ofwel onvoldoende ofwel overmatige blootstelling aan tacrolimus. Patiënten dienen op dezelfde formulering van tacrolimus te blijven met het daarmee overeenkomende dagelijkse doseringsregime; wijzigingen in de formulering of het regime dienen uitsluitend plaats te vinden onder scherp toezicht van een transplantatiespecialist. Advagraf wordt niet aanbevolen voor gebruik bij kinderen jonger dan achttien jaar vanwege gelimiteerde gegevens over veiligheid en/of effectiviteit. Gedurende de vroege fase post transplantatie dient controle van de volgende parameters routinematig te worden uitgevoerd: bloeddruk, ECG, neurologische- en visuele status, nuchtere bloedglucosespiegels, bloedwaarden elektrolyten (met name kalium), lever- en nierfunctietesten, hematologische parameters, bloedstollingsbepalingen en plasma-eiwitbepalingen. Fytotherapeutica die Sint Janskruid (Hypericum perforatum) bevatten dienen gedurende therapie met Advagraf te worden vermeden. Gecombineerde toediening van ciclosporine en tacrolimus dient te worden vermeden en voorzichtigheid is geboden bij toediening van tacrolimus aan patiënten die voorheen met ciclosporine zijn behandeld. Het gebruik van grote hoeveelheden kalium of van kaliumsparende diuretica dient te worden vermeden. Bepaalde combinaties van tacrolimus met geneesmiddelen waarvan nefrotoxische of neurotoxische effecten bekend zijn kunnen het risico van deze effecten versterken. Immunosuppressiva kunnen effect hebben op de reactie op vaccinatie, en vaccinatie gedurende gebruik van tacrolimus kan minder effectief blijken. Het gebruik van levende, verzwakte vaccins dient te worden vermeden. Omdat de bloedspiegels van tacrolimus aanzienlijk kunnen veranderen tijdens episoden van diarree wordt extra monitoren van de tacrolimus concentratie aangeraden tijdens episoden van diarree. Risicopatiënten op ventriculaire- en septumhypertrofie die een substantieel hogere dosis immunosuppressiva krijgen, dienen regelmatig gemonitord te worden. Indien zich afwijkingen voordoen, dient dosisverlaging van Advagraf of overschakeling op een ander immunosuppressivum te worden overwogen. Tacrolimus kan het QT interval verlengen maar substantieel bewijs dat Torsades de Pointes veroorzaakt kan worden ontbreekt. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met de diagnose, of verdenking op congenitaal verlengd QT-syndroom. Er is melding gemaakt van de ontwikkeling van EBV-geassocieerde lymfoproliferatieve afwijkingen. Een combinatie van immunosuppressiva, zoals het gelijktijdig geven van antilymfocytische antilichamen, verhoogt het risico op EBV-geassocieerde lymfoproliferatieve afwijkingen. Bij EBV-virus capside antigen (VCA)-negatieve patiënten is melding gemaakt van een verhoogd risico op het ontwikkelen van lymfoproliferatieve afwijkingen. Daarom dient bij deze patiëntengroep de EBV-VCA serologie bekend te zijn voordat de Advagraf behandeling wordt gestart. Tijdens de behandeling wordt het nauwkeurig volgen met EBV-PCR aangeraden. Zoals met andere immunosuppressiva dient, met het oog op potentiële risico’s op maligne veranderingen van de huid, blootstelling

