Wetenschapsbureau vliegwiel van de wetenschap

nummer 6 • voorjaar 2013

wetenschap@gelre

Wetenschapsbureau vliegwiel van de wetenschap 8 Wat doet een researchverpleegkundige? 10 Het wetenschapsbureau 18 Slaapstoornissen en sedatietoepassingen op de Intensive Care

Colofon Wetenschap@gelre is een uitgave van de Wetenschapscommissie van Gelre ziekenhuizen. Wetenschap@gelre is bedoeld om wetenschappelijk onderzoek in Gelre ziekenhuizen te stimuleren, alsmede om belangstellenden over de resultaten van wetenschappelijk onderzoek te informeren. Uitgave: nummer 6, voorjaar 2013 Redactie: dr. P.E. (Peter) Spronk, intensivist, voorzitter wetenschapscommissie dr. J.G.M. (José) Hofhuis, verpleegkundige / zorgonderzoeker H. (Herman) Markink, sr. communicatieadviseur dr. H.J. (Hester) van der Zaag, arts-epidemioloog dr. R.L. (Richard) Braam, cardioloog Aan dit nummer werkten mee: drs. G. (Gerjan) Heuver, lid Raad van Bestuur C. (Carla) Colijn, research verpleegkundige dr. H. (Hielke) Meulenbeld, internist-oncoloog dr. A. (Anco) van Voskuilen, revalidatiearts dr. P. (Paul) van Beest, anaesthesioloog (thans UMCG) drs. F.H.L. (Frits) Bröker, radioloog in ruste drs. R.J.L.L. (Robert) van de Kimmenade, ANIOS Orthopedie M. (Maarten) Haazebroek, medisch fotograaf D. (Daphne) Smit-Verleg, bibliothecaris Redactieadres: Gelre ziekenhuizen Apeldoorn Leerhuis Albert Schweitzerlaan 31 Postbus 9014, 7300 DS Apeldoorn e-mail: [email protected] Redactie: Afdeling Communicatie

Vijfde wetenschapssymposium Op dinsdag 3 december 2013 wordt het vijfde wetenschaps symposium gehouden. Het thema van dit bijzondere lustrum symposium is ‘Samenwerken’. Abstracts van onderzoeken die in Gelre Ziekenhuizen zijn uitgevoerd kunnen vanaf heden ingestuurd worden naar [email protected]. Uit de inzendingen selecteert de organisatie een aantal welke mondeling gepresenteerd mogen worden tijdens het symposium. De overige onderzoeken zullen als posterpresentatie worden gepresenteerd, waarbij de organisatie zorg zal dragen voor het drukken van de posters. Onderzoeken waarbij het thema ‘Samenwerken’ naar voren komt – tussen vakgroepen, disciplines, ziekenhuizen etcetera – krijgen voorkeur bij de selectie. Wij hopen op veel inzendingen! Namens de symposium werkgroep: Anco van Voskuilen, Marc Logtenberg, Peter Spronk, Jose Hofhuis en Hester van der Zaag

Fotografie: Maarten Haazebroek Vormgeving: Vormvisie BNO Apeldoorn Druk: Drukkerij Tesink, Zutphen Oplage in gedrukte vorm: 500 exemplaren De productie van wetenschap@gelre wordt mede mogelijk gemaakt door de Stichting Vrienden van Gelre ziekenhuizen Apeldoorn. © Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een automatisch gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Uitgever en auteurs verklaren dat deze uitgave op zorgvuldige wijze en naar beste weten is samengesteld. Evenwel kunnen uitgever en auteurs op geen enkele wijze instaan voor de juistheid of volledigheid van de informatie. Uitgever en auteurs aanvaarden geen enkele aansprakelijkheid voor schade, van welke aard dan ook, die het gevolg is van handelingen en of beslissingen die gebaseerd zijn op bedoelde informatie.

2 • wetenschap@gelre • 6 2013

Opleiding en Onderzoek Gelre ziekenhuizen is sinds februari 2010 lid van de vereniging Samenwerkende Topklinische opleidings Ziekenhuizen (STZ). Wij streven voortdurend naar verbetering en innovatie, onder meer door opleiding en onderzoek een prominente plaats te geven. Wij willen dat bovendien doen op een manier waarbij mensen zodanig tegemoet worden getreden, dat zij ook anderen zullen aanbevelen om van onze zorg gebruik te maken. Daarmee zijn wij in de regio Apeldoorn-Zutphen voor patiënten die niet in de positie verkeren om te kunnen kiezen, niet het onontkóómbare ziekenhuis, maar voor hen en alle overige patiënten het gewénste ziekenhuis. Kernwaarden waarmee onze medewerkers zich identificeren zijn zorgzaamheid, vernieuwing en teamwork. Onze ambities vertalen zich op het gebied van deskundigheid, betrokkenheid, behulpzaamheid en bereikbaarheid.

I N HOUD

8 Wat doet een researchverpleegkundige?

4 Wetenschapsbureau wordt vliegwiel van de wetenschap

5 Sponsoring van wetenschap

12 Promotie Hielke Meulenbeld

10 Het wetenschapsbureau

14 Promotie Anco van Voskuilen

16 Promotie Paul van Beest

19

12

14 16

Röntgenpuzzel, casus-presentatie Zelftest in de beeldvormende diagnostiek

23 Röntgenpuzzel, oplossing

24 Een ongecompliceerde volledige talusluxatie

20 Slaapstoornissen en sedatietoepassingen op de Intensive Care

26 Gelre publicaties Foto omslag: Een bewerking van de omslag van het proefschrift van dr Hielke Meulenbeld (zie pag. 12)

wetenschap@gelre • 6 2013 • 3

wetensch Wetenschapsbureau wordt vliegwiel van de wetenschap

D

e grotere opleidingsziekenhuizen hebben zich georganiseerd in de Stichting Topklinische opleidingsZiekenhuizen (STZ). Ook ons ziekenhuis maakt daar sinds enkele jaren deel van uit. Binnen dat kader wordt er in toenemende mate aandacht besteed aan het professionaliseren van wetenschappelijk onderzoek. Naast de politieke druk (er gaat toch nog wel eens iets mis met onderzoek in het algemeen) en sturing van de STZ die minimum eisen heeft gesteld aan het wetenschappelijk klimaat in STZ-huizen, heeft dit ook een praktische kant. Immers, als het doen van onderzoek beter wordt georganiseerd in bijvoorbeeld een wetenschapsbureau, dan zal het iedereen duidelijk zijn waar men te rade moet gaan voor advies. Tevens kan een dergelijk bureau assistentie verlenen bij het opzetten en uitvoeren van onderzoek en uitwerken van de resultaten. Onze ziekenhuisorganisatie doet veel kwalitatief onderzoek, wat vaak lastig te interpreteren is, maar essentieel is voor de beeldvorming van ons ziekenhuis in de publieke opinie. Ook hier kan het wetenschapsbureau een belangrijke rol spelen. De eerste schreden van vorming van een wetenschapsbureau zijn reeds gezet (zie ook het artikel op pagina 10). Wetenschap leeft steeds meer in ons ziekenhuis, en daar mogen we best trots op zijn. Het najaars wetenschapssymposium mag inmiddels een traditie heten, inclusief presentatie van posters door enthousiaste jonge onderzoekers van velerlei pluimage. Dit jaar zal het eerste lustrum worden gevierd en iedereen wordt van harte uitgenodigd om een actieve bijdrage te leveren en/of aanwezig te zijn. Er wordt ook samengewerkt tussen vakgroepen en organisaties om resultaten te analyseren en te rapporteren. Het onderzoek dat werd uitgewerkt door Paul van Beest en uitgevoerd door ambulanceverpleegkundigen in onze regio naar de waarde van laktaatmetingen op het moment van arriveren van de ambulance bij een ernstig zieke patiënt is daar een mooi voorbeeld van. Ook worden de verpleegkundigen meer betrokken bij onderzoek, dat blijkt wel uit de verdergaande organisatie van verpleegkundigen met interesse in onderzoek in ons ziekenhuis onder leiding van dr José Hofhuis. En, wat doet een researchverpleegkundige eigenlijk? Carla Colijn doet dit uit de doeken op pagina 8. Om ook u wat meer te betrekken bij onderzoek en patiëntencasuïstiek is er vanaf dit nummer een röntgenpuzzel opgenomen uit de archieven van oud-collega F. Bröker. Wij wensen u weer veel plezier bij het lezen van dit nummer en hopen u binnenkort met een concrete wetenschappelijke vraag te ontmoeten op ons wetenschapsbureau. Peter Spronk, voorzitter Wetenschapscommissie


I NTERVI EW

hap@gelre Sponsoring van wetenschap

R

ecent is Gelre ziekenhuizen beperkt hergevisiteerd door de STZ. Deze hervisitatie had betrekking op de eerste visitatie uit december 2010 waardoor wij het STZ-lidmaatschap hebben verkregen. Daarbij is een aantal voorwaarden en zwaarwegende adviezen geformuleerd. Belangrijk was daarbij de structuur van het Leerhuis, maar daarvoor zijn we prima geslaagd. Wel bleef er nog een opmerking over m.b.t. het wetenschappelijk onderzoek. De STZ ziet graag dat dit nog verder in Gelre ziekenhuizen wordt gestimuleerd. Naast de al aanwezige infrastructuur van een wetenschapscommissie en de steun en stimulans die door Hester van der Zaag wordt gegeven is de financiering van wetenschap daarbij ook van belang. De STZ heeft een goede procesbeschrijving gemaakt over de wijze waarop transparantie in de financiering van wetenschappelijk onderzoek kan plaatsvinden. Door goedkeuring in de Algemene Ledenvergadering van de STZ geldt deze procedure nu ook voor ons ziekenhuis. Om dit geheel goed te kunnen vormgeven binnen Gelre ziekenhuizen is er een wetenschapsfonds opgericht. Dit fonds wordt gevuld vanuit giften etcetera. Echter ook medische staf en organisatie dragen aan het fonds bij. De bedoeling van een en ander is transparantie enerzijds in welk onderzoek er in Gelre wordt uitgevoerd, anderzijds in de daarbij behorende financiële stromen. Daarbij is het uiteindelijke doel dat zowel gesponsord onderzoek als niet gesponsord onderzoek in Gelre ziekenhuizen kan plaatsvinden en alles in goede banen wordt geleid. Gerjan Heuver, Lid Raad van Bestuur


Hester van der Zaag

Het toetsen van Medisch

G

rofweg weten de meesten onder ons wel dat onderzoek waarbij een interventie vergeleken wordt met een andere interventie (of een controle) naar een Medisch Ethische ToetsingsCommissie (METC) moet. Vaak levert deze toetsingsverplichting voordelen, maar ook nadelen op. De voordelen zijn dat het onderzoek na afronding gepubliceerd kan worden: onderzoek dat niet getoetst is krijg je tegenwoordig (terecht) niet meer gepubliceerd zonder de bekende zin “This study was approved by the medical ethical committee”. Het andere grote voordeel is dat je gedwongen wordt vooraf goed na te denken over de procedures waardoor vertragingen of onverwachte teleurstellingen voorkomen kunnen worden. Een van de grote nadelen is dat het tijd kost: gemiddeld kost een toetsingsprocedure vier maanden. Dat is weinig wanneer je je bedenkt dat veel onderzoeken een looptijd van twee jaar of meer hebben, maar het is lang wanneer je eigenlijk gister al wilde starten en ongeduldig bent! Er zijn ook interventieonderzoeken waarbij de gang naar een METC niet hoeft. De website van de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO) heeft daarvoor een handig stappenplan dat je kunt doorlopen (www.ccmo-online.nl).

