Interview met Anne Leendertse naar aanleiding van haar proefschrift ‘Hospital Admissions Related to Medication: Prevalence, Provocation and Prevention’. Tekst: Vivian de Gier
Ze begon als openbaar apotheker, gewoon, in een apotheek op de hoek van de straat. Maar de ambities van Anne Leendertse (1971), die in 1999 was afgestudeerd als apotheker, reikten verder en na drie jaar vertrok ze naar Schotland om zich daar te specialiseren als clinical pharmacist. Ze leerde onder meer te bepalen welke medicijnen een patiënt moet krijgen. Anders dan in Nederland, waar de verantwoordelijkheid voor de medicatie en de behandeling volledig bij de arts ligt en de apotheker een controlerende taak achteraf heeft, zijn in het Britse systeem apothekers namelijk degenen die verantwoordelijk zijn voor het voorschrijven van geneesmiddelen. Die kennis en kunde kwamen goed van pas toen ze, terug in Nederland, in 2005 de kans kreeg onderzoek te doen. Een jaartje, en dan zou ze Master of Science zijn. Het werden er uiteindelijk vijf. “Het was een heel groot project en het lukte eigenlijk ook heel goed,” vertelt Anne met een grote lach. “Ik was helemaal niet van plan om te promoveren, maar omdat het zo’n succes was, kwam er meer geld voor vervolgonderzoek en dat mocht ik ook gaan doen. Zo werd het uiteindelijk een promotieonderzoek.” En zo werd Anne niet alleen Master of Science, maar mag ze nu eindelijk binnenkort dat -sje van haar andere titel halen: voortaan staat er dr. in plaats van drs. voor haar naam. Waar uit b estond j e o orspron kelijke ond erz o ek? “Mijn oorspronkelijke project heette het HARM-onderzoek: Hospital Admissions Related to Medication. We gingen bij ruim twintig ziekenhuizen bekijken hoe veel mensen daar dagelijks werden opgenomen als gevolg van het gebruik van geneesmiddelen. We brachten in elk ziekenhuis in kaart wie er de vorige dag was opgenomen – dan ging het om de niet-geplande opnamen, op alle afdelingen samen – en waarvoor deze mensen waren opgenomen.”
Is bij opname a l dire c t dui d elijk d at d e k l achten word en vero orzaa kt d o or me di c ati e? “Nee vaak niet, maar er is wel altijd een reden waarom iemand wordt opgenomen of ingestuurd door zijn huisarts. Stel dat iemand de hele tijd omvalt. Dan wordt de huisarts erbij geroepen, die stelt een lage bloeddruk vast en stuurt de patiënt vervolgens naar het ziekenhuis. Wij gingen dan kijken welke geneesmiddelen iemand gebruikte in de thuissituatie, en of de opname mogelijk daardoor kon zijn veroorzaakt. Als iemand een heel lage bloeddruk heeft en omvalt, en die persoon slikt bloeddrukverlagende medicijnen, kan dat verband houden met elkaar. In alle verschillende ziekenhuizen was er een onderzoeker – het team bestond in totaal uit dertig mensen – die twee maanden lang alle opnames dagelijks op deze manier bekeek. Als er een mogelijke relatie was met de gebruikte geneesmiddelen, dan volgde een gesprek met de behandelend arts. En elke onderzoeker werd daarnaast begeleid door de ziekenhuisapotheker. Er waren dus heel wat mensen bij betrokken. Ik coördineerde het geheel en heb samen met de ziekenhuisapotheker van het Diakonessenhuis in Utrecht het onderzoek opgezet.” D er ti g ond erz o ekers , tw inti g zi eken huiz en, twe e maand en l ang . Om ho e ve el p ati ënten of opnames g ing he t in tot aa l? “We hebben zo’n dertigduizend patiënten gescreend, waarbij het in 13.000 gevallen om acute opnames ging, dus opnames die niet van tevoren waren gepland. In 5,6 procent daarvan was medicijngebruik de oorzaak. Als je op de eerste hulp gaat zitten, komt dus één op de achttien gevallen binnen door gebruik van een geneesmiddel. Ik vind dat veel.” Aan w at vo or k l achten mo e t j e d an d en ken? “We zagen vooral heel veel bloedingen. Maag- en darmbloedingen waren de meest voorkomende klacht. Meestal kregen die patiënten bloedverdunners of laaggedoseerde aspirine. Bloedingen zijn een bekende bijwerking van dergelijke geneesmiddelen, dus dat is niet altijd te voorkomen, maar in ongeveer de helft van de gevallen was er wel sprake van verkeerd gebruik. Mensen krijgen heel vaak een geneesmiddel zonder dat er een reden is waarom ze dat krijgen. Dat was in een kwart van de gevallen zo. Vanwege dat risico op bloedingen moet je die laaggedoseerde aspirine niet aan iedereen voorschrijven. Mensen die kans hebben om bijvoorbeeld een hartaanval te krijgen, moeten dat middel gebruiken. Is die kans er niet, dan moet je het niet geven.”
