CPR-richtlijnen 2010
ILCOR ERC BRR Prov / Lokaal
de essentie… 30 / 2 (mag voor ieder) circulatie-controle (reageren, bewegen, ademhalen)
AED: 1x defib / 2’ tss-door masseren
Belangrijk… BLS ! Alarmeren (opschalen) Masseren Defibrilleren
relevante letterwoorden cpr… bAcBC
PEA
EMD
BLS
ALS
DNR
CPR
CPcR
NTR
Wijzigingen Belang van kwaliteit van borstcompressies Diepte: minstens 5 cm niet meer dan 6 cm Frequentie: minstens 100/min niet meer dan 120/min effectieve aantal = afhankelijk van onderbrekingen! Shock niet uitstellen om CPR te doen Belang van feedback zuurstofbeleid
Wanneer start ik met reanimeren ?
ff demonstreren… toepassing Reanimatie BLS
Veiligheid bij reanimaties… 1. 2. 3. 4.
Ruimte Onderzoekshandschoenen Beademings-bescherming Omgeving: gassen e.a.
A = ademweg vrij = hoofdtil + kinlift Géén expliciete inspectie v d luchtweg Enkel inspectie v d luchtweg bij vaststelling v obstructie bij beademing c/n => bedachtzaamheid nr wervelletsel
bAcBC = Bewustzijn… ? reageren ? - vragen - opdrachten Euh… slechthorend, stoffen-invloed… (hand-contact, zacht schudden schouders) zo - => AcBC
B = beademing ? K / L / V afwezigheid waarneembaar normale AH
maximaal 10” (min. 5” ?) controleren pas beademen na eerst UHM (tenzij kind, baby: 5 start-beademingen)
Hoe beadem ik… VEILIG Masker Ballon Tube Efficiënt => borstkas-uitzetting Wat als ni lukt…
Zuurstof: – tijdens CPR : 100 % – na ROSC : SaO2 94 –98 %
Capno… ! systematisch
- bevestiging ET - info CPR - criterium voortzetting ?
C =>
tekenen van circulatie: -
reageren spreken bewegen waarneembaar normale AH
Monitor in opstart… via Defib-pads Capno
UHM bij volwassenen… Positionering v d handen:
‘i h midden v d borstkas’ (borstbeen) 5 tot 6cm diep 100 (tot 120) uhms per minuut
Onderzoek wijst uit dat er 48% v d tijd tijdens reanimaties niet zou gemasseerd worden ? Gemiddeld zou de de compressiediepte slechts 34mm bedragen ?
Zelfde compressiediepte vr iedereen ? man of vrouw, 40 of 140 kg ?
UHM steeds minimaal onderbreken ! (bvb niet tijdens laden defib), reanimeer steeds met onderzoekshandschoenen.
Verhoogd succes van defibrillatie Diepere compressies geven meer succes op defibrilleren.
Edelson 2006
Verhoogd succes van defibrillatie Analyse van AED registraties en accelerometer gegevens. Compressies van meer dan 5 cm waren geassocieerd met hoger succes op defibrilleren.
Precordiale slag ?
niet meer, verlaten…
Opschalen 100 / 112 / ALS Direct
vanaf bewusteloosheid, laatstens na vaststelling AHstilstand meerdere hulpverleners (2°)
Na 1’ reanimeren zo HV alléén - > bij kinderen (niet cardiale oorzaak) veiligheidshouding
Dispatcher-assisted CPR
Luchtweg-belemmering => bewusteloos - kaakbeenwig, verwijderen - borststoten / uhm
=> bewust Heimlich / borst- buik- greep
Luchtweg ? kaakbeenwig Gekruist vingermaneuver Haakmaneuver grijpmaeuver Kloppen op de rug Baby/kind
Stabiele zijlig
ALS Cpr: UHM Ritme-detectie + evt. defibrillatie Luchtweg: Intubatie of alternatief Medicatie
Adrenaline Amiodarone
Taak BLS ’er na aankomst ALS UHM Opstelling Materiaal-zorg Psychosociaal
Wanneer mag ik stoppen met reanimatie… ?
beoordelingsfiche cpr
de 2/300’-test…
Vorming & Training…? CPR (e.a.) = gemeenschappelijke verantwoordelijkheid * opleidings-instelling(en) * diensten / werkgevers (ZWDn ook) * individu zelf !