WMO

Onderzoek met mensen moet een medisch-ethische toets ondergaan als het valt onder de Wet medischwetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO).

Het opzetten van een onderzoek kost tijd, dit is niets nieuws. Eigenlijk kost het vaak meer tijd dan iedereen wil: de meeste dokter zijn doeners, en die willen graag snel beginnen met gegevens verzamelen. Het denkwerk komt later wel als we de gegevens binnen hebben. Maar veel onderzoek dient eerst door een instantie beoordeeld te worden, die onder andere naar de ethische kant kijkt, en toetst of het onderzoek wel deugdelijk is opgezet. Sterker nog: het zonder toestemming doen van onderzoek dat door een erkende toetsingscommissie getoetst had moeten worden is wettelijk strafbaar! Maar welk onderzoek moet nou wel, en welk hoeft niet getoetst te worden?


Onderzoek valt onder de WMO wanneer aan de volgende twee voorwaarden is voldaan: 1. er is sprake van medisch-wetenschappelijk onderzoek, én 2. personen worden aan handelingen onderworpen of hen worden gedragsregels opgelegd Ad 1. Medisch-wetenschappelijk onderzoek Wanneer spreken we van medisch-wetenschappelijk onderzoek? Wetenschappelijk onderzoek is onderzoek waarbij men door het op systematische wijze vergaren en bestuderen van gegevens een antwoord kan geven op de onderzoeksvraag en tot algemeen geldende uitspraken en nieuwe conclusies kan komen. Aan de basis van het onderzoek ligt dus de onderzoeksvraag. Publicatie van de resultaten ligt bij dergelijk onderzoek voor de hand. Geneesmiddelenonderzoek valt in de regel onder medisch-wetenschappelijk onderzoek. Maar ook bijvoorbeeld gedragswetenschappelijk onderzoek,

I NTERVI EW

Wetenschappelijk Onderzoek met behulp van bijvoorbeeld vragenlijsten, is in voorkomende gevallen medisch-wetenschappelijk van aard. Wat niet onder ‘medisch-wetenschappelijk’ valt zijn bijvoorbeeld studentenpractica, waarbij bepaalde handelingen op elkaar worden geoefend. Dergelijk onderzoek leidt niet tot nieuwe inzichten op het gebied van de geneeskunst. Er zullen geen weten schappelijke artikelen uit volgen. Ook vragenlijst onderzoek dat niet als belastend voor de patiënt kan worden gecategoriseerd valt niet onder medischwetenschappelijk onderzoek. Ad 2. Handelingen/gedragswijze In de praktijk valt onderzoek met mensen alleen onder de wet als er op een of andere manier inbreuk wordt gemaakt op de integriteit van de proefpersoon. Onderzoek waarbij een proefpersoon één keer urine moet inleveren valt daardoor meestal niet onder de WMO. Maar onderzoek waarvoor drie weken lang urine moet worden verzameld wel. Het invullen van een vragenlijst valt in het algemeen niet onder de wet. Gaat het echter om ingrijpende/ belastende/intieme vragen? Of is de proefpersoon veel tijd kwijt met invullen? In die gevallen valt zo’n onderzoek weer wel onder de WMO. Onderzoek waarbij (ongeregistreerde) genees middelen worden gebruikt, valt eigenlijk altijd onder de wet. Tenzij de proefpersoon dat middel al gebruikte in het kader van zijn/haar behandeling. Ook het afnemen van (extra!) bloed valt onder de WMO, tenzij de bloedafname deel uitmaakt van de standaardbehandeling. Medisch-wetenschappelijk onderzoek waarbij via randomisatie van de proefpersonen standaardbehandelingen met elkaar worden vergeleken, valt onder de WMO. Dit is omdat de proefpersonen door de randomisatie een gedragswijze krijgen opgelegd. (Wanneer bij de standaardbehandeling geneesmiddelen worden verstrekt, wordt het onderzoek tevens gezien als geneesmiddelenonderzoek.) Ook wanneer twee geregistreerde geneesmiddelen via randomisatie met elkaar worden vergeleken, valt onder de WMO; wederom omdat de patiënt in het kader van onderzoek een bepaalde gedragswijze wordt opgelegd.

valt hierdoor niet onder de WMO. Deze gegevens zijn niet in het kader van een onderzoek verzameld. De proefpersoon zelf hoeft voor het onderzoek niets te doen/laten. Wel is in dit soort onderzoeken de Wet Bescherming Persoonsgegevens van toe passing, wat kort gezegd inhoudt dat de gegevens geanonimiseerd moeten worden voor gebruik.

Twijfel

In de praktijk zullen er altijd twijfelgevallen zijn, het bekende grijze gebied. Want wanneer is een vragenlijst belastend? En hoe lang mag zo’n lijst zijn zonder dat het onderzoek WMO-plichtig wordt? Leg bij twijfel uw vragenlijst of onderzoeksvoorstel voor bij de lokale wetenschapscommissie, of een erkende toetsingscommissie. Hester van der Zaag, arts-epidemioloog

Voorop staat dat de proefpersoon lijfelijk bij het onderzoek betrokken moet zijn, wil een onderzoek WMO-plichtig zijn. Retrospectief onderzoek / onderzoek met statussen (patiëntendossiers) wetenschap@gelre • 6 2013 • 7

Wat doet een research

Na 9 jaar werkzaam te zijn geweest bij het VUMC als echocardiografiste/researchverpleegkundige, ben ik sinds 2007 in dienst van Gelre Apeldoorn. Eerst als researchverpleegkundige op de polikliniek Interne Geneeskunde, waar ik veel aan gesponsord onderzoek heb gewerkt, daarna sinds september 2011 bij het Apeldoorns Duizeligheidscentrum (ADC), waar ik vooral niet-gesponsord onderzoek doe. De verschillen in werkzaamheden tussen gesponsord en niet-gesponsord onderzoek zijn groot, waarover later meer.


Wat doet een researchverpleegkundige?

Het takenpakket verschilt per functie of werk plek. Soms is het een uitvoerende taak, waarbij je patiënten begeleidt die meedoen aan weten schappelijk onderzoek en zorgt dat hun deelname zo soepel mogelijk verloopt. Vaker voert een research verpleegkundige het hele proces uit, vanaf het ontvangen van een protocol tot het sluiten van de gegevensverzameling. Globaal verlopen de werkzaamheden in drie fasen. De voorbereiding: de onderzoeker en de research verpleegkundige lezen en beoordelen het aan geboden onderzoeksprotocol, waarbij o.a. gelet wordt op de onderzoeksvraag: is de vraagstelling interessant, hebben wij de faciliteiten voor de uitvoering van het onderzoek? Daarnaast bepalen de betrokken afdelingen ook of het onderzoek bij

I NTERVI EW

hverpleegkundige? hen kan worden uitgevoerd. Is iedereen akkoord? Dan kan de medisch-ethische toetsingsprocedure opgestart worden. Gelijktijdig worden de werk documenten gemaakt voor een eenduidige gegevensverzameling. Na de METC-goedkeuring begint de uitvoering met het zoeken naar geschikte deelnemers. Zij krijgen van de arts of researchverpleegkundige uitleg over deelname aan het onderzoek. Na de bedenktijd begeleid de researchverpleegkundige de patiënt in de toestemmingsprocedure. Daarna volgt vaak een loting (randomisatie) naar een bepaalde behandeling. Tijdens de gehele looptijd van de deelname begeleidt en controleert een researchverpleegkundige de patiënt en zorgt voor de afsprakenplanning. Ook het verzamelen van onderzoeksgegevens en het melden van bijwerkingen en medische voorvallen behoren tot het takenpakket. Soms zijn er onderzoekersbijeenkomsten, georganiseerd door de sponsor, waar bijvoorbeeld achterblijvende inclusiesnelheid en organisatorische onderwerpen worden besproken. Alle verzamelde gegevens worden regelmatig gecontroleerd door een door de sponsor ingehuurde medewerker, de monitor. Heel soms zijn er grote controles (audits) door de sponsor, de overheid, Europese instanties of internationaal controlerende instanties. De afsluiting van het onderzoek wordt gebruikt om de gegevensverzameling af te ronden. De correspondentie met alle betrokken partijen wordt tijdens de gehele looptijd van het onderzoek goed bijgehouden en gearchiveerd. Om up to date te blijven in het vakgebied is het van belang om de veranderingen in Nationale / Internationale / Europese wet- / regelgeving, bijvoorbeeld GCP (Good Clinical Practice) en WMO (Wet Medisch wetenschappelijk Onderzoek met mensen), goed te volgen.

Wat is het verschil tussen gesponsord en nietgesponsord onderzoek?

Gesponsord wil vaak zeggen dat de gehele uitvoer van het onderzoek betaald wordt door de farma ceutische industrie. De communicatie met officiële instanties, METC toetsingsprocedure en melding van medische voorvallen naar de officiële instanties worden door de monitor uitgevoerd. Ook worden de patiënteninformatiebrief, de toestemmings verklaring en allerlei werkdocumenten ontwikkeld. Verandert er iets aan het protocol, dan wordt de

communicatie met de officiële instanties geregeld door de monitor. Bij niet-gesponsord onderzoek is er soms financiering, maar vaker is er helemaal geen financiering. De onderzoekers doen het onderzoek dan in hun vrije tijd, of krijgen tijdens werktijd uren om het onderzoek uit te voeren. De hoofd onderzoeker is, naast het doen van het onderzoek, verantwoordelijk voor alle communicatie met de officiële instanties, ook wanneer er veranderingen in het protocol zijn gemaakt. Dit vraagt heel veel tijd.

Wat is het takenpakket van de research verpleegkundige bij het ADC?

Bij het ADC wordt voornamelijk niet-gesponsord onderzoek gedaan. Mijn takenpakket is hierdoor heel uitgebreid. Het ADC had nog niet eerder een researchverpleegkundige in hun team. De administratieve infrastructuur moest opgezet worden. Van de lopende onderzoeken moest de gehele gegevensverzameling en administratie centraal worden verzameld en bewaard. Al doende ben ik daar met plezier nog steeds mee bezig. Het leukste van niet-gesponsord onderzoek is dat de overleglijnen zo kort zijn. Bij problemen zijn de onderzoekers/medewerkers van het ADC altijd wel benaderbaar. Dat is heel fijn. Niet alleen voor mij, maar ook voor de patiënten die meedoen aan onderzoek. Vragen worden snel beantwoord. Bij gesponsord onderzoek zijn er meer overleglagen, wat het soms heel ingewikkeld maakt. Als researchverpleegkundige op het ADC heb ik meer dan ooit te maken met precies omschreven procedures van de centrale METC en de wet- / regelgeving rondom wetenschappelijk onderzoek met mensen. Dat is zeker wennen. Hierdoor kwam ik erachter dat er binnen Gelre voor (beginnende) onderzoekers/onderzoekmedewerkers nog geen handvaten op het intranet staan, waardoor het niet altijd makkelijk is om de juiste procedures te vinden. Natuurlijk is er begeleiding van de specialist of aanwijzingen van de lokale toetsingscommissie, maar daadwerkelijke ondersteuning heb ik niet kunnen vinden. Aangezien ons ziekenhuis een STZ-status heeft zal dit op termijn zeker in orde komen. Onze Wetenschapcommissie is druk doende om dit binnen ons ziekenhuis te organiseren. Carla Colijn, researchverpleegkundige wetenschap@gelre • 6 2013 • 9

Het wetenschapsbureau Sinds Gelre ziekenhuizen de status van STZ-lid heeft zijn er in de breedte opleidingsactiviteiten en wordt er tevens een breed palet van zorg aangeboden.

