Waar roken nog de norm is. Samenvatting van review naar bevorderen van stoppen met roken bij achterstandsgroepen en allochtonen op lokaal niveau

Waar roken nog de norm is Samenvatting van review naar bevorderen van stoppen met roken bij achterstandsgroepen en allochtonen op lokaal niveau

3

Waar roken nog de norm is Samenvatting van review naar bevorderen van stoppen met roken bij achterstandsgroepen en allochtonen op lokaal niveau

4 Waar roken nog de norm is.

Inhoud

1. Inleiding

1. Inleiding

5

2. Probleemanalyse en determinanten Rookgedrag van mensen met een lage SES Determinanten van roken bij mensen met een lage SES Rookgedrag van allochtonen Determinanten van roken bij allochtonen

6 7 8 12 13

3. Lokale aanpak roken bij lage SES en allochtonen De communitybenadering Gezondheidsbevordering op de werkplek Overige lokaal in te zetten interventies

14 15 23 25

4. Samenwerking en partnerships Succes- en faalfactoren partnerships Opvattingen van referenten

28 30 34

5. Conclusies en aanbevelingen Conclusies Aanbevelingen

37 38 43

Hoe kunnen volwassen rokers met een lage sociaal-economische status (SES) en van allochtone afkomst op lokaal niveau gestimuleerd worden tot stoppen met roken? Welke methodieken en interventies zijn daarvoor het meest geschikt? En wie zijn de samenwerkingspartners? STIVORO gaf het Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie (NIGZ) de opdracht deze vragen op een wetenschappelijk verantwoorde manier te beantwoorden en aanbevelingen te geven voor een praktijkgerichte regionale aanpak.

Het NIGZ-Centrum Kennis & Kwaliteit (CKK) heeft een overzicht gemaakt van de prevalentie en determinanten van roken bij de twee genoemde doelgroepen en van effectieve interventies en best practices met een lokale of regionale aanpak. Dat overzicht is gebaseerd op zowel Nederlandse als internationale bronnen en gegevens. Dit zijn onder meer Pubmed (National Library of Medicine), de NIGZ-bibliotheek, de NIGZ-attenderingsdiensten als Scan en Prepers en het informatiecentrum van STIVORO. Verder is gesproken met deskundigen op het gebied van praktijk, beleid en onderzoek en direct betrokkenen bij Nederlandse projecten. De resultaten zijn uitgebreid vastgelegd in de review Bevorderen van stoppen met roken bij achterstandsgroepen en allochtonen op lokaal niveau (zie colofon). In dit rapport leest u de belangrijkste bevindingen en aanbevelingen uit de review. STIVORO hoopt dat deze publicatie professionals, die betrokken zijn bij het rookontmoedigingsbeleid, van dienst kan zijn bij de uitvoering van hun werkzaamheden. Uiteraard zal STIVORO zelf de aanbevelingen uit de review ter harte nemen bij de ontwikkeling van stoppen-met-roken activiteiten gericht op achterstandsgroepen en allochtonen.


7

2. Probleemanalyse en determinanten

Er is geen algemeen geaccepteerde definitie van wat sociaal-economische status (SES) is. De meest gebruikte indicatoren voor SES zijn opleiding, beroep en inkomen. Ook werk of werkeloosheid en de waarde van de woning worden vaak meegewogen. Wat opleiding betreft gaat het soms om mensen met alleen basisonderwijs en soms om mensen met een hoogste opleiding op vmbo-niveau. Het is dus moeilijk om aan te geven hoeveel mensen in Nederland behoren tot de groep m een lage SES. Op bijstandsniveau leven rond de 950.000 mensen. Over het algemeen wordt de term lage SES echter wat breder gezien en wordt er gesproken over tien procent van de bevolking. Bij mensen met een hoogste opleiding op vmbo-niveau gaat het om zo’n 35% van de bevolking. Wat allochtonen betreft hebben we ons beperkt tot de vier grootste groepen: Marokkanen, Turken, Surinamers en Antillianen/Arubanen (zie tabel 1). Over rookgedrag zijn alleen over deze groepen gegevens bekend. Deze allochtonen wonen voor het merendeel in de steden met meer dan 150.000 inwoners. Tabel 1: Vier grootste groepen allochtonen naar leeftijdscategorie per 1 januari 2004. Land van herkomst Marokko Turkije Suriname Nederlandse Antillen en Aruba 20-30 jaar 60.315 68.216 52.439 27.718 30-40 jaar 52.835 71.201 60.520 21.797 40-50 jaar 29.211 38.053 54.061 17.033 50-60 jaar 16.946 19.556 30.550 10.366 Totaal 159.307 179.026 197.570 76.914 Bron: CBS, 2004

Veel allochtonen hebben een lage SES. Er zit dus veel overlap tussen de twee doelgroepen.

Rookgedrag van mensen met een lage SES Er bestaan aanzienlijke verschillen in rookgewoonten tussen lage en hoge SES-groepen als we kijken naar opleiding (zie tabel 2). De verschillen zijn groter voor jongeren dan voor ouderen. Dit geldt vooral voor vrouwen. Het verschil is het sterkst in de leeftijdscategorie van 30-39 jaar: in deze groep rookt 56% van de laag opgeleide mannen tegen 31% van de hoog opgeleide mannen. Bij de vrouwen is dit respectievelijk 53% en 25%.


9

Tabel 2: Percentage rokers naar opleidingsniveau (25-44 jaar). Lager onderwijs 51 LBO/MAVO 50 MBO/HAVO/VWO 37 HBO/WO 25 Bron: POLS, gezondheid en arbeid

Als SES wordt beoordeeld naar welstand, blijkt dat de minst welgestelden het meest roken (zie tabel 3). De laagste klasse D is niet in de tabel opgenomen, omdat de cijfers daarvoor niet betrouwbaar zijn. Tabel 3: Verdeling van volwassen (vanaf 15 jaar) rokers, ex-rokers en nooit-rokers naar welstand* in 2002 (N=18.109). Rokers (%) Ex-rokers (%) Nooit-rokers (%) A 25 31 45 Bb 28 30 42 Bo 31 28 41 C 36 28 36 Totaal 31 29 40 Bron: STIVORO – rookvrij, 2004 *Welstandsklasse is samengesteld uit opleiding en beroep, volgens de standaard van de Vereniging van Marktonderzoeksbureaus (VMO), waarbij geldt dat A de hoogste welstandsklasse is.

Determinanten van roken bij mensen met een lage SES Er zijn dus sociaal-economische verschillen in rookgedrag. Lage SES-groepen beginnen vaker met roken. Volgens sommige onderzoeken zijn ze vooral ook minder succesvol met stoppen. Andere onderzoeken tonen dit echter niet aan: in tabel 3 is het aantal ex-rokers in elke welstandsklasse daarom vrijwel gelijk. Als deze groep minder succesvol kan stoppen, betekent dit dat anti-rookcampagnes, verminderde sociale acceptatie van roken en rookbeperkingen in openbare ruimtes en op het werk minder invloed op hen hebben dan op groepen met een hogere SES. Wat is de achtergrond van het verschil in rookgedrag tussen lage- en hoge SES-groepen? Een deel van de verklaring is de relatief slechte materiële (financiële) omstandigheden.


