Wisselstof. Niets blijft bij het oude. Die veranderingen zijn goed voor patiënten

Wisselstof Jaargang 16 - nr. 4 september 2010

Niets blijft bij het oude. ‘Die veranderingen zijn goed voor patiënten.’

Magazine van de Vereniging voor Volwassenen en Kinderen met Stofwisselingsziekten (VKS)

VK

Volwassenen, Kinderen en Stofwisselingsziekten

Colofon

Inhoud

Secretariaat Bloemendalstraat 11, Zwolle, Postbus 664, 8000 AR Zwolle tel: (038) 420 17 64, fax: (038) 420 14 47, e-mail: [email protected]. http://www.stofwisselingsziekten.nl

Van de redactie In memoriam Agenda De ziekte-informatiedatabase is uitgebreid Stofuitwisseling Nieuws contactpersonen Afscheid Riet Niezen Veel te doen rond MPS Een weekje gewoon zijn Bijeenkomst nieuwe leden Onderhoud herinneringsdijk Marathon levert flink geld op Mitochondriële ziekten bij volwassenen Samenwerking tussen ouders en professionals Gaucher in de belangstelling Gezocht: contactpersoon voor CTX diagnosegroep

Officieel orgaan van de Vereniging voor Volwassenen en Kinderen met Stofwisselingsziekten. 16e Jaargang nr. 4 uitgave september 2010. Wisselstof verschijnt vijf keer per jaar. Contributie € 30,00 per jaar te voldoen op giro rekeningnr. 5590828. VKS is ingeschreven bij de K.v.K. te Zwolle onder nr. 40062497. ISSN 1568-802X

Mo(nu)ment voor een kind Ruud van Leerzem, Kinderdijk 6, 4331 HG Middelburg. (0118) 63 73 66 / 61 74 00, [email protected] www.monumentvooreenkind.nl Redactie Bureau VKS, Postbus 664, 8000 AR Zwolle e-mail: [email protected] De redactie is niet verantwoordelijk voor de inhoud van de advertenties. Advertenties in Wisselstof houden geen aanbeveling van de betreffende artikelen in. Op de binnenkant van de omslag vindt u een opsomming van alle ziekten die onder de leden vertegenwoordigd zijn. Grafisch proces: Drukkerij Upmeyer, Zwolle De kopij voor de volgende 'Wisselstof' vóór 1 oktober opsturen naar het bureau van VKS of naar: [email protected]

• Verenigingsnieuws

• Column

Zembla Van slag

• Informatie

Onderzoek biedt hoop Niets blijft bij het oude De mens achter de ziekte Diagnostiek van erfelijke stofwisselingsziekten Kort Wetenschapsnieuws Stap voor stap Nieuwe website enzymdiagnostiek ‘Die spinozapremie was vooral heel handig’ Nieuwe website PGD gelanceerd

• Ingezonden

Genieten in Villa Pardoes Echt, het kan! Wonen in Afrika Gedoe rondom ziekte CTX

• VKS tot uw dienst

2 2 2 2 3 3 4 6 7 7 7 12 15 21 21 23 12 15 5 8 13 16 19 24 25 28 29 17 20 22 26 30

1

Verenigingsnieuws

Van de I redactie Allereerst hopen we dat u een fijne zomer gehad heeft. Ondertussen is onze stagiaire Sara Vosmaer weer klaar. Sara, nogmaals bedankt voor al je werk! In deze Wisselstof vindt u een vacature voor een medewerker ‘Zorgpaden’, die we kunnen aanstellen naar aanleiding van de subsidie van fonds Nuts

Ohra. Graag nodigen we belangstellenden uit te solliciteren. Dit nummer zit weer boordevol informatie en ervaringen. Aangezien VKS 15 jaar bestaat, kijken we met een aantal specialisten terug op wat er veranderd is de afgelopen 15 jaar. Daarnaast kunt u een interview lezen over een heel bijzondere

man: Paul Brand, kinderarts in Zwolle. Tevens verwelkomen we een nieuwe adverteerder: Vitaflo. Ik zou zeggen, ga er lekker voor zitten. Mocht u willen reageren op artikelen of uw eigen verhaal kwijt willen, stuur het dan naar [email protected]

In memoriam Ankriet van den Berk overleden op 29 juni 2010, op de leeftijd van 26 jaar, aan de gevolgen van MCADD Rob Spierings overleden op 17 juli 2010, op de leeftijd van 4 jaar, aan de gevolgen van Sandhoff Emma Jonkman overleden op 17 augustus 2010, op de leeftijd van 13 jaar, aan de gevolgen van de ziekte van Hurler Naar deze families gaat ons medeleven en onze condoleances.

Agenda

왘 17 september 2010

-

CDG bijeenkomst, Nijmegen

왘 18 september 2010

-

Bijeenkomst voor nieuwe leden, Amersfoort

왘 9 oktober 2010

-

Bijeenkomst diagnosegroep tyrosinemie, vliegveld Lelystad

왘 16 oktober 2010

-

Informatiemiddag glycogeenstapelingsziekten, UMC Groningen

왘 30 oktober 2010

-

Onderhoudsdag herinneringsdijk, Heinkeszand

왘 06 november 2010 왘 16 november 2010

-

Bijeenkomst diagnosegroep cystinose, Amerongen Bijeenkomst diagnosegroep NCL (HS + JB), Bennekom Themabijeenkomst, Etten-Leur

왘 26 november 2010

-

Bijeenkomst diagnosegroep Gaucher, Hilversum

De ziekte-informatie database is uitgebreid Een van de doelstellingen van VKS is leesbare informatie over stofwisselingsziekten beschikbaar stellen aan mensen die met stofwisselingsziekten te maken hebben. Om in deze behoefte te voorzien, hebben we een database met 185 stofwisselingsziekten. Er worden steeds nieuwe beschrijvingen en ervaringen van (ouders van) patiënten toegevoegd. De ziekten die er al in staan, worden bijgewerkt. In Wisselstof wordt er telkens melding gemaakt van de toegevoegde informatie. Uw persoonlijke inlogcode wordt gevormd door uw postcode en het wachtwoord wat op de adreswikkel van Wisselstof staat. Dit wachtwoord bestaat uit letters. Ben u uw wachtwoord kwijt of vergeten, neem dan gerust contact op met het bureau.

Nieuwe informatie • 2-Keto-adipine-acidurie / 2-Amino-adipine acidurie • CDG (1a, 1b, 1c)

2

• Cystische fibrose • D-bifunctional protein deficiëntie • Hyperornithinemie

• PCH2 • Syndroom van Aicardi-Goutières

Verenigingsnieuws I Bijdragen aan onderzoek Gelezen in de komkommertijd in de krant die we alleen op vakantie wel eens aanschaffen: “Miljardairs geven helft vermogen weg”.

Stofuitwisseling Deze kop gaf reden tot veel overpeinzingen. Stel je voor dat wij als patiëntenvereniging aan de ontvangende kant zouden zitten van zo’n actie. Wat zouden we allemaal kunnen doen voor onze leden als geld geen probleem was? Hoeveel invloed zouden we kunnen krijgen op het creëren van goede zorg én meer wetenschappelijk onderzoek waar patiënten echt iets aan hebben? Maar ook de andere kant: Gaat het krijgen of weggeven van veel geld écht gepaard met veranderingen? Wordt de Amerikaanse samenleving

zelfs Blootgewoon) om hun doel te promoten. Wat een verschil bij vijftien jaar geleden! Gelukkig maar. Meer initiatieven is meer bekendheid voor het algemene fenomeen van stofwisselingsziekten. Hoewel het voor gevers vast niet makkelijker wordt om te bepalen waaraan hun geld nu precies moet worden besteed. Als patiëntenorganisatie zorgen wij vooral voor informatie over de ziekten, hulp en ondersteuning, vertegenwoordiging van de belangen en onderling contact. Onze eerste zorg is dát goed te doen.

Europese metabole laboratoria. Beide bevatten elementen die voor geld niet te koop zijn. Bij de survey vragen we mensen die te maken hebben met een vorm van MPS om tijd te besteden aan het invullen van vragenlijsten die de situatie in het gezin en de kwaliteit van leven van de patiënt in kaart brengt. De resultaten van dit onderzoek verbeteren op termijn het inzicht wat artsen en onderzoekers hebben over hoe het is om met zo’n ziekte te leven. Daardoor kunnen ze meer doen om die kwaliteit te verbeteren.

Als het ons lukt om meer initiatieven te nemen waardoor ook u uw betrokkenheid bij uw ziekte kwijt kunt. Dan bereiken wij ons doel! nu beter en eerlijker? De meeste miljardairs doneren daar hun miljarden aan educatie en sociaal werk, volgens de website givingpledge.org. Is het eigenlijk wel geld waar een goed doel behoefte aan heeft? Is het niet eerder betrokkenheid die nodig is? In het Nederlandse wereldje van de stofwisselingsziekten komen er steeds meer initiatieven van mensen die geld bijeen willen brengen voor onderzoek. VKS heeft zelf aan de wieg gestaan van Metakids, dat later alleen verder is gegaan. Daarnaast zijn er initiatieven als Energy4all (voor mitochondriële ziekten) en een uitbreidend aantal kleine stichtingen, gerund door ouders, voor diverse heel specifieke ziekten of doelen. Het gebeurt steeds vaker dat mensen, die wij kennen uit de vereniging, in de krant staan of op TV komen (soms

Uiteraard zijn voldoende middelen, om daartoe in staat te zijn, onontbeerlijk. Maar we hebben er geen CBF keurmerk, marketingtechnieken en uitgebreide fondsenwerf strategie voor nodig. Als we werkelijk mensen, die met stofwisselingsziekten te maken hebben, vertegenwoordigen, hebben we iets heel belangrijks wat we kunnen bijdragen aan onderzoek. Namelijk de betrokkenheid van de mensen die het aangaat, de mensen die met zo’n ziekte in hun gezin of familie te maken hebben. In deze Wisselstof vindt u daar meerdere voorbeelden van. Zoals de berichtgeving over de MPS-survey van het Erasmus MC en VKS en het nieuwe initiatief om door het inzamelen van urinemonsters bij te dragen aan de kwaliteitscontrole van de

Bij de inzameling van urine voor het ringonderzoek hopen we dat mensen, die daar zelf niets bij te winnen hebben, de moeite willen nemen om urine van een patiënt op te vangen. In het belang van de vooruitgang, de wetenschap en de accurate diagnose van andere mensen die met een stofwisselingsziekte te maken krijgen. Dat is pas écht iets bijdragen aan een doel. Daarbij vergeleken is geld doneren simpel. Als het ons lukt om u als lid van VKS hierbij te betrekken. Als het ons lukt om naast deze concrete voorbeelden meer initiatieven te nemen waardoor ook u uw betrokkenheid bij uw specifieke ziekte kwijt kunt. Dan bereiken wij ons doel! Hanka Meutgeert

Nieuws contactpersonen Door onvoorziene omstandigheden stopt Mala Isrie als contactpersoon voor de MPS groep. Jammer voor ons. We zoeken voor de verschillende vormen van MPS een contactpersoon. Ouders, broers, zussen… wie is betrokken bij een vorm van MPS en wil het aanspreekpunt voor deze groep zijn? Voor meer informatie kunt u contact opnemen met José Lut, vrijwilligerscoördinator.

3

Advertentie

VKS zoekt een Projectmedewerker “Zorgpaden” Doel van de functie Organiseren van contacten en administratieve voorwaarden voor de uitvoering van het project Het in kaart brengen van vergoedingsproblemen en het nemen van adequate actie n.a.v. problemen bij vergoeding van zorg Bijdragen aan het genereren van kwaliteitsinstrumenten Werkzaamheden Projectadministratie, en opbouw en instandhouding van het netwerk Organisatie van strategische bijeenkomsten voor artsen en voor patiënten Uitbreiding van kwaliteitsbeheer/beleid Correspondentie verzekeraars, CVZ en andere overheidsinstanties Intensieve samenwerking tussen patiëntvertegenwoordigers en artsen begeleiden en vergemakkelijken Functie-eisen Zeer goede contactuele eigenschappen en vlotte pen Grote mate van zelfstandigheid Ervaring met projectmanagement Medische achtergrond of interesse gewenst Juridische kennis is een pré Opleidingen en opleidingsniveau Hbo-Hbo+ Bijvoorbeeld door opleiding Bestuurskunde Opleiding in management v.d. gezondheidszorg of gezondheidswetenschappen Sociaal-Juridische Dienstverlening Aanbod Functie voor de duur van het project Minimaal 24 uur per week Werkplek in Zwolle met mogelijkheden tot telewerken Salaris conform CAO Welzijn Inlichtingen Voor inlichtingen kunt u zich wenden tot Hanka Meutgeert (directeur), telefoon 038-4201764. Solliciteren Belangstellenden worden uitgenodigd via e-mail een sollicitatiebrief, voorzien van Curriculum Vitae, te sturen aan [email protected] vóór 5 oktober 2010.

Afscheid Riet Niezen De diagnosegroep NCL (JB +HS) komt twee keer per jaar bij elkaar in de Manege zonder drempels in Bennekom. Riet Niezen, arts voor verstandelijk gehandicapten bij het NCL expertisecentrum, is altijd aanwezig om vragen van ouders te beantwoorden en de laatste ontwikkelingen op NCL gebied door te geven. Op de bijeenkomst van 8 mei jl. hebben we afscheid van Riet genomen. Els en Peter Polderman hadden gezorgd voor taart bij de koffie. Van iedere ouder kreeg Riet een bloem met een kaartje met persoonlijke woorden. Riet, hartelijk bedankt voor je jarenlange betrokkenheid en inzet voor deze ouders!

4

Informatie

Onderzoek biedt hoop Op de tweejaarlijkse dag voor ouders van kinderen met de infantiele en laat-infantiele vormen van NCL geeft Riet Niezen, arts voor verstandelijk gehandicapten bij het NCL expertisecentrum, vaak een update van het onderzoek bij NCL-ziektes, dat wereldwijd plaatsvindt. De laatste jaren zijn er voor de infantiele en laat-infantiele vorm een aantal ontwikkelingen geweest op het gebied van therapeutisch onderzoek.