S

TZ-lidmaatschap impliceert de organisatie van een Leerhuis, een afdeling waar alles wat met opleiden en wetenschap te maken heeft organisatorisch ondergebracht is. In het begin behelsde dit vooral op papier een hoop verschuivingen en (naams)veranderingen tussen wat voorheen Bureau O&O (alles voor de medische vervolgopleidingen) en Beroepsopleidingen (alles voor de andere opleidingen, met name verpleegkundigen) heette. Het samenvoegen van die twee afdelingen onder een dak (Leerhuis) bleek veel duidelijkheid te verschaffen. Naast opleiding is er ook ruimte is voor een breed scala aan wetenschappelijke activiteiten. Het wetenschappelijke klimaat in een ziekenhuis is een belangrijk aspect bij het aantrekken en behouden van gemotiveerd en getalenteerd personeel. Tevens is het juridisch kader de laatste jaren veranderd en is de verantwoordelijkheid van de Raad van Bestuur voor het onderzoek dat in het huis wordt uitgevoerd nog strikter vastgelegd. Verder is in het Kaderbesluit 2010 van het Centraal College van Medische Specialisten (CCMS) vastgelegd dat medisch handelen zoveel mogelijk gebaseerd dient te zijn op de principes van ‘Evidence Based Practice”. Evidence Based Nursing dient parallel daaraan steeds meer de basis te zijn voor verpleegkundig handelen. Dit alles vergt een wetenschappelijke manier van denken en organiseren die niet vanzelf in de dagelijkse praktijk wordt ingebed. De grote druk op de patiëntenzorg in een perifere kliniek maakt het echter vaak moeilijk om daadwerkelijk wetenschappelijk onderzoek uit te voeren of uit te laten voeren. Goede ondersteuning van klinische wetenschappers is essentieel om productieverlies binnen de patiëntenzorg te voorkomen, en om klinische wetenschappers gemotiveerd te houden, zich te kunnen blijven ontwikkelen en efficiënt in te zetten. De huidige weten regelgeving met betrekking tot wetenschappelijk onderzoek, zoals die is vastgelegd in de Wet Medisch Wetenschappelijk Onderzoek met mensen (WMO) en Good Clinical Practice (GCP), is namelijk een bureaucratische en administratieve bezigheid die grotendeels (en vaak met betere kwaliteit) door professionele en goedkopere krachten verricht kan worden dan door medisch specialisten.


Specialismen verschillen daarbij niet alleen voor wat betreft hun zorgaanbod, maar ook in de mate van ambitie en elan voor de toekomst. Gedreven collega’s zullen sneller geneigd zijn tot het doen van wetenschappelijk onderzoek om de resultaten van hun vernieuwende ideeën te evalueren en te toetsen aan gegevens elders in het land en in de literatuur. Deze personen zijn van onschatbare waarde voor een ziekenhuis, en in het kader van een gezond personeelsbeleid ligt het voor de hand om dergelijke collega’s, vermits zij een goed onderbouwd plan kunnen neerleggen, te faciliteren in het doen van onderzoek. Immers, het is bekend dat patiënten meer vertrouwen hebben in de kwaliteit van de zorg in een ziekenhuis wanneer er in dat ziekenhuis ook wetenschappelijk onderzoek wordt verricht. Om het wetenschappelijk klimaat in STZ verband verder te verbeteren dient er een

I NTERVI EW ook bij contractonderhandelingen met externe partijen en de financiële afwikkeling (denk aan een jaarrekening), maar ook bij de bemiddeling van flexibel inzetbaar personeel een nuttige ondersteunende rol spelen. Momenteel wordt een kader opgesteld om alle financiële aspecten rondom research-gelden en gerelateerde geldstromen te stroomlijnen. Het bieden van kwalitatief hoogwaardige zorg gaat onmiskenbaar gepaard met een kritische houding naar de geleverde zorg en kennis over de meest recente wetenschappelijke ontwikkelingen op zijn eigen functiegebied. Anno 2013 is wetenschappelijk onderzoek gebonden aan kwaliteitsnormen en weten regelgeving die het voor onderzoekers onmogelijk maakt om dit zonder ondersteuning te doen. Een professioneel opgezet wetenschapsbureau met kennis van zaken en voldoende menskracht, alsmede de beschikbaarheid over de meest basale ondersteunende faciliteiten, zijn cruciaal om enthousiaste onderzoekers met goede ideeën vooruit te helpen, en daarmee het ziekenhuis vernieuwende impulsen te geven. Net als in veel andere STZ huizen komt een duidelijke visie wat betreft wetenschap boven drijven. Aantoonbare inspanningen door de mede werkers en de ziekenhuisorganisatie maken verdere groei mogelijk. De komende jaren dienen gebruikt te worden om een aantal concrete doelen te verwezenlijken: wetenschapsbureau te worden gevormd binnen het Leerhuis. De doelstelling van dat wetenschapsbureau is het bevorderen van een wetenschappelijk klimaat binnen het ziekenhuis en de medische, verpleegkundige en paramedische staf opdat de wetenschappelijke activiteiten een afspiegeling vormen van de zorginnovatie en kwaliteit van het zorgproces in Gelre ziekenhuizen. Het wetenschapsbureau zal een ondersteunende rol spelen in de ontwikkeling en uitvoering van al het wetenschappelijk onderzoek dat binnen de eigen muren plaatsvindt. Het Wetenschapsbureau is het eerste contactpunt voor zowel interne als externe partijen die (patiëntgebonden) onderzoek/trials binnen Gelre ziekenhuizen willen uitvoeren. Aangezien altijd toestemming dient te worden verleend door de Raad van Bestuur bij onderzoek/trials in ons ziekenhuis zal tevens transparantie van research-gelden gaan ontstaan. Het wetenschapsbureau kan

1. Formeel instellen van een wetenschapsbureau als onderdeel van het Leerhuis; 2. Professionaliseren van dat wetenschapsbureau, onder andere door het aanstellen van een wetenschapscoördinator; 3. Instellen van een wetenschappelijke advies raad in plaats van de huidige wetenschapscommissie; 4. Activeren van de stichting wetenschapsfonds en acquisitie van gelden, o.a. door verkrijgen van ANBI-status; 5. Integreren van wetenschappelijk onderzoek in de marketingstrategie van het ziekenhuis. Wij zijn ervan overtuigd dat we gezamenlijk voor wat betreft de wetenschap in Gelre ziekenhuizen de komende jaren een positieve groei gaan neerzetten! Peter Spronk, intensivist en voorzitter wetenschapscommissie Hester van der Zaag, arts-epidemioloog wetenschap@gelre • 6 2013 • 11

Promotie Clinical and Preclinical Treatment Aspects of Castration Resistant Prostate Cancer (CRPC) Ten eerste wil ik me graag aan u voorstellen. Mijn naam is Hielke Meulenbeld. Ik ben per 1 september 2012 begonnen als internistoncoloog in Gelre Zutphen. Ik ben opgeleid in het Erasmus MC, lokatie Daniel den Hoed waar ik ook mijn promotieonderzoek heb gedaan naar de behandelingsmogelijkheden bij het castratie resistent prostaatcarcinoom (CRPC) onder leiding van mijn promotor prof. dr. Ronald de Wit.

P

rostaatkanker is, na huidkanker, de meest voorkomende vorm van kanker bij mannen in de westerse landen en de tweede aan kanker gerelateerde doodsoorzaak. Epidemiologische studies hebben aangetoond dat prostaatkanker vaak een betrekkelijk indolent verlopende aandoening is waarbij de patiënt bijna nooit ziektegerelateerde symptomen zal ontwikkelen. Echter, er bestaat een subgroep van patiënten met een meer agressieve vorm van prostaatkanker waarbij een grotere kans bestaat om te overlijden aan de gevolgen van kanker. In het geval van gemetastaseerde ziekte is androgeen deprivatie de eerste keus van behandeling, waarop in 80 tot 90% een goede respons wordt gezien. Het effect van castratie is echter maar beperkt tot gemiddeld anderhalf jaar. Op het moment dat er sprake is van progressie van de ziekte onder testosteronspiegels tot castratieniveau spreekt men van castratie resistent prostaatcarcinoom (CRPC). In 2004 werden de resultaten van twee grote klinische studies bekend, waarin voor het eerst een overlevingswinst werd gevonden van chemotherapie met docetaxel. Sindsdien is docetaxel de standaard 1e lijns palliatieve behandeling bij patiënten met CRPC. In de afgelopen jaren zijn er vele nieuwe ontwikkelingen in de behandelingsmogelijkheden gekomen met een toegenomen levensverwachting. De prognose van patiënten met CRPC blijft echter beperkt en het ontwikkelen van nieuwe behandelingsmogelijkheden is noodzakelijk. In mijn proefschrift zijn verschillende behandelings mogelijkheden voor patiënten met CRPC in verschillende stadia van de ziekte, zowel preklinisch als klinisch geanalyseerd. De NePro studie was een grote Nederlandse gerandomiseerde fase 3 studie, met 592 patiënten, waarin het effect van het toevoegen van een derde generatie bisfosfonaat, risedroninezuur, 12 • wetenschap@gelre • 6 2013

aan docetaxel chemotherapie werd onderzocht bij patiënten met een ossaal gemetastaseerd CRPC. Bisfosfonaten hebben een remmend effect op de botresorptie en preklinische studies suggereerden een direct remmend effect van bisfosfonaten op de tumorcel. Het doel van de studie was om effect op de tijd tot progressie, overleving en pijn van het toevoegen van een bisfosfonaat aan effectieve 1e lijns chemotherapie met docetaxel te onderzoeken. Het bleek dat de toevoeging van risedroninezuur aan docetaxel chemotherapie zowel geen effect had op de tijd tot progressie en de totale overleving als op de respons op pijn. Een tweede studie hebben we gedaan naar de veiligheid, verdraagzaamheid en de effectiviteit

PROM OTI E van danusertib voor patiënten met CRPC en progressieve ziekte die eerder behandeld waren met docetaxel chemotherapie. Danusertib is een Aurora kinase remmer. Aurora kinases hebben een sleutelrol bij de regulering van verschillende stappen gedurende de celdeling en komen vaak tot overexpressie bij prostaatkanker. Alhoewel Danusertib goed verdragen werd, bleek monotherapie slechts matig effectief te zijn bij patiënten met CRPC. Verdere analyses zijn vereist voor het vinden van predictieve biomarkers voor respons of ziekte stabilisatie om specifieke patiëntengroepen te kunnen selecteren die meer baat zouden kunnen hebben van behandeling met danusertib. Er is een relatief grote populatie patiënten met alleen asymptomatische PSA progressie waarbij er nog geen urgentie bestaat om te starten met chemotherapie. Het dilemma hoe deze patiënten te behandelen vormt een onbeantwoorde medische behoefte. In deze specifieke patiënten populatie hebben we een studie verricht om de veiligheid van bicalutamide, een anti-androgeen in combinatie met ridaforolimus, een mTOR remmer, te onderzoeken. Alhoewel er geen klinisch significante pharmacokinetische interactie gevonden werd tussen ridaforolimus en bicalutamide, bleken er te veel ernstige bijwerkingen te zijn bij deze asymptomatische patienten om verder onderzoek te verrichten. Het laatste onderzoek hebben we gedaan bij naakte muizen in het prostaatlaboratorium van het Josephine Nefkens Instituut in Rotterdam. Aldaar hebben ze een representatief model (xenograft muismodel PC346C) ontwikkeld om nieuwe middelen en combinaties van middelen te onderzoeken voor de behandeling van patiënten met CRPC. Naakte muizen worden hierbij in hun prostaat geïnjecteerd met humane prostaatkankercellen, waarbij een tumor groeit die vergelijkbaar is met CRPC bij de mens. In dit model hebben we verschillende middelen in combinatie met docetaxel bestudeerd, waarbij er slechts geringe of geen meerwaarde bleek te zijn van de combinatie therapie.

