Onverzekerden & onverzekerbaren in Nederland
Wie zijn de onverzekerden & wat is hun recht op zorg? Dr Joost den Otter, arts M&G voorzitter Johannes Wierstichting
Agenda • • • •
Mensenrechten Definities Gevolgen voor behandeling Perspectief o Overheid o Verzekeraar o Zorgverlener o Zorgvrager
• Uw licht op… 3 april 2008
bijeenkomst NVAG
2
d1 d2
Examples of the linkages between health and human rights TORTURE
SLAVERY
HARMFUL TRADITIONAL PRACTICES
VIOLENCE AGAINST WOMEN
HUMAN RIGHTS VIOLATIONS RESULTING IN ILL-HEALTH RIGHT TO INFORMATION
RIGHT TO EDUCATION
RIGHT TO FOOD & NUTRITION 3 april 2008 RIGHT TO WATER
RIGHT TO PARTICIPATION
REDUCING VULNERABILITY TO ILL-HEALTH THROUGH HUMAN RIGHTS
HEALTH & HUMAN PROMOTION RIGHTS OR VIOLATION OF HUMAN RIGHTS THROUGH HEALTH DEVELOPMENT bijeenkomst NVAG
FREEDOM FROM DISCRIMINATION
FREEDOM OF MOVEMENT
RIGHT TO PRIVACY
3
Dia 3 d1
right to heslth is deliberately left out!
d2
since 1990
dji; 27-8-2004 dji; 27-8-2004
Uitgangspunten WHO Constitution 1946 Health is defined as "a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.“ “The enjoyment of the highest attainable standard of health is one of the fundamental rights of every human being without distinction of race, religion, political belief, economic or social condition.” Uitgewerkt in verdragen zoals: o CRC o CEDAW o CESCR 3 april 2008
bijeenkomst NVAG
4
General obligations for all rights: -Non discrimination -Progressive achievement -Maximum available resources. Article 12, ICESCR: 1. The States Parties to the present Covenant recognize the right of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health. 2. The steps to be taken… to achieve the full realization of this right shall include those necessary for: a) The provision for the reduction of infant mortality and for the healthy development of the child; b) The improvement of all aspects of environmental and industrial hygiene; c) The prevention, treatment and control of epidemic, endemic, occupational and other diseases; d) The creation of conditions which would assure to all medical service and medical attention in the event of sickness. Cross-cutting elements of the right to health (GC 14) a) Availability b) Accessibility Non-discrimination Physical accessible Economic accessibility (affordability) c) Acceptability d) Quality Core obligations of the right to health (GC 14) 1. To ensure the right of access to health facilities, goods and services 2. To ensure access to the minimum essential food 3. To ensure access to basic shelter, housing and sanitation, and potable water 4. To provide essential drugs 5. To ensure equitable distrubution of all health facilities, goods and services 6. To adopt a national public health strategy and plan of action that gives particular attention to vulnerable goods 7. To ensure reproductive, maternal and child health care 8. To povide immunisation against the major infectious diseases 9. To make measures to prevent, treat and control epidemic and endemic diseases 10. Education and access to information concerning the main haelth problems 3 april 2008 bijeenkomst NVAG 11. Appropriate training for health personel, including education on health & human rights
5
Definities Wat is de definitie van een onverzekerde? Er zijn twee soorten onverzekerden te onderscheiden. Allereerst Zvwverzekeringsplichtigen die geen zorgverzekering hebben. Zvwverzekeringsplichtig zijn de mensen die van rechtswege verzekerd zijn voor de AWBZ. …. Daarnaast zijn er vreemdelingen die niet rechtmatig in Nederland verblijven (illegalen). Zij zijn op grond van de Koppelingswet uitgesloten van de sociale verzekeringen.
Bron: Vraag 203 uit begroting VWS 2008
3 april 2008
bijeenkomst NVAG
6
Moeilijke groepen
3 april 2008
bijeenkomst NVAG
7
onverzekerden
3 april 2008
bijeenkomst NVAG
8
onverzekerden
3 april 2008
bijeenkomst NVAG
9
KNMG onderzoek UITKOMSTEN 40 % zag onverzekerde Huisartsen > medisch specialisten Randstad > rest
INVLOED BEHANDELING? BIJ 55 % enige (42%) zelfs belangrijke (13%)
PROFIEL ONVERZEKERDE
INVLOED VERWIJSGEDRAG? + BIJ 66% enige (39%) belangrijke (27%)
* 39% wanbetalers/ geroyeerd * 30% dak- of thuislozen * 19% psych. patiënten * 31% bewust onverzekerd •12% ex-gedetineerd •illegalen (55%) 3 april 2008
bijeenkomst NVAG
10
Kenmerken Onverzekerden • Bewust e keuze ( rijken & principiëlen ) • Ex-gedetineerden • Wanbetalers – Bijstands mensen – Minimum inkomen – Kwetsbaren dak- thuis en adres lozen,verslaafden en psychiatrische patiënten • Verzekerbaar! Aantal: 2006 : 241 000
3 april 2008
Onverzekerbaren • • •
“Illegalen” Asielzoekers met nieuwe procedure Blijvend probleem?
