Langdurige GGZ, Maatschappelijke Opvang & Vrouwen Opvang AWBZ Inkoopbeleid 2013 Zorgkantoren van de Coöperatie VGZ UA Nijmegen – Waardenland- Midden Holland – Midden Brabant – Noordoost Brabant – Noord Holland Noord – Noord en Midden Limburg
Juni 2012
Inhoudsopgave 1. Inleiding: naar herstel en gelijkwaardig burgerschap ................................................................. 3 2. Ambulantisering en afbouw klinische capaciteit ........................................................................... 4 2.1. Ambulantisering: GGZ zorg in wijknetwerken ........................................................................ 4 2.2. Ambulantisering: oog voor verschillende doelgroepen ...................................................... 5 Inkoopdoelstelling 1 voor GGZ aanbieders: continuïteit van zorg .......................................... 6 3. E-Health in de GGZ...................................................................................................................................... 7 Inkoopdoelstelling 2 voor GGZ aanbieders: E-health initiatieven ........................................... 8 4. Maatschappelijke Opvang / Vrouwen Opvang ................................................................................ 9 4.1. Uitgangspunt inkoop MO/VO: uitstoom bevorderen ........................................................... 9 4.2. Uitgangspunt inkoop MO/VO: preventie ................................................................................... 9 Inkoopdoelstelling 1 voor MO/VO aanbieders: continuïteit van zorg ................................ 10 5. Inkoop van begeleiding en dagbesteding .......................................................................................... 7 5.1. Extramurale begeleiding ................................................................................................................. 7 5.2. Dagbesteding bij verblijf .................................................................................................................. 7 Inkoopdoelstelling 1 voor GGZ aanbieders: continuïteit van zorg .......................................... 7
1. Inleiding: naar herstel en gelijkwaardig burgerschap De Zorgkantoren Coöperatie VGZ streven naar een verschuiving van zorg met verblijf naar zorg dichtbij de klant en versterking van de sociale omgeving en eigen regie (eigen verantwoordelijkheid van de klant). Dit betreft een integrale GGZ benadering en wordt ook gedragen door de zorgverzekeraar VGZ. Met deze visie als uitgangspunt, geven wij met betrekking tot de inkoop de voorkeur aan initiatieven die tot doel hebben de klant in zijn eigen omgeving te ondersteunen en die de mogelijkheid bieden de klant binnen een maatschappelijke context te rehabiliteren. Dit betekent concreet dat wij de voorkeur hebben voor:
Projecten die scheiden van wonen en zorg stimuleren. Met name ondersteuningsmethodieken die gericht zijn op herstel en re-integratie van klanten binnen hun maatschappelijke omgeving, zoals bijvoorbeeld (F)ACT.
Ambulantisering en afbouw van klinische capaciteit (geen uitbreiding van woonvoorzieningen binnen de GGZ)
Verdere vormgeving van zinvolle dagbesteding, waarbij een integrale ketenbenadering wordt gehanteerd en aansluiting/afstemming wordt gezocht bij andere voorliggende voorzieningen en reguliere arbeid.
In de volgende hoofdstukken worden deze onderwerpen behandeld en worden bijbehorende inkoopdoelstellingen geformuleerd.
