VOOR PRAEVENTIEVE GENEESKUNDE

VERHANDELINGEN VAN HET INSTITUUT VOOR PRAEVENTIEVE GENEESKUNDE

v DE BESTRIJDING VAN DE THANS HEERSCHENDE EPIDEMIE VAN GESLACHTSZIEKTEN

BiBUOTHEEK NEDERLANDS INSTITUUT VOOR PRAEVENTIEVE GENEESKUNDE

H.E. STENFERT KROESE'S UITGEVERS--MAATSCHAPPIJ N.V. LEIDEN

-,

,(.,_

\

'

!

VOORWOORD Tijdens de bezetting heeft het Bestuur van het Instituut voor Praeventieve Geneeskunde besloten een aantal "preventievegeneeskunde-dagen" voor te bereiden, handelend over vraagstukken, waarvan men mocht verwachten, dat zij na de bevrijding van acute beteekenis zouden zijn. Het doel der besprekingen zou zijn om de meening van deskundigen in brandende vraagstukken op hygiënisch gebied te leeren kennen en om door onderlinge gedachtewisseling een basis te vormen, waarop voortgebouwd kan worden. Een van deze vraagstukken betrof de tijdens den oorlog ontstane epidemie van geslachtsziekten. Het lag in de bedoeling om de preventieve-geneeskunde-dagen terstond na de bevrijding te houden, maar de spoorwegstaking en de bevrijding van het Zuiden maakten na September 1944 het zoo noodige onderlinge contact van de inleiders onmogelijk, terwijl gedurende de 'eerste maanden na Mei 1945 iedereen dermate overkropt was met werkzaamheden, dat convoceeren van een vergadedng weinig succes beloofde. Een en ander heeft gemaakt, dat de bijeenkomst ter bespreking van de geslachtsziekten eerst 12 .April 1946 gehouden kon worden. Het Instituut is zoo gelukkig geweest eenige bij uitstek bevoegde deskundigen bereid gevonden te hebben een prae-advies uit te brengen of de discussie in te leiden. Een woord van hartelijken dank voor de vele moeite, die zij zich gegeven hebben en voor de belangrijke bijdragen, die zij geleverd hebben, is ook hier op zijn plaats. Teneinde het probleem bij de discussie van alle kanten te kunnen belichten zijn een zesbigtal deskundigen uitgenoodigd de bespreking bij te wonen: venerologen, bacteriologen, hygiënisten, psychiaters, sociale werksters enz. Bijna allen hebben aan de uitnoodiging gevolg gegeven en velen hebben tijdens de discussie, dank zij hun kennis en ervaring, belangrijke gezichtspunten naar voren kunnen brengen. De vergadering werd gepresideerd door Dr. C. VAN DEN BERG, voorzitter van het Bestuur van het Instituut voor Praeventieve Geneeskunde en Directeur-Generaal van de Volksgezondheid. Het probleem van de bestrijding der geslachtsziekten heeft tijdens den oorlog voor ons land een in verschillende opzichten

VI

VOORWOORD

ander aspect gekregen. Terwijl vroeger, in verhouding tot andere landen, in Nederland slechts weinig venerische ziekten voorkwamen, is dit tegenwoordig niet meer het geval. Men zal zich dus moeten afvragen in hoeverre deze gewijzigde toestand verandering moet brengen in de tot nog toe gevolgde methode van bestrijding. · De prae-adviezen en de discussies betreffen niet zoo zeer de vraag hoe in het algemeen de verspreiding van geslachtsziekten moet worden tegengegaan, als wel die hoe de tegenwoordige epidemie zoo spoedig mogelijk en zoo doeltreffend mogelijk de kop is in te drukken. Bij de besprekingen bleek duidelijk in welke opzichten een communis opinio bestaat en in hoeverre verschil van meening voorkomt. Teneinde belangstellenden in dit, voor onze volksgezondheid zoo belangrijke vraagstuk, op de hoogte te stenen van de opvattingen, die bij deskundigen heerschen, heeft het Bestuu.r van bet Instituut besloten het verslag van den preV'entieve-geneeskunde-dag uit te geven. De Directeur,

J. P. BIJL

INHOUD blz.

Voorwoord Opening

v IX

Prof. Dr J. J. ZooN: De bestrijding der geslachtsziekten te Utrecht 1 J. E. PRAKKEN: Geslachtsziektenbestrijding op het platte land . 12

Dr J. R. PRAKKEN: Geslachtsziektenbestrijding met inschakeling van centrale syphilisregistratie, gebaseerd op gegevens der serologische laboratoria . 15 Prof. Dr Th. M. VAN LEEUWEN: Schema van een urgentieprogramma ter bestrijding van de thans heerschende 26 epidemie van geslachtsziekten Dr E. H. HERMANS: Inleiding tot de discussie

33

Discussie

52

Sluiting

60

Bijlage

61

OPENING De Voorzitter van het Instituut, Dr 0. VAN DEN BERG, Directeur-Generaal van de Volksgezondheid opent de vergadering, heet de aanwezigen welkom en deelt doel en werkwijze mede van de "preventieve-geneeskunde-dagen", die tijdens den oorlog ·zijn voorbereid en gedurende den zomer 1946 gehouden zullen worden. Vervolgens geeft de Heer v AN DEN BERG een overzicht van hetgeen tijdens den oorlog is verricht ter bestrijding van de zich steeds uitbreidende epidemie van geslachtsziekten. In het bijzonder wijst spreker op de beteekenis der toen door het staatstoezicht op de volksgezondheid gemaakte verordening van 9 October 1940, die van duitsche zoowel als van geallieerde zijde gewaardeerd is geworden.

DE BESTRIJDING DER GESLACHTSZIEKTEN TE UTRECHT door Prof. Dr J. J.

ZOON

De Nederlandsche Vereeniging tot Bestrijding van Geslachtsziekten, in 1914 opgericht, overtuigd van de noodzaak, dat zij het practische bestrijdingswerk mede ter hand moest nemen, richtte te Utrecht op 1 Maart 1927 een consultatiebureau voor geslachtsziekten op. Lijders aan geslachtsziekten konden hier kosteloos medisch advies krijgen, terwijl tevens zoo noodig maatschappelijke hulp werd verstrekt. Daar het consultatiebureau gevestigd was in de Universiteitspolikliniek voor Huid- en Geslachtsziekten en de medische leider tevens als arts aan deze kliniek verbonden was, kon behandeling steeds terzelfder plaatse geschieden, indien dit door patient of huisarts werd gewenscht. Al spoedig na het instellen van deze consultatiebureaux te Utrecht (en in andere grootere centra) kwam de Vereeniging tot Bestrijding der Geslachtsziekten tot het inzicht, dat zij niet het geschikte lichaam was om de praktische bestrijding der geslachtsziekten in de hand te blijven houden. Contact werd gezocht met de Kruisvereenigingen, die bereid bleken hun bestaande organisaties - zich immers uitstrekkende over stad en land - dienstbaar te maken aan de bestrijding der geslachtsziekten. In de provincie Utrecht werd op 1 Januari 1932 vanwege de Provinciale Federatieve Commissie, gevormd uit vertegenwoordigers van Groene en Wit-Gele Kruis, het bestaande consultatiebureau overgenomen en voortgezet als Adviesbureau voor Geslachtsziekten. Het follow-up systeem kon nu worden begonnen. In andere grootere steden en provinciale centra, waar specialisten voor Huid- en Geslachtsziekten waren gevestigd, geschiedde het1.1elfde of werden nieuwe adviesbureaux opgericht. Het voordeel der inschakeling der Kruisvereenigingen was vooral gelegen in de omstandigheid, dat hun bestaande sociaalhygiënische diensten (wijkzusters) ingeschakeld konden worden in de voor het goed functionneeren van een adviesbureau zoo noodzakelijken socialen dienst. De Kruisvereenigingen bereiken de

2

Prof. Dr J. J.

ZOON

bevolking in al haar lagen en zijn als bestaande organisaties de bij uitstek geschikte lichamen om op weinig in het oog vallende wijze hulp te verleenen daar, waar zulks gewenscht wordt geacht. Welke taak nu heeft het adviesbureau te vervullen7 De hoofdzaak is dit: 1. het onder behandeling houden der patienten, die er als geslachtszieken bekend worden. 2. het opsporen van infectiebronnen en contacten, welke zich niet spontaan melden. Ad 1. Dit levert in de praktijk steeds groote moeilijkheden op, vooral bij de syphilis-patienten, bij wie immers na een korte behandeling alle symptomen zijn verdwenen, bij wie echter voor het bereiken van een algeheele genezing langeren tijd doorgekuurd moet worden ter voorkoming van recidieven en ter voorkoming van tot invaliditeit voerende interne of neurologische afwijkingen. De sociale werkster (ik spreek steeds van werkster, omdat vrouwen voor dit werk veel meer geschikt blijken dan mannen) zal in haar gesprekken met tact wijzen op den ernst der aandoening, op de mogelijkheid van algeheele genezing; zij zal moeilijkheden uit den weg ruimen, die een geregeld polikliniekbezoek in den weg staan, b.v. reiskosten verstrekken, voor schoeisel zorgen, moeilijkheden met werkgevers bespreken, kortom, zij heeft duizend en één kleinere en grootere bezwaren uit den weg te ruimen, teneinde de zoo noodige behandeling ongestoord te doen verloopen. Ad 2. Het opsporen der infectiebronnen zal zoo mogelijk zóó geschieden, dat de patient zijn infectiebron of contact zelf voor onderzoek naar het adviesbureau verwijst. Lukt dit niet, dan moet de zuster er op uit; het behoeft geen nadere toelichting, dat dit deel van haar werk zeker het moeilijkst is. Maar met voorzichtigheid en tact zijn ook op dit gebied groote successen te boeken. Onmisbaar voor het efficiënt functionneeren van een adviesbureau is de geregelde medewerking van de huisartsen en specialisten eenerzijds en wijkzusters op het platteland anderzijds. Wat de artsen betreft: zij immers zullen in een aantal gevallen de behandelende geneesheer zijn en moeten melden, wanneer de behandeling onderbroken wordt; zij behooren de ter hunner kennis komende gevallen van geslachtsziekte minstens éénmaal naar het adviesbureau te verwijzen, teneinde daar gegevens betreffende infectiebronnen te verschaffen. Met alle waardeering voor enkele collegae, die hun taak in dezen begrijpen, moge ik

DE BESTRIJDING DER GESLACHTSZIEKTEN TE UTRECHT

3

hier opmerken, dat van spontane hulp en steun hunnerzijds aan het adviesbureau tot heden nauwelijks sprake kon zijn. Blijkbaar moet hun actief interesse, zooals dit bijvoorbeeld voor het gebied der tuberculosebestrijding wèl bestaat, voor de geslachtsziektenbestrijding nog gewekt worden. Wat de wijkzusters betreft: in vele gevallen konden deze reeds zeer nuttig werk verrichten. Hun als regel overbelaste dagtaak; hun gebrek aan iedere ervaring op het gebied der geslachtsziektenbestrijding (tekortkoming bij hun opleiding); de moeilijkheid, de juiste houding in te nemen ten gevolge van vooroordeelen; het nog voorkomende, niet doordachte standpunt dat het niet noodig is interesse te hebben voor "ziekten door eigen schuld", hebben tot gevolg, dat zij in het aJgemeen nog niet van groote waarde zijn; verbetering hierin is zeker te bereiken, door betere voorlichting, nauwer contact met de werksters van het adviesbureau, verplicht bijwonen van voordrachten over de sociale beteekenis der geslachtsziekten, enz. De sociale werksters van het adviesbureau, dus zij, die de teugels in handen hebben, kunnen onmogelijk hun werkzaamheden bepel'ken tot de directe bovengenoemde bemoeiingen. De vertrouwenspositie, waarin zij tegenover de patienten komen te staan, de velerlei hulp die gevraagd of ongevraagd geboden of zoo noodig opgedrongen wordt, eischt van hen, dat ze een breede sociale kijk hebben. Samenwerking met velerlei instellingen is dagelijks noodig, ik noem U b.v. de Voogdijraad, kinderrechter, kinderen zedenpolitie, ambtenaren der kinderwetten, opvoedingsinrichtingen, gemeentelijke diensten van sociale zaken, arbeidsbureaux, vóór- en nazorgdiensten, vereenigingen, die de belangen van ongehuwde moeders behartigen. Een zeer nauw contact is gegroeid met reclasseeringsvereenigingen, die speciale nazorg beoogen voor vrouwen en meisjes, die moreel gederailleerd zijn. Te Utrecht heeft als eerste de Middernachtzending, vervolgens de R.K. Meisjesbescherming en sedert kort het Genootschap tot zedelijke verbetering der gevangenen (onderafdeeling werk onder vrouwen en meisjes) elk een maatschappelijk werkster aangesteld, die nauw contact zoeken met de patiënten van .het adviesbureau. Op de aparte zalen, waar de geslachtszieke meisjes verpleegd worden, werken deze sociale werksters van verschillende richting samen. Zoo worden geschikte boeken uitgeleend, voorlichting gegeven over sexueele vraagstukken, besprekingen met kleine groepen gehouden over allerlei aangelegenheden, het vrouwen- en meisjesleven en het gezinsleven betreffende. Samenwerking met predikanten en R.K. geestelijken werd ook reeds gezocht.

4

Prof. Dr J. J. ZOON

Een moeilijke opgaaf voor de sociale werkster is het bemiddelen bij het zoeken van werk, huisvesting, ontspanningsvormen. Deze opgaaf maakt het noodig dat ook ná een ziekenhuisverblijf het contact onderhouden wordt en al zal veel van dit werk overgedragen kunnen en moeten worden aan anderen, de centrale figuur is toch de werkster van het adviesbureau. Het probleem huisvesting blijft moeilijk op te lossen; het funeste systeem van "op kamers wonen" blijft hoogtij vieren; er zijn te weinig gezinnen, die kostmeisjes willen opnemen; er zijn niet voldoende tehuizen voor jonge meisjes. In de groote steden is dringende behoefte aan tehuizen, waar een beperkt aantal meisjes kunnen wonen, daar als het ware een groot gezin vormen, met aan het hoofd een verstandige leidster. In Utrecht prijs ik in dit opzicht gaarne de samenwerking met "Meisjesstad", asyl en opvoedingstehuis voor vrouwen en meisjes, slechts een klein onderdeel van het vele belangrijke werk, dat de Eerw. Zusters Augustinessen op maatschappelijk gebied verrichten. Een zeer groote behoefte bestaat aan geschikte ontspanning in tehuizen, waar de meisjes volgens het "open deur" systeem iets van hun gading kunnen vinden: gymnastiek, zang, dans, tooneel, spelen en spelletjes, cursussen, praatavonden. Naar Engelsch voorbeeld is de Federatie van Prot. Chr. Meisjesvereenigingen sedert kort dezen arbeid ook begonnen. Mede in het belang der meisjes is het contact met de ouders, ten doel hebbende, de gezinsband te versterken en het ouderlijk huis tot een veilig tehuis voor de kinderen te maken. Te vaak worden de kinderen door onverstandige ouders er toe gedreven hun geluk elders - op niet veilige plaatsen - te zoeken. Zeer nuttig werk wordt te Utrecht in dit opzicht reeds gedaan door het nog jonge· bureau voor gezinsmoeilijkheden "Raad en Daad" van de Middernachtzending, waarin samenwerken een psychiater, een huisarts, een predikant, een paedagoog en diverse sociale werksters van verschillende kerken, de reeds genoemde vereenigingen, Volksherstel en het adviesbureau. Onnoodig te zeggen hoeveel tijd het voor den socialen dienst van · het adviesbureau kost, de contacten met deze instellingen op te nemen en te onderhouden. Dringend noodig voor hetgoedfunctionneeren van een adviesbureau acht ik dan ook de aanwezigheid van een voldoende aantal sociale werksters. Hun taak is ook, de huisartsen en specialisten tot betere medewerking aan te sporen. De aandacht van den arts is van 's ochtends tot 's avonds zoodanig in beslag genomen door allerlei praktijkbeslommeringen, dat het begrijpelijk is, dat van spontane medewerking niet veel komt. Dit is zeker niet het gevoJg van "niet willen"; gesprekken die ik met collega's had, bleken vaak verhelderend te werken of zelfs


5

bleek een uiteenzetting over de werkwijze van een adviesbureau soms een openbaring te zijn. Den arts op andere wijze, b.v. door wettelijke maatregelen te "dwingen", zal m.i. minder goed resultaat opleveren dan het frapper toujours van de zijde van het adviesbureau, dat immers den arts geheel vrij laat te behandelen, indien de patiënt dit wenscht. Overigens is het mijn ervaring, dat de huisartsen in d~ grootere stad in het algemeen niet of nauwelijks gesteld zijn op de behandeling van venerische ziekten en zeker hun fondspatienten gaarne naar specialist of polikliniek verwijzen. Door deze omstandigheid is te Utrecht het adviesbureau praktisch een zgn. "V.D.centre", daar de behandeling in hetzelfde gebouw op dezelfde uren plaats vindt in de Universiteitspolikliniek voor Huid- en Geslachtsziekten. Ik acht een adviesbureau, tevens behandelingscentrum, een gelukkige combinatie; in de meeste kleinere centra, waar één of een klein aantal specialisten gevestigd is, zal het daartoe ingestelde spreekuur van den adviesbureauleider -plaatselijke specialist - praktisch steeds een V.D.centre kunnen zijn. Deze centra ontstaan door de omstandigheden, de Overheid richte ze niet op. Met de ter plaatse gevestigde specialisten zorge het adviesbureau via den socialen dienst op zóó goeden voet te staan, dat tekorfäomingen van de zijde der patienten gemeld worden; sociale bemoeiingen met de in aanmerking komende gevallen volgen dan vanzelf. Over primaire tegenwerking van deze zijde kan het Utrechtsch adviesbureau geen enkele klacht uiten, hoogstens verwijte het zichzelf onvoldoende contact te zoeken. De geschetste opvatting over de taak van den socialen dienst eischt werksters, die met groote liefde voor den geslachtszieken mensch, kennis en overtuiging hun werk doen. Men heeft hiervoor noodig ontwikkelde typen, met positieve levenshouding en ruime algemeene ontwikkeling (zoo mogelijk H.B.S., Gymnasium), diploma ziekenverpleging met wijkdiploma of gelijkstaande aanteekening of diploma van een school voor maatschappelijk werk. Alvorens het werk te beginnen, werken zij eenigen tijd in een bestaand, goed functionneerend adviesbureau om de praktische dagelijksche moeilijkheden te leeren kennen; speciale cursussen, recht gevend op een aanteekening, acht ik overbodig. Nu de opstelling en naar ik hoop de ten uitvoerlegging van een urgentieprogram voor de bestrijding van de huidige geslachtsziektenepidemie voor de deur staat, zullen in den lande vele sociale werksters moeten worden aangesteld. Van officieele zijde hoorde ik tegen deze maatregel reeds het bezwaar uiten, dat over eenige jaren, als de· frequentie der venerische ziekten belangrijk gedaald zal zijn, velen van hen overcompleet zullen zijn. Het is slechts te hopen, dat zulks het geval is; zouden werksters moeten

6

Prof. Dr J. J. ZOON

afvloeien, dan zullen zij voor velerlei ander sociaal-hygiënisch werk steeds direct als geroutineerde krachten bruikbaar zijn, b.v. bij kinderen meisjestehuizen, maatschappelijk werk voor ongehuwde moeders, sociale diensten der gemeenten enz. In de provincie Utrecht hebben de Provinciale besturen van Groene en Wit-Gele Kruis zich bereid verklaard, eventueel in de toekomst overtollig wordende sociale werksters van het adviesbureàu in hun sociaal-hygiënisch werk in te schakelen. Overigens zullen velen den pensioengerechtigden leeftijd wel bereikt hebben, vóór het zoover is, dat zij bij de geslachtsziektenbestrijding gemist kunnen worden. Na deze uitweiding over de sociale taak van het adviesbureau in het algemeen, wil ik wat nader ingaan op de direct met de behandeling en opsporing der geslachtsziekten samenhangende werkzaamheden. Slaat men het voortreffelijke boekje van HERMANS "Nieuwe wegen bij de bestrijding van Geslachtsziekten" geschreven in 1932 op, dan kan men lezen, dat de mogelijkheid, den patient tot medewerking (onderzoek, behandeling) te dwingen, voor Nederland niet noodig geacht wordt. Immers, door agres,sief optreden van de zijde van het adviesbureau wordt de vertrouwenssfeer verbroken, die tusschen sociale werkster en bezoekers van het bureau bestaat. HERMANS schrijft echter reeds: "Toch komt het af en toe voor, dat men zich de macht zou wenschen om iets te doen tegen die enkele personen, die, wetende dat zij aan geslachtsziekte lijdende zijn, zich niet willen laten behandelen en in weerwil daarvan voortgaan een ernstig gevaar voor hun omgeving te beteekenen, doordat zij namelijk regelmatig en wisselend geslachtsverkeer uitoefenen." En verder: "Het is noodzakelijk, dat er een ernstige studie van gemaakt wordt, of er geen wegen te vinden zijn, om ook dit euvel uit den weg te ruimen." Men heeft, gedreven door ethische motieven, bij den opbouw van het werk niet direct den stap willen doen, dwangmaatregelen in te voeren. Ook het betrekkelijk weinig frequent voorkomen der geslachtsziekten in de vóór-oorlogsche jaren drong ons de noodzaak van het invoeren van dwangmaatregelen niet direct op. Eenige jal'en ervaring in een adviesbureau bracht de leiders en sociale werksters echter reeds voor den oorlog op het standpunt, dat het noodzakelijk is, in sommige gevallen dwang te kunnen uitoefenen. De Nederlandsche Vereeniging voor Zedelijke Volksgezondheid, met haar voorzitter wijlen Mr A. DE GR.AAFF werden in dezen ook overtuigd, door de van pràktiseerende zijde - vooral Dr HERMANS - met klem aangevoerde argumenten. De nieuwe maatregelen in voorbereiding zijnde, kwam de oorlog over Europa,