Dalend aantal door : • Generaal pardon • EU vergroting Aantal Nu 75 000 - 125 000
bijeenkomst NVAG
11
Wie spelen een rol bij het thema onverzekerd zijn? • Overheid (Min VWS, Min Jus, Min SoZa, Min BiZa Min Buza) • Stichting Koppeling (reg. samenwerkingsverbanden)
• Zorgverzekeraars • post dubieuze debiteuren
• Zorgaanbieders • hebben eigen beleid
• Zorgvragers • Inclusief diverse maatschappelijke organisaties & NGO’s
3 april 2008
bijeenkomst NVAG
12
Overheid • • • • • • •
•
Illegaal = “aanwezigheid in Nederland van vreemdelingen die geen geldig verblijfsdocument hebben en die dus het land moeten verlaten.” Niet strafbaar, tenzij ongewenst verklaard Geen enkel instituut heeft de specifieke taak om data te verzamelen. (n = 125-250.00 ??) Maatregelen genomen om illegaal verblijf te ontmoedigen ( o.a. toename detentiecapaciteit) Debat “medisch noodzakelijke zorg” gestart bij invoering van koppelingswet Overheid heeft zorgplicht voor alle ingezetenen (asielzoekers, illegale vreemdelingen, inwoners en burgers) Art. 10 Vreemdelingenwet 2000: illegalen geen aanspraak op zaken uit de algemene middelen. Uitzondering: onderwijs (<18 jr), acute medische zorg & juridische bijstand. Cie Smeets: (2004) medisch noodzakelijke zorg is cf. ziekenfondspakket. Ziet geen redenen voor verdere inperking 3 april 2008
bijeenkomst NVAG
13
Overheid Overheid: onverzekerde verzekerbare Nederlanders met maximale inspanning alle partijen toch weer verzekerd d.m.v. • Begeleiding • Schuldsanering • Uitwerken van wettelijke mogelijkheden dwangmatige betaling (Nota Zorg verzekerd dec. 2005) • Verbetering door collectieve contracten Gemeentelijke Sociale Diens tussen zorgverzekeraars en GSD • Overheid: oplossing samenhangende kosten dubieuze debiteuren ziekenhuizen in onderhandelingen tussen instellingen en zorgverzekeraars. • AWBZ geen mogelijkheid kosten compensatie van kosten samenhangend met zorg voor onverzekerden. Probleem bij GGZ instellingen • Overheid: alle mensen (verzekerd en onverzekerd) in Nederland recht op medisch noodzakelijke zorg ( zorgplicht aanbieder) • Uitbouwen van waarborgfonds zoals genoemd door koppelingsfonds.
3 april 2008
bijeenkomst NVAG
14
Wetten m.b.t ongedocumenteerden Nationaal •
• • •
Grondwet (art.1) : Allen die zich in Nederland bevinden,worden in gelijke gevallen gelijk behandeld. Discriminatie wegens godsdienst, levensovertuiging, politieke gezindheid, ras, geslacht of op welke grond dan ook, is niet toegestaan. VW 2000 Wel onderscheid (il)legaal (art. 10) WCPV geen onderscheid (il)legaal WGBO, wet Big en wet klachtrecht cliënten zorgsector geen onderscheid (il)legaal
Zorg aan Zieken: Rechten én plichten NU voor onverzekerbaren • De beleidsregel afschrijvingskosten dubieuze debiteuren • Stichting Koppeling • Artikel 64 Vreemdelingenwet 2000 • Niets Stroomlijning: • Uitgangspunt blijft dat iemand die niet verzekerd is zelf de kosten van de aan hem verleende medische zorg moet betalen, niet voor verzekerbaren • alle vormen van medisch noodzakelijke zorg die wordt verleend aan in betalingsonmacht verkerende illegalen te financieren uit één door de overheid te financieren fonds • Bijna alle zorgvormen die zijn opgenomen in het Nederlandse wettelijke sociale verzekeringspakket en introductie van UITSTELBAARHEID (dwz de vraag of de zorg wel nu en hier moet worden verleend positief moet worden beantwoord door de behandelend arts. (Hoogervorst 2006) 3 april 2008
bijeenkomst NVAG
16
Zorg aan Zieken Rechten én plichten WvS Artikel 255 & artikel 450: Waarin (kort gezegd) diegene strafbaar wordt gesteld door wiens nalaten iemand in een hulpeloze toestand geraakt. Artikel 47 BIG: Verplicht de hulpverlener om iemand die in nood verkeert hulp te bieden. De regering benadrukt dat deze plicht voor zowel de overheid als de particulier geldt, ook als daar geen financiele vergoeding tegenover zou staan. Onverplicht heeft de overheid twee maatregelen genomen om de medisch noodzakelijke zorg te waarborgen en de kosten hiervan niet onevenredig ten laste van de zorgverleners te laten komen. (Koppelingsfonds & Deb DUB)