Daarnaast is het zo dat lage SES-groepen de oorzaak voor problemen eerder buiten zichzelf zoeken (in vaktermen: externe beheersingsoriëntatie). Ze hebben minder het idee dat ze in staat zijn een gezondheidsprobleem als roken zelf op te lossen (interne beheersingsoriëntatie). Psychosociale factoren als coping, stress, neuroticisme en dergelijke lijken afzonderlijk een minder grote rol te spelen in de verklaring van verschillen in rookgedrag, maar deze hangen nauw samen met materiële omstandigheden die wel weer belangrijk zijn. In figuur 1 wordt de relatie tussen SES en roken weergegeven (bron: Stronks, 1997). Figuur 1: Relatie SES en roken

Culturele factoren

SES

Materiële factoren

Roken

Psychosociale factoren

Dat mensen met een lage SES vaker blijven roken komt vooral doordat ze eerder beginnen met roken, een slechtere gezondheid hebben, minder sociale steun ervaren en een grotere externe beheersingsoriëntatie hebben. Ondanks een relatief slechtere gezondheid is stoppen met roken voor lagere SES-groepen moeilijker. Het lijkt erop dat (blijven) roken voor hen een van de weinig manieren is om met (gezondheids)problemen en stress om te gaan. Ook hebben ze minder vertrouwen in zichzelf (eigen-effectiviteit) dat stoppen met roken zal lukken. Lage SES-groepen hebben relatief meer gezondheidsproblemen en hogere sterftecijfers ten gevolge van roken.

Opvattingen van de doelgroep Hoe denken lage SES-groepen zelf over roken en voorlichting daarover? Uit interviews, onder andere door bureau CO-efficiënt in opdracht van STIVORO, komt het volgende naar voren.

11

Opvattingen over roken De doelgroep rookt onder meer om stress en verveling te beheersen (vooral onder werklozen en alleenstaande moeders speelt dat), om zichzelf te belonen, om een punt van de d te markeren en om het lichaamsgewicht te beheersen (dit geldt vooral voor vrouwen). Roken is de norm en een bijna onlosmakelijk deel van het sociale gebeuren. Men is zich er wel van bewust dat rokers over het algemeen steeds meer als paria’s worden gezien. Er is geen kennisachterstand bij deze groep over de gevolgen van roken, hoewel sommigen denken dat de gezondheidsschade door roken onomkeerbaar is. Men ziet nauwelijks de korte termijn voordelen van roken, maar wel de korte termijn nadelen van stoppen. De (hoge) kosten en de stank van het roken worden soms wel als nadelen ervaren. De gezondheidsrisico’s van roken kent men wel, maar worden meestal terzijde geschoven. Roken is voor deze groep een verslaving en niet iets waarvoor je zelf kunt kiezen. Informatie over de gevolgen van roken op langere termijn zal hen nauwelijks overtuigen om een stoppoging te wagen. Opvattingen over stoppen Roken hoort erbij. De groep schat zelf dat 60-80% van de Nederlandse volwassenen rookt. Velen zouden meer gaan roken als ze meer geld zouden hebben. De kans om echt te stoppen schatten ze laag in, doordat ze in de omgeving regelmatig geconfronteerd worden met mensen die daarin falen. Falen wordt geaccepteerd en stoppogingen worden ontmoedigd. Er is nauwelijks druk uit de omgeving om te stoppen. Alleen kinderen (in de basisschoolleeftijd) vragen ouders regelmatig om te stoppen. Men vindt de voordelen van stoppen niet opwegen tegen de veronderstelde nadelen: toename gewicht, cravings, meer stress, verveling, angst, sociale uitsluiting, verlies van beloning en luxe. Mensen die proberen te stoppen doen dat meestal niet gepland en geloven er vaak zelf niet in dat het zal lukken. Stoppen is dan ook vaak van korte duur. Motieven om - tijdelijk - te stoppen zijn voor hen geldgebrek, geld sparen, nieuwsgierigheid (“kan ik het?”) of inhechtenisneming. Rookgerelateerde ziekte en sterfte in de omgeving zijn nauwelijks redenen voor een stoppoging; men accepteert dit als een fact of life. Men kent weinig succesvolle stoppers. Niet-roken wordt geassocieerd met mensen die het beter hebben gedaan op school en met werk; vaak wonen die niet meer in hun buurt. Rokers die ook blowen, wat vrij veel voorkomt onder deze groep (vooral mannen), vinden het zinloos om met roken te stoppen als ze doorgaan met blowen.


Rokers weten dat ze eigenlijk zouden moeten stoppen om gezonder te leven. Ze stellen dat echter uit tot een moment waarop ze hopen hun leven meer onder controle te hebben. Maar tegelijkertijd geloven ze nauwelijks dat ze dat punt ooit zullen bereiken. De voorlichting zou erop gericht moeten zijn het voor lage SES-groepen voorstelbaar te maken dat een (sociaal) leven zonder sigaret mogelijk is. Ook zou deze groep meer vertrouwen in de eigen-effectiviteit moeten krijgen. Zelf schrijven ze de lage effectiviteit toe aan een gebrek aan wilskracht, mede omdat de (leef)situatie ongunstig is. Zonder stabiliteit en rust kan men niet stoppen en heeft het dus ook geen zin om dat echt te willen. Ook lijkt er een gebrek aan kennis te zijn over het stopproces. Het idee bestaat dat het moment om te stoppen zich vanzelf aandient. Het vergroten van kennis over het stopproces (voorbereiding en technieken om het vol te houden) zou een belangrijk onderdeel moeten zijn van de voorlichting aan deze groep. De zeer beperkte eigen-effectiviteit van mensen met een lage SES vereist een intensieve begeleiding bij het stoppen met roken. Opvattingen over hulpmiddelen bij stoppen Als er dan toch gestopt zou moeten worden, zijn nicotinevervangers veruit het populairst. Gevolgd door acupunctuur en hypnotherapie. Dit lijkt haast een verlangen naar een magische oplossing, iets wat van buitenaf je wil sterkt en cravings wegneemt (de externe beheersingsoriëntatie). Voorlichtingsfolders en websites zijn wel bekend, maar men verwacht niet dat ze veel nieuwe kennis bieden. Cursussen om te stoppen met roken of andere therapieachtige methoden zijn niet populair, omdat men niet graag in het openbaar praat over problemen. Uit recent (2004) Amerikaans onderzoek onder lage en hoge SES-groepen blijkt dat rokers door de volgende middelen of interventies zich aangesproken voelen als ze serieus zouden nadenken over stoppen: 1. gratis nicotinevervangingsmiddelen (53%) 2. kans op het winnen van een geldprijs (49%) 3. een telefonische hulplijn (28%) 4. ‘engere’ of meer grafische voorstelling van de gevaren van roken in tv-spotjes (26%) 5. verbod op roken op het werk (23%) 6. ‘engere’ of meer grafische gezondheidswaarschuwingen op pakjes sigaretten (22%) 7. een verbod op roken in bars of restaurants (21%). De lage SES-groepen voelen zich relatief meer dan hogere SES-groepen aangesproken door 4, 6 en 7, de meer indringende waarschuwingen en rookverboden.

13

Rookgedrag van allochtonen

Determinanten van roken bij allochtonen

Er bestaan verschillen tussen het rookgedrag van niet-westerse allochtonen en dat van autochtonen (zie tabel 4). De percentages die uit verschillende onderzoeken komen, lopen nogal uiteen. In de tabel staan in dat geval de laagste en hoogste scores.

Er is nog weinig bekend over determinanten van rookgedrag bij allochtone groepen. Omdat niet-westerse allochtonen meestal ook een lagere SES hebben, is het belangrijk om na te gaan of hun rookgedrag daardoor te verklaren valt. Uit onderzoek van het CBS onder Turken blijkt dat het percentage mannelijke rokers toeneemt als het opleidingsniveau daalt. Bij vrouwen neemt het roken juist toe met het stijgen van het opleidingsniveau. Marokkaanse mannen roken daarentegen minder dan Nederlandse mannen met een vergelijkbaar opleidingsniveau. Turken met Nederlandse vrienden blijken vaker te roken dan Turken zonder Nederlandse vrienden. Wat roken of niet-roken betreft maakt het niet uit hoe lang men in Nederland woont, of men tot de eerste of tweede generatie behoort, of men zich wel of niet Turks voelt en of men wel of niet moslim is.

