Wie het kleine niet eert… Over het belang van geestelijke gezondheidszorg voor de allerkleinsten. ann verhaert klinisch kinderpsycholoog- psychotherapeut IMH specialist Lic. Ann Verhaert
Baby’s in een ziekenhuis • Prik, opname, onderzoek voor een baby is niet zo erg; ze onthouden het niet • Ouders moeten niet bij hun baby van 4 weken blijven, baby’s weten het niet • Een baby van 2 maanden mist zijn mama niet; hij is toch nog niet gehecht • Ouders blijven beter niet bij hun baby bij een prik of onderzoek… Lic. Ann Verhaert
Baby’s in een ziekenhuis • Wat baby’s ervaren en voelen wordt steeds lichamelijk getoond; er is geen taal • Lichamelijke reacties op emotionele ervaringen • Reflux, wiegendood • Wat ervaren wordt is steeds binnen relaties te bezien; there is no such thing as a baby Lic. Ann Verhaert
IMH- Waimh. Wie het kleine niet eert…(0 to 3= infants) • Bali. Goddelijke baby 210 dagen • Westen. Onderzoek nu. The scientist in the crib, The cradle of thought, De kleine filosoof… • Grens van 6 maanden,18 maanden, 3 jaar in verschillende denkprocessen, over verleden en toekomst, oorzaak en gevolg, empathie, sociaal gedrag en moraliteit!! Lic. Ann Verhaert
Wie het kleine niet eert… • Effect van latere compensatieprogramma’s, headstart (4-6 jaar). Too little, too late • Langdurig resultaat bij infants; bv aanbod op 9 maanden van contingente stimulatie op vlak van veerkracht in stress op leeftijd van 12 jaar!. Lic. Ann Verhaert
Wie het kleine niet eert… Preventie!! • ADHD. voorloper is regulatieproblematiek en overgang van externe aandacht naar interne aandacht • ASS. freezing, vermijdende hechtingsstijlen, defensieve inflexibiliteit tgv regulatieproblematiek • Voorlopers van alle denken en voorwaarden om te kunnen denken liggen in de vroege affectieve belevingen Lic. Ann Verhaert
Wie het kleine niet eert… Preventie!! • BPD, persoonlijkheidsstoornissen en verband met gedesorganiseerde hechtingsstijl • Sociopathie. Morele vs regel gestuurde beslissingen reeds op 3 jaar • Hoe vroeger hoe kwetsbaarder, hoe ernstiger latere psychopathologie • Hoe vroeger interveniëren hoe korter, hoe sneller verandering Lic. Ann Verhaert
IMH wetenschappers • Verschuiving van het onderzoek naar voorlopers, voorwaarden om gezonde ontwikkeling te garanderen. • Komt men automatisch uit bij de hechtingsonderzoekers. En niet alleen in de dichotomie maar in de microprocessen op gedragsvlak, en meer en meer op neurobiologisch vlak. Lic. Ann Verhaert
Return of investment: 7% tot 18% (Beurs 5% tot 7%)
Lic. Ann Verhaert
Wie het kleine niet eert… • Plasticiteit • Geboorte: 2500 verbindingen in de hersenen • Op 2-3 jaar 15000 per zenuwcel = twintigvoud. 1000 triljoen synapsen • Vanaf 10 jaar afname • Gemak tot leren grootst in deze periode; het goddelijke brein Lic. Ann Verhaert
Ontwikkeling van vnl affectieve en perceptuele ervaringen naar cognitief functioneren • Van affectief, intuïtief naar cognitief, gestuurd en reflectief. Re- hemisferisch naar li –hemisferisch • Van proceduraal, impliciet geheugen naar dynamisch, expliciet geheugen • Wat opgeslagen is in proceduraal geheugen is weinig veranderlijk. Automatisch. Ook hechtingspatronen. Bijzonder affectief beladen ervaringen Lic. Ann Verhaert
• Ontwikkeling afh. van affectieve en perceptuele ervaringen vnl in eerste 18 maanden • Eerste drie jaar; rechter hersenhelft dominant • Primair gericht op voor biologische overleving relevante info • Snel en holistische inschatting vanuit sociale interacties. • Social fittedness Lic. Ann Verhaert
• Intense affectieve communicatie als impuls tot ontwikkeling van het emotionele brein. Zich organiserend systeem. • Energie uitwisseling met omgeving; informatie. • Welke informatie? • Face a face interacties (oogcontact- vacalisaties- hand – arm- hoofd tast) 1. Synchroon 2. Contingent; gedrag heeft effect.