7

met als gevolg een belangrijke toeneming der geslachtsziekten. De volgende tabel moge weergeven, hoe· het in de vijf oorlogsjaren in dit opzicht met ons volk gesteld geraakt is: De getallen zijn ontleend aan het adviesbureau te Utrecht, annex polikliniek voor Huid- en Geslachtsziekten. gonorrhoe mannen

1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945

140 155 148 98 102 91 105 71

165 202 275 209 183

1

syphilis

1

vrouwen

39 31 30 36 56 54 105 241 315 425 436 529

1

mannen

50 40 27 38 36 44 46 37 29 40 80 112

126

1

vrouwen

26 39 22 36 25 29 22 48 36 62 193 238 256

De oorzaken van de toeneming der geslachtsziekten zijn dezelfde als tijdens en na alle oorlogen in alle tijden: aanwezigheid van een bezettingsleger, dat het met de moreele normen niet zoo nauw neemt, ontwrichting van het gezinsleven door vertrek van den man in militairen dienst of door werkzaamheden voor het leger elders; zedelijke verwildering der jeugd, schaarschte en gebrek aan levensmiddelen (honger-prostitutie) enz. enz. Juist de asocialen - diegenen dus, die ook in vredestijd de "onhandelbaren" zijn, zij, die ruggegraat en karakter missen, komen in oorlogstijd naar voren en bleken ons dagelijks moeilijkheden te bezorgen. Persoonlijk ben ik aanvankelijk sterk tegen het invoeren van dwangmaatregelen gekant geweest; ik meende er meer kwaad dan goed van te moeten verwachten, afgezien nog van het feit, dat men maatregelen neemt, die den patiënt treffen in zijn persoonlijke vrijheid. Echter ook mij heeft de praktijk een ander standpunt doen innemen. De moeilijkheden namelijk, die bepaalde groepen van patienten aan den socialen dienst veroorzaken, het praedicaat "onmachtig" dat deze asocialen aan het adviesbureau geven, maakt het noodig, dat het bureau zijnerzijds in concrete gevallen 2

Prof. Dr J. J. ZooN wel degelijk "macht" moet kunnen vertoonen. Zelfs deze prestigekwestie is voor het adviesbureau van belang, al is natuurlijk het genezen en voorkomen van gevallen van geslachtsziekte de voornaamste reden om in concrete gevallen dwang uit te oefenen. Het bezwaar, dat men door dwangmaatregelen de patienten treft in hun persoonlijke vrijheid, heeft een waarde, die ik hoog aansla. Maar men treft toch ook in hun persoonlijke vrijheid patienten met geestesziekten of besmettelijke ziekten, tegen wie tégen hun wil maatregelen van isolatie worden genomen. En voor deze ziekten worden de maatregelen toch algemeen noodzakelijk en geoorloofd geacht. En tot diegenen, die ten opzichte van de geslachtszieken de verhouding anders achten, omdat deze alleen gevaar voor de omgeving (volksgezondheid) opleveren indien niet-geoorloofde betrekkingen bestaan, moge ik de opmerking maken, dat zulks niet geldt voor die gevallen, waar sexueele verhouding wèl geoorloofd is (huwelijk), voor die gevallen waar door extragenitaal contact de ziekte overgedragen wordt, voor de gevallen van syphilis congenita, geboren uit sociaal-onhandelbare moeders en voor de gevallen van vulvovaginitis gonorrhoica bij kleine meisjes. Men mag zich toch op het standpunt stellen, dat een enkel individu niet het recht mag nemen een positief gevaar voor de Volksgezondheid te zijn. Het gevaar van het bestaan van dwangmaatregelen schuilt in het te vroeg toepassen ervan, in het verslappend werken op de activiteit der sociale werksters. Zij dienen pas te- worden toegepast, indien positieve onwil is gebleken. De dwangmaatregelen nu, die kunnen worden toegepast, zijn neergelegd in de door de Duitsche bezetting afgekondigde verordening van 5 October 1940, No. 165, gewijzigd bij verordening van den Chef van de Staf Militair Gezag van 24-11-1944, no. 45. Zij verandert niets aan de werkwijze van de adviesbureaux en is gericht tegen de asocialen. Een uitvoerige bespreking geeft HERMANS in zijn boekje: "De · nieuwe verordening tegen de verbreiding der geslachtsziekten en haar toepassing· in de praktijk". Ik bepaal mij echter tot het noemen van enkele der belangrijkste punten. Art. 2., lid 1 en lid 3 luiden: "De inspecteur is verplicht om van personen, die binnen zijn ambtsgebied hun woonplaats hebben en van wie op grond van gebleken feiten of omstandigheden kan worden aangenomen, dat zij gevaar opleveren voor verbreiding van een der in het 2e lid van art. 1 genoemde geslachtsziekten, te vorderen, dat zij zich onderwerpen aan een geneeskundig onderzoek door een adviesbureau -" en - "Degene, van wien overeenkomstig het le lid van dit artikel een onderzoek gevorderd is, verplicht zich op aangegeven tijd en plaats aan dat onderzoek en aan elk volgend onderzoek te


9

onderwerpen, dat de geneeskundige leider van het adviesbureau noodig acht." Dit artikel vergemakkelijkt het werk van den socialen dienst: er kunnen maatregelen getroffen worden, zoo het bestaan van het artikel op zichzelf en het wijzen erop al niet voldoende prophylactisch gewerkt hebben. In art. 2 wordt niet gesproken over datgene wat zal geschieden, indien de betrokkene ook na de vordering door den Inspecteur niet op het adviesbureau verschijnt. Hij is dan strafbaar volgens art. 7 lid 2 (gevangenisstraf of boete wegens het niet voldoen aan een verplichting); ik meen dat het nuttig zou zijn aan art. 2 toe te voegen, dat bij niet voldoen aan deze verplichting de hulp van den sterken arm kan worden ingeroepen. Deze maatregel zou zeker intimideerend werken en voor inspectie en adviesbureau een waarschuwing zijn vorderingen alleen dan uit te b.rengen, indien deze uiterste consequentie aanvaard kan worden. Uit art. 2 lid 3 volgt, dat de leider van het adviesbureau het recht krijgt, iemand, bij wie geen verschijnselen van geslachtsziekte worden geconstateerd, desnoods gedurende vele jaren te dwingen, telkens weer voor onderzoek terug te komen. De woorden "en aan elk volgend onderzoek" maken het mogelijk, een waarschijnlijke patient meerdere malen te onderzoeken, alvorens een geslachtsziekte met zekerheid wordt uitgesloten; geregelde controle, wat naar reglementeering gaat rieken, mag door geen enkelen geschreven maatregel gesanctionneerd worden. Gelukkig is de gewijzigde verordening van den Chef v.d. Staf Mil. Gezag van 24 November 1944, no. 45, in dezen zin veranderd. De moeilijkheden, die voor een noodig geacht herhaald onderzoek daaruit voortspruiten, zouden te ondervangen zijn door de mogelijkheid te scheppen, deze gevallen voor onderzoek in een ziekeninrichting te doen opnemen. In enkele dagen kan dan ook in diagnostisch moeilijke gevallen een degelijk onderzoek plaats vinden. Men zou zelfs een maximum van b.v. 6 dagen kunnen stellen. Thans, met de gewijzigde verordening, is de toestand onbevredigend, daar na een vordering voor onderzoek na één bezoek van den gevorderde weer een nieuwe vordering noodig is, indien een tweede onderzoek noodig geacht wordt. Artikel 5, lid 1, geeft de mogelijkheid patienten, bij wie ernstig gevaar voor verbreiding van geslachtsziekten aanwezig geacht wordt, te dwingen zich in een ziekeninrichting te doen opnemen. Deze maatregel wordt in de praktijk toegepast op die asocialen, die zich aan een poliklinische behandeling in de vroege besmettelijke stadia van syphilis onttrekken of bij wie een gonorrhoe niet door ambulante behandeling tot genezing te brengen is. Art. 5, lid 2 voegt hieraan toe: "indien de patient zich aan

1ó

Prof. Dr J. J. ZooN

de opneming onttrekt of het verblijf in de inrichting op eigen gezag beëindigt, kan de hulp van den sterken arm worden ingeroepen." Deze toevoeging bleek in de oorlogsjaren niet overbodig. De volgende tabel geeft weer, hoeveel keeren van het vorderingsrecht, dus van het uitoefenen van dwang, werd gebruik gemaakt door den Inspecteur der Volksgezondheid te Utrecht op verzoek van het daar ter plaatse gevestigde adviesbureau. krachtens art. 2

krachtens art. 5

mannen

vrouwen

totaal

29 26 49 41

22 27 36 51

7 10 9 11

44 43 76 81

51 53 85 92

1941 1942 1943 1944

Men moge ervan overtuigd zijn, dat van het vorderingsrecht nimmer een lichtvaardig gebruik werd gemaakt. Een kleine statistiek van de in de laatste jaren verrichte werkzaamheden, opsporing en onder-behandeling-terugbrengen ten doel hebbende, moge dit duidelijk maken. aantal huisbezoeken

1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944

355 336 356 326 554 605 799 668

verzonden brieven

263 386 490 911

1434 1930 3561 4256

Het is niet mijn bedoeling uitvoerig op de overige artikelen der verordening in te gaan; zeker zou hier en daar nog een en ander voor revisie in aanmerking kunnen komen. Naar de Inspectie der Volksgezondheid mij desgevraagd mededeelde, is met het vertrek der Duitsche bezetting vervallen de verplichting, infectiebronnen der bezettingstroepen in een ziekenhuis te behandelen. Deze maatregel was door den Hoofdinspecteur afgekondigd na overleg met de Duitsche autoriteiten en beoogde deze gevallen: a. bij gonorrhoe klinisch te behandelen tot nà de genezing.


11

b. bij syphilis klinisch te behandelen voor den duur der eerste kuur. Dezen maatregel te doen voortbestaan voor infectiebronnen der thans aanwezige bezettingstroepen, lijkt mij onjuist. Het zou dwang beteekenen op patienten, bij wie van onwil nog niets is gebleken. Het verblijf in een ziekenhuis in de omgeving van asociale geslachtsziektelijders is voor een aantal nog-niet-ernstig-gederailleerden van positief slechten invloed en bemoeilijkt het werk van den socialen dienst.

Zonder nader op den inhoud en de consequenties in te gaan, wil ik besluiten met de opmerking, dat Verordening no. 183 van 20.9.1941 betreffende het toezicht op publieke vrouwen niet voor handhaving in den N ederlandschen Staat in aanmerking kan komen. Ter verkrijging van een inzicht in de juiste frequentie der geslachtsziekten in ons land, thans en in de toekomst, is het noodig, dat de arts verplicht wordt de gevallen van geslachtsziekte aan te geven met vermelding van voldoende data om dubbeltallen te voorkomen. .Artikel 6 van de verordening van den Chef van de Staf Militair Gezag van 24-11-1944, no. 45, voorziet reeds in deze noodzaak. 1 ) Juiste gegevens over het voorkomen van geslachtsziekten zijn noodig voor de Overheid om te beoordeelen met welke intensiteit de strijd tegen deze ziekten gevoerd moet worden. 1 ) Na de opheffing van het Militair Gezag is de oorspronkelijke Duitsche Verordening weer van kracht geworden.

GESLACHTSZIEKTENBESTRIJDING OP HET PLATTE LAND door J. E.

PRAKKEN

Het betrekkelijk geringe aantal geslachtszieken, dat in de vooroorlogsche jaren in ons land voorkwam was hoofdzakelijk geconcentreerd onder bepaalde bevolkingsgroepen en buurten in enkele groote steden. Het begrip geslachtsziekten werd terecht direct geassocieerd met het beeld van havenkroegen, zeelieden, prostituees en wat daar alzoo mee aanhangt, begrippen die bij de doorsnee plattelander huiverige ideeën opriep van verdorvenheid en ontucht. Een van de vele betreurenswaardige gevolgen van den oorlog met zijn bezetting, verplaatsing van groote bevolkingsgroepen, uiteenscheuring van de gezinnen en een belangrijke achteruitgang van de moraliteit is, dat de situatie in deze belangrijk is gewijzigd. Ook op het platteland komen de geslachtsziekten thans in niet onbelangrijke maten voor, niet alleen onder lieden, die krachtens hun levenswijze volgens onze begrippen hier speciaal voor in aanmerking komen, maar dreigen een endemisch karakter aan te nemen onder de normale bevolking. De geheel andere problemen, die hier aan een efficient bestrijdingsstelsel worden gesteld dan in de groote centra met hunne poliklinieken en staf van specialisten wettigen het feit, dat op deze bijeenkomst ook de stem van het platteland wordt gehoord. In mijn omgeving, de Veluwezoom, heb ik mij eenigszins op de hoogte trachten te stellen van de frequentie en bestrijdingsmethoden der geslachtsziekten. Daartoe hield ik een enquête onder een aantal huisartsen met vragen over de geschatte toename der geslachtsziekten, ondervonden moeilijkheden bij de behandeling en de resultaten van de activiteit der adviesbure~mx. De schattingen over de frequentie in vergelijking met voor-oorloogsche jaren liepen uiteeJl van verdubbeling tot een twintigvoudige toename, zoodat wij gevoegelijk kunnen aannemen, dat de geslachtsziekten, die hier voor den oorlog slechts zeer sporadisch voorkwamen zich thans vrij regelmatig voordoen. Waar er geen redenen zijn om aan te nemen dat de toestand in deze streek belangrijk beter

GESLACHTSZIEKTENBESTRIJDING OP HET PLATTE LAND

13

of slechter zou zijn dan in de rest van ons land, kunnen wij aannemen dat deze situatie wel zal gelden voor het geheele land. Bij de behandeling bleken nogal eens moeilijkheden te ontstaan door laksheid en gebrek aan inzicht bij de patiënten. Eenig regelmatig contact met het adviesbureau of de sociale werksters bleken de collega's geen van allen te hebben. Hierbij moeten wij echter wel in aanmerking nemen, dat de meeste patiënten in een naburige stad specialistisch behandeld worden en daardoor een deel wel met de sociale werkster in contact komt. Het is wel duidelijk, dat voor een doeltreffende bestrijding der geslachtsziekten de sociale werksters hunne activiteit ook over het platteland zullen moeten uitstrekken, wat door de groote afstanden en een ijle verspreiding der patiënten zijn speciale moeilijkheden mee zal brengen. Een belangrijke uitbreiding van het instituut der adviesbureaux zal hiervoor noodzakelijk zijn en zonder de actieve medewerking van de huisartsen zal het resultaat niet aan de moeite evenredig zijn. Nu moeten wij vooral niet uit het oog verliezen, dat het meerendeel der plattelandsartsen tegenwoordig overbelast is met werk en dit in de komende jaren hoogstwaarschijnlijk wel zal blijven. Tevens is het een bekend verschijnsel, dat wanneer de arts tijd tekort komt, allereerst het administratieve gedeelte van zijn werkzaamheden in het gedrang komt zulks vaak ten nadeele van hemzelf en tot ergernis van de instanties waarmede hij administratief contact heeft. Het lijkt mij dan ook noodzakelijk, dat het overleg tusschen huisartsen en sociale werksters zoo weinig mogelijk schriftelijk, doch in hoofdzaak mondeling geschiedt. Ideaal zou zijn wanneer de sociale werkster in de gelegenheid zou zijn b.v. iedere maand een keer regelmatig de huisartsen in haar rayon te bezoeken, gewapend met de gegevens, die zij van het centrale registratiebureau heeft ontvangen (zie de voorstellen van collega J. R. PRAKKEN) teneinde mondeling te bespreken, welke maatregelen moeten worden genomen om nalatige patiënten aan te sporen en eventueele infectiebronnen en.contacten te achterhalen. Wat de behandeling betreft zal het voor de patiënten in bepaalde gedeelten van het platteland vaak zeer bezwaarlijk zijn een specialist in een naburig centrum regelmatig te bezoeken. Wanneer wij rekenen, dat voor een luesbehandeling toch wel 36 bezoeken aan den specialist noodzakelijk zijn, zal dit, behalve wat onkosten en tijdverlies betreft, ook verder vaak te hooge eischen stellen aan de volharding en het inzicht van de patiënt. Waar het aantal patiënten meestal weer te gering zal zijn om het houden van zittingen door een specialist in de dorpen te rechtvaardigen en hierdoor ook de geheimhouding in het gedrang zal komen, is het wel duidelijk, dat een groot gedeelte van de lijders aan geslachtsziekten op het platteland door den huisarts behandeld zal moeten worden.

14

Dr J. E.

PRAKKEN

Is de huisarts hiertoe in staatî Ik geloof zeker dat wij mogen eischen, dat iedere huisarts de betrekkelijk eenvoudige techniek beheerscht, maar een systematische voorlichting aan de artsen zoowel over de moderne therapie der geslachtsziekten als over hunne symptomatologie is. mijns inziens wel noodzakelijk. Het centrale orgaan dat in ons land de bestrijding der geslachtsziekten zal moeten organiseeren zal deze voorlichting door middel van artsencursussen, voordrachten in de geneeskundige kringen en artikelen in de vakpers niet mogen verwaarloozen en verder ook onder de artsen een intensieve propaganda moeten maken voor het geheele bestrijdingssysteem. In Engeland heeft men deze moeilijkheden trachten te ondervangen volgens een mededeeling van Kolonel L. W. HARRISON in "Modern Treatment in General Practice; Yearbook 1944" door voor de 110 districten in de 19 verschillende provincies waarin het land is ingedeeld, 146 practiseerende artsen aan te wijzen "To treat patients at the public expense in their own surgeries, in each county under the supervision of a consultant". Mogelijkerwijze is dit systeem ook in Nederland te overwegen. De aangewezen artsen zouden dan b.v. door middel van een artsencursus een speciale opleiding moeten ontvangen. De bekende weerstand van de N ederlandsche medici tegen het afstaan van hunne patiënten aan een collega niet-specialist lijkt mij echter een groot practisch bezwaar tegen dit systeem. Resumeerende kom ik tot de volgende conclusies: Het centrale lichaam dat zich in Nederland zal dienen te belasten met de organisatie der geslachtsziektenbestrijding .11al wat het platteland betreft moeten trachten te komen tot een organisatie van de adviesbureaux, waardoor de sociale werksters in staat zullen zijn de huisartsen regelmatig persoonlijk te bezoeken. Er zal onder de huisartsen een intensieve propagandacampagne gevoerd moeten worden voor het geheele bestrijdingssysteem. Tevens dient de pathologie en moderne therapie der geslachtsziekten systematisch onder de aandacht der huisartsen gebracht te worden. Een en ander geschiede zoo weinig mogelijk door circulaires, doch hoofdzakelijk door mondeling contact, het houden van voordrachten in de diverse geneeskundige kringen en dergelijke.

GESLACHTSZIEKTENBESTRIJDING MET INSCHAKELING VAN CENTRALE SYPHILISREGISTRATIE, GEBASEERD OP GEGEVENS DER SEROLOGISCHE LABORATORIA door Dr J. R.

PRAKKEN

Hoewel statistische gegevens nog vrijwel geheel ontbreken, behoeft hier niet nader te worden betoogd, dat als gevolg van den oorlog, de frequentie der geslachtsziekten, ook in ons land, enorm is gestegen. Mede afgaande op wat wij na den vorigen wereldoorlog hebben gezien, kunnen wij een nog verdere stijging in de volgende jaren verwachten. Nog steeds zijn groote legers onder de wapenen, ook zeer vele burgers zijn nog niet in hun normale ongeving teruggekeerd ; de invloed van verschillende oorlogsfactoren is daardoor nog steeds merkbaar. Wanneer aan de geweldige verplaatsing van menschen een eind zal zijn gekomen en weer een rusttoestand zal zijn ingetreden, dreigt het gevaar van een verdere verspreiding der geslachtsziekten bij het weer opvatten van contact met de normale omgeving opnieuw. Wij moeten er rekening mee houden, dat in de komende jaren de geslachtsziekten een zeer ernstige bedreiging van de volksgezondheid zullen zijn. De verdediging tegen dit gevaar is thans meer dan ooit een sociaal-hygiënisch probleem van de eerste orde. Zoo ooit, dan hebben wij thans behoefte aan een doelbewust en goed doordacht stelsel tot bestrijding der geslachtsziekten. Van een dergelijk stelsel mogen wij verwachten, dat het aangepast is aan ons volkskarakter en aan de bijzondere eischen van dezen buitengewonen tijd. Dat zooveel mogelijk gebruik gemaakt moet worden van wat reeds eerder werd tot stand gebracht, mits het goed is gebleken en het past in het stelsel, is een eisch van het gezond verstand. Vooropgesteld moge worden, dat een wettelijke regeling, ingesteld op de bijzondere behoeften van ons volk en van onzen tijd, geheel en al ontbreekt. Dit behoeft wel niet nader gemotiveerd te worden wanneer wij bedenken, dat de van overheidswege gegeven regels voor de geslachtsziektenbestrijding in Nederland zijn te vinden in

16

Dr J. R.