Ho e komt e en p ati ënt d an aan zu l ke me di cijnen? “Die waren wel voorgeschreven, maar wij konden in het dossier in het ziekenhuis of bij de huisarts de reden niet terugvinden. Wat we ook veel zagen, was dat mensen medicijnen anders innamen dan de bedoeling was, bijvoorbeeld doordat ze doseringen van medicijnen door elkaar haalden. Als je bloedverdunners dan eens wel en dan weer niet inneemt, wordt het bloed niet zo dun. De trombosedienst denkt dan: er moet een pilletje bij.” Vol gen p ati ënten d e instr u c ti es v an d e d okter ni e t go e d op of l e z en z e d e bijsluiter ni e t go e d geno e g? “We hebben geconstateerd dat er iets mis ging in het gebruik, maar verder niet onderzocht wat daar de oorzaak van was. Als je dat goed wilt uitzoeken, moet je daar een heel goede analyse op loslaten en dat is een enorme hoeveelheid werk. Daar hadden we de middelen niet voor. Dit was echt een grotelijnenonderzoek.” Wat zijn d e b el ang r ijkste c onclusi es? “Opname door verkeerd geneesmiddelgebruik komt veel voor, bijna de helft van de gevallen is vermijdbaar, en dus moet er iets aan worden gedaan om dat te voorkomen. Onze belangrijkste aanbeveling is om de medicatiebeoordeling (medication review) en de medicatiebewaking te verbeteren. Door de ICT slimmer te gebruiken, kunnen meer gegevens van de patiënt worden gecombineerd, waardoor de computer betere signalen geeft bij de combinatie van geneesmiddelen in samenhang met de leeftijd, aandoeningen en vooral ook de nierfunctie van een patiënt. Belangrijk is ook dat we hebben gekeken naar welke patiënten een verhoogd risico hebben, zodat je weet bij wie je extra alert moet zijn. De resultaten daarvan zijn niet verrassend, maar je moet ze wel even op papier hebben: oudere patiënten, dat wil zeggen 65+; mensen die veel geneesmiddelen gebruiken; mensen met een verminderde nierfunctie; mensen die hun geneesmiddelen niet innemen zoals voorgeschreven door hun arts; mensen die meerdere aandoeningen hebben; mensen met een verminderde cognitie; en mensen die niet zelfstandig wonen, dus in een verpleeg- of verzorgingshuis wonen. Die laatste groep vond ik wel frappant, want ik dacht juist: daar zijn verzorgenden die deze mensen hun pillen geven en wordt er beter gelet op bijwerkingen. Dat blijkt dus niet het geval te zijn.” Wat hou dt me di c ati on re v i e w pre ci es in? “Dat is de beoordeling of de medicatie nog wel geschikt is. Op het moment van voorschrijven is de situatie vaak anders dan een paar jaar later. Het gebeurt nog niet heel vaak dat dingen na een tijdje nog eens tegen het licht worden gehouden, als een soort van controle. Mensen met chronische aandoeningen – hoge bloeddruk, suikerziekte,
hartritmestoornis, die een maagbloeding hebben gehad – zitten vaak de rest van hun leven aan de medicijnen. Dat zijn vooral de mensen die in het ziekenhuis terecht komen. Naast bloedverdunners slikten veel patiënten pijnstillers, vooral ontstekingsremmende zoals ibuprofen, of geneesmiddelen die een onderdrukkende werking hebben op het hart- en vaatstelsel, zoals bètablokkers. Medication review is dus pro-actief het hele plaatje bekijken; medicatiebewaking is een taak van zowel arts als apotheker en gebeurt meer ad hoc, bijvoorbeeld: past dit geneesmiddel bij iemands nierfunctie?” Ho e komt he t d at dit nu z o weini g geb e ur t? “Binnen de apotheek is er een groot gebrek aan informatie. Iemand komt met een recept voor bloedverdunnende medicijnen, maar de apotheker weet niet waarom dat middel is voorgeschreven en ook niet hoe iemands nieren functioneren. Hij kan dus niet controleren of de voorgeschreven dosering wel goed is. Er zijn geneesmiddelen die door de nieren