Zorgzwaarte bekostiging AWBZ Inkoopbeleid 2013 Zorgkantoren van de CoöperatieVGZ UA
Nijmegen – Waardenland- Midden Holland – Midden Brabant – Noordoost Brabant – Noord Holland Noord – Noord en Midden Limburg
Juni 2012
Inhoudsopgave 1 Inleiding................................................................................................................................................................ 3 2. Algemene uitgangspunten voor zorgzwaarte bekostiging .............................................................. 3 2.1 Declaratie ............................................................................................................................................... 4 2.2 Keuzevrijheid klant ............................................................................................................................ 4 2.3 Kwaliteits- en leveringseisen ......................................................................................................... 6 2.4 Doelmatigheid ...................................................................................................................................... 7 2.5 Administratieve lastendruk ............................................................................................................ 7 3. Kaders voor productieafspraken ............................................................................................................... 8 3.1 Productieafspraken ............................................................................................................................ 8 3.2 Behandeling .......................................................................................................................................... 8 3.3 Dagbesteding ........................................................................................................................................ 8 3.4 Logeren ................................................................................................................................................... 9 3.5 Afwezigheid ......................................................................................................................................... 10 3.6 Toeslagen e.d. ..................................................................................................................................... 10 3.7 ZZP-mix ................................................................................................................................................. 10 3.8 VPT.......................................................................................................................................................... 10 3.9 Palliatief terminale zorg ................................................................................................................. 11 3.10 Overige kaders ............................................................................................................................... 12
2
1 Inleiding De Zorgkantoren Coöperatie VGZ verbinden de algemene doelstellingen van de zorgkantoren (voldoende en kwalitatieve zorg, keuzevrijheid, doelmatige, betaalbare en betrouwbare zorg) nadrukkelijk aan de inkoop van verblijfszorg. De in 2009 ingevoerde zorgzwaartebekostiging is het instrument om deze inkoop vorm te geven. Het beleidskader voor de Zorgzwaartebekostiging van de Zorgkantoren Coöperatie VGZ sluit aan bij bestaande wet- en regelgeving en andere verplichtende kaders die door derden zijn vastgesteld. Het is ook een nadere uitwerking van de Productspecificaties intramurale zorg, zoals opgenomen in de ZN Inkoopgids 2013. De ZN Inkoopgids met ZZP productspecificaties is te vinden op onze website: www.vgz-zorgkantoren.nl De Zorgkantoren Coöperatie VGZ hanteren een aantal beleidsmatige uitgangspunten, die aansluiten bij het door ZN opgestelde landelijke beleid ten aanzien van zorgzwaartefinanciering: 1. 2. 3. 4. 5.
Geleverde zorg, voortkomend uit het tweezijdig ondertekende zorgplan is de basis voor de declaratie; De keuzevrijheid van de klant staat voorop; Zorgaanbieders dienen aantoonbaar te voldoen aan de gehanteerde kwaliteiten leveringseisen, ongeacht de toelating; Doelmatigheid wordt gerealiseerd binnen de beschikbare financiële kaders; Administratieve lastendruk dient waar mogelijk voorkomen te worden.
Deze beleidsmatige uitgangspunten worden hieronder verder uitgewerkt.
Disclaimer De Zorgkantoren Coöperatie VGZ behouden zich het recht voor om na publicatie van landelijke beleidsregels en richtlijnen het Beleid Zorgzwaartekostiging 2013 aan te passen, voor zover hierin (definitief vastgesteld) beleid in is opgenomen dat bij de publicatie van het Beleid Zorgzwaartebekostiging 2013 nog niet van kracht was. Dit betreft onder meer de NZa-beleidsregels 2013 en het Voorschrift Zorgtoewijzing van ZN.
