nieuwe spelers in het veneuze speelveld
bram balduyck
vaat- en thoraxheelkunde st. jozef kliniek bornem / willebroek
nieuwe trends in de behandeling van spataders / varices
diep veneuze trombose
recidief spataders / varices veneuze ulcera oppervlakkige tromboflebitis
nieuwe trends in de behandeling van spataders / varices
spataders / varices chirurgische opties klassieke varicectomie met crossectomie / stripping endoveneuze laser ablatie duplex geleide foamsclerotherapie
spataders / varices chirurgische opties klassieke varicectomie met crossectomie / stripping endoveneuze laser ablatie duplex geleide foamsclerotherapie
spataders / varices varicectomie crossectomie / stripping gouden standaard bij reflux SF junctie ambulant liesincisie / stripping hematoom recidief varices met neocross narcose / epidurale analgesie
spataders / varices chirurgische opties klassieke varicectomie met crossectomie / stripping endoveneuze laser ablatie duplex geleide foamsclerotherapie
spataders / varices endoveneuze laser ablatie geen liesincisie of hematoom, geen recidief varices locale anaesthesie indicatie : doormeter >12mm niet tortueus niet te oppervlakkig repermeabiliteit LMWH / NSAIDs postoperatief pigmentatie risico prijs
spataders / varices chirurgische opties klassieke varicectomie met crossectomie / stripping endoveneuze laser ablatie duplex geleide foamsclerotherapie
spataders / varices duplex geleide foamsclerotherapie geen narcose / geen incisie / geen hematoom ambulant (eventueel) herhaalde behandelingen noodzaak voor mobilisatie contra-indicaties neveneffecten en complicaties
deppers
vleugelnaald
5cc luer lock spuitje aethoxysclerol 1%
2cc luer lock spuitje 10cc fysiologisch
huid
vene
duplex geleide foamsclerotherapie neveneffecten pigmentatie risico lokale induratie diep veneuze trombose visusstoornissen migraine / hoofdpijn retrosternale pijn
duplex geleide foamsclerotherapie neveneffecten pigmentatie risico lokale induratie diep veneuze trombose zelden proximaal meestal enkel gastrocnemiusvenen visusstoornissen migraine / preventie hoofdpijn bij risicopatienten met LMGH vaak snelle recanalisatie retrosternale pijn
duplex geleide foamsclerotherapie neveneffecten wazig zicht / dubbelzicht / scotomen pigmentatie risicouni- (35%) of bilateraal (65%) steeds transient lokale induratie tot enkele minuten na injectie diep veneuze trombose beschreven na injectie van 2-40 ml toename van incidentie boven 16ml visusstoornissen migraine / hoofdpijn retrosternale pijn
duplex geleide foamsclerotherapie neveneffecten vooral patienten met voorgeschiedenis pigmentatie risico van migraine met aura lokale induratie aethoxysclerol beschadigt de vaatwand → cellysis → vrijstelling van mediatoren diep veneuze trombose (endotheline, serotonine en P-selectine) kunnen vasoconstrictie initieren visusstoornissen migraine / hoofdpijn retrosternale pijn
niet
relatief
absoluut
duplex geleide foamsclerotherapie contra-indicaties allergie aan aethoxysclerol diep veneuze trombose / longembolen lokale infectie of gegeneraliseerde infectie symptomatische/gekend PFO zwangerschap borstvoeding (minstens drie dagen te onderbreken) perifeer vaatlijden poly allergie neurologische klachten na eerdere foamsclerotherapie patient onder anticoagulantia
veneuze beenpomp
nieuwe trends in de behandeling van
recidief spataders / varices
recidief varices etiologie via duplex mapping reststomp restant na heelkunde neovascularisatie reflux vanuit perforante vene = progressie van ziekte oppervlakkig veneus kluwen = restant na heelkunde
