werkgroep Reanimatie Spoedgevallendiensten Limburg
“ als de ademhaling stilvalt, het hart stopt…”
Instructies CPR voor:
• • • •
leken ambulanciers, basis-verpleegkundigen, professionele gezondheidswerkers, personeel hulpdiensten personeel 100 gespecialiseerde personeel Spoed & MUG
opgesteld door: - FOD Volksgezondheid DGH Limburg (Dr. Machiels en Elly Baroen) - MUG-dienst Hasselt (Dr. Vantroyen, CAZ) - MUG-dienst St-Truiden (Geert Berden) - MUG-dienst Genk (Dr. Vundelinckx en Diane Niesten) - MUG-dienst Tongeren (Bart Mengels) - Vlaamse Kruis Limburg (Peter Gielen) - POAH - PLOT
versie 2006-04-02
Inhoudstafel
Inleiding
3
Cpr-instructies voor leken
6
Aanvulling BLS Belemmering v d luchtwegen - Bewustelozen - Bewuste patiënten Kind & Baby Stabiele zijlig
13 13 13 15 17
Instructies basis-gezondheidswerkers Taak BLS ‘er na aankomst ALS-ploeg
18 22
Instructies personeel 100 / 112
24
AED
26
Beoordelingsfiches 100 leken
29 31
Instructies gespecialiseerd personeel spoed
32
Voornaamste veranderingen nieuwe richtlijnen
41
2
Inleiding In België overlijden jaarlijks ongeveer 11.000 mensen door een onverwachte stilstand van het hart (2x meer dan door verkeersongevallen), een niet te verwaarlozen voorkomen dus, waarbij éénieder onder ons op z’n minst éénmaal in zijn leven mee zal geconfronteerd (vroeg of laat) worden. Bloedvatenstelsel, ademhalingsstelsel en zenuwstelsel (de hersenen) zijn levensbelangrijke systemen die zelfs bij kortdurend falen de zuurstofvoorziening en het menselijk leven ernstig kunnen bedreigen, beschadigen. Als het hart het laat afweten zal ook de ademhaling vrij snel uitvallen. Als daarbij niet zeer snel wordt ingegrepen is een fatale afloop veelal onafwendbaar. Een hartstilstand kan verschillende oorzaken hebben, maar meestal gaat het bij volwassenen om een probleem ter hoogte van het hart zelf. Wanneer het probleem vooreerst de ademhaling doet stilvallen zal het vooral gaan om verstikking of verdrinking (waarbij zeker kleine kinderen een belangrijke risico lopen). Om de eerste zorgen te verstrekken en op te starten doet de precieze oorzaak er niet zoveel toe. De techniek van de basisreanimatie van ademhaling en bloedsomloop is immers dezelfde. Men spreekt van Cardio Pulmonaire Resuscitatie (CPR) of Reanimatie omdat men tegelijkertijd probeert de spontane activiteit van het hart en de ademhaling terug op gang te brengen. Van meet af aan is het daarbij belangrijk om oog te hebben voor een zo goed mogelijk herstel, dus zo weinig mogelijk schade van het hersenenweefsel. Vandaar dat men ook wel eens spreekt van cpCr, waarbij deze tweede C staat voor de hersenfunctie of cerebrale reanimatie. BLS staat voor Basic Life Support. Dit vervat de éénvoudige technieken die door éénieder kunnen toegepast zonder daarbij gespecialiseerde hulpmiddelen (zoals bvb. monitoring of beademingsballon) te gebruiken. Vooral deze hulpverleningstak dient nog beter verspreid te worden onder de bevolking. Bij BLS gaat het voornamelijk om het zo gedegen mogelijk toepassen van het ABC: • A Î Ademweg • B Î Beademing ? • C Î Circulatie Iedereen hoort in de gelegenheid gesteld te worden en gemotiveerd te worden om deze BLS-reanimatie aan te leren en te onderhouden. In een kort tijdsbestek (bvb. 3 lesuren) kan de essentie hiervan reeds aangeleerd worden en vervolgens dient men dit halfjaarlijks tot jaarlijks nog eens oefenend te herhalen (tijdens een ½-uurtje). ALS staat voor Advanced Life Support. Hierbij duidt men de gespecialiseerde hulpverlening door gespecialiseerd personeel en geavanceerde hulpmiddelen (ballon, monitor-defibrillator e.a.). In België worden hiervoor o.a. de zogenaamde MUG-teams zo veel als mogelijk ingezet. Mobiele urgentieteams (MUGs), zijn ploegen die bestaan uit een arts en verpleegkundige spoed en dewelke beschikken over gespecialiseerd materiaal. Zij komen tussen naast de bestaande ingezette ziekenwagens, de MUGs zelf doen geen patiënten-vervoer maar gaan de patiënt zo nodig wel verder stabiliseren en begeleiden ter plaatse en tijdens transport. Deze MUGs kunnen in principe enkel ingezet worden via het Hulpcentrum 100 en dit voor situaties waarin men vermoed: • lidmaat- of orgaan- bedreigende situaties • levensgevaarlijke situaties
3
• • •
geknelde personen met (ernstig) letsel ernstig ziek of gewond kind andere noodzaak die door de aangestelde (centralist) van het hulpcentrum 100 of gespecialiseerde hulpverlener wordt ingeschat
Let wel, ongeacht al deze mogelijke hulpverlening moeten we ons bewust blijven van de tot op heden beperkt blijvende overlevingskansen voor de personen die werden gereanimeerd (uitwendige hartmassage en beademing). In Europa kan gemiddeld 1 persoon op 10 na reanimatie terug herstellen tot een aanvaardbaar zelf-functioneren in de samenleving (terug instaan voor eigen zelfzorg en terug de activiteiten van voordien ongeveer hernemen), 2 op 10 zal door de reanimatie terug hartactiviteit kennen (zijn/haar hart zal terug spontaan en zelfstandig werken) doch de hersenschade die hier opgelopen werd, zal te ernstig zijn om verder terug voor de eigen zorg in te staan. Bij een 3° persoon (van de tien) zal het hart slechts voor korte tijd terug kunnen functioneren en deze sterft korte tijd nadien. Toch mogen deze beperkte resultaten ons niet ontmoedigen in onze inspanningen, wel integendeel. Door spoediger en beter op te starten met de gepaste hulpverlening worden de overlevingskansen van deze hulpbehoevende verbeterd! Voor alle duidelijkheid: In situaties waar je hoort te starten met hartmassage is het slachtoffer in principe klinisch dood. Het bijzondere aan de toestand van klinisch dood is dat de situatie van de patiënt nog omkeerbaar ‘kan’ zijn. Om optimale overlevingskansen te hebben bij patiënten met een hartstilstand is het belangrijk dat: • men zo snel mogelijk na het optreden van de stilstand de gepaste hulpverleners mobiliseert (snel zien en bellen) • getuigen, omstaanders zo snel mogelijk starten met reanimatie (BLS) • •
men zo snel mogelijk het hartritme kan bekijken en bijsturen gespecialiseerde hulpverleners en hulpmiddelen vlot inzetbaar zijn.
Deze vier beschreven elementen (hier net boven) noemt men ook wel eens de ‘overlevingsketen’.
ALARM 100 / 112 a.l.s.
BLS uhm beademing
Defib
ALS
(aed)
(c.r.i.m.)
Bij het gepast inzetten van de hulp is het belangrijk dat dit vlot kan gebeuren. In België doet men dit veelal via de Hulpcentra 100. Dit zijn centrales die instaan voor dringende hulp bij noodsituaties (medische hulp of brand) waarvan er één voorzien is per provincie, men kan ze éénvoudigweg bereiken door te bellen naar het telefoonnummer 100, en de gevraagde inlichtingen te. In heel Europa (en ook in België) kan je hiervoor tevens terecht via het telefoonnummer 112, het Europees noodnummer. Druk je dit nummer in België in, dan kom je eveneens terecht in diezelfde 100-centrales.
4
Iedere Belgische staatsburger is gehouden aan de hulpverleningsplicht. Dit betekent dat we door de wetgever verplicht zijn om hulp te verlenen (naar eigen goed vermogen) aan personen in nood. De enige reden om hieraan niet (volledig) tegemoet te komen is de situatie waarbij de hulpverlening voor ons als persoon/hulpverlener ernstig gevaar of risico betekent naar onze eigen situatie en er problemen kunnen ontstaan rond onze eigen veiligheid. Maar ook dan nog kan er hulp verleend worden door bvb. de gepaste hulpdiensten te verwittigen, de 100 te bellen. Let wel het is niet alleen belangrijk te zorgen voor (eerst) je eigen veiligheid als hulpverlener maar vervolgens ook van deze voor andere betrokkenen en/of omstaanders + patiënt(en).
