Wanneer Trauma je leven bepaalt. Diagnose en behandeling van PTSS. Dirk Van den Abbeele - UZ Gent
Wat is PTSS? • • • •
Blootstelling aan een traumatische gebeurtenis (zichzelf of anderen) Herbelevingen Vermijding en afvlakking van gevoelsleven Verhoogde prikkelbaarheid
Meer dan één maand, impact op het functioneren.
DSM IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association. 2000. DSM IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association. 2000.
Traumatische gebeurtenis • •
Ernst
•
Angst, hopeloosheid, afschuw
Eigen of andermans integriteit
DSM IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association. 2000. DSM IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association. 2000.
Traumatische gebeurtenis Meest frequente traumatische gebeurtenissen
•Getuige van ernstige verwonding of dood •Sexuele molestatie / verkrachting •Natuurramp / vuur •Shock •Levensbedreigend accident •Oorlog en gevecht •Fysiek geweld en dreiging met een vuurwapen Type I en Type II traumata Traumatische gebeurtenissen die kunnen leiden tot PTSD zijn gekarakteriseerd door
- Het ervaren of getuige zijn bij een doodsbedreiging of ernstige schade aan zichzelf of aan anderen - Gepaard gaande met een intense angst, hulpeloosheid of gruwel From Part 2 of the NCS. A total of 5877 respondents participated in the survey, which was conducted among individuals aged 15 to 54 years, from September 1990 to February 1992.
Herbelevingen (één of meer) • • • •
Intrusieve herinneringen dromen onaangepast gedrag Psychologisch reacties bij blootstelling
DSM IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association. 2000. DSM IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association. 2000.
Vermijding (drie of meer) •
gedachten, gevoelens of conversaties
• • • • • •
Activiteiten of contacten Geheugenverlies Interesseverlies Vervreemding Affectieve problemen beperkt toekomstperspectief
DSM IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association. 2000. DSM IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association. 2000.
Prikkelbaarheid (twee of meer) • • • • •
Slaapstoornissen Irritatie - woedeaanvallen Concentratieproblemen Over-waakzaam Schrikreacties (startle)
DSM IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association. 2000. DSM IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association. 2000.
Klinisch verloop PTSD symptomen komen meestal voor binnen de drie maand na een traumatische gebeurtenis
•
Het is minder frequent dat het begin van de symptomen uitgesteld is tot maanden of jaren na de traumatische gebeurtenis Symptomen van PTSD kunnen maanden tot jaren persisteren na de traumatische gebeurtenis
•The National Comorbidity Survey vond dat 40% van de patiënten met PTSD symptomen vertoonden gedurende 10 jaar Ongeveer 50% van alle PTSD gevallen zijn chronisch
•Acute: duur van de symptomen is minder dan 3 jaar •Chronisch: duur van de symptomen is 3 jaar of meer Verloop is vaak fluctuerend en excacerbaties zijn vaak gerelateerd aan levensgebeurtenissen
• Veranderingen in de werksituatie •Ziekte •Overlijden van partner, familie, vrienden... DSM-IV-TR™ 2000; Kessler 1995. .