aan zon- en UV-licht beperkt te blijven door beschermende kleding te dragen en door zonnebrandcrème met een hoge beschermingsfactor te gebruiken. Zoals bij andere potente immunosuppressieve middelen is het risico op secundaire kanker onbekend. Patiënten die behandeld worden met immunosuppressiva, waaronder Advagraf, hebben een verhoogd risico op opportunistische infecties (viraal, bacterieel, fungaal en protozoaal). Hieronder vallen BK-virus geassocieerde nefropathie en JC-virus geassocieerde progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML). Bij patiënten die behandeld zijn met tacrolimus is melding gemaakt van de ontwikkeling van posterior reversibel encefalopathy syndroom (PRES). Indien patiënten die tacrolimus gebruiken symptonen hebben die mogelijk duiden op PRES, dient een radiologisch onderzoek uitgevoerd te worden. Er is beperkte ervaring bij non-blanke personen en patiënten met een verhoogd immunologisch risico. Capsules bevatten lactose. De printinkt gebruikt voor opdruk van de Advagraf capsules bevat soja lecithine. Interacties: Tacrolimus wordt gemetaboliseerd via CYP3A4 in de lever en in de darmwand. Zie de complete SPC tekst voor een overzicht van geneesmiddelen waarmee een interactie bestaat. Zwangerschap, borstvoeding en vruchtbaarheid: Tacrolimus kan worden overwogen bij zwangere vrouwen indien er geen veiliger alternatief beschikbaar is. Zie volledige SPC tekst voor verdere toelichting. Bijwerkingen: Veel van de hieronder weergegeven bijwerkingen zijn reversibel en/of reageren op dosisverlaging. Volgende bijwerkingen deden zich vaak (≥ 1/100 tot < 1/10) tot zeer vaak (≥ 1/10) voor (zie de volledige SPC tekst voor de bijwerkingen met incidentie soms; zelden; zeer zelden, niet bekend). Zeer vaak: hoofdpijn, tremor, diarree, misselijkheid, nierfunctiestoornissen, diabetes mellitus, hyperglycemie, hyperkaliemie, hypertensie, abnormale resultaten leverfunctie test, slapeloosheid. Vaak: ischemische coronaire arterie aandoeningen, tachycardie, anemie, thrombocytopenie, leukopenie, afwijkende rode bloedcel analyse, leukocytose, zenuwstelselaandoeningen, convulsies, verminderd bewustzijn, perifere neuropathie, duizeligheid, sensibiliteit- en gevoelsstoornissen, verminderd vermogen tot schrijven, oogaandoeningen, wazig zien, fotofobie, oorsuizen, parenchymale long afwijkingen, dyspnoe, pleurale effusie, hoesten,faryngitis,neusverstopping en ontstekingen, maagdarm klachten, braken, gastrointestinale en abdominale pijn, ontstekingsreacties van het maagdarmstelsel, gastrointestinale bloedingen, gastrointestinale ulceratie en perforatie, ascites, stomatitis en zweervorming, constipatie, tekenen en symptomen van slechte spijsvertering, flatulentie, opzwelling en vergroting, zachte ontlasting, nierfalen, acuut nierfalen, toxische nefropathie, tubulair necrose, problemen met urineren, oligurie, blaas en urethra symptomen, uitslag, pruritis, alopecia, acne, toenemend zweten, gewrichtspijn, rugpijn, spierkrampen, pijn in de ledematen, anorexia, metabole acidosis, andere stoornissen in de electrolythuishouding, hyponatremie, hypervolemie, hyperuricemie, hypomagnesemie, hypokaliemie, hypocalciemie, verminderde eetlust, hypercholesterolemie, hyperlipdemie, hypertriglyceridemie, hypofosfatemie, primaire transplantaat dysfunctie, thromboembolische en ischemische voorvallen, vasculair hypotensieve aandoeningen, bloedingen, perifeer vasculaire aandoeningen, koorts, pijn en onbehagen, asthenie, oedeem, verstoorde gewaarwording van de lichaamstemperatuur, verhoogd alkalische fosfatase in het bloed, gewichtstoename, galgang aandoeningen, hepatocellulaire schade en hepatitis, galstuwing en geelzucht, verwardheid en desoriëntatie, depressie, symptomen van angst, hallucinaties, geestelijke gestoordheid, depressieve gevoelens, stemmings-afwijkingen en stemmingswisselingen, nachtmerries. Neoplasmata, benigne, maligne en niet-gespecificeerd Patiënten die immunosuppressieve therapie ondergaan lopen een verhoogd risico op maligniteiten. Zowel benigne als maligne neoplasmata, inclusief EBV-geassocieerde lymfoproliferatieve afwijkingen en huidmaligniteiten zijn gerapporteerd. Afleveringstatus UR Inschrijving Advagraf 0,5 mg capsules (EU/1/07/387/002); Advagraf 1 mg capsules (EU/1/07/387/004); Advagraf 3 mg capsules (EU/1/07/387/012); Advagraf 5 mg capsules (EU/1/07/387/008). Vergoeding Advagraf wordt volledig vergoed; voor prijzen zie Gstandaard. Volledige productinformatie is op aanvraag verkrijgbaar bij: Astellas Pharma B.V. Sylviusweg 62 2333 BE Leiden. Tel.: 0715455854 Fax: 071-5455850. Datum: januari 2013