worden geklaard en afgevoerd, maar als iemands nieren minder goed werken, kunnen ze dat geneesmiddel niet goed afbreken. Die nierfunctie wordt nu meestal niet onderzocht voordat een middel wordt voorgeschreven, en is al helemaal niet bekend bij de apotheker. Naar aanleiding van ons onderzoek zijn er projecten gestart om dat in de apotheek van patiënten in kaart te brengen, maar op dit moment is het nog geen vast onderdeel van de medicatiebewaking. We hopen dat het dat wel gaat worden.” D e ar ts mo e t ge ge vens dus me er in s amen hang b ek ijken en d e ap ot he ek mo e t b e ter kunnen c ontrol eren w at d e ar ts he ef t ge d aan. “Precies. Ook de communicatie tussen specialisten kan beter, want juist chronische patiënten hebben vaak meerdere behandelaren en die weten van elkaar vaak niet goed wat ze doen. In ons vervolgonderzoek zagen we dat er veel tijd in ging zitten om precies helder te krijgen wat er nu met iemand aan de hand was. Ik kwam bijvoorbeeld een vrouw tegen die al twintig jaar digoxine slikte, een middel dat is gebaseerd op de digitalis, vingerhoedskruid. Het werkt op het hart. Die dosering luistert nogal nauw, vooral bij oudere mensen; als de nieren achteruit gaan, moet de dosering worden verlaagd. Bij deze vrouw was het recept al twintig jaar herhaald en zij had hierdoor een veel te hoge dosering. De huisarts herhaalde het recept gewoon, omdat het immers ooit door de cardioloog was voorgeschreven. Maar toen we wilden weten waarom ze dat middel precies kreeg, bleek dat de cardioloog die haar ooit had behandeld allang was overleden. Gelukkig vergat deze mevrouw nogal eens haar pilletjes.”
D at is to ch he el z orgelijk: d at j e a ls p ati ënt tw inti g j aar l ang e en mi d d el kunt sli k ken z ond er d at ei gen lijk no g i emand we e t w aarom? “Ja. We kwamen dat in het vervolgonderzoek vaak tegen: dat we niet meer konden achterhalen waarom mensen bepaalde geneesmiddelen kregen. Of ze zagen dat er wel een reden was geweest, maar dat die er jaren later eigenlijk helemaal niet meer was. Ik had gedacht dat dit alleen maar excessen waren, maar het was eigenlijk wel een hoop ellende.” Dat vervolgonderzoek, het zogeheten PHARM-onderzoek (Preventing Hospital Admissions by Reviewing Medication), was erop gericht patiënten met een verhoogd risico beter te begeleiden en te onderzoeken of hierdoor het aantal geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames inderdaad kon worden teruggedrongen. De interventie bestond uit drie stappen. Eerst ging de apotheker praten met de patiënt. Vervolgens bespraken apotheker en huisarts samen wat er aan de hand was en stelden ze een behandelplan op. Daarna werd met de patiënt besproken wat er zou worden gedaan en door wie; hierbij speelde soms ook de praktijkondersteuner een rol. Het effect van deze extra begeleiding werd afgezet tegen een controlegroep van patiënten die de gebruikelijke zorg kregen. De patiënten in het onderzoek moesten voldoen aan vier criteria: ze moesten ouder zijn dan 65, vijf of meer geneesmiddelen gebruiken, dat dienden geneesmiddelen te zijn die op het bloed of op het metabolisme werken, en de patiënten moesten meer of minder medicijnen verbruiken dan door hun arts was voorgeschreven. In een gemiddelde apotheek voldoet 6,5 procent van de cliënten aan deze vier criteria – een behoorlijk grote groep dus. Hoewel er binnen en buiten de medische sector veel aandacht is voor het eerste onderzoek en collega’s enthousiast reageerden, bleek de animo om mee te werken aan het vervolgonderzoek uiteindelijk veel minder groot dan gedacht. Van de 200 apotheken die zouden meedoen, bleven er slechts 42 apotheken over, met in totaal