Laatste ontwikkelingen op NCL gebied

Riet Niezen en Tom Stamcel- en gentherapie In de VS hebben de eerste onderzoeken plaatsgevonden naar stamceltransplantatie en gentransplantatie. Er is een eerste fase onderzoek gedaan bij kinderen met de infantiele en laatinfantiele vorm om donorstamcellen via injecties door de schedel direct in de hersenen te brengen. Hierbij bleek de techniek veilig en hoewel de zes onderzochte kinderen al in een gematigd of gevorderd stadium van de ziekte waren, bleek er enig positief effect te zijn. In ongeveer dezelfde periode is er een eerste fase onderzoek gedaan naar gentherapie bij de laatinfantiele vorm. Hierbij wordt het gezonde gen ingebouwd in een onschadelijk gemaakt virus, bijv. een gewoon verkoudheidsvirus. Dit virus wordt dan op verschillende plaatsen direct in de hersenen ingebracht en kan daar goed functionerend enzym maken. In dit onderzoek blijkt ook, dat de methode veilig is. Het lijkt ook effectief, hoewel dit nog verder onderzocht moet worden, omdat een groot deel

van de kinderen ook in dit onderzoek al verder in het ziekteproces was en de opzet van het onderzoek niet gericht was op het meten van de effectiviteit, maar op het vaststellen van de veiligheid van de methode. Beide onderzoeken zijn nu afgerond en recent is subsidie toegekend, die een begin van vervolgonderzoek voor gentherapie mogelijk maakt. Ouders in de VS hebben ook een project gestart om een vervolg op de gentherapie mogelijk te maken. Medicijnen Cystagon is een medicijn dat de stapeling in de cellen doet afnemen. Er loopt al enige jaren een onderzoek. Recent is er ook een subsidie toegekend om dit onderzoek verder af te ronden. Enzymtherapie De ontbrekende enzymen bij de infantiele en juveniele vormen zijn bekend, dus enzymvervangende therapie ligt voor de hand. Het probleem is echter, dat het enzym niet in de hersenen te-

recht kan komen, omdat het niet door de zogenaamde bloedhersenbarrière, een extra bescherming tussen bloedvaten en hersenen, kan. Deze barrière is een natuurlijk veiligheidsmechanisme om te voorkomen dat er schadelijke stoffen en bacteriën in de hersenen komen. Deze belemmert echter ook het enzym. Nu is recent aangetoond, dat de cellen van de bloedvaten in het hersenweefsel bij muizen met NCL veranderd zijn. Van deze verandering hebben de onderzoekers gebruik gemaakt om in de bloedvatcellen van zieke muizen een gezond gen te brengen, dat het goede enzym maakt. Het blijkt dat dit goede enzym naar de hersencellen getransporteerd wordt. Het gevolg blijkt positief: de stapeling in de hersencellen verdwijnt en het functioneren van de muizen verbetert. Het gen kan via het bloed toegediend worden. Deze techniek van gentherapie is minder belastend dan toediening via de hersenen. Het is nog niet zover dat een onderzoek bij mensen kan worden gedaan, maar er is subsidie voor de start van een vervolgonderzoek. DNA therapie Een mogelijkheid om direct de fout in het DNA te herstellen, zodat het gen weer voor een goed enzym kan coderen, is natuurlijk de meest fundamentele therapie voor NCL. Bij bepaalde kleine mutaties (stopmutaties) is daar recent onderzoek naar gedaan, bijv. bij de spierdystrofie van Duchenne. Zo’n stopmutatie belemmert het aflezen van de gehele gencode. Er wordt dan een te klein, dus niet goed functionerend enzym gemaakt. Een bepaald medicijn kan ervoor zorgen, dat er een overbrugging plaatsvindt van de stop en dat de code geheel kan worden afgelezen met als resultaat een redelijk tot goed functionerend enzym. Er wordt een onderzoek gestart om deze techniek ook bij stopmutaties bij de infantiele NCl te testen. Riet Niezen, AVG-arts

5

Verenigingsnieuws

Veel te I doen rond MPS Er zijn acht soorten MPS (kort voor Mucopolysaccharidosen) die onderling behoorlijk verschillen. Het zijn allemaal lysosomale stapelingsziekten. Bij VKS zijn zo’n 75 families aangesloten die met een vorm van MPS te maken hebben (gehad). Doordat de symptomen van enkele soorten te behandelen zijn met enzymvervangende therapie, is er de laatste jaren meer aandacht, meer onderzoek en meer internationale samenwerking op gang gekomen.

Onderzoek draait op volle toeren De laatste tijd zijn er veel ontwikkelingen die de moeite van het vermelden waard zijn. Al eerder is gemeld dat VKS, samen met AMC en Erasmus MC in juni 2012 de twaalfde editie van het internationale MPS-symposium gaat organiseren. De elfde editie was afgelopen juni in Adelaide, Australië. Het bijzondere aan het symposium is dat het zowel patiënten als artsen en onderzoekers op één locatie bij elkaar brengt, met ook een aantal gezamenlijke lezingen. In het internationale netwerk van patiëntenorganisaties, die zich met deze ziekten bezig houden, neemt VKS daarom de komende twee jaar een belangrijke plaats in. Zo waren we al betrokken bij het programma van de conferentie in Adelaide. We hadden een stand op “tentoonstel-

ouders en patiënten worden gediagnosticeerd en behandeld. Door de kennis die in het AMC is opgedaan, wordt dit centrum één van de twee locaties die deelnemen aan de eerste fase van het onderzoek naar een nieuw geneesmiddel, bedoeld om de gevolgen van MPS III te remmen. Vanuit VKS zijn we hierbij ook betrokken. Meer over het onderzoek van Marlies Valstar leest u in de Wisselstof van november. Ook naar andere typen MPS wordt onderzoek gedaan. Meerdere soorten onderzoek zelfs. Zo wordt er doelmatigheidsonderzoek gedaan naar de therapie voor MPS II en VI, om vast te stellen of er al iets gezegd kan worden (na drie jaar behandeling) over de effecten van de geneesmiddelen op de wat langere termijn. Voor MPS

genlijst, is het mogelijk om meer te weten te komen over de kwaliteit van het leven van deze patiënten en wat er gedaan kan worden om die zo lang mogelijk goed te houden. Als u met MPS te maken heeft, is het voorstelbaar dat het allemaal wel wat veel is. Dat invullen van die vragenlijsten. Desondanks hopen wij dat u wilt meewerken. We bieden ook aan om u te helpen met het invullen van de vragenlijst. Dat kan, doordat wij de vragen dan telefonisch met u doornemen en uw antwoorden noteren. Zo heeft u er zelf het minste werk aan. Domino-effect Mensen die met andere, meer zeldzame vormen van stofwisselingsziekten te maken hebben, zouden kunnen denken dat we hun ziekte verwaarlozen om meer aandacht aan MPS te kunnen

We willen leren hoe het “aantikken” van de eerste steen een domino-effect heeft, ook voor andere ziekten.

6

ling” die bij dit congres hoorde en als we de voortekenen mogen geloven, verwachten we in 2012 meer dan 500 wetenschappers en meer dan 600 leden van MPS-families uit de hele wereld. In totaal dus meer dan 1100 deelnemers! De eerste stappen om dit congres te gaan organiseren zijn inmiddels gezet. De input van Nederlandse families die met MPS te maken hebben, wordt zeer op prijs gesteld.

I wordt er via een ander soort onderzoek gekeken of de behandeling voldoende effectief en veilig is om het net als andere geneesmiddelen te behandelen en te vergoeden. De behandeling voor MPS I is sinds 2003 op de markt. Bij deze onderzoeken is VKS betrokken en soms zullen we de betreffende patiënten nog meer vragen moeten stellen om onze rol als hun vertegenwoordiger goed te kunnen spelen.

Onderzoek naar MPS Daarnaast is er het heugelijke feit te melden dat Marlies Valstar op 10 november aanstaande zal promoveren tot doctor in de geneeskunde op MPS III (Sanfilippo). Zij heeft vier jaar lang onderzoek gedaan naar deze ziekte. Iets wat hard nodig was en heel veel nieuwe inzichten opgeleverd heeft, die overal ter wereld invloed zullen hebben op de manier waarop

Kwaliteit van Leven studie Daarnaast hebben families met MPS begin augustus een brief gekregen met de vraag of zij mee willen werken aan de VKS-Erasmus Kwaliteit van Leven studie. Door het invullen van een heel uitgebreide vra-

besteden. Dat willen we uiteraard voorkomen. Voor hen is de boodschap dat we juist van al deze ontwikkelingen leren hoe het “aantikken” van de eerste steen een domino-effect heeft, wat op de langere termijn soortgelijke ontwikkelingen ook voor andere ziekten mogelijk maakt. Hanka Meutgeert

Verenigingsnieuws

Een weekje gewoon zijn

I Met CIOS naar Frankrijk

Ons is gevraagd om een stukje te schrijven over onze vakantieweek in de Dordogne met de CIOS studenten. Maar ik weet alleen niet waar ik moet beginnen. De studenten hebben echt een week lang zo goed voor onze kinderen gezorgd met zoveel liefde en niks was te veel. De kinderen hadden ieder een eigen buddy, die de hele dag voor ze zorgde. Als ouder wil je af en toe toch wel je handen uit de mouwen steken, maar dat mocht niet. Drie keer per dag stond het eten klaar en mocht je zo aanschuiven. De broodmaaltijden waren iedere keer weer met lekker vers stokbrood en het avondeten was iedere keer voortreffelijk. Wat kan die Iet (eigenaresse van het complex) heerlijk koken en dat voor zoveel mensen. De kinderen hadden iedere dag een programma. ‘s Morgens werd er vaak geknutseld en ‘s middags was er een

activiteit. Dit deden ze dan ook weer met hun buddy. Wij ouders hebben een dag heerlijk gekanoëd, zijn naar een marktje en een dag naar de stad Sarlat geweest, waar we heerlijk hebben geslenterd en geluncht en dit alles heerlijk zonder kinderen. Er was ook een activiteit waar we als ouders bijna verplicht aan mee moesten doen en dat was zeephelling glijden. Wat een dol dwaze middag was dit. We hadden samen met de kinderen een afscheidscadeautje gemaakt voor iedereen, dit werd vrijdagavond gegeven. Dit werd een groot tranendal, zelfs de kinderen wilden niet meer naar huis. Onze oudste dochter (gezond en tien jaar) beschreef deze vakantie ook als volgt: dit was een super vakantie, omdat we dit keer niet het enige gezin waren met een gehandicapt kindje, maar omdat we zo gewoon waren. We waren

ook gewoon en iedereen was gelijk en dat maakte deze vakantie zo mooi. Nu ik hier zo achter mijn computer zit, is het toch wel heel moeilijk om uit te drukken wat dit voor een vakantie was. Ik kan alleen iedereen aan raden om zich in te schrijven voor deze geweldige vakantie en dit ook te ervaren. Nogmaals wil ik alle studenten, Obe, Iet, Hester en Irma bedanken voor deze geweldige, mooie ervaring. Nancy Polderman

Bijeenkomst voor nieuwe leden Voor mensen die nog niet zo lang lid zijn van onze patiëntenvereniging organiseert VKS een informatiedag. Deze bijeenkomst is bedoeld om u de gelegenheid te geven nader kennis te maken met de vereniging en met elkaar te praten over de eerste tijd na het stellen van de diagnose. Wat willen we als vereniging? Wat kan VKS voor u betekenen? Het zijn vragen waar directeur Hanka Meutgeert op in zal gaan. Piet Bolhuis zal iets vertellen over hoe de diagnose van een stofwisse-

lingsziekte tot stand komt. Lia Rijnsburger wil met u in gesprek gaan over de periode na het stellen van de diagnose. Iemand noemde dit eens de periode van duizend vragen. Aan de ene kant is er zekerheid: er is een naam gegeven aan alle zorgen en twijfel. Aan de andere kant: een klap in het gezicht, omdat je een zorgenkind hebt of zelf een stofwisselingsziekte hebt. Je belandt in een wereld die je niet kent en waarop je niet bent voorbereid. Niemand begrijpt dit zo goed als de

mensen die in een zelfde situatie zitten. De bijeenkomst wordt gehouden op zaterdag 18 september 2010 in de aula van het Meander Medisch Centrum, locatie Amersfoort Elisabeth, Ringweg Randenbroek 110, 3816 CP Amersfoort. U kunt zich opgeven voor deze bijeenkomst bij José Lut. VKS, Postbus 664, 8000 AR Zwolle 038 4201764, 06 24967185 [email protected]

Onderhoud herinneringsdijk VKS geeft opnieuw een vervolg aan de boomplantdag, die plaatsvindt op de eerste zaterdag van de lente, onder de vlag van Mo(nu)ment voor een Kind. De laatste zaterdag van oktober, 30 oktober 2010, kan er gewerkt worden aan het onderhoud van de dijk, waar lindebomen zijn geplant ter nagedachtenis aan de overleden kinderen. Vorig jaar hebben ouders, broers en zussen, opa’s en oma’s gesnoeid, steunpalen en gaas van de

bomen gehaald en nog veel meer. Alle gezinnen die een kind door een stofwisselingsziekte verloren hebben, worden voor deze dag uitgenodigd. U hoeft dus niet zelf een boom geplant te hebben. René Wink van Natuurmonumenten zet ons deze dag aan het werk. U kunt zich voor deze dag opgeven bij José Lut, [email protected], tel. (038)4201764

7

Informatie

Niets blijft bij het oude VKS bestaat 15 jaar. Stofwisselingsziekten bestaan al veel langer en toch is in de tijd dat VKS bestaat, al veel veranderd. Vanuit de perspectieven van een kinderarts metabole ziekten, een klinisch chemicus, een kinderneuroloog en twee kinderverpleegkundigen kijken we terug op deze veranderingen. ‘De tandem-massaspectrometer vond ik wel de grootste doorbraak van de afgelopen vijftien jaar’, zegt de klinisch chemicus.

Veranderingen voor een betere toekomst voor stofwisselingsziekten In 1908 ontdekte Garrod de eerste vier stofwisselingsziekten. Toch duurde het daarna nog ettelijke decennia voordat er door technische vooruitgang meer diagnostiek, behandeling en zorg mogelijk werd. Vanaf de jaren 50 werden diagnoses steeds nauwkeuriger, door ontwikkelingen in de laboratoriumtechniek en vanaf de jaren 70 en 80 kwamen daar ontwikkelingen in de kliniek en in de kennis over erfelijkheid bij. Teamwork Vroeger waren vooral de (kinder)arts, verpleegkundige en eventueel de diëtist betrokken bij de patiënt. Door de jaren heen is het team rondom de patiënt uitgebreid met verschillende professionals. Bökkerink: ‘Zo zijn bijvoorbeeld pedagogisch medewerkers een grotere rol

gaan spelen bij kinderen met chronische ziekten. Juist omdat we deze kinderen vaak terugzien. Voor het kind hebben ze soms een dagprogramma bij opname. Ze leren hen ontspanningstechnieken en ze maken gebruik van een pijnpaspoort. Er wordt ingegaan op de individuele zorgvraag van kinderen, zoals begeleiding bij angsten. Aan de ouders en andere leden van het gezin geven ze adviezen hoe ze met het kind om kunnen gaan.’

Utrecht werd, kende iedereen elkaar en werkten we ook samen. Nu is het onmogelijk om iedereen te kennen op internationale congressen’, zegt Poll-The. De Klerk vindt dat ook de samenwerking tussen de ziekenhuizen in de loop van de jaren verbeterd is. ‘De muren zijn weg en er vindt meer overleg plaats tussen van collega’s van verschillende UMC’s. We vragen elkaar om advies en verwijzen patiënten naar elkaar door. Ook wisselen we gegevens uit voor studies.’

Doordat er meer professionals betrokken zijn bij de patiënt en doordat er meer patiënten komen door betere diagnostiek, is samenwerking steeds belangrijker. Het metabole wereldje was klein, maar wordt steeds groter. ‘Toen ik in 1990 hoogleraar metabole ziekten in

Behandeling Alle professionals noemen de enorme vooruitgang op het gebied van de behandeling van sommige stofwisselingsziekten. Zo is er voor een aantal ziekten enzymvervangingstherapie gekomen. Daarnaast komt substraatremmingstherapie in beeld.

‘Toen ik in 1981 kinderarts metabole ziekten in het UMC Utrecht werd, waren er maar weinig specialisten op het gebied van stofwisselingsziekten en was er slechts één hoogleraar op dit gebied’, zegt drs. Hans de Klerk, sinds 1988 werkzaam in het Erasmus MC in Rotterdam. Ondertussen zijn er 13 hoogleraren op het gebied van stofwisselingsziekten en in totaal ongeveer 150 professionals die zich een groot deel van hun tijd met stofwisselingsziekten bezig houden. ‘Het aanstellen van een professor in ons vak is belangrijk, omdat we meer subsidie krijgen en zo de wetenschappelijke poot kunnen uitbreiden met promovendi en research nurses (verpleegkundigen die onderzoek doen). Ik was lang de enige specialist voor stofwisselingsziekten in Rotterdam, nu is het een heel team geworden.’ drs. Hans de Klerk

Vijftien jaar geleden was er geen specialisatie stofwisselingsziekten in de

opleiding kindergeneeskunde. De Klerk: ‘Nu kun je je in het laatste half jaar van de opleiding kindergeneeskunde gaan specialiseren in stofwisselingsziekten en daarna duurt de opleiding nog twee jaar. Daarna word je geregistreerd als specialist in stofwisselingsziekten. De invoering van de specialisatie vond ik echt een mijlpaal. Dat betekent dat je als arts mee gaat tellen.’

