HB
1
Gyermek és újszülött CPR
HB
• Airway • • • Hauser Balázs
Semmelweis Egyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika
•
2006. február. 26. SE AITK 2006
Légút Breathing Légzés Circulation Keringés Disability Neurológiai működészavar Exposure/Environment/Events Kültakaró/Környezet/Előzmények
SE AITK 2006
Leggyakoribb etiológia korcsoportok szerint
HB
2
ABCDE
3
Okok
HB
4
1. Légzési – Légzési elégtelenség
• újszülött: asphyxia • csecsemő: SIDS, légúti betegségek • gyerekek: trauma
• Primer légzőszervi ok (croup, idegentest, stb)
– Légzésdepresszió • ↑ICP, st.epilepticus, neuromuscularis ok, mérgezés
Légzési elégtelenség
Ø
2. Keringési
Eredményes CPR gyermekkorban = MEGELŐZÉS!
– Hipovolémia • haemorrhagia, GI, égés, stb
– Keringési elégtelenség
hypoxia
Keringési elégtelenség
• sepsis, anaphylaxia,
(3.) Primer cardialis
acidosis Ø asystole
– congen.vitiumok, szívműtött gyerek, cardiomyopathia, ritmuszavar SE AITK 2006
SE AITK 2006
A CPR kimenetele
HB
• A keringésleállásra általában már régebb óta fennálló hypoxia és acidosis miatt kerül sor.
5
HB
6
Gyermek BLS algoritmus ERC - 2005
KONTAKTUSKÉPTELEN? Segítségért kiáltás Légutak átjárhatóvá tétele
– Az általában egészséges szív anoxiatűrése jobb. – Korábban alakul ki irreversibilis agyi és vesekárosodás
LÉGZÉSE KÓROS?
• Primer sikeres CPR után is – súlyos CNS károsodás – gyakori MOF
5 befúvás TOVÁBBRA IS KONTAKTUSKÉPTELEN? (hiányoznak a keringés jelei) 15/30 mellkaskompresszió 2 befúvásos lélegeztetés
SE AITK 2006
1 perc után CPR-team/OMSz értesítése, majd a CPR folytatása (kivéve: ha a szemünk előtt esik össze: VF?, OMSz azonnali értesítése)
SE AITK 2006
1
HB
7
HB
Átjárható légutak, a légzés ellenőrzése gyerek
csecsemő
fej neutrális helyzetben
fej extezióban
• Figyeld - a mellkas és a has kitérését • Hallgasd - a légzési hangokat a légutak felett • Érezd - a légmozgást a szájon és az orron át
szájba+orrba
SE AITK 2006
HB
szájba vagy orrba
SE AITK 2006
Keringés vizsgálata
9
HB
10
Korcsoportok - mellkaskompresszió
• Keringés jeleinek keresése,
• egyedül :
• Pulzus vizsgálata:
– 30:2
– <1 év a.brachialis, a.femoralis – >1 év a.carotis, a.femoralis
• >1, (profik) – 15:2
• <1 év • pubertásig (1 v. 2 kézzel, ahogy kényelmes • felnőtt
• A kompresszió indikációi: – keringés jeleinek hiánya – pulzus nem tapintható –2006 <60/min + elégtelen perfúzió!!! SE AITK
HB
SE AITK 2006
11
Gyermek BLS algoritmus ERC - 2005
8
Lélegeztetés
KONTAKTUSKÉPTELEN?
HB
Légúti idegentest - gyermekek
Segítségért kiáltás
Légúti idegentest általános tünetei
Légutak átjárhatóvá tétele
Tanú előtt zajló események Köhögés/fulladás Hirtelen kezdet Nemrég apró tárgyakkal játszott/ilyeneket evett
LÉGZÉSE KÓROS? 5 befúvás TOVÁBBRA IS KONTAKTUSKÉPTELEN? (hiányoznak a keringés jelei)
Ineffektív köhögés
Effektív köhögés
Nem képes vokalizálni Nyugodt, vagy csendes köhögés Nem tud levegőt venni Cianózis Csökkent tudat
Sírás vagy verbális válasz a kérdésekre Hangos köhögés Képes levegőt venni a köhögés előtt Teljesen kontaktusképes
12
15/30 mellkaskompresszió 2 befúvásos lélegeztetés 1 perc után CPR-team/OMSz értesítése, majd a CPR folytatása (kivéve: ha a szemünk előtt esik össze: VF?, OMSz azonnali értesítése)
SE AITK 2006
SE AITK 2006
2
HB
Gyermek légúti idegentest
13
HB
Súlyosság felmérése
Ineffektív köhögés
14
Kontaktusképtelen?
