24-11-2010
Samenwerking Eerste Lijn bij Dementie
Afbraak zorgcentrum
door • Thieu Heijltjes, huisarts en projectleider SON, en
Het nieuwe woonzorgcomplex
• Marlou Schobben, Trajectbegeleider Dementie 24-11-2010
SON - EGO
1
24-11-2010
SON - EGO
2
Samenwerkingsverband
Wie zorgt er voor de thuiswonende ouderen in een kwetsbare positie ?
Ouderenzorg Nederweert
SON
Doel SON
DEELNEMERS SON • HUISARTSEN NEDERWEERT (9) • APOTHEKERS NEDERWEERT (3) • SPECIALISTEN OUDERENGENEESKUNDE (2) • THUISZORGORGANISATIES (2) • VERZORGINGSHUIS ST. JOSEPH NEDERWEERT
Gestructureerde zorg
IN het verzorgingshuis. 24-11-2010
SON - EGO
5
1
24-11-2010
Start EGO
EGO
Eind 2007 werd door Thieu Heijltjes een projectplan ingediend bij Robuust
EXTRAMURALE
Doel: Hoe organiseer je gestructureerde zorg voor ouderen buiten het verzorgingshuis
GESTRUCTUREERDE OUDERENZORG.
AANPAK
Doel van EGO-project 1. Blijven wonen in eigen omgeving 2. Verbetering van de kwaliteit van leven 3. Een individueel zorgplan 4. Netwerk van zorgverleners die in contact staan met elkaar 5. Minder opnamen en verwijzingen naar 2e lijn 6. Voorkomen van onnodige polyfarmacie
24-11-2010
SON - EGO
Hoe werkt het virtueel verzorgingshuis? Als ontmoetingsplaats is er een website Voor welke ouderen? Selectie op basis van de 10 puntenschaal Wie selecteren? Thuiszorg en huisarts Eerste actie? Zorgplan bespreking 9
24-11-2010
SON - EGO
10
11
24-11-2010
SON - EGO
12
10 puntenschaal • Medisch
5 punten
• Zorg
5 punten
• Bij 7 punten = bewoner = zorgplanbespreking.
24-11-2010
SON - EGO
2
24-11-2010
Gebruiksvriendelijke ICT • • • • • •
De site is eenvoudig te gebruiken Dient enkel om de zorg te coördineren Een “koffiekamer” met alle gebruikers Snelle toegang tot email en mobiel Afspraken van zorgplan zichtbaar Wat automatisch kan, gaat automatisch
24-11-2010
SON - EGO
13
24-11-2010
SON - EGO
14
Betrokkenen zorgplanbespreking Altijd: • Patiënt – familie – zorgcoördinator – huisarts • Trajectbegeleider dementie bij dementie, • Apotheker wordt vooraf geraadpleegd Op verzoek: • Specialist ouderengeneeskunde • Ergotherapeut • (Geriatrische) fysiotherapeut, diëtist, logopedist • Dagopvang, zorgboerderij, • POH-S, of POH- GGZ 24-11-2010
SON - EGO
15
24-11-2010
Hoe nu bij dementie?
SON - EGO
16
Casus mevr. W.
• Bij vermoeden van dementie neemt de trajectbegeleider dementie (TBD) de rol van zorgcoördinator op zich.
Geboren 8 februari 1930, weduwe sinds ruim 10 jaar, woont alleen in huis naast haar zoon.
• De TBD voert de regie over diagnostiek en vervolgens over proces van wonen welzijn en zorg, in verlengde arm-constructie met de huisarts.
Voorgeschiedenis: 1999: Hypertensie 2002: Diabetes Mellitus 2003: TIA 24-11-2010
SON - EGO
18
3
24-11-2010
Verloop cognitieve signalen • 2008: vergeet formulier op te halen, vergeet bloed prikken bij diabetescontrole. • 2008: apotheek meldt dat ze niet overweg kan met inhalatie. • 2009: op verzoek dochter een MMSE test : 24/30; datum/jaar/seizoen weet ze niet. Klok tekenen is prima. Veel psychosociale spanningen.
Begin 2010 meldt dochter dat het toch niet goed gaat. TBD wordt ingeschakeld voor een huisbezoek. In het DOC team besproken. Er volgt via de huisarts een consultatie door de specialist ouderengeneeskunde: MMSE 25/30, kloktekenen slordig, advies NPO: lichte beginnende dementie!
24-11-2010
TBD start begeleiding
SON - EGO
20
Zorgplanbespreking 1. Mobiliteit, 2. Lichamelijke fitheid, 3. Visus en gehoor, 4. Voeding, 5. Co-morbiditeit en medicatie, 6. Cognitie, 7. Psychosociaal, 8. Veiligheid
• Tafeltje-dek-je, • Hulp in huishouding, • Exelon-medicatie starten, • Thuiszorg ingeschakeld bij Exelonpleister, • Gesprek over dagbesteding, • Voorbereiden Zorgplanbespreking, 24-11-2010
SON - EGO
21
24-11-2010
SON - EGO
22
Beleid TBD naar de toekomst • • • •
Zo lang mogelijk thuis blijven Voorlichting familie over toekomst Omgangsadviezen aan familie Verzorging afstemming tussen familie en professionals • Begeleiding naar dagbesteding • Inzetten van een TOP-verpleegkundige 24-11-2010
SON - EGO
Het ego-project kreeg op 27 oktober 2010
de Robuust Jubileum Award 2005-2010
23
24-11-2010
SON - EGO
24
4
24-11-2010
24-11-2010
SON - EGO
25
5