Tabel 4: Percentage rokers onder de grootste groepen niet-westerse allochtonen. Mannen Vrouwen Turken 49-69 21-34 Marokkanen 23-34 1-3 Surinamers 40-51 17-22 Antillianen 37 28 Autochtone Nederlanders* 39-48 31-47 Bron: Van Leest et al., 2002 *De meeste onderzoeken zijn uitgevoerd in de grote steden. De autochtone cijfers zijn ook uit die populatie afkomstig en kunnen daardoor afwijken van landelijke cijfers.

Turken Turkse mannen roken vaker dan autochtone Nederlandse mannen. In de leeftijd van 2545 jaar rookt zelfs meer dan tweederde (tot zo’n 70%) van de Turken (van de autochtone mannen van 25-45 jaar rookt 40-50%). Turkse vrouwen roken minder vaak dan autochtone vrouwen. Van de Turkse vrouwen tussen de 25 en 50 jaar roken er beduidend meer dan van de Turkse oudere vrouwen (>50 jaar). Het lijkt er op dat meer jonge Turkse vrouwen gaan roken. Marokkanen Van de Marokkaanse mannen rookt zo’n 30%, terwijl Marokkaanse vrouwen (vrijwel) niet roken. Zowel Marokkaanse mannen als vrouwen blijken dus minder vaak te roken dan autochtonen van hetzelfde geslacht. Ook voor Marokkaanse mannen geldt dat de meeste rokers voorkomen in de leeftijd van 25-50 jaar (zo’n 50%).

Eenzame mannen roken relatief vaker, zo blijkt uit een onderzoek onder Marokkanen. Uit een ander onderzoek onder Turken en Marokkanen in Amsterdam blijkt dat men eerder stopt met roken als de veronderstelde voordelen opwegen tegen de nadelen, er minder sociale druk is (bijvoorbeeld het aanbieden van sigaretten) om te (blijven) roken en er een hoge eigen-effectiviteit bestaat. De sociale invloed van de partner en de mening van de imam lijken ook een rol te spelen. Enkele cultuurspecifieke opvattingen spelen geen rol bij stoppen met roken onder Turken en Marokkanen. Zo hoeft een moderne vrouw niet te roken en staat roken los van religie, vindt men zelf. Daarentegen vinden vrijwel alle Turken en Marokkanen dat roken normaal is, terwijl dat bij autochtonen niet het geval is. En de opvatting dat stoppen leidt tot meer eten, leeft niet bij Turken en Marokkanen, maar wel bij autochtonen.

Surinamers/Antillianen Van het rookgedrag van Surinamers is minder bekend. Uit de beschikbare gegevens komt naar voren dat zo’n 30% van de Surinamers rookt, waarbij er meer mannen dan vrouwen roken. Van het rookgedrag van Antillianen is nog minder bekend: uit een onderzoek in Amsterdam waaraan 34 Antillianen meededen, bleek dat 32% rookte. Ook hier roken mannen vaker dan vrouwen.


15

3. Lokale aanpak roken bij lage SES en allochtonen

STIVORO wil op lokaal niveau middelen gaan inzetten om roken onder lage SES-groepen en allochtonen terug te brengen. Hierbij moet men zich wel afvragen of het lokale niveau de meest geschikte ingang biedt om roken onder deze groepen terug te dringen. De materiële en maatschappelijke omstandigheden, zoals inkomen en positie op de arbeidsmarkt, kunnen immers niet of nauwelijks via het lokale niveau worden beïnvloed. Bovendien zijn effectieve maatregelen zoals verhoging van de tabaksaccijns en vergoeding van hulpmiddelen bij stoppen met roken en rookverboden moeilijk te realiseren op lokaal niveau. Dat neemt niet weg dat er daarnaast wel strategieën en interventies zijn die op lokaal niveau (de wijk, de werkplek, de zorgsector) kunnen worden uitgevoerd. Daar gaan we in dit hoofdstuk verder op in. Eerst komt de communitybenadering aan bod, een strategie waarmee achterstandsgroepen op een goede manier kunnen worden bereikt. Vervolgens gaan we in op de strategie Gezondheidsbevordering op de Werkplek (GBW). En als derde behandelen we de overige lokale interventies.

De communitybenadering In Nederland wordt de communitybenadering vaak aangeduid met de lokale aanpak of wijkgericht werken. In deze benadering wordt niet alleen gekeken naar het individu, maar ook naar de sociale en fysieke omgeving; er wordt gewerkt aan problemen waar bewoners zelf mee worstelen. Bewoners hebben een stem in de interventies die worden uitgevoerd. In de gezondheidsbevordering wordt de term community meestal toegepast om een geografisch begrensd gebied (een wijk, een stad) en soms om op een culturele groep (bijvoorbeeld de Marokkaanse gemeenschap in Amsterdam) aan te duiden. De belangrijkste kenmerken van een communitybenadering zijn: - Participatie van alle betrokkenen: professionals en doelgroep doen en denken mee en kunnen meebeslissen en sturen. - Streven naar empowerment: mensen in staat stellen tot controle over persoonlijke, sociale, economische en politieke krachten, zodat zij hun eigen leefsituatie kunnen verbeteren. - Intersectorale samenwerking: bij planning, ontwikkeling en uitvoering werken diverse partijen en instellingen in de gemeenschap samen, ook die buiten de gezondheidssector. - Individu en omgeving: de aandacht gaat niet alleen uit naar het individu, maar ook naar de sociale en fysieke omgeving die het gewenste gedrag of de gewenste oplossing zoveel mogelijk moeten bevorderen. - Bottom-up strategie en vraaggerichtheid: met bewoners, professionals en andere belanghebbenden wordt samengewerkt aan wat zij als probleem ervaren. Het gaat erom dat


17

het aanbod van de participerende instelling zich vraaggericht ontwikkelt. - Aansluiten bij de lokale situatie: communityprojecten sluiten zo veel mogelijk aan bij de bestaande situaties en initiatieven, en behoeften in de gemeenschap. - Sociale netwerkbenadering: er wordt aangehaakt bij bestaande communicatiekanalen en contacten en er wordt geprobeerd om informatie te verspreiden via leden van bestaande netwerken, van inwoner naar inwoner en van sector naar sector. In de praktijk komen veel variaties en interpretaties voor. Fasen in community-interventies Communityprojecten zijn meestal dynamische en continue processen en worden soms getypeerd als ‘gezonde chaos’. Communityprojecten verlopen doorgaans dan ook niet (geheel) planmatig. Doelen en interventies worden vaak gaandeweg ontwikkeld. Toch zijn er over het algemeen vijf fasen te onderscheiden: 1. Analyse van de community en vaststelling van de uitgangssituatie. Het gaat in deze fase om het in kaart brengen van behoeften, sociale structuur en ter beschikking staande middelen en bronnen. Wie zijn verder de relevante sleutelfiguren en organisaties en hoe kunnen ze participeren? 2. Ontwerp en initiatie van het programma. Met de relevante partijen worden doelen geformuleerd, wordt een organisatiestructuur vormgegeven en worden coalities, taakgroepen en netwerken geformeerd. Concrete activiteiten komen in beeld. 3. Implementatie. De theoretische uitgangspunten en geformuleerde doelen en ideeën krijgen een actiegericht karakter. Prioriteiten worden vertaald in een werkplan. Programma’s worden ontworpen met betrokkenheid van professionals en burgers. Er komen plannen voor participatie, financiering en (media)publiciteit. Ook wordt een systeem voor moni-toring en feedback vastgesteld. 4. Behoud en consolidatie. In deze fase wordt bekeken hoe de implementatie verloopt, worden aanpassingen in het programma en in interventies aangebracht en worden succesvolle componenten vastgesteld. Een positief klimaat is belangrijk om voorstellen voor continuering en consolidering te kunnen doen. 5. Disseminatie en herijking. In deze fase worden de opgedane kennis, ervaringen, inzichten en effecten expliciet vastgelegd en overdraagbaar gemaakt en worden interventies en strategieën zonodig bijgesteld. Het is belangrijk om acceptatie van en betrokkenheid bij het programma in deze fase te bestendigen en te vergroten.