2. Ambulantisering en afbouw klinische capaciteit Nederland heeft met 135 GGZ bedden en 85 BW-plaatsen per 100.000 inwoners relatief veel GGZ-bedden1. De Zorgkantoren Coöperatie VGZ vinden dit hoge aantal niet alleen ondoelmatig, maar ook onwenselijk vanuit het perspectief van de cliënt. Wij streven er immers naar deze zorg dichtbij de klant te organiseren door de sociale omgeving rondom de klant te versterken. Voor 2013 staat ambulantisering, door middel van een reductie in het aantal GGZ-bedden, dan ook centraal in het GGZ-beleid. In onze visie dien je bij ambulantisering zowel de GGZ-B als GGZ-C bedden te reduceren. In dit hoofdstuk gaan wij in op de manier waarop wij de zorg in de GGZ willen organiseren en specifiek wat onze doelstellingen zijn ten aanzien van de klinische capaciteit. 2.1. Ambulantisering: GGZ zorg in wijknetwerken De Zorgkantoren Coöperatie VGZ willen zorg zo dicht mogelijk rondom de klant organiseren door het opzetten van wijknetwerken2. Ook mensen met een ernstige psychiatrische aandoening hebben behoefte aan begeleiding bij wonen, werken, maatschappelijke interactie en ondersteuning bij deelname aan de maatschappij. In de GGZ is (Functie) Assertive Community Treatment ((F)ACT) een beproefde methodiek om GGZ-zorg als onderdeel van een wijknetwerk in te vullen. Door middel van de (F)ACT wordt aan deze groep mensen zorg in eigen omgeving verleend. Hierdoor kunnen ernstig ontregelde Psychiatrische patiënten zelfstandig blijven wonen in de wijk. Binnen (F)ACT wordt intensief samengewerkt tussen behandelaars, dagbesteding, inloop, verslavingszorg, gemeenten, thuiszorg, UWV, welzijnsorganisaties, politie. De inzet van (F)ACT-teams of andersoortige teams (bijvoorbeeld IHT: Intensive Home Treatment) worden gekenmerkt door een multidisciplinaire samenstelling. Aangezien deze cliënten vaak bekend zijn bij zowel de gemeente, de zorgverzekeraars als het zorgkantoor dient ook de zorg dichtbij, logischerwijs in samenwerking met deze partijen, georganiseerd te worden. Het is belangrijk te constateren dat een wijknetwerk breder is ingestoken dan alleen de (F)ACT. Waar (F)ACT uitsluitend gericht is op de sector GGZ en Wmo, poogt een wijknetwerk ook de sectoren ouderenzorg, welzijn (Wmo) en de gehandicaptenzorg te verbinden. Het streven is een integratie tussen deze sectoren in de wijk mogelijk te maken. Daardoor is het belangrijk dat initiatieven rondom de ambulantisering in samenspraak zijn met de sociale voorzieningen en infrastructuren in een wijk. Een volledig autonoom (F)ACT team, zonder oog voor de bestaande voorzieningen in wijken wordt niet door ons ondersteund. Gelijktijdig met de opbouw van het aantal (F)ACT-teams dient (afhankelijk van de regio) afbouw plaats te vinden van de beddencapaciteit van de GGZ. Om dit te stimuleren stellen verzekeraar en de zorgkantoren van Coöperatie VGZ zich op het standpunt dat uitbreidingen van klinische capaciteit en woonvoorzieningen in principe niet (meer) Bron: Trendrapportage GGZ 2011, Trimbos Instituut, 2012 Zie voor een gedetailleerde beschrijving van wijknetwerken onze beleidsvisie wijknetwerken op www.vgz-zorgkantoren.nl 1
2
gehonoreerd worden. Eventuele initiatieven dienen vanuit de bestaande capaciteit te worden opgevangen, dus substitutie. In de volgende paragraaf gaan wij hier dieper op in. 2.2. Ambulantisering: oog voor verschillende doelgroepen Ambulantisering is voor bepaalde specifieke doelgroepen bijvoorbeeld met meervoudige complexe problematiek niet altijd mogelijk. In die gevallen worden nieuwe initiatieven indien mogelijk ondersteund, doch binnen de bestaande capaciteit. Hiertoe dient wel opgetekend te worden dat dergelijke initiatieven pas aan de orde zijn wanneer kan worden aangetoond dat initiatieven gericht op ambulante begeleiding (op basis van