Voorstellen
4-PR-020-N-05/2003
W IN AT HOME De verzekering op maat van het gezin
Kunstlaan 56 1000 Brussel
Telefoon 02 519 74 11 Telefax 02 513 72 84 www.winterthur.be
Win at Home blz. 1 van 3 Verzekeringsvoorstel (Woning & B.A. Privé-Leven) ■ Nationaal Makelaar ■ Noord Fax Antwerpen : 03 287 98 00 Fax : 02 519 60 50 Fax Limburg en Vlaams-Brabant : 02 519 64 35 Fax Oost- en West-Vlaanderen : 03 287 98 01
■ Zuid Fax Hainaut : 02 519 64 39 Fax Centre : 02 519 64 38 Fax Linalux : 02 519 64 42
Bemiddelaar Naam
Verzekerings- ■ Dhr nemer
Rekening Nr.
■ Mevr
Referentie
■ Vennootschap
Naam, Voornaam Adres Postcode
Gemeente / Geboortedatum
Beroep
(*)
/
Telefoon
■ Woning Eenvoudige risico’s : Woning – Vrije Beroepen (behalve apotheek) ■ Nieuw contract
/ Aanvang
Lopend contract nr.
Ligging risico ■ Zelfde adres
Hoedanigheid ■ Eigenaar bewoner
/ Jaarlijkse vervaldag
■ ander adres : Postcode
Gebouw ■ Volledig gebouw
/
■ Deel van een gebouw (appartement) ■ Eigenaar niet-bewoner
Gemeente
Bouwjaar(*): ■ Huurder
........................ ■ Gebruiker
■ Andere hoedanigheid : ..................... ■ Vrij beroep ■ Ander gebruik : Gebruik ■ Woning ................................. Beschrijving ● Buitenmuren voor minstens 25% van de oppervlakte in onbrandbare materialen ? ■ Ja (voorbehouden) ■ Neen ● Dak in riet of stro, met onderdak uit brandbare platen ? ■ Ja(voorbehouden) ■ Neen Dak in riet of stro, met onderdak uit brandwerende platen ? ■ Ja ■ Neen ● Appartement in een gebouw van minstens 3 appartementen ? ● Gebouw paalt aan een andere bewoonde woning ? Zo neen, alleenstaand op minder dan 50m van een andere bewoonde woning ? ● Regelmatig bewoond ? (NEEN indien meer dan 60 opeenvolgende nachten, of totaal 90 nachten per jaar onbewoond)
■ Ja ■ Ja ■ Ja
■ Neen ■ Neen ■ Neen
■ Ja
■ Neen
● Afstand van verhaal - op de huurder/gebruiker ? ■ Ja ■ Neen - op een andere persoon ? Naam : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ■ Ja ■ Neen ● Lopen er nog andere contracten voor hetzelfde risico ? ■ Ja ■ Neen Zo ja, verzekeraar : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr. Contract : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . / / Afloop : ■ Over te nemen : laatste jaarpremie (exclusief taksen/bijdragen/kosten) : . . . . . . . . . . . . . . . A (getekende opzegbrief bijvoegen) ABEX ● Werd de voorgestelde verzekering opgezegd of geweigerd door een andere verzekeraar, of werden verzwarende maatregelen opgelegd ? ■ Ja ■ Neen Zo ja, preciseer : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ● Zijn er de laatste 5 jaar schadegevallen geweest ? ■ Ja ■ Neen Zo ja, data, waarborgen, schadebedragen ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (gedetailleerde statistiek bijvoegen) Hypothecaire Naam /Adres : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . schuldeiser Referentie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Contract WinCredit ? ■ Ja ■ Neen
Verplicht in te vullen om van de betrokken vermindering te genieten.
Uitg. 05/2003
(*)
4-PR-020-N-05/2003
Andere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . mededelingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
”Winterthur-Europe Verzekeringen” N.V. met maatschappelijke zetel in België.