Lic. Ann Verhaert
• Herhaalde ervaringen in zekere orde bij mekaar bouwen geheugensporen op in pre-narratieve enveloppes; worden herkend ‘Fund of being with’ • Groeiend gevoel van samenhang: • Motorische ervaringen, perceptuele ervaringen, affectieve ervaringen. Amodaal • Vormen het aanvoelen van het ontluikende zelf (0-2mnd) en later lichaamszelf (vanaf 6/8wkn), eerste bewustzijn • Grote belang van afstemming in stimulatie en aanbod van ervaringen= regulatie van aanbod 14
Lic. Ann Verhaert
25/11/2011
Ann Verhaert
Regulatiebegrip is centraal • Afstemming van affectieve toestand, resonantie genereert positieve arousalpieken. Vormt vernieuwde zelforganisatie in hersenen. • Eerste bewustzijn, aandacht.
Lic. Ann Verhaert
Window of tolerance van stress, bij baby van prikkels Excitatie, paniek, dissociatie
Toeklappen, atoon worden Lic. Ann Verhaert
• Modulatie van arousal opwaarts en neerwaarts. • Tekorten hierin zijn al snel giftig: disregulatie • Hoe jonger hoe kwetsbaarder
Lic. Ann Verhaert
Ouders in vroege ontwikkeling • • • • •
18
Sensitieve responsiviteit Afstemming van activiteit/affecten Imitatie zonder gelijkheid Lichamelijk affectief communiceren Contingentie: in overeenstemming handelen met noden van het kind
Lic. Ann Verhaert
25/11/2011
Ann Verhaert
Good enough parenting Winnicott • Belang van match/ mismatch/ herstel • Belang van tekorten/ ruimte • Ontwikkelingsdrang en zelfregulatie en zelf herstellende tendensen na verstoringen in ontwikkeling
19
Lic. Ann Verhaert
25/11/2011
Ann Verhaert
Hechtingsproces • Herhaalde ‘voldoende’ goede ervaringen met iemand die regulerend omgaat, in eerste 6 maanden bouwen geheugensporen op in het procedurale geheugen over wat het betekent ‘samen’ te zijn, maar ook gevolgd en gerespecteerd te worden in ‘eigen’ manier van zijn= HECHTINGPROCES Lic. Ann Verhaert
Opgave van bij de start van nieuw leven; zelf - ontwikkeling en hechting in balans
• Een heel leven lang is er de stuwende kracht van de ontwikkeling van het ‘zelf’, los van de ander. (Toelating, ondersteuning, stimulatie!), • En de zoektocht naar een veilige, intieme hechtingsrelatie met de ander waarin dit ‘zelf’ erkend wordt en kansen krijgt om tot ontplooiïng te komen. (Hechting is voorwaarde tot zelfontwikkeling) • Ambivalentie nabijheid/ afgrenzing reeds van in zwangerschap en geboorte aanwezig en later in elke belangrijke relatie 21
Lic. Ann Verhaert
22/10/2010
Lic. Ann Verhaert
Gehechtheid vanuit ontwikkelingsperspectief ‘There is no such thing as a baby’, Winnicott
• Hechting is een wederzijds proces; vanuit de baby: lachen, wenen, aanklampen. Vanuit de volwassenen: aanraken, vasthouden, sussen • Is een biologische noodzaak om te overleven en zich te organiseren: sociale voorbeschiktheid Cfr Roemeense weeshuizen • Is intuïtief aanwezig bij moeders • Neuro-biologisch substraat: spiegelneuronen/ hormonale onderbouw Lic. Ann Verhaert
Gehechtheid vanuit ontwikkelingsperspectief ‘There is no such thing as a baby’, Winnicott
• Gehechtheidsmodellen (6mnd) naar 1 gehechtheidsrepresentant (3jaar) : • Is veilig/ onveilig/ verstoord (60% - 40%) • Kern waarrond alle latere relationele ervaringen worden gestructureerd, ingeschat • Hechtingrepresentant gaat mee voor het leven en transgenerationele overdracht • Toch bestaat ‘verworven’ (‘earned’) veilige gehechtheid Lic. Ann Verhaert
Gehechtheid bij het kind • Observeerbaar gehechtheidsgedrag is geënt op een intern werkmodel • Nabijheid én exploratie, autonomie • Verschillende interne werkmodellen naast mekaar mogelijk (3 à 4/ hiërarchisch)
24
Lic. Ann Verhaert
25/11/2011
Ann Verhaert
Veilige gehechtheid: beide polen: nabijheid en exploratie
25
Lic. Ann Verhaert
25/11/2011
Ann Verhaert