Algemene effecten van community-interventies Uit het tot nu toe beschikbare onderzoek naar de effecten van een communitybenadering op rookgedrag en determinanten van roken lijkt er een gering effect te zijn van deze benadering. Het lijkt er op dat interventies zeker twee jaar moeten duren, voordat er sprake kan zijn van enig effect. Ook de participatiegraad lijkt van belang te zijn. Bij projecten met een participatiegraad van 30% of hoger zijn er relatief meer gedragseffecten te constateren. Onder de 10% zijn er geen effecten zichtbaar. Zo blijkt uit een uitgebreid overzicht van onderzoeken (Cochrane review). Volgens de onderzoekers moet er tijdens de ontwikkeling aandacht worden besteden aan community organization, het nagaan van capaciteiten en mogelijkheden in de community. Ook moeten er tijdig individuen en organisaties gevonden worden die willen en kunnen participeren. Roken moet door de community een belangrijk onderwerp worden gevonden. Verder zijn ze van mening dat interventies meerdere jaren nodig zijn, dat massamedia zeer bruikbaar zijn voor het modelen van gedragsverandering en het veranderen van de normen in de community over roken. Ook vinden ze het belangrijk om gezondheidsprofessionals te betrekken, te trainen en te voorzien van verwijzingsdiensten en hulpbronnen. Tot slot bevelen ze aan om nicotinevervangers en andere effectieve medicatie tegen geen of geringe kosten aan te bieden. Uit een andere studie blijkt dat er grotere gedragseffecten worden behaald als mensen uit de community worden betrokken bij het bepalen van de interventie. Dan is de daling in het percentage rokers meer dan twee procent groter dan wanneer experts de interventiekeuze bepalen. Ook blijkt een aanpak die gericht is op aanpassing van het hele beleid van de omgeving goed te werken. Het blijkt voor gedragseffecten niet uit te maken of een communityproject wordt uitgevoerd in een stad of op het platteland. Wel is het gedragseffect kleiner (4,5%) bij vrouwen, vergeleken met effecten bij mannen of bij mannen en vrouwen samen. Community-interventies gericht op lage SES Van de onderzoeken uit het bovenstaande overzicht was vaak niet duidelijk of ze waren gericht op mensen met een lage SES. Dat was wel het geval bij het Schotse project Women Low Income and Smoking Initiative, dat liep van 1996 tot 1999. Het doel van het project was onder meer nieuwe manieren te vinden om het roken te verminderen onder vrouwen met een lage SES. Het project kende een bottom-up aanpak. Er werd geprobeerd om vrouwen nieuwe

19

vaardigheden te leren en interesses te laten opdoen en daarnaast hun zelfvertrouwen en eigenwaarde op te waarderen. Sommige methoden richtten zich op de preventie van roken door de directe benadering: stoppen met roken. De meeste onderdelen gingen echter uit van de indirecte benadering, onder andere door een aanbod van toneel, fitness, stressvermindering, poëzie, sociale steun et cetera. Over de effecten is niet veel bekend, maar het project heeft wel de volgende inzichten opgeleverd: - Reductie van roken onder deze doelgroep moet plaatsvinden in de context van strategieën ter vermindering van armoede en sociaal economische gezondheidsverschillen. - Bij stoppogingen is sociale steun van familie, vrienden en ‘community services’ noodzakelijk. - Er is geld nodig om ook op de lange termijn innovatieve projecten op te zetten ter reductie van roken. - Er is behoefte aan indirecte en directe benaderingen van promotie van stoppen met roken onder de doelgroep. Weinig van het beschikbare materiaal was geschikt voor vrouwen uit lage inkomensklassen. - Professionals hadden te weinig kennis en waren onvoldoende getraind om de projecten uit te kunnen voeren. - Evalueren bleek zeer lastig. Meerdere methoden om data te verzamelen zijn daarom raadzaam.

en acties via de media en evenementen. Het programma had vooral effect op vrouwen van 18-44 jaar, met een lagere SES en die zwaar rookten (> 25 sigaretten per dag). De r daalde met 2,3%, in de controlegroep was de daling 0,8%. Succesfactoren zouden de participatie van de gemeenschap zijn in planning, ontwikkeling en implementatie van het project, modeling van gedragsverandering en de uitgebreide voorzieningen om te stoppen. Wat de determinanten betreft werd er echter geen verschil waargenomen met de controlegroep in intentie, motivatie en sociale steun. De attitude van de gemeenschap ten opzichte van rokende vrouwen was wel negatiever geworden.

Een nieuw Schots project is het Buddy Project. Dit project houdt in dat getrainde vrijwilligers (buddies) enkele uren per week steun geven aan mensen die bezig zijn met stoppen. Dit project loopt nog. Verder zijn er in Schotland nog twee zeer kleinschalige lokale projecten die stoppen met roken combineren met bewegingsstimulering: Quitfit en GUTSE (Give Up Tobacco Substitute Exercise). Het eerste project is voor iedereen van 18 jaar en ouder. Voor zover bekend zijn er slechts acht deelnemers. Vooral de mannen die meedoen, reageren echter positief. Ze zijn allen gestopt met roken.

De effecten van enkele interventies geven we hieronder.

Het tweede project is voor mensen met specifieke gezondheidskwalen (bijvoorbeeld ggzproblemen of lichamelijke handicaps). Begin jaren negentig was er in Amerika het vierjarige project Breathe Easy, gericht op vrouwen met een lage SES. De volgende methoden en middelen zijn onder meer ingezet: een telefonische hulpdienst, supportgroepen, (gratis) video met modeling van stopgedrag; (gratis) stopcursussen; zelfhulpmaterialen; initiatieven op de werkplek en publiciteit


Community-interventies gericht op allochtonen Er zijn weinig community-interventies bekend die specifiek gericht zijn op allochtonen en etnische minderheidsgroepen. In Amerika is daar nog het meeste onderzoek naar gedaan. Daar komt bij dat de effecten van de interventies erg wisselend zijn en het vaak niet duid is waar dat door komt. Er zijn dan ook weinig aanknopingspunten voor het opzetten van interventies, behalve dat meer onderzoek wordt aanbevolen. Toch zijn er met de nodige slagen om de arm wel enkele resultaten te melden. Zo lijken interventies via kerken bemoedigende effecten te kunnen hebben. Zeker Amerikaanse kerken hebben een normatieve invloed. Ook kunnen ze ondersteuning geven bij individuele counseling en de distributie van materialen.