levensloopbegeleiding) in combinatie met Zvw behandeling geen oplossing blijkt te zijn. De coöperatie VGZ heeft een integrale benadering van GGZ-zorg voor ogen. Dit betekent dan ook dat de zorgkantoren van Coöperatie VGZ bij instellingen kijken naar de verdeling tussen Zvw, AWBZ en daarbinnen de GGZ-C en GGZ-B bedden. Via beleidsregels vanuit de NZa is het mogelijk middelen te substitueren tussen de AWBZ en de Zvw. Dit kan ingezet worden om de ambulantisering verder mogelijk te maken. In samenspraak met zorgverzekeraar en zorgaanbieder zal daarom bepaald moeten worden hoeveel bedden er in de Zvw nodig zijn en wat dit betekent voor de AWBZ en vice versa. Reductie in behandelcapaciteit (Zvw) heeft immers consequenties voor instroom in de AWBZ. Voor GGZ-C bedden is in mindere mate de koppeling met de Zvw vanzelfsprekend, maar staat meer het chronische karakter van de zorg op de voorgrond. Bijvoorbeeld cliënten met een chronische ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA), een verslaving (vaak ook de dak- en thuislozen) of autisme. Om de kwaliteit van leven voor deze doelgroepen zo optimaal mogelijk te houden is structuur en begeleiding in het dagelijkse leven van belang. Instellingen met alleen ZZP-C aanbod kunnen extramuraliseren door hun klinische capaciteit om te zetten in ambulante zorg. Deze ambulante zorg dient in overleg met de financiers mogelijk door henzelf uitgevoerd te worden of door nieuwe (of andere reeds bestaande) ambulante zorgaanbieders in de regio. Hieronder hebben we voor enkele subdoelgroepen in de GGZ richtlijnen ten aanzien van ambulantisering weergegeven: Chronische ernstige psychiatrische aandoeningen: Cliënten met een chronische EPA kunnen ook via (F)ACT en mogelijkerwijs in combinatie met de wijknetwerken en ander vormen van ambulante zorg en begeleiding, in toenemende mate zelfstandig wonen. Hiervoor dient wel een sociaal netwerk aanwezig te zijn waardoor voldoende ondersteuning en begeleiding voorhanden is. Aangezien in veel gevallen verslavingsproblematiek als uitsluitingcriterium wordt gehanteerd voor verblijf en/of behandeling is er een uitstroomprobleem voor deze doelgroep. Sommigen van deze cliënten zijn structureel aangewezen op langdurig verblijf. Hier dient aandacht voor te zijn, omdat deze cliënten nu te vaak onnodige (duurdere) behandelcapaciteit uitnutten.
Dak- en thuislozen: Voor dak en thuislozen is de koppeling met gemeenten, woningbouwverenigingen en voorliggende voorzieningen in hoge mate belangrijk en de zorgkantoren van Coöperatie VGZ geloven dat hier zeker nog stappen in de ambulantisering gezet dienen te worden. Methodieken zoals bijv. (F)ACT / IHT (Intensive Home Treatment) en Housing First kunnen dit ondersteunen. Autisme Spectrum Stoornis Ten aanzien van cliënten met ASS constateren wij een instroom die bij ‘niets doen’ leidt tot een hogere vraag naar intramurale voorzieningen. Wij willen bij ASS een onderscheid maken tussen: mensen met een zeer lichte ASS die zelfstandig kunnen functioneren; mensen met milde tot matige klachten, zoals cliënten met bijvoorbeeld een Asperger. Dat betreft ongeveer de helft van de ASS cliënten. Deze cliënten worden met name bediend in de extramurale Zvw en eventueel in de Intramurale Zvw, slechts in mindere mate in de AWBZ; Tot slot de zwaardere groep met ASS. Te denken valt bijvoorbeeld aan cliënten met een VG en comorbiditeit waarvan een deel daarvan (zeer) moeilijk met ambulante zorg te behandelen/ begeleiden is. Het gaat hier om ongeveer 0,4 % van de Nederlandse bevolking. Bij deze laatste groep zullen wij ook rekening moeten houden met een terugval van 5-10% per jaar hetgeen tevens inhoudt dat hier tegen grenzen aangelopen wordt in financiering en ketensamenwerking. Er zijn verschillende mogelijkheden denkbaar omtrent de ambulantisering van