8

Informatie Daarbij worden aanmaakproducten geremd, zodat er minder stoffen kunnen stapelen in de cel. ‘Dat kan vooral voor langzaam progressieve aandoeningen een aantrekkelijke therapie zijn. Het grote voordeel is dat de werkzame middelen, die voor substraatreductie zorgen, in de hersenen kunnen komen en daardoor effectiever kunnen zijn’, zegt Duran. Ook zijn er nieuwe medicijnen gekomen, bijvoorbeeld om hoge ammoniakspiegels in het bloed te behandelen bij patiënten met ureumcyclusdefecten. Door de uitbreiding van de neonatale screening (hielprik) in 2007 een uitvloeisel van het beschikbaar komen van tandem-massaspectrometers voor dagelijks gebruik in het laboratorium - zijn veertien stofwisselingsziekten vanaf een paar dagen na de geboorte te behandelen met een dieet en/of medicijnen, zodat schade voorkomen kan worden. De dieetbehandeling is ook verbeterd en

er zijn betere en lekkerdere producten op de markt gebracht. ‘Vroeger moesten PKU patiënten het aminozuurmengsel in de appelmoes doen en zo koud mogelijk eten, zodat ze het nog enigszins naar binnen kregen. Door de nieuwe (eiwitarme) producten van de voedingsindustrie is het dieet beter vol te houden en is er meer keus. Ook zijn er aminozuurmengsels voor zeldzamere aminozuurstofwisselingsziekten (zoals MSUD en tyrosinemie) gekomen. In mijn begintijd was dat alleen voor PKU. Patiënten met andere aminozuurstofwisselingsziekten volgden wel een eiwitbeperkt dieet, maar ze groeiden heel slecht, omdat ze een tekort aan bepaalde aminozuren hadden’, vertelt De Klerk. De inzichten in de behandeling zijn ook veranderd. Flecken: ‘Nu weten we dat de diëten levenslang zijn.’ Doordat er nu goede sondevoeding is en makkelijker een PEG sonde geplaatst wordt bij kinderen die

Afdeling Het Strand is een nieuwe, mooie, lichte afdeling van het UMC Radboud in Nijmegen. Tekeningen van kinderen en leuke kinderposters hangen aan de muur. De muren hebben vrolijke kleuren. Even verderop is een speelkamer met veel speelgoed en boeken en ook een buitenspeelplaats. Op de kamers voor de patiënten hangt een televisie met internetaansluiting. Ook is er een radio. Er staan goede bedden, ook voor de ouders. Kinderverpleegkundigen Jeanne Flecken en Gabriëlle Bökkerink zorgen al meer dan 30 jaar ondermeer voor kinderen met stofwisselingsziekten. Flecken: ‘Er is de afgelopen jaren heel wat veranderd aan de uitrusting en uitstraling van onze afGabriëlle Bökkerink en Jeanne Flecken

deling. Eerder sliepen ouders op een campingbed en dat terwijl hun kind soms wel drie maanden in het ziekenhuis verblijft.’

Ook zorgtechnisch is er veel veranderd. ‘Vroeger moest bij veel kinderen meerdere keren een infuus geprikt worden en dat was een drama. Kinderen raakten getraumatiseerd en de ouders overstuur. Ze werden helemaal lek geprikt. Ook hielden ze schade aan de huid over en littekens. Nu wordt er meteen op de operatiekamer een lange lijn ingebracht, als we weten dat het kind veel en langdurig infusen nodig heeft’, zegt Flecken. Een lange lijn is een slangetje dat onder het sleutelbeen in een groot bloedvat wordt ingebracht en waarop meerdere slangetjes met bijvoorbeeld glucose en bicarbonaat aangesloten kunnen worden. Ook wordt er eerder een port-a-cath aangebracht. Dat dient hetzelfde doel als de lange lijn, maar de port-a-cath is een klein onderhuids kastje. ‘Daarnaast is de bewakingsapparatuur veel uitgebreider geworden. Kinderen worden makkelijker aan de monitor gelegd’, zegt Bökkerink. ‘Er is meer specialistische thuiszorg beschikbaar en palliatieve zorg thuis is meer bespreekbaar geworden. Ook een PGB maakt verplaatsing van zorg naar huis mogelijk. Vroeger bleven chronisch zieke kinderen hier in het ziekenhuis, nu zijn er steeds meer andere instellingen, waar deze kinderen terecht kunnen.’

9

Informatie waarschijnlijk altijd sondevoeding nodig hebben, hoeven kinderen met bijvoorbeeld glycogeenstapelingsziekten niet meer wakker gemaakt te worden voor hun voeding. Ook hoeven ouders op die manier het eten niet meer bij hun kinderen naar binnen te proppen’, voegt Flecken toe. Bezuinigingen Niet alle veranderingen zijn positief. Flecken: ‘Er is veel meer functiedifferentiatie gekomen. Naast verpleegkundigen zijn er nu

de communicatie moeilijker wordt. Vroeger deed je de totale zorg van het kind. Je wist hoe het kind erbij lag, of het kind lachte en hoe de poep eruit zag. Nu weet je nauwelijks meer hoe kinderen aan het andere eind van de afdeling heten. Vroeger was dat ondenkbaar. Door bezuinigingen worden bepaalde handelingen nu door goedkopere krachten gedaan en is ook de werkdruk veel hoger dan vroeger.’ ‘Vroeger maakt ik wel eens oorbellen met patiëntjes en speelden we spelletjes. Nu heb ik daar echt geen

ten ze gezien heeft en hoeveel publicaties ze geschreven heeft. ‘Toch gaat het in Nederland nog heel erg goed, zeker vergeleken met het buitenland.’ Toekomst ‘Ik voorzie in de toekomst nog meer mogelijkheden om de gevolgen van stofwisselingsziekten te remmen. Betere en meer behandelingen, al gaan zulke ontwikkelingen natuurlijk nooit snel genoeg. Als er nog geen behandeling is, dan moet er goede begeleiding zijn. Zo wordt ook dui-

Niets blijft bij het oude. ‘Die veranderingen zijn goed voor de patiënten.’ ook verzorgenden en helpenden, die allemaal op hun niveau werk doen. Er zijn dus meer lagen in de verzorging, wat tot gevolg heeft dat

tijd voor’, zegt Bökkerink. Ook Poll-The merkt dat de medische zorg duurder wordt en dat zij afgerekend wordt op hoeveel patiën-

delijk wat het natuurlijk beloop is van een ziekte. Alle stofwisselingsziekten genezen zie ik niet in de nabije toekomst’, zegt Poll-The.

‘Vijftien jaar geleden werkte ik als kinderarts metabole ziekten in Utrecht en wilde Hanka Meutgeert (nu directeur van VKS) in contact komen met andere mensen met stofwisselingsziekten. Dat was het prille begin van de vereniging’, zegt prof. Bwee Tien Poll-The, sinds 2000 kinderneuroloog in het AMC. ‘In die tijd was er wel contact en samenwerking met andere collega’s, maar waren er geen protocollen voor de diagnose en behandeling van stofwisselingsziekten.’ Poll-The vindt dat een van de grootste veranderingen de afgelopen tijd. ‘Maar er kleven wel nadelen aan. Je moet uitkijken dat je niet blindelings een protocol volgt, maar dat je naar de patiënt blijft kijken en zelf blijft nadenken en interpreteren.’ Dat zelf blijven nadenken, geldt zeker voor de diagnostiek, die steeds gecompliceerder wordt volgens Poll-The. ‘Als de prof. Bwee Tien Poll The

symptomen van een patiënt passen bij het beeld van het labonderzoek, dan is de uitslag duidelijk. Soms passen de symptomen niet bij de uitslag

uit het lab en dat is dan lastig. Soms ga je een aandoening behandelen, die eigenlijk niks met de verschijnselen te maken heeft. Aan de andere kant kun je met de diagnostische screening niet alle ziekten achterhalen. Er zijn er veel neurologische verschijnselen, die niet veroorzaakt worden door een stofwisselingsziekte. Van alle patiënten van de (kinder)neurologie heeft maar een klein deel een stofwisselingsziekte.’ Een andere ontwikkeling is de behoefte aan informatie. Patiënten en ouders worden veel mondiger. Door internet en door patiëntenverenigingen hebben ouders ook veel meer contact met elkaar. Er wordt vaker om een second opinion gevraagd bij een ander UMC. ‘Ik vind dat een goede ontwikkeling, maar het maakt het er voor de ouders niet altijd makkelijker op. Daarnaast wordt er van alles op internet gepresenteerd zonder nuances, zoals mild of ernstig ziektebeloop. Je komt veel ernstige aandoeningen tegen en verhalen van behandelingen die niet reëel zijn. Sommige behandelingen zijn slechts voor een enkeling geschikt. Ik merk dat mensen verward raken door al die informatie op internet.’

10

Informatie

Dr. Ries Duran, klinisch chemicus in het AMC: ‘De jaren 90 waren een mooi breekpunt. We waren al tientallen jaren bezig scheidingsmethoden en apparatuur gevoeliger te maken voor het oppikken van chemische stoffen. Toen kwam de tandem-massaspectrometer, een groot computergestuurd apparaat. Je stopt er urine of plasma (uit bloed) in en het apparaat kan in vrijwel één oogopslag een groot aantal afbraakproducten (metabolieten) lezen en ook de concentratie. Dat vind ik de grootste doorbraak in de afgelopen vijftien jaar.’ Door de nieuwe apparatuur worden er nieuwe stofwisselingsziekten ontdekt. ‘In principe kan er in een “stofwisselingsroute” bij iedere stap iets mis gaan. Daarnaast leren we steeds beter welke kenmerkende symptomen bij welke route horen, zodat we gerichter kunnen zoeken als we een nieuwe aanvraag binnen krijgen’, zegt Duran. Niet alle stoffen kunnen met de tandem-massaspectrometer bepaald dr. Ries Duran

worden. Een aantal stoffen worden met andere methoden bepaald. Bij patiënten met een complex klinisch beeld worden tussen de zes en vijf-

tien verschillende analyses uitgevoerd. De analyses worden in series gedaan en dikwijls maar een keer per week ingezet. Daarna kost het de analist nog een paar dagen tijd om alles uit te werken. Vervolgens komen de resultaten op het bordje van de klinisch chemicus. Die stelt de diagnose en schrijft een brief aan de arts. ‘De diagnosetijd is er niet beter op geworden’, zegt Duran, verontschuldigend. ‘De apparatuur is wel beter en sneller geworden, maar door de logistiek zit er vertraging in. We streven ernaar om binnen drie weken een uitslag te hebben.’ Het voordeel van het doen van verschillende analyses is dat de kans op een diagnose groter is. ‘Het wordt beter, maar niet heel veel sneller. Het kán wel snel als er bijvoorbeeld een patiënt in coma, met een lage bloedsuiker of met een hoog ammoniak binnenkomt. Dan hebben we binnen een uur of twee een antwoord.’ De labspecialisten weten dan in welke richting ze het moeten zoeken. Ook het DNA onderzoek heeft een enorme vlucht genomen. Tegenwoordig kan in korte tijd het hele DNA “gelezen” worden. ‘Op dit moment is het nog heel kostbaar om het DNA van een familie te lezen, maar het wordt met de maand goedkoper.’ Een voorbeeld van wat er met DNA onderzoek kan: ‘In 1980 werd door ons voor het eerst de ziekte L-2hydroxyglutaaracidurie zuur beschreven. Het L-2-hydroxyglutaarzuur vonden we in urine, plasma en hersenvocht, maar een enzymdefect konden we nog niet aantonen. Er waren verschillende Turkse families waarin de ziekte voorkwam. Van die mensen is het hele DNA doorgespit en een gemeenschappelijke mutatie (afwijking) gevonden. Als je weet op welk gen de afwijking zit, dan weet je voor welk eiwit het normaal gesproken codeert. Als je de functie van het gen hebt, dan weet je dus ook welk eiwit (enzym) niet voldoende gemaakt wordt. Je hebt weefsel van de patiënt nodig en met ingewikkelde bepalingen kun je dan de enzymactiviteit meten. Zo spoor je uiteindelijk de oorzaak van de stofwisselingsziekte op. Dat is ook gelukt bij de ziekte L-2-hydroxyglutaaracidurie. Maar daar is wel 25 jaar overheen gegaan. In 2004 is het gendefect opgehelderd en in 2006 het enzymdefect.’ Nu alleen nog een effectieve behandeling bedenken samen met de kinderarts en de diëtist.

Wel wordt er hard gewerkt aan nieuwe therapieën. ‘Bij bepaalde mutaties zal DNA therapie mogelijk een nieuwe behandeling worden. Dan geef je slimme chemicaliën die de restactiviteit van een enzym opkrikken. Ook zit er gentherapie aan te komen’, zegt Duran. Behalve nieuwe behandelingen, zit er een stijgende lijn in allerlei aspecten van zorg, zoals voeding,

manieren van prikken en zorg op maat. De kwaliteit van leven neemt toe. ‘Wij kinderartsen metabole ziekten gaan mee met de groei van de algemene kindergeneeskunde. Bijvoorbeeld, de beademing op de intensive care is nu zo goed, dat kinderen niks meer aan de beademing overhouden. Daar profiteren onze kinderen ook van en dat zal in de toekomst alleen

maar beter worden. Wat betreft stofwisselingsziekten in het algemeen’, zegt De Klerk, ‘ zijn we nu op een punt gekomen dat de politiek en verzekeringsmaatschappijen niet meer om ons heen kunnen. Die veranderingen zijn goed voor de patiënten.’ Marjolein van der Burgt

11

Column

Zembla Gabor Linthorst is arts, in opleiding tot internist/endocrinoloog, in het AMC. Hij wil zich graag verder specialiseren in stofwisselingsziekten bij volwassenen. Omdat daar geen aparte opleiding voor is, loopt hij mee met de poli voor stofwisselingsziekten in het AMC en besteedt hij zijn vrije tijd aan het onderwerp. In Wisselstof schrijft hij over zijn ervaringen als dokter.

De dokter aan het woord De beste zorg. Iets dat we allemaal willen hebben en krijgen. Dat als je ziek bent, dat je dan zeker weet dat je in goede, of liever de beste, handen bent. Vroeger, toen het voetstuk nog bestond, waren alle artsen goed. Maar vroeger was niet alles beter. Ook niet wat zorg betreft. Het leek alleen beter, omdat niemand die zorg in twijfel trok. Tegenwoordig willen we onze kinderen op de beste scholen en daartoe raadplegen we de ranglijsten in kranten en op websites. En we willen het beste ziekenhuis en daartoe hebben we Trouw, Elsevier en nog meer ranglijsten met ziekenhuizen. Een tv-uitzending van Zembla van enige tijd geleden ging over goede zorg. Dat die zorg verschilde per ziekenhuis (waarbij borst- en blaaskanker als voorbeeld dienden). De tendens is onmiskenbaar: patiënten eisen transparantie. Over de banden van artsen met de farmacie (waarover enige tijd meer), maar dus ook over het succes van de behandeling. Hoe

goed is mijn dokter? Ik snap dat wel. Maar het bizarre is dat ik niet weet hoe goed ik ben. Hoe goed behandel ik mijn patiënten met een erfelijke stofwisselingsziekte eigenlijk? Of de patiënten met een schildklierziekte? Wij hebben in ons ziekenhuis tevredenheidsonderzoeken, ingevuld door patiënten. Met enige moeite kreeg ik inzicht in mijn beoordelingen afgezet tegen de hele groep internisten. En gelukkig zat dat wel snor. Maar dat ging over de perceptie van de zorg: nam ik de tijd voor de patiënt? Was ik goed voorbereid? Liep het spreekuur uit? Het vreemde is dus dat mijn patiënten tevreden zijn, omdat ze me aardig vinden. Omdat ik netjes hun jas aanneem. Of omdat ik een grapje maak, of voldoende uitleg geef. Maar maakt mij dat een goede dokter? Tegelijkertijd ben ik misschien wel een slechtere behandelaar ten opzichte van mijn collegae? Zachte heelmeesters? Ik heb geen idee. Voor operaties is het meten van hoe goed de dokter is

Verenigingsnieuws I Marathon levert flink geld op Het is alweer een tijd geleden dat Paul Flapper, country manager bij Shire HGT de marathon van New York liep. Hij vroeg al zijn collega’s bij dit farmaceutische bedrijf hem te sponsoren. Als gevolg van zijn inspanning, mocht VKS onlangs €5000 in ontvangst nemen.