5
CPR-instructies voor leken
VEILIGHEID ! Controle en opvolgen veiligheidsrichtlijnen: Kunnen we hulp verlenen zonder zelf (omstaanders, patiënten) te zeer bloot te stellen aan gevaren in het verkeer, giftige gassen (CO-gassen in een badkamer bv.), gevaarlijk terrein (vallend puin, brokstukken) e.d.? In essentie denken we bij veiligheid aan: - schadelijke omgeving (gassen) - het creëren van voldoende ruimte rond de plaatsen om zo veilig mogelijk te kunnen werken (zonder zich bvb als hulpverlener ergens aan dreigen te stoten, te riskeren dat een voorwerp gaat omvallen en personen gaat kwetsen) - het rechtstreeks contact met secreten (bloed, braaksel, urine, sputum e.d.) trachten maximaal te beperken.
Bewustzijn ? Van cpr, reanimatie zal geen directe sprake zijn als het slachtoffer nog bij bewustzijn is. Eenvoudig gezegd is het slachtoffer nog bewust als hij/zij nog spreekt. De tweede opdracht is dan ook het bewustzijn van het slachtoffer na te gaan. Als je dan ook twijfelt aan het bewustzijn van een persoon dan ga: • een éénvoudige vraag stellen • een éénvoudige opdracht geven. In de praktijk kan dit door bijvoorbeeld een persoon te benaderen, een hand te geven en vervolgens te vragen: “ Meneer/Mevrouw/Naam, wat is er gebeurd, steek uw tong eens uit, knijp me eens in mijn hand…”. Een persoon die bewust is daarbij: • kan je zeker zijn dat hij/zij (voorlopig nog) ademhaalt en hartslag heeft én • deze zichzelf kan beschermen bij (groot) gevaar Als blijkt tijdens de bewustzijnscontrole dat de betrokkene nog bewust is kan je je vooral verder richten op de niet-levensbelangrijke zorgen, het gaat hierbij om andere zorg dan de strikte reanimatie, zorgverlening die we in dit hoofdstuk niet verder bespreken. Bij bewusteloosheid kan de betrokkene niet meer zorg dragen voor de eigen veiligheid en hebben we geen zekerheid over de aanwezigheid van ademhaling en circulatie, dewelke we misschien kunstmatig voor hem dienen over te nemen (we met andere woorden misschien horen te starten met reanimatie). Zodra je vaststelt dat een persoon bewusteloos is roep je om hulp. Bedoeling is dat je alzo een extra helper uit de omgeving direct beschikbaar krijgt en je vervolgens deze moeilijke, kritieke situatie niet alleen dient aan te pakken. Dit gaat toelaten om beter, sneller en tevens ook veiliger hulp te verlenen.
6
Positioneer vervolgens je slachtoffer voorzichtig in ruglig (bij voorkeur op de grond of een passend alternatief). Bij de bewusteloze (persoon die niet spreekt, geen eenvoudige vragen beantwoordt of opdrachten uitvoert) hoor je dan ook direct over te gaan tot het toepassen van het ‘ABC’ ( UHM = Uitwendige Hart-Massage)
Veiligheid Bewustzijn ? zo bewusteloos: Ademweg vrij Ademhaling ? normale ademhaling
niet waarneembaar
stabiele zijlig
112 30 x UHM 2 beademingen …
Ademweg De eerste vereiste om te kunnen ademhalen is dat men beschikt over een vrije ademweg of luchtweg.
Vrije Luchtweg Bij een bewusteloze patiënt gaat de tong meestal (door wegvallen v d spierspanning en de houding) de vrije luchtweg belemmeren. Om dit te corrigeren gaan we de techniek van hoofdtil en kinlift (head-tilt & chin-lift) toepassen. Hoofdtil en kinlift:
7
Grijp het voorhoofd vast van de persoon met één hand, met de andere hand (wijs- en middenvinger) lift je de kin en til je deze omhoog. Hierbij kantel je het hoofd achterover en trek je de onderkaak omhoog. Hierdoor creëer je in principe voldoende vrije ademruimte, luchtweg om personen die kunnen zelfstandig ademhalen te laten ademhalen. Doe je deze hoofdtil niet dan blijft de luchtweg van het slachtoffer afgesloten. Als een patiënt na een ongeval dient gereanimeerd zal één hulpverlener het hoofd maximaal fixeren en daarbij: • proberen of voldoende vrije luchtweg (en ademhaling) kan bekomen door enkel de onderkaak te liften • iemand het hoofd in deze positie laten fixeren (vasthouden) opdat niet steeds opnieuw dient gekanteld met het hoofd van het slachtoffer.
Beademing ? Als een patiënt nog zelfstandig kan ademhalen zal dit in principe, na vrijmaken v d luchtweg waarneembaar zijn. Stel je na hoofdtil en kinlift vast dat de patiënt niet spontaan / waarneembaar ademt dien je in te grijpen en de reanimatie dringend op te starten. Gaspen (het happend ademhalen op ontoereikende wijze) wordt beschouwd als een ontoereikend ademhalings-patroon waarbij beademing, reanimatie, van het slachtoffer wenselijk is. Voor niet getraind, onervaren personeel is het soms moeilijk uit te maken of een persoon ademhaalt. Ga hiervoor na of dat er ademhaling aanwezig is door: (maxim. 10 seconden, voldoende lang) • te kijken: - gaat het slachtoffer zijn/haar borstkas en buik op en neer? - is er een opvallend blauwe verkleuring van de extremiteiten, het hoofd, zichtbare huid (dit duidt meestal op ernstig zuurstof-tekort in het lichaam) • te luisteren: hoor ik ademgeluiden bij de patiënt ? Bij personen die een gedeeltelijke belemmering van de ademweg hebben zal je vaak een luidruchtige ademhaling vaststellen, hoor je helemaal niets kan dit (bij eveneens afwezigheid van borstkas-uitzetting) het vermoeden van ademhalingsstilstand mede bevestigen •
te voelen: ademstroom waarneembaar (wang hulpverlener, rug v d hand) op buik / borst
8
100 / 112 In een aantal situaties kan al overwogen op te schalen (= het verwittigen van hulpcentrum 100 / 112) zodra je bewusteloosheid vaststelt bij een slachtoffer. Sowieso hoor je, bij reanimaties na hartfalen, de 100 / 112 te verwittigen op het moment dat je ademstilstand vaststelt en er dient gestart met reanimatie. Bij voorkeur laat je dit dan een ander (niet geoefend persoon) doen, als je niemand anders in de omgeving hebt of niemand kan bijroepen, doe je dit zelf zo spoedig en zo kort mogelijk. Laat hierbij melden dat het om een bewusteloos persoon gaat! Daardoor zal de aangestelde van het hulpcentrum 100 in principe naast een ziekenwagen (100) ook een MUG-ploeg ter plaatse sturen. Enkel bij reanimatie van kinderen (steeds) of van een volwassenen na verstikking of verdrinking wordt er geadviseerd om in deze situaties (van getuige alleen) te starten met 1’ cpr alvorens de hulpdiensten te verwittigen. In deze ga je eerst het slachtoffer 5x beademen en vervolgens hartmassage starten (1 minuut reanimeren 30 / 2). In deze situaties wordt eerst reanimeren en vervolgens pas alarmeren toegestaan omdat de dringende verstrekking van zuurstof hier eerste zorg verdient. De hartstilstand is hier niet veroorzaakt werd door hart-falen maar door zuurstof-tekort. Met zo het slachtoffer weer van zuurstof te voorzien, kan de reanimatie-uitkomst bevorderd worden.
Circulatie Gezien voor onervaren en hiertoe weinig opgeleid personeel het erg moeilijk blijkt om correct na te gaan of iemand nog hartslag heeft, werd er (recentelijk) bewust voor gekozen deze controles weg te laten. Er wordt dan ook aangegeven om leken systematisch te laten starten met uitwendige hartmassage (en beademen) daar waar een ademhalingsstilstand door hen wordt vastgesteld! Dit zelfs, bij volwassenen, voor het verstrekken van beademing. Bij de uitvoering van uitwendige hartmassage ga je als volgt te werk: • kniel neer naast het slachtoffer • ontbloot het bovenlichaam van de patiënt • plaats je handen in het midden van de borstkas (borstbeen), beide handhielen op elkaar plaatsen (en tevens bij voorkeur de vingers in mekaar kruisen en bovenwaarts trekken) • vervolgens met beide handen (hielen) de borstkas neerwaarts drukken: over een diepte van 4 à 5 cm bij volwassenen met een frequentie van 100 per minuut (beademingstijd niet meegerekend) • tussen de hartmassages door laat je de borstkas goed ontspannen zonder los te komen van de borsthuid • bij reanimaties (volwassenen) ga je steeds cycli van “30” hartmassages uitvoeren
9
Correcte plaats, frequentie en diepte zijn hier van groot belang!