cabazitaxel, abiraterone, enzalutamide, sipuleucel-T, en alpharadin geregistreerd voor de behandeling van patiënten met CRPC. Daarnaast zijn er nog meerdere nieuwe middelen in aantocht. Met de registratie van al deze nieuwe middelen zijn er meerdere wetenschappelijke vragen bij gekomen. Wat is de beste volgorde om de middelen toe te dienen, welk middel geef je aan welke patiënt, wat zijn de onderlinge interacties tussen de middelen, en kun je ze ook combineren? Er ligt een zeer grote uitdaging om al deze vragen te beantwoorden. Recent hebben we in Gelre Zutphen, in navolging op Gelre Apeldoorn, de mogelijkheid om patiënten met CRPC te kunnen behandelen in de Cabaresc studie. Uit eerdere studies blijkt dat een veel voorkomende bijwerking van cabazitaxel, een chemotherapeuticum wat recent beschikbaar is gekomen in Nederland voor patiënten met CRPC die progressieve ziekte hebben na behandeling met docetaxel, ernstige diarree is. In de Cabaresc studie worden patiënten geloot tussen behandeling met cabazitaxel in combinatie met prednison of cabazitaxel icm prednison en budesonide (entocort). Het doel van deze studie is om te kijken of de ernst en frequentie van de bijwerking diarree met behulp van de budesonide afneemt. Concluderend is er recent veel vooruitgang geweest in de behandeling van patiënten met CRPC, maar blijft het een ziekte met een beperkte prognose waar nog veel onderzoek nodig is. Hier kunnen we in Gelre ziekenhuizen een steentje aan bijdragen door zoveel mogelijk patiënten in studieverband te behandelen. Hielke Meulenbeld, internist-oncoloog

Sinds de studies in 2004 waarin docetaxel chemotherapie een overlevingswinst liet zien hebben moleculair, basaal en translationeel onderzoek onze kennis over de mechanismen bij het CRPC significant verbeterd. Hierdoor zijn de afgelopen 3 jaar meerdere middelen, zoals wetenschap@gelre • 6 2013 • 13

Promotie Evolution in sacral neuromodulation for Lower Urinary Tract Symptoms Anco van Voskuilen werkt sinds maart 2011 in Gelre Ziekenhuizen als revalidatiearts. Hij deed promotieonderzoek naar het effect van sacrale neuromodulatie bij patienten met incontinentieproblemen, en promoveerde op 3 december 2012 aan de Universiteit van Maastricht.

S

ymptomen van de lage urinewegen, zoals aandrangsincontinentie en urineretentie zonder obstructie, vormen een erg vervelend en onderschat probleem voor de patiënt. Er zijn vooralsnog weinig behandelopties. Anticholinergica worden slecht verdragen waardoor de patiënt vaak stopt met de medicatie. Patiënten met lagere urinewegsymptomen zijn vaak afhankelijk van incontinentiemateriaal of moeten meerdere malen per dag zelfcatheterisatie toepassen. In ernstige gevallen dreigt een sociaal isolement, doordat patiënten zich schamen voor de symptomen of voor het incontinentiemateriaal dat zij gebruiken. In 2002, toen ik mijn promotieonderzoek bij de afdeling Urologie in Maastricht begon, maakte ik kennis met deze patiëntengroep. Ik heb onderzoek gedaan naar sacrale neuromodulatie. Bij deze techniek wordt een zenuwwortel bij het sacrum (heiligbeen) elektrisch gestimuleerd met een elektrode die verbonden is aan een geïmplanteerde ‘pacemaker’. Deze techniek is begin jaren 90 geïntroduceerd en wordt wereldwijd toegepast. De exacte werking van de stimulatie is niet bekend. Uit EMG-onderzoek blijkt dat de mictiereflex betrokken is, maar bij PET- en fMRI-studies worden ook veranderingen in de doorbloeding van structuren in de hersenen gezien bij neuromodulatie. Er is nog steeds geen verklaring voor het feit dat dezelfde neuromodulatie werkt bij patiënten met symptomen van een overactieve blaas en bij patiënten met urineretentie. Kortom, daar ligt nog een uitdaging.


PROM OTI E Ik heb onderzoek gedaan naar de lange termijn resultaten van de neuromodulatie van de afdeling Urologie in Maastricht, maar de afdeling heeft ook deelgenomen aan een multi-center onderzoek. Het succespercentage (‘Succes’ is 50% of meer afname in symptomen ten opzichte van de situatie voor behandeling. Dit wordt gemeten met plasdagboekjes.) na 5 jaar bedraagt tussen de 56 – 71%. Dit is afhankelijk van of de behandeling gegeven wordt voor overactieve blaas symptomen of voor retentie. Patiënten met retentie hebben een hogere kans op succes. Een patiënt die eventueel in aanmerking komt voor de behandeling, krijgt eerst een testprocedure met een tijdelijke elektrode en een externe stimulator. Deze test duurt ongeveer een week; voor en tijdens de test worden plasdagboekjes bijgehouden. Ook hier geldt het criterium van minstens 50% verbetering. Bij een succesvolle test wordt een definitief systeem geïmplanteerd. Het succespercentage van deze test is ongeveer 50%. Een deel van de uitval wordt verklaard door het verschuiven van de dunne tijdelijke elektrode en de relatief korte testduur. We hebben onderzoek gedaan naar een nieuwe elektrode die zich onderhuids vastzet met siliconen ‘tandjes’, de “Tined Lead” genaamd. Hiermee steeg het percentage succesvolle testen naar 80% en men kon langer testen. Een ander voordeel van deze elektrode is dat hij ook als definitieve elektrode kan fungeren en in een minimaal invasieve procedure onder plaatselijke verdoving kan worden ingebracht. Het oude model elektrode moest onder algehele anesthesie via een incisie over het heiligbeen worden geplaatst.

Als een patiënt een neuromodulatiesysteem geïmplanteerd krijgt, wordt hij/zij geïnstrueerd om dit continu aan te laten en allen uit te zetten bij auto rijden of bij het bedienen van zware machines. We hebben gekeken naar de mogelijkheid om de stimulatie te onderbreken, met behoud van het resultaat. De verwachte voordelen: een langere batterijduur van de stimulator (en dus uitstel van de operatie om de stimulator te vervangen) en hopelijk minder uitval van de werking op de lange termijn. Uit het onderzoek bleek dat 10 van 16 patiënten de stimulatie gemiddeld 12 uur per dag konden afzetten zonder noemenswaardige terugkeer van de symptomen. Uiteindelijk ben ik geen uroloog geworden, maar heb ik voor revalidatiegeneeskunde gekozen. Men vraagt wel eens of het niet ‘zonde’ is van de tijd en energie die ik in het onderzoek heb gestoken, nu ik me in mijn dagelijks werk niet meer met het onderwerp bezig hou. Naast dat ik een erg leerzame en leuke tijd heb gehad bij het doen van het onderzoek, komt de ervaring in het doen van onderzoek en het goed kunnen interpreteren van wetenschappelijke artikelen sowieso goed van pas. Anco van Voskuilen, revalidatiearts


Promotie Herkennen van zuurstofschuld essentieel voor tijdige behandeling Paul van Beest is anesthesioloog aan het UMCG en deed promotie onderzoek naar zuurstofschuld bij acuut zieke patiënten. Zijn onderzoek werd deels uitgevoerd in Gelre ziekenhuizen en mede-begeleid door Dr. Peter Spronk als co-promotor.

E

en groot deel van de patiënten die op een Intensive Care worden opgenomen is ernstig ziek. Vaak wordt de ziekte veroorzaakt door een infectie, bijvoorbeeld een ernstige infectie in de darmen of een ernstige longontsteking. De symptomen worden mede bepaald door de lokalisatie van de ziekmakende bacteriën of virussen maar er zijn een aantal symptomen die zeer algemeen voorkomen. Symptomen als koorts, verlaagde bloeddruk, verhoogde hartfrequentie, versnelde ademhaling en verminderde urineproduktie helpen (ambulance-) verpleegkundigen en artsen een inschatting te maken van de ernst van de ziekte. Men spreekt in zeer ernstige gevallen, zonder hier dieper op de klinische definitie in te gaan, van shock. Op het niveau van de cellen houdt dit in dat er in verhouding te weinig zuurstofaanbod is ten opzichte van het zuurstofverbruik. Er is dus een onbalans, meer bepaald een zuurstofschuld. Wanneer een dergelijke toestand voortduurt is de kans groot dat één of meerdere organen minder gaan functioneren of zelfs hun functie verliezen. Nu spreken we van orgaanfalen. Dit orgaanfalen, vooral wanneer meerdere organen betrokken zijn, voorspelt niet veel goeds voor de patiënt in kwestie. De kans op bijkomende problemen, complicaties en zelfs sterfte neemt aanzienlijk toe. Het is dus van groot belang een dergelijke situatie te voorkomen en een ernstige ziekte met mogelijke zuurstofschuld snel te herkennen zodat behandeling vroeg en adequaat gestart kan worden. Om (dreigende) zuurstofschuld te herkennen blijven het meten van bloeddruk, hartfrequentie, ademsnelheid, urineproduktie van groot belang. Deze waarden zijn eenvoudig te verkrijgen en verschaffen ons ook nog eens vitale informatie: de clinicus kan niet zonder. Echter, het is gebleken dat de optelsom van deze waarden niet altijd voldoende is. In sommige gevallen kan er toch sprake zijn van een belangrijke zuurstofschuld terwijl op basis van de ‘klassieke’ waarden dit niet wordt vermoed. Er is dus behoefte aan meer informatie. 16 • wetenschap@gelre • 6 2013

Een eerste getal dat ons meer informatie kan verschaffen is de centraal veneuze saturatie (ScvO2). De ScvO2 wordt gemeten met behulp van een centrale lijn waarvan het uiteinde ter hoogte van de rechter hartboezem ligt. Dit is de plek waar al het bloed vanuit het lichaam weer terugstroomt naar het hart om vervolgens in de longen weer van voldoende zuurstof te worden voorzien. Fysiologisch is de ScvO2 van meerdere getallen afhankelijk, maar globaal kunnen we stellen dat de ScvO2 de zuurstofbalans in het lichaam weergeeft. En dat is wat we graag willen weten. Een normale ScvO2 bedraagt ongeveer 70%. Fors verlaagde waarden (lager dan 60% of zelfs 50%) verraden grote problemen zoals bijvoorbeeld hartfalen bij ernstig zieke patiënten. Een onderzoek uitgevoerd op drie Intensive Care afdelingen, waaronder de Intensive Care van Gelre Apeldoorn, heeft aangetoond dat dergelijke lage waarden bij patiënten met een zeer ernstige infectie bij opname niet vaak voorkomen. Echter, wanneer dit wel het geval is dan voorspelt dit in veel gevallen overlijden [1]. Dit onderstreept het belang van ScvO2 metingen en lage waarden moeten dan ook dienen als alarmsignaal: de behandeling dient geïntensiveerd of veranderd te worden.