12

wellicht eenvoudig. Hoeveel infecties traden er op? Hoe vaak was een heroperatie noodzakelijk? Voor mijn vakgebied is dat veel ingewikkelder. Voor schildklierpatiënten en voor stofwisselingsziekten: wat is de standaard waar je je tegenaf zet? Voor stofwisselingsziekten kan dit niet anders dan je te vergelijken met een ander Europees stofwisselingscentrum. Geloof me. Dokters willen heel graag weten hoe goed ze zijn. Want beter worden willen we allemaal, patiënten wat betreft hun ziekte, dokters wat betreft de door hun gegeven behandeling. Als de zorg voor stofwisselingsziekten in NL echt “volwassen” wil worden, dan zal ze inzicht moeten krijgen in het effect van de behandelingen vergeleken met andere (Europese) centra. Gabor Linthorst

Informatie

De mens achter de ziekte Prof. dr. Paul Brand is kinderlongarts in de Isala Klinieken in Zwolle, het grootste algemene opleidingsziekenhuis in Nederland. Hij is drie jaar achter elkaar tot beste kinderarts van Nederland gekozen. Inmiddels geniet hij ook landelijke bekendheid als schrijver. Zijn nieuwe boek”Impact Factor” leest als een medische thriller. Een gesprek met Paul Brand over zijn visie op kwaliteit van zorg en kwaliteit van leven.

Samen op zoek naar de beste zorg die wenselijk en mogelijk is

dr. Paul Brand In 2006 kwam Brands eerste boek “De stoel van God” uit. Het is een roman over levensbeëindiging bij kinderen. Een rode draad door het boek is kwaliteit van leven en waardig mogen sterven. Als kinderen ernstig ziek zijn en niet meer beter kunnen worden, waarom zouden ze dan onnodig moeten lijden, vroeg Brand zich af. Hij kwam op het idee om er een boek over te schrijven. De directe aanleiding was een nieuw Amerikaans leerboek over kindergeneeskunde. Daarin werd de Nederlandse praktijk rondom beslissingen bij het levenseinde van kinderen rechtstreeks vergeleken met Nazi-

aan actieve levensbeëindiging te doen, wordt niet even op een achternamiddag genomen. Dat is een overwogen besluit, omdat die drie-eenheid (ouders, kind en artsen) op dat moment denkt dat dat het enige of het beste is wat je voor het kind kan doen.’ Het boek heeft volgens Brand bijgedragen aan de discussie over wet- en regelgeving rond levensbeëindiging voor mensen voor wie het niet bij wet geregeld is, zoals kinderen en verstandelijk beperkten. ‘Het boek kwam uit toen CDA en Christen Unie in het kabinet zaten en ik had niet de illusie dat het in dat politieke klimaat veel actie zou opleveren, maar het boek is door diverse kamerleden gelezen en die hebben gezegd dat ze er mee aan de slag zouden gaan, als het politieke klimaat er rijp voor is.’

wat genuanceerder over. ‘Van oudsher vindt men dat dokters de ziekte moeten bestrijden en het leven moeten zien te verlengen. Dat vind ik niet mijn missie. Mijn missie is om mensen zo goed mogelijk te helpen. Er zijn situaties denkbaar dat je leven kunt verlengen, terwijl dat dan verder geen enkel ander doel dient. Dat is niet het type dokter dat ik wil zijn. Als kinderen het afschuwelijke lot hebben een ziekte te hebben die niet te genezen is en waaraan zij vroegtijdig zullen overlijden, dan is mijn doel niet alleen het vroegtijdig overlijden uit te stellen. Die kinderen wil ik een zo goed mogelijke kwaliteit van leven en de best mogelijke palliatieve zorg bieden als genezing niet meer mogelijk is. Ik geloof niet in het verlengen van het leven als een doel op zichzelf.’

Missie ‘Betrokkenheid bij de mens achter de ziekte, past bij mij’, zegt Brand, een vriendelijke man, die ondanks zijn drukke agenda ontspannen op zijn bureaustoel zit in zijn opgeruimde kamer in de Isala Klinieken. Brand is geen specialist op het gebied van stofwisselingsziekten, maar ziet, net als elke kinderarts, van tijd tot tijd wel patiënten met een stofwisselingsziekte. Hij heeft een duidelijke mening over de gewenste kwaliteiten bij een kinderarts. Brand: ‘Een goede kinderarts

Palliatieve zorg Onder palliatieve zorg valt alle zorg die erop gericht is een patiënt met een levensbedreigende ziekte en zijn naasten een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven te geven. Dus dat de patiënt zich op fysiek, psychisch en sociaal gebied zo prettig mogelijk voelt. ‘Ik vind dat palliatieve zorg een rol moet spelen vanaf de diagnose. Er moet aandacht zijn voor het hele kind en zijn omgeving en niet alleen voor de ziekte. Een chronische ziekte is per definitie

‘Ik geloof niet in het verlengen van het leven als een doel op zichzelf.’ Duitsland. ‘Dat vond ik zo volstrekt los van de waarheid. Blijkbaar zijn er mensen die met dit soort belachelijke vooroordelen rondlopen, puur en alleen uit onwetendheid. Ik wilde iets aan die onwetendheid doen en ik wilde graag ook de emotionele kant laten zien hoe bij een terminaal ziek kind ouders en dokter samen tot een punt komen, waar je beslissingen moet nemen. Het besluit om

moet wat mij betreft aan drie basisvoorwaarden voldoen. Oprechte belangstelling voor het hele kind en niet alleen voor het stukje dat het niet doet. Drive en ambitie om heel erg goed in het vak te willen zijn en tenslotte moet hij of zij goed kunnen luisteren.’ In de geneeskunde gaat het traditioneel vooral om overleven en leven in stand houden. Brand denkt daar echter

ongeneeslijk en dat vraagt dus om aandacht voor meer dan alleen de recepten of het dieet dat je voorschrijft.’ Volgens Brand gaat palliatieve zorg een grotere rol spelen bij chronische ziekten, waaronder stofwisselingsziekten. Twee dingen kunnen volgens hem verbeterd worden. Het eerste is dat elke kinderarts in de opleiding getraind zou moeten worden in aspec-

13

Informatie

ten van palliatieve zorg en chronische zorg. Brand is hoogleraar Klinisch Onderwijs en opleider in de Isala Klinieken. ‘Kinderartsen die hier in opleiding komen, krijgen een spreekuur met eigen patiënten. Daar zitten ook kinderen met chronische ziekten tussen, omdat wij het belangrijk vinden dat zij daarin oefenen en meer doen dan alleen maar het protocol toepassen en recepten schrijven. Ze moeten nadenken over wat er nog meer bij de begeleiding van die patiënten komt kijken.’ De afgelopen jaren is de opleiding kindergeneeskunde al verbeterd. Toch ziet Brand het als zijn taak om een stage chronische zorg in de opleiding te krijgen. Daarnaast is in de huidige gezondheidszorg, de palliatieve zorg te veel versnipperd. ‘Het is voor iedere ouder van een ernstig ziek kind weer een zoektocht naar hoe organiseer ik dat. Het zou een goede zaak zijn als ouders in die zoektocht geholpen worden. Er is bijvoorbeeld de stichting PAL, die zich hard maakt voor palliatieve zorg voor kinderen. (VKS is hier ook in betrokken, red.) Ik denk dat een dergelijk initiatief structuren kan organiseren. Wij kinderartsen zijn vooral bezig met wat er binnen de muren van ons ziekenhuis gebeurt. Het is goed als de specialistische zorg meer wordt verbonden met de jeugdzorg en de huisartsenzorg om zo de beste zorg voor het kind te krijgen. Ik heb nog geen afgeronde ideeën over hoe dat precies moet.’ Geen gouden standaard Brand vindt "kwaliteit van leven" een

14

moeilijk te omschrijven begrip dat per geval besproken moet worden, als het enigszins kan met het kind zelf, in ieder geval met de ouders en het medische team. 'Ik geloof ook niet dat daar een gouden standaard voor is. Er komen ook allerlei levensbeschouwelijke thema's om de hoek kijken. Om een voorbeeld te noemen. Ik heb in mijn praktijk een aantal kinderen met CF (taaislijmziekte) die uit behoudend christelijke milieus komen. Daar zal ik bij een volgende zwangerschap nooit aandringen op prenatale diagnostiek, omdat ik weet dat het voor die mensen een onbespreekbaar thema is. Ik weet ook dat in deze gezinnen het geloof en wat de bijbel voorschrijft heel belangrijk zijn. Daar zal ik niet tegenaan gaan schoppen, ook al sta ik zelf anders in het leven. Dat betekent dus dat de zorg bij die kinderen anders zal zijn dan bij mensen die anders denken. Ik vind het wel mijn taak om samen met kind en ouders in die situatie te zoeken naar de beste zorg die wenselijk en mogelijk is.’ In gesprek blijven Terminale zorg is zorg in het laatste stadium van het leven. Daaraan vooraf gaat een traject van wel of niet medisch ingrijpen als je al weet dat je kind niet meer beter kan worden en de ziekte steeds verder voortschrijdt. ‘Ik vind dat je je uiterste best moet doen om tot overeenstemming te komen over het medisch handelen samen met de ouders, en indien mogelijk met het kind. Als er meningsverschillen ontstaan over hoe ver je moet gaan, zijn die vaak terug te voeren op onvoldoende communicatie over zorgen en angsten. Als ouders verder willen gaan dan het medisch team of andersom, dan is daar een reden voor. Ik wil als behandelaar over die redenen in gesprek komen.’ Vaak draait het dus om communiceren. ‘Wat ik in mijn praktijk bijvoorbeeld veel zie, zijn kinderen met astma waar het op de lange termijn misgaat, omdat ouders moeite hebben met de medicatie, die hun kind dagelijks nodig heeft. Ze ervaren het als geven van chemische rommel aan hun kind, dus geven ze de medicijnen niet. Dan gaat de astma vastlopen, het kind krijgt aanvallen en moet worden opgenomen in het ziekenhuis. Het mantra dat dokters dan

meestal hebben is: je moet wel de medicijnen geven. En daar gaat het dan niet om -dat weten die ouders ook wel- maar ze hebben redenen om het niet te doen. De enige manier om samen verder te komen, is een gesprek waarom ouders dingen anders doen dan wij voorschrijven. Dat geldt ook als er een discussie is over hoe ver je moet gaan in de behandeling van je kind. Daar moet je dus over praten.’ Stofwisselingsziekten zijn zeldzaam en er is soms weinig bekend over het effect van een behandeling. ‘Dat maakt het heel onzeker en iedere casus is weer anders. De kunst is om in gesprek te blijven, de onzekerheid zit van twee kanten. Ik vind dat artsen het eerlijk moeten zeggen als ze het niet weten.’ Toekomst Het overlijden van kinderen is gelukkig zeldzaam, maar dat betekent wel dat maar weinig artsen daar ervaring mee hebben. ‘Ik zou het ook een goede ontwikkeling vinden als er specialisten op het terrein van terminale zorg bij kinderen komen.’ Op dit moment is levensbeëindiging bij kinderen bij wet verboden. ‘Weet je’, zegt Brand, ‘ondraaglijk lijden is bij kinderen niks anders dan bij volwassenen en de uitzichtloosheid ook niet. Wat anders is dat de wetgever vindt dat kinderen wilsonbekwaam zijn. Dat is wel zo, maar daar moeten we iets op vinden. Het lijden is net zo erg en je kunt dat lijden niet wegmoffelen onder het motto van wilsonbekwaamheid.’ De Stoel van God - Paul Brand (www.paulbrand.net) Marjolein van der Burgt

Column

Van slag Inez is moeder van vijf jongens, waarvan Ruben op 2-jarige leeftijd vrij onverwachts is overleden. Achteraf bleek hij een mitochondriële aandoening te hebben. Ook zoon Max en de tweeling Bas en Bram hebben verschijnselen van mitochondriële ziekten. Alleen de oudste zoon Gerben is gezond. In elke Wisselstof schrijft Inez over haar leven.

Column Inez

Het is alweer een tijd stabiel met onze mannen. Stabiel is goed, dat is een feit! De jongens zitten goed in hun vel, eten prima en hebben het ziekenhuis geruime tijd al niet meer gezien. Ik voel me dan ook best schuldig dat ik niet zo goed weet wat ik hiermee moet. Inez, zit niet zo te miepen, als het goed is moet je genieten! Ik zeg het heel vaak tegen mezelf. Maar dat volle glas ben ik niet meer gewend en drink ik ook maar moeilijk op. Half vol ken ik wel, half leeg ook. Maar vol? Ik raak van slag, dom hè! Ik zet de rem erop ook al kunnen we best meer vooruit. Het heeft een poos geduurd voordat ik me hiervan bewust werd. Nu ik meer uit huis werk en Alex meer thuis is, zie ik hoe de jongens genieten van andere dingen doen. Ik zie dat ze best mee kunnen naar de supermarkt, een middagje zonder rusten kunnen, iets later op bed of een stukje met de trein mee. Ik zie dat ze er wel moe van worden maar niet ziek. Ik zie dat het hun leven rijker maakt zonder veel te

moeten inleveren. Ik gun ze de wereld, maar geef ze (misschien wel teveel) de veiligheid van thuis. Natuurlijk realiseer ik me heel goed dat dit een luxeprobleem is, het gaat immers goed, wat zeur ik dan?! Ik mag nu best weken vooruit kijken i.p.v uren. Ik mag best voorzichtig fantaseren over een medicijn. Toch? De verandering moet dan ook meer in mij plaats vinden. Ik moet meer loslaten nu het even kan. Ik moet niet altijd maar denken dat iets niet goed voor ze is, ze het niet aankunnen en het beter is als we het niet doen. Goh, dat dit zo vast in me is gaan zitten, dat heb ik niet doorgehad. Misschien moeten we daar ook eens een bijeenkomst aan besteden: hoe ga je om met perioden dat het wel goed gaat. Hoe ga je om met vooruitgang als je ingesteld bent op achteruitgang. Hoe laat je los, niet omdat je de controle kwijt raakt aan de ziekte, maar omdat de kinderen je minder nodig hebben? Ik ga proberen om te geNIETen zonder als eerste te denken aan het woordje ‘niet’. Het stemmetje in mijn hoofd zegt meteen: ja ja, maar als het weer slechter gaat, moet je

weer wennen aan dat het niet meer kan. Noem je dat dan realistisch of pessimistisch? Als therapie voor mezelf ben ik met mijn vier jongens met de trein naar onze vakantiebestemming gegaan. Alex ging met de bus, alle rolstoelen en andere pruttel vooruit en ik met de jongens met de trein (naar Drenthe). Natuurlijk wel even van te voren uitgezocht waar we in de trein moesten gaan zitten om de loopafstand zoveel mogelijk te beperken. Natuurlijk wel van alles mee voor onderweg om probleempjes te kunnen ondervangen. Ik had 101 mogelijke problemen in mijn hoofd doorgenomen waarvan er, laat ik eerlijk zijn, drie uitgekomen zijn. Misselijk en bijna spugen, de loopafstand was toch te lang en het kunnen blijven zitten in de stoelen van de trein. Maar de 102 genietmomenten die ik niet had voorzien, hebben me met verbazing gevuld. Hier alleen al zou ik een boek over kunnen schrijven… Inez Liebe

Verenigingsnieuws I Mitochondriële ziekten bij volwassenen Op 12 juni werd een bijeenkomst gehouden voor volwassenen met een mitochondriële ziekte. Mirian Janssen is internist met specialisatie erfelijke stofwisselingsziekten (o.a. mitochondriële ziekten) in het Radboud ziekenhuis in Nijmegen. Zij ziet volwassenen met stofwisselingsziekten en ze ziet steeds vaker moeders van zieke kinderen, die zichzelf willen laten onderzoeken. Ze vertelde over de rol van de internist, het stellen van de diagnose, de symptomen, mogelijke therapieën en de prognose van de ziekte. Diagnosegroep contactpersoon Miranda van den Eijnden heeft een uitgebreid verslag geschreven over die dag. Deze is aan te vragen via [email protected]

15

Informatie

Diagnostiek van erfelijke stofwisselingsziekten: alles behalve een routineklus De correcte diagnose stellen is een hele klus, zeker omdat veel stofwisselingsziekten erg zeldzaam zijn. Om de kennis van de metabole laboratoria op peil te houden, worden er regelmatig kwaliteitscontroles uitgevoerd. Daarvoor zijn urinemonsters van patiënten nodig. Die liggen niet voor het oprapen. Uw urine of de urine van uw kind(eren) bevatten een schat aan informatie. Lees hier over het belang van kwaliteitscontrole en hoe u kunt helpen de diagnostiek in de toekomst te verbeteren.