PRAKKEN

het tijdens.de bezetting uitgevaardigde Besluit van 5 October 1940, een bewerking van het Duitsche "Gesetz zur Bekämpfung der Geschlechtskrankheiten" van 1927. Men kan de vraag stellen: komen in dezen tijd bij de bestrijding der geslachtsziekten bijzondere problemen naar voren; hebben wij niet alleen te maken met quantitatieve verschillen, die hoogstens intensiveering in de toepassing van een oud stelsel vereischen ~ Op deze vraag moet het antwoord luiden, dat de oorlog stellig bij de geslachtsziekten epidemiologische veranderingen heeft veroorzaakt. Voor den oorlog was de toestand in ons land zoo, dat men eigenlijk slechts bij bepaalde groepen van patiënten (zeelieden, menschen die in de tropen waren geweest, of die behoorden tot enkele andere kringen waar men zich door omstandigheden of neiging in het bijzonder aan het gevaar van besmetting pleegde bloot te stellen), direct aan de mogelijkheid van een venerische infectie dacht. Er waren belangrijke bevolkingsgroepen, in de eerste plaats op het platteland, maar ook in bepaalde milieu's in de groote steden, waar men nauwelijks aan de mogelijkheid van een geslachtsziekte behoefde te denken. Het epidemiologische beeld, dat de geslachtsziekten thans te zien geven is, afgezien van de enorme stijging der frequentie, anders. In den oorlog trof de vroeger ongekende verplaatsing van menschen, zoowel burgers als soldaten, vrijwel alle rangen en standen gelijkelijk. Dat het losrukken, vooral van vele mannen uit de sexueel meest actieve leeftijdsgroepen, uit hun milieu en gezinsverband, samen met een algemeene verruwing en demoralisatie, het soms wegvallen van normale remmen door telkens dreigend levensgevaar en zooveel andere factoren, welke door het leven in den oorlog werden bepaald, extramatrimonieel geslachtsverkeer en dus venerische infecties, sterk bevorderden, spreekt wel vanzelf. Venerische infecties, tot op zekere hoogte als oorlogsletsels te beschouwen, kan men thans overal, ook in milieu's waar men er vroeger nauwelijks aan behoefde te denken, verwachten. Deze epidemiologische verandering, door den oorlog veroorzaakt, treft telkens weer opnieuw; het meer doordringen van de geslachtsziekten in alle lagen van de bevolking, plaatst ons bij de bestrijding voor bijzondere moeilijkheden. Ons urgentie-programma moet er in de eerste plaats op gericht zijn deze oorlogsslachtoffers op te sporen en te behandelen. Wanneer wij ons bepalen tot het medische gedeelte van de geslachtsziektenbestrijding onder de burgerbevolking (de bijzondere omstandigheden welke men bij het leger en de vloot kent mogen hier buiten beschouwing blijven), dan is de kern waar alles om draait: het opsporen van zooveel mogelijk patiënten en het zorgen, dat deze zoo goed mogelijk behandeld worden. Door een goede behandeling wordt niet alleen de patiënt veelal genezen,

INSCHAKELING VAN CENTRALE SYPHILISREGISTRATIE

17

maar wordt hij bovendien in den regel lang voor hij geheel genezen is, als bron voor verdere besmettingen geëlimineerd. De voornaamste richtlijnen voor een gezond bestrijdingsstelsel in Nederland moeten zijn: 1. Het beschikbaar stellen van voor ieder bereikbare gelegenheid tot onderzoek en behandeling, desgewenscht kosteloos. 2. Vermijden van rechtstreeksche dwang. 3. Zoo groot mogelijke eerbiediging van het beroepsgeheim. Wat het eerste punt betreft, in theorie zijn onderzoek en behandeling, zelfs zonder financieele lasten, vrijwel voor iedereen bereikbaar; in de practijk ontbreekt er nog veel aan. De geneeskundige verzorging van het grootste deel van ons volk is in de ziekenfondsen goed geregeld; op papier is hier ook uitstekend gezorgd voor de lijders aan geslachtsziekten. Maar op vele plaatsen is de practijk zoo, dat de behandeling van geslachtszieke fondsleden niet zoo goed is als zij zou moeten zijn. Een zorgvuldige behandeling kost zeer veel tijd en moeite, die door de ziekenfondsen niet gehonoreerd worden. De behandeling zonder assistentie, tusschen patiënten met andere ziekten door, is dubbel tijdroovend; de bijzondere eischen, welke een goede behandeling van den patiënt en de bestrijding van de geslachtsziekten stellen, komen dan gemakkelijk in het gedrang. Bij de voor-oorlogsche frequentie der geslachtsziekten behoefden deze bezwaren niet ernstig te gelden; bij de tegenwoordige stroom van patiënten met venerische ziekten blijkt de ziekenfondsorganisatie niet voldoende om een goede behandeling te waarborgen. Van bijzonder practisch belang is het, dat de poliklinieken op verschillende tijden, ook in de avonduren, geopend moeten zijn. Men moet het den patiënten mogelijk maken de behandeling te volgen zonder dat onderbreking van. het werk noodig is. Dit is belangrijk, niet alleen om economische overwegingen, maar ook omdat de patiënten begrijpelijkerwijze hun ziekte zooveel mogelijk geheim willen houden. Het is noodig dat veel meer speciale poliklinieken gesticht worden, waar met voldoende assistentie een goede uitvoering van de vaak tijdroovende behandeling het beste gewaarborgd is. In de ziekenfonds practijk werken vaak allerlei reglementaire bepalingen remmend op een ruime toepassing van het serologisch onderzoek. Het is dringend noodig, dat zoo spoedig mogelijk de gelegenheid geboden wordt om serologisch onderzoek gratis te doen verrichten. Serologisch onderzoek op syphilis dient veel meer dan tot nu toe verricht te worden bij keuringen; het moet bij gravidae tot het routine-onderzoek hooren, men overwege of het niet ingelascht kan worden bij de massadoorlichtingen. Een bijzondere reden, waarom in de naaste toekomst serologisch onderzoek van nog grooter beteekenis wordt is, dat in de naaste toekomst gonorrhoe als regel met penicilline

18

Dr J. R.

PRAKKEN

zal behandeld worden in een doseering, die een gelijktijdig bestaande syphilis niet geneest maar wel klinisch onherkenbaar maakt. Ook het tweede punt, de vermijding van rechtstreeksche dwang, vraagt om eenige toelichting. Het ligt voor de hand dat men, ziende dat soms enkele patiënten, bijvoorbeeld prostituees, een groot aantal nieuwe infecties veroorzaken en wetende dat een eenvoudige behandeling dit gevaar kan voorkomen, het eerste denkt aan allerlei dwangbepalingen. De nadeelen van de toepassing van dwangmaatregelen, die slechts effectief kan zijn, wanneer wij beschikken over speciale politie-ziekenhuizen, zijn evenwel zeer groot. Het kan niet anders of dwang geeft als reactie de neiging tot vluchten, tot verheimelijken, tot mijden van de officieele geneeskunde. Door dwang maakt men het heele stelsel impopulair. Dit bezwaar klemt tegenwoordig des te meer, omdat zooals reeds is uiteengezet, door de epidemiologische veranderingen, die de oorlog bij de geslachtsziekten heeft veroorzaakt, wij te maken hebben met patiënten die overal, in alle lagen der bevolking, zijn verspreid. Veel te veel staart men zich bij verschillende wettelijke regelingen, zooals bijvoorbeeld bij de Duitsche en de thans bij ons geldende uit Duitschland geïmporteerde, blind op het dwingen van een groep onwilligen. Zoo doende maakt men het heele systeem gehaat en verliest men het contact met de veel grootere en belangrijker groep van normale en goed willende patiënten. Men moet er van uitgaan, dat de normale mensch, die weet dat hij aan een geslachtsziekte lijdt, niets liever wil dan zoo spoedig mogelijk zelf genezen worden en overbrenging van zijn ziekte op anderen vermijden. Dikwijls ontbreekt hem evenwel voldoende inzicht en, gedeeltelijk hierdoor, ook wel de volharding om de vaak langdurige behandeling en controle te blijven volhouden. Bij een goed bestrijdingsstelsel moet niet alleen de gelegenheid tot onderzoek en controle zoo veel mogelijk geboden worden, maar moet ook voor voorlichting en toezicht gezorgd worden. Aan voorlichting van het publiek is hier in Nederland nog slechts weinig gedaan. In Engeland heeft men tijdens den oorlog een groote voorlichtingscampagne gehouden door middel van pers, radio en film. Een dergelijke actie, mits met goede smaak uitgevoerd en zeer deskundig geleid, kan waarschijnlijk de geslachtsziektenbestrijding belangrijk steunen. Ook de voorlichting van de artsen is van zeer veel belang. Het derde punt, eerbiediging van het beroepsgeheim, spreekt wel voor zich zelf. Het bijzondere karakter, dat de geslachtsziekten in onze samenleving moeten hebben, maakt dat op dit gebied het beroepsgeheim een oneindig grootere beteekenis heeft dan bij andere ziekten; het lijkt onnoodig dit hier nader toe te lichten. De vraag is nu: is het in ruime mate beschikbaar stellen van


19

gelegenheid tot onderzoek en behandeling, met inachtneming van de verschillende besproken voorwaarden, als bestrijdingsstelsel voldoende~ Het antwoord hierop moet ontkennend luiden. Zeer belangrijk is het opsporen van nieuwe patiënten, van infectiebronnen. Bovendien is, vooral bij de syphilis, in vele gevallen toezicht op de behandeling noodig. De ervaring leert overal, ook in ons land, dat slechts een betrekkelijk klein deel der patiënten voldoende inzicht en volharding bezit om de nog vrij langdurige syphilisbehandeling en het zoo uitermate gewenschte herhaJ1lde na-onderzoek uit eigen beweging tot het einde toe vol te houden. Het is ook gebleken, dat door een goed opgezet en uitgevoerd "follow-up"-werk, zonder dwang, goede resultaten te bereiken zijn. Bij dit werk moet men zich in de eerste plaats richten op de vele normaal goed willende patiënten; dit geldt thans, nu zooveel infecties als oorlogsletsel beschouwd kunnen worden, nog meer dan vroeger. Dat men hiernaast aan onwillige, a-sociale elementen, wanneer zij een groot gevaar voor anderen opleveren, aandacht zal besteden, spreekt vanzelf, maar deze groep komt pas in de tweede plaats, vooral ook omdat van alle maatregelen hierbij slechts een zeer beperkt resultaat te verwachten is. Evenmin als het ooit gelukt is de prostitutie te doen verdwijnen, zal het gelukken de prostitutie te saneeren. Het gevaar is groot, dat maatregelen die speciaal op de onwilligen zijn gericht, waarmee een klein rendement bij de groep der a-socialen wordt verkregen, door een impopulair worden van het heele bestrijdingsstelsel een veel grooter verlies ten gevolge zullen hebben. Het opsporen van patiënten en het toezicht houden op het volgen van de noodzakelijke behandeling en controle kan om vele in het oog springende redenen niet aan de behandelende artsen overgelaten worden' Voor dit werk van "case finding" en "case holding", vooral bij de syphilis van zooveel belang, zijn bijzondere organen noodig. Het apparaat, dat hiervoor in ons land voor den oorlog tot stand was gebracht, een stelsel van advies- of consultatiebureaux, steunende op de kruisvereenigingen, gefinancieerd door het Prophylaxefonds, met een half-ambtelijk karakter en toezicht door de Staatsinspectie voor de Volksgezondheid, is in opzet voortreffelijk. Het past zich goed aan bij verwante Nederlandsche instellingen en is in overeenstemming met ons volkskarakter. Om aan de na-oorlogsche eischen te kunnen voldoen, zou om te beginnen de organisatie belangrijk uitgebreid moeten worden, waarbij ook aan het platteland bijzondere aandacht moet worden besteed. Het aantal sociale werksters moet veel grooter worden, een veel grooter deel der patiënten moet worden bereikt. Hierbij kan er niet genoeg de nadruk op worden gelegd, dat de uitvoering van het sociale werk bij de geslachtsziekten een zeer bijzondere

20

Dr J. R.

PRAKKEN

omzichtigheid vereischt. Niet alleen van opzet en organisatie, maar ook van de geschiktheid der sociale werksters hangt het af of dit belangrijke doch moeilijke werk succes zal hebben. De groote moeilijkheid voor een goed functionneerend stelsel van toezicht op behandeling en na-onderzoek, is het verkrijgen van de benoodigde gegevens. Bij de thans geldende regeling volgens Duitsch systeem zijn de consultatiebureaux voor hun gegevens vrijwel geheel afhankelijk van de aangiften door behandelende artsen. Deze aangiften worden in de practijk vrijwel alleen door overheidsklinieken en poliklinieken en door militaire instanties verstrekt; gedurende de vijf jaren, dat de verordening van kracht is, ontving het Amsterdamsche consultatiebureau bijv. geen enkele aangifte van een zelfstandig practiseerend arts. Dit is volkomen begrijpelijk. In de eerste plaats hebben gelukkig nog de meeste Nederlandsche artsen een sterken weerstand tegen alles wat aan hun beroepsgeheim raken wil; in de tweede plaats zien zij zich dagelijks al voor zulke bergen administratief werk geplaatst, dat een goede verzorging van hun patiënten er ernstig door wordt bedreigd. Een stelsel voor bestrijding van geslachtsziekten, dat gebaseerd is op aangiften door behandelende artsen, is gedoemd te mislukken. Het tot zooverre betoogde kan als volgt worden samengevat. De tegenwoordig heerschende, waarschijnlijk nog pas in het begin zijnde, geslachtsziektenepidemie maakt het zeer gewenscht dat, met gebruikmaking van het Nederlandsche stelsel van consultatiebureaux, het opsporen van infectiebronnen en het toezicht op de behandeling sterk worden uitgebreid, waarbij men zooveel mogelijk rechtstreeksche dwang zal moeten vermijden en het beroepsgeheim eerbiedigen. De benoodigde gegevans kan men niet zonder meer van de behandelende artsen verwachten. Concentratie van behandeling in speciale poliklinieken, die ook op andere gronden wenschelijk geacht moet worden, zal zonder twijfel het arbeidsterrein der sociale diensten van de consultatiebureaux kunnen vergrooten. Mede door de epidemiologische veranderingen, die de oorlog heeft veroorzaakt, een binnendringen van de geslachtsziekten in alle lagen van de bevolking, zullen dan toch nog zeer vele patiënten aan de aandacht van de consultatiebureaux ontsnappen. Wij moeten trachten een middel te vinden om aan gegevens te komen, zoowel voor de statistiek als voor de directe leiding van het practische bestrijdingswerk. In dit verband is de syphilis verreweg de belangrijkste geslachtsziekte. Niet alleen heeft zij, zoowel voor het individu als voor de gemeenschap, verreweg de ernstigste gevolgen, maar bovendien brengen de nog steeds vrij langdurige behandeling, de nog langere noodzakelijke controle-


21

periode en het beloop gedurende langen tijd zonder voor den patiënt merkbare ziekteverschijnselen, bijzondere moeilijkheden voor de bestrijding mee. Hier komt bij, dat het niet onwaarschijnlijk is, dat in Nederland meer menschen aan syphilis lijden dan aan een andere geslachtsziekte. Deze laatste bewering lijkt op het eerste gezicht eenigszins zonderling. Er komen stellig belangrijk meer nieuwe infecties met gonorrhoe dan met syphilis voor; als gemiddelde van verschillende buitenlandsche statistieken wordt wel een verhouding van 3 : 1 aangenomen. Maar terwijl gonorrhoe een ziekte is, die in den regel in eenige dagen of weken genezen wordt, duurt de syphilis vaak jaren, soms tientallen jaren. Het lijkt mij waarschijnlijk, dat op een gegeven oogenblik in Nederland meer menschen aan syphilis lijden dan aan gonorrhoe. Door het ontbreken van statistische gegevens kan ik deze bewering niet bewijzen; evenmin is het mogelijk haar te weerleggen. · Wanneer wij overwegen hoe wij aan gegevens kunnen komen omtrent de syphilis lijkt het mij dat wij aandacht moeten hebben voor de regeling, welke in Denemarken, op initiatief van JERSILD, reeds lang geleden tot stand kwam. In Denemarken is serologisch onderzoek op syphilis niet aan particuliere laboratoria toegestaan; dit onderzoek geschiedt alleen door het Staats Serologisch Instituut te Kopenhagen. Bij het opzenden van bloed of lumbaal vocht moet de arts een aantal gegevens over de ziekte, bovendien voorletters en geboortedatum van den patiënt, op een kaart invullen. Alle kaarten van patiënten, bij wie op grond van het serologisch of ander onderzoek, syphilis aangenomen moet worden, worden doorgezonden naar een centraal registratiebureau. De ervaring leert, dat voorletters en geboo:rtedatum voldoende zijn om deze registratie door te voeren. Door deze centrale registratie beschikt Denemarken over een syphilisstatistiek, welke het in betrouwbaarheid verre wint van G.ie in alle andere landen. De gegevens van het centrale registratiebureau kunnen een waardevol hulpmiddel voor de syphilisbestrijding zijn. Van dit Deensche stelsel zouden wij met vrucht het belangrijkste kunnen overnemen, al is bij ons de toestand minder eenvoudig, doordat wij niet te maken hebben met een enkel staatslaboratorium. Er kan weinig bezwaar tegen zijn om van alle serologische laboratoria te verlangen, dat zij slechts serologisch onderzoek op syphilis zullen verrichten, wanneer een aantal gegevens op een daartoe bestemd fomulier door den behandelenden arts worden verstrekt en dat zij deze formulieren doorzenden aan een centraal bureau. Men kan zich den gang van zaken in hoofdzaak denken als volgt. De behandelende arts vermeldt bij het opzenden van materiaal voor serologisch onderzoek zijn eigen naam en adres, voorletters, geslacht en geboortedatum van den patiënt en een aantal gegevens

22

Dr J. R.

PRAKKEN

over de ziekte, o.a: het vermoedelijke tijdstip van de infectie, de antiluetische behandeling die reeds heeft plaats gehad en de uitkomsten van eventueele niet-serologische onderzoekingen, waardoor de diagnose syphilis gesteld kan zijn (bijv. spirochaetenonderzoek). Dit laatste is noodig om te maken, dat bijv. seronegatieve primaire lues niet aan de registratie zal ontsnappen. De laboratoria zenden deze gegevens, met den uitslag van het serologische onderzoek, naar een centraal bureau. waar zij, voor zoover uit serologisch of ander onderzoek is gebleken, dat waarschijnlijk syphilis bestaat, worden verzameld. Daar de diagnose syphilis eigenlijk nooit gesteld wordt zonder dat serologisch onderzoek wordt verricht, zullen op den duur van alle bekende syphilispatiënten gegevens in het centrale bureau binnen komen. In alle gevallen waarbij daartoe aanleiding bestaat, geeft het bureau zijn gegevens door aan het consultatiebureau van het district waarin de patiënt woont. Dit consultatiebureau stelt zich in verbinding met den behandelenden arts. Een dergelijke decentralisatie in de uitvoering is gewenscht, omdat zoodoende met plaatselijke omstandigheden ten volle rekening gehouden kan worden. Blijkt bij het overleg van het consultatiebureau met den behandelenden arts, dat de patiënt zich goed aan de gegeven voorschriften houdt en dat er geen redenen bestaan voor een verder onderzoek naar een infectiebron of misschien reeds door den patiënt besmette personen, dan kan de naam van den zieke geheim blijven. Wanneer de patiënt nalatig is, of wanneer een onderzoek van contactpersonen bevorderd moet worden, zal het consultatiebureau de medewerking van den behandelenden arts moeten inroepen om te maken, dat de naam van den patiënt aan het bureau bekend wordt. Het lijkt mij mogelijk, dat dit in vele gevallen zal kunnen geschieden, zonder dat op bezwaren van de zijde der patiënten gestuit wordt. De contröle door het consultatiebureau moet voldoende lang worden voortgezet; zij moet ook het oog gericht houden op het bevorderen van systematisch liquor-onderzoek eenige jaren na de infectie, teneinde zooveel mogelijk patiënten met dreigende dementia paralytica in behandeling te kunnen brengen voor onherstelbare defecten zijn ontstaan. Bij het hier geschetste systeem wordt geheimhouding zoo lang mogelijk gewaarborgd; dit schijnt mij een noodzakelijke voorwaarde voor een gezond bestrijdingsstelsel. De beslissing tot het inroepen van de hulp van den socialen dienst der consultatiebureaux blijft berusten bij den behandelenden arts; dit is een waarborg tegen-een te star ambtelijk optreden. Dat de zorg voor de administratieve aangifte van de overbelaste behandelende artsen verplaatst wordt naar de laboratoria, waar hulppersoneel aanwezig is, zal naar mijn meening de uitvoering practisch mogelijk maken.