Beademing (vervolg) Eerder in de hulpverlening (na vaststelling bewusteloosheid, creëren vrije luchtweg-ruimte en alvorens HC100/112 te verwittigen) stelde we vast dat de patiënt niet meer ademhaalde. Dit was vervolgens aanleiding om te starten met uitwendige hartmassage. Nu wordt dan, na de eerste cyclus van 30 hartmassages, gestart met het beademen van de patiënt. We verstrekken hierbij 2 beademingen (beademingspogingen). Om een persoon (volwassene) te beademen ga je: • het slachtoffer in ruglig brengen op een harde ondergrond • de neus toeknijpen, kinlift toepassen en alzo hoofd achterover kantelen (of houden bij mogelijkheid wervelletsel) • vervolgens met de mond van de hulpverlener de mond van de patiënt afsluiten, de lippen van de hulpverlener dienen hierbij goed de huid van de patiënt af te sluiten (opdat er geen luchtlekken gaan ontstaan) • de hulpverlener blaast / beademt de patiënt zodanig dat de borstkas van de patiënt lichtjes uitzet (in principe gaat het hierbij veelal om een volume van 700 tot 1000 ml) De hierboven beschreven techniek noemt men mond op mond beademing. Om hygiënische redenen kan het aanbevolen zijn, zeker bij personen die frequent horen te reanimeren, dat men hiervoor hulpmiddelen als een masker of plastiekje voor beademing gebruikt. Niettegenstaande mag het veiligheidsrisico hier rond niet overdreven worden. Bij patiënten waar bepaalde kwetsuren bvb. optreden ter hoogte van de mond of wanneer men de mond niet open krijgt, kan men beademen via mond op neustechniek: Hierbij gaat de hulpverlener: • plaats nemen naast het slachtoffer en hoofdtil / kinlift toepassen • de mond van het slachtoffer gesloten houden • zijn mond over de neus van het slachtoffer plaatsen en vervolgens afsluiten zonder luchtlekken • beademen via de neus tot borstkas uitzet. Aan professionele hulpverleners wordt ontraden slachtoffers rechtstreeks te beademen (zonder hulpmiddelen, hygiënische bescherming). Ook kan dit raadzaam zijn voor leken (zeker als de persoon die door hen dient gereanimeerd, hen niet vertrouwd is en niet uit de directe kennissen-omgeving blijkt) Bij de beademing is het enorm belangrijk om steeds: • te beademen met een aangepast volume (borstkas doen uitzetten zonder te overdrijven)
10
•
geleidelijk aan te beademen (zonder te snel te veel lucht in te blazen). Bij volwassene zal één beademing best gebeuren in een tijdsverloop van 1 seconde Respecteer je dit niet, dan loopt het slachtoffer veel kans op bijkomende risico ’s en heeft men minder overlevingskansen ! U mag per cyclus steeds slechts 2 (al dan niet geslaagde) beademings-pogingen ondernemen. Lukt een beademingspoging niet: - controleer bovenste luchtwegluchtweg (verwijder vreemd voorwerp zo nodig en mogelijk) - herpositioneer hoofdtil en kinlift - tracht luchtlekken te vermijden Lukt het beademen niet (na 2 pogingen)Î start de zorg voor de circulatie en beperk u eventueel tot enkel hartmassage. Ga vervolgens over tot het verzorgen van de circulatie. Lukt het niet het slachtoffer te beademen (zet de borstkas niet uit)? Ö controleer opnieuw de luchtweg en tracht opnieuw het vreemde voorwerp (door grijpen of vingerveeg) te verwijderen Ö breng opnieuw hoofdtil en kinlift aan Ö sluit de mond van de patiënt goed af (geen luchtlekken) Ö probeer opnieuw te beademen (2x).
Schema volwassenen 30 / 2 Volwassenen worden steeds gereanimeerd door afwisselend 30 hartmassages en 2 beademingen toe te passen. Ben je met meerdere hulpverleners die kunnen reanimeren dan kan je: • beurtelings reanimeren (de een neemt over van de ander) • de één laten beademen (aan één zijde van het slachtoffer) de andere laten masseren (aan de andere zijde), het reanimatieschema 30/2 blijft hier toegepast In principe hoort (zo voldoende hulpverleners) alle 2’ afgewisseld in het verstrekken van uitwendige hartmassage. Ook na de aankomst (overname) van gespecialiseerd personeel kan het wenselijk zijn dat iemand van de leken hartmassage blijft toepassen (alzo wordt extra hulp geboden). Herstel v d patiënt: Stel je tijdens de reanimatie-verstrekking vast dat de patiënt: - terug start (normaal) te ademhalen - beweegt - reageert dan mag er gestopt worden met de reanimatie. In de praktijk blijkt het zelden te lukken om patiënten met enkel BLS te reanimeren, veelal blijkt ALS-ondersteuning noodzakelijk. Daarbij blijkt ook dat het (laattijdig) starten van ALS zonder grondige BLS de overlevingskansen vrijwel volledig onmogelijk maakt.
11
SYNTHESE BLS Volwassene
12
AANVULLING BLS .
Belemmering v d luchtweg bij bewustelozen (vastgesteld tijdens beademings-pogingen) Open hiertoe de mond van de patiënt door met de vingers van één van je handen zachtjes de mond te openen door licht te drukken tussen de beneden- en bovenkaak (tussen de tandenrijen, positioneren van de vingers aan de buitenzijde van de wang). Dit noemt men een kaakbeenwig. Hierdoor opent de mond zich en kan je vervolgens de bovenste luchtwegen bekijken en zien of er een vreemd voorwerp in de bovenste luchtwegen zit. Zie je een vreemd voorwerp en kan je dit vlot grijpen (met wijsvinger of wijsvinger en duim van je andere hand) dan haal je dit eruit. Tevens kan je in een haakbeweging met je wijsvinger trachten voorbij het vreemd voorwerp te grijpen en dit vervolgens te verwijderen (= vingerveeg). Lukt dit niet dan ga je voort met de verder beschreven hulpverleningsrichtlijnen: beademen zo nodig en toepassen van de techniek van uitwendige hartmassage (verder beschreven borststoten). Mocht tijdens het uitvoeren van deze technieken het (vals) gebit van de patiënt los komen te zitten Î verwijder het dan. Is dit niet het geval dan kan je in deze fase het gebit nog ter plaatse laten.
Belemmering van de ademweg bij bewuste patiënten Heimlich, buik- of borstgreep:
Uitzonderlijk kan je getuige zijn van een optredende luchtweg-obstructie (bvb. belemmering van de luchtpijp door een stukje vlees tijdens het eten). Aanvankelijk zullen deze personen beginnen te hoesten, mocht dit niet helpen kan er door een getuige (stevig) geklopt worden tussen de schouderbladen van deze patiënt. Bij bewuste personen die een beginnende luchtweg-obstructie doen en waarbij hoesten of kloppen tussen de schouderbladen niet helpt kan het heimlichgebaar (= buikgreep) worden uitgevoerd. Hierbij ga je als volgt tewerk: • plaats je achter de patiënt en steun met jouw romp deze van het slachtoffer
13
• • •
grijp met jouw armen omheen de romp, buikstreek, van de patiënt (onder de oksels door van de patiënt) tussen de navel en het borstkuiltje van de patiënt plaats je één hand (gebald tot een vuist) die je op zijn beurt vastgrijpt met je andere hand vervolgens ga je kort en krachtig naar binnendrukken en lichtjes naar boven, eventueel kan dit herhaald in een cyclus van 3 à 5 indrukkingen.
Voor kinderen en hoogzwangere vrouwen voer je dit uit halverwege het borstbeen (Î borstgreep) en niét op de buikholte! Voor baby’s wordt deze techniek niet toegepast! Bij verlies van het bewustzijn wordt aan leken geïnstrueerd verder geen pogingen naar vrijwaring van de luchtweg te ondernemen maar voort te gaan met eenvoudige technieken voor luchtweg belemmeringen (kaakbeenwig en grijpen van vreemd voorwerp, lukt dit niet Î starten met beademen en uitwendige hartmassage (ongeacht circulatie)).
Wanneer je constateert tijdens het reanimeren dat een vreemd voorwerp, in de bovenste luchtwegen, los komt te zitten ga je dit vervolgens verwijderen uit de luchtweg. Enkel beademen Dit kan zich voordoen in situaties waar bij circulatie-controle (door geoefende hulpverleners die bekwaam zijn een degelijke polscontrole uit te voeren) wordt vastgesteld dat er nog circulatie aanwezig is. Hierbij zal men vervolgens om de minuut (10 ventilaties) nagaan of de circulatie bij het slachtoffer aanwezig blijft.
Bvb bij: geslaagde reanimaties, sommige ernstige vergiftigingen, zware hersenbloedingen. Enkel hartmassage Daar waar een hulpverlener er niet in slaagt het slachtoffer degelijk te beademen (waarbij de borstkas van de patiënt uitzet) of de hulpverlener hygiënische bezwaren heeft, kan deze ‘enkel hartmassage’ toepassen. Hierbij gaat men enkel masseren, zonder te ventileren, met een frequentie (voor volwassenen) van 100x/min.