Kwaliteitsverbetering: hoe kunt u helpen? Erfelijke stofwisselingsziekten zijn zeldzame aandoeningen. Enkele van deze ziekten komen relatief veel voor zoals PKU en MCADD: 10-20 nieuwe patiënten per jaar in Nederland. Voor veel andere stofwisselingsziekten is dat minder dan één nieuwe patiënt per jaar. De diagnostiek van erfelijke stofwisselingsziekten wordt daarom alleen uitgevoerd in de metabole laboratoria van de UMC’s. Deze labs hebben de kennis en apparatuur in huis om de afwijkende stoffen (“metabolieten” en “enzymen”), die kenmerkend zijn voor stofwisselingsziekten, te kunnen meten. Het belangrijkste hierbij is misschien wel het herkennen en in-

houden. Het doel van een kwaliteitssysteem is uiteraard het voorkomen van fouten door een continu proces van verbetering. De metabole laboratoria in Nederland hebben een goed werkend kwaliteitssysteem en zijn gecertificeerd door instanties, die hiervoor door de overheid zijn aangewezen. De rol van ringonderzoeken Een belangrijk aspect van een kwaliteitssysteem is externe kwaliteitscontrole, ook wel “ringonderzoeken” genoemd. Gecertificeerde laboratoria zijn verplicht deel te nemen aan ringonderzoeken. In Europa worden ringonderzoeken voor erfelijke stofwisselingsziekten sinds 1994 geor-

laboratoria voldoen doorgaans aan deze norm, maar over het algemeen wordt een 100% score niet gehaald, terwijl dit vanzelfsprekend wel het streven is. Internationaal zijn de prestaties iets minder goed, maar de trend is dat er verbetering optreedt. Tussen 2002 en 2007 steeg in Midden-Europese ringonderzoeken het percentage bekwame laboratoria van 80 naar 100. Naast het toetsaspect van bekwaamheidstesten bieden deze ringonderzoeken de deelnemers de mogelijkheid te leren. Door het analyseren van zeldzame patiëntmonsters in ringonderzoeken kan een laboratorium zijn kennis op peil houden of zelfs verbeteren en zo de kwaliteit op een hoger

Als een lab voor een bepaalde stofwisselingsziekte maar eens in de tien jaar een urinemonster krijgt, is de ervaring hiermee beperkt. terpreteren van afwijkende analyseresultaten. Als een lab voor een bepaalde zeldzame stofwisselingsziekte bijvoorbeeld maar eens in de tien jaar een urinemonster te analyseren krijgt, is de ervaring hiermee beperkt. Toch moet een lab tussen al die normale testen die éne afwijkende herkennen en de correcte diagnose stellen. Hoe wordt kwaliteit in de diagnostiek verbeterd? U heeft er misschien wel eens van gehoord: kwaliteitssystemen, iso-normen, etc. Veel organisaties, waaronder laboratoria, zetten zich tegenwoordig in voor kwaliteit van hun producten. Een kwaliteitssysteem beschrijft de gang van zaken in een organisatie: wat er wordt gedaan, hoe dat gaat, wanneer en door wie. In een laboratorium betekent dit o.a. dat personeel goed is opgeleid, dat standaardprocedures worden toegepast voor testen en dat meetapparatuur goed wordt onder-

16

ganiseerd door een internationale stichting: ERNDIM. In grote lijnen bestaan er twee soorten ringonderzoeken: kwantitatieve testen en bekwaamheidstesten. In de kwantitatieve ringonderzoeken stuurt ERNDIM de deelnemende laboratoria acht monsters per jaar waarin allerlei stoffen zitten met bekende, maar wisselende concentraties. Laboratoria kunnen dan hun eigen meetwaarden op een website vergelijken met het gemiddelde van alle deelnemers en zo beoordelen of hun meetwaarden correct zijn. In de bekwaamheidstesten stuurt ERNDIM urinemonsters van “echte” patiënten met een korte beschrijving van de symptomen. Deelnemers moeten op basis van deze klinische informatie testen kiezen, uitvoeren en een diagnose stellen. De testresultaten worden beoordeeld door wetenschappelijk adviseurs en de regel is dat deelnemers het merendeel van de resultaten goed moeten hebben om de kwalificatie “bekwaam” te krijgen. De Nederlandse

plan brengen. Voor het laten slagen van deze testen is er behoefte aan urinemonsters van echte patiënten. Door de zeldzaamheid van de meeste erfelijke metabole ziekten is het soms moeilijk om een voldoende gevarieerd aanbod van urinemonsters te hebben. Hoe kunt u helpen? VKS onderschrijft het belang van kwaliteitscontrole in de metabole laboratoria. Hoe hoger de kennis in de labs en hoe meer ervaring de labspeci-

Informatie alisten hebben met de diverse stofwisselingsziekten, des te groter de kans dat de juiste diagnose gesteld wordt. Dat is van groot belang voor de huidige én toekomstige patiënten. In Nederland en in de rest van Europa. Als u dit ook vindt, kunt u de onderzoekers helpen door een kleine hoeveelheid urine (minimaal 300 ml) (van de patiënt) op te vangen. Hiervoor krijgt u een potje met schroefdeksel voor de urine en informatie over het verzamelen thuisgestuurd. De urine wordt door een koerier opgehaald, dus u hoeft er de deur niet voor uit. Voor u of als ouder van een patiënt kost dat, behalve een klein

beetje moeite, helemaal niets. Niet alle ziekten zijn geschikt voor het onderzoek, want er moeten wel afwijkende stoffen in de urine te vinden zijn. Op kantoor hebben we een lijst van ziekten waarvan de urine bruikbaar is. Daarnaast vertellen wij u graag meer over de praktische kant van de inzameling (hoeveelheid, opvangmaterialen, verzendwijze). Wilt u helpen de kwaliteit van de diagnostiek op peil te houden en te verbeteren? Het inzamelen van urine zal de komende weken operationeel worden. Meldt u zich vast aan via [email protected] of bel voor meer informatie 038 4201764.

Op verzoek van de organisatie van de ringonderzoeken, zullen wij ook leden met specifieke ziekten, waarvan de urine zeer schaars is, gaan benaderen. Wij hopen dat deze leden welwillend op een verzoek om medewerking zullen reageren. In Wisselstof zullen we u op de hoogte houden van het verloop van de ringonderzoeken. Zo krijgt u een beeld hoe het met de kwaliteit van de diagnostiek in heel Europa gesteld is. Alvast onze hartelijke dank voor uw medewerking. George Ruijter (klinisch biochemisch geneticus, Erasmus MC) en Marjolein van der Burgt

Ingezonden

Genieten in Villa Pardoes Yes, zeiden we toen we hoorden dat we waren ingeloot voor een week Villa Pardoes, ter ere van het 15-jarig jubileum van VKS! We zagen het als een gouden kans om een keer zo’n bijzondere week mee te mogen maken.

Alles mag, niets moet En dit enthousiaste, uitbundige gevoel hebben we ook deze hele week zo gevoeld! Wij zijn Richard en Renate Hulman, onze kinderen heten Minke (12 jaar), Lieke (10 jaar) en Fleur (7 jaar). Bij Fleur is 2,5 jaar geleden de diagnose MLD vastgesteld. Vrijdagmiddag werden we door het enthousiaste team (vrijwilligers en vaste staf) van de Villa ontvangen en maakten we ook kennis met de andere gezinnen. Wat het heel bijzonder maakte, was dat iedereen die er was, met een stofwisselingsziekte te maken heeft. Dit zorgde ervoor dat er direct al heel veel herkenning bij elkaar was. We hebben deze week ook veel contact gehad met de andere gezinnen. Ook de kinderen vermaakten zich onderling prima, alle leeftijden door elkaar. Voor Minke en Lieke was het heel fijn om eens te zien dat er meer broertjes en zusjes van zieke kinderen zijn, dat ze geen uitzonderingen zijn. En dat er niet zo naar Fleur gekeken werd, wat in het normale leven vaak gebeurd en waar ze veel moeite mee hebben. Zelf zijn ze dol op hun zusje en kunnen er niet tegen als anderen hier anders mee omgaan. ’s Zaterdags zijn we natuurlijk naar de VKS-dag

geweest, wat we heel bijzonder vonden. Al die blije gezichten die zin hebben aan deze dag, daar word je zelf ook blij van! Verder heeft het team van de Villa ons enorm in de watten gelegd, niets was hun teveel! We hebben natuurlijk uitgebreid gebruik gemaakt van de Efteling. Ook Fleur heeft er enorm van genoten, vooral van de orkestjes. Voor ons was het erg prettig om met elkaar hiernaar toe te kunnen gaan. Normaal gebeurt dit nooit, omdat het veel te intensief voor Fleur is en ze tussendoor moet uitrusten. Hartverwarmende activiteiten Maar ook de andere activiteiten waren geweldig: een bezoek aan Willem II-AZ, een gezamenlijk ontbijt, een verhalenverteller, een echte fotosessie, heerlijke massages, een bezoek aan bakker Piekfijn (die man verdient echt een lintje!), musical de Sprookjesboom, naar de film, verschillende knutselactiviteiten en huifbedrijden. Teveel om op te noemen! En als afsluiting een heerlijk pannenkoekenbuffet, wat verzorgd was door de vrijwilligers en VKS. Geweldig dat Hanka, Marjolein en Ronald de moeite hadden genomen om naar de Villa te komen en persoonlijk pannenkoeken

te bakken! De hele week hebben we genoten van de hartverwarmende sfeer. Alles mag, niets moet, werd ons gezegd en dit hebben we gemerkt! Het was heerlijk om er een week tussenuit te zijn en te genieten van alles wat er aangeboden werd en de mooie aankleding van de Villa. Uit alles proef je de gedrevenheid van het team. Op vrijdag sloten we deze week af met een kop koffie. En toen was het echt tijd om te vertrekken, wat niet helemaal zonder tranen ging. We kijken terug op een supermooie vakantieweek! We waren helemaal moe van alle indrukken en activiteiten. We zullen er zeker vaak aan terugdenken! Ook kijken we nu al uit naar de volgende VKS-dag, waarbij we hopelijk de andere gezinnen weer zien! Richard, Renate, Minke, Lieke en Fleur Hulman

17

Informatie

Kort Wetenschapsnieuws De wetenschappelijke ontwikkelingen rondom stofwisselingsziekten gaan erg snel. In deze rubriek houden we u op de hoogte.

Subsidie voor neonatale screening van langeketen vetzuuroxidatiestoornissen: ontwikkelen en implementeren van richtlijnen voor behandeling Dr. Gepke Visser, kinderarts metabole ziekten in het UMC Utrecht heeft een subsidie gekregen van Zon MW om de neonatale screening voor VLCADD en LCHADD te verbeteren. Het doel van het project is het verbeteren van de diagnostiek, zodat er geen patiënten worden gemist tijdens de neonatale screening (hielprik). Daarnaast willen de onderzoekers de diagnostiek verbeteren nadat een mogelijke patiënt gevonden is tijdens de neonatale screening. Tot slot willen ze een expertisecentrum opzetten waarin patiënten, gevonden tijdens de

screening, volgens richtlijnen worden vervolgd en behandeld om beter zicht te krijgen op het effect van behandeling bij vroege diagnostiek. Sinds 2007 zitten VLCADD en LCHADD in de hielprik. Door de screening worden ook patiënten gevonden voordat ze symptomen hebben. In de afgelopen drie jaar blijkt dat een aantal patiënten met VLCADD waarschijnlijk een milde vorm heeft. Het is nog niet duidelijk of deze patiënten echt ziek zijn. Misschien ontwikkelen deze patiënten

nooit symptomen. Patiënten met een mildere vorm van LCHADD, die wel ziek zijn, kunnen worden gemist in de huidige screening. Op dit moment zijn er geen richtlijnen, gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek, voor de behandeling en het vervolgen van deze patiënten, die gediagnosticeerd zijn tijdens de neonatale screening. Het project wordt uitgevoerd in samenwerking met het AMC, RIVM, TNO en Spieren voor Spieren Centrum en het project loopt gedurende twee jaar.

Ernst van GLUT1-deficiëntie hangt samen met ernst van het genetisch defect

Onderzoekers van het UMC St Radboud hebben ontdekt dat er een verband is tussen de ernst van het genetisch defect bij GLUT1-deficiëntie en de ernst van het defect in de GLUT1-transporter die bij deze ziekte is aangedaan. Patiënten met de ernstigste genetische defecten hebben

daardoor ook de ernstigste symptomen en het laagste glucosegehalte (suiker) in het hersenvocht. De onderzoekers hebben van ruim vijftig patiënten met deze zeldzame stofwisselingsziekte de genetische afwijkingen, het glucoseniveau in het hersenvocht en de klinische symptomen in beeld gebracht. Ze zijn hiermee de eersten ter wereld die de samenhang tussen deze drie aspecten hebben onderzocht en aangetoond. Bij GLUT1-deficiëntie werkt de transporter die glucose van het bloed naar de hersenen over de bloedhersenbarrière vervoert niet goed. De bloedhersenbarrière beschermt de hersenen en zorgt ervoor dat niet zomaar alle stoffen vanuit het bloed de hersenen in kunnen. De hersenen hebben glucose nodig als energiebron. Bij GLUT1-deficiëntie hebben de hersenen voortdurend een tekort aan

energie. GLUT1-deficiëntie patiënten hebben wel normale bloedsuikerwaarden. Via een ruggenprik kan het glucosegehalte van het hersenvocht, en daarmee van de hersenen, bepaald worden. Patiënten met GLUT1-deficiëntie hebben een cognitieve achterstand en epileptische aanvallen. GLUT1-deficiëntie is te behandelen met een ketogeen dieet. Een vetrijk dieet met weinig koolhydraten en eiwitten. Bij de verbranding van vetten door de lever ontstaan ketonen die kunnen dienen als alternatieve energievoorziening voor de hersenen. Hierdoor wordt het energietekort van de hersenen verminderd of zelfs opgeheven. Bron: W.G. Leen, et al. Glucose transporter-1 deficiency syndrome: the expanding clinical and genetic spectrum of a treatable disorder. Brain (2010) 133(Pt 3):655-70

VPRIV binnenkort op Nederlandse markt voor Gaucher type 1 patiënten In augustus is de aanvraag voor Europese registratie van het enzym velaglucerase alfa (VPRIV) voor type 1 Gaucherpatiënten goedgekeurd door de Europese Toelatingscommissie voor Medicijnen (EMEA). Het middel is nu toegelaten op de Europese markt. De Commissie voor Medicijnen voor Menselijk Gebruik (CHMP) adviseerde positief.

meer dan 100 patiënten uit 10 landen van over de hele wereld. De resultaten uit alledrie de studies waren positief. Shire heeft om een versnelde toelating gevraagd, wegens het wereldwijde tekort aan Cerezyme. De Commissie voor Medicijnen voor Menselijk Gebruik heeft gehoor gegeven aan de vraag om versnelde toelating.