3
2. Algemene uitgangspunten voor zorgzwaarte bekostiging 2.1 Declaratie Voor de Zorgkantoren Coöperatie VGZ is de geleverde zorg, voortkomend uit het tweezijdig ondertekende zorgplan, altijd de basis voor declaratie. Daarom moet de zorg uit het zorgplan altijd aansluiten op het ZZP dat (waar nodig als omzetting van de indicatie) in AZR is vastgelegd. De aanspraak (het indicatiebesluit) leidt niet automatisch tot het recht deze ZZP te declareren bij het zorgkantoor. Bij veel cliënten zal de levering van zorg wel aansluiten bij het geïndiceerde ZZP en kan dus ook deze ZZP in rekening worden gebracht. De materiële controle is het instrument dat het zorgkantoor gebruikt om de aansluiting tussen indicatie, levering en declaratie te controleren. De Zorgkantoren Coöperatie VGZ streven ernaar zorgaanbieders te financieren op basis van de verwachte realisatie voor verblijfszorg. Op basis van de offerte enerzijds en de doelstellingen en mogelijkheden van de zorgkantoren anderzijds wordt in de productieafspraken tot een mix van ZZP’s gekomen. Zorginstellingen zijn in beginsel verplicht klanten op te nemen binnen het volume van de gecontracteerde ZZP’s. Zij kunnen substitueren tussen de afgesproken ZZP’s binnen het beschikbare budget. De Zorgkantoren Coöperatie VGZ hebben de mogelijkheid aanvullende afspraken te maken ten aanzien van de ZZP’s die een zorgaanbieder in zorg kan nemen, waarbij bijvoorbeeld voor een specifieke locatie beperkingen kunnen worden vastgelegd. In dergelijke situaties zal het zorgkantoor aanvullende afspraken hierover vastleggen in het instellingsdeel van de WMG overeenkomst. Als een aanbieder een wachtlijst heeft, kunnen hierop cliënten met indicaties voor verschillende zorgzwaartepakketten staan. De aanbieder stemt, volgens de in de regio geldende afspraken, het opnamebeleid over de volgorde van instroom van cliënten af met het zorgkantoor. 2.2 Keuzevrijheid klant Op basis van een indicatiebesluit van het CIZ of Bureau Jeugdzorg heeft een klant recht op verblijfszorg. De Zorgkantoren Coöperatie VGZ streven ernaar de klant zoveel mogelijk ruimte te geven de indicatie te verzilveren bij een zorgaanbieder naar keuze. De keuzevrijheid van de cliënt beperkt zich hierbij wel tot die ZZP’s die een zorgaanbieder kwalitatief kan leveren. De zorgkantoren hechten aan een transparante en juiste informatievoorziening aan klanten. Zorginstellingen zijn verplicht klanten te informeren over het beschikbare zorgaanbod. Dit betekent ook dat de zorgaanbieder de klant actief dient te ondersteunen om een keuze te maken. Deze informatie moet aansluiten bij de afspraken die met het zorgkantoor zijn gemaakt. Als een klant in overleg gaat met een zorginstelling en afspraken maakt over de te leveren verblijfszorg, kunnen zich de volgende situaties voordoen:
4
Indicatie
Levering
Geleverd ZZP is gelijk aan geïndiceerd ZZP
Geïndiceerd ZZP Geleverd ZZP wijkt af van geïndiceerd ZZP
Declaratie Geleverd ZZP is onderdeel productieafspraken
A
Geleverd ZZP is geen onderdeel productieafspraken
B
Geleverd ZZP is onderdeel productieafspraken
C
Geleverd ZZP is geen onderdeel productieafspraken
D
A. De te leveren ZZP sluit aan bij de indicatie van de klant, en maakt onderdeel uit van de productieafspraken van de instelling met het zorgkantoor. We spreken dan van een instellingseigen ZZP. Dit kunnen zowel sectoreigen ZZP’s zijn (zoals een GGZ-ZZP bij een GGZ-instelling), als sectorvreemde ZZP’s (zoals een GGZ-ZZP bij een V&V-instelling). In het laatste geval heeft het zorgkantoor productieafspraken gemaakt voor deze ZZP, omdat de instelling heeft aangetoond kwalitatief in staat te zijn deze zorg te leveren conform de leveringsvoorwaarden. B. De te leveren ZZP sluit aan bij de indicatie van de klant, maar maakt geen onderdeel uit van de productieafspraken van de instelling met het zorgkantoor. Dit kan bijvoorbeeld een V&V-instelling zijn, die een LG-ZZP wil gaan leveren aan een cliënt met een LG-indicatie. In dit geval is er sprake van een instellingsvreemde ZZP. Deze zorgaanbieder mag deze ZZP niet leveren of declareren, omdat hierover geen afspraken zijn gemaakt met het zorgkantoor. De zorgaanbieder heeft de mogelijkheid in deze gevallen een instellingseigen ZZP te leveren en te factureren bij het zorgkantoor. Onder voorwaarde dat de zorgaanbieder voldoende kwaliteit van zorg kan bieden voor de specifieke zorgvraag die de klant heeft. De zorgaanbieder moet omzetting van de indicatie naar een instellingseigen ZZP aanvragen bij Bureau Zorgtoewijzing van het zorgkantoor, volgens het protocol Bijzondere zorgsituaties. Als de zorgaanbieder en het zorgkantoor voornemens zijn bij de herschikkingsronde alsnog een productieafspraak te maken voor de betreffende ZZP, kan afgesproken worden de ZZP niet administratief om te zetten. Vooruitlopend op het indienen van het NZa-budgetformulier kan het zorgkantoor deze productieafspraak opnemen in het controleproces van digitaal declareren via de applicatie Onderhouden productieafspraken. C.
