willebroek

nieuwe spelers in het veneuze speelveld

bram balduyck

vaat- en thoraxheelkunde st. jozef kliniek bornem / willebroek

nieuwe trends in de behandeling van spataders / varices

diep veneuze trombose

recidief spataders / varices veneuze ulcera oppervlakkige tromboflebitis

nieuwe trends in de behandeling van spataders / varices

spataders / varices chirurgische opties klassieke varicectomie met crossectomie / stripping endoveneuze laser ablatie duplex geleide foamsclerotherapie


spataders / varices varicectomie crossectomie / stripping gouden standaard bij reflux SF junctie ambulant liesincisie / stripping hematoom recidief varices met neocross narcose / epidurale analgesie


spataders / varices endoveneuze laser ablatie geen liesincisie of hematoom, geen recidief varices locale anaesthesie indicatie : doormeter >12mm niet tortueus niet te oppervlakkig repermeabiliteit LMWH / NSAIDs postoperatief pigmentatie risico prijs


spataders / varices duplex geleide foamsclerotherapie geen narcose / geen incisie / geen hematoom ambulant (eventueel) herhaalde behandelingen noodzaak voor mobilisatie contra-indicaties neveneffecten en complicaties

deppers

vleugelnaald

5cc luer lock spuitje aethoxysclerol 1%

2cc luer lock spuitje 10cc fysiologisch

huid

vene

duplex geleide foamsclerotherapie neveneffecten pigmentatie risico lokale induratie diep veneuze trombose visusstoornissen migraine / hoofdpijn retrosternale pijn

duplex geleide foamsclerotherapie neveneffecten pigmentatie risico lokale induratie diep veneuze trombose zelden proximaal meestal enkel gastrocnemiusvenen visusstoornissen migraine / preventie hoofdpijn bij risicopatienten met LMGH vaak snelle recanalisatie retrosternale pijn

duplex geleide foamsclerotherapie neveneffecten wazig zicht / dubbelzicht / scotomen pigmentatie risicouni- (35%) of bilateraal (65%) steeds transient lokale induratie tot enkele minuten na injectie diep veneuze trombose beschreven na injectie van 2-40 ml toename van incidentie boven 16ml visusstoornissen migraine / hoofdpijn retrosternale pijn

duplex geleide foamsclerotherapie neveneffecten vooral patienten met voorgeschiedenis pigmentatie risico van migraine met aura lokale induratie aethoxysclerol beschadigt de vaatwand → cellysis → vrijstelling van mediatoren diep veneuze trombose (endotheline, serotonine en P-selectine) kunnen vasoconstrictie initieren visusstoornissen migraine / hoofdpijn retrosternale pijn

niet

relatief

absoluut

duplex geleide foamsclerotherapie contra-indicaties allergie aan aethoxysclerol diep veneuze trombose / longembolen lokale infectie of gegeneraliseerde infectie symptomatische/gekend PFO zwangerschap borstvoeding (minstens drie dagen te onderbreken) perifeer vaatlijden poly allergie neurologische klachten na eerdere foamsclerotherapie patient onder anticoagulantia

veneuze beenpomp

nieuwe trends in de behandeling van

recidief spataders / varices

recidief varices etiologie via duplex mapping reststomp restant na heelkunde neovascularisatie reflux vanuit perforante vene = progressie van ziekte oppervlakkig veneus kluwen = restant na heelkunde

recidief varices therapeutische opties reststomp heelkunde recrossectomie / revaricectomie (duplex foamsclerotherapie) reflux vanuit perforante vene S(E)PS subfascial (endoscopic) perforant surgery duplex foamsclerotherapie oppervlakkig veneus kluwen duplex foamsclerotherapie


veneuze ulcera

veneuze ulcera beleid compressie therapie / hoogstand Rosidal windels Coban / Coban lite lokale wondzorg met NaCl 0.9% compressen methyleen blauw foamverband huidgreffe foamsclerotherapie na wondsanatie


oppervlakkige tromboflebitis

oppervlakkige tromboflebitis etiologie onderliggende insufficiënte varices

+

88%

-

12%


+ -

enkel zijtak

lokaal trauma veneuze stase

hoofdstam

veneuze stase maligniteit

5%


+ -

trombofilie ziekte van Burger syndroom van Behçet antifosfolipiden syndroom polyartritis nodosa trauma / infuus / sclerotherapie maligniteit idiopathisch

oppervlakkige tromboflebitis uitsluiten geassocieerde DVT prospectieve studie 100 patiënten incidentie van DVT directe extensie niet-continue