INSCHAKELING V.AN CENTRALE SYPHILISREGISTR.ATIE

23

Natuurlijk zullen talrijke bezwaren overwonnen mqeten worden. Om te beginnen zullen de behandelende artsen moeten meewerken door de formulieren behoorlijk in te vullen. Getracht zal moeten worden hen te overtuigen van het belang van het gevraagde voor een goede syphilisbestrijding. Het is waarschijnlijk, dat velen het formulier, dat nauwelijks uitvoeriger behoeft te zijn dan het nu door het Centraal Laboratorium in Utrecht gebruikte, goed zullen invullen. Om de anderen te dwingen, zal het serologische laboratorium het onderzoek bij onvoldoend ingevuld formulier moeten kunnen weigeren. Dit kan alleen doeltreffend geschieden, wanneer het serologische laboratorium zich op een dwingend voorschrift kan beroepen. Leiding van de geslachtsziektenbestrijding is een overheidstaak; bepalingen, waaraan de serologische laboratoria en de artsen zich moeten houden, zullen niet gemist kunnen worden. .Aan het geven van voorschriften voor de serologische laboratoria zou gemakkelijk gekoppeld kunnen worden een verbod om serologisch onderzoek op syphilis te verrichten zonder een bepaalde toestemming. Een dergelijke maatregel is zeker gewenscht in het belang van de syphilisbestrijding; de betrekkelijk gemakkelijk uit te voeren uitvlokkingsreacties vergrooten de kans, dat onbevoegden zich met dit zeer verantwoordelijke werk bezig houden, ten zeerste. Het is te verwachten, dat het gelukken zal de serologische laboratoria, ook de particuliere, op deze wijze in te schakelen bij de syphilisbestrijding. De administratieve medewerking, welke bij dit systeem van de behandelende artsen wordt gevraagd, is uiterst gering, veel minder dan bij de nu geldende aangifteplicht, waarbij een actieve daad wordt gevraagd, die zooals de ervaring leert, steeds wordt nagelaten. Grooter is de medewerking, die van de behandelende artsen wordt gevraagd, wanneer het consultatie~ureau actief aan het werk zal gaan. Het is te verwachten dat, althans voorloopig, velen zich tegen de inmenging zullen verzetten. Dat telkens overleg tusschen consultatiebureau en behandelenden arts noodig is, omdat zonder dat de bureaux de namen van de patiënten niet kunnen weten, schept de mogelijkheid de afwijzend staande artsen op den duur voor het sociale werk te winnen. Gebrek aan medewerking door de behandelende artsen zal ook dit stelsel kunnen verlammen. Hier tegenover staat, dat men op deze wijze een bescherming krijgt tegen een te schematisch ingrijpen van de consultatiebureaux. Het is nu eenmaal zoo, dat er patiënten, zelfs bepaalde milieu's, zijn waarbij van de bemoeienissen van een sociale werkster geen voor-, maar wel nadeelen te verwachten zijn. De behandelende arts is het beste in staat om dit te kunnen beoordeelen. Bij het beschreven stelsel krijgt men als eerste winst een betrouwbare syphilisstatistiek; voor de leiding van de geslachts8

24

Dr J. R.

PRAKKEN

ziektenbestrijding is dat van zeer groot belang. Verder krijgt men de mogelijkheid om, ook bij de epidemiologische veranderingen, welke wij bij de geslachtsziekten hebben kunnen waarnemen, het sociale werk op doeltreffende wijze te kunnen uitbreiden. Bij het stelsel, dat ûjn aangrijpingspunt zoekt in het serologische onderzoek, krijgt men alleen gegevens over de syphilis; de andere geslachtsziekten blijven buiten beschouwing. Dit is een nadeel, maar niet zulk een groot nadeel als het op het eerste gezicht misschien lijkt. Ulcus molle en de ziekte van NICOLAS-FAVRE komen weinig voor in ons land; zij veroorzaken den patiënt zooveel hinder, dat vrijwel steeds zonder bijzondere aansporing geneeskundige hulp wordt ingeroepen. Het zelfde geldt voor de gonorrhoe van den man. Het opsporen van gonococcendraagsters blijft een groote moeilijkheid. Waarschijnlijk is hierbij van de activiteit van de sociale werksters niet zeer veel te verwachten. Bij prostituees of daarmee tot op zekere hoogte gelijk te stellen vrouwen is van een bestrijding der gonorrhoe zeer weinig te verwachten; de frequentie dezer ziekte is in die milieu's zoo groot, dat een nieuwe infectie na een genezing spoedig volgt, waardoor de vrouw een zeer infectieuse acute gonorrhoe in de plaats van de oude, chronische, veel minder besmettelijke, gekregen heeft. Bovendien is de beteekenis van ulcus molle, ziekte van NICOLAS-FAVRE en gonorrhoe voor individu en gemeenschap veel minder groot dan die van de syphilis. Het is de bedoeling geweest hier een stelsel uiteen te zetten, dat de mogelijkheid biedt om de syphilisbestrijding te intensiveeren, met gebruikmaking van de hier in Nederland gegroeide en reeds gedeeltelijk ingeburgerde organisatie en met respect voor de principes, welke men hier in het algemeen als juist heeft erkend. Het is van het allergrootste belang, dat de bestrijding der geslachtsziekten met kracht ter hand wordt genomen om de heerschende epidemie de kop in te drukken. Dit moet snel geschieden, want de tijd dringt; voor velen is het reeds te laat. SAMENV.ATTING 1. Met een nog jaren lang voortduren en misschien nog verergeren van de tegenwoordige geslachtsziekten-epidemie moet rekening gehouden worden. 2. Het thans geldende Besluit van 5 October 1940 is uiet doeltreffend en dient te verdwijnen. 3. Er zijn epidemiologische veranderingen bij de geslachtsziekten als gevolg van den oorlog, - een binnen dringen van deze ziekten in alle. bevolkingsgroepen. Urgent is in de eerste plaats opsporing en behandeling van de "oorlogsslachtoffers".


25

4. De geslachtsziektenbestrijding moet in de eerste plaats op de syphilis gericht zijn; de andere geslachtsziekten vinden dan vanzelf hun plaats in de organisatie. 5. Onderzoek en behandeling van de geslachtszieken zijn in de ziekenfondsen niet overal voldoende meer gewaarborgd. De oprichting van meer speciale behandelingscentra is noodig. 6. Serologisch onderzoek moet op ruime schaal gratis kunnen geschieden. Het dient toegepast te worden als routine-onderzoek bij zwangeren en ingelascht te worden bij keuringen (eventueel ook bij massadoorlichtingen). 7. Het sociale werk is voor de geslachtsziektenbestrijding onontbeerlijk. De N ederlandsche organisatie hiervoor is in opzet goed, maar moet worden geïntensiveerd en uitgebreid (platteland, particuliere en fondspractijk). 8. Dwang tot onderzoek en behandeling is thans niet wenschelijk. 9. Aanmeldingsplicht voor behandelende artsen is niet doeltreffend. 10. Centrale syphilisregistratie met verplicht verzamelen en doorzenden van gegevens door de serologische laboratoria schept de mogelijkheid tot de gewenschte uitbreiding van het sociale werk bij de syphilisbestrijding en biedt waarborgen voor een zoo groot mogelijke eerbiediging van het recht tot geheimhouding en een voorkomen van onnoodige of ondoelmatige inmenging.

SCHEMA VAN EEN URGENTIE-PROGRAMMA TER BESTRIJDING VAN DE THANS HEERSCHENDE EPIDEMIE VAN GESLACHTSZIEKTEN door Prof. Dr TH. M. VAN LEEUWEN Schema van een urgentie-program ter bestrijding van de thans heerschende epidemie van geslachtsziekten (gonorrhoe en syphilis) te onderscheiden in a. Maatregelen, waarvan de uitvoering dadelijk ter hand kan worden genomen. b. Maatregelen, waarvan de aard en de omvang nog nader moeten worden overwogen. Ad a) 1. Aangesloten moet worden aan en voortgebouwd op het bestaande systeem. 2. Voor veel adviesbureau:x: is hulp voor den geneeskundigen leider noodig. 3. De behandeling der patiënten moet beter gehonoreerd worden, zoowel aan de specialisten als aan de huisartsen. 4. Bevorderd moet worden, dat meer huisartsen de behandeling van patiënten op zich willen en kunnen nemen. 5. Voor vele adviesbureaux is uitbreiding van het aantal M(aatschappelijke) W(erksters) noodig. 6. Gezorgd moet worden voor een vlotte regeling van het opnemen van patiënten, indien dit noodig blijkt. 7. Verbetering van onderzoek en behandeling van personen, voor wie de overheid verantwoordelijk is. 8. Hervatting van de internationale verplichtingen inzake de behandeling van zeevarenden. 9. Bekendmaking van de thans geldende wettelijke bepalingen inzake de geslachtsziekten. 10. Systeem van bestrijding der geslachtsziekten in leger en vloot. Prophylaxe ! 11. Voorlichting over sexueele hygiëne en sexueele moraal.

SCHEMA VAN EEN URGENTIE-PROGRAM

27

Ad b) 12. Uitbreiding van controle op regelmaat der behandeling en op resultaat daarvan tot patiënten, die niet bij het adviesbureau zijn ingeschreven en dus door andere artsen worden behandeld; controle-centrale? 13. Verplichting tot aangifte van geslachtsziekten 'l 14. Geneeskundig ondel'zoek vó9r het huwelijk? 15. Statistiek van dementia paralytica. De Nederlandsche Vereeniging tot bestrijding der Geslachtsziekten is de aangewezen organisatie voor het geven van advies, het binnenkort opnieuw verschijnende Tijdschrift "Sexueele Hygiëne" het aangewezen orgaan voor publicatie van alles, wat er hier te lande en elders gebeurt en nog te doen valt. De mij opgedragen taak, U een schema voor een urgentieprogram voor te leggen, is mij gemakkelijk gemaakt door de eenstemmigheid over de grondslagen en richtlijnen, waaraan moet worden vastgehouden bij het uitbouwen van het tot beden gevolgde systeem van bestrijding der geslachtsziekten. Het is verheugend, te vernemen dat dit ons Nederlandsch systeem zoowel van Duitsche als van Engelsche zijde waardeering heeft gevonden, wat ik toeschrijf aan het feit, dat wij eenige klippen hebben weten te vermijden, nl. die van te grooten dwang en het zooveel mogelijk vasthouden aan de vrijwilligheid voor de patië:r;i.ten, en die van het aanbevelen van prophylactica en van onoordeelkundige propaganda over de geslachtsziekten. Een urgentieprogram moet dan ook vasthouden aan de principes van het bestaande systeem en uitgaan van de overtuiging van de onrustbarende uitbreiding der heerschende epidemie in alle lagen der bevolking zoowel in de steden als op het platteland. Op wie rust de taak, dit program uit te voeren? Op de Federatieve Commissies tot bestrijding der geslachtsziekten, welke in elke provincie zijn samengesteld uit vertegenwoordigers van de Kruisvereenigingen, samenwerkend met de Inspectie, waarvan de Inspecteurs qq. lid zijn van deze commissie met een zeer belangrijken invloed op den gang van zaken. Als 3e noem ik de N ederlandsche Vereeniging tot bestrijding der geslachtsziekten, die met beide genoemde instanties steeds samenwerkt; zoo woont de Hoofdinspecteur of diens gemachtigde elke vergadering van ons bestuur, ook die van het dagelijksch bestuur, bij ; omgekeerd ontvangt ons bestuur de agenda van elke vergadering der Federatieve Commissies zoodat er een voortdurend geregeld contact bestaat tusschen de drie instanties. Een aantal der in de 15 punten genoemde maatregelen stel ik als zeer urgent voorop ; deze zijn voor directe uitvoering vatbaar en mogen niet wachten op de door mij op den tweeden rang geplaatste, welke even urgent zijn, maar misschien meer tijd van voorbereiding

28

Prof. Dr TH. M. v A.N

LEEUWEN

eischen. Dan blijven eenige punten over, die voor het stuiten van de heerschende epidemie niet van dezelfde beteekenis zijn wat urgentie betreft, hoewel ook deze om een spoedige oplossing vragen. Tot de urgente maatregelen No. I reken ik de volgende punten: 2; 5; 3; 4; 8; 9; 10; 11. Tot de urgente maatregelen No. II reken ik de volgende punten: 12. Tot de urgente maatregelen No. Hl reken ik de volgende punten: 13; 14; 15. De capaciteit der adviesbureaux is in vele gevallen te klein; in vele provincies is het aantal adviesbureaux te klein. Er is een tekort aan Maatschappelijke Werksters. In deze tekorten kan voorzien worden: wat de M.W. betreft, door aanstelling van meer krachten; wat de specialisten betreft, die leider van de adviesbureaux zijn, door benoeming van hulpkrachten, die een deel der werkzaamheden onder zijn toezicht en verantwoordelijkheid kunnen verrichten. Welke krachten dit zullen zijn, zal geheel van de plaatselijke omstandigheden afhangen . .Als het adviesbureau in een ziekenhuis gevestigd is, kan een daaraan verbonden analyste een deel van haar tijd beschikbaar stellen; in andere gevallen een huisarts. Bij het ontwerpen van al dergelijke maatregelen van uitbreiding van personeel zal voor een behoorlijke regeling van de bezoldiging gezorgd moeten worden; in de meeste gevallen iJ! het honorarium van de geneeskundigen-specialisten veel te klein voor het aantal aan het werk bestede uren. Voor de M.W. zal een uniforme regeling getroffen worden. Deze uitbreiding van het systeem in functie kan reeds dadelijk ter hand genomen worden en tot uitdrukking kunnen komen in de begrootingen der Federatieve Commissies, welke uit den aard der zaak daarbij rekening moeten houden met het in de naaste toekomst bereikbare, gezien het tekort aan specialisten en aan M.W., dat helaas remmend zal werken, terwijl de hoofdzaak voor het slagen blijft, dat volwaardige krachten worden aangesteld. Terwijl de adviesbureaux hun werkzaamheid beperken tot het geven van ádvies na onderzoek, het voorzien in maatschappelijke hulp, het opsporen van infectiebronnen, behoort een belangrijk deel van de taak der M.W. tot het controleeren van de patiënten, die weliswaar bij het adviesbureau zijn ingeschreven, doch daarna bij een arts behandeld worden. Veelal zal dit dezelfde zijn als de leider, maar dan in een andere qualiteit: als geneesheer aan een universitaire of andere polikliniek, op het spreekuur als fondspatiënt, of anderszins.


29

Hoe dit geschiedt, is belangrijk; maar voor de richtige functie van het adviesbureau is het belangrijkste, dat de patiënten bekend zijn en op het geregeld volgen van de behandeling gecontroleerd kunnen worden. De behandeling van lijders aan geslachtsziekten is tijdroovend; de betaling als regel onvoldoende (fondspatiënten, armlastigen). Er zal een weg gevonden moeten worden, die tot een betere honoreering voert. Eveneens moet er een weg gevonden worden om de behandeling te doen uitvoeren door een huisarts. Dit kan gebeuren, indien deze de techniek van behandeling voldoende verstaat en bereid is, de controle van het resultaat en de indicatie tot voortzetting der behandeling te doen geschieden door den leider van het adviesbureau. Eventueel in te stellen voldoende honoreering zal alleen aan den huisarts gegeven mogen 'worden als aan deze beide voorwaarden is voldaan. Aan te bevelen is, deze nieuwe regeling pas zeer geleidelijk in te voeren, om over de uitvoerbaarheid op grootere schaal ervaring op te doen. Maar voor de patiënten, die telkens uit hun woonplaats naar het elders gevestigde adviesbureau moeten reizen, zou zulk een maatregel van groot nut kunnen zijn. Tevens zou dit een bijdrage kunnen leveren tot opheffing van het groote hiaat in het systeem van bestrijding doordat talrijke patiënten nooit bij het adviesbureau bekend worden, doordat zij bij particuliere artsen in behandeling zijn. Hoemeer artsen met het bureau in contact komen, daaraan hun medewerking verleenen, hoe meer kans dat zij ook voor hun eigen patiënten contact zoeken met deze instellingen met hun M.W., èn voor controle èn voor het opsporen van de infectiebron. Wij komen nu tot de taak van de Overheid met betrekking tot de te· nemen wettelijke voorschriften. Vóór alles is noodig, dat bekend gemaakt wordt welke wettelijke verplichtingen geldend zijn voor patiënten en artsen, en welke taak aan de politioneele instanties is opgedragen. Voorzoover de geldende bepalingen veranderd moeten worden, moet worden vastgesteld, in hoeverre dwang tot onderzoek, tot opnemen in een kliniek of elders en straf bij weigering noodig zijn. De ervaring heeft geleerd, dat een aantal a-sociale elementen ontoegankelijk zijn voor eiken vorm van overreding om zich voldoende te laten behandelen en bovendien door hun onhygiënische gedragingen een bron van besmetting blijven vormen. Naar mijn overtuiging zijn dwingende bepalingen in de Wet onmisbaar, met de leiddraad: zoo weinig dwang als hoogst nood-

30

Prof. Dr TH. M. VAN LEEUWEN

zakelijk is, zooveel vrijwilligheid door overreding als mogelijk is. Alles wat riekt naar reglementeering der prostitutie of keuring van prostituées behoort uit onze wet geweerd te worden. Het voorschrift, dat de volgens de Wet geïsoleerden (al of niet in een ziekenhuis, dat voor vele besmetten een onnoodig-luxueus verblijf is en voor de behandeling niet noodzakelijk) verplicht zijn, zich aan de voor de genezing noodig geachte behandeling te onderwerpen, behoort in de Wet m. i. niet opgenomen te worden. In verreweg de meeste gevallen zal de patiënt zich daaraan zonder verzet onderwerpen in de wetenschap, dat isolatie pas kan opgeheven worden na genezing, terwijl dwang verzet oproept en groote juridische bezwaren heeft. Tot de zoo spoedig mogelijk te publiceeren wettelijke bepalingen behoort ook de Internationale overeenkomst van Brussel inzake de behandeling van zeelieden. Deze hadden vóór den oorlog recht op behandeling in eenige havenplaatsen van elk aangesloten land, ook in Nederland. Een "carnet" moest daarbij worden overgelegd, waarin alle gegevens omtrent behandeling, bloedonderzoek etc. vermeld stonden. De publicatie van de op het oogenblik geldende wettelijke bepalingen mag niet wachten op de beslissing omtrent een aantal punten, waarvan nog niet vaststaat, of deze en zoo ja, in welken vorm deze in de Wet geregeld moeten worden. Al zoodanig noem ik: 1. De verplichting voor de artsen om elk geval van geslachtsziekte aan te geven. Persoonlijk verwacht ik daarvan geen nuttig effect van beteekenis. De ervaringen daaromtrent in het buitenland zijn niet bemoedigend uit den tijd vóór den oorlog. De artsen door propaganda tot medewerking te brengen, moet allereerst systematisch geprobeerd worden, evenals hun actieve medewerking in te schakelen (zie boven). De capaciteit der adviesbureaux moet opgevoerd worden voordat op een grootere toeloop van patiënten wordt aangestuurd. 2. Een overeenkomst met de aan den Rijn grenzende landen omtrent de behandeling van de schippers, die deze rivier met zijn zijtakken bevaren, behoort gesloten te worden in den trant van de overeenkomst van Brussel voor de zeevarenden, met invoering van dergelijke "carnets". 3. Een dergelijke interne regeling voor de binnenschipperij in Nederland. 4. Is verplichting van gezondheidsboekjes uitvoerbaar en gewenscht voor chauffeurs, personeel bij den vliegdienst en anderen, die zich regelmatig naar het buitenland begeven Y


31

5. Zijn onderzoek en behandeling van geslachtsziekten voldoende georganiseerd in de gevangenissen en in andere inrichtingen, voor de gezondheid van de bevolking waarvan de Overheid verantwoordelijk is? 6. Dezelfde vraag geldt voor leger en vloot, waar het vraagstuk der prophylaxis onder het oog moet worden gezien bij verplaatsing van onderdeelen naar het buitenland en naar de tropen. Persoonlijk meen ik, dat dergelijke middelen niet moeten worden verstrekt noch aanbevolen. Een afzonderlijke bespreking verdient het vraagstuk van de praeventie van dementia paralyticá, waarvan tengevolge van de uitgebreidheid der tegenwoordige epidemie en de onvoldoende behandeling van zeer vele patiënten een enorme toename te vreezen is. Kunnen maatregelen genomen worden om dit late gevolg te beperken behalve alles, wat gedaan moet worden om op dit oogenblik de epidemie de kop in te drukken? Waartoe ook te rekenen is de verplichting, op te leggen aan alle laboratoria, die serologisch onderzoek verrichten om van elk (positief) geval aangifte te doen. Het spreekt vanzelf, dat het opsporen van latente gevallen met positieve bloedreactie bij bepaalde groepen der bevolking (zwangeren, keuringen, enz.) aan te bevelen is; de ervaringen op dit gebied doen geen groote oogst verwachten, en zeker niet voor het opsporen van patiënten in het Prae-paralytische stadium (waar lumbaalpunctie noodig is voor de diagnose). De geheele bevolking aan zulk een bloedonderzoek te onderwerpen, acht ik onuitvoerbaar en niet in overeenstemming met het te verwachten resultaat. Een statistiek van de jaarlijks voorkomende gevallen van dementia paralytica acht ik van groote beteekenis, omdat deze tot op zekere hoogte een graadmeter is voor het beoordeelen van de werkzaamheid der toegepaste therapie tijdens de epidemie, waarvan de dementia paralytica het late uitvloeisel vormt. De voorlichting over de juiste sexueele hygiëne en sexueele moraal wil ik slechts even noemen, weliswaar in de laatste plaats, maar niet om de mindere beteekenis; want een vermindering van de geslachtsziekten door de directe bestrijdingsmaatregelen, in bovengenoemd urgentie-program besproken, kan nooit afdoende zijn, daar dit alles slechts de symptomen van een verkeerd geslachtsleven bestrijdt. Beter is te pogen vermindering van buitenechtelijk geslachtsverkeer te bereiken en daarmede automatisch vermindering der geslachtsziekten.