DNR / NTR correct voorschrift Verschillen in codes ?
1 => uitbreiden (buiten reanimatieverstrekking) 2 => niet uitbreiden 3 => afbouwen
CPR praktijk in overdreven grote les-groepen ? meer inspanningen en verantwoordelijkheid vanuit ZWDn en betrokken MUGs ! => kleine(re) groepen ! iedere individuele hulpverlener oefent zich(zelf) in cpr, minstens alle 6 maanden (rustige momenten, onder collega ‘s) Zelf-leer-station ! (begeleid waar nodig) => geen blabla maar pouspous…
basisopstelling voor reanimatie
naalden en glas
psychosociaal
Als het hart niet terug start… ? respect en tact evacuatie lichaam overledene functie in deze spoedgevallendienst 100 ? toonbaar maken lichaam opvang & gelegenheid tot afscheid niet natuurlijk overlijden: zorg voor sporen (lijkzak.. => beschermzeil of… ?)
als het hart ni trg start… 8/10 Hoe ga je daar mee om ? -> nr nabestaanden -> hulpverleners: * nabespreking * lering / bijsturing * ondersteuning (ook psy) Meer aandacht !! (ook i d opleidingen)
AED waar 1x/2j of + cpr => 100 ZWs ! de essentie… demo… 1 defib per cyclus (niet meer 3) 2’ tss-door uhm opengetrokken bevoegdheid naar nietgeneesheren vanaf 1 jaar
AED ‘s inhospitaal ? cardio
niet acute ZH-campussen elders…
eerst flappen vs eerst masseren ? eerst asap flappen (trg)… gecontroleerd en getuigd OK/Cathlab mag tot drie maal na elkaar (trg)…
Alternatieve luchtweg
Mondpijpje… ?
Botnaalden => boor…
Hartmassage met een toestel… ??
Competenties… ZW: - Zuurstofverstrekking - Infusie (neutraal) - bij cpr (afwezigheid)
Defib Luchtweg-alternatief
- Pijnsedatie
(afgebakend)
MUG - Intubatie+alternatief - Intra-osseus prikken - Spanningspneu draineren - Noodtracheotomie - Ernstige pijnsedatie - grondige kennis RGK
Beleid… eerste hulp - ruimer publiek - beperkte(re) inhoud Aed - waar - opleiding - financiering
EWS… bewustzijn: ac verwardheid, achteruitgang, CIA AH: obj dyspnoe, freq, satur Circulatie: BD, freq, thc pijn Temp Nierfie indicaties… ? MUG, buik-gevoelen vpk e.a.
Polscontrole ?
Niet reanimatie-omstandigheden Reanimatie (vnl ALS-uitvoering)
evaluatie uhm evaluatie herstel circulatie
Een intubatiepoging bij rea zou niet langer dan 10 sec mogen duren en dient bij voorkeur te gebeuren tijdens het masseren… Uit onderzoek blijken deze intubaties gemiddeld 46” tot 1’ te duren, 0.5 tot 17% zit verkeerd => capno-prioriteit ! Vermijdt het hyperventileren tijdens reanimatie o w v cerebrale vasoconstrictie en hypoxie daardoor.