PROM OTI E Zoals beschreven is voor het meten van de ScvO2 een centrale lijn noodzakelijk. Een centrale lijn wordt bij de behandeling van ernstig zieke patiënten primair geprikt zodat er bijvoorbeeld bloeddruk ondersteunende medicatie gegeven kan worden. De centrale lijn wordt geprikt in een grote ader net onder het sleutelbeen of in de grote halsader. Het prikken van een dergelijke lijn is niet zonder gevaar: er is onder andere kans op een klaplong of het aanprikken van de halsslagader. Bovendien is het aanprikken van het goede bloedvat niet altijd eenvoudig terwijl de tijd soms dringt. De handeling vereist dus kunde en ervaring. Wanneer het aanbrengen van een centrale lijn niet lukt via de hier beschreven routes is er nog altijd een alternatief, namelijk de grote beenader welke in de lies van de patiënt geprikt kan worden. Het toedienen van medicatie kan evengoed via een dergelijke lijn en de kans directe ernstige complicaties is nagenoeg nihil. Echter, zou ook via deze centrale lijn een saturatie kunnen worden bepaald als alternatief voor de ScvO2? Dit zou betekenen dat een centrale lijn via de lies in sommige gevallen niet alleen een zeer praktisch alternatief zou zijn maar ook dat er op deze manier vitale informatie verkregen zou kunnen worden. In plaats van de ScvO2 spreken we nu van de SfvO2 (centraal femorale saturatie; grote been ader = vena femoralis). Met deze praktische overwegingen in het achterhoofd hebben wij klinisch onderzoek verricht op de afdeling cardiologie, op het operatiecentrum bij de afdeling anesthesiologie en op de Intensive Care afdeling [2]. Bij honderd cardiologische patiënten die in dagbehandeling een controle hartkatheterisatie moesten ondergaan zijn zowel de ScvO2 als de SfvO2 bepaald om beide getallen bij patiënten in een volledige stabiele situatie met elkaar te vergelijken. Deze groep patiënten gold als controle groep. Daarnaast zijn dezelfde metingen herhaald bij zowel dertig patiënten die een hoogrisico operatie ondergingen als dertig patiënten die acuut op de Intensive Care werden opgenomen met een zeer ernstige infectie. In zowel de controle groep als in beide andere groepen bleek er een te grote spreiding tussen beide getallen te bestaan. Dus hoe verleidelijk ook, blijkbaar is de SfvO2 geen goed alternatief voor ScvO2. Op basis van dit onderzoek konden we het gebruik van SfvO2 als mogelijk alternatief in behandelingsprotocollen bij ernstig zieke patiënten dan ook van harte ontraden.

Het herkennen van ernstige problemen in de zuurstofbalans van de patiënt wordt op de Intensive Care dus deels vergemakkelijkt door het bepalen van ScvO2. Maar hoe zit dat in een omgeving waar de mogelijkheden niet zo uitgebreid zijn en waar het prikken van een centrale lijn niet aan de orde is? Ambulance personeel bijvoorbeeld prikt geen centrale lijn en is naast de klinische presentatie van de patiënt aangewezen op de ‘klassieke’ waarden, zoals onder andere bloeddruk en hartfrequentie. Maar juist in deze omgeving, buiten het ziekenhuis voordat de patiënt naar de Spoedeisende Hulp (SEH) wordt gebracht, kan extra informatie van vitaal belang zijn. Hoe eerder de ernst juist kan worden ingeschat hoe eerder adequate behandeling kan worden gestart en hoe beter de het personeel op de SEH voorbereid kan worden op de komst van een ernstig zieke patiënt. Een goed alternatief voor de inschatting van de zuurstofschuld bij een patiënt is het lactaat (melkzuur). Lactaat wordt door cellen geproduceerd bij zuurstoftekort en een verhoogd lactaat in het bloed kan een aanwijzing zijn voor zuurstoftekort, zoals bij zeer ernstig zieke patiënten, met name bij patiënten in shock. Een lactaat concentratie groter dan 4 mmol/L in het bloed wordt zelden gezien bij niet-ernstig zieke patiënten. Met de ontwikkeling van apparatuur om op locatie lactaat te kunnen meten, zoals dat al jaren gebruikelijk was voor de bepaling van glucose, werd het tijd om de implementatie van een dergelijke meting in de regionale ambulance zorg te onderzoeken3. Voordat de eerste lactaatmetingen in de praktijk werden toegepast is het ambulance personeel getraind. Tijdens het implementeren van een nieuwe meting of handeling binnen bestaande protocollen is informatie van cruciaal belang zodat er begrip ontstaat voor de verandering in manier van werken. De training bestond uit zowel een theoretisch als praktisch gedeelte. Het onderwijs had tot doel het gebruik van de lactaatmeter in de praktijk zo laagdrempelig mogelijk te laten plaatsvinden. Uiteindelijk werd in 50% van de gevallen met verdenking op “shock” in de regio Apeldoorn een lactaatmeting uitgevoerd. Er waren twee belangrijke redenen om af te zien van een lactaatmeting1. De ‘klassieke’ waarden waren goed en dus werd er, ondanks aanwezige inclusie criteria, afgezien van lactaatmeting2. De patiënt was in een dermate slechte toestand of de situatie was te stressvol zodat werd afgezien van een extra lactaatmeting. Uit de resultaten van de wetenschap@gelre • 6 2013 • 17

metingen zelf (n=216) kan worden geconcludeerd dat met name de patiënten in het eerste geval baat gehad zouden kunnen hebben gehad bij een extra lactaatmeting: de sterfte bij patiënten met een normale bloeddruk maar met een lactaat > 4 mmol/L was significant hoger (35%) vergeleken met patiënten met een normale bloeddruk maar een lactaat < 4 mmol/L (7%). In het tweede geval, dus wanneer de patiënt ook zonder extra lactaatmeting als ernstig ziek wordt beschouwd is de urgentie bij het ambulancepersoneel duidelijk en zal dit ook bij melding aan de SEH worden overgebracht. Bij het stellen van de diagnose en het inschatten van de ernst en het vroegtijdig starten van de behandeling bij ernstig zieke patiënten kunnen zowel ScvO2 als lactaat een belangrijke rol spelen. Paul van Beest, anesthesioloog UMCG


van Beest PA, Hofstra JJ, Schultz MJ, et al. The incidence of low venous oxygen saturation on admission in the ICU: a multicenter observational study in the Netherlands. Crit Care 2008; 12: R33. 2 van Beest PA, van der Schors A, Liefers H, et al. Femoral venous oxygen saturations is no surrogate for central venous oxygen saturation. Crit Care Med 2012; 40 (12): 3196-3201. 3 van Beest PA, Mulder PJ, Bambang Oetomo S, et al. Measurement of lactate in a prehospital setting is related to outcome. Eur J Emerg Med 2009; 16:318-322. 1

CASUS

Röntgenpuzzel, casus-presentatie Zelftest in de beeldvormende diagnostiek

1a. Voorachterwaartse thoraxfoto

1b. Dwarse thoraxfoto

Dit meisje van 6 jaar heeft last van recidiverende luchtweginfecties en hoest veel. Dit hoesten gaat soms gepaard met overgeven. De huisarts verwijst haar door naar de kinderarts. Hij ziet een niet ziek, maar mager meisje van Turkse afkomst. Bij lichamelijk onderzoek worden verder geen bijzonderheden gevonden. Laboratoriumonderzoek toont een bezinking van 25 mm. Het Hb is 7.8 mmol/l en het leukocyten

aantal bedraagt 4400 met een normale verdeling. De kinderarts laat een voorachterwaartse (1a) en dwarse (1b) thoraxfoto maken. Wat is Uw (differentiaal)diagnose? F.H.L. Bröker, radioloog


Slaapstoornissen en sedatie op de Intensive Care Inleiding

Slaapstoornissen komen vaak voor bij ernstig zieke patiënten die worden behandeld op de Intensive Care (IC) afdeling met mogelijk ernstige consequenties. Bij IC-patiënten is de slaap vaak fragmentarisch en onderbroken. Meerdere studies hebben laten zien dat ernstig zieke patiënten slaapstoornissen benoemen als een van de grootste oorzaken van stress (1-4). Slaap is belangrijk voor het algemeen welzijn. Mogelijk zijn slaapgerelateerde problemen ook na IC-ontslag nog steeds aanwezig. Factoren die bijdragen aan een afwijkende slaap bij ernstig zieke patiënten zijn pijn, geluid, de aanwezigheid van delirium, mechanische beademing en ongemak van de patiënten (5). In studies waarbij slaap wordt geëvalueerd in de IC wordt vaak gebruik gemaakt van verpleegkundige observaties, verschillende schalen en vragenlijsten (6) als ook polysomnografie, actigrafie en bispectrale index om de slaap te meten (7). Het doel van onze studie was te beschrijven hoe slaap en sedatietoepassingen zijn georganiseerd op alle IC-afdelingen voor volwassenen in Nederland en welke factoren belangrijk zijn wat betreft de slaap van ernstig zieke patiënten op de IC.

Methode

Er werd een multi-centrische studie verricht door het versturen van een vragenlijst aan alle verpleegkundig managers (afdelingshoofden) van alle IC-afdelingen voor volwassenen in Nederland. Indien verpleegkundig managers de vragenlijst niet zelf konden beantwoorden werd hen gevraagd dit door een ervaren IC-verpleegkundige te laten doen. We hebben gebruik gemaakt van een vragenlijst die wij zelf hebben ontwikkeld, waarbij relevante factoren werden betrokken die gerelateerd zijn aan slaap van de IC-patiënten. De vragenlijst kon worden ingedeeld in vier delen zoals 1. kenmerken van slaap, 2. slaap en sedatie toepassingen, 3. niet medicamenteuze en medicamenteuze interventies om slaap te bevorderen, 4. autonomie en invloed van verpleegkundigen op de slaappraktijk op de IC.