Verzekeringsonderneming toegelaten onder codenummer 0067 om alle takken ”Niet-Leven” te beoefenen, behalve de takken ”Krediet” (tak 14) en Borgtocht” (tak 15) -
(K.B. van 4.7.79 - B.S. van 14.7.79 en K.B. van 17.1.90 B.S. van 13.2.90)
Avenue des Arts 56 1000 Bruxelles Téléphone 02 519 74 11 Téléfax 02 513 72 84 Voorstel Woning - B.A. Privé-Leven : blz. 1 bis van 3
Premieberekening Woning Gebouw
Inhoud (N.B. waarde van het motorvoertuig)
............................A Tarief Premie 1,10 ‰ 0,75 ‰
I Brand - Basiswaarborgen Eigenaar Huurder/gebruiker
- Bijpremies en Dak in riet of stro (brandwerend onderdak) 100 % premie- Afstand van verhaal op de huurder/gebruiker 025 % verminderingen Verzekerde kapitalen Gebouw + Inhoud 010 % > 250.000 A (ABEX 540) (niet geldig voor Huurdersaansprakelijkheid) Wettelijke vrijstelling (*)
te berekenen op de premie van de basiswaarborgen, inbegrepen de bijpremie voor dak in riet of stro
Onrechtstreekse verliezen(*)
X3 X7 5% 10 %
010 % 025 % 005 % 010 %
Gebouw in opbouw
........................A Tarief Premie 1,10 ‰ ............ 1,10 ‰ ............
+.......... +..........
100 % 025 %
+ ........... + ...........
– ..........
010 %
– ...........
010 % 025 % 005 % 010 %
– .......... +..........
050 %
– ..........
015 %
– ..........
– ........... + ..........
(4)
(in mindering van de eerste jaarpremie)
Gebouw < 11 jaar
II Alle risico’s Aantal overstromingen in de loop van de laatste 10 jaar ? 0,35 ‰ 0,45 ‰ ............ 0 schadegevallen 1 schadegeval (voorbehouden) (voorbehouden) . . . . . . . . . . . . . . . ................................................................................................. - Premievermindering Waarborgen – Te verzekeren bedragen – Premie 010 % – .......... 010 % – ........... > 250.000 A (ABEX 540) (niet geldig voor de huurdersaansprakelijkheid) (hoofdverblijf van eigenaar bewoner)
III Diefstal
●
Eerste risico 50%
Gepaste ‰ toe te passen op het bedrag van de inhoud
Formule Aanpalend
(max. 120.000,00 B ABEX 540)
- Bijpremies en premieverminderingen
Zone (zie blz. 2 bis)
● ● ● ● ●
Zone a
Zone b
Zone c
+............ Light
Standaard
Light
Standaard
Light
Standaard
1,00
1,20
1,20
1,40
1,70
1,95
Alleenstand < 50 m 1,00
1,20
1,65
1,90
2,65
2,95
Eerste risico 100 % Waarden en juwelen uitsluiten Elektronisch alarmsysteem anti-diefstal(*) Elektronisch alarmsysteem anti-diefstal verbonden met een erkende bewakingscentrale(*) Appartement : inbraakwerende (enige) toegangsdeur(*) (*) Het door B.V.V.O./INCERT erkend gelijkvormigheidsattest bijvoegen
Totaalpremie brand Verminderingen + 50 jaar Jonggehuwden (in mindering van de eerste jaarpremie)
Winterthur Assistance
220 % 220 % 020 % 025 %
+ ........ –......... –......... –.........
020 %
–.........
= ....................A
= ......................A
055 % – . . . . . . . . . . . . 050 % – . . . . . . . . . . .