Medicatie • Slechts weinig produkten • Weinig wetenschappelijke gegevens • Pas NA – hartmassage, – Defibrillatie (indien aangewezen)
Medicatie: vasopressie Adrenaline (vasopressine) • 1ste bolus : – na de 3de schok bij VF/VT – onmiddellijk bij asystolie of PEA, – daarna elke 3 –5 min • Geen nieuwe evidentie • … PACA trial
Medicatie: anti-arytmica • Atropine: niet meer aanbevolen in de behandeling van asystolie en PEA • Amiodarone: – 300 mg na de 3deschok (+ 150 mg indien 2dedosis nodig is), na 1eadrenalinedosis • Magnesium: niet routinematig – 2 g bij refractaire VF en vermoeden hypoMg. – Bij torsade de pointes of digoxinetoxiciteit
Medicatie andere medicatie ? onveranderd – – – –
Bicarbonaat Calcium IV vocht thrombolyse
Vasculaire toegang • Perifere vene (IV) – Na inspuiten medicatie tijdens CPR: spoel na met 20 ml NaCL 0,9% • Indien geen veneuze toegang in de eerste minuten: plaats intra-osseus infuus (IO) – Kinderen en volwassenen – Tibia en humerus – Zelfde dosages • Tracheale route wordt niet meer gebruikt
Feedback en kwalititeit * opleiding * praktijk begeleid / individueel / intercollegiaal / praktisch / geregistreerd Computertraining, Q CPR, data-analyse en bijsturing
CPR-meter Laerdal / Philips
Zoll Pocket CPR
Q-CPR
Feedback na reanimatie: Het reanimatierapport
Defibrillatie-stroom… type
Bifasisch Monofasisch
intensiteit
150 – 360 360
Thrombolyse overwogen bij cpr na / door thrombose; ev. 90’ blijven reanimeren…
Hypothermie milde hypothermie (32° - 34° C)
na geslaagde reanimaties gedurende 12 à 24u na reanimatie
Kind & Baby Mogen identiek zoals volwassene +/Professionele hulpverleners 100 / Spg / IZ
5 start-ventilaties (niet cardiogene oorzaak) 15/2 (ritme 100 tot 120 per minuut) alléén reanimeren én alarmeren: eerst 1’ cpr
Handpositionering:
onderste derde + 1 vinger
Compressiediepte Frequentie Kind…
Pasgeborenen: Het moment v afklemming navelstreng: tenzij levensbedreigende symptomen w er 1’ gewacht vr het afklemmen. De rea kan gestart met omgevingslucht, er mag 10’ gewacht om een saturatie v 90% te halen. Om warmteverlies te bestrijden (zeker bij – 28 weken) blijkt het inpakken van het lichaam in transparante plastic folie meest optimaal (hoofd vrij laten). Reanimatie-schema vr deze voor regelmatig ervaren reanimatoren pasgeborenen 5/3/1/3/1… (ritme 120 UHMs per minuut) Meconium dient enkel geaspireerd bij bedreigde (niet vinnige) baby. Adrenaline (20microgr of 0,2cc per kg lich-gew) in verdunde applicatie en mag hier nog via ET. Check glycemie bij kritieke patn ! Reanimatiepoging overwegen stop te zetten indien na 10’ geen HR of na 15’ zo HR niet + 60 is. Rea niet starten als kind eerder komt dan op 23 weken, zo gewicht van minder dan 400g, zware handicap en ernstig mortaliteits-risico. Gebruik capno ! Toegang via navelvene.
Kinderen Belang om meestal i d eerste plaats respiratoir te ondersteunen 5 / 15 / 2 / 15 … vanaf 2 ervaren hulpverleners Als alléén of in opstart 5 / 30 / 2 / 30 … Borstkas 1/3 diep indrukken en ritme v 100 tot 120 Na ROSC zuurstofverstrekking titreren a h v saturatiewaarde 94 to 98 %. Geen gecuffte tube onder de acht jaar ! Defib-advies blijft (voorlopig ?) op 4j/kg (w verder onderzocht en wellicht lichtjes opgetrokken ?) Voorkeur gaat absoluut uit nr consequent gebruik kleefpads (geen paddles). Bij fib-ritmes die aanhouden, na derde schok adrenaline (10 mcg/kg) en cordarone 5mg/kg), adrenaline herhalen om de twee cycli vervolgens en amiodarone enkel nog een tweede keer verstrekken. Na Rosc ook hier weer zuurstof titreren a h v saturatie ! Bewaak en bestrijd koorts agressief zo van toepassing (monitor dit centraal via slokdarm of blaas). Monitor tevens glycemie. Het belang v vroegtijdig tsskomen, EWS ! en vroeger tsskomen ervaren medische teams bij situaties, zelfs vanaf buikgevoelen ouders of hulpverlener ! Ook hier w hypothermie-behandeling aanbevolen ! IO toegang geniet voorkeur.