14
Kind & Baby Voor de reanimatie van kinderen mogen de richtlijnen voor volwassenen BLS gevolgd. Het verdient aanbeveling, zo mogelijk, bij de reanimatie van kinderen & babies, te starten met 5 beademingen (alvorens hartmassage). Dit wordt aanbevolen maar is niet verplicht. Ben je alleen getuige? Bij baby’s en kinderen wordt er aanbevolen als je enige getuige bent, en dus zelf de hulpdiensten dient te verwittigen, te starten met 1 minuut reanimatie alvorens de hulpdiensten te verwittigen. Enkel als de baby gekend is met hartklachten wordt aangeraden om onmiddellijk de hulpdiensten te verwittigen en niet eerst één minuut te reanimeren (zo je als hulpverlener alleen aanwezig bent en zelf de hulpdiensten dient te verwittigen). Zijn er andere getuigen bij vaststelling bewusteloosheid van baby? Laat deze alvast verdere hulp (112/100) mobiliseren. Bewustzijnscontrole Spreek de baby aan met zijn naam of roep baby. Als het kindje niet reageert op aanspreken, dan kan je het kindje prikkelen door over de voetzool te wrijven. Ademweg Door de grotere beweeglijkheid van de gewrichten bij kleine kinderen kan je het hoofd overstrekken. Hierdoor ga je het hoofd zodanig fel achterover kantelen dat er een achterwaartse knik in de luchtpijp komt en deze luchtweg daardoor opnieuw afgesloten wordt Î lichte hoofdtil! Ga hier in het bijzonder voorzichtig te werk, niet alleen komen hier vaker vreemde voorwerpen in de luchtweg voor maar ga je meer risico lopen om het vreemd voorwerp (door onvoorzichtig handelen) dieper te drukken. Bij obstructie van de ademweg: is het aangewezen het kind over de voorarm van de volwassen hulpverlener te plaatsen met het hoofdje neerwaarts (waardoor de zwaartekracht meespeelt) en vervolgens met de andere hand te kloppen tussen de schouderblaadjes. Beademing Het volume wordt hier absoluut beperkt (tot het zogenaamde wangzak-volume, kleine hoeveelheden die de borstkas net doen uitzetten) Spreid de beademingsduur over 1 sec. Volgens sommige bronnen is het hier raadzaam om steeds te beademen via het neusje (mond/neus). Hierdoor kan je minder straf blazen, ga je minder complicaties krijgen en dit blijkt in de praktijk haalbaarder dan het gelijktijdig beademen bij baby’s van mond (hulpverlener) op mond en neus (van het slachtoffertje).
15
Zeker hier ook voorzichtig met volume en druk beademing! De eerste 2 startbeademingen worden verstrekt na vaststelling van ademhalingsafwezigheid. Circulatie De juiste plaats van hartmassage wordt hier bepaald door: Ö kinderen: 1 hand op midden borstkas (borstbeen) en vervolgens borstkas 1/3 indrukken Ö babies: • •
onderste 1/3 van het borstbeen 2 vingers masseren over een diepte van ongeveer 1,5cm en een frequentie van minimaal 100 per minuut
Schema reanimatie baby’s: 5 / 30 / 2 / 30 / 2 / 30 / …. • 5 beademingen • 30 hartmassages • 2 beademingen • …. Een baby wordt door leken bij voorkeur alleen gereanimeerd. Bij vermoeidheid kan er wel afgewisseld worden met een andere hulpverlener die vervolgens de reanimatie overneemt en verder zet. Reanimatie-houding Bij babies bestaan hierover verschillende technieken. Makkelijk is alvast om: • de baby neer te leggen op een tafel(-hoek) • jezelf ernaast te plaatsen (als hulpverlener) (op een stoel) • de hand aan hoofdeinde baby onder de schouderbladen te schuiven (waardoor het hoofd lichtjes achterover kantelt, zonder overdreven overstrekking) en met de duim van deze hand de mond toe te drukken (mond/neus) • de andere hand gepositioneerd te laten op de borstkas en alzo continuere mogelijkheid van hartmassages te voorzien. Deze houding is comfortabel en (behoorlijk) lang uithoudbaar voor de hulpverlener.
Starten en stoppen met cpr Hulpverleners niet-geneesheren zijn steeds wettelijk verplicht reanimatie aan te vangen bij een hulpbehoevende, tenzij: • lijkstijfheid • lichaam in staat van ontbinding • volledige onthoofding • verkoling van het lichaam • ernstig veiligheidsrisico voor de hulpverlener. Er mag enkel gestopt worden met reanimatie van een persoon wanneer:
16
• • • • •
de reanimatie wordt voortgezet door anderen hart / ademhaling van de gereanimeerde terug op gang komen vaststellen van het overlijden en instructie door een arts optreden van de tekenen van klaarblijkelijk overlijden (paragraaf hierboven beschreven) het ontstaan van een ernstig veiligheidsrisico (ook uitgeputheid van de hulpverlener)
Stabiele zijlig bij een bewusteloze Voornamelijk geïndiceerd bij bewusteloze patiënten (géén trauma) met waarneembare ademhaling, in afwachting van de aankomst hulpdiensten. In uitzonderlijke gevallen kan het gebeuren dat een bewusteloos slachtoffer (korte tijd) alleen dient achtergelaten te worden om bijvoorbeeld de hulpdiensten te alarmeren (gezien afwezigheid van andere getuigen, personen). Om hierbij te vermijden dat een patiënt in ruglig bvb. gaat verstikken in zijn eigen braaksel is het veiliger hem/haar te installeren in een veiligheidshouding of stabiele zijlig. Hierbij ga je als volgt te werk: (illustraties verstrekt, onder copywright door Vlaamse Kruis)
17
Aanvullende instructies voor basisverpleegkundigen, ambulanciers, professionele gezondheidswerkers en personeel andere hulpdiensten
Bewustzijn Binnen de zorgsector, professionele hulpverlening, wordt het bewustzijn (de parameters) van de patiënt gedetailleerd gespecifieerd met volgende bewustzijn-scores: • WAPA (Wakker, Aanspreekbaar, Pijn-reactief, A-reactief) • Glasgow Coma Schaal (GCS). Bewusteloze patiënten worden in veiligheidshouding gebracht als: - de aanwezige hulpverlener alléén is en deze het slachtoffer dient te verlaten voor alarmering - een te massaal aantal bewusteloze slachtoffers zich voordoet bij een te beperkt aantal hulpverleners - bewusteloze patiënt (niet trauma) die nog waarneembaar ademhaalt, in afwachting van aankomst en zorg MUG. Ademweg Mondpijpje: (= mayo-canule)
18
In heel wat instellingen en diensten beschikt men over mondpijpjes, ook wel luchtwegcanules of oro-faryngeale canules genaamd. Dit zijn hulpmiddelen om de luchtweg vrij te houden. Deze zorgen ervoor dat de tong de vrije luchtweg niet volledig gaat belemmeren. Aan het gebruik van deze zijn echter heel wat risico ’s verbonden: • verkeerde maat • verkeerde techniek • foute indicatie - …. Vandaar dat het gebruik van deze hulpmiddelen best wordt gereserveerd voor ervaren en getraind spoed personeel. Sowieso wordt in deze situaties steeds MUG-bijstand gevraagd. Alarmering Binnen de meeste diensten, instellingen zijn er verkorte procedures om noodsituaties (zoals reanimaties) aan te duiden (bvb. eenvoudige druk op knop, verkort telefoonnummer e.d.). Zorg dat je deze kent en beheerst en voer gepast uit. Velen onder ons opteren er daarenboven voor - bij toepassing in verzorgingsinstellingen de kamer waar het te doen is aan te duiden door een kussen op de gang te werpen ter hoogte van deze kamer (dit bespaart bvb. tijd in vgl. met het terug gaan aandoen van het aanwezigheidslampje). Beademing Mond / masker:
Het uitvoeren van beademing bij een niet-geïntubeerd slachtoffer (persoon waarbij geen kunstmatige toegang tot de luchtweg werd gecreëerd via een buisje) is niet eenvoudig! Als professionele zorgverlener ga je voor het beademen van een patiënt best opteren voor een hygiënisch verantwoord en praktisch vlot hanteerbaar hulpmiddel: het beademingsmasker. Je plaatst je aan zijkant of hoofdeinde van de patiënt. Het beademingsmasker wordt bij de patiënt over neus en mond geplaatst, de tip van het masker over de neus. Vervolgens grijp je het masker vast:
19
Ö bij opstelling aan het hoofdeinde (vooral aangewezen wanneer je met 2 hulpverleners kan reanimeren) Ö bij opstelling hulpverlener aan zijkant (voornamelijk als je alleen dient te reanimeren) Je drukt het masker aan op het gelaat van de patiënt, duim van de hulpverlener op neuszijde van het masker de wijsvinger aan de mondzijde terwijl de overige vingers de kin omhoog liften en het hoofd achterover gekanteld houden = dubbele C-greep-techniek (beide handen) Om te beademen breng je je mond aan rond de maskeropening aan de bovenzijde. Dan ga je deze luchtdicht afsluiten met je lippen om vervolgens te beademen. Het verdient voorkeur om een filter op het beademingsmasker aan te brengen, dit om hygiënischer te werken. Eventueel kan hierop, voor sommige typen maskers, ook O2-toevoer aangesloten worden. Let wel: bij verrijking van de beademingslucht met zuurstof wordt het beademingsvolume teruggebracht naar 500 - 600 ml.. In essentie (in de praktijk) let je het effectief uitzetten van de thorax (borstkas). Circulatie Voor alle duidelijkheid: een patiënt die niet reageert en ook niet meer ademhaalt Î hartmassage starten !!! (ook al zie je uitzonderlijk op een eventueel aangesloten hartmonitor dat er nog electrische hartactiviteit waarneembaar is). De klassieke controle van circulatie werd verlaten. Omdat er inzake polscontrole toch wel een aanzienlijke opleiding en ervaring nodig is - dit door weinig geoefende hulpverleners vaak verkeerdelijk gaat gebeuren - wordt dit niet meer aangeleerd. Reanimatieschema Blijven van toepassing zoals bij leken. Mocht je met twee hulpverleners aanwezig zijn die de reanimatietechnieken beheersen, dan kan er (bij volwassenen) beademd worden door de één (met masker) en gemasseerd door de ander. Door ervaren hulpverleners “mag” er overgeschakeld, voor de reanimatie van kinderen en babies naar 15 / 2, 15 massages afgewisseld met 2 ventilaties.