055 % – . . . . . . . . . . . . . 050 % – . . . . . . . . . . . . . ! 2,50 A
Gespreide betaling Premie (Gebouw + Inhoud) (*) netto premie/ kwitantie : minstens 67,97 A
= ....................A = ....................A
= ......................A = ......................A
Taksen en bijdragen ! 15,75 %
+ ....................A
= ......................A
Jaarpremie brand
= ....................A
= ......................A
x 0,03 semestriële betaling (*) x 0,06 trimestriële betaling (*)
IV Rechtsbijstand woning Jaarpremie (Gebouw + Inhoud) - Verminderingen + 50 jaar Jonggehuwden
011,70 A 005 % – . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 050 % – . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(in mindering van de eerste jaarpremie)
Gespreide betaling
= .....................A = .....................A + .....................A
Jaarpremie Rechtsbijstand
= .....................A
x 0,03 semestriële betaling (*) x 0,06 trimestriële betaling (*) Taksen en bijdragen ! 9,25 %
Avenue des Arts 56 1000 Bruxelles Téléphone 02 519 74 11 Téléfax 02 513 72 84 Voorstel Woning - B.A. Privé-Leven : blz. 2 van 3
Waarborgen – Te verzekeren bedragen – Premie Basiswaarborgen : Brand en aanverwante gevaren – Storm, hagel sneeuw-, ijsdruk – Water, vloeibare brandstof – Glasbreuk – B.A. Gebouw – Aardbeving (geen Huurdersaansprakelijkheid) – Winterthur Assistance " Wettelijke vrijstelling x 3 ■ Wettelijke vrijstelling x 7 !
Keuzewaarborgen Diefstal 50% 100% Eerste risico: Light Standaard Formule : Waarden en juwelen uitsluiten Elektronisch alarmsysteem anti-diefstal(*) Elektronisch alarmsysteem anti-diefstal verbonden met een erkende bewakingscentrale(*) : (naam) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Appartement : inbraakwerende (enige) toegangsdeur(*) (*)
Onrechtstreekse verliezen 5% 10% Alle risico’s (Hoofdverblijf eigenaar bewoner) Aantal overstromingen in de loop van de laatste 10 jaar ? 0 1 (voorbehouden) Zo ja, data, aard van de overstroming, schadebedrag: ............................................ Rechtsbijstand woning
Het door B.V.V.O./INCERT erkend gelijkvormigheidsattest bijvoegen.
Te verzekeren bedragen – Premie Gebouw : berekend volgens één van de op blz. 3 voorgestelde methodes
Expertiseverslag bijgevoegd
Maandelijkse huur/huurwaarde lasten inbegrepen : . . . . . . . . . . . A x 240
Gebouw :
................A
Inhoud :
.....................A
Premie :
................A
Premie :
.....................A
De inhoud omvat : motorvoertuigen, caravans of andere aanhangwagens. N.B. Hun waarde toevoegen aan het verzekerde bedrag in inhoud.
ABEX
Bijzonderheden Gebouw in opbouw
Gebouw < 11 jaar
Jonggehuwden - Gespreide premiebetaling :
Semestrieel
Trimestrieel
■ B.A. Privé-Leven ■ Nieuw contract
/ Lopend contract nr.
! Burgerlijke aansprakelijkheid ● Rechtsbijstand ● B.A. Paarden ●
B.A. Kinderopvang
/
/
Aanvang
Jaarlijkse vervaldag
Gezin Standaard ≤ 2 paarden
Alleenstaand + 50 jaar Maxi > 2 paarden, aantal : . . . .
Enkel B.A. max. 3 kinderen
B.A. + behandelingskosten max. 7 kinderen
Jaarpremie (taksen inbegrepen) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A - Tarief : zie blz. 2 bis Jonggehuwden
Gespreide premiebetaling :
Semestrieel
Trimestrieel
Opgemaakt te . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , op . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dit voorstel verbindt noch u, noch ons tot het sluiten van het verzekeringscontract. Wij zullen evenwel het contract sluiten zo wij u binnen 30 dagen na ontvangst van dit voorstel geen aanbod, weigering, noch verzoek tot onderzoek of expertise hebben gedaan.
Uitg. 05/2003
De waarborg treedt niet in werking door de ondertekening van dit voorstel.