3 april 2008
bijeenkomst NVAG
17
Regeling Stichting Koppeling
•
• •
Regeling voor 1e-lijn: financieel vangnet. Alleen voor illegale patiëntrn die niet kunnen betalen waarbij de zorgverlener onbetaald medisch noodzakelijke zorg verleent aan een vreemdeling zonder verblijfsvergunning, Vergoed alleen compensatie voor inkomstenderving van enige omvang (zorgverlener bepaalt dat zelf) NIET: ziekenhuiszorg, AWBZ gefinancierde instellingen
De voorwaarden: • onbetaalde rekening en de kosten konden niet of niet volledig op de zorgvrager verhaald worden. • medisch noodzakelijke zorg • patiënt is onverzekerd én onverzekerbaar 3 april 2008
bijeenkomst NVAG
18
Zorgverzekeraars & post dubieuze debiteuren
•
De gezondheidszorginstellingen en zorgverleners die geen beroep kunnen doen op het Koppelingsfonds - het gaat hierbij dan vooral om ziekenhuizen - worden geacht om eventuele problemen met oninbaarheid van vorderingen binnen hun budget en de voor de vaststelling van het budget geldende regelingen op te lossen
•
Het ziekenhuis zal moeten aantonen dat de kosten niet op de illegale patiënt verhaalbaar zijn. Ook hier geldt dat degene die medische zorg inroept tegenover de zorgverlener in beginsel zelf aansprakelijk is voor de betaling van de verleende zorg. Dit geldt ook voor de illegale patiënt.
3 april 2008
bijeenkomst NVAG
19
Financiële aspecten van de zorg voor onverzekerbare (vaak illegaal) zieken.
Zorgkosten 2004 Stichting koppeling kleine € 5.000.000. Kosten groeien slechts beperkt 65% hangt samenmet farmacie (mn Aids/hiv medicatie ) Totaal Nederland: € 45.900.000.000 roulatie in zorg Sigra rapport: (2006) Amsterdam ongeveer 10 miljoen samenhangend met zorg van onverzekerden in instellingen. • Amsterdam (in 2004): 3.274 behandelingen GGZ / 11.554 behandelingen Ziekenhuizen • Onduidelijk welk percentage samenhangt met onverzekerbaren • Weinig (in)zicht kostenposten samenhangend met zorg aan onverzekerbaren in AWBZ-instellingen • • • • •
3 april 2008
bijeenkomst NVAG
20
Professioneel perspectief • • • •
WGBO Wet Big KNMG gedragsregels Kinderartsen explicieter
• Kennis van (on)mogelijkheden – Dubbele loyaliteit – Onbekendheid met de populatie • • •
Taal Cultuur Health literacy
– Onwetendheid wet en regelgeving • •
•
Vreemdelingenwet Onwetendheid m.b.t patientenrechten /plichten
Commissie Klazinga (KNM G, LHV, NvvP, Orde)
3 april 2008
bijeenkomst NVAG
21
Arts & Vreemdeling Doelstellingen van de commissie 1. Het analyseren vanuit medisch perspectief van de bestaande procedures en de begrippen ‘medische noodsituatie’ en ‘medisch noodzakelijke zorg’, zoals die ten aanzien van dreigend uitgeprocedeerde asielzoekers en illegale vreemdelingen in de wet- en regelgeving zijn vastgelegd en het opstellen van adviezen en richtlijnen ten aanzien van het medisch-professioneel handelen in deze situaties. 2.Het opstellen van richtlijnen en gedragsregels in situaties waarbij het vreemdelingenbeleid in conflict komt met de medische zorgplicht van artsen en hun verantwoordelijkheid voor de continuïteit van zorg. Dit speelt in de medische zorg voor uit te zetten asielzoekers en vreemdelingen en voor illegale vreemdelingen. 3.Het opstellen van adviezen en richtlijnen over de plaatsing en medische behandeling van zieke vreemdelingen in door de overheid gecreëerde opvangvoorzieningen of detentiecentra voor vreemdelingen uitgaande van het waarborgen van kwaliteit en continuïteit van medische zorg 3 april 2008
bijeenkomst NVAG
22