Synthese pediatrie (= baby + kind) Start bij kinderen, babies steeds met 5 beademingen !
20
ALS De gespecialiseerde hulpmiddelen en personeelsleden zullen zo spoedig als mogelijk de basishulpverleners versterken. Bij de verdere zorgverlening blijft hulp van min. 1 (met de patiënt vertrouwde) basishulpverlener wenselijk. Met name kan deze hulp bieden m.b.t.: • uitwendige hartmassage • het dossier van de patiënt • bijhalen van extra materialen, benodigdheden • opvang nabestaanden - …. De ALS zal voornamelijk gericht zijn op: • voortzetting van een degelijke basis-reanimatie • snelle hartritme-detectie en zo nodig het geven van een elektrische schok
21
• • • •
inbrengen van een beademingstube in de luchtweg verstrekken van serum en andere medicatie aan de patiënt verwittigen van behandelend arts, familie ….
Mocht het aangewezen zijn dat de patiënt een elektrische schok (defibrillatie) krijgt toegediend t.h.v. het hart dan zal iemand van de ALS-hulpverleners zeggen wanneer men dit gaat doen. Je laat dan de patiënt helemaal los en zorg verder dat je tijdens en direct na de schok geen contact met de patiënt hebt. Is dit wel zo, dan kan je een erg onaangename schok op je eigen lichaam ervaren, deze wordt veroorzaakt door rest-stroom die door de patiënt wordt gejaagd. In de toekomst wil men meer en meer inspanningen doen om ook hulpverleners als jullie toe te laten snelle hartritme-detectie en defibrillatie uit te voeren. Dit via het gebruik van zogenaamde intelligente defibrillatoren (semi of vol –automatische defibrillatoren). Hierdoor kunnen de overlevingskansen van de patiënt verhoogd worden. De taak van de BLS ‘er na aankomst van de ALS-ploeg Ö verdere uitvoering van de UHM: Dit ter ondersteuning en als extra hulp. Blijf attent op: plaats, frequentie en diepte. Onderbreek de UHM tijdens ritme-detectie, defibrillatie en intubatie + op aanwijzing van het ALS-team. Ö opstelling en nazorg van het materiaal der ALS-ploegen: Waar mogelijk help je het ALS-team bij de opstelling en zorg voor materialen. In het bijzonder hierbij aandacht voor de samenwerking met ziekenwagen en MUG – team. Voorstel van materiaal opstelling: - monitor-defib: opstellen bij voorkeur t.h.v. het hoofdeinde links of rechts, in een 45° hoek, zo goed mogelijk zichtbaar voor de betrokken hulpverleners - materialenkoffer: bij voorkeur t.h.v. voeteneinde links of rechts, direct bereikbaar voor MUG-verpleegkundige - O2-bonbonne en aspiratie aan hoofdeinde, andere zijde dan monitor (blijf t.h.v. torso patiënt links en rechts weg met materiaal, bij voorkeur) Deze opstelling zal vaak (niet altijd) zo kunnen, afhankelijk van plaatsbeschikbaarheid. Bij de nazorg van het materiaal is het belangrijk te vermelden: - breng naalden en glas (ampullen) zo snel mogelijk in een naaldcontainer, laat dit niet ter plaatse achter - verzamel het overige afval (in bvb. een nierbekken) en werp in een (gepaste) vuilzak Ö psychosociale zorg: Ontferm je over de opvang van de (directe) naastbestaanden. Niet te veel volk in de directe omgeving van de reanimatie-plaats a.u.b. Tracht de meest directe naastbestaande te motiveren en de gelegenheid te bieden om in de directe omgeving aanwezig te blijven, begeleid hem of haar hierbij en geef enige eenvoudige en korte toelichting.
22
Bij een reanimatie op een openbare plaats kan het wenselijke zijn de site van reanimatie zo veel als mogelijk af te schermen van nieuwsgierigen, ramptoeristen. Dit kan bvb. door middel van een deken (kan ev. vastgehouden door naasten, omstaanders) of bijvoorbeeld een (snel opzetbare) tent. DNR / NTR Uitzonderlijk kan het al eens voorkomen dat een patiënt een DNR-order kreeg. DNR staat voor Do Not Resuscitate of ‘niet reanimeren’, tegenwoordig ook wel omschreven als NTR, No To be Recuscitated. Deze opdracht dient neergeschreven en afgetekend door een (behandelend) arts aanwezig te zijn (veelal in het patiëntendossier). Dit kan zich bvb. voordoen bij terminale aanslepende kankervormen die niet meer verder behandelbaar zijn. Binnen een aantal instellingen bestaan hierop nog een aantal onderverdelingen, graderingen. Overlijden De situaties van acuut overlijden waarbij wij geconfronteerd worden, zijn vrijwel steeds een plotse, schokkende gebeurtenis. Ga dan ook gepast en begripvol om met de familie. Wees er bedacht op om bij situaties van mogelijks verdacht of gewelddadig overlijden zo weinig mogelijk sporen te beschadigen of te verwijderen. Bij dergelijke voorvallen op privé-aangelegenheden zal het slachtoffer veelal ter plaatse blijven. De aanwezige hulpverleners zien best toe op de initiatiefname naar verdere contactlegging met huisarts, begrafenisondernemers (eventueel, bij alleen achterblijvende hulpbehoevende familie of kennis). Het kan ook overwogen, bij overlijden op openbare plaats: - na een vlotte tussenkomst van de wachtdienst begrafenisondernemers het lichaam v d overledene late te gebeuren naar de kortst bij gelegen functie gespecialiseerde spoed - vervolgens de overledene hier te laten toonbaar maken door deze wachtdienst begrafenis-ondernemers - opvang en informering naastbestaande door permanentie psychosociale opvang alhier. Als de politionele diensten t.p. wensen dat het lichaam (voorlopig) dient t.p. te blijven wordt deze hun instructie vanzelfsprekend gevolgd in deze. Als hulpverlener zit men soms in tweestrijd tussen de richtlijnen ‘niet verwijderen van sporen’ en deze inzake ‘slachtofferhulp, lichaam menselijk toonbaar maken’ voor de nabestaanden. Echter hoort hier het menselijk uitgangspunt voldoende in acht genomen te worden. Vaak beschikken ambulances over lijkzakken (liefst anders te benoemen in aanwezigheid nabestaanden), hierin kan je een patiënt eventueel plaatsen (onderzijde lichaam tot navelhoogte) om een beschermingslaag te voorzien naar verlies van lichaamsvochten. Als er een overlijdensakte wordt ingevuld blijft deze ook best bewaard bij de dienst die zich ontfermt over het lichaam van de overledene. Wees je er wel bewust van dat het onze plicht (richtlijn slachtofferhulp minister justitie) om dit alles waardig aan te pakken, het slachtoffer toonbaar te maken voor betrokkenen (sporen in deze zo weinig mogelijk beschadigende).
23
aanvullende instructies voor Personeel 100 / 112
Deze leertekst (leken + basis + 100) vervangt de tekst van het opleidingshandboek hulpverlener-ambulancier 100 voor wat betreft de pagina ‘s 3.56 t.e.m. 3.72 ?
Veiligheid Ga steeds (in de mate van het mogelijke) de oorzaak na waardoor deze noodsituatie ontstond: spontane collaps of gevaarlijk gas, verkeersongeval, … ? Neem de nodige maatregelen ter vrijwaring van de veiligheid: 1. omgeving, gassen (co-detectie e.a.) 2. dragen onderzoekshandschoenen (extra beschermend) 3. creëren van voldoende werkruimte 4. gebruik van hygiënische hulpmiddelen tijdens de beademingsfase. Zo nodig doe je hiervoor een beroep op brandweer, politie of andere diensten.
