Wijknetwerken AWBZ Inkoopbeleid 2013 Zorgkantoren van de Coöperatie VGZ U.A.
Nijmegen – Waardenland- Midden-Holland – Midden-Brabant – Noordoost Brabant – Noord-Holland Noord – Noord- en Midden Limburg
Juni 2012
Inhoudsopgave 1. Inleiding.......................................................................................................................................................... 3 2. Wijknetwerken ............................................................................................................................................ 4 2.1 Sociaal netwerk ..................................................................................................................................... 4 2.2 Zorgnetwerk ........................................................................................................................................... 5 2.3. Wijkteam ................................................................................................................................................. 5 2.4. De bekostiging van wijknetwerken .............................................................................................. 7 3. Inkoopbeleid wijknetwerken 2013 ..................................................................................................... 9 4. Regionale invulling van centraal beleid .......................................................................................... 11 4.1. Wijknetwerken .................................................................................................................................. 11 4.2. Doelstelling 2013:............................................................................................................................. 11
1. Inleiding Een belangrijke doelstelling van Coöperatie VGZ is verzekerden in staat te stellen zo lang mogelijk zelfstandig in de eigen woonomgeving te laten leven. Kwaliteit van leven en een goede gezondheid zijn hiervoor randvoorwaardelijk. Hoe Coöperatie VGZ hieraan invulling wenst te geven is gevisualiseerd in onderstaand cirkeldiagram.
De samenwerking tussen maatschappelijke partners in de eerste twee cirkels, namelijk die van het sociale domein (welzijn) en de alledaagse zorg (thuiszorg en eerstelijnszorg) is hiervoor nodig en dient te resulteren in zorg die voor de burger dichtbij en samenhangend is. Een belangrijk hulpmiddel om dit doel te bereiken is het realiseren van wijknetwerken. In het licht van de inkoop 2013 is het nodig te benadrukken dat wijknetwerken niet bij zorgaanbieders op de plank klaar liggen om door Coöperatie VGZ ingekocht te worden. De in deze notitie beschreven systematiek staat haaks op de huidige uitvoering van de extramurale zorg en is vooral een ideaalbeschrijving (stip aan de horizon). Een wijknetwerk is afhankelijk van de samenwerking tussen meerdere spelers met verschillende verantwoordelijkheden. Het zorgkantoor/verzekeraar speelt samen met de gemeenten in de randvoorwaardelijke sfeer een belangrijke rol bij de tot standkoming van wijknetwerken. In het verlengde hiervan ligt de rol van het zorgkantoor/zorgverzekeraar als zorgorganisator.
2. Wijknetwerken Een wijknetwerk bestaat uit een zorgnetwerk en een bewonersnetwerk met als spil een wijkteam. Deze notitie gaat in op de inkoop 2013 van wijknetwerken en in het bijzonder de rol van het wijkteam en biedt hiervoor een richtinggevend kader. WIJKNETWERK
Welzijns Organisa tie
Wijkagent
Zieken huis
Wijkteam
Vrijwilliger
Sociaal Netwerk
Zorg Netwerk Dag begeleidin g
Mantel zorg Familie, vrienden, collega’s
AWBZ verblijfzorg
huisarts
Burger Wijkverple egkundige
GGZ Overige 1e lijnszorg
2.1 Sociaal netwerk Kenmerkend voor de huidige situatie is dat het sociale netwerk van burgers zich beperkt tot de kleine directe kring van verwanten (mantelzorger, familie en buurman) rondom de kwetsbare burger. Binding met bewoners een straat verder is meestal niet aanwezig. De huidige aanwezigheid en status van sociale netwerken kan verklaard worden uit de individualisering van de samenleving en de aanwezigheid van de verzorgingsstaat. Hulpvragen op het gebied van zorg en welzijn worden via de AWBZ/Wmoindicatiestelling vertaald naar claims die verzilverd worden bij aanbieders die door het zorgkantoor en/of gemeente zijn gecontracteerd. Welzijnsorganisaties spelen in op aanwezige hiaten door gestructureerd vrijwilligers te rekruteren en één op één te koppelen aan kwetsbare burgers. Een relatie met het gebied waarin deze burger woonachtig is, is vaak niet aanwezig. Op geleide van de economische crisis en de hiermee samenhangende krappere financiële kaders is een prille kentering bespeurbaar richting gemeenschapsdenken en zelfsturing van burgers. Gestimuleerd door overheidsbeleid wordt meer en meer de nadruk gelegd op en verwacht van de eigen kracht van de burger en zijn omgeving. Hierbij wordt de omgeving als een grotere entiteit gezien waarin burgers zelf verantwoordelijkheid nemen en de regie pakken en waarbij wijkbewoners onderscheiden worden in mensen die brengen en mensen die iets komen halen. Belangrijk doel is dat burgers voor de eigen wijk/dorp producent worden van de eigen voorzieningen in plaats van alleen maar consument. Voorbeelden van deze ontwikkeling is het in eigen hand nemen van de dagbesteding door burgers in de gemeente Peel en Maas.