Vermijdende gehechtheid: vnl exploratie (A)
26
Lic. Ann Verhaert
25/11/2011
Ann Verhaert
Ambivalente gehechtheid: vnl nabijheid, passiviteit, woede (C)
27
Lic. Ann Verhaert
25/11/2011
Ann Verhaert
Gedesorganiseerde gehechtheid: chaotisch, doelloos (D)
28
Lic. Ann Verhaert
25/11/2011
Ann Verhaert
• Elk hechtingsmodel is adaptief: best mogelijke strategie om te overleven wijst bij aanvang op veerkracht. Fight / flight • Aangeboren capaciteit die zich ontwikkelt in de eerste 6 maanden • Voorwaarde : relatie met een verzorgingsfiguur • Gehechtheidsstoornis: DSM classificatie, is niet gelijk aan onveilige gehechtheid. 29 25/11/2011 Ann Verhaert Lic. Ann Verhaert
Gehechtheid bij volwassenen: representant (AAI) • • • • •
30
Veilig autonoom (F) Onveilig gereserveerd (Ds) Onveilig gepreoccupeerd (E) Onveilig gedesorganiseerd (U) Onveilig niet te classificeren (CC)
Lic. Ann Verhaert
25/11/2011
Ann Verhaert
Stoornissen • DSMIV: RAD Geremd Ontremd
• DC:0-3 As I strs voor deprivatie/mishandeling As II overmatig/onvoldoende betrokken
• Zeanah Niet- gehechtheid (cfr RAD):geremd/ aselect Vervormde gehechtheid:aanklampend/roekeloos/geparentificeerd
31
Lic. Ann Verhaert
25/11/2011
Ann Verhaert
Risico in ontwikkeling van zelforganisatie en relaties • • • •
Klinische groepen: vnl gedesorganiseerde hechting . Depressie en invloed op hechting SES en invloed op hechting Onveilige gehechtheid tast ontplooïngskansen aanzienlijk aan op diverse domeinen; affectleven, aandacht, geheugen, metacognitie, theory of mind, contact mogelijkheden, intieme relaties kunnen aangaan. • Er zijn ook psycho-biologische verschillen teruggevonden tussen veilig en onveilig gehechte kinderen. 32
Lic. Ann Verhaert
25/11/2011
Ann Verhaert
Samenspel beïnvloedende factoren • • • •
Genetisch bv temperament Handicaps, ziekte Life events Trauma
• Sensitiviteit/regulatiecapaciteit van ouder • Reflectief functioneren van ouder 33• Mentaliseren 25/11/2011 Ann Verhaert Lic. Ann Verhaert
Veilige gehechtheid vnl gesteund op sensitieve responsiviteit en mentalisatievermogen
• Sensitieve responsiviteit (speelt zich vnl af op affectvlak) – Positief – Authentiek: passend in context en verbaal/ non- verbaal in overeenstemming – Aandacht – Correcte interpretatie van signalen – Aangepast reageren – Timing in reactie; variatie, flexibiliteit – Conflicthantering – Speelsheid/ humor
34
Lic. Ann Verhaert
25/11/2011
Ann Verhaert
Mentaliseren of reflectief functioneren • Zelf en ander in termen van mentale toestanden, gedachten, gevoelens, wensen, noden en intenties. Niet alleen reageren op uitwendig gedrag. • Herkennen wat er omgaat in hoofd, hart van jezelf en anderen. Verschil herkennen. Is niet gelijk aan het zichtbare gedrag, is er wel verbonden mee • Denken over voelen en voelen over denken • Gaat over verleden, heden, toekomst • Cognitief en affectief
35
Lic. Ann Verhaert
25/11/2011
Ann Verhaert
• In de neonatale periode worden de hechtingssystemen bijzonder gereactiveerd: kans en risico • Ouders zitten daarom in die eerste periode veel dichter bij deze affectieve wereld en communicatie dan bij hun denkende wereld • Baby’s en ouders hebben geen communicatie van ‘gedachten’ • Baby’s kunnen nog niet denken; hun ervaringswereld is louter affectief • Baby’s hebben nog geen taal; ze communiceren via hun lichaam 36
Lic. Ann Verhaert
25/11/2011
Ann Verhaert
• Daarom kennen ouders beter dan wie ook de lichamelijke signalen, noden en wijze van reguleren van hun jonge kinderen en kunnen ze denken en voelen wat de noden zijn van hun kind aan de hand van lichamelijke signalen!! • Daarom herkennen baby’s op 3 weken hun ouders aan stem, geur, evenwicht, stappatroon… Lic. Ann Verhaert