Ademweg Mondpijpjes: Worden gebruikt als ‘hulpmiddel’ om de luchtweg vrij te houden. Enkel geïndiceerd bij diep coma (geen reactie op pijnprikkel). Juiste maat: overbruggen afstand mondhoek tot oorlel pat. (canule in omgekeerde houding) Juiste techniek van inbreng: mond van het slachtoffer openen door gekruist vingermaneuver, neerwaarts brengen onderkaak, vervolgens canule omgekeerd inbrengen tot aan bovenste gehemelte, bij contact bovenste gehemelte, vervolgens de canule 180° draaien en dieper inbrengen (tot bijtstuk t.h.v. de tandenrijen zit. Mocht de patiënt, ondanks diep coma toch braken of braakneigingen vertonen op het inbrengen van het mondpijpje: laat dit dan achterwege en werk verder zonder deze canule. Verdere toelichting: handboek hulpverlener ambulancier: 3.C.a. Nooit gebruik mayo-canule zonder MUG in bijstand te vragen.
Beademing Beademingsballon: Het gebruik van de beademingsballon hoort technisch beheerst door hulpverleners 100 in de provincie Limburg. Hierbij hoort men inzicht en vaardigheid te hebben in: • de onderdelen van de ballon • demontage en montage • uitvoeren van de voorgeschreven functietests
24
• • • •
hygiënisch onderhoud zuurstof-verstrekking bij een beademingsballon het beademen van een oefenpop te kunnen toepassen het beademen van een echte patiënt: # controle op efficiënte beademing (uitzetten van de thorax van de patiënt) # inschatten van problemen: luchtlek, obstructie, ontoereikend beademingsvolume, juiste volume, juiste beademingstijd, aspiratie-pneumonie, begrip PEEP-klep.
Ga er zo optimaal mogelijk voor zorgen dat er tijdens het ventileren bij reanimaties zo zuiver mogelijke zuurstof wordt gebruikt: - aansluiten ballon of masker op zuurstofbron (leiding) - voldoende volume O2 (volwassenen + 12 L) - voorzien van zuurstof-reservoir op ballon. - instelling beademingstoestel ev.. Zie handboek hulpverlener ambulancier: 3.C.a.
Beademingsvolume Bij zuurstofverstrekking wordt, gezien het beschikbaar zijn van een betere luchtsamenstelling, het beademingsvolume aangepast: 0,5 L tot 0,6 L (over 1 seconde) per beademing (zonder zuurstof: 0,7 tot 1 L).
Circulatie Ritmedetectie: Het is belangrijk om spoedig inzage te krijgen in het basisritme van het hart van de patiënt. De meest voorkomende onderliggende hartritmes bij deze patiënten zijn: • asystolie (totaal geen hartcel-activiteit Î platte lijn op monitor) • ventrikel-fibrillatie (elk hartcelletje gaat op zijn/haar eigen ritme ontladen/laden, hierbij is er geen pompactiviteit van het hart, blijft kortstondig bestaan, belang van zo snel mogelijk defibrilleren) • Ventrikel-tachycardie zonder waarneembare pols: Hartritme van de patiënt gaat zo snel dat er geen pols meer voelbaar is • PEA of Polsloze Electrische Activiteit: op monitor zie je (electrische) activiteit bij deze patiënt, toch neem je geen pulsaties waar. Hier is er geen pompactiviteit van het hart Î masseren! (bij elk v deze ritmes is er géén pols voelbaar) In een aantal 100 ziekenwagendiensten voorziet men reeds in materiaal en gepaste opleiding van 100-ambulance-hulpverleners om toe te laten zo snel mogelijk te defibrilleren. Na intubatie zal er in principe steeds systematisch gemasseerd en geventileerd (door mekaar): masseren continu aan 100/min, ventileren aan bvb. 10x/min (volwassenen). Circulatie- polscontrole: Kan tijdens reanimatie vooral adequaat gecontroleerd t.h.v. de hals- & lies- slagader, voel je pulsaties tijdens het masseren? Ook al pas je UHM (= Uitwendige HartMassage) perfect toe: het resultaat van deze kunstmatige circulatie zal zelden meer dan 1/3 van het normaal werkende hartresultaat bewerkstelligen!
25
AED
Bij de uitkomst van reanimatie blijkt het vroegtijdig verstrekken van een elektrische schok een positieve impact te hebben op overleving van de patIiënt. Iedere minuut dat dit uitgesteld wordt verliest men 10% v d overlevingskansen voor de patiënt. Teneinde dit te bespoedigen en dit tevens zo ruim mogelijk toepasbaar te maken, voor zo veel mogelijk van de betrokken hulpverleners, werden intelligente defibrillatoren ontworpen: (Semi-) Automatische Externe Defibrillatoren. Het gaat hier om toestellen die door opgeleid personeel mogen aangelegd bij patiënten die men hoort te reanimeren => indicatie. Deze toestellen zullen vervolgens het onderliggend hartritme bij de patiënt analyseren en aanduiden of het verstrekken van een elektrische schok geïndiceerd is. Het hierbij uitvoerend personeel hoeft alzo niet vertrouwd te zijn met de hartritmeinterpretatie. Bevoegdheid: deze toestellen mogen enkel gebruikt door hiertoe opgeleid personeel, in functie van de hen verstrekte instructies en de toestellen voor dewelke zij bevoegd zijn. In de BLS-fase, het direct nadien optreden bij reanimaties, wordt er voorrang gegeven aan het zo snel mogelijk verstrekken van zulk een elektrische schok (= defibrillatie), waar geïndiceerd (= situaties van trillen, fibrilleren, v d hartkamers of ventrikels). In de ALS-fase zullen de gespecialiseerde hulpverleners erop toe zien dat er eerst gemasseerd wordt alvorens zij gaan defibrilleren. Meestal wordt de AED gebruikt in de setting van 2 of meer hulpverleners. Hierbij zal de taakverdeling ongeveer als volgt gebeuren: - hulpverlener 1: reanimator (verstrekt cpr) - hulpverlener 2: technieker (bediening AED-toestel). In principe wordt het toestel gebruikt in volgende situaties: Ö reanimaties Ö patn vanaf 1 jaar (bij voorkeur met toestel dat specifiek uitgerust is voor kinderen) Ö patn mogen bij deze niet op een natte ondergrond gesitueerd zijn (zich zeker niet in water bevinden), eventueel wordt: • een vochtige borstkas droog gedept • een overdreven behaarde borstkas geschoren. Soorten toestellen voor deze toepassing: ¾ AED ‘s: na aanzetten doorlopen deze vervolgens geheel zelfstandig de verdere analyse en elektrische chok-verstrekking ¾ SAED ‘s: dienen aangezet en vervolgens dient men nogmaals op de shockknop te drukken alvorens de elektrische stroomstoot verstrekt wordt. Aanbreng, applicatie v h toestel:
26
In eerste instantie zal er steeds absolute prioriteit verstrekt aan het vooreerst 2 minuten reanimeren (verstrekken UHM) alvorens te defibrilleren ! Enigste uitzondering is de plotse hartstilstand die optreedt in aanwezigheid van hulpverleners, hier mag onmiddellijk gedefibrilleerd. Veelal wordt het toestel langs het hoofdeinde (links of rechts, in hoek 45°) v d pat geplaatst. Vervolgens wordt het toestel aangeschakeld (meestal). Nadien worden 2 grote kleefelectroden aangebracht op de borstkas van de pat: 1. onder het rechter sleutelbeen 2. onderaan, bezijden op het benige borstkas-gedeelte links (verlengde oksel-lijn) Uitzonderlijk worden de kleefpads al eens aangebracht op respectievelijk voor- en achterzijde v d linker borstkashelft. Let erop dat deze toestellen niet op medicatie-pleisters en pacemakers of inwendige hartdefibrillatoren worden gekleefd (blijf 5-tal cm uit de buurt van deze). Vervolgens gaat het toestel het hartritme analyseren. Let er op dat op volgende momenten de patiënt niet wordt aangeraakt (bewegingsvrij ligt) (patiënt vrij): ¾ analyse door het toestel (probleem correcte ritme-bepaling door toestel) ¾ verstrekking schok (probleem veiligheid, geleiding elektrische stroom). Zo geïndiceerd zal het toestel aangeven of een elektrische stroomschok dient verstrekt. Of gaat dit automatisch (AED) of dient hiervoor op een extra knop door de hulpverlener gedrukt (SAED). Een eerste stroomstoot zal desgewenst verstrekt. Vervolgens wordt onmiddellijk na schok-verstrekking gestart met het vervolgen van de uitwendige hartmassage en ventileren bij de patiënt (2 minuten). Nadien opnieuw schok-advies en eventueel verstrekking. Ö basis-schema: - analyse en/of verstrekking schok - cyclus reanimatie - analyse… … Géén schok-ritme: Als het toestel niet aanbeveelt een stroomstoot te verstrekken zal éénvoudigweg gestart worden met reanimatie. Na 2 minuten zal opnieuw analyse gevraagd worden. Dit tot: • •
waarneembare beweging, ademhaling, herstel patiënt aankomst en verdere instructie arts en/of MUG-ploeg.