2.2 Zorgnetwerk Het zorgnetwerk bestaat uit de professionele organisaties op het gebied van wonen, welzijn en zorg die in de betreffende wijk actief zijn. Daar waar vroeger de indicatie leidend was en de professionele inzet zich richtte op het compenseren van de individuele beperkingen, komt meer en meer de ondersteuning van de eigen kracht van de cliënt en zijn omgeving centraal te staan. Het zorgnetwerk richt zicht vooral op de versterking van het steunsysteem rondom de kwetsbare burger. Vervolgens zal de oplossing van hulpvragen eerst gezocht worden in algemene voorzieningen. In laatste instantie en als sluitstuk van een arrangement kan een individuele oplossing nodig zijn. Met deze benadering (verantwoordelijkheidsladder VNG) wordt beoogt om op positieve wijze (inspelen op kansen, talentenmanagement) de hulpvragen van burgers te benaderen. Daarnaast wordt via deze volgorde in benadering vorm gegeven aan een toekomstbestendige, dat wil zeggen betaalbare wijze van invullen van hulpvragen. Ofschoon bedoeld als sluitstuk voor een arrangement blijven individuele oplossingslijnen een substantieel onderdeel van zorgleefplannen. Hiervoor blijft de keuzemogelijkheid van burgers voor een zorgaanbieder een belangrijk gegeven. Professionele aanbieders dienen zich daarom te onderscheiden opdat ook daadwerkelijk iets te kiezen valt. Tegelijkertijd wordt binnen het zorgnetwerk tussen professionele organisaties samengewerkt ten aanzien van algemene voorzieningen op het gebied van wonen, welzijn en zorg. Deze voorzieningen zijn onderdeel van de lokale en regionale infrastructuur. Kenmerkend is dat deze voorzieningen per gebied/wijk eenmalig beschikbaar zijn. Vanuit cliëntperspectief is dit van belang opdat deze voorzieningen voor de burger herkenbaar en eenduidig aanwezig zijn; vanuit maatschappelijk perspectief vraagt de betaalbaarheid van zorg een doelmatige invulling van deze voorzieningen. Voorbeelden zijn info&advies, vroegsignalering, preventie, 24uursbeschikbaarheid van zorg, zorg op afstand, dagbesteding en coördinatie in de wijk. De laatste functie krijgt zijn vertaling in het wijkteam. Het wijkteam is verantwoordelijk voor de coördinatie in de wijk en is daarom de spil van het wijknetwerk. Het zorgt voor de verbinding en samenwerking tussen het zorg- en bewonersnetwerk. 2.3. Wijkteam Het wijkteam zorgt ervoor dat zorgleefplannen conform de verantwoordelijkheidsladder tot stand komen en vervolgens ook uitgevoerd worden. Bij de vertaling van hulpvragen naar arrangement zal het wijkteam hulpvragen van complexe aard zelf oppakken en de uitvoering ervan bewaken. Deze vertaling voor de meer eenvoudige hulpvragen worden door het zorgnetwerk onder verantwoordelijkheid van het wijkteam opgepakt. De samenstelling van het wijkteam is een afspiegeling van de problematiek in de wijk. In het algemeen is de deskundigheid van de wijkverpleegkundige van de thuiszorg, het opbouwwerk van de welzijnorganisatie, de (praktijkondersteuner van de) huisarts vertegenwoordigd. Het wijkteam is generalistisch van aanpak, hulpvragen worden zoveel mogelijk vanuit een algemene, dat wil zeggen goedkopere insteek opgepakt. Wanneer specifieke expertise nodig is, kan worden teruggevallen op het zorgnetwerk. Het wijkteam zorgt daarom voor een goede aansluiting van de expertise lijnen (ketenzorg) binnen het