Naar aanleiding van een twee jaar durend Amerikaans communityproject, gericht op drie (voornamelijk zwarte) lage-SES wijken, bleek de rookprevalentie in de interventiewijken met 7% (van 34 naar 27) te zijn gedaald. Dit project richtte zich vooral op participatie van leden uit de wijk en niet zozeer op communityleiders. Men neemt aan dat op deze manier vooral informele netwerken beter zijn bereikt. Activiteiten waren onder meer stopcursussen, billboards, deur-aan-deur-campagnes, een gospelfeest, media-aandacht en distributie van promotiemateriaal (zoals een zelfhulpbrochure). In 1991 voerde een coalitie van 35 Amerikaanse kerken een stopprogramma uit voor zwarte Amerikanen op het platteland. Kerken zijn daar in de ‘dorpse’ zwarte communities een sterk instituut en zijn vaak betrokken bij gezondheidsprogramma’s. Na achttien maanden bleken er meer mensen te zijn gestopt met roken in de interventiegroep (9,6%) dan in de controlegroep (5,4%), zij het dat het verband statistisch niet relevant was. Bovendien waren mensen meer geneigd tot gedragsverandering. Belangrijke conclusie uit dit onder-

21

zoek is dat het zinvol lijkt om coalities te vormen die samen activiteiten kunnen opzetten. Van de Turkse gemeenschap in Londen rookt 74% van de mannen en 45% van de vrouwen. Roken vindt men zeer normaal en de kennis over de gezondheidseffecten is onder Turken gering. Om roken onder de aandacht te brengen schreef een Turkse schrijver een tien minuten durend toneelstuk. Een Turks toneelgezelschap speelde dat in cafés en buurthuizen. Ook werd het op de Turkse radio uitgezonden. Het project kreeg veel publiciteit in de Turkse kranten. Toch was de interventie maar matig succesvol met een reductie van het aantal rokers tussen de 3 en 7%, voornamelijk onder lichte rokers. Een andere Londense stopcampagne had betrekking op de hele moslimgemeenschap en werd in 2002 uitgevoerd rond de ramadan. Tijdens de ramadan worden moslims geacht bij daglicht niet te roken. Dat is dus een goed moment om het aantal rokers binnen de moslimgemeenschap te stimuleren om helemaal te stoppen. Bijna vijftig eerstelijns organisaties namen aan de campagne deel. De campagne werd onder meer via imams, moskeeën en slagerijen onder de aandacht gebracht. Ook werden zogenaamde community support workers geworven en ingezet. Verder werd het gebruik van lokale stopdiensten en hulplijnen (in diverse talen) gestimuleerd. Er werd een kalender verspreid met de precieze tijdsaanduidingen van zonsop- en ondergang met daarop informatie over stoppen met roken en verwijzingen naar diensten en hulplijnen. Het bleek dat de ramadan een goed moment was voor een dergelijke campagne en dat de campagne een hoge acceptatiegraad had bij de allochtone doelgroep (95 tot 98% instemming). Na de campagne wist men beter de hulpdiensten en telefoonlijnen te vinden. Een kleine steekproef van 45 rokers is in de tijd gevolgd. Hiervan probeerde maar liefst 54% van de rokers te stoppen sinds de start van de ramadan (N=24) en 62% van degenen die stopten sinds het begin van de ramadan rookte na drie maanden nog steeds niet (N=13). Nederlandse interventies Van zeven Nederlandse (community-)interventies gericht op doelgroepen met een lage SES en allochtonen volgen hieronder de belangrijkste bevindingen. Gezond Bergeyk Dit communityproject had tot doel het roken, een hoge inname van vet, excessief alcoholgebruik en zonnebankgebruik - kankergerelateerde gezondheidsgedragingen - omlaag te brengen. In vergelijking met de controlegroep bleek er een significant verschil te zijn v de inname van vet. Roken was ook minder geworden, maar dat was geen significante daling. Aandacht voor roken was er door krantenartikelen, stoppen-met-roken-cursussen, verspreiding van zelfhulpgidsen en een mailing aan bedrijven, organisaties en verenigingen


over rookbeleid. De onderzoekers suggereren dat mensen ervoor kiezen zich te richten op één risicogedrag, in dit geval voeding. Hartslag Limburg Zuid-Limburg staat bekend als een van de meest ongezonde regio’s van ons land. Hartslag Limburg is een grootschalig regionaal project met als doel de preventie van hart- en vaatziekten. Huisartsen, de GGD'en cardiologen sporen mensen op met een verhoogde kans op hart- en vaatziekten en geven raad over een gezondere leefstijl. Wat roken betreft was er een regionale massamediale campagne en activiteiten op lokaalen wijkniveau. Bijvoorbeeld een niet-roken campagne voor ouders van kinderen in kinderdagverblijven. Er waren geen significante verschillen tussen de interventie- en de controleregio voor roken. Mogelijk omdat er tegelijkertijd geen landelijke campagne was of omdat er meer aandacht was voor voeding en lichamelijke activiteiten. Roken, uw keuze In de Alkmaarse wijk Overdie, met een groot percentage mensen met een lage SES (bijna 60%), allochtonen (bijna 40%) en rokers (44%), zijn drie voorlichtingsbijeenkomsten over roken georganiseerd. Een voor Turkse vrouwen, een voor Turkse mannen en een voor Joegoslaven. Een arts (uit de eigen doelgroep) vertelde over de gevaren van (mee)roken, een ervaringsdeskundige ging in op stoppen met roken en een cursusleidster gaf advies over stoppen. Er werd vertaald en voor de Turken was er foldermateriaal in het Turks. De drie bijeenkomsten werden bezocht door13 Turkse en 21 Joegoslavische wijkbewoners. Het aantal Turkse bezoekers was lager dan verwacht. Deze doelgroep is moeilijk te bereiken en komt kennelijk niet snel naar een georganiseerde bijeenkomst. Over het algemeen weet men wel dat roken slecht is, maar wil men hier niet graag op worden gewezen. Mogelijk dat dit thema beter geïntegreerd kan worden in een avond in de moskee of op een bijeenkomst van vrouwen. De deelnemers vonden de voorlichtingsavonden wel zinvol en leerzaam. Ze waardeerden het vooral dat een arts uit de eigen cultuur een verhaal hield. Tijdens de bijeenkomsten heeft een aantal deelnemers besloten om per direct of met de jaarwisseling te stoppen. Homeparty’s De GGD-Groningen en de Ambulante Verslavingszorg Groningen (AVG) hebben in het kader van een pilotproject homeparty´s georganiseerd. In deze party’s proberen ze roken bespreekbaar te maken bij (allochtone) ouders van jongeren in de leeftijd van 10 tot 16

23

jaar, die een hoog risico lopen om problemen met roken, alcohol en drugs te krijgen. Het doel is om de kennis over genotmiddelen bij de ouders te vergroten en hen te stimuleren om met hun kinderen over de gevaren van roken en gedragsverandering te spreken. Aan een homeparty doen zes mensen mee. Door de organisatie gezochte gastouders nodigen andere ouders, vrienden, kennissen of familieleden bij hen thuis uit om over het onderwerp te komen praten. Een preventiemedewerker of voorlichter in de eigen taal (Vetc-er) geeft voorlichting, beantwoordt vragen, geeft informatie over de effecten van roken en adviezen over opvoeding. Het werkt om met deze methodiek ouders te werven die met reguliere interventies moeilijk zijn te bereiken. De ouders hebben veel interesse voor het onderwerp en willen zelf ook een volgende homeparty organiseren, omdat ze het belangrijk vinden dat andere ouders worden geïnformeerd. Ze zijn positief over de voorlichting, doen kennis op en hebben het idee dat ze beter met hun kinderen over roken en genotmiddelen kunnen praten. De Homeparty is ontwikkeld door de Grift (2001), Gelders centrum voor verslavingszorg, en het Trimbos-instituut. Pakje Kans Weinig succesvol waren de twee trainingen Pakje Kans, die Thuiszorg Amsterdam wilde organiseren voor Turken. De geplande gemengde training voor mannen en vrouwen trok geen enkele deelnemer. Op de training voor alleen vrouwen, kwamen vijf deelneemsters af, waarvan er twee kortstondig zijn gestopt met roken. Pakje Kans is een groepstraining van acht bijeenkomsten en een informatieavond. Het uiteindelijke doel van de training is het roken af te leren. De cursusleidster Marja te Lintelo veronderstelt dat er eigenlijk allochtone trainers zouden moeten komen voor deze cursus. Turken vinden het bijvoorbeeld heel vervelend om af te gaan bij een ‘Nederlander’. Alleen al om die reden durven ze waarschijnlijk geen stoppoging te wagen. De cursus wordt ook voor ‘stadspashouders’ - meestal mensen met een laag inkomen georganiseerd. Quit & Win Het ‘Quit & Win’-principe is een strategie die in Finland ontwikkeld is en internationaal beproefd is om rokers met een lage SES te bereiken en van het roken af te helpen. Rokers dingen mee naar een financiële beloning als ze een succesvolle stoppoging doen. Het is een wedstrijd die voor rokers aanleiding kan zijn een stoppoging te wagen. Het blijkt dat ongeveer 8% van alle deelnemers door de actie stopt met roken.


