Website

Fertiliteitscentrum AZ Nikolaas Afspraken 03/760.23.65 (ZH) 03/296.44.19 (Privé) Fertiliteitsverpleegkundige 0473/54.01.38 Website www.aznikolaas.be

VERWIJSDOCUMENT FERTILITEITSCENTRUM Verwijzende arts: Administratieve gegevens vrouw

Administratieve gegevens man

(Etiket)

Telefoonnummer ______________________________________________________________________ Gsm-nummer vrouw ____________________________________________________________________ Gsm-nummer man ______________________________________________________________________ Huisarts vrouw Naam ________________________________________________________________________________ Adres ________________________________________________________________________________ Huisarts man Naam ________________________________________________________________________________ Adres ________________________________________________________________________________ Gynaecoloog Naam ________________________________________________________________________________ Psychosociale context Relatievorm □ gehuwd □ samenwonend □ alleenstaand □ nieuw samengesteld gezin Duur relatie ___________________________________________________________________________ Beroep vrouw _________________________________________________________________________ Beroep man ___________________________________________________________________________ Financiële uitkering ____________________________________________________________________ Problemen in woon /werksituatie_________________________________________________________

Familiale voorgeschiedenis Zijn er familieleden met Aangeboren afwijkingen of erfelijke aandoeningen Fertiliteitsproblemen Borstkanker of eierstokkanker Endometriose Diabetes Schildklierproblemen Psychologische problemen

Nee       

Ja       

Specifieer: __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________

Persoonlijke medische gegevens vrouw Was u ooit ernstig ziek? ______________________________________________________________________________________ Kreeg u een behandeling met chemotherapie, radiotherapie of medicatie tegen epilepsie? ____________________________________________________________________________________ __ Werd u reeds geopereerd ? _____________________________________________________________________________________ _ Heeft u psychische problemen? ______________________________________________________________________________________ Medicatiegebruik ? _____________________________________________________________________________________ Rookt u ?

Alcoholgebruik?

Soft- of harddrugs?

______________________________________________________________________________________ Bent u allergisch voor medicatie, latex of ontsmettingsmiddelen? ______________________________________________________________________________________

Gegevens rond (sub)fertiliteit. Op welke leeftijd kreeg u voor het eerst uw menstruatie? ______________________________________________________________________________________ Wat is de lengte van uw menstruele cyclus ? Is de cyclus regelmatig? ______________________________________________________________________________________ Heeft u een pijnlijke menstruaties ? Gebruikt u pijnstilling tijdens de menstruatie ? ______________________________________________________________________________________ Hoeveel bloedverlies heeft u bij de menstruatie?  Weinig

 Normaal

 Veel met klonters

Welk type anticonceptie gebruikte u ? Wanneer bent u hiermee gestopt? ______________________________________________________________________________________ Hoelang is er kinderwens? Aantal maanden dat effectief onbeschermde coitus plaatsvindt? ______________________________________________________________________________________

Hoe frequent hebben jullie seksueel contact? ______________________________________________________________________________________ Zijn er erectieproblemen of problemen bij zaadlozing? _____________________________________________________________________________________ Heeft u of uw partner pijn tijdens of na seksueel contact? _____________________________________________________________________________________ Is er een voorgeschiedenis van SOA, PID, endometriose, appendectomie of andere ingrepen in de buik? _____________________________________________________________________________________ Heeft u kennis van de vruchtbare periode in de cyclus? _____________________________________________________________________________________ Zijn er reeds onderzoeken rond vruchtbaarheid gebeurd? _____________________________________________________________________________________ Zijn er reeds vruchtbaarheidsbehandelingen gebeurd? Welke? _____________________________________________________________________________________

Verloskundige voorgeschiedenis Vrouw: Hoeveel zwangerschappen hebt u al gehad? Fertiliteitsbehandeling Jaar Zwangerschaps-evolutie nodig gehad  levend geboren  miskraam ste 1  buitenbaarmoederlijke  zwangerschapsonderbreking  levend geboren  miskraam 2de  buitenbaarmoederlijke  zwangerschapsonderbreking  levend geboren  miskraam de 3  buitenbaarmoederlijke  zwangerschapsonderbreking  levend geboren  miskraam de 4  buitenbaarmoederlijke  zwangerschapsonderbreking  levend geboren  miskraam de 5  buitenbaarmoederlijke  zwangerschapsonderbreking