De producent Shire heeft drie fase 3 klinische studies uitgevoerd met

Het enzym velaglucerase alfa is geproduceerd in een menselijke cellijn

en lijkt op het menselijke enzym glucocerebrosidase. Patiënten met de ziekte van Gaucher hebben een tekort aan het enzym glucocerebrosidase. Daardoor stapelt de stof glucocerebroside in speciale cellen, de macrofagen. Dit leidt o.a. tot problemen met de lever, milt, beenmerg en het skelet. Het medicijn VPRIV moet in Nederland nog goedgekeurd moeten worden voor vergoeding.

19

Informatie Nieuwe behandelmethodes voor ziekte van Pompe onderzocht Er zijn nieuwe behandelmethodes mogelijk voor de ziekte van Pompe. Er is verbetering mogelijk in de behandeling met een meer gerichte enzymvervangingstherapie. Daarnaast kan gencorrectie met behulp van “targeted nucleasen” een nieuwe strategie zijn om de ziekte daadwerkelijk te genezen. Op deze conclusies promoveerde Marieke Geel op 16 juni aan de Rijksuniversiteit Groningen met het proefschrift Pompe disease: towards gene correction using targeted nucleases. De ziekte van Pompe wordt gekenmerkt door de stapeling van glycogeen in de lysosomen. Lysosomen zijn kleine organellen in een cel, die met behulp van eiwitten (enzymen) verantwoordelijk zijn voor de afbraak en hergebruik van verschillende stoffen in de cel. Bij de ziekte van Pompe is er een tekort aan het enzym zure alfa-glucosidase en daardoor kan glycogeen niet afgebroken worden. De stapeling vindt met name plaats in de spiercellen, waardoor spierzwakte ontstaat. Sinds 2006 is er enzymvervangingstherapie beschikbaar. Een nadeel van deze therapie is dat de opname van het enzym in de cellen zeer inefficiënt verloopt,

waardoor patiënten een hoge dosering nodig hebben om het gewenste effect te bereiken. Echter, zulke hoge doseringen kunnen een afweerreactie in het lichaam veroorzaken. De onderzoekers hebben onderzocht of het enzym verpakt toegediend kon worden en toch het gewenste effect in de cel kon bewerkstelligen. Het “verpakkingsmateriaal” wat de onderzoekers gebruikten, heet SAINT. Dat zijn positief geladen vetachtige moleculen. De onderzoekers vonden dat het enzym met behulp van SAINT functioneel werd afgeleverd aan huidcellen. Daarnaast is er in een model gekeken naar de mogelijkheid om het afwijkende gen te corrigeren. Met behulp van “targeted nucleasen” kan een mutatie in het gen coderende voor het zure alfa-glucosidase vervangen worden door een correct stuk DNA. “Targeted nucleasen” zijn enzymen die aan slechts één positie in het DNA kunnen binden en een breuk kunnen maken op het afwijkende stukje DNA. Vervolgens moet er dan een correct stuk DNA worden aangeboden. De resultaten van het onderzoek geven de potentie weer van “targeted nucleasen” en hun moge-

Ingezonden

Echt, het kan! Mijn zoon Tim, 16 jaar, is rolstoelgebonden. Hij heeft de stofwisselingsziekte Glutaaracidurie type 1. Tim is overal voor in. Hij heeft aangepast leren skieën, hij doet aan rolstoelhockey, hij rijdt op een quad. Hoe harder, sneller of spannender, hoe beter. En afgelopen zomer heeft hij zijn duikbrevet gehaald. Ja echt, er bestaat een speciale organisatie, International Association for Handicapped Divers (IAHD), die gehandicapte duikers helpt een duikbrevet te halen! Allereerst heeft Tim een medische keuring bij een speciale duikarts ondergaan. De arts heeft hem toestemming gegeven voor duiken tot 12 meter diepte, begeleid door twee buddy’s. Vervolgens heeft hij bij een Nederlandse duikvereniging vijf zwembadduiken gedaan. In het zwembad worden allerlei oefeningen gedaan en vaardig-

20

heden aangeleerd. Zwemmasker op en af, signalen geven, etc. Met behulp van een cursus DVD heeft Tim de theorie van het duiken geleerd. Uiteindelijk zijn we afgelopen zomer naar Bonaire gevlogen om daar de buitenwaterduiken te doen. De buitenwaterduiken zijn vier echte duiken. Onder begeleiding van een zeer gemotiveerde en enthousiaste IAHD instructeur hebben we op 12 meter diepte allerlei prachtige vissen gezien en fraai gekleurd koraal. Een geweldige ervaring! Tim is apetrots op zijn brevet! Meer informatie: www.iahd.org Duikschool Dive Friends locatie Dive Inn op Bonaire. Vraag naar Chris Verstappen, duikinstructeur. Moniek Steenland, moeder van Tim Duysens

lijkheid om gencorrectie toe te passen. Het is noodzakelijk om de twee strategieën verder te ontwikkelen en toekomstig onderzoek moet uitwijzen of de strategieën toepasbaar zijn in een klinische setting. Bron: proefschrift: Pompe disease: towards gene correction using targeted nucleases Marieke Geel

Verenigingsnieuws

Samenwerking tussen ouders en Iprofessionals Ons werd verzocht een verhaaltje te schrijven voor het blad Wisselstof. Wie is “ons” en waarover dan wel? Nou, lees het onderstaande en u bent weer bij...

Voor herhaling vatbaar Een VKS-mail met daarin de uitnodiging voor de bijeenkomst Samenwerking tussen ouders en professionals sprak ons eigenlijk meteen aan. Nog niet eerder hadden we een themabijeenkomst bezocht en eens zal de eerste keer zijn, dus togen wij 19 mei jl. richting de Brabantse hoofdstad. Wij is in dit geval Alfons en Brigitte, beiden 40- (39 dus) en samen de trotse ouders van zoon Daan (7) en dochter Isabel (4). We zijn geboren en getogen in Overijssel en na overal en nergens in den lande gewoond te hebben, streken we zo’n 15 jaar geleden neer in Cuijk (N-B), waar we met erg veel plezier wonen en werken en een heerlijk leven leiden. Onze jongste telg is verantwoordelijk voor het feit dat we sinds 2,5 jaar bij de grote VKS-familie horen en wel vanwege Mitochondriële Myopathie, die we na 1,5 jaar dokteren (ja, de start was reeds in de kraamweek) gediagnosticeerd kregen. Leerzame uitwisseling Nu weer even terug naar Den Bosch, alwaar een klein gezelschap (ca. 15 personen) bijeen kwam om informatie uit te wisselen. Dit onder leiding van Elke de Quay, op meerdere vlakken

deskundig (ouder van & professional, zie ook www.beteringesprek.nl). Waar loop je als ouders tegen aan in de relatie tussen zorgverlener en ouder en hoe kom je tot het meest optimale resultaat, daarover spraken we die avond. De ervaringsverhalen vlogen over de tafel, van positief en hoopvol tot en met behoorlijk minder fraai. Er was goede interactie en positieve feedback, waardoor het zeker leerzaam was. Maar ook om te begrijpen hoe je het proces van “samen werken” soms om kunt buigen in de gewenste richting. We vertrokken weer een goede ervaring rijker richting het Land van Cuijk en met een kritische blik naar onszelf gericht v.w.b. feedback (vaker geven, lukt dat niet meteen, dan alsnog achteraf), de afhankelijkheidsrelatie (minder zwaar laten wegen, beide partijen zijn specialist, is het niet van de ziekte, dan zeker wel van de zieke!) en met de bevestiging dat we als ouders echt ALLE touwtjes in handen (moeten) hebben, maar ook moeten vertrouwen en vasthouden aan ons eigen “onderbuikgevoel”. Of deze avond bijgedragen heeft aan een nog optimalere zorg rondom ons pracht meiske, zal de toekomst

misschien uitwijzen, maar wel weten we zeker dat we ook een volgende keer een themabijeenkomst zullen bezoeken. En voor elke betrokkene aan deze bijeenkomst, dank voor uw organisatie/deelname/inbreng en wellicht tot een volgende keer! Alfons Heetjans en Brigitte de Vries

Gaucher in de belangstelling Op 29 en 30 juni werd in de buurt van Keulen, Duitsland, de jaarbijeenkomst gehouden van de EGA, the European Gaucher Alliance. Vanuit 28 Europese landen waren Gaucherpatiënten, of hun vertegenwoordigers aanwezig en het was een weerzien van oude bekenden en een ontmoeten van nieuwe leden. Het geheel stond vooral in het teken van het tekort aan Cerezyme, de vooruitzichten wanneer er weer meer beschikbaar komt en de behandeling met andere therapieën. Men hoopt aan het einde van het jaar weer voldoende Cerezyme te kunnen leveren.

Internationale bijeenkomst Prof. Carla Hollak (AMC, Amsterdam) hield een pleidooi voor een goede registratie. Allereerst moet worden gekeken naar het doel wat je uiteindelijk wilt bereiken.

Daaruit kunnen gericht data worden vastgelegd, waarna vergelijkingen mogelijk zijn. Patiëntenorganisaties hebben voldoende invloed om het belang van een goede dataverzame-

ling naar voren te brengen en te bevorderen. Uiteindelijk hebben patiënten zelf het meeste belang bij goed onderzoek. Daarnaast kregen de verschillende farmaceutische be-

21

Verenigingsnieuws drijven de mogelijkheid om ons te informeren over de ontwikkeling van verschillende behandelingen. Aansluitend werd van 1-3 juli de EWGGD (European Working Group on Gaucher Disease) gehouden. Gezien het dikke abstractboek werden ook hier weer allerlei nieuwe ontwikkelingen besproken. Een van de gastsprekers was de heer Peter Liese, die benoemd werd tot erevoorzitter van de EGA. Er was ook hier veel aandacht voor het tekort aan Cerezyme en een groot aantal landen vertelde hoe hiermee werd omgegaan. Daarnaast was er veel aandacht voor de neurologische aspecten van de ziekte van Gaucher. Het was goed om te zien dat na 25 jaar de ziekte van Gaucher nog steeds ruim in de be-

I

langstelling staat en zoveel artsen en onderzoekers betrokken zijn. Patiënten hebben altijd een grote rol gespeeld en op een gelijkwaardige wijze meegedacht over allerlei aspecten van de ziekte. Hierdoor is een bijzondere band ontstaan tussen

patiënten, artsen en onderzoekers. Het was goed om te zien dat dat blijft en dat anderen de fakkel overnemen en op dezelfde manier verder gaan. Ria Guijt - diagnosegroep Gaucher

Ingezonden

Wonen in Afrika Een uitdaging Drie maanden na de geboorte van onze tweeling werd bij Joris de stofwisselingsziekte Tyrosinemie vastgesteld. Overleven, de shock verwerken en verder leven. Uiteraard dachten we beiden dat een leven in Afrika, onze grote wens, tot pensioendatum niet meer mogelijk zou zijn. Niet getreurd, we keken naar onze mogelijkheden en niet naar onze beperkingen. Al snel verlegden we onze grenzen. De eerste vakantie was net over de grens in Duitsland. Het gaf een goed gevoel dat als er iets is, je binnen een paar uur weer in het UMC Groningen bent. Vervolgens reisden we naar Denemarken en toen voor het eerst vliegen naar Spanje, het ging allemaal goed. Augustus 2007 had Wigle voor zijn werk drie maanden in Tanzania gezeten en we zochten hem op. Ik durfde niet langer dan twee weken te gaan, maar het bleek veel te kort. Uiteraard met hulp van de apotheek (medicijnen anders geprepareerd) en goede bereikbaarheid van UMCG. De mensen in Afrika vonden het geweldig dat we met Joris, inclusief neussonde, naar Afrika reisden, want

22

de Afrikanen denken dat wij blanken altijd gezond zijn. En nu wonen we in Afrika met het hele gezin. Sinds oktober 2009 werkt Wigle in de hoofdstad Maputo, bij een bank in Mozambique. Het gaat heel goed met Joris. Mij kost het wat meer inspanning dan in Nederland om op creatieve wijze eiwitarme maaltijden voor te schotelen. De aangeboden groentes en producten zijn hier zeer wisselend. Ook valt in het regenseizoen regelmatig de elektra uit (belangrijkste medicijnen moeten gekoeld bewaard worden). Daarnaast moeten we elke drie maanden naar Nederland voor de controles en het meenemen van medicijnen. Ik neem dan ook eiwitarme meel, eiwitarme macaroni, houdbare UHT slagroom, wit spek en nog wat boodschappen mee. Gelukkig worden deze vluchten betaald door de bank. Ook hebben wij de container zoveel mogelijk volgestopt met medicinale supplementenvoeding. Het is een uitdaging om hier te wonen en helemaal met een ziek kind,

maar het is mogelijk met goede planning, enige flexibiliteit en medewerking van diverse instanties. Onze kinderen zien en merken hoe goed wij het hebben, maken kennis met verschillende culturen en nationaliteiten en doen vele, vele ervaringen op. Dit is het zeker allemaal waard. Wigle en Annelies Joris, Wouter en Sander

Joris en Wouter

Gezocht: contactpersoon voor CTX diagnosegroep Op 12 juni werd een eerste CTX informatiedag georganiseerd in het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis in Nijmegen. Deze bijeenkomst was een initiatief van dr. A. Verrips, (kinder)neuroloog/neuromyoloog en VKS. Naast dr. Verrips gaven drs. Balvers, arts-assistent neurologie en prof. dr. Wevers, klinisch chemicus, informatie over CTX. De aanwezigen deelden de zorg over de vergoeding van het geneesmiddel Chenofalk door de zorgverzekeraars. VKS wil de vergoedingsproblemen op de voet volgen. Het is dan ook een logische stap om een VKS diagnosegroep CTX te vormen. Wilt u als contactpersoon de vertegenwoordiger van deze groep ouders/patiënten zijn en/of wilt u hier eens met mij over praten, neemt u dan contact met mij op. José Lut ([email protected], 038 4201764)

23

Informatie

Stap voor stap Dr. Henk Blom, Klinisch Biochemisch Geneticus, in het VUMC in Amsterdam is benoemd tot hoogleraar en hield op 10 juni zijn oratie. Dit artikel geeft een aantal hoofdpunten uit zijn oratie weer.

