Waarom een zorgpad voor zwangeren met sociale risicofactoren:

Inleiding Zorgpad In Hoogeveen hebben wij een relatief hoog percentage achterstandsgebieden, vergelijkbaar met Rotterdam (60%). Het verschil met Rotterdam is dat het in Hoogeveen gaat om een autochtone bevolking, terwijl in Rotterdam in deze achterstandsgebieden voornamelijk om een allochtone bevolking gaat. Projectgroep 'Bij een goede start hoort een goed begin' heeft zich ten doel gesteld om de morbiditeit en mortaliteit te verminderen, met name voor deze achterstandsgebieden. Deze werkgroep bestaat uit alle 1e lijns-verloskundigen uit Hoogeveen en Meppel/de Wolden, ziekenhuis Bethesda met gynaecologen, kinderartsen, GGD/ en gemeente.

Waarom een zorgpad voor zwangeren met sociale risicofactoren:      

Zwangeren wonend in wijken met hoge werkeloosheid en sociaal isolement hebben een hoger risico op dysmaturiteit1 Hoge werkstress verhoogt de kans op dysmaturiteit en laag geboortegewicht1 Slechtere zwangerschapsuitkomsten bij vrouwen met lage SES, specifieke 
etniciteit en vrouwen wonend in een achterstandswijk2 Accumulatie van problemen zorgt voor slechte perinatale uitkomsten4 
 Vroege opsporing leidt mogelijk tot verbetering van de perinatale uitkomsten3 Vroeg ingrijpen is noodzakelijk om risicofactoren te modificeren4 


1 Agyemang et al. J Epidemiol Community Health 2009; 2 De Graaf et al. Curr Opin Obstet Gynecol 2013, 3 Barker et al. BMJ 1995, 4 Timmermans et al. Eur J Epidemiol 2011 Een zorgpad is een hulpmiddel wat zorgt voor een efficiente zorgverlening, is clientgericht, brengt systematiek aan en 'verbindt' hulpverleners en richtlijnen in de keten. Bij het zorgpad gaat het om de vraag: wie doet wat, wanneer en waar bij: complexe inhoud, processen en een complexe doelgroep.

Intake: het risicosignaleringsinstrument R4U Dit risicosignaleringsinstrument is tot stand gekomen in het programma Healthy Pregnancy 4 All in Rotterdam, Erasmus MC. HP4ALL wordt ondersteund door ZonMw. De R4U bestaat uit 63 items (risicofactoren). Deze items zijn onderverdeeld in zes domeinen, te weten sociaal, etniciteit, leefstijl, zorg, algemeen medisch en obstetrisch. Het gaat om risicofactoren die geassocieerd zijn met ongunstige zwangerschapsuitkomsten. Afhankelijk van relatieve risico’s uit grote cohort studies en meta-analyses is hieraan een weegfactor toegekend (respectievelijk de weegfactor 1, 2 of 3). Deze geven samen een cumulatieve score. De R4U vervangt de Verloskundige Indicatie Lijst (VIL) niet, maar is complementair aan de VIL. Het kan dus zo zijn dat een cliënte laag scoort in de R4U, maar nog steeds een VIL indicatie voor verwijzing heeft. Een ander heeft mogelijk een hoge R4U score (overlegmoment), zonder VIL indicatie voor verwijzing. De score die voortvloeit uit de R4U is een overlegmoment, geen verwijzing. Bij een score:  

<16punten: volgt zwangere het 'normale' zorgpad >16 punten: melding bij CJG en multidisciplinair overleg in VSV

De R4U is nog niet voor alle hulpverleners beschikbaar. Bij de verloskundigen zit deze inmiddels in het digitale systeem, in de ziekenhuizen nog niet. De R4U is dus een hulpmiddel. Natuurlijk is daarom de eigen perceptie ook erg belangrijk. Zo kan er bijvoorbeeld sprake zijn van huiselijk geweld zonder andere risicofactoren (score R4U <16). Maar op dit moment weegt deze factor zo zwaar dat deze zwangere zeker in het zorgpad sociale risicofactoren valt!