Epidemiologie Prevalentie van traumatische gebeurtenissen
•Algemene bevolking: life-time prevalentie 21-80 % •Belangrijke regionale verschillen •Mannen (geweld) > vrouwen (sexuele trauma’s) (61 vs 51%) •Vaak multipele trauma’s (34 % mannen, 25% vrouwen >2) Risicofactoren voor traumatische gebeurtenissen
•geslacht (type trauma) •Ras •Beperkt IQ •Context (sociaal milieu, financiële mogelijkheden, ...) •Persoonlijkheidskarakteristieken (externalisatie, extraversie, neuroticisme...) Kessler et al. 1995
Epidemiologie Prevalentie van PTSD
•Resultaten van epidemiologische studies zijn sterk afhankelijk van methodologie en prevalentie van traumatische gebeurtenissen
•Life-time prevalentie varieert tussen 1-11% (0.9 % Europa, ESEMED 2003) •Vrouwen > mannen (2x) •2-3x hoger suïciderisico •Grote co-morbiditeit met psychiatrische en somatische aandoeningen
Chronische PTSD Vroege symptomen geassocieerd met verhoogd risico op chroniciteit
•Dissociatieve symptomen •Ernstige depressieve symptomen •Tachycardie •Psychiatrische voorgeschiedenis •Disfunctioneel steunsysteem •Onmiddellijke gebeurtenissen en reacties na het trauma
Delayed onset & co-morbiditeit Delayed onset PTSD
• > 6 maand na het trauma • Vaak uitgelokt door een andere gebeurtenis • Laattijdige diagnose • Secundaire ziektewinst Hoge graad van co-morbiditeit (80-90%)
•Depressie (tot 50%) •Angststoornissen (paniek, OCD, ...) •Middelen misbruik (alcohol, sedativa...) Kulka et al. Veteran re-adjustement study 1990
Neurobiologie
•Vereenvoudigd neurocircuit van Angst •Vereenvoudigd neurocircuit bij PTSD
Kulka et al. Veteran re-adjustement study 1990
Vereenvoudigd neurocircuit van normale angst Sensory Cortex/ Insular Cortex
Sensibele en cognitieve associaties mediator van conditionering
MPFC/ACC
HIGH ROAD
Inhibitie van amygdala staat in voor extinctie
Orbitofrontaal Hippocampus Amygdala
Context, Memory
Thalamus Striatum LOW ROAD Actie
Hypothalamus
CRF, stress-respons
adapted from L. Shin, 2010, Hartley 2006, Vermetten 2002
Vereenvoudigd neurocircuit bij PTSD Sensory Cortex/ Insular Cortex
Sensibele en cognitieve associaties mediator van conditionering
MPFC/ACC
HIGH ROAD
Inhibitie van amygdala staat in voor extinctie
Orbitofrontaal Hippocampus Amygdala
Context, Memory
Thalamus LOW ROAD
Striatum Actie
Hypothalamus
CRF, stress-respons
adapted from L. Shin, 2010, Hartley 2006, Vermetten 2002
Behandeling
•Eerste interventies na een trauma •Psychotherapeutische behandelingen •Medicamenteuze behandelingen
Eerste interventies na een traumatische gebeurtenis Reacties op een traumatische gebeurtenis kunnnen individueel sterk verschillen.
•Resilient response: geen symptomen merkbaar (1/3) •Delayed response: symptomen ontstaan in de daaropvolgende periode (1/6)
•Prolonged response: onmiddelijk symptomen, blijvend in intensiteit (1/3)
•Recovery Response: initiële symptomen, gradueel verminderend met de tijd (1/6)
Welk verloop is inter-individueel moeilijk voorspelbaar
Eerste interventies na een traumatische gebeurtenis Geen duidelijkheid wanneer optimale interventietijdstip Verschillende modellen
•Sociaal model •Psychologisch model •Biologisch model
Eerste interventies na een traumatische gebeurtenis
Sociaal model
•Initiële symptomen zien als een
normale reactie op uitzonderlijke omstandigheden
•Proberen maximaal eigen
copingvaardigheden en steunsysteem te benutten.
•Vermijden van te medicaliseren. •Gericht op adaptatie, gebruik maken van de sociale resources.
Eerste interventies na een traumatische gebeurtenis Gebaseerd op psychologisch model
•Debriefing: gebaseerd op Critical Incident Stress
Debriefing (CISD): geen evidentie voor efficaciteit, in bepaalde studies deed de interventiegroep het slechter dan de controle-groep
•Multiple sessions trauma focused CBT: gestart binnnen drie maand na het trauma, blijkt significant efficient.
•Inclusiecriteria was bij meeste studies een acute stressstoornis of PTSD.
Eerste interventies na een traumatische gebeurtenis Gebaseerd op biologische model
•Onderzocht: •Hydrocortisone •Propanolol •Temazepam •Escitalopram •Geen enkele behandeling garandeerde een betere
outcome. Kan zinvol zijn als acute comfort behandeling
Psychotherapie •Hypnotherapie: beperkte evidentie •Psychodynamische therapie: nood aan gecontroleerd onderzoek.
•Cognitieve gedragstherapie: •Exposure •Anxiety management (relaxatie, cognitieve therapie...) •Systematische desensitisatie •EMDR
Farmacotherapie •Selectieve Serotonine Re-uptake inhibitoren ✴
Paroxetine
✴
Sertraline
✴
Fluoxetine
✴
Venlafaxine
•TCA & MAOI’s ✴
Amitryptiline
✴
Phenelzine
•Andere ✴
Olanzapine
✴
Risperidone
Dank voor de Aandacht