bijna 700 patiënten die meewerkten. Een forse tegenvaller voor Anne, die ruim 14.000 patiënten had willen betrekken in het onderzoek. Ze heeft er wel een paar verklaringen voor. “De eerste reden die men noemde, was: geen tijd. Huisartsen en apothekers hebben een heel drukke baan en zoiets moet er dan wel even bij. Zeker in de eerstelijnszorg zijn we bovendien niet gewend dingen proactief te doen; het past niet in het werkproces. Men gaat wat doen als de patiënt met een probleem of een recept komt. Om dan naast die drukte vooraf al te gaan bekijken wat er nou met een patiënt aan de hand is en dat dossier compleet te krijgen, is een flinke extra investering, zeker als je niet gewend bent op die
manier te denken. Als apotheker ben ik heel erg chemisch opgeleid; ik heb geleerd om te kunnen titreren in de woestijn, om onder allerlei omstandigheden te kunnen bepalen wat er in een product zit. Maar ik heb vrijwel niets over patiënten geleerd.” Een tweede moeilijkheid was dat huisartsenpraktijk en apotheek twee gescheiden organisaties zijn, die een gezamenlijk proces moesten uitvoeren. Dit zou in de toekomst meer ondersteuning behoeven. Daarnaast merkte ze ook dat het verschil in benadering en werkwijze tussen huisartsen en apothekers heel groot is. ‘Ze redeneren op een andere manier, hebben een andere manier van denken, een andere belevingswereld. Een apotheker is heel wetenschappelijk opgeleid. Analytisch, rechtlijnig. Die denkt in cijfers en producten en heeft moeite met onzekerheden. Een arts denkt in patiënten, herkent patronen en heeft minder moeite met onzekerheden. Als er een heel ander denkniveau en kennisniveau is, is het moeilijk om samen een behandelplan op te stellen. Voor veel apothekers was het echt een eyeopener om bij mensen thuis te zitten en drie kwartier te praten over hun pillen. Dat waren ze helemaal niet gewend. Maar degenen die het volbracht hebben, zijn allemaal heel enthousiast en vonden het heel erg leuk en zinvol om te doen.’ Kun j e e en c oncre e t vo or b e el d ge ven v an w at j e z o a l te gen kw am? “Ik zal een simpele casus beschrijven. Ik had een patiënt, een mevrouw van ver in de tachtig en daar waren verschillende dingen mee aan de hand. Ze had bijvoorbeeld heel veel pijn door artrose en kreeg daarvoor door de huisarts paracetamol in combinatie met codeïne voorgeschreven. Dat vond ze eigenlijk te eng om te gebruiken, want er zat zo’n gele waarschuwingssticker op het doosje. Ze gebruikte dus veel te weinig van die middelen en had enorm veel pijn, maar kocht ondertussen wel ibuprofen bij de drogist om toch maar iets te doen tegen die pijn. Dat was in haar situatie heel onwenselijk, want daar kon ze gemakkelijk een maagbloeding van krijgen. Ze bleek bovendien last te hebben van hartfalen. Door een middel als ibuprofen kun je vocht gaan vasthouden en moet het hart nog harder pompen, terwijl het daar juist moeite mee heeft en daardoor nog meer gaat falen. Dit resulteert in kortademigheid en niet meer kunnen inspannen. Het was dus heel gevaarlijk voor haar om ibuprofen te gebruiken. We hebben haar overgezet op een goede dosering paracetamol, zónder codeïne, want daar wordt je wat suffig van. Daar was ze bang voor, omdat ze tevens een lage bloeddruk had en regelmatig viel. Dat is voor oudere mensen natuurlijk helemaal niet goed. Het vallen bleek te komen doordat ze te veel bloeddrukverlagers gebruikte die niet zo geschikt voor haar waren, dus toen hebben we haar andere medicatie voor hartfalen gegeven. Door dit alles voelde ze zich fitter en had ze ook nog eens minder plastabletten nodig, waardoor ze niet meer elke ochtend op de wc hoefde te zitten – dat ging ook nog wel eens mis.