Zwangerschap 12-20 weken Bij een zwangere met sociale risicofactoren wordt eerst aan de zwangere gevraagd of zij mee wil doen aan Centering Pregnancy. Uit onderzoek blijkt dat de groep zwangeren met een lage SES de groep is waar de meeste gezondheidswinst te behalen is! De casemanager vraagt aan de zwangere toestemming voor een huisbezoek van de jeugdverpleegkundige van het CJG. Hierbij wordt verteld aan de zwangere verteld wat het CJG inhoudt, en wat het de zwangere kan bieden. Als de jeugdverpleegkundige op huisbezoek is geweest, wordt de casus (met toestemming van de zwangere) besproken binnen het CJG. Hierbij is van tevoren al gekeken welke organisaties al betrokken zijn in het gezin, en of het gezin eventueel al ondersteuning heeft van andere hulpverleners. Ook wordt er contact gezocht met de huisarts, zodat er een tijdige informatie uitwisseling plaatsvindt en de huisarts op de hoogte is van de zwangerschap. De bevindingen koppelt de jeugdverpleegkundige terug aan de verloskundig hulpverlener.

Afhankelijk van de behoefte en situatie van de zwangere worden er (indien nodig) andere organisaties betrokken, bijvoorbeeld via een 1 gezin 1 plan overleg. Binnen het CJG is er 1 hulpverlener verantwoordelijk voor alle coordinatie. Dat is meestal een gespecialiseerde jeugdverpleegkundige. Maar als bijvoorbeeld MEE de organisatie is die het meest betrokken is bij het gezin, kan ook besloten worden dat de hulpverlener van MEE de coordinerende rol krijgt. Verslaglegging: in het medisch dossier van de zwangere wordt genoemd welke sociale problemen er spelen. Ook worden puntsgewijs de organisaties genoemd die te maken hebben met de zwangere, met daarbij de naam van de zorgverlener, rol daarvan in het zorgproces en telefoonnummer. Indien er een 1 gezin 1 plan overleg heeft plaatsgevonden wordt hiervan een samenvatting gegeven (niet te lange verslagen). Alle zwangeren met sociale risicofactoren worden besproken in het VSV. Ook het inlichten van de kraamzorg is hierbij belangrijk. De kraamzorgorganisatie kan dan rekening houden met ervaring van een kraamverzorgster en wisselingen. Doordat de kraamzorg veel uren binnen het gezin kan doorbrengen hebben zij een sterk signalerende functie.

Zwangerschap 30-35weken In de zwangerschap wordt er een beleidsplan gemaakt door de jeugdverpleegkundige van het gezin (sociaal). Later in de zwangerschap wordt deze uitgebreid met het beleid wat gevoerd wordt rondom de bevalling, kraamtijd en periode daarna. Dit beleidsplan wordt gemaakt door het CJG (sociaal) en de verloskundig hulpverlener medisch/sociaal). Het geboorteplan kan hier ook onderdeel van zijn. Eventueel vindt er aan het eind van de zwangerschap nogmaals een 1 gezin 1 plan overleg plaats met alle betrokken partijen, inclusief het gezin zelf. Hierbij kan het nodig zijn dat er een veiligheidsplan gemaakt wordt. Voorwaarde is hierbij dat er sprake moet zijn van ernstige zorgen of stagnerende zorg. Dit laatste houdt bijvoorbeeld in dat het gezin geen hulpverlening meer toe wil laten.