Naam partner

Man: Heeft u kinderen uit een andere relatie? _____________________________________________________________________________________

Klinisch onderzoek van de vrouw Lichaamsbouw □ gewicht___________ Beharing □ normaal Acne □ nee Littekens abdomen □ nee Inspectie uitwendige genitaliën □ normaal

□ □ □ □

o

Speculum onderzoek

□ normaal

□ afwijkend____________________________

o o

Vaginaal toucher Vaginisme

□ normaal □ neen

□ afwijkend____________________________ □ ja

o o o o o

lengte ___________□ BMI______________ hirsutisme ja ja

□ afwijkend____________________________

Bloedanalyse bij de vrouw Labo tussen dag 3 en dag 7 van cyclus □ TSH _________________________________________________________________________ □ Vrije T4 _____________________________________________________________________ □ LH __________________________________________________________________________ □ FSH _________________________________________________________________________ □ Oestradiol ____________________________________________________________________ □ Progesteron ___________________________________________________________________ □ Testosteron ___________________________________________________________________ □ Prolactine ____________________________________________________________________ □ AMH _________________________________________________________________________ □ Syphilis □ HepB Sag □ HepB sAS □ HepB cAS □HepC AS □ HIV □ Chlamydia Labo tussen dag 21 en dag 24 van cyclus □ Oestradiol □ Progesteron Besluit:

_______________________________________________________ _______________________________________________________ □ □ □ □ □ □ □ □

ovulatoire cyclus anovulatoire cyclus hypogonadotroop hypogonadisme hypergonadotroop hypogonadisme - POF pcos hyperprolactinemie sk lijden verminderde ovariële reserve – ovarian aging

Sperma-analyse □ □ □ □ □

concentratie_________________________________________________ _________________ beweeglijkheid A+B _______________________________________________ _____________ morfologie____________________________________________________________________ mar test _____________________________________________________________________ cultuur _______________________________________________________________________

Besluit:

□ □ □ □ □

azoöspermie oligozoöspermie asthenozoöspermie teratozoöspermie immunologische factor

Anamnese mannelijke factor in het geval van afwijkende sperma-analyse Heeft u momenteel klachten van de genitalia?______________________________________________ Hoe is uw levensstijl ? □ Roken (aantal sigaretten/dag) ___________________________________________________ □ Alcohol (aantal units/dag) ______________________________________________________ □ Koffiegebruik _________________________________________________________________ □ Stress ________________________________________________________________________ □ Dieet ________________________________________________________________________ □ BMI __________________________________________________________________________ o

Gewicht:_________________________________________________________________

o

Lengte: _________________________________________________________________

□ Medicatiegebruik ______________________________________________________

Komt u in contact met ongunstige milieufactoren? □ Overmatige warmte____________________________________________________________ □ Vervuiling ____________________________________________________________________ □ Pesticides/ herbicides __________________________________________________________ □ Weekmakers __________________________________________________________________ □ Zware metalen ________________________________________________________________

Heeft u in het verleden een infectie doorgemaakt ? □ Chlamydia ____________________________________________________________________ □ Mycoplasma ___________________________________________________________________ □ Herpes simplex ________________________________________________________________ □ HIV __________________________________________________________________________ □ Prostatitis ____________________________________________________________________ □ Had u koorts in de 12 weken voor de uitgevoerde sperma-analyse ? Waren er in het verleden problemen met betrekking tot de teelbal? □ Orchitis ( Infectie ) _____________________________________________________________ □ Varicocoele (spatader) _________________________________________________________ □ Cryptorchidie ( niet ingedaalde teelbal ) __________________________________________ □ Torsio ________________________________________________________________________ □ Trauma van de teelbal __________________________________________________________ Onderging u een vasectomie of een hersteloperatie na sterilisatie (vaso-vasostomie) ? ______________________________________________________________________________________ Lijdt u aan een chronische ziekte ?________________________________________________________