Adviezen en richtlijnen over de zorg voor illegale, onverzekerde vreemdelingen 1. “Medisch noodzakelijke zorg” = “Verantwoorde en passende medische zorg”. 2. Artsen kunnen verblijfsduur niet voorspellen=> onduidelijk of langdurige verblijfsduur keuze voor continuïteit én medische zorg gelijk aan de reguliere basiszorg. 3. Artsen passen dezelfde richtlijnen, protocollen, standaarden en gedragsregels van de (wetenschappelijke) beroepsorganisaties toe. 4. Artsen en zorginstellingen richten zich primair op medische en zorginhoudelijke aspecten en niet op de financiering. Wel onderkenning van mogelijke nadelige gevolgen gebrek aan financiering voor de toegankelijkheid en kwaliteit van zorg. 5. Artsen zijn bewust van het kostenaspect zonder dat dit leidend is. Bij de zorg mogen financiële argumenten een rol spelen, mits ruimte in geldende ichtlijnen. 6. Artsen en instellingen dienen afspraken te maken en procedures vast te leggen, zodat de werkwijze bij zorgvragen voor alle betrokken partijen transparant en toetsbaar is. Voorop moet staan dat de zorgvragen door artsen adequaat afgehandeld worden; daarnaast dienen afspraken gemaakt te worden over de mogelijkheden van betaling. 3 april 2008
bijeenkomst NVAG
23
Adviezen en richtlijnen over de zorg voor illegale, onverzekerde vreemdelingen 7. De commissie adviseert de overheid en zorginstellingen om de medische zorg voor onverzekerde vreemdelingen te monitoren op aard en omvang en op problemen in de toegang tot zorg. 8. Gerichte voorlichting onder artsen, zorginstellingen, intermediairs en illegale vreemdelingen over rechten, plichten, regelingen en procedures is noodzakelijk, mede met het oog op de nieuwe financieringsregeling. 9. Medische beroepsorganisaties en overheid dienen te streven naar richtlijnen voor de zorg voor illegalen in Europees verband.
3 april 2008
bijeenkomst NVAG
24
3 april 2008
bijeenkomst NVAG
25
Effecten van illegaal verblijf • • • • • • • • •
Dak-/ thuisloosheid Overlast / kleine criminaliteit Geen / gebrekkig onderwijs Gebrekkige huisvesting Illegale arbeid Uitbuiting/illegale prostitutie Voedingsbodem voor criminaliteit Beperkte toegang tot medische zorg Geen inschrijving in GBA
Toegankelijkheid van de zorg voor onverzekerbaren • 1e lijn (relatief) goed toegankelijk voor illegale patiënten • Concentratie bij bepaalde zorgverleners (G 4) • Problematische toegang voor ongedocumenteerden mn: - tweedelijnszorg - verpleeghuis - revalidatie - GGZ - Nazorg • Veel verschillen tussen zorgverleners en tussen regio’s in interpretatie definitie medisch noodzakelijke zorg Toegankelijkheid : • 2e en 3e lijn lijkt verslechterd door striktere toepassing regels tgv nieuwe wetgeving.(WFZ, Nieuwe zorgverzekering) • AWBZ nu nog (zeer) slecht door gebrek aan middelen (geen COTG deb dub) 3 april 2008
bijeenkomst NVAG
27
Wie zijn de onverzekerden & wat is hun recht op zorg? • • • • • • • • • •
Een diverse en groeiende groep Groep verzekerbare onverzekerden groeiend? Groep onverzekerbaren relatief kleiner? Recht op zorg voor een ieder! Plicht om te verzekeren Plicht tot zorgverlenen Medisch noodzakelijk nu helder! ? Plicht om te betalen Echter….kale kip? En wie moet er dan financieel bloeden?? – Zorgverlener / verzekeraar / overheid / patiënt
3 april 2008
bijeenkomst NVAG
28
Licht op deze casus
Casus zichbaar visusprobleem 3 april 2008
bijeenkomst NVAG
29
Casus uitwerking Concept Cataract Richtlijn NOG 2006: Het doel van de poliklinische afspraak is: • bevestigen van de diagnose van visueel significant cataract, waarbij visueel significant wordt gedefiniëerd als het veroorzaken van visuele symptomen en het aantasten van de levensstijl van de patiënt, • bevestigen dat de cataract de oorzaak van de visuele symptomen is, • bepalen of er oculaire co-morbiditeit aanwezig is, • bevestigen dat de patiënt de operatie wil ondergaan en de risico's ervan begrijpt, • een chirurgisch behandelplan formuleren. 3 april 2008
bijeenkomst NVAG
30
Aan de slag ! 1. Inventarisatie welke (sub)groepen. 2. Noodzakelijke zorg ? 3. Wettelijke regelingen & ethische aspecten 4. Consequenties voor het huidige zorgkader
3 april 2008
bijeenkomst NVAG
31