Preventie van circulatiestilstand • Eerste schakel in de keten van overleven • In hospitaal: –Gebruik van Early Warning Scores –Uitbouwen van medische noodteams –Vermindert het aantal onvoorziene reanimaties op zaal • Opleiding van personeel moet worden verbeterd: –Systematische benadering, –Onmiddellijke behandeling, –communicatie,…
Teamwork • Vooraf verdelen van de taken • Aanduiden teamleider • Belang van niet technische vaardigheden – Prioriteiten stellen en taken verdelen – Werken in teamverband – Goede inschatting van de situatie (vb.: kwaliteit BLS?) – In staat om beslissingen te nemen •Gestructureerde communicatie
Echografie tijdens CPR • Snelle detectie van de omkeerbare oorzaken, vooral voor de ritmes waarbij geen schok aangewezen is – Echt versus pseudo-PEA – Hypovolemie – Vermoeden longembolie – Harttamponade • Belangrijkste probleem: periodes van «no flowtime» Price S. Curr Opin Crit Care 2010;16:211-5
Echografie tijdens CPR • Snelle detectie van de omkeerbare oorzaken, vooral voor de ritmes waarbij geen schok aangewezen is – Echt versus pseudo-PEA – Hypovolemie – Vermoeden longembolie – Harttamponade • Belangrijkste probleem: periodes van «no flowtime» Price S. Curr Opin Crit Care 2010;16:211-5
Hypothermie • Wanneer, wie, hoe, …PROTOCOL !
Reanimatie-beleid ? Globaal Instellings-specifiek !
ZH-reanimatie-werkgroep (officers abroad) Vaardigheidstrainingen en opleiding Procedures Staande orders reanimatie !(?)
Opleidingen reanimatie Specialistisch
Brc ALS e.a. ILS Rescue, Tom Schmitte, …
in eigen instelling vpkn + ARTSEN
Oefenpoppen reanimatie… Guidelines proved…
Alternatieven rescuemate e.a. ?
Overdreven in ALS-poppen ?
Data-beheer CPR… reanimaties interne MUGs ZW / MUG AED link / facilitering / overkoepelend…
meer info via www. erc.edu resuscitation.be rzst.be
Elementaire cpr-kennis
Aandachtsptn bij het reanimeren van een patiënt met vermoeden (hals-)wervel-letsel ?
Verschil BLS vs ALS ?
Verschilpunten in het reanimeren alléén vs met 2 of meerdere hulpverleners ?
Leg uit: bAcBC
AED-gebruik: licht toe:
- motivatie - praktische werking
Aandachtspunten tijdens -UHM -beademing
Geef de elementen van de overlevingsketen
Bespreek opstelling van materiaal en hulpverleners tijdens reanimatie - BLS-fase > buiten AED-toep. > in AED-toepassing - ALS-fase
Heimlich ? indicatie en toepassing
Sommeer de natuurlijke e d technische hulpmiddelen ter vrijwaring van de luchtweg
(de)monteer een beademingsballon
Bespreek het hygiënisch onderhoud van een beademingsballon
Welke meest voorkomende onderliggende hartritmes tref je bij reanimaties ?
Bespreek de aandachtsptn bij het gebruik van mondpijpjes
Vragen… ?