32

Prof. Dr TH. M. V.AN LEEUWEN

De propaganda in deze richting is niet minder urgent, maar kan pas op den langen duur zichtbare resultaten opleveren, is moeilijk in zijn uitvoering en behoort geheel tot het gebied van de Nederlandsche Vereeniging tot bestrijding der geslachtsziekten, die bij de uitvoering van dit deel van zijn taak den naam: Ned. Vereeniging voor zedelijke Volksgezondheid hanteert, en van dit streven iets doet blijken in Afd. B. van zijn Tijdschrift "Sexueele Hygiëne".

INLEIDING TOT DE DISCUSSIE door Dr E. H.

HERMANS

Het is mij een groote eer als inleider .van de discussie te mogen optreden en alvorens op de verschillende hier uitgebrachte rapporten nader in te gaan, wil ik niet nalaten alle inleiders geluk te wenschen met de voortreffelijke uiteenzettingen die we van hun gehoord hebben. Al zal men het zeer zeker op dit zoo moeilijke terrein niet algemeen eens zijn, hetgeen ook waarlijk niet te verwachten is, wel mag men zeggen, dat ieder rapport ons een diepgaande met overtuiging voorgedragen studie heeft gegeven en dat het inzicht van deze in ieder opzicht met deze materie vertrouwde inleiders van de grootste beteekenis moet worden geacht. Ik meende deze woorden aan mijn bespreking der rapporten vooraf te moeten laten gaan om daardoor duidelijk te doen uitkomen, dat een meenigsverschil in detailpunten of zelfs in hoofdpunten in geen enkel opzicht bedoeld is als een blijk van mindere appreciatie voor de waarschijnlijk op even goede gronden gebaseerde opvattingen der inleiders. We zijn het er over eens dat de nood op het gebied der geslachtsziekten grooter is, groot ook nu in ons land, zoo groot als we tevoren nooit gekend hebben. De getallen die we geleidelijk binnen krijgen zijn in vele opzichten niet minder dan verbijsterend. Ik noem slechts twee voorbeelden nu niet uit onze grootste steden, maar afkomstig uit twee ver uit elkaar gelegen gedeelten van ons land. In Noord-Brabant kwamen in 1939 bij de Adviesbureaux 93 nieuwe gevallen onder controle, waaronder 27 syphilispatiënten. In 1945 waren de overeenkomstige getallen 2.324 in totaal, waarvan 652 syphilis. In Groningen kwamen in de polikliniek van het Academisch Ziekenhuis in 1938 twee gevallen van versche syphilis onder behandeling. In 1939 4 gevallen. In 1944 was dit getal gestegen tot 334. lederen dag, waarop het groot aantal besmettingen nog voortgaat, beteekent ernstige verliezen niet alleen voor de naaste, maar ook voor een verdere toekomst. Daarom kan ik het niet met VAN LEEUWEN eens zijn als hij zegt, dat er in sommige opzichten nog tijd is voor studie en overleg en dat het nemen van maatregelen niet urgent is Ik geloof integendeel dat er geen

34

Dr E.

H. HERMANS

oogenblik meer verloren mag gaan en dat wij nu niet langer moeten heen en weer praten of we het een wel en het ander niet zullen doen, maar na de rijkelijk ons nu van meerdere zijden geboden voorlichting een keuze moeten doen en een beslissing nemen om dan met alle kracht en in volledig gemeenschappelijke samenwerking en accoord de gekozen weg in te slaan. Er is nu geen tijd meer om langer op den viersprong te blijven staan. Het is een houding die wij Nederlanders in de achter ons liggende jaren misschien wel al te dikwijls hebben ingenomen en die ons niet erg veel voordeelen heeft gebracht. Rijp beraad en bedachtzaamheid mag niet zoo ver worden doorgezet, dat als resultaat niets gebeurd. Wat mogen wij nu eischen van het stelsel dat wij als onze richtsnoer zullen aanvaarden. PRAKKEN zegt het zoo juist: het moet aangepast zijn aan ons volkskarakter en aan de bijzondere eischen van dezen zoo buitengewonen tijd. Maar wat wil ons volkskarakterY Wie kan daarover inlichtingen geven YIn Engeland en Amerika meende men in de ter zake deskundige kringen dat het volkskarakter algemeene en publieke propaganda voor de geslachtsziektenbestrijding niet wilde aanvaarden tot een ter zake ingesteld opinieonderzoek een geheel ander resultaat opleverde en de ban der mystiek en geheimhouding eindelijk werd doorbroken. Wij mogen dus ook in dit opzicht niet te conservatief zijn en ons niet laten leiden door misschien officieel veelal geldende maar daarom toch niet minder verouderde opvattingen. Het kan zeer wel zijn, dat het N ederlandsche volk mits voldoende voorgelicht over den omvang van het kwaad bereid is om dit euvel openlijk en in zijn vollen omvang onder de oogen te zien, iets, waarmee enorm veel zou zijn bereikt. Mogelijk is opinieonderzoek de weg om hieromtrent tot duidelijkheid te komen. In dit verband is het ook van de grootste beteekenis, dat het betrekkelijk gering aantal geslachtsziekten, waarmee wij vroeger te maken hadden, voornamelijk in enkele bevolkingsgroepen werd aangetroffen, terwijl we nu een spreiding vinden die veel meer diffuus is, al vertoont dat plateau hier en daar enkele toppen. LAmD zegt 't typeerend in zijn uitnemend propagandaboekje: Venereal Disease in England "De tragedie van de geslachtsziekten kan nu op zekeren dag iedereen treffen, zoowel U als de Uwen, misschien Uw vrouw, echtgenoot, zoon of dochter." Bij al onze beschouwingen is het van de grootste beteekenis niet te vergeten, dat wij vóór den oorlog in ons land en in alle provincies al beschikten over een geslachtsziektenbestrijdingsstelsel, dat geheel en al zonder eenige dwangmethode was opgebouwd op de good-will der bevolking. De meesten onzer hoopten, dat dwang in geen enkele vorm noodig zou zijn, al moest men

INLEIDING TOT DE DISCUSSIE

35

toch dikwijls bedenkelijk kijken als men tegenover wel heel erg a-sociaal handelende individuen machteloos stond, maar in ieder geval is het niet juist om te zeggen, dat de geslachtsziektenbestrijding in ons land gebaseerd is op het besluit van 5 Oct. 1940. ZooN schreef volkomen terecht, dat de verordening niets aan de oorspronkelijke werkwijze der adviesbureaux verandert en uitsluitend gericht is tegen de a-socialen. Wij zullen niet lang behoeven te strijden over de vraag of naast voldoende behandelingsgelegenheid nog een sociaal-hygiënische bestrijding der geslachtsziekten noodig is. Iedereen, die hier niet met gesloten oogen rondziet, weet, dat zonder een follow-up stelsel zich een dusdanig groot percentage der lijders aan geslachtsziekten niet onder behandeling stelt of de behandeling onderbreekt voordat deze tot het te bereiken einddoel: de genezing heeft gevoerd, dat de efficiency van goede klinieken, poliklinieken en specialisten aanzienlijk wordt geschaad. 't Is alleen te betreuren dat er nog vele artsen en zelfs huidartsen in den lande zijn die dit niet inzien of zoo ze het al niet inzien er toch niet naar handelen. 't Sociale bestrijdingsstelsel is gecentraliseerd in onze "Adviesbureaux" met hun medische leiders en sociale werksters en ik voel er niets voor om weer aan deze speciaal voor deze bureaux gekozen naam te gaan tornen. Iedereen is hier nu eenmaal aan gewend en we zouden ons onnoodig moeilijkheden gaan berokkenen op een terrein dat toch al zoo vol met niet zonder meer op te ruimen voetangels en klemmen ligt. De adviesbureaux doen goed werk, de indeeling en organisatie is in groote lijnen juist, maar ze kunnen het werk niet aan. Vrijwel nergens kan gedaan worden datgene wat de ernst van deze tijd toch van ons vraagt. De medische leider heeft meestal te weinig tijd beschikbaar voor het Adviesbureau. Een volkomen foutieve toestand is ook dat we hem met een fooi als honorarium hebben afgescheept. Als wij van hem eischen, dat hij zich aan dit werk moet geven en er de noodige tijd voor beschikbaar moet stellen, dan moet er ook een behoorlijke salarieering tegenover staan. Waarom bij de tuberculosebestrijding wel en bij de nu even urgent geworden geslachtsziektenbestrijding niet~ Jammer genoeg is het op vele plaatsen zoo dat de specialist de tijd niet vinden kan om de groote hoeveelheid werk te verzetten die op den leider van een Adviesbureau vooral in een groot centrum rust. Het zal noodzakelijk zijn daar medische hulpkrachten ter beschikking te stellen, die bij een of meerdere Adviesbureaux te werk worden gesteld. In Noord-Brabant heeft men naast de specialisten assistenten gesteld die helpen bij de behandeling der patiënten, b.v. bij het geven der injecties, maar hoewel men zoo wel eenigermate tegemoet komt aan het tekort aan specialisten, helpt men

-36

Dr E. H.

HERMANS

toch niet rechtstreeks het sociale werk. Daarvoor zijn noodig jonge artsen, die inderdaad in den socialen arbeid worden ingeschakeld. Het is te betreuren, dat we hier niet een opleiding voor "Public Health Officer" kennen, waarbij dan zeker naast de theorie practisch gewerkt moet worden. In de groote steden zal het bijna noodzakelijk zijn een assistent-leider in vollen dienst aan te stellen, die onder directe leiding van den leider zich voortdurend met den arbeid (de taak voortvloeiende uit het samenwerken met de artsen moet nog geheel en al worden opgebouwd!) van het Adviesbureau kan bezig houden. I;n de groote plaatsen komt men er ook niet meer zonder een administratieve hulp of een secretariaat, dat de sociale werksters ontlast bij de uitgebreide maar dikwijls toch noodzakelijke schrijverij, waardoor veel meer tijd zal overblijven voor het daadwerkelijke sociale werk. / Het allerbelangrijkste is echter, dat de groep der sociale werksters wordt uitgebreid en hiermede kan niet gewacht worden. Op veel adviesbureaux wordt slechts een beperkt onderdeel gedaan van de arbeid die gedaan moest worden. Veel en veel meer arbeidstijd is noodig om het werk naar behooren te verrichten en dat kan alleen door uitbreiding van het aantal werkkrachten. Aan opsporen der infectiebronnen en contacten wordt op vele plaatsen nog practisch gesproken niets gedaan. In ieder district moet daarom met bekwamen spoed worden nagegaan hoeveel werk er moet worden verricht als alles gedaan wordt, zooals het behoort, en dan moet tot aanstelling van de noodige hulpkrachten - natuurlijk rekening houdende met de te stellen veelvuldige en belangrijke eischen - worden overgegaan. Als men dan ergens twee sociale werksters in vollen dienst noodig heeft, kan men hun taak eventueel ook over 3 of 4 of meer sociale werksters verdeelen, die nog ander werk erbij verrichten. Dat alles is van secundair belang. Hoofdzaak is dat niet meer gewacht wordt op andere organisatieplannen. Natuurlijk kan men daar al wel rekening mee houden, maar men mag er geen tijd door verliezen. En ook al zouden straks de geslachtsziekten zoo terugloopen, dat er sociale werksters vrij komen dan is er nog altijd genoeg sociaal werk op ander gebied te doen, maar zoo ver zijn we nog lang niet! Daarnaast is op vele plaatsen de accomodatie totaal onvoldoende. De sociale werkster mag ten minste verlangen dat zij over een gelegenheid beschikt, waar zij de patiënten die haar noodig hebben, kan ontvangen. Ook wat betreft de technische uitrusting der adviesbureaux ontbreekt er maar dikwijls al te veel. De werkwijze der adviesbureaux kan behouden blijven. Ook het stelsel der gebruikte ziektekaarten voldoet goed. Wel zal op den duur naar uitbreiding van onze bronnen van gegevens


37

moeten worden gestreefd in den zin van den thans in Rotterdam experimenteel uitgevoerden arbeid. Wij zijn daar uitgegaan van de gedachte, dát het .Adviesbureau alleen dan voldoende centrum is, als het volkomen georiënteerd is betreffende alle factoren die in zijn gebied van belang zijn voor de geslachtsziektenverbreiding. We beperken ons daarom niet tot het in kaart brengen der zieken, maar hebben een informatiedienst ingesteld, die ten doel heeft alle instellingen (rendezvoushuizen, bars, café's, dancings enz.) die voor ons van belang zijn met enkele gegevens in kaai:t te brengen. Deze arbeid is vooral op den duur van groote practische waarde, o.a. voor het opsporen der infectiebronnen. We maken daarbij ook gebruik van een groote kaart van Rotterdam waarop in verschillende kleuren alle voor ons belangrijke punten zijn aangegeven en daarnaast nog een straatregister, waarin alle ons bekende patiënten met naam, adres en geboortedatum en enkele andere gegevens worden ingeschreven op de kaart der straat waarin zij wonen. Bij de zonder dwang uitgebouwde bestrijding van ons land werd nog veel te weinig werk gemaakt van het opsporen en eventueel onder behandeling brengen der in/ectiebronnen en contacten. Dit zal wel regelmatig gebeuren daar waar de sociale werkster aan een polikliniek of kliniek verbonden wordt en de patiënten regelmatig te spreken krijgt, maar van de artsen en huisartsen wier patiënten niet bij de sociale werksters komen - en dat zijn er heel wat - blijven ook de infectiebronnen en de contacten onopgespoord. Wil men verder komen, dan moet men zich de vraag stellen: hoe kunnen we in dit opzicht meer bereiken. De meest eenvoudige oplossing is natuurlijk: er voor zorgen dat zooveel mogelijk alle patiënten in contact worden gebracht met de sociale werkster. Dat is natuurlijk in ieder opzicht de ideale toestand: iedere geslachtsziektenlijder die bij een arts is geweest, wordt naar een sociale werkster verwezen. Jammer genoeg blijven we nog te ver van dit ideaal en rest ons - als we tenminste geen dwang willen uitoefenen - alleen de mogelijkheid bij de artsen en huidartsen er maar op aan te blijven dringen, dat zij de gegevens betreffende infectiebronnen aan ons doorgeven. Een uitermate belangrijke factor hierbij is de propaganda onder het publiek. We weten dat nu al soms door goed ingelichte patiënten bij den arts erop wordt aangedrongen de infectiebron te laten komen of, als de laatste zulks weigert, de desbetreffende gegevens door te geven. Er zit in dit opzicht soms jammer genoeg meer gevoel voor wat noodzakelijk is bij den patiënt dan bij den arts .. In Rotterdam hebben wij nu aan alle artsen formufü~ren voor het aangeven van infectiebronnen uitgereikt. Wij hopen er het beste van. Jammer genoeg meent de arts en ook de patiënt dikwijls

38

Dr E. H. HERMANS

dat aangifte niet noodig is omdat slechts een gedeelte der gegevens bekend zijn. Zij vergeten daarbij dat het adviesbureau over zeer veel gegevens beschikt die soms met de enkele gegevens van den patiënt toch de legpuzzle geheel doen sluiten. In onze dossiers is zooveel verwerkt dat een simpele aanduiding wat betreft bezocht café, kleeding of anderszins heel dikwijls al voldoende is. Veel beter zal ook het infectiebronwerk tot zijn recht komen in den gedachtengang der werkgemeenschap waarover ik nog spreken zal. Vast staat het, dat de Nederlandsche arts, ja zelfs de Nederlandsche huidartsen nog veel te weinig weten en begrijpen van de manier waarop in onze tijd geslachtsziekten moeten worden bestreden. Is 't niet ergerlijk als een ijverige sociale werkster, die de medewerking van een huidarts inroept van dezen te hooren krijgt: Wilt U de lijders aan geslachtsziekten gaan opsporen~ Hoe komt U er bij~ Laat ze stil wegblijven. Hoe minder ik van dat volk te zien krijg des te prettiger vind ik het. ZooN zegt het zeer terecht: van spontane hulp en steun van de zijde der artsen aan het Adviesbureau is tot heden nauwelijks sprake. Onder een weldenkende groep leeken bereikt men meer propagandistisch · succes dan onder artsen! Laten we echter anderzijds eerlijk bekennen, dat we nog nimmer ons met volle energie op de voorlichting der artsen hebben geworpen en dat we niet getracht hebben hun ervan te overtuigen, dat zij op het terrein der geslachtsziekten het individualistisch denken opzij moeten zetten om in breedere banen te zien. De arts weet ook veel te weinig van diagnose, therapie, epidemiologie en vooral de sociale bestrijding der geslachtsziekten af. Het is onze taak - en hier ligt een voortreffelijk arbeidsveld voor de Ned. Ver. tot Bestr. der Geslachtsziekten in samenwerking met het Instituut voor praeventieve geneeskunde - zooals PRÁKKEN Jr. terecht opmerkt, den arts voor te lichten. Alle artsen moeten af en toe practische en duidelijke wenken thuis krijgen, die hun een inzicht geven van datgene dat van hun verwacht wordt. Voor cursussen voel ik weinig. 't Duurt veel te lang voordat men dat kan organiseeren en de belangstelling van den arts wordt voor zooveel gevraagd, dat zeker het geslachtsziektenprobleem niet een geheele cursus mag opeischen. Bovendien, naar mijn vaste overtuiging moet de huisarts zoo weinig mogelijk lijders aan geslachtsziekten behandelen. Natuurlijk is er niets tegen, dat hij zulks wel doet, mits onder deskundige leiding van een Adviesbureau of specialist. De ervaring leert, dat het terrein der geslachtsziekten al weer zoo uitgebreid is dat de huisarts dit onmogelijk kan overzien, en fouten die hier worden gemaakt, zijn zeer gevaarlijke fouten die belangrijke consequenties zullen hebben. Laten we dus eerst beginnen met den arts voor te lichten,

39


medisch en sociaal en laten we dat goed doen. En we hebben pas het recht over hem te klagen als hij na die voorlichting nog weigerachtig blijft ons behulpzaam te zijn. Iedere gedachte die ons bij de geslachtsziektenbestrijding verder kan helpen is van groote beteekenis en zeer zeker, is dat ook het geval, met het denkbeeld der centrale syphilisregistratie zooals dit door PRAKKEN is naar voren gebracht. We moeten echter wel beginnen met de zaken te zien, zooals ze zijn, en ik kan in dit opzicht kort zijn, omdat ik met SCHOKKING al onze meening heb weergegeven in een ingezonden stukje naar aanleiding van een desbetreffend artikel van collega PRAKKEN in het Ned. Tijdsch. voor Geneeskunde. De voornaamste punten waar het QP neer komt zijn: Bij het stelsel der centrale syphilisregistri,ttie gaan de gegevens van het laboratorium naar het Adviesbureau dat zich dan met den behandelenden arts in verbinding moet stellen. Blijkt bij dat overleg dat de patiënt nalatig is dan moet de arts toch naam en adres opgeven, en ook bij het zoeken van infectiebronnen en contactpersonen kan alleen succes worden behaald als de arts vrijwillig of op grond van een wettelijke verplichting inlichtin,gen geeft. De arts neemt dus inderdaad geen initiatief, maar wordt naar aanleiding van ieder serum dat hij instuurt om inlichtingen gevraagd. De sociale dienst komt dus slechts via een omweg bij den patiënt en dan dikwijls zeker te laat om een infectiebron op te sporen. Er wordt dus toch een bres in het beroepsgeheim geschoten, maar via een weinig elegante omweg. Wat bovendien in Denemarken mogelijk is (met slechts een enkele stad boven de 100.000 inwoners) is niet zoo eenvoudig in Nederland toe te passen en hoe moet het met de nieuwere, zoo eenvoudig uit te voeren micromethodes, die van veel beteekenis zijn vooral voor serumonderzoekingen en straks zeker op vele plaatsen zullen worden uitgevoerd. Verder acht ik een stelsel onaanvaardbaar dat primair zich beperken wil tot de syphilis. De gonorrhoe is toch zeker zoo belangrijk, dat deze aandoening in een bestrijdingsstelsel van de geslachtsziekten niet mag ontbreken, te meer daar dan ook bij de bevolking de meening gaat post vatten, dat de gonorrhoe een onbeteekenende ziekte is. Belangrijk is echter ook, dat het door PRAKKEN geschilderde stelsel niet "het" "Deensche stelsel" is en dat men in dat land niet er aan denkt zich tot de syphilisregistratie te beperken, want men heeft daar al sedert 18 74 "wettelijke bepalingen" die verplichte behandeling, verplichte aangifte van het aantal lijders aan geslachtsziekten en naam, adres en diagnose der zich aan de behandeling onttrekkende patiënten voorschrijven, terwijl daar4