De te leveren ZZP sluit niet aan bij de indicatie van de klant, maar maakt wel onderdeel uit van de productieafspraken van de instelling met het zorgkantoor. Deze situatie zal naar verwachting weinig voorkomen in de praktijk. De zorgaanbieder moet omzetting van de indicatie naar een instellingseigen ZZP aanvragen bij Bureau Zorgtoewijzing van het zorgkantoor, volgens het protocol Bijzondere zorgsituaties.
D. De te leveren ZZP sluit niet aan bij de indicatie van de klant, en is geen onderdeel van de productieafspraken van de instelling met het zorgkantoor. Dit betreft uitzonderingssituaties, waarvoor overleg met het zorgkantoor nodig is.
Daar waar de klant weloverwogen en goed geïnformeerd de keuze heeft gemaakt te verblijven bij een zorgaanbieder die het geïndiceerde ZZP niet kan leveren, zal de zorgaanbieder de klant nadrukkelijk en herleidbaar (dus terug te vinden in het zorgplan) moeten informeren over het zorgaanbod dat zij kan leveren en op welke onderdelen dit niet aansluit bij het geïndiceerde ZZP. 5
De verblijfstoelating van een instelling wordt binnen de zorgkantoren niet gehanteerd als voorwaarde voor het maken van productieafspraken voor ZZP’s met specifieke grondslagen. Het kwalitatief kunnen leveren van een ZZP is de basis om te komen tot financiering bij zorginstellingen. De kwalitatieve toets vindt plaats op basis van de vastgestelde wet- en regelgeving en de productspecificaties ZZP’s van de zorgkantoren. De SGLVG- en LVG-ZZP’s kunnen alleen worden afgesproken met instellingen die hiervoor een toelating hebben. Met het vervallen van de toelating, zal het zorgkantoor de instellingen toetsen op het kunnen voldoen aan de leveringsvoorwaarden van die ZZP’s. 2.3 Kwaliteits- en leveringseisen In de ZN Inkoopgids 2013 zijn de Productspecificaties intramurale zorg opgenomen. Deze specificaties worden door de zorgkantoren gehanteerd als basis om te komen tot financiering van specifieke ZZP’s bij zorgaanbieders. Het zorgkantoor gaat ervan uit dat ZZP’s worden geleverd volgens de productspecificaties. Afspraken over de kwaliteit van de in te kopen en te leveren ZZP’s, zijn gebaseerd op de specificaties. De Zorgkantoren Coöperatie VGZ kunnen als onderdeel van de inkoopprocedure vragen om nadere invulling op basis van de productspecificaties en dit meewegen in de uiteindelijke gunning. Als toevoeging op de beschrijvingen van ZZP’s kunnen zorgaanbieders komen tot aanvullende diensten of ‘pluspakketten’. Dit zijn pakketten van zorg- en/of dienstverlening, waarbij de zorgaanbieder van mening is dat deze niet vallen binnen de aanspraken van de AWBZ en dus separaat in rekening kunnen worden gebracht bij de klant. De Zorgkantoren Coöperatie VGZ stellen zich op het standpunt dat pluspakketten enkel toegepast zouden moeten worden als er duidelijk geen sprake is van overlap met AWBZ-aanspraken. De afspraken die een aanbieder maakt over de daadwerkelijke zorglevering ten laste van de AWBZ moeten vastgelegd worden in het zorgplan. De aanspraken binnen zorgzwaartebekostiging worden omschreven in de Productspecificaties intramurale zorg van ZN, als ook de gebruikersgidsen van Postbus 51, maar zijn niet altijd helder afgebakend. Dit is ook niet altijd even wenselijk, juist omdat het streven binnen zorgzwaartebekostiging is te komen tot zoveel mogelijk maatwerk per klant. De vertaling van een zorgzwaartepakket naar een aanbod van zorg en ondersteuning is per definitie verschillend per klant en kan daarom per zorgplan afwijken van de gestandaardiseerde omschrijvingen per ZZP. De zorgaanbieder is verplicht samen met de klant een tweezijdig ondertekend zorgplan op te stellen. Hierin is de zorg en ondersteuning voor de klant uitgewerkt in taken en activiteiten die aansluiten bij de beperkingen en mogelijkheden (het geïndiceerde ZZP) van de klant. Dit plan sluit aan