Volg steeds de instructies van het toestel ! Het is in deze belangrijke volgende specifieke richtlijnen te kennen en toe te passen in functie v h toestel en de dienst-specifieke instructies: - type toestel - inhoud staand order - bedieningsknoppen toestel - detectie technische problemen - batterij-specificaties toestel - afspraken rond registratie & uitlezen v h toestel - onderhoud (hygiënisch v h toestel)
27
-
….
De gebruikte stroom voor deze hulp zal bij voorkeur van het bifasische type zijn. Tevens wordt er voorkeur gegeven aan toestellen die specifiek voorzien zijn voor het aangepast defibrilleren van kinderen.
28
Beoordelingsfiche CPR
Personeel 100
Naam cursist: ……………….................................…
(versie 2006-01-24) datum:…………………….
weergave essentiële veiligheids-punten bij reanimatie 0 omgeving (gas e.a.) 0 dragen oz-handschoenen 0 creëren van ruimte op de site van reanimatie 0 advies om enkel mond-beademing te doen in directe vertrouwenskring … x 5 (per item) = …. / 20 Volwassene Vaststelling bewustzijn : - verbale respons - fysiek contact (tikken schouders of alternatief) Vrije luchtweg : - hoofdtil / kinlift Controle ademhaling : (max 10 seconden) - kijken - luisteren - voelen
1 1 2 1 1 1
Vaststelling diep coma (pijnprikkel) - inbrengen mayocanule
Hartmassage : - plaatsbepaling
2 2 2
- diepte - frequentie Beademing ballon op mond : - hoofdtil / kinlift - correcte plaatsing masker - uitzetting thorax - snelheid en volume Beademing mond op masker - hoofdtil / kinlift - correcte plaatsing masker - uitzetting thx - snelheid en volume Volgorde handeling 200-test SCORE (op 50 ptn.)
2 2 2 4 2 2 2 4 7 8
Kind of baby (2 items bevragen nr keuze; omcirkel welke toepassing) (elk item op • • • • • •
5 ptn.)
aangepaste bew.-controle bij baby’s (auditief en sensitief) 5 start-ventilaties beademing: nasaal of mond en neus controle circulatie UHM: aangepaste plaats, diepte en freq. schema 15 / 2
…. / 10 ptn.
Sub-totaal:
…
/
80
29
Theorie: (aankruisen welke vragen van toepassing waren) Ö elementair (2 vragen op elk 5 ptn.= … / 10)
welke zijn de aandachtspunten rond cpr bij het vermoeden van een cervicaal letsel welke zijn de verschilpunten in reanimatie: BLS vs. ALS, 1 vs. 2 hulpverleners toelichting bAcBC (bewustzijn, Ademweg, cervical spine care, Beadeling, Circulatie) bespreek de aed-toepassing / protocol bespreek de aandachtspunten tijdens beademing en uhm bespreek de elementen van de overlevingsketen opstelling van materiaal en personeel bij reanimaties
Ö
aanvullend (2 vragen op 5 ptn. = … / 10)
beschrijving Heimlich beschrijving van de hulpmiddelen om de luchtweg vrij te maken (de)montage ballon en hygiënisch onderhoud basisritmes bij hartstilstanden aandachtspunten bij gebruik mondpijpje
totaal score: ….. / 100
30
Checklist CPR
LEKEN
(versie 2005-12-20)
Naam cursist : ……………….................................
Datum : …………………….
Vaststelling bewustzijn : - verbale respons - fysiek contact (tikken schouder of alternatief)
20
Vrije Luchtweg: Controle ademhaling : - kijken - luisteren - voelen
20
Ten laatste hier oproep MUG (mag vanaf vaststelling bewusteloosheid)
20
Schema 30 / 2
10
Beademing mond op masker - positie hoofd - uitzetting thx - snelheid en volume
10
Hartmassage : de 200-test - plaatsbepaling - diepte - frequentie
20
SCORE (op 100 ptn.)
31
gespecialiseerd personeel spoed en mug
Reanimaties zijn vaak stresserende situaties, tracht ten alle tijde rustig te blijven. Sterk vereenvoudigd kan je de reanimatie-hulp als volgt schematiseren: ‘ C R I M ‘ 9 CPR Controleer en bewaak de (verdere) uitvoering van een degelijke basisreanimatie. Belangrijk is daarbij na te gaan dat voornamelijk de verstrekte hartmassage degelijk wordt verstrekt: • correcte plaats • correcte diepte • correcte frequentie corrigeer dit waar nodig. Degelijke basisreanimatie is en blijft (ook in deze fase) een belangrijke basisvoorwaarde om de kansen op slagen te optimaliseren.. Voor de verdere verstrekking van deze basisreanimatie is het vaak aangewezen beroep te doen op (geoefende) leken, gezondheidswerkers, personeel hulpdiensten e.d.. Hiermee win je op z’n minst een paar handen. 9 Ritme-detectie De tweede prioriteit is na te gaan of je bij de reanimatie-behoevende patiënt nog een defibrilleerbaar ritme hebt. Bij manuele defibrillatoren kan je het snelst het ritme detecteren door het gebruik van de paddles op de gepaste thorax-punten te plaatsen. Een stabieler beeld voor deze wordt bekomen door het eerst bevestigen van de monitorelectrodes en vervolgens de gepaste afleiding in te geven. Tijdens ritme-detectie wordt de hartmassage even onderbroken voor een zo correct mogelijke interpretatie toe te laten. Bij een fibrillatie-ritme (bij volwassenen) zal er onmiddellijk gestart met defibrilleren. Ook hier steeds per cyclus van 1 defibrillatie afgewisseld met 2 minuten reanimatie. De ALS-ploeg mag direct defibrilleren als: - de hartstilstand getuigd werd door hen - er voordien 2’ gereanimeerd werd - het een inhospitaal-situatie betreft => bifasisch defibrillatie-schema 1° x : 150 - 200 joule vanaf 2° x : 150 - 360 joule => monofasisch defibrillatie steeds : 360 joule
32
Zorg steeds dat er luidop verwittigd wordt alvorens het defibrilleren en dat niemand nog rechtstreeks contact heeft met patiënt (of bed, brancard) tijdens het defibrilleren. Binnen de guidelines wordt duidelijk geprefereerd om bifasische stroom te hanteren tijdens het defibrilleren, daarbij wordt de stroomintensiteit ook veelal aangepast. Fijne VFs worden niet meer direct gedefibrilleerd: eerst reanimeren. De gemonitorde patiënt die een getuigde VF of VT doet: (situatie préhospitaal ALS of inhospitaal) Ö defib direct beschikbaar: direct defibrilleren Ö defib niet direct beschikbaar: precordiale slag, uhm vervolgens defibrilleren wanneer toestel beschikbaar 9 Intubatie Is de volgende prioriteit. Er kan vaak (veel) tijd gewonnen bij intubaties door kant-en-klaar sets (zakjes) in de urgentietrousses te hanteren. Daarbij kan de verpleegkundige deze verstrekken (in één handgreep) aan de intubator (veelal arts) dewelke vervolgens over het meest noodzakelijke intubatiemateriaal beschikt en hiervoor autonoom kan werken (min. ?: ET, maingill, spuitje, laryngoscoop, fixatie, mandrain). Alvorens te intuberen wordt de patiënt enkele malen ge-pré-oxygeneerd. De intubatie hoort vlot te verlopen en mag niet te lange tijd duren (max. 30 seconden ?). De hartmassage wordt zo kort mogelijk onderbroken (best bij de visualisatie van de stembanden) en zo snel mogelijk hernomen na de intubatie. Bij moeilijke intubaties en niet-nuchtere patiënten kan het raadzaam zijn dat er lichte neerwaartse druk wordt gegeven op het cricoïd (Sellick manouvre). Zorg steeds in de nabijheid voor zuurstof en aspiratie -apparatuur. Krijgt men de patiënt niet geïntubeerd? Ventileer vervolgens verder met masker/ballon. Noodtracheotomie is uiterst zelden aangewezen. De nieuwste guidelines verstrekken aan hiertoe opgeleid personeel de mogelijkheid om alternatieve luchtwegtechnieken zoals combitube, slokdarm-obturator, larynxmasker e.d. te hanteren… . Zeker spoedgevallendiensten en MUGs horen over minstens één éénvoudige alternatieve luchtweg-techniek (bijhorende materialen en techniek-beheersing) te beschikken.