GGZzorg. Dit is mede afhankelijk van de regionale zorginfrastructuur, historie en geografische spreiding van het zorgaanbod. Echter, bij alle denkbare scenario’s zijn gemeenten en woningbouwverenigingen een belangrijke partner om onderdak te bieden voor hun inwoners en om scheiden wonen-zorg en ambulantisering van deze zorg te realiseren. Inkoopdoelstelling 1 voor GGZ aanbieders: continuïteit van zorg In verschillende regio’s zijn al concrete initiatieven ondernomen rondom het ambulantiseren van de zorg en het organiseren van de zorg rondom de cliënt om zodoende het aantal bedden terug te brengen. Wij verwachten dat alle instellingen in samenspraak met de zorgkantoren en met de zorgverzekeraar van Coöperatie VGZ een plan vaststellen, dat inzicht geef op welke wijze en in welk tempo de ambulantisering van zorg en de afbouw van bedden (GGZ-B en/of GGZ-C) gerealiseerd wordt. Het vastgestelde plan is daarmee het kader voor de zorginkoop van de komende jaren. Het streven daarbij is echter om minimaal op het landelijk gemiddelde aantal bedden per 10.000 inwoners te komen. Wij vragen aanbieders in de offerte een afname van het aantal bedden op te nemen. De onderbouwing van de afname dient als toelichting op inkoopdoelstelling 1 te worden bijgevoegd. Wij beogen landelijk een gemiddelde afname te realiseren van 10% van het aantal AWBZ bedden. Per regio zal dit echter afwijken, afhankelijk van het huidige aantal GGZ-bedden in de regio.
3. Inkoop van begeleiding en dagbesteding In dit hoofdstuk zal verder worden ingegaan op het onderscheid tussen begeleiding en gespecialiseerde begeleiding alsmede de invulling van de dagbesteding. 3.1. Extramurale begeleiding Er wordt in de functie begeleiding onderscheid gemaakt in Begeleiding en Gespecialiseerde Begeleiding. Wij willen als zorgkantoren dat de meest passende vorm van begeleiding wordt ingezet, afgestemd op de behoefte van de cliënt. Ten behoeve van de inkoop van deze verschillende vormen van begeleiding willen wij weten hoe zorgaanbieders hier mee omgaan. 3.2. Dagbesteding bij verblijf In het verlengde van de visie op de langdurende GGZ, zoals neergelegd in het visiedocument “Naar herstel en gelijkwaardig burgerschap” willen wij ook de dagbesteding zo ingezet zien. Dit betekent dat wij in 2013 alleen nog dagbesteding bij verblijf inkopen als aantoonbaar is gemaakt in hoeverre dit onderdeel geleverd wordt conform het zorg-leefplan en gericht is op rehabilitatie en herstel. Daarnaast vinden wij het van belang dat het aanbod dagbesteding dient aan te sluiten op de (on)mogelijkheden van de cliënt. Te denken hierbij valt aan een onderscheid in bijvoorbeeld (1) differentiatie naar niveau, dus van eenvoudige naar meer complexe werkzaamheden, (2) aansluiting op voorliggende c.q. aansluitende voorzieningen (sociale werkplaats, betaald werk, etc.), en (3) een individueel passend aanbod.
Inkoopdoelstelling bij de continuïteit van zorg Extramurale begeleiding: Wij vragen van de zorgaanbieders in de offerte inzichtelijk te maken in hoeverre de dagbesteding onderdeel uitmaakt van het zorgplan en daadwerkelijk gericht is op rehabilitatie en herstel. Dit dient als toelichting op inkoopdoelstelling 1 te worden bijgevoegd. Dagbesteding Bij de offerte ten behoeve van de zorginkoop 2013 verwachten wij dan van zorgaanbieders een beschrijving van de inzet van dagbesteding. Wij contracteren aan de hand van inzicht hoe deze functies worden ingevuld, oftewel wat wordt er precies aan de cliënt aangeboden, hoe ziet het product er uit, wat zijn de verschillen in deze functies begeleiding en gespecialiseerde begeleiding binnen uw instelling, welke deskundigheidsniveau levert deze functies en bij welke cliënt (specifieke doelgroep) wordt het ingezet? Dit dient als toelichting op inkoopdoelstelling 1 te worden bijgevoegd.
