Waarom schrijven specialisten ouderengeneeskunde psychofarmaca voor?
Verenso Jaarcongres 2011
Dr. S.U. Zuidema (Sytse) Afdeling Eerstelijnsgeneeskunde UMC St Radboud Nijmegen Afdeling Huisartsgeneeskunde UMCG
Opzet
• Inleiding/achtergrond • Prevalentiecijfers psychofarmaca gebruik • Determinanten psychofarmaca gebruik bij mensen met dementie in het verpleeghuis
• Implicaties voor onderzoek • Implicaties voor dagelijkse praktijk • Conclusie
Inleiding: enkele persberichten
• • • • • •
‘3 op de 4 ouderen in het verpleeghuis gebruikt sufmakende medicatie’ Inspectie onderzoekt onrechtmatig drogeren ouderen in verpleeghuizen !’ (2009) ‘Chemische vastbinden/ Druppelkamikaze’ Dementen sterven door antipsychotica (MC juni 2011):560 tot 770 doden per jaar Gebruik antipsychotica is lelijke geneeskunde (Bert Keizer) Verpleeghuisarts heeft onvoldoende kennis (Martin Kat, juni 2011)
Hoe vaak worden psychofarmaca voorgeschreven? WAALBED-1 Periode 2003-2005 1322 patiënten
WAALBED-2 Periode 2006-2008 288 patiënten
Antipsychotica: 37%
Antipsychotica: 33%
Antidepressiva: 27%
Antidepressiva: 25%
Anxiolytica: 16%
Anxiolytica: 18%
Hypnotica: 15%
Hypnotica: 13%
Antidementie middelen: 1%
Antidementie middelen: 5%
Totaal: 64%
Totaal: 61%
Antipsychotica gebruik wereldwijd Antipsychotica gebruik in verpleeg- en verzorgingshuizen
The Netherlands Feng et al. Int J Ger Psychiatry 2009, Dutch data added
Spreiding antipsychotica gebruik tussen afdelingen
Antipsychotica gebruik (%)
Afdeling met hoge ervaren werkdruk Los-zand team Matig functionerend afdelingshoofd Omgangsadviezen wisselend opgevolgd
Meerzorg VZH (n=13) 100
90
80
70
60
50
40
30
Betrokken team Goede psycholoog Gezamenlijk gedragen zorgvisie Wekelijks overleg psych-team-SOG
PG afdeling VPH (n=58)
20
10
0
Vraagstelling:
• Wat zijn de determinanten van psychofarmaca gebruik bij dementie patiënten in het verpleeghuis? • Patiëntgebonden factoren • Werkdruk • Omgevingsfactoren • •
Nijk R et al. Prevalence and correlates of psychotropic drug use in Dutch nursing home patients with dementia Int. Psychoeriatr 2009; 21: 485-493 Zuidema SU et al. Psychotropic drug use in nursing home patients with dementia; influence of environmental correlates and staff distress on physician’s prescription behavior. Int. Psychogeriatr 2011; epub Aug 2011.
Methode
• •
• •
•
Waalbed-1 studie. 1319 dementie patiënten op 56 PG afdelingen Psychofarmaca gebruik (ATC code) Antipsychotica Anxiolytica Antidepressiva Hypnotica Probleemgedrag (NPS) NPI-NH, CMAI Omgeving: Werkdrukscore NPI-NH Afdelings/ huiskamergrootte Aantal handen aan het bed Loopcircuit
• • • • • • • •
Analyse: multilevel logistische regressie analyse (MLWIN) Afhankelijk:wel of geen psychofarmaca Probleemgedrag: FxS score >=4 Werkdruk score >=3 Omgevingsfactoren Correctie voor leeftijd, geslacht, GDS
• • • • •
Patiëntkarakteristieken
N = 1289
Leeftijd (gem, SD, range)
83 (8.1) (36-102)
Geslacht (% man)
20
Opname duur (mediaan, range)
20 (1-191)
Global Deterioration scale GDS 4/5 GDS 6 GDS 7
20% 52% 28%
Prevalentie NPS Wanen, hallucinaties Depressie Angst Apathie Agitatie, ontremd, prikkelbaar Nachtelijke onrust
19% 20% 20% 33% 59% 12%
Werkdruk verzorgend personeel Wanen, hallucinaties Depressie Angst Apathie Agitatie, ontremd, prikkelbaar Nachtelijke onrust
14% 14% 15% 11% 41% 10%
Afdelingskarakteristieken
56 PG afdelingen
PG afdelingen met veel probleemgedrag (N, %)
5 (9%)
Loopcircuit (N,%)
27 (48%)
Aantal verzorgenden per patiënt
0.64 (0.4-0.9)
Aantal patiënten per huiskamer (gem, range)
13 (5-31)
Aantal patiënten per afdeling (gem, range)
28 (10-42)
Psychofarmaca gebruik per afdeling ( gem%, range) Psychofarmaca Antipsychotica Anxiolytica Hypnotica Antidepressiva
66 (36-94) 37 (7-69) 16 (0-53) 15 (0-57) 28 (8-52)
Invloed NPS op PF gebruik (OR, 95% BI) NPS
Antipsychotica
Anxiolytica
Hypnotica
Antidepressiva
Wanen, hallucinaties
1.60 (1.01-2.53)*
1,20 (0.66-2.19)
1.20 (0.62-2.32)
0.74 (0.45-1.24)
Depressie
1.19 (0.75-1.87)
1.13 (0.61-2.06)
0.78 (0.40-1.50)
2.50 (1.62-3.85)*
Angst
1.15 (0.72-1.84)
1.08 (0.59-1.97)
1.40 (0.76-2.61)