Handtekening van de bemiddelaar :
Wet van 8.12.1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer De persoonsgegevens zullen door Winterthur-Europe Verzekeringen N.V., Kunstlaan 56, 1000 Brussel uitsluitend worden gebruikt voor de aanvaarding van de risico's, het beheer en de uitvoering van de verzekeringscontracten en de dienstverlening aan de cliënteel. Zij mogen tevens worden gebruikt voor direct marketing, tenzij u niet akkoord gaat. Indien u niet wenst dat zij hiervoor worden gebruikt, gelieve het volgende vakje aan te kruisen: Deze gegevens mogen worden doorgegeven: - aan het ESV Datassur; - aan de maatschappijen van de groep Winterthur-Europe van de Europese Unie. Bovendien geeft u expliciet uw toestemming voor de behandeling, uitsluitend voor de hierboven vermelde doeleinden, van de gevoelige, gerechtelijke en medische gegevens, door de enige toegelaten personen, aangesteld door en onder het toezicht van Winterthur-Europe Verzekeringen. U mag uw toestemming op elk moment intrekken. Deze toestemming vloeit voort uit de toepassing van artikel 5 van de wet van 25 juni 1992. Hierbij verleent u uw speciale toestemming voor, desgevallend, het doorgeven van de medische gegevens aan een beroepspersoon inzake gezondheidszorg. U heeft op elk ogenblik het recht tot toegang en rechtzetting van de gegevens die u aanbelangen en tot afschaffing van deze gegevens bij onjuistheid ervan. Bijkomende inlichtingen betreffende de bescherming van de persoonlijke levenssfeer kunnen worden bekomen bij de Commissie voor de Bescherming van de Persoonlijke Levenssfeer.
Herhaal bij verzending per fax - Verzekeringsnemer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bemiddelaar nr. . . . . . . . . . .
4-PR-020-N-05/2003
Handtekening van de verzekeringsnemer :
Avenue des Arts 56 1000 Bruxelles Téléphone 02 519 74 11 Téléfax 02 513 72 84 Voorstel Woning - B.A. Privé-Leven : blz. 2 bis van 3
Diefstal – Geografische indeling De postcode van de ligging van het risico bepaalt de zone. De niet-vermelde postcodes vormen zone b. 1000-1301 c 1315-1320 a 1325-1330 c 1340-1348 c 1380 c 1400-1428 c 1430-1450 a 1540-1547 a 1570 a 1620-1650 c 1670-1674 a 1700 c 1731 c 1740-1770 a 1780 c 1790 a 1840 a 1853-1860 c 1930-1970 c 2000-2020 c 2110-2140 c 2160-2180 c 2220-2235 a
2290 a 2310-2387 a 2400-2450 a 2480-2491 a 2590 a 2845-2850 a 2880-2890 a 2910 a 2940 a 3040-3078 a 3080-3090 c 3110-3272 a 3320-3350 a 3370-3473 a 3520 a 3540-3590 a 3600 c 3640-3650 a 3690 a 3730-3798 a 3830-3850 a 3890-3941 a 3950-3960 a
3990 a 4000-4122 c 4430-4432 c 4557 a 4577 a 4610-4633 c 4670-4672 c 4700-4791 a 4800-4802 c 4840-4841 a 4850-4852 a 4950-4983 a 4990 a 5000-5032 c 5100-5140 c 5360-5377 a 5500-5505 a 5521-5522 a 5537-5540 a 5561-5641 a 6000-6111 c 6140-6238 c 6460-6470 a
6560 a 6590-6997 a 7000-7034 c 7050 a 7100-7110 c 7140-7170 c 7330-7334 c 7370-7387 a 7390 c 7502-7548 a 7608-7624 a 7643 a 7711-8211 a 8310-8554 a 8570-8610 a 8640-8650 a 8680-8920 a 8940-8980 a 9031-9050 a 9060-9080 a 9111-9240 a 9255-9992 a
B.A. Privé-Leven Tarief (taksen inbegrepen) geldig van 1/2/2003 tot 31/1/2004 Familie ● Burgerlijke Aansprakelijkheid 52,63 A ● Rechtbijstand Standaard 18,86 A Maxi 24,65 A ● B.A. Paarden ≤ 2 paarden (gratis) ● B.A. Kinderopvang Max. 3 kinderen Alleen B.A. 19,80 A B.A. + behandelingskosten 14,70 A 29,30 A Jonggehuwden : vermindering van 30 % op de eerste jaarpremie
Alleenstaand + 50 jaar 44,74 A 44,74 A 17,53 A 17,53 A 20,93 A 20,93 A > 2 paarden : 47,00 A per paard (vanaf het 1ste) Max. 7 kinderen 19,50 A
Avenue des Arts 56 1000 Bruxelles Téléphone 02 519 74 11 Téléfax 02 513 72 84 Voorstel Woning - B.A. Privé-Leven : blz. 3 van 3
Win at Home – Berekening van het te verzekeren bedrag Voor het Gebouw Belangrijk Niet invullen zo het gebouw één van de volgende kenmerken vertoont : binnenzwembad – personenlift in een eengezinswoning – centrale verwarming met zonne-energie – 5 verdiepingen of meer (benedenverdieping en tussenverdieping inbegrepen) – maakt het voorwerp uit van een klasseringsmaatregel (bijv. geklasseerde gevel).