Wat stofwisselingsziekten betekenen voor de geneeskunde Allereerst wil ik behandelen hoe wetenschappelijk onderzoek in elkaar steekt. Wetenschappelijke uitspraken zijn onderworpen aan en afgeleid van onze ervaring of waarnemingen. De wetenschappelijke theorieën of hypotheses worden ontwikkeld en getoetst door experimenten en waarnemingen, via empirische methoden. Zodra deze waarnemingen in voldoende mate herhaalbaar blijken, geldt deze informatie als wetenschappelijk bewijs voor de bestaande modellen of paradigma's, waarop de wetenschappelijke gemeenschap zijn verklaringen voor de werking der dingen baseert. Interessant in deze is, dat experimenten die een theorie ondersteunen wel relevant kunnen zijn, maar dat experimenten die een theorie omver werpen vaak veel sterker of belangrijker zijn en zullen leiden tot een nieuwe betere theorie die dichter bij de waarheid ligt. Zwarte zwaan Neem als voorbeeld het observeren van zwanen: na 10 witte zwanen gezien te hebben kan men de theorie op stellen:

trouwbaar uitgevoerd worden. De resultaten moeten vervolgens objectief beoordeeld worden en afgezet tegen hetgeen al in de literatuur bekend is. Ten slotte kan men dan concluderen of dit experiment een ondersteuning of een verwerping van de theorie is. Om objectiviteit te waarborgen dient een bepaalde waarneming door andere onderzoekers bevestigd te worden. Daarnaast is het belangrijk de hypothese vanuit meerdere invalshoeken te benaderen. En wanneer een factor tot ziekte leidt dan moet het wegnemen van deze factor ook tot minder ziekte leiden. Onderzoek naar stofwisselingsziekten Na deze korte min of meer filosofische inleiding, wil ik nader ingaan op het wetenschappelijk onderzoek binnen Erfelijke Metabole Ziekten (EMZ). Deze is op te splitsen in drie delen: 1. Onderzoek aan EMZ zelf: verbetering van diagnostiek en therapie, en begrip van het ontstaan van de ziekte. Hier gaat terecht de meeste aandacht naar uit.

prof. Henk Blom Verknocht aan stofwisselingsziekten Het betreft mijn promotieonderzoek over de oorzaken van levercoma op de afdeling Maag, darm en leverziekten van het Radboud Ziekenhuis Nijmegen. Dit onderzoek was gebaseerd op het werk van Prof Zieve, uit de VS, in die tijd een grootheid op het gebied van levercoma. Patiënten met een verstoorde leverfunctie zijn vaak een beetje suf en slaperig; de ernstige gevallen komen zelfs in coma; lever-

En zo zijn er nog veel stappen te nemen om de witte en zwarte zwanen te ontdekken op het gebied van erfelijke metabole ziekten. “zwanen zijn wit”. Het zien van een 11e witte zwaan levert weinig extra ondersteuning op. Het zien van slechts één zwarte zwaan daarentegen leidt tot verwerping van de theorie dat “zwanen wit zijn”, en de aanpassing van de theorie zou kunnen zijn: “zwanen zijn meestal wit en soms zwart.” Hoe doe je nu wetenschappelijk onderzoek in de praktijk? In principe eenvoudig: gebaseerd op je eigen kennis en vakliteratuur bedenk je een zo slim mogelijk experiment om een theorie te kunnen toetsen. Liefst een experiment dat de theorie omver zou kunnen werpen; dus waarmee je mogelijk een zwarte zwaan zult waarnemen. Dit experiment moet netjes en be-

24

2. Ontdekking van nieuwe EMZ: er worden nog steeds nieuwe stofwisselingsziekten ontdekt en zeer waarschijnlijk zijn er nog veel meer onbekend, en hebben wij nog niet goed genoeg gezocht. 3. De betekenis van EMZ voor andere medische vakgebieden, want EMZ onthullen het belang van deze metabole routes in ons lichaam. Vooral bij dit laatste punt wil ik langer stilstaan, mede gezien het belang voor de medische wetenschappen in het algemeen. Ik zal dit nader belichten aan de hand van een voorbeeld die mijn wetenschappelijke carrière sterk heeft beïnvloed.

coma dus. Een verhoging van ammoniak geeft een gedeeltelijke verklaring, maar er moeten nog diverse andere oorzaken zijn. Prof Zieve vond grote hoeveelheden van het mercaptaan methaanthiol. Mercaptanen zijn zwavelverbindingen, die zoals methaanthiol en ook waterstofsulfide (bekend van de rotte eieren lucht) niet alleen enorm stinken, maar ook zeer giftig zijn. Met behulp van een gaschromatografie konden wij alle mercaptanen bepalen en het werk van Zieve bleek niet reproduceerbaar; wat we ook deden! Interessant is dat patiënten met levercoma vaak een aparte adem geur hebben, de zogenaamde “fetor hepaticus”; een bloemkool-achtige lucht. Wij hebben die adem onderzocht en het bleek dat de mercaptaan dimethylsul-

Informatie

fide deze bloemkoollucht veroorzaakte. Ondertussen hadden we bedacht dat de mercaptanen uit methionine zouden moeten ontstaan. Normaal wordt methionine via methylering en homocysteïne omgezet in de transsulfureringsroute tot cysteïne. Maar bij hypermethioninemie, wat vaak gezien wordt bij leverziekte, zou de alternatieve transaminering van methionine wel eens een rol kunnen spelen. Inderdaad vonden we bij patiënten met levercoma licht verhoogde concentraties van de methionine transamineringsmetabolieten, inclusief mercaptanen in bloed en urine. Maar was dat nu zo giftig dat patiënten met leverziekten comateus worden? Het onderzoek zat na een jaar hard werken op een dood spoor en ik zag helemaal niet hoe het nu verder moest.

Bijzondere patiënt Toen gebeurde er een wonder. Een metabole kinderarts uit de VS benaderde ons vanwege een zeer bijzondere patiënt. Deze man van 32 jaar oud had een zeer sterke “bloemkool” adem. Zijn adem stonk dus behoorlijk erg... Tevens had hij een zeer hoog methionine in bloed, alles vele malen hoger dan bij patiënten met levercoma. En, heel belangrijk, hij was kerngezond en is dat nu ruim 25 jaar later nog steeds! Uit de daarop volgende samenwerking bleek dat deze patiënt een erfelijke stofwisselingsziekte had en wel in de levervorm van methionine adenosyltransferase, de eerste stap van de methionine transsulfureringsroute. Daardoor had hij een zeer hoog methionine gehalte in zijn bloed en urine, en werd een groot gedeelte van zijn methionine

afgebroken via de transamineringsroute. Wij hebben van alles onderzocht en vonden huizenhoge waarden van dimethylsulfide in zijn adem en methaanthiol in bloed en urine. Dus die lichte verhogingen gevonden bij patiënten met levercoma stelden helemaal niks voor! En dragen dus niet bij aan het ontstaan van sufheid of coma bij leverziekte. Deze bijzondere patiënt met een EMZ was dus a.h.w. de zwarte zwaan voor de hypothese dat mercaptanen coma zouden veroorzaken bij leverziekte. Oftewel heel het onderzoek over mercaptanen en levercoma kon op de vuilnisbelt en 2.5 jaar later promoveerde ik op een dik proefschrift. Sinds die tijd ben ik verknocht en “verkocht” aan erfelijke metabole ziekten. Stappen Stap voor stap is de titel van mijn oratie. Onze complexe stofwisseling is te beschrijven in stappen en daardoor beter te begrijpen. Maar er zijn meer redenen om deze titel te kiezen. Zoals Lao-Tse, een Chinese filosoof uit de 6e eeuw voor Christus, zei: ‘Een tocht van 1000 mijl moet beginnen met een eerste stap.’ En zo zijn er nog veel stappen te nemen om de witte en zwarte zwanen te ontdekken op het gebied van erfelijke metabole ziekten. Henk Blom, ingekort door Marjolein van der Burgt

Nieuwe website enzymdiagnostiek

Sinds kort is er een nieuwe website in de lucht over enzymdiagnostiek. De website is tot stand gekomen met inbreng van alle zeven academische centra, die enzymdiagnostische bepalingen

verrichten in het kader van de diagnostiek van erfelijke metabole ziekten. De website is bedoeld voor professionals en geeft een overzicht van alle enzymbepalingen die in Nederland

verricht worden met verwijzingen naar de uitvoerende centra. Ook kunnen aanvraagformulieren gedownload worden. Verder kan er kan gezocht worden op alfabet, enzym, enzymcategorie, ziekte en ziektecategorie en er zijn links naar belangrijke databases als OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man) en IntEnz (Integrated relational Enzyme database). In de OMIM database is Engelstalige wetenschappelijke literatuur te vinden over specifieke stofwisselingsziekten. De website valt onder verantwoordelijkheid van het Landelijk Overleg Enzymdiagnostiek (LEO), een werkgroep van de Vereniging Klinisch Genetische Laboratoriumdiagnostiek (VKGL). Voor meer informatie zie www.enzymdiagnostiek.nl

25

Ingezonden

Gedoe rondom ziekte CTX Naar aanleiding van de CTX bijeenkomst, die op 12 juni gehouden werd, vertelt Desiree Boltong, moeder van Tom en Koen, beiden CTX patiënt, haar verhaal. Daarbij gaat ze ook in op de vergoedingsproblemen rondom het medicijn Chenofalk.

Hoe gaat het verder? diagnose niet-verbale leerstoornis gegeven en ging Tom naar speciaal basisonderwijs. Een verklaring voor zijn stijfheid hadden we echter niet.

Tom Boltong Tom, mijn oudste zoon van inmiddels 16 jaar, baarde mij als klein kind enigszins zorgen. Het begon met eeuwige

Inmiddels was Koen geboren. We gaven hem geen koemelk om de ellende van al die poepluiers, buikkrampen, eczeem te besparen. Ik vond Koen een wel erg rustige baby. Veel slaapjes tussendoor en af en toe wat gezwaai met de armen in de lucht waarbij hij tegelijkertijd zijn kin op de borst trok. Vreemd. Daarna had ik even geen contact met hem. Hij bleek epilepsie te hebben en hij kreeg de diagnose het Syndroom van West. Ik moest zijn toekomst maar niet te rooskleurig in zien. Slechts 10% van kinderen met deze aandoening ontwikkelen zich als ieder ander kind. De anderen raken ernstig gehandicapt. Mijn Koen had geluk gehad. Mijn Koen reageerde goed op de medicijnen en de aanvallen bleven weg. Inmiddels werd Koen één, anderhalf, twee jaar. Koen sprak nog steeds niet duidelijk en lopen was ook niet zijn favoriete bezigheid. Logopedie, fysiotherapie en de controles bij de kinderneuroloog stonden vast op ons programma. Maar ook Koen bleek een ontwikkelingsachterstand te

werd verteld dat Tom staar had en geopereerd zou moeten worden. De staar zou worden verwijderd en Tom zou kunstlenzen krijgen. Binnen een week lag hij op de operatietafel. Twee weken erna werd hij aan het andere oog geopereerd. Voor Tom ging er een wereld open. Hij kon ineens veel meer zien dan dat hij gewend was en dingen hadden kleuren. En dat resulteerde in een tijdelijke vooruitgang op school. Ook fietsen ging hem beter af. Ja in plaats van 1 meter zicht had hij ineens ook in de gaten dat je wel 100 meter voor je uit kunt kijken. De kinderarts keerde Tom binnenste buiten. Waar kwam dat cataract vandaan? Allerlei tests werden gedaan en de meest voorkomende stofwisselingsziekten passeerden de revue. Geen match. De bekende speld in de hooiberg. Geluk bij ongeluk Ook bij Koen kregen we het idee dat hij niet voldoende zag. Ook Koen had cataract. Twee kinderen binnen één gezin was de aanleiding om verder onderzoek te doen en zo werden er verschillen en overeenkomsten tussen de beide jongens tegen het licht gehouden. En zo werden beide

Mijn kinderen hebben een zeldzame ziekte waarvoor een medicijn is en dan zou dit niet door de ziektekostenverzekeraar vergoed worden? diaree, in een later stadium gevolgd door eczeem. Hij kreeg de diagnose koemelkallergie en later werden daar nog allerhande allergieën aan toegevoegd. Hij zou er wel overheen groeien, kreeg ik steeds weer te horen van de kinderarts. Maar daar bleef het niet bij. Ik merkte dat mijn kind anders was dan zijn leeftijdsgenootjes. Sociale contacten met andere kinderen verliepen moeizaam. Ook zijn motoriek was niet goed en langzaamaan bouwde hij een ontwikkelingsachterstand op. Hij werd uitvoerig getest. Uiteindelijk werd de

26

hebben opgebouwd en hij ging steeds meer achterlopen op zijn leeftijdsgenoten. Ook hij ging naar speciaal onderwijs. Speld in hooiberg Inmiddels was Tom negen jaar geworden. Tom gaf aan dat hij niet goed op het bord op school kon lezen. Zijn ogen werden nagekeken. Tom zijn zicht was nog maar 10%! Op zo’n moment vliegen allerlei rare gedachtes en scenario’s door je hoofd. Mijn zoon wordt blind! Op zo’n moment kun je je geen andere voorstelling maken dan de ergste. Houdt het dan nooit op? Mij

kinderen uitvoerig getest en kwam uiteindelijk de diagnose Cerebro Tendineuze Xanthomatosis (CTX). Ons geluk en in ieder geval in eerste instantie voor Tom was dat ook Koen staar had gekregen. Anders had het wellicht nog heel lang geduurd voor de diagnose CTX bij hem gesteld zou worden. Of misschien wel nooit ontdekt zou zijn. Een geluk bij een ongeluk dus. Maar wij waren blij dat er een oorzaak was gevonden. Er antwoorden op vele vragen waren en we waren blij dat er een

Ingezonden medicijn was dat de stapeling van de afvalstoffen kon tegengaan. Het duurde nog een aantal maanden voordat Koen geopereerd kon worden. Maar ook hij kreeg kunstlenzen. Multifocale lenzen en oh wat was Tom jaloers. Koen hoefde geen bril. En oh wat was Koen kwaad; hij wilde ook een bril. Medicijn Beide jongens kregen Chenofalk voorgeschreven. En de neuroloog vertelde wat we zouden kunnen verwachten: vaste ontlasting, geen zonneallergie meer voor Koen, verbetering van spraak met name voor Koen, assertiever, stijging lichaamsgewicht en lengte, mogelijke verbetering cognitieve vaardigheden en geen stapeling meer van de afvalstoffen. Maar ook kregen we te horen dat de ziekte erg zeldzaam is en nog niet zolang geleden was ontdekt. Gelukkig was er wel een medicijn dat de stapeling zou stoppen. Vanwege de zeldzaamheid van de aandoening kon men ook weinig vertellen over toekomstperspectieven. Er was immers nog weinig bekend en natuurlijk weinig vergelijk. Maar het feit dat werd gezegd dat de stapeling van de afvalstoffen zou stoppen, gaf ons veel vertrouwen. Als de ziekte niet was ontdekt, zou de toekomst van de kinderen en zeker minder rooskleurig hebben uitgezien. Andere ellende Inmiddels zijn we drie jaren verder en dachten we dat we alle ellende onderhand wel gehad zouden hebben. Niets is minder waar. Gelukkig gaat het met de kinderen goed. Het probleem ligt op een ander vlak, en wel de vergoeding van de medicijnen. Afgelopen najaar werd mij verteld door de apotheker dat de medicijnen niet meer vergoed zouden worden en ik deze zelf moest betalen en vervolgens declareren bij, in ons geval, VGZ. Zijn we nu helemaal gek geworden, dacht ik. Ik heb meteen VGZ gebeld en gevraagd of zij mij uit konden leggen wat er aan de hand was en waarom zij mij als verzekerde hiervan niet van op de hoogte hadden gebracht. Omdat de fabrikant van het echte Chenofalk was gestopt met het fabriceren van het medicijn en het om een zogenaamd weesmedicijn ging, kon het VGZ deze medicijnen

niet meer vergoeden. Dat gaat mij niet gebeuren dacht ik. Mijn kinderen hebben een zeldzame ziekte waarvoor gelukkig een medicijn is, zij het dan wel een medicijn voor galblaaspatiënten. Dan zou dit niet door de ziektekostenverzekeraar vergoed worden. Hé hallo, we zijn hier in Nederland! Ik kon kletsen wat ik wilde, ik moest maar een bezwaar indienen. Enig moment na het indienen van het bezwaarschrift kreeg ik een antwoord. Voor de periode oktober 2009 tot en met 2010 zouden de medicijnen uit coulance overweging vergoed worden. Daarna zou ik weer een aanvraag tot vergoeding van de medicijnen moeten indienen. En dat wilde ook nog niet zeggen dat er weer uit coulance overweging vergoeding zou plaatsvinden. Natuurlijk was ik blij, maar ieder jaar weer opnieuw aanvragen? Even voorschieten Voorjaar 2010. Ik leverde een recept in bij de apotheek voor beide jongens voor drie maanden. Een dag later werd ik gebeld door de apotheker. Hij wilde de medicijnen wel bestellen maar de grondstoffen waren schrikbarend in prijs gestegen en of ik de medicijnen maar contant wilde afrekenen. Anders zou hij deze niet bestellen. Ja, maar we hadden toch een afspraak met het VGZ? Dat klopte, zei hij, maar hij wilde er zeker van zijn dat hij zijn centen zou krijgen en het VGZ had er een handje van om in speciale gevallen zo als deze erg lang te wachten met de uitbetaling aan de apotheker. Hij wilde dit niet voorfinancieren. Ook ging hij ervan uit dat de medicijnen niet meer vergoed zouden worden, omdat er nu andere ingrediënten werden gebruikt dan voorheen. Hoeveel moet ik dan betalen vroeg ik. Of ik maar even 4.500 euro wilde meenemen. U kunt zich voorstellen hoe ik uit mijn dak ging. Alsof ik ergens een oude sok had liggen waaruit ik dit bedrag zou kunnen halen. En dan vier keer per jaar! Hij wilde ze niet bestellen. Ik kan u het hele verhaal uitvoerig uit de doeken doen. U zult hier niet op zitten wachten. De coulanceregeling voor de vergoeding van de medicijnen gold ook voor het duurdere grondstof. De apotheker ging overstag en hoopte maar dat VGZ snel zou uitkeren en of ik in het ver-

Koen Boltong

volg de medicijnen aan het begin van de maand wilde bestellen… Even rust in de tent. Samen sterk Ik heb inmiddels wat contacten gesproken en me laten uitleggen hoe dat in de farmaceutische industrie werkt. Ook waarom sommige medicijnen weesmedicijnen worden genoemd en deze dan wel of niet vergoed worden door ziektekostenverzekeraars. Dat ook politiek Den Haag verantwoordelijk hiervoor is. Hoe moet dat straks als mijn kinderen het huis uit gaan? De best betaalde banen zullen niet voor hen zijn weggelegd. Waar moeten zij de medicijnen van betalen? Dit kan toch niet? Kortom er moet wat veranderd worden in de continuïteit van de vergoeding van het medicijn. Daarom ben ik blij met de eerste bijeenkomst die er werd gehouden voor CTX patiënten en ben ik alle betrokkenen, die dit mogelijk hebben gemaakt, dankbaar dat wij nu ook de mogelijkheid hebben om met andere lotgenoten in contact te komen. Desiree Boltong

27

Informatie

‘Die Spinozapremie was vooral heel handig’ In 2008 was professor Marjo van der Knaap één van de vier gelauwerden voor de Spinozapremies. Met de bijbehorende anderhalf miljoen euro richt zij zich nu op een eerste concrete therapie voor wittestofziekten.