0.91 (0.56-1.47)
Apathie
0.65 (0.47-0.90)*
0.75 (0.48-1.16)
0.68 (0.43-1.07)
0.92 (0.66-1.27)
Agitatie, ontremd, 1.45 (1.02-2.05)* prikkelbaar
1.20 (0.74-1.96)
1.03 (0.65-1,64)
0.69 (0.48-0.99)*
Nacht. onrust
1.47 (0.70-3.06)
2.04 (1.17-4.94)*
1.66 (0.92-2.97)
1.14 (0.64-2.04)
Resultaten: •Vaker antipsychotica bij wanen hallucinaties, agitatie + •Minder vaak antipsychotica bij apathie •Vaker hypnotica bij nachtelijke onrust •Vaker antidepressiva bij depressie •Minder vaak antidepressiva bij agitatie +
Invloed werkdruk op PF gebruik (OR, 95% BI) Werkdruk
Antipsychotica
Anxiolytica
Hypnotica
Antidepressiva
Wanen, hallucinaties
1.17 (0.69-1.99)
1.18 (0.60-2.34)
0.59 (0.27-1.28)
1.49 (0.84-2.62)
Depressie
0.88 (0.51-1.53)
1.13 (0.56-2.25)
1.10 (0.50-2.40)
0.83 (0.49-1.41)
Angst
0.97 (0.57-1.66)
1.47 (0.75-2.86)
0.86 (0.42-1.78)
1.28 (0.74-2.19)
Apathie
0.92 (0.57-1.49)
1.17 (0.64-2.17)
1.38 (0.70-2.69)
1.02 (0.63-1.66)
Agitatie, ontremd, 1.66 (1.16-2.36)* prikkelbaar
1.62 (1.00-2.61)*
0.79 (0.48 -1.31)
1.14 (0.78-1.67)
Nacht. onrust
1.18 (0.52-2.66)
1.40 (0.63-3.09)
0.67 (0.35-1.30)
1.52 (0.79-2.90)
Resultaten: •Vaker antipsychotica bij werkdruk verzorgende tgv agitatie+ •Vaker anxiolytica bij werkdruk verzorgenden tgv agitatie+
Invloed omgeving op PF gebruik (OR, 95% BI) Fysieke omgeving
Antipsychotica
Anxiolytica
Hypnotica
Antidepressiva
PG afdeling ingericht voor NPS
0.52 (0.24-1.15)
0.61 (0.24-1.56)
0.56 (0.15-2.06)
1.15 (0.63-2.11)
Loopcircuit
1.28 (0.88-1.86)
0.82 (0.52-1.30)
0.85 (0.48-1.52)
1.01 (0.77-1.31)
Aantal verz/ patient
0.76 (0.13-4.42)
2.92 (0.33-25.5)
2.11 (0.12-36.6)
0.13 (0.04-0.47)*
Aantal patienten per huiskamer
1.03 (0.99-1.07)
1.00 (0.95-1.05)
1.08 (1.021.14)*
1.01 (0-98-1.01)
Resultaten: •Minder vaak antidepressiva bij meer handen aan het bed •Vaker hypnotica bij vollere huiskamers
Intra afdelingscorrelatie PF gebruik % verkl var patient
ICC
% verkl var PG afdeling
Antipsychotica
15.8
0.074
6.2
Anxiolytica
10.4
0.100
9.0
Hypnotica
10.0
0.171
15.4
Antidepressiva
7.9
0.005
0.5
Resultaten: •Clustering PF gebruik binnen PG afdelingen:hypnotica > anxiolytica > antipsychotica > antidepressiva
Samenvatting resultaten
• Van invloed op PF gebruik zijn • NPS • Werkdruk • Omgeving • Clustering PF gebruik binnen afdeling suggereert invloed voorschrijvende arts, of andere factoren (zoals zorgvisie of andere factoren)
Vervolgonderzoek (PROPER studie, deel A)
• Determinanten psychofarmaca gebruik in 6 hoog en 6 laag PF gebruik verpleeghuizen (n=540) • Instrument voor wenselijk psychofarmaca gebruik • Indicatie • Effect • Dosering • Drug-drug en drug-disease interacties • Onnodige duplicaties • Duur • Patiënt factoren: gedrag, vrijheidsbeperking, vallen, medicatie, psychosociale interventies • Omgeving: Werklast, cultuur, fysieke omgeving, werktevredenheid, verzuim • + Kwalitatieve interviews
Is afbouwen van psychofarmaca mogelijk? Scholing
Medicatie review
Stoppen
Psychosociale interventies
• •
12% mensen met dementie in het verpleeghuis gebruikt > 2 jaar AP (Wetzels, 2010) Waarom lukt het soms niet?
•
‘Waarom zouden we moeten afbouwen, het gedrag is weg, dankzij de pillen, met stoppen krijg je alle problemen weer terug’
•
‘Leuk hoor de begeleiding van de psycholoog, maar wil je echt iets hebben dat werkt, dan moet je toch bij de dokter zijn. Die schrijft tenminste wat voor’.
•
‘Voor allerlei goed bedoelde adviezen hebben we helemaal geen tijd’
Optimaliseren psychofarmaca gebruik: De praktijk
• Attitude en vertrouwen in effectiviteit van psychofarmaca • Artsen • Verzorgenden • Psychosociale interventies kosten tijd • Medicatie review: • niet systematisch • geen regelmatige afbouwpoging • zonder aanwezigheid verzorging Deel B Properstudie: gestructureerde medicatiereview
Conclusies
• Psychofarmaca worden te? vaak en te lang voorgeschreven • Determinanten: • Probleemgedrag • Werkdruk • Omgevingsfactoren • Reductie psychofarmaca gebruik is mogelijk • Scholing • Medicatiereview • Psychosociale interventies • Inzicht in determinanten kan helpen het psychofarmaca gebruik te optimaliseren
Vragen ?