Verder gebruikte ze oogdruppels voor verhoogde oogboldruk, maar daar had ze helemaal geen last meer van. Dat was blijkbaar ooit door een oogarts voorgeschreven, maar haar oogboldruk was goed, zonder de oogdruppels, dus dat middel hoefde ze ook niet meer te gebruiken.” E n dit is e en simp el e c asus? He t is no g a l s chr i kb arend w at é én i emand a l l emaa l aan verke erd e me di cijnen k r ijg t . “Ja, dat klopt. We hadden ook nog eens te maken met oudere mensen en dan kun je niet te veel in één keer veranderen; dat hebben we gedurende een periode van twaalf maanden gedaan.” Ju l li e h ebb en e en v r ij k l eine g ro e p ap ot hekers b erei d ge vond en d e w iss elwerk ing me t d e huis ar ts en p ati ënt aan te g aan. Wat b e tekend e d at vo or ju l li e ond erz o ek? “Je kunt dingen natuurlijk minder zeker aantonen dan bij een grote groep. We zagen verschil in de opnames, maar we wilden ook graag kijken naar de effecten op overleven en kwaliteit van leven, en dat is er niet uitgekomen.” Wat is he t ef fe c t op d e zi eken huis opnames? “Hoe meer aandoeningen iemand had, hoe effectiever de extra begeleiding was, en dat verschil is echt significant. Het effect is zodanig positief dat het echt aan te bevelen is om deze werkwijze in te voeren in de eerstelijnszorg. Maar daar moeten dan uiteraard wel middelen voor zijn, zodat het geen hobbyisme van de apotheker en huisarts is, maar echt tot het takenpakket behoort en er ook een vergoeding tegenover staat. Maar dat is niet alles; we moeten het ook zoeken in het onderwijs, met name in dat van apothekers zie ik veel kansen. Ik denk dat zij meer inzicht moeten krijgen in hoe het er in de praktijk aan toegaat. In het Britse systeem heb je apothekers die bij de dokter en de verpleegkundige zitten en daar apart voor betaald worden. Ik denk dat het goed is als dit een aparte taak van de apotheker wordt, los van de distributietaak, zodat sommige apothekers alleen maar daar mee bezig kunnen zijn. Want het vraagt veel routine en inzicht.” Hebb en ju l li e o ok aanb e velingen vo or p ati ënten z elf? “Ja, zij moeten vooral hun ervaringen delen met hun arts en de apotheker, vertellen wat ze meemaken en voelen, al hun klachten aangeven, praten over bijwerkingen of hun angst daarvoor. Met name de oudere generaties zijn minder geneigd dat te doen; ze zijn
heel trouw aan wat de dokter zegt en willen die niet snel lastigvallen met hun kwaaltjes en problemen.” Z ou er bij he t verstrek ken v an d e me di cijnen ni e t o ok me er uit l e g ge ge ven mo e ten word en? “Ja, dat denk ik ook. En bij de tweede keer dat iemand een doosje komt halen, is het ook goed als er vanuit de apotheek gevraagd wordt hoe het gaat, of het geneesmiddel bevalt, hoe het voelt.” Wat d en k j e d at dit ond erz o ek bij dr aag t aan he t v a k en aan d e mani er w aarop er me t gene esmi d d el en wordt omge g aan? “Ik denk dat duidelijk is geworden dat er toch wel heel veel mensen in het ziekenhuis komen door geneesmiddelengebruik, en welke groepen kwetsbaar zijn. Het levert nu al veel projecten op om er iets aan te doen en ook vanuit het ministerie van VWS worden concrete aanbevelingen gedaan om de grote problemen snel op te kunnen lossen. Er wordt onder meer gewerkt aan een multidisciplinaire richtlijn voor ouderen die meerdere geneesmiddelen gebruiken, hoe de verschillende beroepsgroepen daarmee willen omgaan en wanneer iets wel of niet moet worden voorgeschreven.” E n d an hebb en we he t no g ni e t gehad over d e s chad e p o st v an d e z e opnames vo or d e s amen l e v ing . “Dat klopt. Op jaarbasis zouden ongeveer 16.000 opnames kunnen worden voorkomen. Elke opname kost ongeveer 6000 euro aan medische kosten en productieverlies van de patiënt. De totale schadepost bedraagt ongeveer 94 miljoen euro per jaar.” Ju l li e ond erz o ek z ou d e s amen l e v ing dus t he ore tis ch 94 mi lj o en e uro p er j aar kunnen s chel en? “Ja, er gaat wel wat geld in om! Maar als je die betere werkwijze wilt invoeren, kost dat natuurlijk ook heel veel tijd en geld – misschien nog wel meer dan 94 miljoen. Het gaat natuurlijk ook niet alleen om kostenbesparing, maar ook om de menselijke ellende die voorkomen kan worden. Wat hebben we daarvoor over, wat willen we als samenleving daarvoor betalen? Ik hoop echt dat het algemeen goed wordt. Ik zou graag willen dat mijn ouders deze zorg ook krijgen.”