9 Medicatie De voornaamste toegangswegen voor medicatie bij reanimaties zijn: • IV
33
• •
Endotracheaal (dosis x 2 à 3; dilueren tot 10 à 20cc) Intra-osseus.
Veelal zal bij reanimaties steeds volgende voorbereiding van medicatie horen te starten ( afhankelijk van het basis-ritme / ALS-algoritmes): Ö Non-VF / VT = Asystolie en Pea: • 1 mg. Epinephrine (= Adrenaline = Levorenine) alle 3 à 5 minuten • Atropine: 3mg • alle 2 minuten ritme-detectie Ö V-fib./ polsloze VT: • sessies van 1 defibs waarna opnieuw 2 min. reanimatie • 1 mg Epinephrine voor 3° shock • na 2’ cpr: ritme-detectie • 1. Amiadarone 300 mg: na 3° schok 2. zo nadien persisteren: Amiadarone 150mg PS.: het gebruik van buffers (NaBica 50cc 8,4%) wordt nog enkel aanbevolen ter correctie van ernstige acidose, bvb. gestaafd door analyse-resultaten bloedstaal (- 7,1). Aanvulling: - anti-arythmica en andere medicatie - amiodarone 300mg bolus IV als VF/VT persisteert na 3de shock (= dus juist voor 4de shock). 150mg kan nadien nog extra gegeven worden bij recurrerende of persisterende VF/VT. (Na succesvolle reanimatie amiodarone verder zetten aan 900mg/24) - als amiodarone niet beschikbaar: lidocaine 1mg/kg in bolus. Geen lidocaine geven als amiodarone reeds gegeven is. Maximale dosis van lidocaine is 3mg/kg in het eerste uur. - bicarbonaat: routine-gebruik wordt afgeraden. Alleen nog toedienen bicarbonaat als er ernstige acidemie (pH <7.1) (controversieel), hyperkaliëmie of overdosering met tricyclische antidepressiva. - atropine: 3mg IV bij ASY of PEA<60/min - Mg-sulfaat: indicaties: (Dosis: 2g IV over 1-2 min) - te overwegen bij shock-refractaire VF en VT bij mogelijke hypomagnesiëmie. - torsade de pointes - digoxine-toxiciteit - theophylline: 250-500mg IV bij ASY - Calcium: hoge concentraties kunnen schadelijk zijn voor het ischemische myocard en kunnen cerebraal herstel verminderen. Daarom alleen zeer gericht gebruik. Indicaties: - hyperK+ - HypoCa2+ - overdosis Ca-blockers
34
- indien geen hypovolemie: geen overdreven vochttoediening - na toedienen van medicatie steeds 20ml van infuus minstens nadien geven. Best elevatie van het lidmaat gedurende 10-20 seconden na het toedienen van de medicatie. - thrombolyse als behandeling tijdens hartstilstand - overweeg thrombolyse als de hartstilstand vermoedelijk ontstond ten gevolge van een bewezen longembool of indien er een ernstig vermoeden is dat een longembool of een andere acute thrombotische etiologie aan de basis van de hartstilstand lag. CPR is geen contra-indicatie voor thrombolyse. - als thrombolyse toegediend werd tijdens CPR: best 60-90 minuten verder reanimeren. - 4H’s en 4T’s Tijdens reanimatie proberen de 4H’s en de 4T’s te corrigeren om meer kans op bekomen van spontane circulatie te hebben. Hypothermie Hyperkaliëmie en andere metabole stoornissen Hypoxie Hypovolemie Tamponade Tensie-pneumothorax Trombo-emolische aandoeningen Toxisch-therapeutisch - Luchtweg en ventilatie - Intubatie blijft ‘gouden standaard’. Tijdens laryngoscopie hartmassage niet laten onderbreken. Alleen hartmassage stoppen voor het ogenblik van de intubatie zelf. Maximale duur = 30 seconden! Nadien zo snel mogelijk hernemen hartmassage en hartmassage niet meer onderbreken voor ventilatie. - ventilatie aan freq van 10/min - zorg na reanimatie - therapeutische hypothermie - Onbewuste volwassen patiënten met spontane circulatie na hartstilstand met VF buiten het ziekenhuis moeten gekoeld worden tot 32-34°C gedurende 12-24h. - Milde hypothermie zou ook nuttig kunnen zijn voor bewusteloze volwassen patiënten met spontane circulatie na een hartstilstand buiten het ziekenhuis met PEA of ASY of na een hartstilstand in het ziekenhuis. - medicatie-shock-CPR-ritme bekijken- sequentie - Toedienen van medicatie gebeurt juist na het bekijken van het ritme - voor de eventuele shock - onmiddellijk na shock CPR en pas ritme herbekijken NA 2 min CPR.
35
- Indien tijdens hartmassage een ritme gezien wordt waarbij er mogelijks output kan zijn, wordt hartmassage NIET onderbroken tenzij er tekens van leven opgemerkt worden.
36
37
PALS: (richtlijnen naar gespecialiseerde pediatrische reanimatie) Er wordt duidelijk voorkeur gegeven in de nieuwe richtlijnen om direct osseus te prikken als er voor de stilstand geen veneuze toegangsweg is. De baby-ballon wordt verlaten omdat de wenselijke beademingstijd (rekening houdende met het volume) hier niet kan gehaald. Richtlijn naar 4J / kg. te hanteren tijdens defibrillatie.
38
39
Masseren en toch nog pols voelen? Bij patiënten die een extreme bradycardie hebben en hierop neurologisch, cardio-circulatoir slecht reageren kan er door de arts beslist worden om vroegtijdig te starten met uitwendige hartmassage. Bij kleine kinderen kan dit bij een ritme van -60 pulsaties/minuut. Precordiale vuistslag Wordt enkel nog aanbevolen bij een gemonitorde of getuigde hartstilstand. Nazorg De gebruikte beademingsmaterialen (die herbuikbaar zijn) dienen gepast gereinigd! Dit zal veelal betekenen: demontage, reinigen en ontsmetten, monteren.
40
VOORNAAMSTE VERANDERINGEN TOV RICHTLIJNEN 2000 EN AANDACHTSPUNTEN
1. pediatrische BLS -
-
controle bewustzijn luchtweg openen – kijken, luisteren, voelen 5x beademen (rescue breaths) o >1 j: mond op mond o <1 j: mond over mond en neus (alternatief neus) uhm mag gestart, instructie ALS-personeel,zo circulatiecontrole geen circulatie toont of pols <60/min: start hartmassage 1 hulpverlener of leek: 5 beademingen en dan BLS 30:2 zoals bij volw. 2 hulpverleners: 5 beademingen en dan BLS 15:2 voor kind tot aan puberteit (schatting - niet formeel vaststellen = geen tijdverlies) techniek hartmassage ¾ positie: steeds onderste derde borstbeen (kinderen + babies) ¾ compressie-techniek: Kind < 1 jaar: 2 vingers (1 hulpverlener), 2 duim-techniek (2 hulpverleners) Kind >1 jaar: 1 of 2 handen cfr voorkeur hulpverlener steeds 2 effectieve beademingen AED mag gebruikt bij kind>1 jaar. (kind 1-8j best aangepast programma (stroomverzwakker) op AED. Indien dit niet aanwezig is: volwassenen-AED gebruiken)
2. pediatrische ALS - beademing: zeker geen hyperventilatie. Het ideale toegediende volume laat de borstkas “matig” uitzetten. - defibrillatie: 4J/kg voor bifasische en monofasische defibrillatoren bij eerste en volgende shocken - ASY of PEA: adrenaline 0.01mg/kg IV of IO; evt ET 0.1mg/kg - defibrillatie-strategie: Bij VF of polsloze VT 1 shock aan 4J/kg, waarna onmiddellijk CPR 15:2 zonder polscontrole of nazicht ritme - VF of polsloze VT: Adrenaline 0.01mg/kg IV of IO indien VF/VT persisteert na de 2de shock - adrenaline 0.01mg/kg IV of IO om de 3-5 min tijdens de reanimatie - atropine 0.05mg/kg IV met minimum dosis van 0.1mg IV (kleinere dosissen geven paradoxale bradycardie - amiodarone 5mg/kg indien VF/VT persisteert na de 3de shock - zorg na de reanimatie - therapeutische hypothermie bij kind dat comateus blijft na ROSC: 32-34° gedurende 12-24h. - koorts zeker agressief bestrijden 3. reanimatie van de pasgeborene
41
- warmteverlies tegengaan: premature baby’s bedekken (niet gelaat!) zonder de baby op voorhand af te drogen. Dan de baby onder warmtebron plaatsen. - ventilatie: eerst inflatie gedurende 2-3 seconden voor de eerste beademingen om longexpansie te bevorderen. - tracheale toediening van adrenaline wordt niet aangeraden - wegzuigen van meconium uit de neus en de mond voor bevalling van de thorax (intrapartum suctie) is niet nuttig en wordt niet langer aangeraden. - 100% zuurstof is standaard; lagere concentraties kunnen aanvaard worden.
42