40

Dr E. H. HERMANS

naast het systeem van gecentraliseerd serumonderzoek in 1930 is ingevoerd door JERSILD en in het geheel niet opgezet is als een follow-up stelsel, maar alleen begonnen werd a. om statistische overwegingen, b. om centraal het verloop van de syphilis bij in Denemarken besmette personen te kunnen nagaan. Nergens vond ik vermeld, dat het centrale seruminstituut zich met de Adviesbureaux naar aanleiding van het resultaat van het serumonderzoek in verbinding moet stellen. Zoo kan dus naar mijn meening in een dergelijke centrale syphilisregistratie niet de oplossing voor het bij ons door te voeren bestrijdingsstelsel worden gevonden, hetgeen echter niet wegneemt, dat de grondgedachte: het gebruik maken voor de bestrijding van gegevens, die op de laboratoria bekend worden, wel degelijk in overweging dient te worden genomen en mogelijk ook in ons stelsel kan worden verwerkt. Kunnen wij dus als algemeen en eenig stelsel de syphilisregistratie niet aanvaarden, dan blijft de vraag: moeten wij op onze patiënten dwang uitoefenen en zoo ja op welke wijze. Ik wil in dit verband kort zijn. Men kent mijn standpunt. Bij het geringe aantal geslachtsziekten dat vroeger in Nederland voorkwam was 't practisch gesproken zoo weinig noodig om de neiging naar dwang, die toch al ten opzichte van a-sociale individuen opkwam, te onderdrukken, dat een algemeen invoeren ongemotiveerd leek. Maar met het enorme snelle toenemen der geslachtsziekten is de situatie geheel anders geworden. Wel moeten wij de aandacht erop blijven vestigen, dat de basis van ons geheele stelsel op vrijwillige samenwerking berust en dat den goedwillenden patiënt geen enkel dwang-gevaar bedreigt. Terecht merkt ZooN op, dat door de gewijzigde toestand a-sociale lijders aan geslachtsziekten thans een veel grooter gevaar vormen dan vroeger :µet geval was en dat in vele gevallen de prestigekwestie van het Adviesbureau in het gedrang komt als wij geen stok achter de deur hebben. Bovendien werkt de mogelijkheid tot dwang prophylactisch zeer gunstig bij die halfslachtige patiënten, die eventueel zin zouden hebben om de behandeling te onderbreken. Het komt mij met ZOON voor, dat wij niet alleen het recht hebben, maar dat op ons zelfs de plicht rust om bepalingen te maken, die het aan ieder verantwoordelijkheidsgevoel missende geslachtsziektenlijder onmogelijk maakt zonder meer links en rechts schade aan te richten. We zijn zeker niet blind voor de gevaren, die aan dwang verbonden zijn. We weten dat dwang de verheimelijking zal vergrooten, maar veel hangt hierbij af van de propaganda, die voor ons stelsel zal worden gevoerd. We moeten bekend maken, dat iedere geslachtsziektenlijder zich volkomen kan toevertrouwen aan behandelend geneesheer en Adviesbureau en dat zijn geheim daar volkomen veilig is en geen enkele maat-


41

regel dreigt, die een nadeel zou kunnen beteekenen voor hem. Daarbij moeten we duidelijk maken, dat dwangmaatregelen alleen zullen worden genomen tegen individuen, die tegen beter weten in en nadat ze ter zake gewaarschuwd zijn, zich willen blijven gedragen als voor de maatschappij een groot gevaar opleverende personen. Als deze zaak op de juiste manier wordt voorgesteld, gaat het grootste gedeelte der weldenkende patiënten er zeker mee accoord. Het kleine percentage dat er niet mee accoord gaat is juist het gedeelte, dat in aanmerking komt, om onder onze dwangmaatregelen te vallen. Hoe moeten nu de dwangbepalingen, die eventueel ten opzichte van patiënten kunnen worden toegepast luiden~ Wij kennen allen de thans weer geldende verordening . van 5 October 1940, No. 165, waarvan artikel 2, lid 1 vermeldt, dat de Inspecteur verplicht is om van personen, die binnen zijn ambtsgebied hun woonplaats hebben en van wie op grond van gebleken feiten of omstandigheden kan worden aangenomen, dat zij een gevaar opleveren voor verbreiding van één der in het tweede lid van artikel 1 genoemde geslachtsziekten, te vorderen, dat zij zich onderwerpen aan een geneeskundig onderzoek door een .Adviesbureau. Als we dit artikel gaan ontleden, komen wij tot een tweetal vragen, n.l. : hoe kan de inspecteur aan de kennis komen, die noodig is om een dergelijk onderzoek te gelasten en daarnaast : van wie kan "op grond van gebleken feiten of omstandigheden worden aangenomen", dat zij een dergelijk gevaar opleveren. Wat betreft de eerste vraag mag men aannemen, dat de inspecteur in het algemeen zal moeten afgaan op gegevens, die hem door anderen (vooral door de .Adviesbureaux) worden verstrekt en waarvan hij de juistheid niet zal kunnen controleeren alvorens hij een onderzoek gelast, terwijl daarnaast als de artsen hun medewerking verleenen ook aangiften volgens art. 6, lid 1, zeer dikwijls tot toepassing van art 2, lid 1, zullen leiden. Het komt mij echter voor, dat de omschrijving "op grond van gebleken feiten of omstandigheden gevaar opleveren" wel zeer veel speling voor verschillende uitleg openlaat. Volgens de één immers zal dat gevaar al lang aanwezig zijn, waar een ander voorzichtiger mensch zoowel de feiten of omstandigheden als het gevaar nog niet zoo duidelijk vindt en om iedere willekeur in de uitlegging te voorkomen, zou ik het voldoende achten als art. 2, lid 1 werd gewijzigd in dien zin, dat de Inspecteur verplicht is om van de volgende groepen personen te vorderen, dat zij zich onderwerpen aan een geneeskundig onderzoek door een .Adviesbureau; te weten: le zij, die als infectiebron zijn gerapporteerd en waarbij de

42

Dr E. R.

HERMANS

verstrekte gegevens deii indruk maken, dat de betreffende inderdaad de infectiebron is; 2e zij, waarvan wordt gerapporteerd, dat zij zich ongenezen aan de behandeling hebben onttrokken, in een stadium der ziekte, waarin nog gevaar voor besmetting aanwezig is of bij niet behandelen weer zou kunnen optreden. Ik acht deze laatste toevoeging van groote beteekenis, omdat men voor toepassing van art. 2, lid 1 bij een volgens art. 6, lid 1 ter kennis van den Inspecteur gebrachte patiënt, zal moeten kunnen bewijzen; dat bij een patiënt, die b.v. voor syphilis behandeld is en na eenigen tijd weggebleven is, toch nog gevaar voor besmetting aanwezig is, hetgeen juridisch en medisch natuurlijk uitermate moeilijk is. Als wij art. 2, lid 1 beperken tot deze beide groepen (op mijn Adviesbureau deelt men mij mede, dat het practisch niet voorkomt, dat andere dan tot deze beide groepen behoorende personen voor een door den Inspecteur voorgeschreven onderzoek worden opgeroepen), kan men misschien wel eens niet tegen één bepaalde persoon optreden, (hetgeen nog zeer de vraag is), maar daarnaast heeft men een veel duidelijker en meer positieve omschrijving van de bedoeling waarom het gaat, hetgeen ook verstandig is ter voorkoming van willekeur. Volgens art. 2, lid 1 moet dit onderzoek altijd plaats hebben aan een Adviesbureau. In buitenlandsche wetgevingen zien we hier en daar, dat ook een verklaring van een anderen arts of specialist voldoende is. Kan het Adviesbureau herhaaldelijk genoegen nemen met verklaringen van artsen of specialisten, zeker zal het dat toch niet moeten doen als een vordering van den Inspecteur is uitgegaan. Wij nemen immers aan, dat reeds te voren door een Adviesbureau pogingen werden aangewend om de infectiebron of de zich aan de behandeling onttrekkende patiënt tot betere gedachte te brengen en ik acht het zelfs van belang dit_ aan art. 2 toe te voegen, dat wil zeggen, dat zij weigerachtig zijn gebleken gehoor te geven aan een oproep van het Adviesbureau. Is het eenmaal zoover gekomen, dan moet ook worden geëischt, dat de betreffende op het Adviesbureau komt en daar wordt onderzocht, want hier komt ook een prestigekwestie zoowel van den Inspecteur als van het Adviesbureau in het geding. Art. 2, lid 3 kan alleen worden gehandhaafd als men de zinsnede: "en aan elk volgend onderzoek te onderwerpen, dat de geneeskundige leider van het Adviesbureau noodzakelijk acht", weglaat, daar deze toevoeging plaats openlaat voor willekeur en op reglementeering gelijkende maatregelen. Deze zinsnede moet worden vervangen door: "en aan eventueel verder onderzoek voor zoover zulks noodzakelijk is om na te gaan of degene, waarvan een onderzoek gevorderd is, op dat oogenblik lijdende is aan één


43

der in het tweede lid van art. 1 genoemde geslachtsziekten". Art. 5 kan naar mijn meening vrijwel ongewijzigd overgenomen worden. Volgens dit art. kan tot dwangopname worden overgegaan, wanneer naar de meening van den Inspecteur bij een persoon ernstig gevaar voor verbreiding aanwezig is. Dat houdt dus in, dat die persoon op het oogenblik der opname lijdende is aan een besmettelijke vorm van geslachtsziekte en dat de levenswijze van die persoon zóódanig is, dat. gevaar voor verbreiding van die ziekte bestaat. Volgens dit artikel echter kan een dergelijke opname alleen geschieden als op een Adviesbureau een onderzoek van de persoon in kwestie heeft plaats gehad en kunnen wij b.v. een prostituée, die voortgaat met wisselend geslachtsverkeer te hebben en die zich volgens mededeelingen van een huisarts aan zijn behandeling heeft onttrokken, terwijl zij lijdende was aan floride lues en die weigert voor onderzoek te komen op het Adviesbureau, niet opnemen. De aanhef van het art. dient dus te vervallen. Verder is het absoluut noodzakelijk aan art. 2 een overeenkomstige bepaling toe te voegen als aan art. 5, lid 2, n.l. "indien de opgeroepene weigert zich aan het voorgeschreven geneeskundig onderzoek door een Adviesbureau te onderwerpen, kan de hulp van de sterke arm worden ingeroepen". Tenslotte kan ook art. 3, lid 1, volgens hetwelk iedereen die weet of weten moet, dat hij lijdende is aan een geslachtsziekte zich moet laten behandelen, totdat hij genezen is, ongewijzigd worden overgenomen. Uit art. 3, lid 2, laatste zin zou men kunnen lezen, dat alle patiënten zich aan een geregelde controle van het Adviesbureau moeten onderwerpen, welke opvatting door de uit drukking "in elk geval" versterkt wordt. Het zou beter zijn hier te schrijven dat de bij het Adviesbureau ingeschreven patiënten, wat betreft hun behandeling aan een geregelde controle vanwege dat bureau worden onderworpen. Wij zullen ons verder hebben te bezinnen over de uitermate belangrijke vraag of wij ook den arts in verband met de geslachtsziektenbestrijding bepaalde verplichtingen zullen opleggen. Weliswaar bestaan er groote verschillen wat betreft den aard en omvang der verplichting, maar vrijwel nergens laat men den arts nog volledige vrijheid tot handelen. In verschillende landen bestaan deze bepalingen nog te kort om te kunnen zeggen of zij al of niet groote voordeelen hebben opgeleverd en jammer genoeg zijn er ook landen, waar weliswaar bepalingen zijn ingevoerd, maar waarvan de geneesheer zich bitter weinig aantrekt. Hiertoe behoort ook Nederland, want ingevolge de verordening, die in den oorlog is ontstaan en thans nog rechtsgeldig is, rust op den arts de verplichting, om van die patiënten, die zich aan de behandeling hebben onttrokken, aangifte te doen en bovendien moet de arts

44

Dr E. H.

HERMANS

deze aangifte ook verrichten van bij hem onder behandeling zijnde patiënten, die in bijzondere mate gevaar voor verbreiding opleveren. Ik meen, dat het percentage der artsen, dat zich iets van deze bepalingen aantrekt, buitengewoon klein is! In de militaire verordening, die tijdelijk van kracht was, was daar nog aan toegevoegd de verplichting, om van alle onder behandeling komende lijders aan geslachtsziekte aangifte te doen onder vermelding van enkele gegevens, maar niet van volledig naam en adres. Die laatste bepaling is nu weer vervallen, m.i. zeer terecht, want ik geloof niet, dat de Nederlandsche arts ertoe te brengen is om dergelijke gegevens, waaraan men maar zeer weinig zal hebben en die toch zijn voortdurende attentie vergen, te verstrekken. Als men den arts tot aangifteplicht wil dwingen, zijn er naar mijn meening maar twee wegen die in aanmerking komen: Volledige aangifte met naam en diagnose van ieder geval dat onder behandeling komt of alleen aangifte van die gevallen, die zich aan de behandeling onttrekken. Ik wil hier al dadelijk aan toevoegen, dat het naar mijn meening onjuist is om den arts de verplichting op te leggen van aangifte van patiënten, op grond van het feit, dat hun gedragingen een grooter gevaar opleveren dan van anderen, daar dit geen zuiver medische indicatie is, maar een sociale, waarvoor wij de medewerking van den arts niet moeten inroepen. Velen van hen, die dagelijks de bestrijding der geslachtsziekten van nabij meemaken, voelen er veel voor om een aangifte van alle gevallen met naam en diagnose zonder meer in te voeren. Persoonlijk ben ik er nog geen aanhanger van, tenzij men daar andere consequenties aan kan verbinden, bijv. door het samenvloeien van deze bepaling met andere maatregelen, waarover later meer. ZooN wil de bepaling handhaven, dat aan de artsen de verplichting wordt opgel~gd van aangifte als de patiënt zich aan de ,, behandeling onttrekt. Hierover zijn wij het geloof ik ook wel 'allemaal eens, maar daarnaast wil hij graag, dat iedere patiënt door zijn arts naar het .Adviesbureau moet worden verwezen. Inderdaad zou dat ook de ideale oplossing zijn, daar immers dan het werk van het opsporen der infectiebronnen en de "follow-up" van alle patiënten in vollen omvang zou kunnen worden ter hand genomen. Ik wil mij in dit verband ertoe beperken met den grootsten nadruk te verlangen, dat als we wetsbepalingen ten opzichte van den arts uitvaardigen, ook er voor gezorgd wordt, dat iedere arts daar de hand aan houdt. Doen wij dat niet, dan is niet alleen onze geheele handeling overbodig, maar maken wij ons ook be-


45

lachelijk. Bovendien werkt de bepaling dan in verkeerde richting, want men zal het zien gebeuren, dat de patiënten heel gauw in de gaten hebben welke arts zich aan die aangifteplicht houdt en in de meerderheid der gevallen zullen zij er dan meer voor voelen een arts op te zoeken, die hen niet del'gelijke moeilijkheden in den weg legt. Waarlijk moet toch worden voorkomen, dat een specialist, die aan de sociale bestrijding der geslachtsziekten wil medewerken zich daardoor in zijn praktijk gaat benadeelen. PRAKKEN is van meening, dat ieder stelsel dat gebaseerd is op de aangifteplicht van de artsen, tot mislukking is gedoemd. Hij geeft daarbij aan den Nederlandsche artsenstand een droevig testimonium paupertatis en hoewel ik de moeilijkheden, die nog te overwinnen zullen zijn, niet onderschat, ben ik ervan overtuigd, dat bij behoorlijke voorlichting van den N ederlandsche arts en inderdaad krachtig optreden bij onwilligheid, zijn medewerking wel te verkrijgen is. Bij de dwangbepalingen, die wij ten opzichte van patiënten uitvoeren moeten wij niet vergeten, dat wij soms daarbij zóó onwillige en a-sociale individuen ontmoeten, dat wij zelfs met onze medische dwangmaatregelen toch niets kunnen uitrichten en in elk geval geen opvoeding tot betere leden der samenleving verkrijgen. Men heeft het mij van sommige zijden kwalijk genomen, dat ik voorgesteld heb de volkomen a-sociale elementen, zoowel mannen als vrouwen, die aan de buitenkant der samenleving zwerven en daar door hun ziek zijn een groot gevaar opleveren voor verbreiding van geslachtsziekten, onder te brengen in werkkampen. Ik blijf erbij, dat dit de eenig verstandige oplossing is, te meer ook, daar in de voor dat speciale doel ingerichte werkkampen de behandeling veel beter en regelmatiger zal kunnen geschieden. Ik heb ervan afgezien volledig omschreven wetsbepalingen voor te stellen, omdat ik mij daartoe niet competent acht. Ik meen, dat wij zoo spoedig mogelijk tot een principieele beslissing moeten komen en dat dan een kleine commissie moet worden benoemd, die op korten termijn een ontwerp-wet bestrijding geslachtsziekten zal gereed maken. In die commissie moeten zitting hebben een leider van een Adviesbureau, een sociale werkster, een jurist, een vertegenwoordiger van de Inspectie der Volksgezondheid, één van de Nederlandsche Vereeniging tot Bestrijding der geslachtsziekten, één van de Kruisorganisaties en één van het Instituut voor Praeven,tieve Geneeskunde. Zeer terecht is door één der rapporteurs onze aandacht gevraagd voor de bestrijding van geslachtsziekten op het platte land. Kwam eertijds op het platteland practisch gesproken geen geslachtsziekte voor, nu vindt men deze aandoeningen tot in de kleinste dorpen

46

Dr E.

H. HERMANS

en gehuchten en wij zijn zeker verplicht om alle maatregelen te nemen, die noodzakelijk zijn om ook op het platte land den strijd .te kunnen voeren. Ik geloof, dat de oplossing van dit probleem niet gezocht moet worden in het laten reizen en trekken van onze sociale werksters, die wij in de directe omgeving der steden zoo hard noodig hebben. PRAKKEN stelt voor, dat de sociale werksters éénmaal per maand alle huisartsen in hun district zullen bezoeken. Maar heeft hij zich wel afgevraagd op welke wijze dat zal moeten geschieden~ Wij weten, dat de met werk overkropte huisarts eigenlijk alleen maar te spreken is in de avonduren en dan misschien eventjes op zijn overvol spreekuur, zoodat de sociale werkster, die er op uittrekt per dag hoogstens 4 of 5 artsen te pakken zal kunnen krijgen en daarmee een geheelen dag kwijt is. Als wij op die wijze alle huisartsen willen laten bezoeken zouden wij een enorm groot corps sociale werksters moeten hebben. I_k geloof dan ook dat de oplossing in een geheel andere richting moet worden gezocht. Ons werk is in iedere provincie gedelegeerd aan de Kruisorganisaties , maar staat nog veel te weinig in contact met het Kruiswerk. De Kruis-organisaties zijn echter de elementen, die hier de oplossing moeten brengen. Een aantal jaren geleden is in de provincie Zuid-Holland een cursus gegeven voor alle Groene Kruis-zusters, waarin de onderwerpen werden behandeld, die voor hen van belang werden geacht. Ik weet niet of elders dergelijke initiatieven werden genomen, maar ik meen te mogen zeggen, dat deze cursus, die jammer genoeg in latere jaren niet werd herhaald, een groot succes is geweest en ik geloof wel, dat als we in iedere provincie de zusters der Kruisorganisaties bijeen laten komen en ze een cursus van 1 of 2 dagen over'geslachtsziektenbestrijding geven we een groot aantal mede-· werksters kunnen vormen, die zeer goed in staat zijn om de decentralisatie van den arbeid in ieder district onder leiding van de sociale werksters van het Adviesbureau ter hand te nemen. Dit stelsel heeft zelfs het groote voordeel, dat het veel minder opvalt in een dorp, als de ter plaatse werkzame Kruis-zuster iemand bezoekt, dan wanneer een zuster uit de stad komt en naar bepaalde personen gaat informeeren. Ik geloof dat deze gedachtengang uitermate belangwekkend is en dat niet lang meer mag worden gewacht met het onze toevlucht zoeken bij deze zeker tot medewerking bereid zijnde machtige groep van medewerksters. Een ander probleem is dat van hèt gaan van de patiënten van het platteland naar het centrum voor behandeling. Zonder twijfel kan iedere patiënt een enkele maal naar het Adviesbureau of naar den specialist in het centrum worden verwezen, maar bij langdurige behandeling zal naar een andere methode moeten worden gezocht.


47

Er is al eens voorgesteld om een arts in de peripherie een soort filiaal van het Adviesbureau te doen zijn, maar tegen dat stelsel bestaan overwegende bezwaren; immers de artsen in de buurt van die met dat bijzonder doel aangewezen huisarts, zullen zeker niet bereid zijn hun patiënten naar die geneesheer te sturen en ook de patiënten zelf zullen daar dikwijls bezwaar tegen maken. Een zeer belangrijke vraag die hiermede in verband staat is of wij de huisartsen zelfstandig geslachtsziekten zullen laten behandelen en 1 ik meen uit het rapport van v. LEEUWEN te hebben begrepen, dat deze daar wel vóór is en zelfs voor huisar1ts en specialist een gelijk honorarium voorstelt. Ik ben daar een tegenstander van, niet zoo zeer wat betreft de financieele consequenties, maar omdat deze gelijkstelling een groote achteruitgang zal beteekenen. Zooals ik al gezegd heb zijn diagnose en behandeling der geslachtsziekten zaken, die zóóveel moeilijkheden met zich brengen, dat men deze taak, waar het hier een zoo belangrijke kwestie van de volksgezondheid betreft, geheel en al moet opdragen aan de specialisten en ik acht het onjuist, dat huisartsen ook maar eenig geval van geslachtsziekten zelfstandig behandelen. Gaarne zie ik, dat zij in de behandeling worden ingeschakeld en dit geldt zeer zeker voor de artsen in de peripherie, maar dan toch pas bij gevallen, die eerst naar het centrum zijn gestuurd en waarbij in het centrum de diagnose en de te volgen behandeling zijn vastgesteld, waarbij dan nog de eisch moet worden gesteld, dat het centrum de absolute leiding houdt bij de behandeling en af en toe de patiënt terugziet of althans volledig van het verder beloop op de hoogte wordt gehouden. Door een combinatie van deze twee factoren; het inschakelen van de Kruis-zuster en het systematisch, zonder uitzondering, verwijzen van alle lijders aan geslachtsziekten naar het centrum, krijgen we niet alleen een gegarandeerd goede behandeling, maar ook een voortreffelijke bestrijding van de geslachtsziekten ten platteland zonder dat dit overdreven financieele offers van de gemeenschap zal vergen. Meer en meer moeten wij het er over eens zijn, dat overal waár groepen menschen bijeen worden gebracht, de daardoor optredende gelegenheid om een onderzoek in te stellen, v-ooral naar lues, moet worden uitgebuit. Veel te weinig, - één van de rapporteurs merkt het al op - wordt nu in kampen en gevangenissen systematisch bloedonderzoek gedaan, te meer daar door het invoeren der micromethode een enorme vereenvoudiging der techniek werd verkregen en practisch gesproken geen bezwaren meer tegen een dergelijk onderzoek kunnen worden aangevoerd. Ook voor een systematisch onderzoek der geheele N ederlandsche bevolking valt veel te zeggen. 't Is voornamelijk een kwestie van organisatie en propaganda. Verder acht ik het een grove kunstfout, dat nog bij zooveel vrouwen nagelaten wordt in de zwangerschap bloedonderzoek te

48

Dr E. H.