Plaats een x voor de gekozen methode Op basis van het aantal plaatsen
Op basis van de oppervlakte
Niet in aanmerking nemen : ● plaatsen < 4 m2, keuken, badkamer, niet-ingerichte zolders ● bijgebouwen niet ingericht als woonruimtes zonder rechtstreekse verbinding met de woning (uitgezonderd garages) Aantal Aantal plaatsen : In elk geval rekening mee houden : 1 - woonkamer (eetkamer, salon en living) .... - slaapkamer .... - dressing room .... - bureau .... - bibliotheek .... - naai- of strijkkamer .... - speelkamer .... - veranda .... - wachtkamer .... - lokaal gebruikt voor de uitoefening van een vrij beroep . . . . - aantal plaatsen in de garage (al dan niet deel .... uitmakend van de woning) Enkel rekening mee houden indien elders dan in kelderverdieping :
- stookruimte - washok - knutselatelier - berghok Totaal aantal plaatsen : Basisbedragen in A (ABEX 540) Appartement Eigenaar Huurder
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
53.226 53.226 73.851 94.476 115.100 135.725 156.350 176.975 197.600 218.225
69.193 69.193 90.484 111.774 133.064 154.354 175.645 196.935 218.225 239.515
(**)
Onder bijgebouw wordt verstaan : gebouw of deel van een gebouw zonder gemeenschap met het hoofdgebouw
Moeten niet in aanmerking worden genomen : ● de kruipkelder ; ● in geval van een appartement, de gemene delen. De metingen, buitenmuren inbegrepen, moeten nauwkeurig worden uitgevoerd. De dikte van de gemeenschappelijke scheidingsmuren wordt bepaald op 15 cm. Deze methode is beperkt tot gebouwen waarvan de hieronder berekende totale oppervlakte maximum 450 m2 bedraagt. ●
●
De metingen, buitenmuren inbegrepen, moeten nauwkeurig worden uitgevoerd. m2 x 0,5 = . . . . . . . m2 Oppervlakte van de andere lokalen + . . . . . . . m2 Totale oppervlakte ABEX in voege
= . . . . . . . m2 x.......... =. . . . . . . . . .
Aantal Eengezinswoning plaatsen Eigenaar Huurder 74.516 74.516 98.467 122.419 146.371 170.322 194.274 218.225 242.177 266.128
.... .... .... .... ....
Onder oppervlakte verstaan wij : de oppervlakte van de verschillende vloerlagen van het hoofdgebouw en van de bijgebouwen (**).
47.903 47.903 66.532 85.161 103.790 122.419 141.048 159.677 178.306 196.935
Gebouw met minder dan 4 gevels x 1,50 Gebouw met 4 of meer gevels x 1,65 Appartement of gelijkvloers voor handelsdoeleinden x 1,80 Door de eigenaar te verzekeren bedrag
x..........
= ........A x 0,90
Door de huurder/gebruiker te verzekeren bedrag = . . . . . . . . A
X ABEX in voege
: 540
................
X ................
: 540 = . . . . . . . . . .
Uitg. 05/2003
Voor de Inhoud Het voor Gebouw bekomen bedrag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A x 0,35 = . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A
Het op deze wijze berekend bedrag is niet noodzakelijk voldoende bij een ernstig ongeval. Het is aanbevolen na te gaan of geen hoger bedrag moet worden verzekerd. Handtekening van de verzekeringsnemer :
Handtekening van de bemiddelaar :
Herhaal bij verzending per fax - Verzekeringsnemer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bemiddelaar nr. . . . . . . . . . .
4-PR-020-N-05/2003
Te verzekeren bedrag = Basisbedrag