32 % 17 % 15 %

incidentie van longembolen

3% Gillet, J Mal Vasc 2001

oppervlakkige tromboflebitis clear cut behandelingen zijtak

compressietherapie mobilisatie preventieve LMWH

+ DVT

behandeling DVT

oppervlakkige tromboflebitis grijze zone behandelingen compressie therapie mobilisatie LMWH gedurende 30 dagen 10 d fraxodi therapeutisch 1x1/d 20 d fraxiparine ½ therapeutisch 1x1/d dosis aanpassen bij nierinsufficiëntie lokaal : antiflogistische gel + eventueel ijszak

oppervlakkige tromboflebitis heelkunde trombus tot aan SF of SP junctie

urgent

trombus bovenste 1/3 dij <48u

semi-urgent

trombus bovenste 1/3 dij >48u

conservatief

tromboflebits induratie zone

electief

beperkte drukpijnlijke zone

ambulant

nieuwe trends in de behandeling van diep veneuze trombose

diep veneuze trombose oppuntstelling labo

D-dimeren creatinine / GFR trombocyten trombofilietesten APTT / PT / Fibrinogeen factor V coagulans Lupus anticoagulans APC resistentie antitrombine proteïne C proteïne S protrombine II variant (<55j)

diep veneuze trombose oppuntstelling labo

D-dimeren creatinine / GFR trombocyten trombofilietesten APTT / PT / Fibrinogeen factor V coagulans trombofilietesten Lupus anticoagulans afnemen voor APC resistentie toedienen LMWH antitrombine proteïne C proteïne S protrombine II variant (<55j)

diep veneuze trombose etiologische screening immobilisatie periode anticonceptie / zwangerschap / tabaksabusus oncologische screening anamnese / klinisch onderzoek echo abdomen RX thorax PSA, … Ct thorax (longembolen) Ct abdomen (uitgebreidheid DVT)

diep veneuze trombose standaard behandeling mobilisatie elastische compressie

week 1 Rosidal windel nadien klasse II type AD

start fraxodi 1x1/d start orale antico

tot INR therapeutisch INR waarde 2.5-3.0

nieuwe orale antico

selectief gebruik compliance orale antico schommelende INR

diep veneuze trombose tijdsduur behandeling 3 maanden

1e distale DVT met tijdelijke risicofactor

6 maanden

1e distale DVT met permanente risicofactor 1e distale idiopatische DVT 2e distale DVT in andere been 1e proximale DVT 1e longembool

12 maand

levensbedreigende episode DVT + LE 2e episode DVT zelfde been of longembool

levenslang

vanaf 3e episode DVT idiopathisch longembool

diep veneuze trombose iliofemorale trombose / trombolyse = preventie post trombotisch syndroom ¼ van patiënten met symptomatische DVT ½ van patiënten met proximale DVT snellere recuperatie / werkhervatting punctie via patente vena poplitea / vena tibialis ant risico cerebrale bloeding 1-2% langdurige opname intensieve zorgen +/-7 dagen contra-indicatie trombolyse vena cava filter ?

diep veneuze trombose may thurner syndroom veneuze trombolyse

diep veneuze trombose may thurner syndroom veneuze stenting

diep veneuze trombose oncologische DVT Etiologie DVT

20% oncologisch

Idiopatische DVT 10% incidentie maligniteit in 24m

risicofactoren voor oncologische DVT patiënt zijn kanker zijn behandeling leeftijd > 40 jaar voorgeschiedenis van DVT en longembolie obesitas varices trombofilie

risicofactoren voor oncologische DVT patiënt zijn kanker zijn behandeling

tumor gemedieerde trombocyte activatie

veneuze stase door compressie

procoag factoren door tumor trombine - tissue factor

Vasculaire letsels door tumor : Endotheel via VEGF : tissue factor

risicofactoren voor oncologische DVT patiënt zijn kanker zijn behandeling vasculaire letsels door ingreep

heelkunde

Coagulatie-activatie (via weefselfactor TF) veneuze stase immobilisatie bedlegerigheid

risicofactoren voor oncologische DVT patiënt zijn kanker zijn behandeling chemotherapie

chemotherapie onderdrukt natuurlijke anticoagulerende factoren (proteine C, S, antitrombine III, ...) vasculaire letsels door chemotherapie secretie procoagulerende stoffen door chemotherapie beschadigde tumorcellen

risicofactoren voor oncologische DVT patiënt zijn kanker zijn behandeling centraal veneuze catheter vasculair trauma mogelijke infecties