zorgnetwerk op de generalistische aanpak van het wijkteam. De deelnemers in het wijkteam werken onafhankelijk van de “moederorganisatie”. Het wijkteam als schakel tussen zorg en bewonersnetwerk draagt bij aan de tot standkoming en het goed functioneren van het bewonersnetwerk. Maatstaf hiervoor is de mate waarin het bewonersnetwerk bijdraagt aan het realiseren van algemene voorzieningen. Deze zijn namelijk een belangrijk onderdeel van de af te spreken arrangementen. Om bovenstaande verantwoordelijkheden te kunnen waarmaken, krijgt het wijkteam van de regievoerende en financierende partijen (gemeente, zorgkantoor, zorgverzekeraar) mandaat en budgetverantwoordelijkheid (over het wijkbudget). Een wijkteam kan pas resultaten boeken als een aantal randvoorwaardelijke kenmerken (procesindicatoren) zijn ingevuld. Dit in de wetenschap dat succes mede afhankelijk is van het vanuit eenzelfde visie acteren van andere partijen met inkoopverantwoordelijkheid. Via onze inkoopverantwoordelijkheid naar de gecontracteerde zorgaanbieders sturen wij op de volgende procesindicatoren. Budgetverantwoordelijkheid/mandaat Om haar budgetverantwoordelijkheid te kunnen waarmaken en te kunnen sturen op een beheerste kostenontwikkeling heeft het wijkteam mandaat vanuit Wmo, AWBZ en Zvw. Een integrale aanpak is de leidraad voor de aanpak hulpvragen. Regievoerende /financierende partijen (gemeenten, zorgkantoor, verzekeraar) maken hiervoor afspraken (convenant). Een programmatische benadering is hiervoor noodzakelijk om tijdig te kunnen sturen op proces om resultaten te kunnen boeken. Monitoring Het wijkteam beperkt de individuele lijn Wmo, Care en Cure (p*q) tot het strikt noodzakelijke (sturen op minder uren thuiszorg, lege wachtkamer huisarts). De financiering van het wijkteam is op basis van de exploitatiekosten van haar beschikbaarheid in de wijk. De exploitatiebegroting van het wijkteam is onderdeel van het wijkbudget naast het kostenbeslag vanuit de individuele afsprakenlijn Wmo, Care en Cure (p*q). Het wijkteam wordt vooral afgerekend op een beheerste volume ontwikkeling van de individuele zorg (p*q) en een verschuiving van zorg- en welzijnsoplossingen van eerste- naar nullijn. Dit komt in de kostenmonitoring tot uiting in een lagere daadwerkelijke kostenontwikkeling van het wijkbudget, rekening houdend met de samenstelling van de wijkpopulatie en de beoogde verschuiving van tweedenaar eerstelijn. Deze werkwijze van het wijkteam en haar relatie met financiers en het zorgnetwerk eromheen is beschreven in een AO/IC en akkoord bevonden door regievoerende partijen. Op deze wijze kunnen kosten bewaakt worden en kan het wijkteam verantwoording afleggen over haar resultaten. De financiering is hiervan een afgeleide en op deze manier benaderd niet per se problematisch. Autonomie Een andere belangrijke randvoorwaarde is dat de deelnemers in het wijkteam autonoom handelen ten aanzien van de moederorganisaties. Keuzes van een wijkteam kunnen haaks staan op de belangen van de moederorganisatie. Het wijkteam moet het zorgnetwerk kunnen aanspreken op verkeerd gedrag. Het nemen van eigen verantwoordelijkheid door het wijkteam is daarom geborgd. De aanwezige professionele partijen in de wijk dienen hiertoe het committment aan te gaan (overeenkomst).