Referenties: 1. Florman S, Alloway R, Kalayoglu M, et al. Transplant Proc. 2005;37(2):1211-1213. 2. Alloway R, Steinberg S, Khalil K, et al. Transplant Proc. 2005;37(2):867-870. 3. Florman S, Alloway R, Kalayoglu M, et al. Transplantation. 2007;83(12):1639-1642. 4. van Hooff JP, Alloway RR, Trunecka P, et al. Clin Transplant 2011: 25: E1–E12 5. Kahan BD, Welsh M, Urbauer DL, et al. J Am Soc Nephrol. 2000;11(6):1122-1131.

OF 10.indd 26

09-10-13 15:58

PRAKTIJKKOSTEN OMLAAG WAAR MOGELIJK! Zoals bekend printen apotheken relatief veel. Sneltoner.nl helpt graag om die praktijkkosten voor de apothekers omlaag te krijgen. Al meer dan 120 apotheken besparen significant op printkosten door te bestellen bij Sneltoner.nl.

1/4 advertentie volgt!

Uw voordelen: √ Apotheken krijgen 10% extra korting op onze Huismerk toner- en inktcartridges (Q-Nomic) √ Bovendien € 0,00 verzendkosten bij elke bestelling vanaf € 25,√ Snel: elke werkdag voor 22:30 uur besteld: volgende dag bezorgd met PostNL √ Vriendelijkste en makkelijkste cartridge webshop: rapportcijfer 9,4 √ Bereikbaarheid klantenservice van 9:00 - 21:00 uur op nummer: 0318 - 71 10 72 √ Iedere bestelling levert automatisch korting op voor een volgende bestelling. Bestel bij www.Sneltoner.nl en gebruik onderstaande couponcode.

Couponcode: AES89

invullen in stap 3 van het winkelmandje.

Hiermee krijgt u 10% korting op alle huismerk cartridges én heeft u geen verzendkosten bij uw bestelling vanaf € 25,-.

Farmaceutisch Consulent, functie of beroep? Symposium op zaterdag 2 november 2013, Domstad te Utrecht De FC Alumni Netwerkgroep organiseert voor het eerst een symposium. Een leerzame dag met interessante lezingen zoals: • • • • •

De ontwikkelingen in de farmacie; Rik van de Meer, voorzitter KNMP Toekomstvisie Farmacie; José van Engelen, voorzitter Optima Farma Kwaliteitsregister voor Farmaceutisch Consulenten; Trudy van Geffen, farmaceutisch consulent Medicatieveiligheid en de rol van de FC; Fatma Karapinar, ziekenhuisapotheker Samenwerken in de eerste lijn: Zorg na Ziekenhuis; Riet Huigens, farmaceutisch consulent

Verder is er ook nog een workshop: Farmaceutisch consulent: Jij maakt het verschil! En aan het einde van het ochtendprogramma is er een debat met als thema: Farmaceutisch Consulent, functie of beroep? En uiteraard is er ook voldoende gelegenheid om te netwerken.

Ben je geïnteresseerd? Meer informatie over het dagprogramma, aanmelding en kosten op de websites www.optimafarma.nl of www.saxionnext.nl Inschrijven Kwaliteitsregister Farmaceutisch Consulent. Het is mogelijk je ter plekke in te schrijven in het kwaliteitsregister KvFC zodat de punten van die dag gelijk meetellen voor je (her)registratie. Het enige wat je mee moet nemen is, indien je reeds ingeschreven bent in het KAOF of KAA register als apothekersassistent, het originele én een kopie van je FC diploma. Ben je nog niet ingeschreven in het KAOF of KAA register neem dan ook het originele én een kopie van je diploma AA mee. De medewerkers van KABIZ kunnen dan ook een gewaarmerkte kopie van dit diploma maken.

OF 10.indd 27

09-10-13 15:58

OF 10.indd 28

09-10-13 15:58