op de eisen die worden gesteld in het Besluit zorgplanbespreking AWBZ-zorg. In het zorgplan is een globale duiding opgenomen van het aantal uren zorg dat wordt ingezet, waarbij in ieder geval sprake is van inzet binnen de bandbreedte van uren die opgenomen zijn in de ZZP’s. Hierbij is er ruimte om zorg op te nemen die door de cliënt in groepsverband wordt ontvangen. Als een zorgaanbieder een deel van de zorg door een onderaannemer laat uitvoeren, is dit vastgelegd in het zorgplan. De eindverantwoordelijkheid berust overeenkomstig de WMG-overeenkomst immers bij de hoofdaannemer. Dit zorgplan is het primaire aanknopingspunt voor zorgkantoren en zorgaanbieders om te komen tot invulling van de verantwoording op basis van ZZP’s.
6
2.4 Doelmatigheid De Zorgkantoren Coöperatie VGZ kiezen voor kwaliteit van zorg. Met de invoering van zorgzwaartebekostiging is een nadrukkelijk verband gelegd tussen de omvang van de aanspraak (het indicatiebesluit), de inzet van passende zorg voor de klant en de financiering. De zorgkantoren streven naar kwalitatieve en doelmatige zorg binnen de financieringskaders die hiervoor beschikbaar worden gesteld. Het zorgkantoor maakt afspraken over het tarief per ZZP-dag. De kosten die een aanbieder moet maken voor het leveren van kwalitatief goede zorg wordt onder meer bepaald door factoren als schaalgrootte, locatiekeuze, regionale aspecten, ZZP-mix van de cliënten op de locatie, enzovoorts. De zorgkantoren hebben een aantal mogelijkheden om de benodigde verblijfszorg op doelmatige wijze in te kopen. Zo kan het zorgkantoor in voorkomende situaties (bijvoorbeeld LVG- en SGLVG-zorg) er voor kiezen om verblijfszorg voor specifieke doelgroepen alleen te contracteren bij één (boven)regionale zorgaanbieder. Een ander voorbeeld is dat zorgkantoren ervoor kiezen om minimale drempels te hanteren in omvang alvorens specifieke ZZP’s te contracteren bij zorgaanbieders. Zorgkantoren zullen dergelijke overwegingen opnemen en nader toelichten in het regionaal inkoopplan. Bij het omzetten van een instellingsvreemde naar een instellingseigen ZZP mogen de kosten van de geleverde en gedeclareerde ZZP niet hoger zijn dan het maximale tarief van het geïndiceerde ZZP. 2.5 Administratieve lastendruk Op basis van eerdere genoemde uitgangspunten en het commitment dat door Coöperatie VGZ is uitgesproken de administratieve lastendruk voor zorgaanbieders te beperken hebben de zorgkantoren het standpunt ingenomen dat controle op geleverde zorg binnen ZZP’s niet vereist dat zorgaanbieders een aparte minuten- of urenregistratie moeten bijhouden enkel ten doel om verantwoording af te leggen aan het zorgkantoor. Op basis van de zorgvraag van een klant (die zijn weerslag krijgt in een indicatiebesluit) zal de zorgaanbieder tot een passend arrangement moeten komen dat aansluit bij het geïndiceerde ZZP. De zorgkantoren vragen dus nadrukkelijk niet om een uren- of zelfs minutenregistratie, maar leggen een kwalitatief en kwantitatief verband tussen het geïndiceerde, respectievelijk geleverde ZZP en het zorgplan van de klant. De zorgkantoren houden wel vast aan de koppeling tussen de beschikbare uren (en financiering) op basis van het ZZP en de wijze waarop hier invulling aan wordt gegeven binnen het zorgleefplan. De financiering van ZZP’s is tenslotte opgebouwd op basis van de uren die voor een klant met een specifieke ZZP nodig zijn om op een goede manier invulling te geven aan de zorgvraag. Een goed opgesteld zorgleefplan laat vanzelfsprekend zien welke zorg hiervoor wordt ingezet. Hiermee wordt (via verantwoording in het zorgleefplan) aansluiting gevonden bij de financiering op basis van uren in het ZZP. Het zorgkantoor zal in haar materiële controle een verband leggen tussen de ingezette uren en het zorgleefplan. Het zorgkantoor kan hierbij ook gebruik maken van geaggregeerde gegevens over personele inzet op bijvoorbeeld locatie- of afdelingsniveau. Tenslotte kan het zorgkantoor in specifieke gevallen (bijvoorbeeld na klachten) van de zorgaanbieder verlangen dat gedurende een periode wél een adequate urenregistratie wordt bij gehouden, als de reguliere controlemogelijkheden onvoldoende duidelijk geven. 7