Generalistisch Het wijkteam werkt volgens een generalistische insteek. Hulpvragen worden zoveel mogelijk met algemene middelen opgelost, tenzij het niet anders kan. De algemene oplossingen zijn bij voorkeur oplossingen die door burgers in de wijk zelf ingevuld worden. Speciale oplossingen en expertise dienen in het zorgnetwerk beschikbaar te zijn. De aanhaking/wisselwerking van het wijkteam aan/met het zorgnetwerk voor de speciale lijnen en aan het bewonersnetwerk verdient daarom bijzondere aandacht. Werkwijze Het werken conform de verantwoordelijkheidsladder is geen vanzelfsprekende aanpak van handelen in een wijkteam en het het zorgnetwerk erom heen. Implementatie van de systematiek in het zorgleefplan van cliënten is hiervan een belangrijke randvoorwaarde. Daarnaast is investeren in ontwikkeling en implemenentatie van de systematiek in scholingsprogramma’s nodig. Het wijkteam heeft vanuit haar budgetverantwoordelijkheid voor het wijkbudget belang bij handelen conform deze methodiek en zal daarom een juiste invulling ervan bewaken. 2.4. De bekostiging van wijknetwerken De bekostiging van de zorg aan burgers/cliënten in het kader van de Wmo, AWBZ en de Zvw is grotendeels gebaseerd op indicatiestelling/diagnosestelling met daaraan gekoppeld een van overheidswege vastgesteld financieringskader dat is gebaseerd op af te spreken volumes en prijzen. Kenmerkend hierbij is dat de inspanningen van zorgaanbieders betaald worden in plaats van de van te voren afgesproken resultaten. Mede ingegeven door een beleid van marktwerking, heeft deze wijze van bekostiging geleid tot steeds hogere volumes en is daarmee oorzaak van de kostenstijgingen in de zorg. Het doorgaan op deze weg is vanwege de krappe financiële kaders en de aanstaande vergrijzing geen optie meer. De financiering in de toekomst zal daarom gekoppeld dienen te worden aan te behalen resultaten. Gerelateerd aan de betekenis van wijknetwerken voor het oplossen van hulpvragen zijn deze resultaten afgeleide van de specifieke samenstelling van de populatie in de wijk. De ontwikkeling van indicatoren voor deze resulaten en de meetbaarheid ervan is dan randvoorwaardelijk. De financiering van aanbieders is afhankelijk van de behaalde resultaten ten aanzien van kwaliteit van leven en de gezondheid van de wijkpopulatie. De ontwikkeling van goede indicatoren is vaak een lastige aangelegenheid en kost tijd. Als tussenvariant kunnen met aanbieders afspraken worden gemaakt over de zorgkostenontwikkeling die gerelateerd is aan de specifieke samenstelling van de wijk. De resultaten liggen dan op het gebied van het bepalen van te behalen kostenniveau’s gerelateerd aan de samenstelling van de wijk. Voor beide invalshoeken zijn volumes en prijzen minder relevant, maar vindt de afrekening plaats op basis van de behaalde resultaten. De landelijke overheid staat middels haar beleidsnotities op inhoud eveneens een dergelijke benadering voor. Helaas verloopt de aanpassing van de landelijke, financiele beleidsregels hiermee niet synchroon.