Gyerek ALS algoritmus ERC - 2005
Kezdj BLS-t Oxigenizáció/ventilláció biztosítása
CPR team értesítése
CPR 15:2 a defibrillátor/monitor megérkezéséig
Effektív köhögés
Ritmuselemzés
Eszméletlen Átjárható légutak 5 befúvás Kezdj CPR-t
Eszméletén van 5 háti ütés 5 nyomás (csecsemőnek mellkasi, >1 év gyereknek hasi)
Sokkolható
Köhögés bátorítása folyamatos ellenőrzés: ineffektív köhögés? idegentest kijött?
Nem sokkolható
(VF/pulzus nélküli VT)
(PEA/Asystolia)
CPR közben:
1 sokk
4 J/kg vagy AED (attenuált ha szükséges)
azonnal folytatandó:
CPR 15:2, 2 percig
9 Reverzibilis
okok korrekciója* 9Elektródapozíció/kontaktus 9ha még nincs/ nem történt meg: 9vénabiztosítás 9átjárható légút és O2 9folyamatos mellkaskompressziók biztosított légutak esetén 9adrenalin 3-5 percenként 9 Megfontolandó: amiodarone, atropin, Mg
azonnal folytatandó:
CPR 15:2, 2 percig
*Reverzibilis okok
SE AITK 2006
HB
SE AITK 2006
AED/ALS
15
HB
• VF – nem ritka (5-20%) – ok: vitium, trauma
• AED – 1 év felett használható, lehetőség szerint attenuátorral
•Hypoxia •Hypovolaemia •Hypo/hyperkalaemia & metabolicus okok •Hypothermia
•Tenziós pneumothorax •Tamponád (szív) •Toxinok •Thromboembolia
16
Defibrilláció – 4 J/kg – VF/VT esetén egy ciklusban CSAK 1x! (megszűnt a 3 egymást gyorsan követő sokk) – utána NEM NÉZZÜK MEG A MONITORT, HANEM AZONNAL FOLYTATJUK A CPRCPR-t 2 percig – 2 perc CPR után ritmusanalízis – GYÓGYSZERELÉS mindig a sokk ELŐTT! – gyógyszergyógyszer-sokksokk-CPRCPR-ritmusellenőrzés – lapátok: • < 1év /10kg: – 4,5 cm-es lapát (ant-ant) – 8-12 cm-es lapát (ant-post)
• > 1 év /10 év: – 8-12 cm-es egy lapát SE AITK 2006
HB
SE AITK 2006
Lélegeztetés
• • • •
Használjunk lehetőleg FiO2-100%-ot Kerüljük a hiperventilációt! Cél: látható kisfokú mellkaskitérés Intubáció esetén 12-20/min, a kompresszióval párhuzamosan • Monitorizálás
17
HB
18
Gége-anatómiai különbségek
– ETCO2 – SpO2 gyerek SE AITK 2006
felnőtt
SE AITK 2006
3
HB
19
Légzés
• A Mayo pipa behelyezése
HB
3 perifériás véna kísérlet után
– csecsemő: rotáció nélkül, nyelvlapoccal – nagyobb gyerek: rotációval, mint felnőttben
intraossealis – minden gyógyszer beadható – infúzió csak túlnyomással
• Intubáció sürgős esetben orotrachealisan – csecsemő, kisgyerek: egyenes lapoccal (a lapoccal emeljük az epiglottist is) – nagyobb gyerek: hajlított lapoccal, mint felnőtteknél (lapoc a valleculaban)
• Trachea általában NEM OPTIMÁLIS – IT adható: • • • •
• tubus (<8év cuff nélküli?) – méret (ID): 1év felett év/4+4, (kisgyerek kisujja) – ±0,5 legyen kéznél – mélység: 3xID (cm)az ajaknál SE AITK 2006
HB
HB
< 6 éves ?