recidief varices therapeutische opties reststomp heelkunde recrossectomie / revaricectomie (duplex foamsclerotherapie) reflux vanuit perforante vene S(E)PS subfascial (endoscopic) perforant surgery duplex foamsclerotherapie oppervlakkig veneus kluwen duplex foamsclerotherapie
nieuwe trends in de behandeling van
veneuze ulcera
veneuze ulcera beleid compressie therapie / hoogstand Rosidal windels Coban / Coban lite lokale wondzorg met NaCl 0.9% compressen methyleen blauw foamverband huidgreffe foamsclerotherapie na wondsanatie
nieuwe trends in de behandeling van
oppervlakkige tromboflebitis
oppervlakkige tromboflebitis etiologie onderliggende insufficiënte varices
+
88%
-
12%
oppervlakkige tromboflebitis etiologie onderliggende insufficiënte varices
+ -
enkel zijtak
lokaal trauma veneuze stase
hoofdstam
veneuze stase maligniteit
5%
oppervlakkige tromboflebitis etiologie onderliggende insufficiënte varices
+ -
trombofilie ziekte van Burger syndroom van Behçet antifosfolipiden syndroom polyartritis nodosa trauma / infuus / sclerotherapie maligniteit idiopathisch
oppervlakkige tromboflebitis uitsluiten geassocieerde DVT prospectieve studie 100 patiënten incidentie van DVT directe extensie niet-continue
32 % 17 % 15 %
incidentie van longembolen
3% Gillet, J Mal Vasc 2001
oppervlakkige tromboflebitis clear cut behandelingen zijtak
compressietherapie mobilisatie preventieve LMWH
+ DVT
behandeling DVT
oppervlakkige tromboflebitis grijze zone behandelingen compressie therapie mobilisatie LMWH gedurende 30 dagen 10 d fraxodi therapeutisch 1x1/d 20 d fraxiparine ½ therapeutisch 1x1/d dosis aanpassen bij nierinsufficiëntie lokaal : antiflogistische gel + eventueel ijszak
oppervlakkige tromboflebitis heelkunde trombus tot aan SF of SP junctie
urgent
trombus bovenste 1/3 dij <48u
semi-urgent
trombus bovenste 1/3 dij >48u
conservatief
tromboflebits induratie zone
electief
beperkte drukpijnlijke zone
ambulant
nieuwe trends in de behandeling van diep veneuze trombose
diep veneuze trombose oppuntstelling labo
D-dimeren creatinine / GFR trombocyten trombofilietesten APTT / PT / Fibrinogeen factor V coagulans Lupus anticoagulans APC resistentie antitrombine proteïne C proteïne S protrombine II variant (<55j)
diep veneuze trombose oppuntstelling labo
D-dimeren creatinine / GFR trombocyten trombofilietesten APTT / PT / Fibrinogeen factor V coagulans trombofilietesten Lupus anticoagulans afnemen voor APC resistentie toedienen LMWH antitrombine proteïne C proteïne S protrombine II variant (<55j)
diep veneuze trombose etiologische screening immobilisatie periode anticonceptie / zwangerschap / tabaksabusus oncologische screening anamnese / klinisch onderzoek echo abdomen RX thorax PSA, … Ct thorax (longembolen) Ct abdomen (uitgebreidheid DVT)
diep veneuze trombose standaard behandeling mobilisatie elastische compressie
week 1 Rosidal windel nadien klasse II type AD
start fraxodi 1x1/d start orale antico
tot INR therapeutisch INR waarde 2.5-3.0
nieuwe orale antico
selectief gebruik compliance orale antico schommelende INR
diep veneuze trombose tijdsduur behandeling 3 maanden
1e distale DVT met tijdelijke risicofactor
6 maanden
1e distale DVT met permanente risicofactor 1e distale idiopatische DVT 2e distale DVT in andere been 1e proximale DVT 1e longembool
12 maand
levensbedreigende episode DVT + LE 2e episode DVT zelfde been of longembool
levenslang
vanaf 3e episode DVT idiopathisch longembool
diep veneuze trombose iliofemorale trombose / trombolyse = preventie post trombotisch syndroom ¼ van patiënten met symptomatische DVT ½ van patiënten met proximale DVT snellere recuperatie / werkhervatting punctie via patente vena poplitea / vena tibialis ant risico cerebrale bloeding 1-2% langdurige opname intensieve zorgen +/-7 dagen contra-indicatie trombolyse vena cava filter ?