In het licht van de financiering van wijknetwerken is het daarom van belang een duidelijke scheiding te maken tussen de bekostiging van de resultaten van het wijknetwerk enerzijds en de afrekening ervan binnen de landelijke financiële beleidsregels. Het eerste deel is onderwerp van gesprek tussen financiers/inkopende partijen (gemeente, zorgkantoor, verzekeraar) en de uitvoerende partijen in de wijk (aanbieders). Dit mede om risicogevoelens van de zijde van aanbieders te ondervangen. Het tweede deel is een verantwoordelijkheid van de financiers/inkopende partijen om binnen de kaders van de landelijke, financiële beleidsregels tot oplossingen te komen. De pilots die in 2013 worden gecontinueerd of geïnitieerd, zullen naar verwachting hiervoor oplossingsrichtingen aandragen.
3. Inkoopbeleid wijknetwerken 2013 De afgelopen jaren heeft Coöperatie VGZ in haar inkoopbeleid aandacht besteed en richting gegeven aan wijkgericht werken. Dit heeft geresulteerd in afstemming met gemeenten en geleid tot initiatieven op het gebied van wijknetwerken. Deze notitie beoogt een duidelijke richting te geven aan de al bestaande en nieuwe initiatieven in 2013 terwijl tegelijkertijd voldoende ruimte is voor regionale kansen en mogelijkheden. Dit door middel van het benoemen van zowel procesindicatoren en resultaatindicatoren. Procesindicatoren De procesindicatoren zijn in de paragraaf over het wijkteam toegelicht. Wij verwachten van initiatiefnemers op het gebied van wijknetwerken dat in de projectbeschrijvingen de invulling van onderstaande procesindicatoren met de bijbehorende aandachtspunten zijn beschreven. * budgetverantwoordelijkheid/mandaat; - convenanten met gemeenten; - gezamelijke regievoering op wijknetwerken; - een programmatische aanpak; - vaststellen proces- en resultaatindicatoren; - mandatering van het wijkteam. * monitoring; - werkwijze wijkteam is vastgelegd in AO/IC; - relatie tussen wijkteam enerzijds en financiers en moederorganisaties anderzijds; - financiering. * autonomie; - aanbieders werken samen op wijkniveau ; - organisatorische inbedding wijkteam; - wijkteam handelt vanuit eigen verantwoordelijkheid. * generalistische aanpak; - aanhaking speciale lijnen/expertise; - aanhaking bewonersnetwerk. * werkwijze conform de verantwoordelijkheidsladder; - inbedding in het zorgleefplan; - scholing; - monitoring gedrag zorgnetwerk door wijkteam. resultaatindicatoren Initiatieven op gebied van wijknetwerken worden beoordeeld aan de hand van resultaatindicatoren klant, kwaliteit en kosten. Initiatieven worden beoordeeld op concreet behaalde resultaten in de pilots, te onderbouwen vanuit de individuele casuïstiek waarvan het aantal/volume representatief is voor het resultaat van de voorgestane aanpak.
* klant a. Klanttevredenheid objectief - een afname van duur/termijn om van hulpvraag tot zorgleefplan te komen; - het arrangement zoals vertaald in het zorgleefplan leidt tot minder verschillende gezichten en deskundigheden voor de cliënt; - een afname van het aantal bezwaarschriften/klachten. b. Klanttevredenheid subjectief De betrokken burgers/cliënten worden bevraagd naar de ervaren dienstverlening en geven een rapportcijfer dat tenminste gelijk is aan het huidige rapportcijfer. * Kwaliteit - Een toename van het beroep op de eigen kracht en mogelijkheden van de hulpvrager en die van het sociaal netwerk van de hulpvrager. De vertaling ervan heeft plaatsgevonden in het zorgleefplan; - Een toename van het aantal algemene voorzieningen in de wijk; - Een toename van de betrokkenheid van burgers bij de tot standkoming van algemene voorzieningen; - Een toename in de samenhang/samenwerking van het zorgnetwerk; - De samenstelling van het wijkteam is een afspiegeling van de problematiek van de wijk. * Doelmatigheid a. Casusniveau De verstrekking van de individuele voorzieningen is doeltreffend en doelmatig in relatie tot de vier trappen van de verantwoordelijkheidsladder: dat wil zeggen dat de voorzieningen alleen worden afgesproken: - als de cliënt er niet zelf in kan voorzien (trap 1); - zijn directe omgeving er niet voor kan zorgen (trap 2); - of het niet via een algemene voorziening kan worden verkregen (trap 3). In vergelijking met de “oude” werkwijze leidt de nieuwe aanpak tot een (relatieve) afname van individuele voorzieningen. b. Wijkniveau Voorzover initiatieven werken met een wijkbudget (Wmo/AWBZ), is sprake van een benutting in 2013 die maximaal 95% is van de realisatie in 2012.