• NaNa-bikarbonát – rutinszerűen NEM AJÁNLOTT – effektív lélegeztetés és CPR esetén megfontolható:
igen nem Intraossealis CPR folyamatban ? adagolás igen nem
tubusba
v.femoralis (v.jugularis ext.)
SE AITK 2006
HB
22
– 1a (1mg) 10 mlml-re (0,1mg/ml) (0,1mg/ml) HÍGÍTVA!!! – 10µg/kg (IV, IO), 100µg/kg (IT) – 3-5 percenként (minden második körben: 3., 5., 7., stb. sokk előtt) – emelkedő dózis NEM AJÁNLOTT (ROSSZ)
intubált a beteg?
Tonogen Atropin Lidocain
Gyógyszerek gyermekeknek 1.
• Adrenalin
Folyadék
nem
100 µg/kg 2-3 mg/kg 30 µg/kg
– 5 ml fiz.sóban – utána 5x átlélegeztetni
A vénabiztosítás algoritmusa
igen
adrenalin: lidocain: atropin: naloxon
SE AITK 2006
21
Gyógyszer
20
Gyógyszerelés
v.femoralis v.jugularis.ext. v.jugularis int. v.subclavia
23
Gyógyszerek – gyermekeknek 2.
• elhúzódó CPR és súlyos metabolikus acidózis esetén • hemodinamikai instabilitás és hyperK esetén • TCAD mérgezés esetén
• Atropin (ritkán adjuk bradikardia = hipoxia!!!) – ritkán adjuk
• Folyadé Folyadék – egyszeri bolus 20 ml/kg, ismételhető SE AITK 2006
HB
• Amiodaron – 5 mg/kg – VF/VT esetén a 4. sokk előtt – 1x ismételhető (2,5 mg/kg, az 5. sokk előtt)
• Lidocain – nem első vonalbeli szer
Dózisok... /kg /
24
• • • • •
újszülött ~3kg ½ év ~7kg 1 év ~10kg 6 év ~20kg 10 év ~30kg
• Calcium – rutin használata NEM AJÁNLOTT
• Glukóz-tartalmú infúzió – csak igazolt hipoglikémia esetén – ROSC után hypo/hyperglikémia is KÁROS SE AITK 2006
SE AITK 2006
4
HB
Gyerek ALS algoritmus ERC - 2005
25
Kontaktusképtelen?
HB
26
VF/VT
Kezdj BLS-t Oxigenizáció/ventilláció biztosítása
CPR team értesítése
1.
4J/kg sokk, majd 2 perc CPR
2.
4J/kg sokk, majd 2 perc CPR
3.
adrenalin, 4J/kg sokk, majd 2 perc CPR
4.
amiodaron, amiodaron, 4J/kg sokk, majd 2 perc CPR
CPR 15:2 a defibrillátor/monitor megérkezéséig
Ritmuselemzés
Sokkolható
Nem sokkolható
(VF/pulzus nélküli VT)
(PEA/Asystolia)
CPR közben:
1 sokk
4 J/kg vagy AED (attenuált ha szükséges)
azonnal folytatandó:
CPR 15:2, 2 percig
9 Reverzibilis
okok korrekciója* 9Elektródapozíció/kontaktus 9ha még nincs/ nem történt meg: 9vénabiztosítás 9átjárható légút és O2 9folyamatos mellkaskompressziók biztosított légutak esetén 9adrenalin 3-5 percenként 9 Megfontolandó: amiodarone, atropin, Mg
adrenalin+1/2 amiodaron, amiodaron, 4J/kg sokk, majd 2 perc CPR 5. adrenalin+ azonnal folytatandó:
CPR 15:2, 2 percig
*Reverzibilis okok
SE AITK 2006
HB
•Hypoxia •Hypovolaemia •Hypo/hyperkalaemia & metabolicus okok •Hypothermia
•Tenziós pneumothorax •Tamponád (szív) •Toxinok •Thromboembolia
Újszülött szülőszobai ellátása = állandó újraélesztési készenlét
6.