Hoogleraar kinderneurologie Marjo van der Knaap werkt aan wittestofziektentherapie dat ik nóg serieuzer wordt genomen. Deuren gaan makkelijker open. Terwijl ik volgens mij net zulke slimme dingen zeg als tijdens mijn promotieonderzoek’, voegt ze daar lachend aan toe.

Foto Harry Meijer Vriend en vijand zijn het erover eens: professor Marjo van der Knaap is boven alles een nuchtere, keiharde werker. Woorden als “trots”, of “eervol” vallen dan ook niet als het gaat over de “Nederlandse Nobel-

Onbetrouwbare ziekte Wat Van der Knaap zegt, gaat in veel gevallen over de zogenoemde wittestofziekten, de aandoeningen aan de witte massa die de grijze gebieden in de hersenen verbindt. Het wit is het wit van de isolatie om de neurale bedrading, de myelineschede. Wittestofziekten zijn doorgaans erfelijk en komen bij ongeveer één op de 2.000 kinderen voor. Eén van de meest frequente heet Vanishing White Matter, VWM, een aandoening waarbij de witte stof letterlijk verdwijnt. ‘Het is een volstrekt onbetrouwbare ziekte’, zegt Van der Knaap. ‘Het kan jaren goed gaan, tot er ineens een dag komt dat de achteruitgang wordt ingezet richting functieverlies of overlijden.’ Gevraagd naar een recente, typerende patiënt, moet Van der Knaap toch even heel diep nadenken. ‘Zo werkt mijn hoofd niet. Ik denk niet in Pietje of Marietje. Maar als je me het zo vraagt … onlangs had ik een meisje van drie op het spreekuur. Een vrolijk kind, speels, praatte gewoon zoals haar leeftijdsgenootjes. Ze was na een infectie

patiëntjes denk. Dit is een dramatisch vak. Als ik de individuele gevallen mee naar huis zou nemen, figuurlijk gesproken, dan zou ik dit vak niet kunnen uitoefenen.’ Wat Van der Knaap wel mee naar huis neemt zijn de beelden van de MRI. Tienduizenden heeft ze er in haar carrière al beoordeeld. ‘Als jouw buurman voor de deur staat, dan hoef jij ook niet te denken “kalend, snor, mollig, oh, dan zal het waarschijnlijk de buurman van nummer drie zijn”. Dat zie je in één flits. Zo’n zoekbeeld heb ik voor MRI-beelden van een hele verzameling verschillende wittestofziekten. Ik haal ze uit de status en zie vaak al in één oogopslag welke variant het is.’ En zo kon het gebeuren dat Van der Knaap in twintig jaar tijd uitgroeide tot een wereldautoriteit op dit onderdeel van de kinderneurologie. Letterlijk vanuit alle uithoeken van de wereld worden MRI-beelden naar haar opgestuurd ter beoordeling. Stamceltherapie De diagnose van wittestofziekten mag Van der Knaap dan als geen ander beheersen, een oplossing kan zij niet bieden. Nog niet. Want met de anderhalf miljoen van NWO werkt Van der Knaap nu aan een concrete therapie. De oplossing voor

‘Deuren gaan makkelijker open. Terwijl ik volgens mij net zulke slimme dingen zeg als tijdens mijn promotieonderzoek’ prijs” die zij in 2008 kreeg. ‘Die Spinozapremie was vooral heel handig’, zegt ze. ‘En het blijkt, eigenlijk tot mijn verbazing, ook wel een soort piketpaaltje in mijn carrière. Je afstuderen is natuurlijk een belangrijk moment, je specialisatie, vervolgens je promotie, je inauguratie als hoogleraar… Sinds NWO mij de spinozaprijs heeft toegekend, merk ik

28

door de huisarts doorgestuurd naar de kinderneuroloog, omdat ze met haar been begon te slepen. Op basis van de MRI kon ik niet anders dan concluderen dat dit meisje VWM heeft. Haar levensverwachting is daarmee beperkt. Ik weet niet hoe lang, misschien 20 jaar, misschien nog korter. Het is ook daarom dat ik niet in namen en specifieke

VWM ligt volgens haar in stamceltherapie. ‘Natuurlijk, er wordt al heel lang gepraat over stamceltherapie. Maar bijvoorbeeld VWM is wel een uitgelezen kwaal om deze belofte concreet te maken. Er is één specifiek celtype dat de ziekte veroorzaakt. Het is niet, zoals bijvoorbeeld bij MS, een complex van factoren. Binnen dat ene celtype gaat er iets

Informatie

Foto’s: Marjo van der Knaap/VUMC

heel fundamenteels fout in de vertaling van DNA naar eiwit. Dat betekent volgens mij dan ook dat je niet met een ‘gewoon’ medicijn op dat vertalingsproces kunt ingrijpen. Dat zou overal in het lichaam bijwerkingen geven. Een gezonde stamcel moet hier uitkomst bieden. Collega’s in Amerika hebben al een proof of principle geleverd. Zij hebben muizen die van nature geen myeline maken, de zogenoemde “shiverers”, behandeld met stamcellen. Die muizen vertoonden

vervolgens een duidelijke klinische verbetering.’ Met de Spinozapremie heeft Van der Knaap, samen met de faculteit Aarden Levenswetenschappen een stamcellaboratorium opgezet dat deze zomer zal worden opgeleverd. ‘Wij zullen de te maken stamcellen eerst moeten inzetten bij muizen met VWM. Als ook dat bewijs is geleverd volgt de weg langs medisch-ethische toetsingscommissies en zullen we naar de eerste klinische studies met

echte patiëntjes moeten werken. Ik ga echt geen ijdele voorspellingen doen over een termijn waarbinnen er een eerste therapie op de plank zal liggen. Maar ik ben wel ambitieus genoeg om te hopen dat ik voor mijn pensioen niet alleen de diagnose tot mijn expertise mag rekenen, maar ook de therapie.’ Rob Buiter Bronvermelding: eerder gepubliceerd in Synaps 73, wetenschapsmagazine van VU medisch centrum

Een MRI van een gezond persoon (links) en een patiënt met wittestofziekte (rechts) Van der Knaap: ‘Ik zie vaak al in één oogopslag welke variant het is.’

Verbouwde stamcellen tegen wittestofziekten Hoogleraar kinderneurologie Marjo van der Knaap geldt als de internationale expert op het gebied van de diagnose van wittestofziekten bij kinderen. Tot nu toe zijn dat stuk voor stuk onbehandelbare, en doorgaans ook dodelijke ziekten, maar van een toekomstige therapie heeft Van der Knaap al een vrij concreet beeld. ‘Uit bloed of huid van patiëntjes kunnen wij cellen isoleren die door een speciale behandeling weer ‘pluripotent’ worden. Een pluripotente cel is in staat om alle cellen te vormen die een individu bezit. Je creëert op die manier feitelijk stamcellen, zonder het ethisch beladen probleem van embryogebruik. In die stamcellen kun je het gen dat bijvoorbeeld Vanishing White Matter veroorzaakt vervangen door een gezonde versie. Als je het mij vraagt, dan ligt het antwoord op veel wittestofziekten in een therapie op basis van gemodificeerde stamcellen.’

Nieuwe website PGD gelanceerd Onlangs is er een nieuwe website over preïmplantatie genetische diagnostiek (PGD) gelanceerd. De website is een initiatief van het academisch ziekenhuis Maastricht, vergunninghouder PGD en de PGD-transportcentra UMC Utrecht en UMC Groningen. Zij hebben zich verenigd in PGD Nederland. De site biedt objectieve, betrouwbare en

recente informatie over PGD, in de volksmond embryoselectie genoemd. PGD wordt toegepast bij paren die een hoog risico hebben op een kind met een ernstige genetische aandoening of een hoog risico op verlies van de zwangerschap wegens een chromosomale afwijking. Kijk voor meer informatie op www.pgdnederland.nl

29

Ziekten die zijn gediagnosticeerd bij VKS families (augustus 2010) Naam defect of naam van het deficiënte enzym: 움-1-antitrypsine 움-Fucosidose 움-Mannosidose 2-Keto-adipine acidurie / 2-amino-adipine acidurie 3-methylcrotonyl glycinurie 3-methylglutaconacidurie type 1 (3-methylglutaconzuur CoA hydratase) 3-Phosphoglyceraat dehydrogenase deficiëntie 4-H syndroom Adenylosuccinase Adrenogenitaalsyndroom (AGS) Alexander, ziekte van Alkaptonurie (homogentisaat dioxygenase) Alpers, syndroom van Adrenoleukodystrofie (X-gebonden) Argininosuccinaat lyase Argininosuccinaat synthetase (citrullinemie) Aspartylglucosaminurie Barth Syndroom (3-Methylglutaconacidurie type 2) Bartter, syndroom van Batten-Spielmeyer-Vogt (CLN3) Biotinidase deficiëntie Canavan, ziekte van Carbamoyl fosfaat synthase/hyperammonemie (CPS) Carnitine deficiëntie Carnitine palmitoyl transferase deficiëntie (CPT2) Congenitale defecten van de glycosylering (CDG) CDG-1a (PMM2-CDG) CDG-1b (MPI-CDG) CDG-1c (ALG6-CDG) CDG-1g (ALG12-CDG) Cerebrotendineuze xanthomatose Cockayne, syndroom van Conradi Hunermann, syndroom van (chrondrodysplasia punctata, X-dominant) Creatine transporter defect Crigler Najjar, syndroom van Cystinose Cystische Fibrose D-bifunctional protein deficiëntie Defecten in de mitochondriële ademhalingsketen Erythropoietische protoporfyrie (ferrochelatase) De Vivo syndroom (GLUT-1) Fabry, ziekte van Fructose intolerantie (hereditaire fructose intolerantie) Fructose-1,6-difosfatase deficiëntie G6PD Galactosialidose Gaucher, ziekte van, type 1 en 2 Glutaaracidurie type 1 Glycogeenstapelingsziekte (GSD) GM2 Gangliosidose GSD-0 GSD-1 (GSD-1a en GSD-1b) GSD-3 GSD-4 GSD-5 (Fosforylase-spier) / McArdle GSD-9 Haltia-Santavuori (CLN1 / infantiele NCL) Hartnup, ziekte van Homocystinurie Hunter, syndroom van (MPS 2) Hurler, syndroom van (MPS 1-H) Hurler / Scheie, syndroom van (MPS 1-HS) Hyperinsulinisme-Glutamaat dehydrogenase deficiëntie Hyperhomocysteïnemie Hyperhomocysteïnemie bij MTHFR polymorfisme Hyperornithinemie (ornithine aminotransferase) Hyperpipecolinemie Hyperprolinemie type 2 Hypofosfatasemie Hypofosfatemische rachitis (PHEX) Hypoglycemie eci Infantiele cystinose Isovaleriaanacidurie Jansky-Bielschowski (CLN2) Kearns-Sayre Syndroom Krabbe, ziekte van Lange keten 웁-ketoacyl coenzym A thiolase LCHAD deficiëntie

Leigh, syndroom van Lesch-Nyhan, syndroom van Leukodystrofie/wittestofziekten LPI (lysinurische eiwit intolerantie) MAD deficiëntie (Glutaaracidurie type 2) Maroteaux-Lamy (MPS 6) MCAD deficiëntie Meerdere complexen van de ademhalingsketen MELAS Menkes, ziekte van MERFF Metachromatische leukodystrofie (MLD) Methylmalonacidurie Mevalonaat kinase deficiëntie / hyper IgD Mitochondriële ademhalingsketen complex 1 Mitochondriële ademhalingsketen complex 2 Mitochondriële ademhalingsketen complex 3 Mitochondriële ademhalingsketen complex 4 Mitochondriële encefalomyopathie Mitochondriële myopathie Mitochondriële syndromen Molybdeen cofactor deficiëntie Morquio, syndroom van (MPS 4A) MSUD (‘Maple syrup urine disease’) Mucolipidose 2 (I-cell ziekte) Mucolipidose 3 Mucopolysaccharidoses NBIA (voorheen ziekte van Hallervorden-Spatz) Neuronale Ceroid Lipofuscinose (CLN / NCL) Niemann-Pick type A en B (sfingomyelinase) Niemann-Pick, ziekte van (type C) Niet geclassificeerd ademhalingsketendefect Non-ketotische hyperglycinemie Organic cation transporter (OCTN2) deficiëntie Ornithine transcarbamoylase (OTC) deficiëntie PCH II (Pontocerebellaire Hypoplasie) Pelizaeus-Merzbacher, ziekte van PKU (Fenylketonurie / Phenylalanine hydroxylase) Pompe, ziekte van (GSD-2) Primaire hyperoxalurie type 1 Proline oxidase deficiëntie (hyperprolinemie type 1) Propionacidurie Purine nucleoside fosforylase deficiëntie Pyruvaat Pyruvaatcarboxylase deficiëntie Pyruvaat dehydrogenase complex (PDHC) deficiëntie Pyruvaat metabolisme defecten Refsum, ziekte van (infantiele vorm) Rhizomele chondrodysplasie punctata Sandhoff, ziekte van Sanfilippo, syndroom van (MPS 3, type A, B, C en D) SCADD (inclusief polymorfismen) Scheie, syndroom van (MPS 1-S) Schindler, syndroom van Shwachman syndroom Seitelberger Siaalzuurstapelingsziekten: Salla + ISSD Sialidose Smith-Lemli-Opitz syndroom Tay-Sachs, ziekte van Trichothiodystrofie (TTD) Trimethylaminoacidurie (fish odour syndroom) Tyrosine hydroxylase deficiëntie Tyrosinemie type 1 (fumarylacetoacetase) Ureumcyclusdefecten Vanishing white matter disease (VWM) Vetzuuroxidatiestoornis VLCAD deficiëntie Xanthine oxidase deficiëntie Zellweger syndroom

Een aantal gezinnen heeft te maken met een ziekte waarbij het enzymdefect (nog) niet aan te tonen is. Van de ziekten is de meest gebruikte naam gekozen. De namen zijn vertaald in het Nederlands. Met dank aan prof.dr. H.R. Scholte, Erasmus Universiteit Rotterdam.