3. Kaders voor productieafspraken Op basis van (onder meer) de hiervoor omschreven uitgangspunten voor de zorgzwaartebekostiging, zijn een aantal kaders vastgesteld waarbinnen de productieafspraken gemaakt kunnen worden. 3.1 Productieafspraken De productieafspraken worden gemaakt in ZZP-dagen. Het maximum aantal dagen dat per jaar kan worden afgesproken, is het aantal plaatsen in de toelating x 365. 3.2 Behandeling Binnen de financiering van ZZP’s worden twee varianten van behandeling onderscheiden. De behandeling die onder artikel 8 van het BZA valt, is integraal onderdeel van het ZZP. Dit betreft de behandeling die gerelateerd is aan de reden waarom een cliënt ABWZverblijfszorg ontvangt. Het zorgkantoor stelt als eis dat de zorgaanbieder zich voor de volledige levering van zorg verantwoordelijk stelt, dus óók voor de behandelcomponent die mogelijk onderdeel uitmaakt van het geïndiceerde ZZP. Zorgaanbieders zonder toelating voor behandeling moeten laten zien hoe ze deze zorg georganiseerd hebben, maar hoeven niet per definitie een toelating voor behandeling te hebben. Als de zorgaanbieder de behandeling zelf niet kan leveren, moet hij hierover onderaannemingsafspraken maken met een andere aanbieder. Op basis van bestaande wet- en regelgeving en de productspecificaties ZZP’s wordt getoetst of een zorgaanbieder voldoet aan de eisen die worden gesteld aan levering van een specifieke ZZP. De zorg die onder artikel 15 valt (bijvoorbeeld de huisartsenzorg) hoeft alleen geleverd te worden door de zorgaanbieder zelf, als deze gefinancierd wordt op basis van het tarief voor verblijf met behandeling. Hierbij is de toelating van een instelling het uitgangspunt. Dit betekent dat deze zorg op een plaats met behandeling ook geleverd moet worden aan cliënten met een ZZP V&V, VG, LG of ZGvis 1 en 2. De kosten voor artikel 15 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ komen in alle andere gevallen ten laste van de Zorgverzekeringswet. Met betrekking tot financiering van de zogenaamde artikel 15 zorg uit het BZa, hecht het zorgkantoor aan maatschappelijke verbinding van AWBZ-zorg met eerstelijnszorg. De financiering van zorgzwaartepakketten wordt dan ook zoveel mogelijk zonder artikel 15 zorg toegepast. 3.3 Dagbesteding Bij de financiering van dagbesteding als onderdeel van de ZZP wordt de keuze van de klant als uitgangspunt genomen. Als de klant binnen een GZ- of GGZ-instelling kiest om de dagbesteding bij een andere zorgaanbieder af te nemen dan waar hij verblijft, dan laat het zorgkantoor de financiering hierop aansluiten. Als een klant bij meerdere zorgaanbieders dagbesteding afneemt, wordt een afspraak gemaakt met één zorgaanbieder (diegene die het grootste aandeel in dagbesteding aan de cliënt levert), die met de andere aanbieder(s) onderaannemingsafspraken maakt. Bij V&V-instellingen kan alleen gebruik worden gemaakt van onderaannemingsafspraken. Over de substitutie van de financiering van de dagbesteding naar andere functies kan het zorgkantoor aparte afspraken maken met een zorgaanbieder. In het kader van doelmatigheid wordt hier terughoudend mee omgegaan. 8