4J/kg sokk, majd 2 perc CPR
7.
adrenalin, 4J/kg sokk, majd 2 perc CPR
SE AITK 2006
27
a kompressziót végző személyt minden sorozat után cseréljük!!!
HB
28
TABc
SE AITK 2006
HB
SE AITK 2006
Miért?
• Intrauterin ⇒ Extrauterin élet – 5-10% igényel aktív ellátást – 1-10% igényel pozitív nyomású lélegeztetést – A helytelen ellátás „sok(k)ba kerül”
• Várhatóan szövődménymentes esetben – Egy BLS jelen + 1 ALS elérhető
• Várhatóan szödőményes esetben – Egy BLS jelen + 1 ALS elérhető
• (Ikrek esetében x-szer annyi team!) SE AITK 2006
29
HB
30
(APGAR pontok) Csak prognosztikai értéke van, CPR alatt a döntéseinket nem erre alapozzuk! Tünetek
0
1
2
Szívfrekvencia
Nincs
<100/min
>100/min
Légzés
Nincs
renyhe
jó, sírás
Izomtónus
Nincs
Végtagokban flexió
Aktív mozgás
Válasz leszívásra
Nincs
Grimasz
Köhögés, tüsszögés
Bőrszín
Sápadt, Cyanotikus végtagok, cyanotikus rózsás törzs
Testszerte rózsás
SE AITK 2006
5
HB
Újszülött (első) ellátási 1x1
31
HB
– ismeret, gyakorlás, szervezés. – kialakult terv – eszközök
–Hívj segítséget (Cerny mentők)! –és kezd el az ellátást!
• TABc – hővesztés megelőzése (állapottól függő módon)
• 2 beteg!!! • Környezet kialakí kialakítása • Ellá Ellátás megkezdé megkezdése – TABc
• széltől óvjuk • meleg környezet • szárazra törlés, betakarás/anyával bőr-bőr kontaktus <28 hét: azonnal, szárítás nélkül plasztikba csomagoljuk (arc kintmarad – babyfolpack, túlmelegedés veszélye!!!)
SE AITK 2006
SE AITK 2006
Alapellátás (TABc)
33
HB
•Meleg környezet •Szárazra törlés •Nedves törlő eltávolítása •Lehűlésvédelem
Időre született? Igen Magzatvíz tiszta? Lélegzik v. sír? Izomtónus jó?
30’
(A) – Légutak •2 cm vastagon pelenka a vállak alá •sz.e. leszívás (száj, orr) •(mekónium ellátás? - csak ha a baba rosszul van)
Apnoe v. HR<100/min. 30’
(B) - Légzés •Bőringerek (hát dörzsölgetése, talp pöckölése, egyéb tilos!!!)
30’
•Bőrszín, szívfrekvencia
Ha a lélegeztetés biztosan effektív #*, akkor mellkaskompresszió
35
SE AITK 2006
HB
Adrenalin sz.e.
Szülőszobai algoritmus ERC - 2005
B C
HR<60/min.
Megfigyelés (légzés - keringés - bőrszín) 30 mp-ként
D
* Intubáció Cianózis esetén O2 #
A szívfrekvencia vizsgálata
36
• Fonendoszkóppal a mellkas bal oldalán
6 sec-ig (x10=frekvencia/perc)
• Kielégítő:
• Lélegeztetés indikációja:
Pozitív nyomású lélegeztetés#* HR<60/min.
(C) - Keringés
– Spontán, Reguláris – P>100/min
A
Légzés, szívfrekvencia, bőrszín*, izomtónus?