Resultaten

Uiteindelijk werden de vragenlijsten door 68 van de IC-afdelingen (68/114) teruggestuurd, wat een respons vertegenwoordigt van 60%. Bij IC-afdelingen met >5 bedden was de respons 68%. De meeste IC-afdelingen waren perifere ziekenhuizen met opleiding tot medisch specialist (42%) met daarbij perifere ziekenhuizen zonder opleiding (35%) en academische ziekenhuizen (12%). De deelnemende IC-afdelingen classificeerden 20 • wetenschap@gelre • 6 2013

de slapende patiënt als: ligt rustig met gesloten ogen (90%), tragere hartfrequentie (88%), rustige ademhaling (84%), lagere bloeddruk (82%), zeer rustige ademhaling (10-20x per minuut, 13%), ademhaling traag en regelmatig (43%), en onwillekeurige spiertrekkingen in armen of benen (7%). De meerderheid van de ziekenhuizen hield rekening met de wensen van de patiënt met betrekking tot het slapen (88%), met vooraf bestaande slaapproblemen of regelmatig gebruik van slaapmedicatie vóór IC opname (84%). Het merendeel (90%) van alle IC-afdelingen gebruikte een sedatie schaal, ofwel de Ramsay sedatie schaal (63%) ofwel de Richmond Agitation en Sedation Score (RASS; 27%). Op de overige IC-afdelingen werd geen sedatiescore gebruikt. Op geen enkele IC-afdeling werd een slaapvragenlijst

gebruikt. Niet medicamenteuze interventies voor het bevorderen van slaap werden vaak gedefinieerd als: patiënt wakker houden gedurende de dag (94%), in de nacht lampen uit doen op de IC (93%), het gebruik van een klok (91%), geluidsoverlast IC-personeel beperken (90%), verpleegkundige interventies gedurende de nacht beperken (87%). Welke slaapmedicatie er wordt gegeven werd door 57% bepaald door alleen artsen en in 41% door verpleegkundigen en artsen samen. Het effect van de slaapmedicatie werd meestal vastgesteld door artsen en verpleegkundigen samen (59%) of door alleen verpleegkundigen (37%). De zelfstandigheid van de verpleegkundigen met betrekking tot slaap en sedatie toepassingen (op een schaal van 0-10) werd beoordeeld als slecht (mediaan 5, IQR 3-7). De perceptie van verpleegkundigen hoe vaak zij de beslissingen met betrekking tot slaap en sedatie toepassingen beïnvloeden werd beoordeeld als goed (mediaan 8, IQR 7-8). De gemiddelde slaap van de IC-patiënt werd door de verpleegkundigen als redelijk beoordeeld (mediaan 6, IQR 5-7). Geen enkele IC-afdeling had een slaapprotocol, maar 68% van deze IC-afdelingen zouden wel een slaapprotocol willen invoeren. De resultaten van deze studie lieten geen significante verschillen zien tussen ziekenhuizen met opleiding (academisch en perifeer met opleiding) vergeleken met ziekenhuizen zonder opleiding.

Discussie

Slaap van patiënten werd in deze studie geobserveerd door verpleegkundigen waarbij de karakteristieken van slaap vooral werden beschreven als: ligt rustig met gesloten ogen, tragere hartfrequentie en lagere bloeddruk. Maar is de beoordeling van slaap door verpleegkundigen betrouwbaar? Zoals ook in onze studie, wordt de beoordeling van slaap door de verpleegkundigen in de klinische praktijk vaak gebruikt om patiënten te identificeren met ernstige slaapproblemen zonder dat daarbij gebruik wordt gemaakt van een slaapschaal of vragenlijst. Meerdere studies suggereren dat de verpleegkundige observatie van slaap niet betrouwbaar is (8-11), echter veel studies bij ernstig zieke patiënten hebben gebruik gemaakt van verpleegkundige observaties in verschillende schalen en vragenlijsten (6). De resultaten van deze studie laten zien dat in Nederland geen slaapschalen of vragenlijsten worden gebruikt, daarbij hebben de meeste IC-afdelingen geen slaapprotocol, maar meer dan de helft van deze IC-afdelingen zou deze wel willen invoeren. Niet medicamenteuze interventies voor het bevorderen van slaap werden

I NTERVI EW

etoepassingen

vaak gedefinieerd als: patiënt wakker houden gedurende de dag, in de nacht lampen uit doen op de IC, het gebruik van een klok, geluidsoverlast IC-personeel en verpleegkundige interventies gedurende de nacht beperken. Dit komt overeen met meldingen in eerdere studies waarin geluid zoals alarmen van technische apparaten, en veel IC-personeel als een van de grootste oorzaken wordt gezien voor het verstoren van slaap bij ernstig zieke patiënten (9;12;13). Interessant is dat de resultaten van onze studie laten zien dat het gebruik van oordopjes op een regelmatige basis slechts door 13% werd genoemd terwijl het beperken van geluid vaak werd genoemd als een interventie voor het bevorderen van slaap. Verder bevestigen de resultaten van onze studie dat belangrijke items bij het bevorderen van slapen het beperken van licht en het wakker houden van patiënten gedurende de dag zijn, dit om een beter slaap-waak ritme te verkrijgen (14-16), en het beperken van niet noodzakelijke zorg activiteiten bij de patiënten door deze samen te voegen met patiënt zorg activiteiten (10;17). Zelfstandigheid van de verpleegkundigen met betrekking tot slaap en sedatie toepassingen werd in deze studie beoordeeld als slecht. In tegenstelling werd de perceptie van verpleegkundigen hoe vaak zij de beslissingen met betrekking tot slaap en sedatie toepassingen beïnvloeden beoordeeld als goed. Een andere studie rapporteerde zoals ook in onze studie dat de meeste verpleegkundigen niet tevreden waren met hun niveau van zelfstandigheid bij het toepassen van sedatie en pijnstilling (18). Er zijn echter weinig gegevens, vooral omtrent slaap praktijken, die de zelfstandigheid beschrijven van IC verpleegkundigen (19).

Conclusie

De gemiddelde IC-patiënt heeft slaapstoornissen, ofwel slaapt matig volgens de opvattingen en opinies van verpleegkundigen, vooral veroorzaakt door een verstoorde slaap-waak cyclus, delirium en verpleegkundige interventies. IC verpleegkundigen ervaren een matig gevoel van autonomie en invloed betreffende het beleid rondom het slapen. De meeste IC-afdelingen hebben geen slaapprotocol, maar meer dan de helft van deze IC-afdelingen zou dat wel willen gaan invoeren. José GM Hofhuis, Gerdien Langevoort, Johannes H Rommes, Peter E Spronk Intensive Care afdeling, Gelre ziekenhuizen, Apeldoorn


Referentie Lijst 1. Aurell J, Elmqvist D. Sleep in the surgical Intensive Care unit: continuous polygraphic recording of sleep in nine patients receiving postoperative care. Br Med J (Clin Res Ed) 1985 April 6;290(6474):1029-32. 2. Perez dC, Otamendi S, Ezenarro A, Asiain MC. [Factors causing stress in patients in Intensive Care units]. Enferm Intensiva 1996 July;7(3):95-103. 3. Soehren P. Stressors perceived by cardiac surgical patients in the Intensive Care unit. Am J Crit Care 1995 January;4(1):71-6. 4. Wilson VS. Identification of stressors related to patients’ psychologic responses to the surgical Intensive Care unit. Heart Lung 1987 May;16(3):267-73. 5. Krachman SL, D’Alonzo GE, Criner GJ. Sleep in the Intensive Care unit. Chest 1995 June;107(6):1713-20. 6. Bourne RS, Minelli C, Mills GH, Kandler R. Clinical review: Sleep measurement in critical care patients: research and clinical implications. Crit Care 2007;11(4):226. 7. Beecroft JM, Ward M, Younes M, Crombach S, Smith O, Hanly PJ. Sleep monitoring in the Intensive Care unit: comparison of nurse assessment, actigraphy and polysomnography. Intensive Care Med 2008 November;34(11):2076-83. 8. Freedman NS, Kotzer N, Schwab RJ. Patient perception of sleep quality and etiology of sleep disruption in the Intensive Care unit. Am J Respir Crit Care Med 1999 April;159(4 Pt 1):1155-62. 9. Gabor JY, Cooper AB, Crombach SA, Lee B, Kadikar N, Bettger HE et al. Contribution of the Intensive Care unit environment to sleep disruption in mechanically ventilated patients and healthy subjects. Am J Respir Crit Care Med 2003 March 1;167(5):708-15. 10. Redeker NS. Sleep in acute care settings: an integrative review. J Nurs Scholarsh 2000;32(1):31-8. 11. Richardson A, Crow W, Coghill E, Turnock C. A comparison of sleep assessment tools by nurses and patients in critical care. J Clin Nurs 2007 September;16(9):1660-8. 12. Parthasarathy S, Tobin MJ. Sleep in the Intensive Care unit. Intensive Care Med 2004 February;30(2):197-206. 13. Topf M, Davis JE. Critical care unit noise and rapid eye movement (REM) sleep. Heart Lung 1993 May;22(3):252-8. 14. Campbell SS, Dawson D, Anderson MW. Alleviation of sleep maintenance insomnia with timed exposure to bright light. J Am Geriatr Soc 1993 August;41(8):829-36. 15. Hood B, Bruck D, Kennedy G. Determinants of sleep quality in the healthy aged: the role of physical, psychological, circadian and naturalistic light variables. Age Ageing 2004 March;33(2):159-65. 16. Wakamura T, Tokura H. Influence of bright light during daytime on sleep parameters in hospitalized elderly patients. J Physiol Anthropol Appl Human Sci 2001 November;20(6):345-51. 22 • wetenschap@gelre • 6 2013

17. Bartick MC, Thai X, Schmidt T, Altaye A, Solet JM. Decrease in as-needed sedative use by limiting nighttime sleep disruptions from hospital staff. J Hosp Med 2010 March;5(3):E20-E24. 18. Mehta S, Meade MO, Hynes P, Filate WA, Burry L, Hallett D et al. A multicenter survey of Ontario Intensive Care unit nurses regarding the use of sedatives and analgesics for adults receiving mechanical ventilation. J Crit Care 2007 September;22(3):191-6. 19. Papathanassoglou ED, Tseroni M, Karydaki A, Vazaiou G, Kassikou J, Lavdaniti M. Practice and clinical decisionmaking autonomy among Hellenic critical care nurses. J Nurs Manag 2005 March;13(2):154-64.

CASUS

Röntgenpuzzel, oplossing Zelftest in de beeldvormende diagnostiek

1a. Voorachterwaartse thoraxfoto

1b. Dwarse thoraxfoto

De VA thoraxfoto (1a) toont in de longvelden weinig afwijkingen. De contouren van het hart en de beide diafragmahelften zijn goed te vervolgen en alleen centraal in de longen zijn enkele dikwandige bronchi zichtbaar met wat parahilaire peribronchiale infiltraatjes. De significante afwijkingen bevinden zich in het mediastinum: het bovenste mediastinum is verbreed en deze verbreding zet zich rechts paravertebraal en laag thoracaal voort in een dubbelcontour achter het hart (pijl). Op de dwarse thoraxopname (1b) is de trachea naar ventraal verdrongen en versmald (twee pijlen). In het retrotracheale mediastinum is sprake van een verhoogde densiteit tot aan de wervelkolom. Er moet zich een afwijking bevinden in de volle lengte van het middelste mediastinum.

waarneembaar. De vermoede diagnose achalasie wordt hiermee bevestigd. De aangewezen therapie is dilatatie of een cardiomyotomie. Oorzaken van recidiverende luchtweginfecties bij kinderen is chronische aspiratie, die het gevolg kan zijn van reflux, een tracheo-oesophageale fistel of slikstoornissen. Een obstructie hoog in de tractus digestivus, zoals een oesophagusstrictuur, achalasie of corpus alienum, kan hetzelfde effect hebben.