HERMANS

doen en ik moet constateeren, dat andere landen hierin een grooten voorsprong hebben. Zoo lees ik in een .Amerikaansch rapport, dat van de 268 verloskundige klinieken en poliklinieken in 93 % systematisch bloedonderzoek geschiedt bij alle zwangere vrouwen. In Rotterdam is er sinds eenige jaren een samenwerking ontstaan tusschen het consultatiebureau voor tuberculose en ons .Adviesbureau en wij meenen, dat dit voorbeeld overal navolging verdient. Eén van de voordeelen is, dat bij alle patiënten van het consultatiebureau of althans bij die, waarbij reden bestaat om in die richting te denken, bloed wordt afgenomen voor micro-onderzoek op syphilis en de ervaring heeft ons al geleerd, dat wij op deze wijze zeer veel syphilis-gevallen op het spoor komen en deze wijze van doen, uiterst leerzaam is zoowel voor den longarts als voor den dermatoloog. Reeds vele jaren profiteeren de zeelieden van de voortreffelijke conventie van Brussel, voor de bestrijding der geslachtsziekten en men zou wenschen, dat een dergelijke ideale oplossing ook voor de burgerbevolking bestond. Zeer zeker zou in die richting al wat kunnen worden gedaan, door het invoeren van een "carnet" ook voor burgerpatiënten, vooral in die gevallen, waar wij met "trekkers" te doen hebben en in het bijzonder heb ik hierbij ook op het oog al diegenen, die verbonden zijn aan het internationaal verkeer door middel van spoorwegen, luchtverkeer en over den weg, daar zij een groep vormen, die in bijzondere mate voor besmetting in aanmerking komen. In Engeland noemt men de vrouwen, die dit verkeer bijzonder onveilig maken: "lorry-girls" en er bestaat een speciale publicatie "For men on the road", als waarschuwing voor de bedreigende gevaren. In Rotterdam willen wij er nu toe overgaan om op onze poliklinieken van alle dermatologische patiënten bloed af te nemen voor onderzoek en ik geloof, dat alle aanleiding bestaat, om ook bij leger en vloot een algemeen periodiek onderzoek in te voeren. Over de behandeling der geslachtsziekten bij leger en vloot wil ik hier niet uitwijden. Zij kan daar meer dan ergens anders nog gecentraliseerd en gesystematiseerd worden, hetgeen weer groote voordeelen oplevert. Ook het probleem van de prophylactica zal ik buiten bespreking laten. Het zal altijd uitermate moeilijk blijven en men ziet overgangen van propaganda in het wilde weg voor het gebruik ervan tot het standpunt van volledig afkeuren van ieder gebruik in alle omstandigheden. Men heeft er nu eenmaal rekening mede te houden, dat prophylactische middelen en methoden bestaan en dat men ze niet overal en te allen tijde dood kan zwijgen en dat ze ook door anderen telkens weer ter discussie worden gebracht. Het doet intusschen toch niet prettig aan, als we zien hoe in het


49

in Amerika officieel verbreide boekje voor gonorrhoebestrijding ten sterkste wordt aangedrongen op het zooveel mogelijk veelvuldig gebruik van preservatives, daar deze voor beide geslachten de grootste mate van veiligheid opleveren, waarop dan het zinnetje volgt: "Inspection of condoms is now the responsibility of the Food and Drug Administration, Federal Security Agency, and it insures the availability to the public of satisfactory articles". Het zou zeker een ideale toestand zijn indien wij bij het invoeren van een bestrijdingsstelsel in Nederland een systeem konden vinden, waarbij een uitweg werd gevonden voor de zeer groote moeilijkheden, die vrijwel in ieder opzicht bestaan. Deze moeilijkheden betreffen de organisatieplannen, het vaststellen der dwangbepalingen, het verkrijgen van de medewerking der artsen, het in contact brengen der patiënten met het Adviesbureau, het dikwijls onvoldoende gelegenheid geven voor behandeling, het terugdeinzen van den patiënt voor financieele consequenties, de vraag wie in vele gevallen de behandeling of opname moet betalen, de volgens de rapporteurs ook gemelde onvoldoende honoreering van de artsen voor een tijdroovend en moeilijk werk en nog vele andere factoren. Als ik dit alles overzie is er voor mij eigenlijk maar een uitweg en zeker niet blind zijnde voor de moeilijkheden, die aan dien uitweg verbonden zijn, meen ik toch, dat we die richting uit moeten gaan. Ons land is voor de geslachtsziektenbestrijding al verdeeld in districten, met een Adviesbureau en er bestaat een sterke neiging om straks te komen tot districtsgezondheidsdiensten. Wat is nu logischer, dan dat wij een organisatie tot stand brengen, die rekening houdt met de geboden mogelijkheden en wel in den vorm van in ieder district op te richten werkgemeenschappen voor de bestrijding van geslachtsziekten. Het zou mij te ver voeren, indien ik hier, bij deze discussie ging uitwijden over den juisten vorm waarin volgens mij deze werkgemeenschap moet worden gegoten, maar in groote lijnen zie ik het zoodanig, dat in ieder district een kleine groep van menschen wordt aangewezen, die de verantwoordelijkheid dragen voor de bestrijding voor de geslachtsziekten in dat district en die alle maatregelen nemen, die noodig zijn om de bestrijding op doelmatige wijze te doen geschieden. Daarbij is primaire hoofdzaak, dat ieder geval van geslachtsziekte, dat behandeld moet worden, poliklinisch of klinisch direct kan worden geholpen en dat daarbij zonder meer ook het soeciale werk zal worden ingeschakeld. Wij lezen in de rapporten, dat de honoreering der artsen voor de behandeling van geslachtsziekten in het algemeen te laag wordt

50

Dr E. H.

HERMANS

gevonden; weJnu, laat men de honoreering van alle gevallen van geslachtsziekten overdragen aan de werkgemeenschappen tegen een vaste vergoeding, bijvoorbeeld van vijfentwintig gulden per geval van gonorrhoe en vijfentwintig gulden per anti-luetische kuur. De werkgemeenschap zoekt dan later voor ieder geval uit wie betalen moet, maar door zoo te handelen komen ineens alle gevallen bij de werkgemeenschap terecht, want als men den arts met de werkgemeenschap laat verrekenen is ook heel logisch de bepaling, dat hij aangifte van naam en diagnose van ieder geval zoo spoedig mogelijk doet, daar dit ook voor administratieve maatregelen noodig is. Dan kan dus ook bij ieder geval direct ons sociaal bestrijdingsstelsel worden ingevoerd en krijgen wij alle patiënten onder controle. Ik geloof dat de voorgestelde honoreering van vijfentwintig gulden niet te hoog is voor een geval van gonorrhoe of een volledige anti-luetische kuur ex-medicamenten en dat het de maatschappij veel meer dan vijfentwintig gulden waard kan zijn indien haar wordt gegarandeerd, dat ieder geval op doelmatige en efficiënte wijze wordt doorbehandeld tot de genezing wordt bereikt, terwijl daarnaast ook het enorme voordeel wordt bereikt, dat alle gevallen onder controle van het .Adviesbureau komen. Ook dus voor het opsporen der infectiebronnen. De Syphilisregistratie en verschillende andere maatregelen stuiten op weinig bezwaar als men eenmaal het stelsel der werkgemeenschap heeft aanvaard. Zonder twijfel zullen een aantal wetsbepalingen moeten worden gemaakt, die bepaalde rechten toekennen aan die werkgemeenschappen en daarbij zal zeker zooveel mogelijk moeten worden gewaakt voor het ·belang van den patiënt, dat vereischt, dat ook bij die werkgemeenschap zijn geheim volkomen veilig blijft. .Als alle artsen hieraan moeten medewerken, is het ook niet mogelijk, dat enkele artsen de voorkeur van de patiënten krijgen, omdat zij zich niet aan de bepalingen houden. In het algemeen behoeft de patiënt er niets van te merken, dat zijn geval bij die werkgemeenschap wordt ingeschreven, want zijn eigen dokter kan hem naar het .Adviesbureau verwijzen of de noodige gegevens verstrekken en als dan de behandeling op regelmatige en juiste wijze geschiedt en de infectiebron zoo mogelijk is opgespoord, bijvoorbeeld door rechtstreeks door den patiënt verstrekte gegevens, behoeft men den patiënt in geen enkel opzicht verder lastig te vallen. Het spreekt vanzelf, dat ook hier niet moet worden ingegrepen in de individueele opvattingen van den specialist wat betreft de therapie voor zoover die niet tegen de absoluut noodzakelijke normen indruischen. Deze districts-werkgemeenschappen krijgen ook tot taak ver-


51

rekeningen met het rijk, de gemeente, ziekenfondsen en andere lichamen door te voeren en alle administratieve rompslomp kan desnoods even worden uitgesteld, maar wat hoofdzaak is: de behandeling en het sociale werk, komen direct naar voren en kunnen hun taak volbrengen. Ik kan natuurlijk ook zelf een aantal bezwaren tegen dit stelsel naar voren brengen. Tegenover welk stelsel zou dat niet het geval zijn, maar mijns inziens heeft het geheel dusdanige voordeelen, dat we toch ernstig de mogelijkheid ervan in den door mij voorgestelden of eventueel te wijzigen vorm moeten overwegen .. Ik ben er mij van bewust, dat ik bij deze discussie-inleiding veel problemen vlug en vluchtig heb moeten behandelen en een aantal ervan zelfs niet eens heb aangeroerd zooals o.a. het belangrij~e probleem van het voorkomen van paralyse en tabes, maar ik meen, dat ook dit probleem en vele andere niet beter hun oplossing kunnen vinden, dan wanneer ze toevertrouwd worden aan de we;rkgeineenschap, die wij voor de bestrijding van geslachtsziekten districtsgewijs in het ·leven zullen roepen.

DISCUSSIE Prof. BOUMAN wijst erop dat voor den psychiater-neuroloog de lues in het midden van de belangstelling staat, vooral ook met het oog op de psychose "dementia paralytica", en dat de lues een typisch na-oorlogsch verschijnsel is. Zoo veroorzaakte de lues in den oorlog 1914-1918 een golf van dementia paralytica, die in 1930 tot '35 het hoogtepunt bereik.te. Toen de oorlog '40-'45 uitbrak was het hoogtepunt al lang voorbij, een nieuwe vloedgolf --van dementia paralytica, veel grooter dan de vorige is nu weer te verwachten. Daarom is het noodzakelijk, dat de lues zoo volkomen mogelijk behandeld wordt. Als eischen zijn te stellen: 1. Dat de lues-patiënten een volledige kuur ondergaan. 2. Dat de behandelde patiënten in de eerste 5 jaren (of langer) na een geslaagde kuur goed gecontroleerd worden. Dit kan het beste door de lumbale punctie. Wordt de WASSERMAN'sche reactie weer positief en stijgt die langzaam dan kan de op komst zijnde D.P. (als prae-paralyse) met de koortskuur grondig genezen worden. 3. Zeer veel luetici kunnen dan nog door de mazen heen glippen, zoodat het wellicht noodig zal zijn binnenkort het geheele Nederlandsche volk op lues te onderzoeken. (Methode van ÜHEDIAK) •

. Kan dit zonder dwang geschieden~ Indien dwang toegepast wordt zal dit op zeer humane wijze moeten plaats vinden. Ook zal dit vele kosten met zich brengen. Dr. WINCKEL wenscht het betoog van Prof. BouMAN te onder· streepen. De Malaria-therapie der D.P. staat onmachtig tegenover fü reeds vergevorderde gevallen dier ziekte. Indertijd heeft ToLSMA in zijn academisch proefschrift aangetoond, dat van de patiënten der kliniek-BoUMAN slechts een derde genezen kon worden door de malaria-therapie, 8 à 10 % overlijdt tijdens of kort na de kuur, zoodat ongeveer 50 à 60 % der zieken met defecten "geneest" en jaren lang de gestichten blijft "overbevolken". Nu het aantal syphilis-patiënten de laatste jaren vertien- of vertwintigvoudigd is, zal binnen eenige jaren een ongekende vloed van paralysepatiënten te verwachten zijn, tenzij de venerologen er in slagen door regelmatig ingesteld liquoronderzoek het prae-paralytische

DISCUSSIE

53

stadium aan den dag te brengen, zoodat de actieve therapie kan worden ingesteld voor het te laat is. Spreker hoopt van harte, dat de door Dr. HERMANS gedachte werkgemeenschappen er in zullen slagen in dit opzicht zegenrijk werk te verrichten. Prof. Ruvs vestigt er de aandacht op dat het serologisch onderzoek gedaan moet worden onder leiding van bacterioloogserologen. Daar de antigenen niet altijd constant zijn, is voortdurende controle noodig. Ook van de oogenschijnlijk eenvoudige reacties. Het lijkt Prof. Ruvs gewenscht het serologisch luesonderzoek alleen te laten verrichten o. 1. v. specialisten, die hiertoe vergunning van de Overheid moeten hebben. Voorts zou spreekster willen waarschuwen voor het voorkomen van onspecifieke positieve lues-reacties bij malaria en andere ziekten. Deze verdwijnen spontaan; bovendien zijn er specifieke reacties, die de beoordeeling ondersteunen; hiervoor is specialistisch serologisch onderzoek noodig. Dr RINSEM.A. wijst er op dat op het oogenblik een noodtoestand bestaat op het gebied der geslachtsziekten en dat de specialisten overkropt zijn met werk. De specialist moet minder tijd aan gonorrhoe besteden. Het is daarom van belang dat penicilline binnen korten tijd in voldoende hoeveelheid beschikbaar gesteld wordt, want al is gonorrhoe als ziekte niet zoo ernstig, toch brengt het groote aantal gevallen ons in een noodtoestand. Wel zal controle op het verstrekken van penicilline voorloopig noodig zijn. Inzake het onderzoek naar prae-paralyse jujcht spreker het toe, dat er een methode voor onderzoek is gevonden, die weinig ingrijpend is en ambulant toegepast kan worden. Hij hoopt dat althans aan de groote overheidspoliklinieken spoedig tot een nacontrole in deze richting zal kunnen worden overgegaan. Bij het werkgemeenschapsplan dat collega HERMANS opwierp zal contröle op bepaalde artsen in de een of andere vorm noodig zijn! Alvorens met een serologisch onderzoek van de geheele bevolking te beginnen, wat veel tijd aanv oorbereidend werk zou eischen, zou spreker adviseeren een paar groote groepen, wier werk over het geheele land verspreid ligt (P.T.T., N.S.), als proef te onderzoeken. Wat de honoreering der artsen betreft wijst spreker erop, dat het betalen van een bepaald bedrag per geval, controle op de artsen vereischt. Dr Kooy wijst erop dat uit de verschillende voordrachten naar voren is gekomen dat de werkzaamheden van de adviesbureaux uitgebreid moeten worden. Een moeilijkheid is evenwel

54

DISCUSSIE

dat geen personeel te krijgen is wegens de slechte salarieering. Spr. suggereert het personeel een extra toelage te geven, bv. uit ·een nog te stichten fonds voor de bestrijding der geslachtsziekten. De heer BIJL vraagt zich af in hoeverre het Instituut voor Praeventieve Geneeskunde bij de gewijzigde omstandigheden kan medewerken om de bestaande epidemie te bestrijden. Naar zijn meening is voorlichting van het publiek thans noodig en het Instituut is bereid een vlugschrift over venerische ziekten uit te geven. Verder kan het artsencursussen organiseeren waar het vraagstuk behandeld wordt. Ook bij de voordrachten aan de hygiënisten-school zal bijzondere aandacht aan dit vraagstuk gewijd worden. De vereeniging voor zedelijke volksgezondheid heeft een groot aantal boeken over het vraagstuk aan de bibliotheek van het Instituut afgestaan, die ter beschikking van belangstellenden zijn. Tenslotte kan het Instituut door het uitgeven van de handelingen dezer vergadering de kennis van het vraagstuk bevorderen. Dr HEMMES deelt mede dat de geslachtsziekten de artsen niet erg interesseeren, waardoor zij weinig medewerking verleenen bij de bestrijding. Spreker wijst op het feit, dat van vrouwen, die sedert 1 Januari 1946 in de provincie Utrecht een levenloos aangegeven kind hebben gekregen, niet één het bloed gedurende de zwangerschap op lues onderzocht is. Door het onderbrengen van a-socialen in kampen of op groote zalen zakt het moreel, zij vormen dan onwillekeurig een club. Dit is dus niet aan te bevelen. Dr PONDMAN verklaart dat aan het Rijks Instituut voor de Volksgezondheid weliswaar f 1.50 berekend wordt voor een lues-onderzoek, doch hierop zijn gelukkigerwijze door den Inspecteur van de Volksgezondheid tal van uitzonderingen gemaakt, zoodat het aantal betaalde onderzoekingen slechts zeer klein is. Uitbreiding is mogelijk van deze onderzoekingen, doch hieraan zullen kosten verbonden zijn. Een moeilijkheid zal echter zijn voldoende hulpkrachten te verkrijgen; het aantal analysten dat beschikbaar is, is zeer gering. Hierbij kunnen evenwel slechts particuliere serologen ingeschakeld worden wat echter ook weder kosten met zich zal medebrengen. Die vermeerdering van kosten zal echter economisch verantwoord zijn tegenover de groote onkosten die het voortwoekeren van de syphilis zal veroorzaken.

DISCUSSIE

55

De heer IN 'T VELD merkt op dat het de ervaring van de Inspectie van de Volksgezondheid in Z.-Holland is, dat in een plaats als den Haag, waar de werkzaamheden van het adviesbureau nadrukkelijk gescheiden zijn 'Van die op de groote poliklinieken wèl aangifte geschiedt van patiënten, die zich aan de behandeling onttrekken; dit in tegenstelling met de ervaring van de inleiders, die werkzaam zijn op poliklinieken, die tevens dienst doen als adviesbureau. Ten tweede behoeft de tekst van a,rt. 5 van het thans geldend besluit op de geslachtsziekten wel wijziging. Op grond nl. van de gegevens door leider en sociale werksters verkregen kan een lastgeving voor opname reeds noodzákelijk zijn voor het geneeskundig onderzoek heeft plaats gehad. De tekst moet daarom niet zijn, dat een opname kan geschieden op voorstel of advies van den leider van het adviesbureau "waar het onderzoek heeft plaats gehad", maar van het adviesbureau, "dat het onderzoek leidt". De heer P AMEYER deelt mede dat bij het Staatstoezicht op krankzinnigen inderdaad in de laatste tien jaren geen statistieken naar gelang van de diagnose zijn aangehouden in verband met de uitrusting van zijn dienst en met het feit dat de vel'kregen cijfers met het oog op het subjectieve element in de diagnose weinig houvast zouden opleveren. Nu dit evenwel in het belang van het bestrijden der geslachtsziekten blijkt te kunnen zijn, is spreker voornemens de cijfers betreffende dementia paralytica onder de opgenomenen en onder de bevolking te verzamelen en deze jaarlijks, het eerst over het jaar 1946, ter beschikking van het Instituut of andere belanghebbende instanties te stellen. De diagnose dementia paralytica is niet subjectief. Echter houde men in het oog, dat die cijfers, ook wanneer de opgenomenen in de klinieken worden meegeteld nog niet het getal gevallen van dementia paralytica weergeven, immers een aantal van deze lijders worden verpleegd en behandeld in z.g. rusthuizen of thuis, waardoor zij aan de telling worden onttrokken. Bovendien zijn van belang de gevallen van tabes en verwante meta-luetische aandoeningen waaromtrent spreker geen gegevens kan verstrekken. Spr. herinnert vervolgens aan de omstandigheid dat er onder de a-sociale verspreiders van geslachtsziekten een aantal geestelijk defecten en geestelijk minderwaardigen zijn die ten gevolge van hun psychische afwijkingen (zwakzinnigheid, psychopathie, geestesziekten) veel gevaar voor de verspreiding kunnen opleveren. Bij de te hunnen aanzien te·nemen maatregelen ware te handelen in overleg met de voor- en nazorgdiensten voor geesteszieken.