•Fektetési helyzet (fej neutrális pozícióban)
A légzés értékelése
Rutin ellátás Meleg környezet biztosítása Szárítás Légutak leszívása sz.e. Bőrszín?#
Nem Meleg környezet biztosítása Fej pozícionálisa, légutak leszívása sz.e.* Szárítás, stimulálás, repozíció
•Anya testmelege (jól lévő baba), Hősugárzó (az ellátóban)
HB
34
Születés
(T) - Termoreguláció – lehűlés megelőzése
SE AITK 2006
32
• Előkészület
• HÁZIBULI /
HB
Újszülött – első/szülőszobai ellátás
– A hosszabb hallgatózás jelentős időveszteséget okoz! • (A köldökzsinór tapintása az első 5 percben -kevésbé megbízható)
– Gaspolás/Apnoe – P<100/min SE AITK 2006
SE AITK 2006
6
HB
A bőrszín értékelése
37
• Fej pozicionálása • Leszívás (5cm, 5mp): száj-garat-orr-garat • Lélegeztetés:
– Rózsás – Acrocianózis • gyakori • oka ritkán hipoxia, inkább pl. hidegstressz
– 30/min – Látható mellkaskitérés!
– Centrális cianózis
• A ballon végén legyen oxigénrezervoár • Intubálás: < 20mp, óvatosan
• hipoxia
– Sápadt • keringési elégtelenség, anémia, hipovolémia, hipotermia, acidózis
SE AITK 2006
SE AITK 2006
Lélegeztetés ballonnal és maszkkal
39
Kerüljük a fej hyperextenzióját: •a trachea-collapsus (a tracheaporcok fejletlenek), •a gerincvelővérzés veszélye miatt. 2 perc maszkolás után a gyomorszonda levezetése kötelező!
helytelen
helytelen
HB
• • • • •
Az intubáció indikációi
40
Meconium miatt endotrachealis leszívás szükséges Elhúzódó vagy ineffektív maszkos lélegeztetés Mellkaskompressziók esetén Endotrachealis gyógyszeradagolás szükséges Speciális esetekben – Rekeszsérv – Extrém kis súly
helyes
SE AITK 2006
HB
38
Légutak
• Végtagok – törzs nyálkahártyák
HB
HB
SE AITK 2006
Intubáció 1.
• Egy kísérlet a maszk elvételétől a ballonnak a tubusra való csatlakoztatásáig max. 20 mp-ig tarthat! • Olyan mélyre, hogy a fekete csík a hangrésben éppen eltűnjön – (szájzug (cm): kg + 6, orrnyílás (cm): kg + 7) • A tubusbehelyezés után a tubust a kirögzítésig a szájzugnál az ujjainkkal fixáljuk. • Ellenőrzés fonendoszkóppal.
41
HB
Intúbáció 2. - Tubusméretek
42
Gesztációs Testsúly Tubus méret Felső ajak idő (hét) (g) (ID) (cm) <28 <1000 2,5 6,5-7 28-34 1000-2000 3,0 7-8 34-38 2000-3000 3,5 8-9 >38 >3000 3,5/4,0 >9
Azonnali intubáció szükséges: rekeszsérv esetén! (atléta alkat - sajkaszerűen beesett has -szívhang a jobb oldalon)
(ILYENKOR TILOS AMBUZNI!) SE AITK 2006
SE AITK 2006
7
HB
Kompresszió 120/min
43
• A sternum alsó harmadában
HB
Időre született? Igen Magzatvíz tiszta? Lélegzik v. sír? Izomtónus jó?
30’
– a „körbeöleléses” (ajánlott) vagy – a „kétujjas” technikával
Nem Meleg környezet biztosítása Fej pozícionálisa, légutak leszívása sz.e.* Szárítás, stimulálás, repozíció
Apnoe v. HR<100/min.
• Kompresszió+ventiláció intubáció nélkül 3:1
30’
• 120 esemény/perc ütemben
30’
45
Adrenalin sz.e.