3.4 Logeren Als een cliënt één, twee of drie dagen per week gebruik maakt van een intramurale voorziening wordt de zorg gefinancierd op basis van extramurale prestaties. Bij vier of meer dagen per week is er sprake van kortdurend verblijf op basis van een ZZP. In het kader van de transitie begeleiding heeft het ministerie van VWS besloten kortdurend verblijf mee over te hevelen naar de gemeente. Door Zorgverzekeraars Nederland is de volgende definitie vastgesteld voor kortdurend verblijf: het aantal dagen kortdurend verblijf dat de instelling registreert dient gelijk te zijn aan het aantal nachten dat de klant bij de instelling verblijft. De instelling declareert vanaf de dag dat de klant binnenkomt (en niet op de dag dat de klant vertrekt). Bij het maken van de productieafspraak zal deze definitie als uitgangspunt worden genomen. Het zorgkantoor moet in samenspraak met de zorgaanbieders die logeren aanbieden vaststellen hoeveel uren van de geïndiceerde functies beschikbaar zijn voor de zorg tijdens het logeren. In de praktijk blijkt dat de indicatie niet altijd sluitend kan worden gemaakt voor de benodigde zorg tijdens logeren. Het Ministerie van VWS heeft daarom ruimte geboden voor het onderdeel logeren afspraken voor extramurale zorg te maken die (gedeeltelijk) niet geïndiceerd zijn. Sector GZ en GGZ Uit pragmatische overwegingen hebben de zorgkantoren ervoor gekozen het ‘tarief in extramurale prestaties per logeerdag’ te vertalen naar een maximale extramurale functiemix die in onderstaande tabel is opgenomen. Hierin staat per doelgroep en per logeerdag de te declareren uren. De werkelijk geboden zorg tijdens een logeerdag hoeft niet in overeenstemming te zijn met de extramurale functiemix die gedeclareerd mag worden. Naast deze extramurale mix kan de vaste component voor logeren worden gedeclareerd. Het tarief in extramurale prestaties per logeerdag met de vaste verblijfscomponent zijn samen het totale tarief voor een logeerdag.
Sector GZ
Sector GGZ
VG volwassen VG kind LG volwassen LG kind KJP
Maximum aantal uren Begeleiding (BG) 2,5 3,0 3,5 4,0 3,5
Deze extramurale productmix is een maximum mix. Binnen het financiële kader van de regionale contracteerruimte wordt prioritering aangebracht voor de besteding van middelen, gebaseerd op het regionaal inkoopplan. De definitieve afspraak wordt vastgesteld in overeenstemming met de zorginkoper. Sector V&V Voor de sector V&V wordt de vergoeding voor het logeren in het overleg tussen zorgaanbieder en zorgkantoor vastgesteld.
9
3.5 Afwezigheid Voor cliënten die in een instelling verblijven, maar in het weekend op verlof gaan, vindt het zorgkantoor dat de zorgaanbieder verantwoordelijk blijft voor de continuering van de zorg die de cliënt nodig heeft. In het geval de cliënt niet in de nabijheid van de instelling verblijft, moet de aanbieder duidelijke afspraken maken hoe de zorg toch geleverd kan worden. 3.6 Toeslagen e.d. De systematiek van de zorgzwaartebekostiging maakt het mogelijk afspraken te maken over de toeslagen, zoals opgenomen in de beleidsregel Prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten. In de Productspecificaties intramurale zorg in de ZN Inkoopgids zijn de criteria vastgelegd waaraan voldaan moet kunnen worden om in aanmerking te komen voor een productieafspraak op dit punt. De achterliggende gedachte is dat afspraken alleen gemaakt kunnen worden als er een inhoudelijke onderbouwing aan ten grondslag ligt. Daarnaast moet, vanuit het oogpunt van doelmatigheid, hiervoor ruimte zijn binnen de productieafspraak. Dit geldt zowel voor toeslagen die samenhangen met de aard van de aandoening van de cliënt (zoals de ziekte van Huntington), als voor kapitaallasten voor dagbesteding die samen moeten hangen met een uitbreiding van het aantal locaties waar dagbesteding wordt aangeboden. Bij het maken van een nieuwe productieafspraak wordt in principe het niveau van de toeslagen uit de vorige productieafspraak aangehouden, tenzij er inhoudelijke redenen zijn om een afwijkende afspraak te hanteren. 