56

DISCUSSIE

Zr. DUVEKOT wijst op de wenschelijkheid de wijkzusters in te schakelen, haar bij de cursussen met het werk bekend te maken en de sociale werksters die aangesteld worden eerst tijdelijk te laten werken op een goed functionneerend adviesbureau. Spr. lijkt het beter om patienten niet in speciale kampen onder te brengen maar te verdeelen over reeds bestaande kampen voor asocialen: Samenwerking met de Politie kan o.a. bevorderd worden door de politieambtenaren te doen voorlichten door deskundigen. ANTWOORDEN VAN DE INLEIDERS Prof. ZooN meent, (naar aanleiding van de opmerkingen van J. R. PRAKKEN) dat het voorkomen van geslachtsziekten in alle rangen en standen misschien maar betrekkelijk waar is. Het overgroote aantal geslachtsziekten blijkt gerecruteerd uit de arbeidersklasse; wanneer men uit de zg. particuliere praktijk uitschakelt diegenen, die, hoewel fondspatiënt, zich particulier laten behandelen, bleek te Utrecht het aantail infecties onder de beter gesitueerden erg mee te vallen. Spr. vraagt zich af, of HERMANS met het in kaart brengen van verdachte huizen e. d. niet wat te ver gaat. Het is natuurlijk noodig, dat dit werk gebeurt, maar ligt dit niet meer op den weg der zedenpolitie, die immers zijn gegevens desgewenscht aan het adviesbureau kan en moet afstaan T Verder wijst spr. nog eens op het belang van aangifte der geslachtsziekten door den arts. Alleen hierdoor zijn gegevens over de frequentie der geslachtsziekten te krijgen, nu en in de toekomst. Men kan da:p. het effect der maatregelen tot op zekere hoogte beoordeelen; de Overheid heeft een maatstaf voor de intensiteit, waarmede de geslachtsziekten moeten worden bestreden. Wat behandeling door den huisarts betreft, is Prof. ZooN er wel van overtuigd, dat er in diens kennis en technische vaardigheid vaak belangrijke tekortkomingen zijn; toch moet de behandeling hem niet uit handen worden genomen. Samenwerking met het adviesbureau, aanvullingscursussen, zijn aandacht vragen in tijdschrift en brochure, kunnen deze bezwaren uit den weg ruimen. De werkgemeenschap van HERMANS acht spreker in theorie goed; in de praktijk zal een en ander wel gecompliceerd worden. Wanneer de werkgemeenschap bestaat uit het bestaande adviesbureau, aangevuld met een administratieve kracht, die het zakelijke contact met artsen, ziekenfondsen, gemeenten e. d. voor zijn rekening neemt, kan dit toch wel voldoende zijn. Met de opmerkingen van Prof. Ruys is spr. het geheel eens. Met de zg. eenvoudige syphilis-reactie, zooals de CHEDIAK, is

57

DISCUSSIE

groote voorzichtigheid geboden. Bij ongeveer 4500 repatrieerenden vond Prof. Zoo:i;q 46 x een positieve CHEDIAK; slechts in minder dan 10 gevallen berustte deze op een luetische infectie. De reactie werd technisch goed uitgevoerd (Dr BEKKER, R.I.V.). Aan RINSEMA deelt spr. mede, dat de penicilline positie belangrijk verbeterd is; waarschijnlijk zal het middel ter behandeling van gonorrhoe binnenkort ter beschikking van specialisten komen. Spr. deelt mede, dat de behandeling dan zal kunnen bestaan in het geven van 1 intramusculaire injectie van penicilline in olie. Toch zal men ook bij gebruik van penicilline met een niet te verwaarloozen aantal recidieven moeten rekening houden. De bezwaren van Dr Kooy kunnen ondervangen worden door wat meer activiteit van de zijde der plaatselijke autoriteiten. Het is dringend noodig, dat hun belangstelling voor het geslachtsziektenpro bleem gewekt wordt. Het openen en financieren van een behandelingscentrum blijft voorloopig in een stad als Amsterdam taak der Gemeente; de Inspectie der Volksgezondheid kan hier zoo noodig haar invloed doen gelden. Tegen maatregelen, de onwilligen - asocialen - in kampen of dergelijke onder te brengen, kunnen in principe moeilijk bezwaren bestaan; spr. acht het een bezwaar, indien teveel geslachtsziekten bij elkaar gebracht worden. Het beste is, deze lieden te verdeelen over instellingen, waar asocialen in het algemeen, dus ook om andere redenen, ondergebracht worden. Belangrijke aandacht zal daarbij aan de reclasseering besteed moeten worden. De heer J. E. PRAKKEN verklaart, dat de bezwaren van Dr HERMANS tegen, zijn plannen om de huisartsen regelmatig door de sociale werksters te doen bezoeken in hoofdzaak niet · gegrond zijn. Het idee om het corps wijkzusters in te schakelen is zeer aantrekkelijk. Een degelijke voorlichting en opleiding van die wijkverpleegsters is daarvoor echter hoogst noodzakelijk. Dr J. R. PRAKKEN wil slechts enkele korte opmerkingen maken naar aanleiding van de discussies. 1. Wil hij de opmerking van HERMANS onderschrijven, dat we niet teveel tijd meer moeten verliezen met praten, maar dat het hoog tijd is practis,ch aan het werk te gaan. 2. Er zijn verschillende pogingen gedaan op deze vergadering om verbeteringen aan te brengen in het nu geldende Besluit van 5 October 1940. Maar dit Besluit is ongelukkig geboren, tijdens de Duitsche bezetting en draagt duidelijk de stempel van deze ongelukkige geboorte; het is grootendeels een letterlijke vertaling van het Duitsche "Gesetz Zur Bekämgfung der Geschlechts·krnnkhéiten" van 1927. Bovendien is het Besluit meer dan 5 jaar 5*

58

DISCUSSIE

van kracht en is het in dien tijd eigenlijk niet toegepast. Het is psychologisch niet juist dit Besluit te veranderen, het is beter dat er een nieuwe verordening komt. 3. Er is veel geklaagd over het gebrek van medewerking en inzicht bij de artsen. Daarom is het gewenscht dat de Universiteitsklinieken meer ingeschakeld worden bij het werk van de adviesbureaux om zoo de studenten en ook de assistenten voor het werk te winnen. 4. Naar aanleiding van het voorstel van HERMANS over de werkgemeenschappen had hij eigenlijk hetzelfde willen vragen als Prof. ZooN. Hij vreest dat de regeling in strijd zal komen met de Ziekenfondsregeling. 5. Hij kan het eens zijn met de opmerking van Prof. ZOON, dat de beter gesitueerde standen misschien minder zijn getroffen door geslachtsziekten dan de minder goed gesitueerden. Hij heeft niet willen beweren dat de geslachtsziekten gelijkelijk in alle kringen zijn verdeeJd, maar alleen het accent willen leggen op een verschuiving van de geslachtsziekten naar vroeger bijna geheel aangetaste bevolkingsgroe~en. Prof. VAN LEEUWEN spreekt er zijn vreugde over uit, dat iedereen ervan overtuigd blijkt, dat het niet noodig is een nieuw begin en reorganisatie te scheppen, maar het voldoende acht het werken dat reeds sinds 1914 voJgens vaste lijnen is verricht met meer kracht en energie te hervatten. Verheugend is ook de door den voorzitter gesignaleerde waardeering zoowel van onze oostelijke als van onze westelijke buren, waaruit blijkt, dat wij de fouten zoowel van overdreven dwangmaatregelen als die van reclame voor prophylactica en van onoordeelkundige voorlichting vermeden hebben. Hoe Dr HERMANS zich de werkkring der districts-"werk.gemeenschappen" voorstelt naast de bestaande en goed-functionneerende werkgemeenschap van Federatieve Commissies - Inspectie Vereeniging, is spreker niet duidelijk. Hoe meer instanties, hoe stroever arbeid. Wat de voorstellen van Prof. BouMAN betreft is spr. het ermee eens dat het belang van het opsporen der patiënten in het liquorpositieve stadium van dementia paralytica inderdaad enorm groot is. Het follow-up systeem der adviesbureaux zal hiertoe bijdragen; elke verbetering hierin en uitbreiding tot die groepen van patiënten, die daarin nog niet betrokken zijn, verdient aanbeveling. Een massa-onderzoek van het bloed kan hiertoe nauwelijks meewerken, daar de bloedreacties zoo dikwijls negatief zijn bij positieve reacties in het lumbaalvocht. Bovendien behooren deze reacties uitgevoerd te worden onder leiding van bevoegde serologen en

DISCUSSIE

59

de mededeelingen omtrent het geringe percentage positieve reacties bij onderzoek van groote groepen (bloedtransfusiedienst; gerepatrieerden e.a.) laten geen groote oogst aan positieve reacties verwachten . .Aan meer voorlichting van het publiek wordt gewerkt; een boekje over geslachtsziekten wordt verspreid en is in den handel verkrijgbaar; alle wijkzusters van het Wit-Gele Kruis kregen een exemplaar ter kennisneming en kunnen zooveel exemplaren krijgen ter uitreiking in gezinnen, waar dat noodig geacht wordt. Een uitgebreider boekje komt binnenkort in den handel (Servire Uitg. Mij.). Voorkómen moet worden, dat de meening postvat, dat geslachtsziekten beschouwd worden als iets onvermijdelijks en heel gewoons. Een statistiek van de gevallen van dementia paralytica zal zeer welkom zijn als graadmeter van den omvang der voorafgegane epidemie en van het resultaat der therapie. Dr HERMANS wijst er naar aanleiding van de opmerking van Dr HEMMES op, dat het samenbrengen van asocialen in kampen inderdaad moeilijkheden opleV'ert, maar die moeilijkheden bestaan evenzeel' als men de asocialen op een ziekenzaal bijeenbrengt. In beide gevallen moet met tact en paedagogisch talent worden opgetreden. Wat betreft de opmerking V'an Prof. ZooN, dat het administratiestelsel dat thans in Rotterdam bij het .Adviesbureau wordt toegepast, eigenlijk bij de Zedenpolitie thuishoort, meent spr. dat dit niet juist is. Wij verzamelen zooveel mogelijk gegevens betreffende de gelegenheden, die vooral voor de verbreiding der geslachtsziekten van belang zijn en brengen alle patiënten ook op straatkaarten onder, om in de eerste plaats een goed overzicht van de noodzakelijke aangrijpingspunten onzer bestrijding te krijgen, maar deze gegeV'ens zijn vooral van zeer groote beteekenis voor het opsporen der infectiebronnen. Naar aanleiding van de kritiek, uitgeoefend op het plan der "werkgemeenschap" wijst Dr HERMANS erop, dat hij niets nieuws wil maken, maar alleen uitbreiding van bevoegdheid wil geven aan het .Adviesbureau en de daarmee samenwerkende deskundigen. Hij is ervan overtuigd, dat men er zonder het aanvaarden van den door hem voorgestelden weg niet komt. De nood is thans zoo groot, dat zeker gedurende enkele jaren noodmaatregelen noodig zijn. Langs de gebruikelijke wegen krijgen we de medewerking van de artsen niet en kunnen we ook niet bereiken dat ieder geval van geslachtsziekte direct onder behandeling komt en onder behandeling blijft tot het genezen is en dat steeds de noodige aandacht aan de infectiebron wordt besteed. Laat men eenvoudig administratief en finantieel wettelijke verplicht ieder

60

:0180USSIE

geval van geslachtsziekte over het Adviesbureau loopen, dan is men in staat op te treden als het moet. Op het oogenblik vormt ieder geval van geslachtsziekte een bedreiging voor de gemeenschap en men kan niet tolereeren, dat dit niet wordt ingezien, vooral omdat wij over een stelsel van organisatie beschikken, volkomen geschikt om de bestrijdingstaak in dezen vollen omvang op zich te nemen. Zonder twijfel zal de invoering op moeilijkheden stuiten maar deze moeten in verband met het groote belang dat hier op het spei staat, ter zijde worden gezet. Men mag zeker van de artsen vragen, zoo noodig eischen om in verband met de bijzondere omstandigheden ook hun bijzondere medewerking te verleenen. Zeer zeker zal men deze noodmaatregel slechts enkele jaren behoeven toe te passen om het aantal geslachtsziekten tot de norm terug te brengen. Nemen we deze maatregelen niet, dan is er binnen afzienbaren tijd geen verbetering te verwachten,

SLUITING

Na de discussie dankt de Voorzitter inleiders en sprekers. :gen verheugend feit is, dat in vele opzichten overeenstemming bestond; men is het er algemeen over eens dat het aanbeveling verdient voort te gaan op den ingeslagen weg, maar met meer kracht. Naar aanleiding van de, in de discussie ter sprake gekomen verordening, die gedurende den oorlog is tot stand gekomen, wijst de Heer v AN DEN BERG er nadrukkelijk op dat deze geen vertaling is van de in Duitschland geldende verordening, maar een zuiver Nede;rlandsche regeling is geweest. Spr. acht het zeer gewenscht, dat het rapport van Dr HERMANS over de werkgemeenschappen in studie genomen wordt. De voorzitter vestigt de aandacht op het nut van de statistische verwerking van gegevens. Voor het Instituut voor Praeventieve Geneeskunde ligt hiervoor nog een ruim arbeidsveld open. Het is helaas niet mogelijk zeer binnenkort met een volledige organisatie voor de bestrijding van geslachtsziekten te voorschijn te komen, maar spreker hoopt dat spoedig een regeling getroffen zal worden. De heer v AN DEN BERG sluit de vergadering met het uitspreken van de hoop dat alle werkers en werksters op het gebied van de geslachtsziektenbestrijding in de komende jaren zullen voortgaan met hun zwaren arbeid.

Bijlage.

BESLUIT VAN DEN SECRETARIS-GENERAAL VAN HET DEPARTEMENT VAN SOCIALE ZAKEN, HOUDENDE VOORZIENINGEN TEGEN VERBREIDING VAN GESLACHTSZIEKTEN.

Op grond van § 1 der Verordening No. 23/1940 en in overeenstemming met §§ 2 en 3 der Verordening No. 3/1940 van den Rijkscommissaris voor het bezette Nederlandsche gebied wordt bepaald: .Artikel 1. ( 1)

Voor de toepassing van deze verordening wordt verstaan onder: 1) "hoofdinspecteur" en "inspecteur" : geneeskundig hoofdinspecteur en geneeskundig inspecteur van de Volksgezondheid; 2) "adviesbureau": met overheidsgelden gesteund adviesbureau voor geslachtsziektenbestrijding; 3) "woonplaats": gemeente, waar de betrokkene in het bevolkingsregister staat ingeschreven of, indien dit niet is vast te stellen, waar hij werkelijk verblijf houdt. 2 ( ) Voor de toepassing van deze verordening gelden als geslachtsziekten: syphilis, gonorrhoe, ulcus molle en lymphogranuloma inguinale. .Artikel 2. (1) De inspecteur is verplicht om van personen, die binnen zijn ambtsgebied hun woonplaats hebben en van wie op grond van gebleken feiten of omstandigheden kan worden aangenomen, dat zij gevaar opleveren voor verbreiding van een der in het tweede lid van artikel 1 genoemde geslachtsziekten, te vorderen, dat zij zich onderwerpen aan een geneeskundig onderzoek door een adviesbureau. ( 2 ) De in het eerste lid bedoelde vordering geschiedt schriftelijk en houdt in het adviesbureau, waar en den termijn, binnen welken het onderzoek moet plaats hebben. Aan het adviesbureau en aan den hoofdinspecteur wordt een afschrift van de vordering toegezonden. ( 3 ) Degene, van wien overeenkomstig het eerste lid van dit artikel een onderzoek gevorderd is, is verplicht zich op aangegeven tijd en plaats aan dat onderzoek en aan elk volgend onderzoek te

VERORDENING GESLACHTSZIEKTENBESTRIJDING

63

onderwerpen, dat de geneeskundig leider van het adviesbureau noodzakelijk acht. ( 4 ) Het onderzoek door het adviesbureau geschiedt kosteloos. De kosten van de reis en eventueele andere kosten komen ten laste van den onderzochten persoon of, voor zoover deze niet bij machte is die kosten zelf te betalen, ten laste van de gemeente, waar de patiënt op het oogenblik der in dit artikel bedoelde vordering zijn woonplaats had. Artikel 3. ( 1 ) Ieder, die weet of blijkens de omstandigheden weten moet, dat hij lijdende is aan een geslachtsziekte, of bij wien een geslachtsziekte is vastgesteld, is verplicht zich onverwijld door een geneeskundige te laten behandelen en de behandeling onafgebroken te doen voortduren, totdat naar het oordeel van den geneeskundige, die den patiënt behandeld heeft of naar het oordeel van den leider van het adviesbureau, waar het geneeskundig onderzoek heeft plaats gehad, het gevaar voor besmetting is opgeheven. De patiënt is verplicht de voor de genezing zijner ziekte en voor het voorkomen van besmettingsgevaar gegeven voorschriften na te leven. ( 2 ) De behandeling geschiedt hetzij door een geneeskundige naar keuze van den patiënt, hetzij door een geneeskundige, die aan dezen door den geneeskundig leider van het adviesbureau of door den inspecteur is aangewezen. In elk geval moet de patiënt zich op den door den geneeskundig leider van het adviesbureau vastgestelden tijd en plaats aan een geregelde controle vanwege dat bureau onderwerpen. ( 3 ) Indien daarvoor bijzondere redenen aanwezig zijn, is de inspecteur verplicht om de behandeling te doen geschieden of te doen voortzetten door een geneeskundige, dien hij aanwijst. ( 4 ) De kosten der behandeling komen, voor zoover de patiënt niet bij machte is die kosten zelf te betalen, ten laste van de gemeente, waar de patiënt op het oogenblik der in artikel 2 bedoelde vordering zijn woonplaats had.

Artikel 4. De geneeskundig leider van het adviesbureau, die op grond van artikel 2 een persoon heeft onderzocht, deelt aan den inspecteur het resultaat van het onderzoek schriftelijk mëde; tevens stelt hij den inspecteur er van in kennis, wanneer bij een op grond van deze verordening onder controle van het adviesbureau staand persoon het gevaar voor besmetting niet langer aanwezig wordt geacht. ( 2 ) Van de in het eerste lid genoemde mededeeling zendt de inspecteur afschrüt aan den hoofdinspecteur. ( 1)

64


Artikel 5. ( 1)

Op voorstel of na ingewonnen advies van den geneeskundig leider van het adviesbureau, waar het onderzoek heeft plaats gehad, kan de inspecteur, wanneer hij bij een persoon ernstig gevaar voor verbreiding van geslachtsziekten aanwezig acht, gelasten, dat de patiënt iii een door den inspecteu.r aan te wijzen inrichting voor verpleging van zieken ter behandeling wordt opgenomen en daar zoolang zal. verblijven, als de inspecteur met het oog op het besmettingsgevaar noodig acht. Er dient voor gezorgd te worden, dat tijdens de behandeling het overdragen van de ziekte onmogelijk blijft. Eventueel moet de patiënt worden afgezonderd. Bij de aanwijzing der inrichting voor verpleging van zieken zal zooveel mogelijk met de belangen van den patiënt rekening worden gehouden. De inspecteur brengt van een en ander ve:rslag uit aan den hoofdinspecteur. ( 2 ) Indien de patiënt zich aan de opneming onttrekt of het verblijf in de inrichting op eigen gezag beëindigt, kan de hulp van den sterken arm worden ingeroepen. ( 3 ) Van het bevel zich in een inrichting voor de verpleging van zieken te laten opnemen, alsmede van de aanwijzing der inrichting kan de betrokkene in beroep komen bij den hoofdinspecteur. Door het instellen van dusdanig beroep worden het voor de opneming vastgestelde tijdstip en het bevel tot verblijf in een inrichting niet opgeschort. ( 4 ) Voor de kosten van opneming en verblijf is het bepaalde in artikel 3, lid 4, van overeenkomstige toepassing. Artikel 6. ( 1 ) Ieder geneeskundige, die een geslachtszieke behandelt, is verplicht, indien de patiënt zich zonder dwingende reden aan de door den geneeskundige noodzakelijk geachte behandeling onttrekt of de in het belang van zijn genezing gegeven voorschriften niet of niet voldoende naleeft en gevaar voor besmetting aanwezig is, den inspecteur, onder vermelding van de noodige gegevens, hiervan in kennis te stellen. ( 2 ) De in het eerste lid bedoelde verplichting geldt eveneens, indien op grond van gebleken feiten of omstandigheden kan worden aangenomen, dat de patiënt gevaar oplevert voor verbreiding van geslachtsziekten. Artikel 7.

(1) Met gevangenisstraf v~n ten hoogste drie jaren of geldboete van ten hoogste drie duizend gulden wordt, voor zoover op grond van andere bepalingen geen hoogere straf is verbeurd, gestraft:


65

1) hij die weet of blijkens de omstandigheden veronderstellen moet, dat hij lijdt aan een geslachtsziekte, die gevaar voor besmetting oplevert, en desalniettemin vleeschelijke gemeenschap heeft; 2) hij die aan eenige andere krachtens deze verordening bestaande verplichting niet voldoet of die opzettelijk of door zijn schuld bewerkt of er toe bijdraagt, dat niet in overeenstemming met een dusdanige verplichting gehandeld wordt; 3) hij die middelen of voorwerpen tot zelfbehandeling van geslachtsziekten aanbiedt of op andere wijze in het verkeer brengt of aanwijst, waar deze verkrijgbaar zijn. ( 2 ) De in het eerste lid genoemde strafbare feiten worden beschouwd als misdrijven. In het geval, bedoeld in lid 1, onder 1, vindt strafvervolging tegen een gehuwd persoon, voor zoover deze in echt verder vleeschelijke gemeenschap heeft, slechts op klachte van de in gevaar gebrachte echtgenoot plaats. Artikel 8. Met de opsporing van de bij deze verordening strafbaar gestelde feiten zijn, behalve de bij artikel 141 van het Wetboek van Strafvordering aangewezen personen, belast de ambtenaren van Rijksen gemeentepolitie en de inspecteurs. Artikel 9. Deze verordening treedt in werking op den dag na dien harer afkondiging. 's-Gravenhage, 1 October 1940.

De waarnemend Se

VOOR PRAEVENTIEVE GENEESKUNDE

Recommend Documents