diep veneuze trombose may thurner syndroom veneuze trombolyse
diep veneuze trombose may thurner syndroom veneuze stenting
diep veneuze trombose oncologische DVT Etiologie DVT
20% oncologisch
Idiopatische DVT 10% incidentie maligniteit in 24m
risicofactoren voor oncologische DVT patiënt zijn kanker zijn behandeling leeftijd > 40 jaar voorgeschiedenis van DVT en longembolie obesitas varices trombofilie
risicofactoren voor oncologische DVT patiënt zijn kanker zijn behandeling
tumor gemedieerde trombocyte activatie
veneuze stase door compressie
procoag factoren door tumor trombine - tissue factor
Vasculaire letsels door tumor : Endotheel via VEGF : tissue factor
risicofactoren voor oncologische DVT patiënt zijn kanker zijn behandeling vasculaire letsels door ingreep
heelkunde
Coagulatie-activatie (via weefselfactor TF) veneuze stase immobilisatie bedlegerigheid
risicofactoren voor oncologische DVT patiënt zijn kanker zijn behandeling chemotherapie
chemotherapie onderdrukt natuurlijke anticoagulerende factoren (proteine C, S, antitrombine III, ...) vasculaire letsels door chemotherapie secretie procoagulerende stoffen door chemotherapie beschadigde tumorcellen
risicofactoren voor oncologische DVT patiënt zijn kanker zijn behandeling centraal veneuze catheter vasculair trauma mogelijke infecties
Trombogeen oppervlak vd katheter
Kanker progressie en antitrombotica orale anticoagulatie Zacharski 1981: Prospectieve evaluatie : chemotherapie +/- warfarine bij SCLC Warfarine groep significante tragere ziekte progressie
Smorenburg 2001: Meta-analyse: geen significant verschil in overleving na 1 jaar warfarine tov placebo
DURation of AntiCoagulation I trial: Incidence of cancer after profylaxis with warfarin against recurrent VTE. Lagere incidentie van kankerdiagnose bij patiënten met 6 ma VKA tov 6 we. Effect significant na 2 jaar. Na 6 jaar follow-up: 50% meer diagnoses in de 6 we VKA groep
Kanker progressie en antitrombotica LMWH Hettiarachchi 1999 LMWH versus UFH voor de initiële behandeling van VTE. Significant lagere mortaliteit bij LMWH behandelde patiënten
Altinbas et al 2004: Gerandomiseerde studie : chemotherapie met LMWH versus chemotherapie met placebo in SCLC. LMWH significant overlevingsvoordeel tov placebo. LMWH bij limited disease significant betere respons op chemotherapie (p= 0.02)
MALT STUDIE Malignancy And LMWH Therapy Multicentrische, gerandomiseerde, dubbelblinde studie nadroparine versus placebo. 300 patiënten met solide ongeneesbare tumoren
MALT STUDIE Malignancy And LMWH Therapy 6 weken nadroparine verbetert significant de overleving versus placebo bij ongeneesbare patiënten zonder VTE
Tumorgroei afhankelijk van
Proliferatie Activiteit van het immuunsysteem Angiogenese ...
Metastase afhankelijk van
effect HEPARINE / LMWH’s
Angiogenese Systemische hypercoagulabiliteit Interactie met trombocyten/monocyten/endotheelcellen (cel interactie via adhesie proteïnen) ...
Antitumoraal effect vd heparines Anti-angiogenese theorie Stimulatie proliferatie en migratie via angiogene proteïne: bFGF VEGF PDECGF
TUMOR
ENDOTHEELCEL
Stimulatie tumorcelgroei PDGFBB IGF-1 bFGF HBEGF GCSF Il-6
effect HEPARINE / LMWH’s
Antitumoraal effect vd heparines fibrine theorie Fibrine bevindt zich in omhulsel en matrix van tumor
effect HEPARINE / LMWH’s Barrière tegen host defence Pro-angiogenetisch Trombogeen effect in omgeving
Tumor progressie & metastase
Antitumoraal effect vd heparines trombine theorie Fibrinogeen
Thrombine op tumor oppervlak
effect HEPARINE / LMWH’s
Fibrine
Signaal transductie
Expressie van TF Celcontractie Celsecretie Proto-oncogen expressie C-myc
Opbouw tumor Matrix Oncologische VTE
Trombine promoot weefselmigratie en tumorgroei
Antitumoraal effect vd heparines tissue factor theorie Receptor voor factor VII Regulatie vasculaire integriteit door inductie coagulatie cascade bij vaatschade Lokalisatie enkel op – – – –
Adventitia Orgaan kapsels Epidermis Mucosa epitheel
Niet in contact met bloed
Antitumoraal effect vd heparines tissue factor theorie p53, K-ras, EGFR mutaties LMWH’s TF gen suppressie Overexpressie TF gen
TF op tumor oppervlak TF expressie Endotheelcel
VEGF productie LMWH’s inhiberen VEGF
LMWH’s release van TF Pathway Inhibitor TFPI door endotheel cel
Activatie coagulatie
↑ transcriptie van VEGF: pro-angiogene factor ↑ vasculaire permeabiliteit endotheelcelgroei