X-Oesophagus met bariumcontrast (1c) toont een wijde en hypotone oesophagus met voedselresten. De cardia is vernauwd en laat slechts intermitterend kleine hoeveelheden bariumpap passeren. De afwijkingen op de thoraxfoto worden verklaard door een zeer wijde oesophagus. Bij pH-meting zijn er geen aanwijzingen voor gastro-oesophageale reflux. Manometrisch wordt een hoge onderste sfincterdruk vastgesteld en er zijn geen relaxaties wetenschap@gelre • 6 2013 • 23

Een ongecompliceerde volledige talusluxatie drs. R.J.L.L. van de Kimmenade, ANIOS Orthopedie, Gelre Apeldoorn drs. H.A. Leijdesdorff, AIOS Chirurgie, Gelre Apeldoorn dr. P.H.J. Bullens, Orthopeed, Gelre Apeldoorn

Casus

Een 50-jarige vrouw presenteerde zich op de Spoedeisende Hulp nadat zij was gevallen met haar fiets. Bij onderzoek bleek er een afwijkende stand van de rechter enkel zonder huidletsel of neurovasculair deficit. De huid stond echter duidelijk onder spanning. Conventionele röntgenopnames van de enkel toonden een volledige talusluxatie zonder fractuur (figuur1). Op de operatiekamer vond gesloten repositie van het onderste spronggewricht (OSG) plaats, het bovenste spronggewricht (BSG) en talonaviculair reponeerden echter niet gesloten. Na mediale incisie over het talo-naviculaire gewricht werd de naar lateraal staande talus-neus met rasp als hevel gereponeerd ten opzichte van het os naviculare. In dorsoflexie reponeerde het BSG. Fixatie talonaviculair met een k-draad volgde. De syndesmose bleek stabiel (figuur 2). Na vijf maanden waren er geen tekenen van necrose, wel was er wat demineralisatie door inactiviteit (lange periode onbelast mobiliseren) en een sclerotisch beeld van de talus.

Literatuur

Bespreking

Ongecompliceerde volledige dislocatie van de talus zonder fracturen is een zeldzaam letsel.1,2,3 Pathofysiologische mechanisme van anterolaterale dislocatie bestaat uit geforceerde plantair flexie en inversie.1,3 Snelle reductie van de luxatie is van belang ter preventie van complicaties zoals necrose van de huid. Het BSG en talonaviculaire gewricht kunnen in maximale plantair flexie gesloten reponeren; open repositie is echter vaak noodzakelijk. Incidentiepercentage van avasculaire osteonecrose in kleine series bedraagt soms wel 90%.2 De talus kent alleen ligament- en kapselaanhechtingen waardoor tevens de arteriële bloedvoorziening loopt. De bloedvoorziening voor de talus wordt verzorgd door de arterie tibialis posterior (ATP), dorsalis pedis en sinus tarsi. Voornamelijk intact blijven van ligamentum deltoideum is van belang, gezien belangrijke aftakking van de ATP hier doorheen loopt.1,3

1. Heylen S, De Baets T, Verstraete P. Closed total talus dislocation: a case report. Act Orthop Belg. 2011 Dec; 77(6): 838-42. 2. El Ibrahimi A, Shimi M, Elidrissi M, Daoudi A, Elmrini A. A case of closed total dislocation of talus and literature review. Am J Emerg Med. 2011 May; 29(4):475.e1-3. Epub 2010 Aug 1. 3. Taymaz A, Gunal I. Complete dislocation of the talus unaccompanied by fracture. J Foot Ankle Surg. 2005 Mar-Apr; 44(2):156-8.


Figuur 1. Conventionele röntgenopname van de rechterenkel (twee richtingen). Er is sprake van een volledige anterolaterale dislocatie van de talus, zonder fracturen.

Figuur 2. Conventionele röntgenopname van de rechterenkel (twee richtingen) postoperatief. Deze opname laat een goede stand van de talus zien ten opzichte van de enkelvork. Er zijn geen tekenen van complicaties.


wetensch Gelre publicaties van 13 september 2012 tot en met 28 maart 2013 Overzicht samengesteld door arts-epidemioloog Hester van der Zaag en Daphne Smit-Verleg, Bibliothecaris, [email protected]

1. Donker M., Straver M.E., van Tienhoven G., van de Velde C.J.H., Mansel R.E., Litiere S., Werutsky G., Duez N.J., Orzalesi L., Bouma W.H., van der Mijle H., Nieuwenhuijzen G.A.P., Veltkamp S.C., Helen Westenberg A., Rutgers E.J.T. Comparison of the sentinel node procedure between patients with multifocal and unifocal breast cancer in the EORTC 1098122023 AMAROS Trial: Identification rate and nodal outcome European Journal of Cancer 2013 epub

2. Backus B.E., Six A.J., Kelder J.C., Bosschaert M.A.R., Mast E.G., Mosterd A., Veldkamp R.F., Wardeh A.J., Tio R., Braam R., Monnink S.H.J., van Tooren R., Mast T.P., van den Akker F., Cramer M.J.M., Poldervaart J.M., Hoes A.W., Doevendans P.A. A prospective validation of the HEART score for chest pain patients at the emergency department International Journal of Cardiology 2013 epub 3. Habets J., Tanis W., Mali W.P.T.M., Chamuleau S.A.J., Budde R.P.J. Imaging of prosthetic heart valve dysfunction: Complementary diagnostic value of TEE and MDCT? JACC Cardiovascular Imaging 2012 5 (9): 956-961 4. Willemink M.J., Habets J., de Jong P.A., Schilham A.M.R., Mali W.P.Th.M., Leiner T., Budde R.P.J. Iterative reconstruction improves evaluation of native aortic and mitral valves by retrospectively ECG-gated thoracoabdominal CTA European Radiology 2012 : (1-7) 5. Willemink M.J., Leiner T., Budde R.P.J., De Kort F.P.L., Vliegenthart R., Van Ooijen P.M.A., Oudkerk M., De Jong P.A. Systematic error in lung nodule volumetry: Effect of iterative reconstruction versus filtered back projection at different CT parameters American Journal of Roentgenology 2012 199 (6): 1241-1246 6. Willemink M.J., Leiner T., de Jong P.A., de Heer L.M., Nievelstein R.A.J., Schilham A.M.R., Budde R.P.J. Iterative reconstruction techniques for computed tomography part 2: initial results in dose reduction and image quality European Radiology 2013: (1-11)


7. Willemink M.J., de Jong P.A., Leiner T., de Heer L.M., Nievelstein R.A.J., Budde R.P.J., Schilham A.M.R. Iterative reconstruction techniques for computed tomography Part 1: Technical principles European Radiology 2013: (1-9) 8. Willemink M.J., Borstlap J., Takx R.A.P., Schilham A.M.R., Leiner T., Budde R.P.J., de Jong P.A. The Effects of Computed Tomography with Iterative Reconstruction on Solid Pulmonary Nodule Volume Quantification PLoS ONE 2013 8 (2): 10.1371 9. Cozijnsen M.A., Cozijnsen L., Maas A.C.P., Bakker-de Boo M., Bouma B.J. A ventricular septal defect with a giant appendiform aneurysm of the membranous septum Netherlands Heart Journal 2013 21:3 (152-154)

10. Bouwense S.A., Besselink M.G., van Brunschot S., Bakker O.J., van Santvoort H.C., Schepers N.J., Boermeester M.A., Bollen T.L., Bosscha K., Brink M.A., Bruno M.J., Consten E.C., Dejong C.H., van Duijvendijk P., van Eijck C.H., Gerritsen J.J., van Goor H., Heisterkamp J., de Hingh I.H., Kruyt P.M., Molenaar I.Q., Nieuwenhuijs V.B., Rosman C., Schaapherder A.F., Scheepers J.J. Spanier M.B.W., Timmer R., Weusten B.L., Witteman B.J., van Ramshorst B., Gooszen H.G., Boerma D. Pancreatitis of biliary origin, optimal timing of cholecystectomy (PONCHO trial): study protocol for a randomized controlled trial Trials 2012 13 10.1186: article number 225 november 11. Postma D.J., Boom F.A., Bijleveld Y.A., Touw D.J., Veenbaas T., Essink-Tjebbes C.M., Verbrugge P. MICROBIO: A web-based program for processing and evaluation of microbiological controls on aseptic dispensing Euro. J. Hosp. Pharm. Sci. Pra. 2012 19:2 (143) 12. Gort E., Spronk P. Automated recording of vital signs helps early recognition of sick patients Geautomatiseerde registratie vitale parameters helpt vroege herkenning van zieke patient Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2012 156:46

13. Leeuwenburgh MM, Wiarda BM, Wiezer MJ, Vrouenraets BC, Gratama JW, Spilt A, Richir MC, Bossuyt PM, Stoker J, Boermeester MA; For the OPTIMAP Study Group Comparison of Imaging Strategies with Conditional Contrast-enhanced CT and Unenhanced MR Imaging in Patients Suspected of Having Appendicitis: A Multicenter Diagnostic Performance Study Radiology. 2013 Mar 12 epub

14. Grefte J.M.M., Jurrius A.M., Liet A., Mestebeld-Bout I., Nieuwenhuis B. How to prepare a reliable paraffinembedded cellblock from cytological materials Cytopathology 2012 23 (Suppl. 1): 106 15. Grefte J.M.M., Nieuwenhuis B., Liet A., Jurrius A.M. Implementation and validation of a simple cellblock technique for reliable additional techniques on cytological materials Cytopathology 2012 23 (Suppl. 1): 65-66 16. Poldervaart J.M., Six A.J., Backus B.E., de Beaufort H.W.L., Cramer M.-J.M., Veldkamp R.F., Gijs Mast E., Buijs E.M., Tietge, W.J., Groenemeijer B.E., Cozijnsen L., Wardeh A.J., den Ruiter H.M., Doevendans P.A. The predictive value of the exercise ECG for major adverse cardiac events in patients who presented with chest pain in the emergency department Clinical Research Cardiolgy 2013 : 1-8 17. Hofhuis J.G.M., van Stel H.F., Schrijvers A.J.P., Rommes J.H., Spronk P.E. The effect of acute kidney injury on long-term health-related quality of life: A prospective follow-up study Critical Care 2013 17:1 18. Gerritsen R.T., Hofhuis J.G.M., Koopmans M., Van Der Woude M., Bormans L., Hovingh A., Spronk P.E. Perception by family members and icu staff of the quality of dying and death in the icu a prospective multicenter study in the Netherlands Chest 2013 143:2 (357-363) 19. Broekhuizen B.D.L., Sachs A.P.E., Verheij T.J., Janssen K.J.M., Asma G., Lammers J.-W.J., Hage R., Lammers E., Hoes A.W., Moons K.G., Accuracy of symptoms, signs, and C-reactive protein for early chronic

PUBLI CATI ES

hap@gelre obstructive pulmonary disease British Journal of General Practice 2012 62 (602): e632-e638

20. Habets, Jesse; Mali, Willem P. T. M.; Budde, Ricardo P. J. Multidetector CT Angiography in Evaluation of Prosthetic Heart Valve Dysfunction Radiographics 2012 32 (7): 1893-1905 21. Melman S., Schoorel E., Vrouenraets F., Kwee A., Franssen M., Smid-Koopman E., Woiski M., Mol B.W., Doornbos H., Visser H., Huisjes A., Porath M., Delemarre F., Kuppens S., Aardenburg R., Van I.D., Kleiverda G., Van Der P.S., De K.B., Sikkema M., Dirksen C., Van S.K., Nijhuis J., Scheepers L., Hermens R. Analysis of current Dutch practice on cesarean deliveries American Journal of Obstetrics and Gynecology 2013 208 (1): (S327) 22. Van Haelst I.M.M., Van Klei W.A., Doodeman H.J., Kalkman C.J., Egberts T.C.G., Cornelissen N., De Man T., Traast H.S., Kromkamp M., Aarts L.P.H.J., TeepeTwiss I.M., Hammink E., Kerkvliet K., Van Kan E.J.M., Van Praagh B., Hering J.P., Van Der Schors T.G., Haak E.A.F., Klok T., Blenke A., Deinum H.T., Van Dorsten F., Van Broek B.D., Brummelhuis-Visser P. Antidepressive treatment with monoamine oxidase inhibitors and the occurrence of intraoperative hemodynamic events: A retrospective observational cohort study Journal of Clinical Psychiatry 2012 73 (8): 1103-1109 23. Quispel, C.; Bangma, M.; Kazemier, B. M.; Steegers, E. A. P.; Hoogendijk, W. J. G.; Papatsonis, D. N. M.; Paarlberg, K. M.; Lambregtse-van den Berg, M. P.; Bonsel, G. J. Adverse pregnancy outcomes: a psychopathological pathway? European Journal of Public Health 2012 22: 103 24. van Beest PA, van der Schors A, Liefers H, Coenen LG, Braam RL, Habib N, Braber A, Scheeren TW, Kuiper MA, Spronk PE. Femoral venous oxygen saturation is no surrogate for central venous oxygen saturation Critical Care Medicine 2012 40 (12): 31963201