Volgens de deskundigen is het een kosteneffectieve interventie. Het bereik, de participatie en de slagingskans (aantal stoppers) wordt groter naarmate de activiteit intensiever kan worden opgezet. Dat is dus mede afhankelijk van de (financiële) middelen die kunnen worden ingezet. Het KWF en de GGD Amsterdam hebben het principe in Nederland toegepast. Ze proberen er vrouwen in de Amsterdamse regio met een lage SES mee te bereiken, een groep die meer blijkt te gaan roken. In mei 2004 is een pilot uitgevoerd. De vrouwen die minimaal een maand niet wisten te roken, kwamen in aanmerking voor een prijs van duizend euro, die werd uitgereikt op 31 mei, Wereld Niet Roken Dag. Stoppers konden steun krijgen van een buddy. Er deden in 2004 bijna zeshonderd vrouwen aan mee. Het slagingspercentage lag naar schatting tussen de 37 en 55%. Het KWF wil de activiteit jaarlijks gaan organiseren. In 2005 doen er ook mannen mee. KWF concludeert dat Quit & Win een kosteneffectieve interventie is, die zonder enorme investering in tijd en geld goed op lokaal of regionaal niveau kan worden uitgevoerd. Voor deelnemende organisaties is het een leuke interventie waarmee men zich ook kan profileren, bijvoorbeeld (met het eigen logo) op drukwerk en in de media. Goede Voeding hoeft niet veel te kosten: schuldhulpverlening Stoppen met roken betekent ook (veel) geld besparen. Rokers met geldproblemen zouden via trajecten van schuldhulpverlening gestimuleerd kunnen worden tot stoppen. Hartslag Limburg/GGD-ZZL heeft een budgetteringscursus van twee bijeenkomsten ontwikkeld over ‘Goede voeding hoeft niet veel te kosten’. Het doel van de cursus is om mensen vaardigheden aan te leren om daadwerkelijk zelf gezonde keuzes te maken. Dit principe zou ook voor roken kunnen worden toegepast.

Gezondheidsbevordering op de werkplek Het doel van Gezondheidsbevordering op de werkplek (kortweg GBW) is binnen een arbeidsorganisatie te zorgen voor een gezonde werkomgeving en gezonde werknemers. Dat wordt bereikt door een systematische reeks van zeven stappen te nemen: 1. Het creëren van draagvlak voor gezondheidsbeleid. 2. Het opzetten van structuren. 3. Het vaststellen van behoeften. 4. Het ontwikkelen van gezondheidsbeleid. 5. Het uitvoeren van het gezondheidsbeleid. 6. De evaluatie. 7. Het aanpassen en verankeren van het beleid. 25

Er lopen heel wat projecten op dit gebied. Het NIGZ/GBW voert bijvoorbeeld een groot aantal interventies uit bij bedrijven. Alleen al in het laatste kwartaal van 2002 tot en met derde kwartaal 2003 waren dat er 43. De meeste Nederlandse projecten richten zich op Integraal Gezondheids Management (IGM), een goede tweede is roken, gevolgd door voeding. In de industrie en bouwnijverheid wordt relatief veel gerookt. Veel bedrijven uit die sectoren hebben nog geen adequaat rookbeleid. Maar ook hier geldt per 1 januari 2004 dat de werknemers recht hebben op een rookvrije werkplek. STIVORO probeert dit te stimuleren en doet aan agendasetting, onder meer door publicaties in vakbladen en bedrijfsbladen. Dat een rookbeleid zin heeft, blijkt uit een Amerikaans review. Rokers in werkplekken met een rookverbod roken minder sigaretten per dag en stoppen eerder dan rokers die werken bij bedrijven met een zwakker rookbeleid. Werkplekinterventies voor mensen met lage SES en allochtonen Uit een review van Sorensen (2004) blijkt dat lage SES-werkers in vergelijking met andere werkers de acceptatie van roken onder collega’s hoger inschatten en minder druk voelen en minder steun ervaren om te stoppen. In de grootschalige zogenaamde Working Well-studie is op 114 werkplekken een kankerpreventieprogramma getest dat was gericht op roken en voeding. In deze studie is ontdekt dat een hoger effect wordt bereikt als niet alleen aandacht wordt besteed aan (individuele) gezondheidsbevordering, maar tegelijkertijd ook aan gezondheidsbescherming (bijvoorbeeld veiligheid op de werkplek). De participatie van de werknemers was bovendien hoger. Concreet gaat het om tabaksbeperkende maatregelen, aanpassingen met voeding en het veranderen van gevaarlijke situaties en beschermende maatregelen. De review geeft verder - nog niet met onderzoek onderbouwde - suggesties voor programma’s die zich op werknemers met een lage SES richten. De onderzoekers raden aan te letten op de inhoud van het werk, de werkstress en andere stressvolle omstandigheden (bijvoorbeeld onvrijwillig overwerk) en het beleid ten aanzien van (rook)pauzes. Ze vinden het verder belangrijk aandacht te besteden aan de normen en de sociale steun ten aanzien van roken. Verder moet er oog zijn van het management voor barrières om deel te nemen aan interventieprogramma’s. De werkomstandigheden moeten dat mogelijk maken. Er zijn uit de literatuur geen werkplekinterventies bekend die zich uitsluitend op allochtonen richten. In een van de studies is wel aandacht besteed aan de effecten voor zwarte vrouwen met een lage SES. De interventie had behalve op roken ook betrekking op voeding,


bewegen en screening op kanker. Alleen voor voeding en bewegen werden significante effecten gevonden.