4. Regionale invulling van centraal beleid 4.1. Wijknetwerken Een belangrijke doelstelling van Coöperatie VGZ is verzekerden in staat te stellen zo lang mogelijk zelfstandig in de eigen woonomgeving te laten leven. Kwaliteit van leven en een goede gezondheid zijn hiervoor randvoorwaardelijk. In verband hiermee werden in de regionale inkoopplannen 2012 van de Zorgkantoren Coöperatie VGZ in meer of mindere mate, een andere benadering van de extramurale zorg centraal gesteld. Focuspunten zijn: Samenwerking op de verschillende onderdelen van de lokale en regionale infrastructuur (zoals dagbesteding, onplanbare zorg (24-uurs beschikbaarheid), nachtzorg, zorg op afstand en vervoer); Een verschuiving in de benadering van cliënten door zorgprofessionals, namelijk: van het compenseren van beperkingen van cliënten naar het ondersteunen van kansen en mogelijkheden van cliënten en het sociale netwerk; Coördinatie op wijkniveau door middel van een wijkverpleegkundige. Deze onderwerpen zijn nog steeds actueel. Zorgkantoren Coöperatie VGZ zien graag een verdere doorontwikkeling op deze punten en heeft hiervoor het centraal beleidsdocument Wijknetwerken 2013 opgesteld. In de regionale inkoopplannen 2012 was een belangrijke rol weggelegd voor de coördinerende rol van de wijkverpleegkundige. In het beleidsdocument Wijknetwerken 2013 ligt deze rol bij een wijkteam als uiting van de integrale samenwerking tussen de domeinen 4.2. Doelstelling 2013: Het zorgkantoor wil binnen de visie van Coöperatie VGZ bestaande wijknetwerken uitbouwen of nieuwe wijknetwerken opstarten in gezamenlijkheid met de betreffende gemeente. Coöperatie VGZ is in 2012 een aantal pilots gestart en wil in 2013 nog een aantal pilots starten. Per zorgkantoorregio wil het minimaal één wijknetwerk uitbouwen dan wel opstarten. Vanwege de nauwe samenhang met het sociale domein en om een goede uitgangspositie te borgen, is de meest wenselijke situatie deze pilots te starten in gemeenten waarmee Coöperatie VGZ overeenstemming heeft over visie en beleid en waarmee op basis hiervan een convenant wordt gesloten, inclusief een concreet uitvoeringsprogramma. Zodra convenanten gesloten zijn of op korte termijn gesloten worden, zullen deze per zorgkantoorregio op onze website worden vermeld. Samen met de gemeente bepalen de Zorgkantoren Coöperatie VGZ in welke wijken of gebieden wijknetwerken mogelijk en gewenst zijn, bijvoorbeeld omdat er veel kwetsbare burgers wonen of omdat er al veel samenwerking is binnen het gebied. Tezamen zullen wij belangrijke stakeholders zoals welzijnsorganisaties, eerstelijnorganisaties en zorgaanbieders, benaderen die een rol kunnen spelen bij de vorming/uitbreiding van wijknetwerken. Daarbij kijken wij onder andere naar:
Bestaande initiatieven rondom wijknetwerken (zorg- en/of bewonersnetwerken); Samenwerking rondom algemene voorzieningen/ lokale en regionale infrastructuur; Coördinatie van wijkverpleegkundigen of wijkteam; Professionele hulpverlening waarbij ondersteuning van eigen kracht voorliggend is aan individuele oplossingen.
.