4. E-Health in de GGZ De rol van de patiënt en de arts verandert. De houding van de patiënt verschuift van een passieve naar een actieve. De rol van de professional verschuift van autoriteit in de richting van partnership. Technologische en sociologische ontwikkelingen gaan hier hand in hand. E-health omvat het gebruik van informatie- en communicatietechnologie (ICT) ter ondersteuning of verbetering van de gezondheid en de gezondheidszorg. E-health is daarmee geen doel, maar een middel om de gezondheid en gezondheidszorg te verbeteren en te ondersteunen. Tevens is e-health een belangrijk middel om substitutie van zorg te realiseren. Hiermee kan namelijk een verschuiving optreden van face-te-face contacten naar alternatieve contacten of geen contacten. E-health gaat in belangrijke mate over zelfmanagement. De Zorgkantoren Coöperatie VGZ vinden zelfmanagement een belangrijk instrument om effectief invulling te geven aan preventie en zorg, en om de klant centraal te stellen in de zorg. Wij proberen zelfmanagement te bevorderen door zelfmanagementtools aan te bieden en door het stimuleren van zelfmanagement via zorgverleners. Wij zien internet (e-health, gezondheid 2.0) daarbij als belangrijk middel om invulling te geven aan zelfmanagementtools. Belangrijkste voorwaarden om zelfmanagement te stimuleren: het initiatief biedt ondersteuning aan de cliënt; een digitale infrastructuur is aanwezig rondom het initiatief; het initiatief draagt bij aan het herorganiseren van de zorgprocessen In het kader van de AWBZ is het goed te benadrukken dat e-health ook van groot belang is voor chronisch zieken, zoals bijvoorbeeld bij dementie of de EPA (Ernstig Psychiatrische Aandoeningen, zoals persoonlijkheidsstoornissen e.d.). Deze zorg richt zich minder op behandeling en meer op ondersteuning en kwaliteit van leven. Domotica maakt in dit verband dus zeker onderdeel uit van e-health. Tevens is het van belang om e-health (en dus ook domotica) in te zetten in breder verband dan alleen de GGZ. Er is nl. in toenemende mate sprake van problematiek verspreid over meer sectoren. Denk aan dementie, wat zowel de GGZ als de ouderenzorg raakt. Daarnaast kan e-health ook worden ingezet bij somatische aandoeningen bij mensen die comorbiditeit hebben met depressieve – of angst klachten; als alternatief op medicatie (1e keuze huisarts); ter verbetering therapietrouw somatiek; identiteit van de klant is somatisch. Een diabeet die ook depressieve klachten heeft herkent meestal zijn klachten niet als psychisch. “Ze zijn een gevolg van mijn diabetes…” Inkoopdoelstelling 2 voor GGZ aanbieders: E-health initiatieven De Zorgkantoren Coöperatie VGZ ondersteunen initiatieven die middels e-health aansluiten op deze zelfmanagement gedachte. Uw initiatief dient als toelichting op inkoopdoelstelling 2 te worden bijgevoegd.