Overige lokaal in te zetten interventies Behalve de communitybenadering en GBW zijn er nog andere interventies mogelijk op lokaal niveau. We geven hieronder een overzicht. De reviews die we raadpleegden deden zelden uitspraken over de effectiviteit van interventies voor mensen met een lage SES en allochtonen. Interventies met Buproprion, zelfhulpmaterialen, advies op maat, advies van zorgverleners, massamediale campagnes, individuele- en groepscounseling, telefonische hulplijnen, rookverboden en vergoeding van kosten kunnen effectief zijn, zo is in het verleden gebleken. De effectiviteit van acupunctuur, hypnotherapie, massamediale stopcursussen, wedstrijden en beloningen en beweeginterventies is twijfelachtig; er is te weinig onderzoek of de resultaten zijn tegenstrijdig. In het vorige hoofdstuk gaven we al aan dat de doelgroep hypnotherapie, acupunctuur en nicotinevervangers prefereren boven stoppen-met-roken-cursussen of andere therapieachtige methoden. Het gebruiken van nicotinevervangers blijkt effectief te zijn en bevelen we dan ook aan. Gezien de twijfels over de effectiviteit van hypnotherapie en acupunctuur dienen deze methoden vooralsnog niet zonder meer te worden toegepast. Omdat ze wel de interesse hebben van mensen met een lage SES lijkt het nuttig om meer effectonderzoek naar deze methoden te doen. Stopcursussen en therapie-achtige methoden zijn niet populair onder de doelgroep, omdat men in het openbaar niet graag over problemen praat. Turkse en Marokkaanse ouderen maken minder gebruik van zorgvoorzieningen, waardoor ze minder worden bereikt met adviezen van zorgverleners dan autochtone ouderen. Massamediale wedstrijden en het gebruik van beloningen kennen beperkingen. Vaak worden relatief weinig mensen bereikt. Mogelijk dat deze wedstrijden mensen trekken die al gemotiveerd zijn om te stoppen, en die met zo’n interventie alleen sneller besluiten om

27

te stoppen. Mogelijk dat een dergelijke interventie juist bij achterstandsgroepen interesse kan opwekken en de sociale norm kan ombuigen in positieve zin. Het is echter de vraag of mensen blijvend stoppen als de interventie is afgelopen. Een telefonische hulplijn is een effectieve methodiek, vooral als deze proactief wordt ingezet. De inzet van buddies spreekt waarschijnlijk het meest aan als de buddies uit de eigen doelgroep komen. Het vergoeden van ondersteuning bij het stoppen met roken leidt tot meer stoppogingen en een afname van het aantal rokers. Ondersteuning in dit geval van een huisarts of specialist, telefonische coaching, begeleiding op maat, een groepscursus of behandeling door een verslavingsdeskundige. In 2003 adviseerde het College voor zorgverzekeringen de minister van VWS om een aantal effectieve ondersteuningsmethoden voor stoppen met roken via de AWBZ te vergoeden. Volgens onderzoek zouden dan tussen de 97.000 en 144.000 rokers extra per jaar stoppen. Het blijkt dat vooral mensen uit de lage inkomensklassen daarvan gebruikmaken. Minister Hoogervorst van VWS heeft het advies van het CVZ echter niet overgenomen. Hij vindt dat de primaire verantwoordelijkheid voor het rookgedrag bij de roker zelf ligt en dat die zelf de kosten moet dragen, zeker ook omdat stoppers een financieel voordeel hebben. Het is moeilijk aan te geven wat community-interventies voor allochtonen effectief maakt. Datzelfde geldt voor interventies die vanuit de zorgsector voor deze doelgroep worden opgezet. Uit Amerikaanse reviews blijkt dat het verspreiden van drukwerk en individuele counseling vaak worden toegepast. Opvallend is verder dat interventies nogal eens gericht zijn op zwangere vrouwen. Niet-roken dag als landelijk-lokaal evenement In diverse landen wordt jaarlijks een niet-roken dag georganiseerd. Via landelijke en lokale activiteiten worden rokers uitgenodigd om minstens 24 uur niet te roken. In de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk is daar al de nodige ervaring mee opgedaan. Verenigde Staten In de Verenigde Staten wordt sinds 1977 de zogenaamde Great American Smokeout gesponsord door de American Cancer Society (ACS). In november wordt een niet-roken dag gehouden. In onder meer winkelcentra, ziekenhuizen, scholen en militaire locaties


moedigen vrijwilligers van ACS mensen aan een hun passende stopmethode te kiezen. Sinds 1996 richt men zich ook op jongeren. Hoewel er wel onderzoek naar de effecten van deze dag is gedaan, is informatie nauwel beschikbaar. In 1990 namen ongeveer 19 miljoen (bijna 40% van alle rokers in de VS) mensen deel aan de Smokeout. Ongeveer 7,4 miljoen daarvan (15%) rookte die dag niet en 11,5 miljoen (23%) rookte minder dan normaal. Ongeveer 4,9 miljoen (10%) rookte drie dagen later nog steeds niet. Bij de Smokeout in 1996 werd voor het eerst gebruik gemaakt van landelijke promotie, waaronder betaalde reclame op tv, in tijdschriften en in kranten. Nicotinevervangers waren bovendien zonder recept verkrijgbaar. In dat jaar stopte 6% van de rokers die dag (1995: 5%) en minderde 20% het roken (1995: 13%). De verkoop van nicotinevervangers steeg in de vier weken durende promotieperiode met 11% ten opzichte van de vier weken daarvoor. In 1997 nam naar schatting circa 11,3 miljoen rokers (24% van het totale aantal rokers) deel aan de Smokeout. Verenigd Koninkrijk In het Verenigd Koninkrijk wordt sinds circa 21 jaar (in maart) een No Smoking Day gehouden. De campagne wordt gefinancierd en georganiseerd door organisaties die zich richten op het terugdringen van rookgerelateerde ziekten. Met deze dag wil men ook hier rokers aanmoedigen en ondersteunen met stoppen en zoveel mogelijk mensen en organisaties bij het thema betrekken. Naar schatting doet een miljoen rokers mee en stoppen er rond de veertigduizend. Over de Britse campagne is meer onderzoeksinformatie beschikbaar dan over de Amerikaanse. Uit een Noord-Ierse steekproef blijkt bijvoorbeeld dat het percentage rokers hoger is in de sociaal lager klasse (47%), tegenover 18% in de hogere klassen. Veel rokers gaven aan dat zij ooit (37%) of binnenkort (15%) wilden stoppen, daarmee bezig waren (8%) of eens gestopt waren en weer waren begonnen (15%). Het merendeel van de mensen was bekend met de niet-roken dag; bij rokers lag het hoger dan bij niet-rokers. Van de Noord-Ierse rokers die zich bewust waren van niet-roken dag heeft 36% deelgenomen aan de dag, onder meer door (een tijdje) te stoppen (20%), te minderen (9%) of informatie tot zich te nemen (10%). Het blijkt dat stoppogingen makkelijker worden ondernomen door lichte rokers (< 5 sigaretten per dag), oudere rokers, rokers uit de middelen hogere sociale klassen en vrouwen. Meestal doen ze dat zonder hulpmiddelen te gebruiken; soms gebruikt men nicotinevervangers. Tot slot bleek dat 36.000 rokers die op de niet-roken dag waren gestopt drie maanden later nog steeds niet rookten. 29

4. Samenwerking en partnerships

Voor het opzetten en uitvoeren van interventies is veelal samenwerking met anderen nodig. Dat geldt zeker voor community-interventies, waar intersectorale samenwerking hoog in het vaandel staat. Wil STIVORO de activiteiten uitbreiden tot het lokale niveau, dan zal ze met lokale partners moeten samenwerken. Het is dus belangrijk om inzicht te hebben in hoe samenwerking gestalte kan krijgen. Er bestaan diverse termen voor samenwerkingsverbanden: netwerken, partnerships, coalities en allianties. De verschillen ertussen zijn niet wezenlijk. Het gaat om relaties tussen twee of meer organisaties, groepen of individuen, en er is sprake van een gemeenschappelijk doel of belang. Vaak is men van elkaar afhankelijk om het doel te bereiken en is de relatie niet hiërarchisch en gebaseerd op wederzijds vertrouwen. Samenwerking vindt plaats op verschillende niveaus: beleidsvoorbereiding en besluitvorming tot uitvoering Steeds meer is men zich de laatste decennia bewust geworden dat gezondheidsbevordering effectiever is als voor een brede strategie wordt gekozen en op meerdere terreinen en sectoren in combinatie met elkaar actie wordt ondernomen. Dat kan eigenlijk niet zonder goede samenwerking. Samenwerking heeft verder als voordelen dat de beschikbare bronnen en middelen beter worden besteed, dubbel werk wordt voorkomen en dat de onderlinge competitie vermindert. Samenwerking kent verschillende fasen. Potentiële samenwerkingspartners zal men eerst moeten vinden en leren kennen. De partijen zullen vervolgens moeten komen tot een gedeelde visie op het probleem en de oplossingen. Als volgende stap moeten er regels worden opgesteld voor samenwerking en structurering. Tot slot worden dan concrete actieplannen opgesteld en uitgevoerd. Het is belangrijk dat een partnership beschikt over een sterk lokaal profiel dat de interventies (niet-rook-activiteiten in dit geval) kan faciliteren. Personen en instanties uit de wijk moeten makkelijk uit zichzelf contact kunnen opnemen met het samenwerkingsverband. De samenwerking moet voor de langere termijn gegarandeerd zijn en niet afhankelijk zijn van (start)subsidies of projectgelden. Ook moet het samenwerkingsverband goed in staat zijn om het lokale politieke beleid en de relevante stakeholders te beïnvloeden.