3.7 ZZP-mix Bij het maken van de productieafspraken wordt uitgegaan van een mix van zorgzwaartepakketten. Met name bij grote instellingen zal hierbij uitgegaan worden van de gemiddelde ZZP-mix die in een instelling wordt geleverd. Onder invloed van de (onafhankelijke) indicatiestelling door het CIZ of Bureau Jeugdzorg kan de ZZP-mix van een aanbieder in de loop van het jaar wijzigen. De zorgkantoren van Coöperatie VGZ verwachten van aanbieders dat, bij opvallende verschuivingen, zij een inhoudelijke toelichting bij deze ontwikkeling kunnen geven. Het zorgkantoor controleert in ieder geval of deze verschuiving ook zichtbaar is in AZR, en of de aanbieder aannemelijk kan maken dat de leveringskosten van de zorg evenredig zijn aangepast. In het geval van verzwaring van de zorgzwaarte zal na deze inhoudelijke beoordeling het zorgkantoor nagaan of financiering mogelijk is. De Zorgkantoren Coöperatie VGZ gaan er hierbij van uit dat aanbieders verzwaring van zorgzwaarte in eerste instantie binnen de marges van de zorgzwaartebekostiging op kunnen vangen. Waar het deze marges overstijgt, zal bekeken moeten worden of er financiële ruimte is binnen de contacteerruimte. Substitutie met bijvoorbeeld onderproductie binnen de productieafspraak van de instelling is niet vanzelfsprekend, en kan alleen in overleg met de zorginkoper. 3.8 VPT De Zorgkantoren Coöperatie VGZ vinden het belangrijk dat mensen zo lang mogelijk thuis kunnen blijven wonen. Cliënten moeten in hun thuissituatie een pakket van wonen, zorg en welzijn kunnen ontvangen. Hierbij moet goede kwaliteit van leven gewaarborgd zijn. Dit betekent onder andere dat aan de klant keuzemogelijkheden worden geboden, wachtlijsten worden teruggedrongen en de kwaliteit van de zorgverlening wordt bevorderd. Een instrument hierbij is de levering van een Volledig Pakket Thuis (VPT) aan cliënten met een intramurale indicatie. Het VPT is een goede aanvullende keuzemogelijkheid voor de klant (met een indicatie voor verblijf) naast opname in een intramurale instelling, het omzetten 10
van de indicatie naar extramurale functies en klassen en het persoonsgebonden budget. VPT past in de visie van de Zorgkantoren Coöperatie VGZ op integrale zorg in de eigen omgeving waarbij het zelfmanagement van de klant centraal staat. Door de zorgkantoren van Coöperatie VGZ wordt aan de levering van een VPT de voorwaarde gesteld dat een goede (zorg)infrastructuur aanwezig moet zijn en een georganiseerde 24-uurs aanwezigheid van zorgverleners. Cliënten die kiezen voor een VPT hebben, in vergelijking met cliënten die kiezen voor extramurale zorg, vaak meer behoefte aan geplande en oproepbare begeleiding of verzorging en een gevoel van veiligheid. Zorg in de nabijheid is noodzakelijk om aan de zorgvraag van cliënten met een VPT te kunnen voldoen. Het is een voorwaarde dat de cliënt een zinvolle dagbesteding aangeboden krijgt. Verder is, vanaf indicatie ZZP 3, de behandeling welke onder artikel 8 van het BZA valt, een integraal onderdeel van het ZZP. Zorgaanbieders moeten in het zorgplan laten zien hoe ze deze zorg georganiseerd hebben. Het VPT sluit hiermee aan op de leveringsvoorwaarden van de ZZP. De zorgkantoren zien het als een meerwaarde dat bij cliënten met VPT de huisarts de medische eindverantwoordelijkheid houdt en de zorgaanbieder de verantwoordelijkheid voor de volledige levering van zorg heeft. De zorgkantoren kopen in 2013 geen extra VPT met behandeling in. Terminale zorg aan cliënten met een VPT wordt geacht onderdeel te zijn van de zorg aan cliënten met een ZZP-indicatie. Ophoging naar ZZP10 (en het derhalve ontvangen van het daaraan gekoppelde budget) is niet mogelijk. Cliënten die naar tevredenheid VPT ontvangen worden van de wachtlijst gehaald of op de wachtlijst voor ‘slaapwachtenden’ geplaatst . Als het VPT ingezet wordt als overbruggingszorg behoudt de cliënt wel zijn plaats op de wachtlijst. 3.9 Palliatief terminale zorg Op 21 juni 2011 heeft de Tweede Kamer een motie aangenomen ten aanzien van palliatief terminale zorg. De zorgkantoren Coöperatie VGZ zijn het eens met de mening van de Tweede Kamer, dat iedere bewoner van een zorginstelling de mogelijkheid moet hebben waardig te sterven. Om helderheid te verschaffen over de inkoop van palliatief terminale zorg hebben wij de volgende richtlijnen opgesteld:
Er is een onderscheid tussen terminale zorg en palliatief terminale zorg (ZZP10); Terminale zorg betreft normaliter de zorg in de laatste levensfase en maakt daarmee onderdeel uit van het ZZP dat bij de indicatiestelling is vastgesteld; Palliatief terminale cliënten daarentegen verblijven kortdurend (doorgaans niet langer dan drie maanden) in het zorghuis in verband met een naderend overlijden, in een situatie van beschermd verblijf. In verband met de palliatieve fase van het leven is sprake van een intensieve zorgbehoefte ten aanzien van psychosociale/cognitieve functies, de sociale redzaamheid, de mobiliteit en de ADL. In het algemeen is sprake van noodzaak tot overname van de huidige zorgverlening op al deze aspecten. Bij deze cliënten is in veel gevallen (gespecialiseerde) verpleegkundige aandacht aan de orde. De cliënten hebben een structurele zorgbehoefte, op zowel geplande als op niet geplande tijden. De zorgverlening is voortdurend in de nabijheid of 24 uur per dag te leveren; 11
Gezien de bovenbeschreven aard van palliatief terminale zorg wordt deze momenteel ingekocht bij speciaal benoemde verpleeg units of bij (high care) hospices. Vanwege de specifieke expertise die deze zorgaanbieders bezitten, geven wij de voorkeur om ZZP10 voor te behouden aan deze zorgaanbieders; Echter, om te voorkomen dat palliatief terminale cliënten, die een zodanige terminale zwaarte hebben dat de zorg niet binnen de gestelde indicatie geleverd kan worden, moeten verhuizen naar een instelling waar deze zorg geboden kan worden, kunnen afspraken gemaakt worden over de levering van palliatief terminale zorg. Om de kwaliteit van deze zorg te waarborgen gelden de volgende criteria: - Cliënten hebben een geldige ZZP VV 10 indicatie of indicatie palliatieve zorg; - Er is sprake van een setting met één- persoonskamers; - De zorgaanbieder draagt 24 uur per dag, 7 dagen per week zorg voor de aanwezigheid van verpleegkundigen met deskundigheidsniveau 4 of 5, welke bevoegd en bekwaam zijn om palliatieve zorg te kunnen bieden en waarbij een minimaal niveau 4 verpleegkundige ook de Eerst Verantwoordelijk Verpleegkundige is van de cliënt; - De Specialist Ouderen Geneeskunde (SOG) welke is verbonden aan de zorgaanbieder dient tenminste gestart te zijn met de kaderopleiding palliatieve zorg; - De zorgaanbieder maakt gebruik van gespecialiseerde vrijwilligers die de introductiecursus bij de VPTZ of vergelijkbaar hebben gevolgd; - De zorgaanbieder voldoet aan de ZN-productspecificaties van ZZP10;
Deze richtlijnen geven een inhoudelijk kader aan het financieren van intensieve zorg bij naderend overlijden. Ook bij de inkoop van deze zorg is het noodzakelijk om deze dure zorg te kunnen betalen vanuit het financieel kader van de regionale contracteerruimte, zonder dat andere cliënten hier hinder van ondervinden. Het Zorgkantoor gaat daarom bij het maken van de inkoopafspraken ervan uit dat ZZP V&V-10 maar beperkt ingekocht hoeft te worden. Waar nodig zal deze verzwaring van zorgzwaarte bij de herschikking opnieuw worden beoordeeld. 3.10 Overige kaders Voor cliënten met een indicatie voor een lichte ZZP geven de zorgkantoren de voorkeur aan het scheiden van Wonen en Zorg. De cliënt zou deze zorg in een wijkgerichte setting moeten kunnen ontvangen, waarbij naast AWBZ-zorg ook welzijnsvoorzieningen ingezet worden. Cliënten die desondanks de voorkeur geven aan een intramurale zorglevering, kunnen hier wel aanspraak op blijven maken.
12
13