5. Maatschappelijke Opvang / Vrouwen Opvang De maatschappelijke opvang (MO) en de vrouwenopvang (VO) leveren tijdelijke opvang en langdurende zorg aan mensen die door een combinatie van problemen hun huis hebben moeten verlaten of dreigen te moeten verlaten. De zorg voor dak- en thuislozen zit op het grensvlak tussen de Wmo en de AWBZ. Sinds 1994 zijn de 43 centrumgemeenten (financieel) verantwoordelijk voor de maatschappelijke opvang en uitvoering van beleid op dat gebied. AWBZ-zorg binnen de maatschappelijke opvang wordt ingezet bij cliënten met een gemiddelde tot ernstige beperking die extra langdurige zorg en ondersteuning nodig hebben bovenop de begeleiding vanuit de maatschappelijke opvang. Ook zorgverlening ter preventie van dak- of thuisloosheid en verwaarlozing kan binnen de AWBZ vallen. Hierbij kan gedacht worden aan geïndiceerde preventie vanuit de Zvw of (gespecialiseerde) begeleiding 5.1. Uitgangspunt inkoop MO/VO: uitstoom bevorderen De Zorgkantoren Coöperatie VGZ zien een kansrijke ontwikkeling in met name de MO om de RIBW setting als het ware over te slaan. Bij het ‘Housing First’ concept worden daklozen direct gehuisvest in een eigen woning vanaf de MO en wordt de RIBW overgeslagen. Recent onderzoek vanuit Amsterdam en Utrecht wijst uit dat 80% van de cliënten na vijf jaar nog zelfstandig woont.3 Dergelijke concepten hebben niet alleen een groot besparingspotentieel, maar dragen ook bij aan de zelfredzaamheid van burgers. De ervaring leert dat dit een langer durend proces kan zijn waarbij de committent van verschillende partijen (zorgkantoren, zorgverzekeraars, zorgaanbieders, gemeenten en woningbouwverenigingen) nodig is. 5.2. Uitgangspunt inkoop MO/VO: preventie Eigen regie en zelfredzaamheid zijn bij maatschappelijke opvang bij uitstek problematisch. Toch zijn hier aanknopingspunten voor verbetering. Steeds meer worden in het veld initiatieven ontplooid voor versterking van de zelfredzaamheid en de samenredzaamheid en eigen regie. In de MO en VO is de gebruikelijke doelstelling: “hulp zo kort als mogelijk, maar zo lang als nodig”. In de Plannen van Aanpak/Stedelijke Kompassen staat preventie van instroom en bevorderen van uitstroom centraal. Door een activerende attitude en meer aandacht te besteden aan kansen die aansluiten bij het profiel van de cliënt kan eigen regie en zelfredzaamheid gestimuleerd worden. Integrale benadering is bij maatschappelijke opvang en vrouwenopvang van belang omdat het merendeel van dak- en thuislozen dat onderdak zoekt bij een instelling kampt met meerdere problemen. Veel verschillende partijen zijn betrokken bij maatschappelijke opvang en vrouwenopvang. Door de dunne scheidslijn tussen AWBZ en Wmo is samenwerking met gemeenten cruciaal. De Zorgkantoren van Coöperatie VGZ zullen waar mogelijk preventie stimuleren door bijvoorbeeld: Met gemeenten afspraken te maken over preventie van instroom: inzet van interventies om huisuitzetting of vlucht uit huis te voorkomen. 3
“Housing First, evaluatie van de werkzaamheid”, Discus Amsterdam, OMZ Radboud universiteit Nijmegen, januari 2012
Met gemeenten afspraken maken in het kader van de decentralisatie van AWBZ begeleiding om begeleiding in te (blijven) zetten om instroom in intramurale voorzieningen te voorkomen.
Inkoopdoelstelling 1 voor MO/VO aanbieders: continuïteit van zorg A. Uitstroom: Instellingen dienen met in acht name van de cliëntpopulatie, gemeentelijke voorzieningen en woonvoorzieningen, een plan aan te leveren waarin wordt aangegeven hoe de uitstroom bevorderd kan worden door bijvoorbeeld ‘Housing First’. Dit plan dient als toelichting op inkoopdoelstelling 1 te worden bijgevoegd. B. Preventie. Instellingen dienen met in acht name van de cliëntpopulatie, gemeentelijke voorzieningen en woonvoorzieningen, een plan aan te leveren waarin wordt aangegeven hoe preventie en vroegtijdige signalering van dakloosheid en huiselijk geweld bevorderd kan worden. Daarbij verwachten wij dat ook wijkbewoners en andere partijen dan de traditionele partners betrokken worden. Dit plan dient als toelichting op inkoopdoelstelling 1 te worden bijgevoegd.