Kraambed Nadat de baby geboren is wordt er door de verloskundig hulpverlener contact opgenomen met de jeugdverpleegkundige van het gezin, om deze op de hoogte te stellen. De verloskundige komt meerdere keren langs in de kraamperiode, en heeft contact en overleg met de kraamverzorgster op medisch en sociaal gebied (o.a. hechting en moeder-kind relatie). Later in de kraamperiode vindt nog een warme overdracht plaats. Dit houdt in dat er een contactmoment is tussen de kraamzorg en jeugdverpleegkundige (en eventueel de verloskundige) tussen de 5e en 10e dag van het kraambed.

Intakespreekuur verloskundige hulpverlener

R4U >16 / Sociale problematiek

Zorgpad zwangeren met sociale problematiek

Reguliere zorgpad zwangere + evt. leefstijlgesprek

Nee

Ja

Leefstijlgesprek Overleg CJG jeugdverpleegkundige Tel nr: 088-2460246 + huisarts informeren

Huisbezoek door jeugdverpleegkundige . Deze bespreekt casus binnen het CJG. Ook inventarisatie eedere inzet hulpverleningsorganisaties

Terugkoppeling naar verloskundig hulpverlener

Actie CJG: inzet passende hulpverlening 1 gezin 1 plan = 1aanspreekpunt

Bespreking VSV Kraamzorg inlichten en huisarts

Beleidsplan bevalling kraamtijd en periode daarna

CJG: bij multiproblem gezinnen 1 gezin 1 plan overleg met alle betrokken zorgverleners en gezin. Er wordt een veiligheidsplan gemaakt bij ernstige zorgen en stagnerende zorg

Zorgroutes voor professionals die werken met ouders en/of kinderen De Wolden Hoogeveen: VSV Functie Verloskundige Kraamverzorgster

Eerste CJG aanspreekpunt jeugdverpleegkundige GGD via: jeugdverpleegkundige GGD via:

Huisarts/ specialist/ tweede lijn, bijv. GGZ Bij geen contact en spoed 8.30 – 17.00 uur Bij huiselijk geweld of kindermishandeling

Eigen CJG contactpersoon of rechtstreeks CJG Rechtstreeks contact CJG Rechtstreeks contact CJG

Algemeen telefoon nummer GGD JGZ: 088-2460246 ( de Wolden/Hoogeveen) (ook voor planningsvragen CB) [email protected] [email protected] 0528-378624 [email protected] 0528-233049 info@cjghoogeveen 0528-378624 [email protected] 0528-233049 info@cjghoogeveen 0528-378624 [email protected] 0528-233049 [email protected]

Bij acute nood minderjarigen Buiten kantoortijd!

Veilig Thuis na kantoortijd of in het weekend Spoed4jeugd na kantoortijd of in het weekend

Medew. Kinderopv./Gastouder Peuterspeelzaalleidster

jeugdverpleegkundige GGD via: jeugdverpleegkundige GGD via:

GGD JGZ: 088-2460246 ( de Wolden/Hoogeveen) [email protected] [email protected]

Zorgcoördinator VO Leerplichtambtenaar Politie Soc./Wijkteam Combinatiefunctionaris Medewerker MBO

Schoolmaatschappelijk werker Schoolmaatschappelijk werker Schoolmaatschappelijk werker Schoolmaatschappelijkwerker Schoolmaatschappelijkwerker Rechtstreeks contact CJG Vragen naar procescoördinator CJG Rechtstreeks contact CJG Vragen naar procescoördinator Rechtstreeks contact CJG Vragen naar procescoördinator Rechtstreeks contact CJG Vragen naar procescoördinator

0528-278855 Stichting Welzijnswerk Hoogeveen 0528-378686 Welzijn De Wolden

RMC trajectbegeleider Thuiscoach project Eigen Kracht Aanbieders zoals MEE, Promens care, thuiszorg, enz.

versie jan 2015

0800-2000 0522-279946

0528-378624 0528-233049 0528-378624 0528-233049 0528-378624 0528-233049 0528-378624 0528-233049

[email protected] [email protected] [email protected] info@cjghoogeveen [email protected] info@cjghoogeveen [email protected] info@cjghoogeveen