25. van Leeuwaarde R.S., Rommes J.H., Madretsma G.S., Kornegoor R., Weltevreden E.F., van Hees B.C., Spronk P.E. A fatal case of leptospirosis Netherlands Journal of Critical Care 2012 16 (3): 101-104 26. Leijdesdorff H.A., Siegerink B., Sier C.F.M., Reurings M.C.B., Schipper I.B. Accidents involving motorized two-wheeled vehicles: Pattern and severity of injury and mortality Ongelukken met gemotoriseerde tweewielers Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2012 156:44 27. Van Loon PJ, Roukens M, Kuit JDj, Thunnissen FB. A new brace treatment similar for adolescent scoliosis and kyphosis based on restoration of thoracolumbar lordosis. Radiological and subjective clinical results after at least one year of treatment Scoliosis. 2012 Oct 29;7(1):19 28. Hamaker M.E., Bastiaannet E., Evers D., Water W.v.d., Smorenburg C.H., Maartense E., Zeilemaker A.M., Liefers G.-J., Geest L.v.d., de Rooij S.E., van Munster B.C., Portielje J.E.A. Omission of surgery in elderly patients with early stage breast cancer European Journal of Cancer 2012 : 29. van der Jagt-Willems H.C., Vis M., Tulner C.R., van Campen J.P.C.M., Woolf A.D., van Munster B.C., Lems W.F. Mortality and incident vertebral fractures after 3 years of follow-up among geriatric patients Osteoporosis International 2012 : (1-7) 30. Hamaker M.E., Jonker J.M., de Rooij S.E., Vos A.G., Smorenburg C.H., van Munster B.C. Frailty screening methods for predicting outcome of a comprehensive geriatric assessment in elderly patients with cancer: A systematic review The Lancet Oncology 2012 13:10 (e437-e444) 31. Rhodius-Meester H.F.M., van Campen J.P.C.M., Fung W., Meagher D.J., van Munster B.C., de Jonghe J.F.M. Development and validation of the Informant Assessment of Geriatric Delirium Scale (I-AGeD). Recognition of delirium in geriatric patients European Geriatric Medicine 2013 epub

32. Hamaker M.E., Bastiaannet E., Evers D., Water W.V.D., Smorenburg C.H., Maartense E., Zeilemaker A.M., Liefers G.-J., Geest L.V.D., De Rooij S.E., Van Munster B.C., Portielje J.E.A. Omission of surgery in elderly patients with early stage breast cancer European Journal of Cancer 2013 49 (3): 545-552 33. Van Oostrom A.J.H.H.M., Wijffels M.C.E.F., Van Boven W.J., Nicastia D., Boersma L.V.A. Positron emission tomography in a complex case of cardiac device-related infection Europace 2012 14:12 (1806) 34. Oostwoud D., Spronk P.E. Meaningless Intensive Care treatments in Europe and Israel Zinloze IC-behandelingen in Europa en Israel Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2012 156:12 35. Dignass A., Bokemeyer B., Mross M., Oudkerk Pool M. Symptom resolution and clinical remission in patients with mild-to-moderate ulcerative colitis: Analysis of the PODIUM trial Journal of Crohn’s Colitis 2013 7: (S153-S154) 36. Visser A., Van Laarhoven H., Schlooz M., Van Dalen T., Radema S., Prins J. Group medical consultations and ipads for breast cancer survivors: From pilot study to RCT Asia-Pacific Journal of Clinical Oncology 2012 (8): 260 37. Radema, S. A.; Souverein, P.; Meyboom, R.; Ahmadizar, F.; Onland-Moret, C.; Zee, A. Maitland-Vd Dysphonia as a previously unreported side effect of bevacizumab treatment in patients with metastatic breast cancer Annals of oncology 2012 23 (9) 122-122 38. Rommes JH, van de Braak L, Niessen J, Braber A, van de Wal G. Het leven van een Intensive-Care-overlever Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2013;157(10):A5728 39. Smit J.G., Kasius J.C., Eijkemans M.J.C., Koks C.A.M., Van Golde R., Oosterhuis J.G.E., Nap A.W., Scheffer G.J., Manger P.A.P., Hoek A., Kaplan M., Schoot D.B.C.,


PUBLI CATI ES

wetensch van Heusden A.M., Kuchenbecker W.K.H., Perquin D.A.M., Fleischer K., Kaaijk E.M., Sluijmer A., Friederich J., Laven J.S.E., van Hooff M., Louwe L.A., Kwee J., Boomgaard J.J., de Koning C.H., Janssen I.C.A.H., Mol F., Mol B.W.J., Torrance H.L., Broekmans F.J.M. The inSIGHT study: costs and effects of routine hysteroscopy prior to a first IVF treatment cycle. A randomised controlled trial BMC Women’s Health 2012 12: Article Number 22

Spronk P.E., Katinakis A. Tricuspid Valve Regurgitation as a Presenting Symptom of Metastasized Carcinoid Tumor Case Report Gastroenterology 2012 6 (3): 643-9

40. van Tilborg, Theodora C.; Eijkemans, Marinus J. C.; Laven, Joop S. E.;Koks, Carolien A. M.; de Bruin, Jan Peter; Scheffer, Gabrielle J.; van Golde, Ron J. T.; Fleischer, Kathrin; Hoek, Annemieke; Nap, Annemiek W.; Kuchenbecker, Walter K. H.; Manger, Petra A.; Brinkhuis, Egbert A.; van Heusden, Arne M.; Sluijmer, Alexander V.; Verhoeff, Arie; van Hooff, Marcel H. A.; Friederich, Jaap; Smeenk, Jesper M. J.; Kwee, Janet; Verhoeve, Harold R.; Lambalk, Cornelis B.; Helmerhorst, Frans M.; van der Veen, Fulco; Mol, Ben Willem J.; Torrance, Helen L.; Broekmans, Frank J. M. The OPTIMIST study: optimisation of cost effectiveness through individualised FSH stimulation dosages for IVF treatment. A randomised controlled trial BMC WOMENS HEALTH 2012 12 (29)

46. Royakkers A., Bouman C.S., Stassen P.M., Korevaar J.C., Binnekade J.M., van de Hoek W., Kuiper M. A., Spronk P.E., Schultz M. J. Systemic and Urinary Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalins Are Poor Predictors of Acute Kidney Injury in Unselected Critically Ill Patients Critical Care Research and Practice 2012 Volume 2012, Article ID 712695, 8 pages

41. Ruers, T. J. M.; Aust, D.; van den Eynde, M.; Folprecht, G.; Carrasco, J.; Fuchs, M.; Smit, J. M.; Victor, A.; Quaratino, S. Randomized, open-label study of the biological effects of blp25 liposome (l-blp25) immunotherapy in rectal cancer patients undergoing neoadjuvant chemoradiotherapy: sprint study design Annals of oncology, 23 211-211; 9 SEP 2012 42. Spronk P.E. Tie your mother down? Intensive Care Medicine 2012 39 (1): 1-2 43. Schultz M.J., Harmsen R.E., Korevaar J.C., Abu-Hanna A., van Braam Houckgeest F., Van Der Sluijs J.P., Spronk P.E. Adoption and implementation of the original strict glycemic control guideline is feasible and safe in adult critically ill patients Minerva Anestesiologica 2012 78:9 (982-995) 44. Engelsman A.F., van Duijvendijk P., Groenemeijer B.E., van der Zaag E.,


45. Geerse D.A., Bindels A.J., Kuiper M.A., Roos A.N., Spronk P.E., Schultz M.J. Approach to hypophosphataemia in Intensive Care units - a nationwide survey Netherlands Journal of Medicine 2012 70 (9): 425-430

47. Spronk P.E. Hypnos and pasithea in the ICU Critical Care Medicine 2013 41:3 (922-923) 48. Van Hooijdonk R.T.M., Harmsen R.E., Gesink S.J., Van Braam Houckgeest F., Van Der Sluijs J.P., Spronk P.E., Schultz M.J. Duration of time till normoglycemia with strict glycemic control is independently associated with length of stay in ICU Intensive Care Medicine 2012 38: (S145) 49. Uijl S.G., Leijten F.S.S., Moons K.G.M., Veltman E.P.H.M., Ferrier C.H., van Donselaar C.A., Aramideh M., Vecht C.H., Wagner L., Strijks E., Hageman G., Holscher R.S., Oenema D. Epilepsy surgery can help many more adult patients with intractable seizures Epilepsy Research 2012 101:3 (210-216) 50. Freriks K., Sas T.C.J., Traas, M.A.F., Netea-Maier R.T., den Heijer M., Hermus A.R.M.M., Wit J.M., van Alfen-van der Velden J.A.E.M., Otten B.J., KeizerSchrama S.M.P.F., de Muinck, Gotthardt M., Dejonckere P.H., Zandwijken G.R.J., Menke L.A., Timmers H.J.L.M. Long-term effects of previous oxandrolone treatment in adult women with Turner syndrome European Journal of Endocrinology 2013 168:1 (91-99)

51. Ten Voorde, M.; van der Zaag-Loonen, H. J.; van Leeuwen, R. B. Dizziness impairs health-related quality of life QUALITY OF LIFE RESEARCH, 21 (6):961-966 52. Van Der Werf C., Nederend I., Hofman N., Van Geloven N., Ebink C., Frohn-Mulder I.M.E., Alings A.M.W., Bosker H.A., Bracke F.A., Van Dan Heuvel F., Waalewijn R.A., Bikker H., Van Tintelen J.P., Bhuiyan Z.A., Van Den Berg M.P., Wilde A.A.M. Familial evaluation in catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia disease penetrance and expression in cardiac ryanodine receptor mutationcarrying relatives Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology 2012 5 (4): 748-756

53. The effect of iterative reconstruction versus filtered back projection on lung nodule volumetry at different CT parameters Willemink M.J., Leiner T., Budde R.P.J., De Kort F.P.L., Vliegenthart R., Van Ooijen P.M.A., Oudkerk M., De Jong P.A. Journal of Thoracic Imaging 2012 27 (5): W129-W130 54. Bartels S., Vlug M., Hollmann M., Ubbink D., Cense H., Van Wagensveld B., Engel A., Gerhards M., Cuesta M., Van Geloven A., Van Der Zaag E., Van Dam R., Bemelman W. Long term follow-up of a randomized trial comparing laparoscopic with open colon resection within a fast track programme [the LAparoscopy and/or FAst track multimodal management versus standard care study (LAFL)] Colorectal Disease 2012 14: Suppl 2 (8)

Wetenschapsbureau vliegwiel van de wetenschap

Recommend Documents