Trombogeen oppervlak vd katheter

Kanker progressie en antitrombotica orale anticoagulatie Zacharski 1981: Prospectieve evaluatie : chemotherapie +/- warfarine bij SCLC Warfarine groep significante tragere ziekte progressie

Smorenburg 2001: Meta-analyse: geen significant verschil in overleving na 1 jaar warfarine tov placebo

DURation of AntiCoagulation I trial: Incidence of cancer after profylaxis with warfarin against recurrent VTE. Lagere incidentie van kankerdiagnose bij patiënten met 6 ma VKA tov 6 we. Effect significant na 2 jaar. Na 6 jaar follow-up: 50% meer diagnoses in de 6 we VKA groep

Kanker progressie en antitrombotica LMWH Hettiarachchi 1999 LMWH versus UFH voor de initiële behandeling van VTE. Significant lagere mortaliteit bij LMWH behandelde patiënten

Altinbas et al 2004: Gerandomiseerde studie : chemotherapie met LMWH versus chemotherapie met placebo in SCLC. LMWH significant overlevingsvoordeel tov placebo. LMWH bij limited disease significant betere respons op chemotherapie (p= 0.02)

MALT STUDIE Malignancy And LMWH Therapy Multicentrische, gerandomiseerde, dubbelblinde studie nadroparine versus placebo. 300 patiënten met solide ongeneesbare tumoren

MALT STUDIE Malignancy And LMWH Therapy 6 weken nadroparine verbetert significant de overleving versus placebo bij ongeneesbare patiënten zonder VTE

Tumorgroei afhankelijk van

Proliferatie Activiteit van het immuunsysteem Angiogenese ...

Metastase afhankelijk van

effect HEPARINE / LMWH’s

Angiogenese Systemische hypercoagulabiliteit Interactie met trombocyten/monocyten/endotheelcellen (cel interactie via adhesie proteïnen) ...

Antitumoraal effect vd heparines Anti-angiogenese theorie Stimulatie proliferatie en migratie via angiogene proteïne: bFGF VEGF PDECGF

TUMOR

ENDOTHEELCEL

Stimulatie tumorcelgroei PDGFBB IGF-1 bFGF HBEGF GCSF Il-6


Antitumoraal effect vd heparines fibrine theorie Fibrine bevindt zich in omhulsel en matrix van tumor

effect HEPARINE / LMWH’s Barrière tegen host defence Pro-angiogenetisch Trombogeen effect in omgeving

Tumor progressie & metastase

Antitumoraal effect vd heparines trombine theorie Fibrinogeen

Thrombine op tumor oppervlak


Fibrine

Signaal transductie

Expressie van TF Celcontractie Celsecretie Proto-oncogen expressie C-myc

Opbouw tumor Matrix Oncologische VTE

Trombine promoot weefselmigratie en tumorgroei

Antitumoraal effect vd heparines tissue factor theorie Receptor voor factor VII Regulatie vasculaire integriteit door inductie coagulatie cascade bij vaatschade Lokalisatie enkel op – – – –

Adventitia Orgaan kapsels Epidermis Mucosa epitheel

Niet in contact met bloed

Antitumoraal effect vd heparines tissue factor theorie p53, K-ras, EGFR mutaties LMWH’s TF gen suppressie Overexpressie TF gen

TF op tumor oppervlak TF expressie Endotheelcel

VEGF productie LMWH’s inhiberen VEGF

LMWH’s release van TF Pathway Inhibitor TFPI door endotheel cel

Activatie coagulatie

↑ transcriptie van VEGF: pro-angiogene factor ↑ vasculaire permeabiliteit endotheelcelgroei

willebroek

Recommend Documents