Wat in een ziekenhuis? • Opname of onderzoek is disregulerend voor ouders en baby!!! • Grijpt dus in op het zich opbouwende hechtingssysteem of reactiveert het bestaande hechtingssysteem
Lic. Ann Verhaert
Wat in een ziekenhuis? • Ondersteun het zich opbouwende of bestaande hechtingssysteem • Gebruik het • Let op regulatienood van baby én ouders • Bv neonatologie • Bv pijnbeleid • Zorg voor ouders • Prikkels worden als veel heftiger ervaren als er angst of stress is, reeds opgebouwde regulatiecapaciteit is verminderd • Vertrouw niet al te veel op het denkende/ cognitieve Lic. Ann Verhaert systeem
Wat in een ziekenhuis? • Daarom hebben jonge kinderen hun beveiligende hechtingssystemen nodig bij een onderzoek, operatie, opname • Ook baby’s, hebben de ouders nodig in het verder opbouwen van het wederzijds hechtingssysteem tenzij aanwezigheid van ouder is stress eerder disregulerend is • Ouders gaan bij zorgdragers op zoek naar hechtingssystemen Lic. Ann Verhaert
Wat in een ziekenhuis? • Tgv van angst, stress, trauma vervallen de mogelijkheden tot nadenken, reflecteren, zich zelf te organiseren en mentale processen zoals geheugen, logische denken, weg • Ook zij communiceren zoals baby’s via primitieve (lichamelijke) systemen • Baby’s percipiëren perfect de affectieve en lichamelijke wereld van hun ouders • Cfr reacties op depressie, herkennen van geur, stem, evenwicht, stappatroon=nodig om een onmisbaar hechtingssysteem op te bouwen Lic. Ann Verhaert 41 25/11/2011 Ann Verhaert
Wat is nu helpend? • Om in het geactiveerde hechtingsysteem in te haken als veilige basis. Men verkent de wereld van ouder én kind en is toevluchtshaven voor ouder met vragen over kind • Trachten het zich opbouwende hechtingssysteem ouder/ baby niet teveel verstoren 42
Lic. Ann Verhaert
25/11/2011
Ann Verhaert
Kenmerken van het aan te bieden hechtingssysteem • • • •
• • • •
In een relatie; continu, herkenbaar en veilig! Sfeer van vertrouwen en respect Flexibel aanpasbaar aan hechtingsstijl Omgaan met match/mismatch van eigen hechtingsstijl Belang van herstelbaarheid Regulatie Mentalisatie, reflectie versus ‘urge to act’: op handen zitten Lic. Ann Verhaert Meer affectief dan cognitief
• Verhoogde flexibiliteit, continuïteit en beschikbaarheid • Gemarkeerd communiceren • Meer aandacht voor non-verbale en somatische communicatie
Lic. Ann Verhaert
Regulatie • • • • • •
Nadenken over aanbod van prikkels Kwetsbaarheid is groter Gevaar van over- en onderreguleren Clowns en klas Port of entry zoeken Ook voor ouders
Lic. Ann Verhaert
Mentaliserend omgaan • Verwondering, stil staan, aandachtig luisteren, willen nadenken en weten over binnenkant van de ander • Reflecteren ipv handelen • Gevoelens, gedachten, intenties, wensen achter gedrag in beeld brengen • In hier&nu van uw relatie en gevoelens hier rond werken • Aftastend; perspectieven binnenbrengen over de binnenkant van de andere, niet vertrekkend vanuit eigen gevoelens, verwachtingen, verlangens en noden. Cfr. huilen= honger; Cfr reddersfantasieën Lic. Ann Verhaert
www.waimh-vlaanderen.be
Literatuur • Vliegen, N. (2006) Kleine baby’s, prille ouders. Leuven, Acco • Brazelton, T., Cramer B. (1990) De eerste band. Baarn, Bosch& Keuning • Brazelton, T. (1974) Het eerste levensjaar. De Bilt, Fontein • Brazelton, T. (1994) Stap voor stap groter worden. Utrecht, Kosmos-Z&K Uitgevers B.V. • Greenspan, S. (2000) Wat gaat er in dat hoofdje om? Utrecht, Kosmos-Z&K Uitgevers B.V. • Rexwinkel, M., Schmeets, M., Pannevis C., Derckx, B. Handboek Infant Mental Health (2011). Van Gorcum 48
Lic. Ann Verhaert
25/11/2011
Ann Verhaert
Dank voor uw aandacht Alles van waarde is weerloos… wordt van aanraakbaarheid rijk. Lucebert
49
Lic. Ann Verhaert
25/11/2011
Ann Verhaert