Szülőszobai algoritmus ERC - 2005
B C D
* Intubáció # Cianózis esetén O 2
HB
Gyógyszerek
46
• Adrenalin (IT, IV) – IV: 1/10000 (1a 10ml-re), 10-30 µg/kg (0,1-0,3 ml/kg) – (IT: 100 µg/kg) – ha a frekvencia <60/min és nem emelkedik BMV+CC után
– tű – VUK
• Bikarbonát (IV)
• (v.umbilicalis katéter)
• Tubusba (A, N)
– 1-2mmol/kg 4,2%-os (0,5mmol/L) adható – megfelelő légzés és keringés biztosítandó
– higítva, utána át kell lélegeztetni
• Folyadékpótlás – („O” Rh neg vér) – 0,9%NaCl, RL 10ml/kg iv, 5-10 perc alatt
• Perifériás véna – élesztéshez nem ajánlott, egyébként kézfej, könyök, lábhát
• Naloxon (IT, IV), (im, sc – csak megfelelő perfúzió esetén) – 0,1mg/kg, ha opiát okozta légzésdepresszió tételezhető fel – megfelelő légzés és keringés biztosítandó
• Fenntartó iv. →pumpába: 5 - 10 %-os glükóz 4ml/kg/ó SE AITK 2006
SE AITK 2006
47
Meconiumaspiráció sy. (MAS) ellátása
• Meconiumos magzatvíz 12%, ebből 30% a tracheában is – Intrauterin/intarpartum
• Ha az újszülött rosszul van – (légzés nincs/nem kielégítő vagy izomtónus csökkent vagy P<100/min)
• Megszületés után azonnali intubáció, a tubust szívóként használva leszívás, amíg: darabos meconiumot szívunk a felső légutakból (max.5x) vagy CPR indikáció áll fenn.
SE AITK 2006
Ha a lélegeztetés biztosan effektív #*, akkor mellkaskompresszió
SE AITK 2006
• Köldökvéna
– A leszívások alatt az újszülött orrához lehetőség szerint szabadon áramló oxigént tartunk. – Intubáció, a továbbiak a protokoll szerint – Ilyenkor a kezdeti ellátás halasztva
A
HR<60/min.
SE AITK 2006
HB
Pozitív nyomású lélegeztetés#* HR<60/min.
– 90 kompresszió – 30 ventiláció
Vénabiztosítás - gyógyszeradás
Rutin ellátás Meleg környezet biztosítása Szárítás Légutak leszívása sz.e. Bőrszín?#
Légzés, szívfrekvencia, bőrszín*, izomtónus?
• kompressziós mélység: kb. az AP mellkas átmérő 1/3-a
HB
44
Születés
HB
48
Újszülött CPR-hez szükséges eszközök 1. – KESZTYŰ! – 3 oldalról megközelíthető, melegített, jól megvilágított reszuszcitációs asztal – stopperóra – szívó (max. -100 vízcm), leszívókatéterek (8-10 Ch) – oxygén – AMBU ballon, oxygén rezervoárral, teljes maszksorozattal – gyomorszonda (8-10Ch) – laryngoscop, Magill-fogó, fonendoszkóp – tubussorozat (2,0-2,5-3,0-3,5-4,0), minden méretből több (MAS! - szívóösszekötő)
SE AITK 2006
8
HB
49
Újszülött CPR-hez szükséges eszközök 2.
Összefoglalás
50
Ne félj, félj csak segíthetsz! Hívj segítséget!
– Köldökcsat, fertőtlenítő, steril olló – tű, fecskendő, umbilicalis kanüláláshoz szett (3,5, 5 Ch kanül) – branül, infúziós pumpa szerelékkel, csappal – stix, astrup – Tonogén 1a 10ml-re higítva (0,1mg/ml) – 4,2%-os (0,5mmól/ml) Na-bikarbonát – 5%-os és 10%-os glukózoldat – NS, RL – Narcanti készenlétben
Mindent majdnem ugyanúgy csinálunk, mint felnőttnél… Gyerek • BLS – 5 befúvással kezdünk – egyedül 30:2, csapatban 15:2
• ALS – – – –
SE AITK 2006
HB
HB
defi: 4J/kg adrenalin hígítva (1:10) intraossealis gyógyszerelés légút/lélegeztetés
Újszülött • kesztyű • TABc – tüdők „felfújása” – 2 perc maszkolás után gyomorszonda – szívfrekvencia fonendoszkóppal – ellenőrzés 30mp-enként – 3:1 (120/min)
SE AITK 2006
51
Köszönöm a figyelmet!
SE AITK 2006
9