31

Succes- en faalfactoren partnerships Bevindingen in de Verenigde Staten In een Amerikaans onderzoek is nagegaan wat de bevorderende en belemmerende factoren zijn voor de implementatie van activiteiten door ‘community coalitions’ op het gebied van stoppen met roken. Dit gebeurde in het kader van het project ASSIST (American Stop Smoking Intervention Study for Cancer Prevention). De bevorderende factoren hebben te maken met: - Leiderschap. Het is belangrijk dat een coalitie een visie ontwikkelt vanuit het lokale niveau, en niet vanuit staatsniveau. Dat verhoogt de kans op implementatie van activiteiten. - Personeel. Hoe meer tijd betaald personeel aan samenwerking kan besteden, hoe beter dat is. Ten tweede is de rol van de lokale coördinator belangrijk. Is het een coach, directeur, linking agent, doener of coördinator? Een ‘doener’ wil over het algemeen alles zelf doen en geeft anderen niet echt een rol of taak. De mate van implementatie is dan lager. - Communicatie. Implementatie wordt bevorderd in coalities met frequente en productieve communicatie tussen de lokale staf en de leden. - Organisatieklimaat. Vooral cohesie en taakgerichtheid zijn belangrijk. In coalities waar de leden elkaar nauwelijks kennen is de implementatie lager. Taakgroepen moeten zich kunnen richten op het plannen en uitvoeren van een concrete activiteit. - Complexiteit van de coalitiestructuur. De implementatie is in de interventiefase hoger bij een coalitiestructuur met meerdere commissies en taakgroepen. - Capacity building. Sterke technische ondersteuning (bijvoorbeeld overdracht van kennis en vaardigheden en training) van de staat bevordert de implementatie. De belemmerende factoren hebben te maken met: - Personeel. Als de staf onvoldoende ‘community organization skills’ heeft, worden er minder activiteiten geïmplementeerd. Het is bijvoorbeeld onverstandig om geen follow-up te geven aan een belangrijke wervingsactiviteit, geen ledenlijst bij te houden, suggesties vanuit de coalitie niet op te volgen en de leiderschapsrol niet te bespreken met de coalitieleden. - Wisseling van personeel. Wisseling van personeel werkt negatief en verstoort de continuïteit. - Rol van personeel op staatsniveau. Een dominante rol (bijvoorbeeld agenda opstellen, aan het hoofd van de tafel zitten of een zichtbare leidersrol vervullen) werkt belemmerend.


Een minder zichtbare rol werkt juist bevorderend. - Minimale input vanuit leden bij de planning. Als de coördinator teveel doet en te weinig delegeert aan taakgroepen is de implementatie lager. Het is belangrijk dat nieuwe partners in de interventiefase kunnen toetreden en meedoen met de planning van specifieke activiteiten. - Conflicten. Verschillen in mening, slechte persoonlijke relaties, verborgen agenda’s en, machtsstrijd werken belemmerend. Daardoor wisselt personeel te vaak, is men terughoudendheid in het zoeken van nieuwe partners en is er angst voor controversiële activiteiten. Bevindingen in het Verenigd Koninkrijk In het Verenigd Koninkrijk is veel ervaring opgedaan met het bevorderen van stoppen met roken via lokale partnerships. Deze partnerships zijn gericht op zogenaamde Health Action Zones, gebieden waarin relatief veel ongezondheid en ongezond gedrag voorkomen. In die gebieden wonen relatief veel mensen met een lage SES. In 1995 richtte de Health Education Authority (HEA, voorloper van de Health Development Agency HDA) het zogenaamde National Alliance Scheme op. Dit is een netwerk van lokale allianties om de nationale en lokale activiteiten op het vlak van tabakscontrole te verbinden. In 2000 waren er 26 lokale allianties; dat komt neer op een dekkingsgraad van 62% van de populatie. Er zijn diverse studies gedaan naar het functioneren. De belangrijkste bevindingen geven we hier. Om allianties met een hoog profiel in de regio te krijgen en rookprevalentie op de lange termijn te bewerkstelligen moet aan een aantal voorwaarden worden voldaan: De samenstelling van de leden - Aantal leden: Hanteerbaarheid en groei van het netwerk dienen in evenwicht te zijn. In plattelandsgebieden met een grotere spreiding van de bevolking moet het aantal deelnemers wellicht groter zijn dan in meer stedelijke gebieden. - Dekkingsgraad. Allianties hebben ondersteuning nodig van belangrijke instellingen om goed te kunnen functioneren in de lokale machtsstructuur. Het is belangrijk om te weten of gewenste partners een breed bereik hebben, activiteiten in hun programma’s in kunnen passen, kunnen beschikken over bruikbare faciliteiten en of ze voldoende flexibel zijn en openstaan voor nieuwe ideeën. - Diversiteit over niveaus en over verschillende sectoren. In de eerste plaats gaat het om het niveau van de activiteiten van het partnerschap. Dit zijn bijvoorbeeld anti-rookprogramma’s in de gemeenschap, training en pleitbezorging, waarvoor diverse partijen en per-

33

sonen nodig zijn (zoals vrijwilligersorganisaties en gezondheidsfunctionarissen op operationeel niveau). Daarnaast is er de betrokkenheid van verschillende publieke en private sectoren (gezondheid, onderwijs, handel, werkplek en vrije tijd). De alliantie moet zich verzekeren van hun ondersteuning en commitment. Een te brede samenstelling kan spanningen veroorzaken in interesses en prioriteiten, terwijl een te smalle focus de deelname kan verhinderen van partijen in de gemeenschap. - Senioriteit: Deelname van leden met seniorpositie van instanties is een weergave van de betrokkenheid en beïnvloedt daarnaast de capaciteit van een alliantie om projecten te initiëren en noodzakelijke bronnen aan te boren. - Het kunnen creëren van teamwerk. Leden moeten kunnen omgaan met concurrerende belangen en moeten begrijpen waar potentiële conflicten tussen organisaties optreden. Commitment is belangrijk en blijkt bijvoorbeeld uit een hoge opkomst bij meetings en uit een groot aantal gezamenlijke activiteiten. De rol van de coördinator - De coördinator moet in staat zijn tot goed projectmanagementschap, leiderschap, flexibiliteit en visie op processen. Senioriteit is vooral gewenst in een politieke context met veel concurrentie. De organisatiestructuur - Een alliantie moet beschikken over een plan waarin onder meer is vastgelegd hoe bronnen verdeeld worden en wie de eindverantwoordelijkheid heeft. Het is ook zinvol afspraken te maken over het aantal bijeenkomsten, doelen van elke bijeenkomst en de betrokken partijen. - De structuur is belangrijk voor de manier waarop activiteiten worden geïmplementeerd. Binnen de National Alliance Scheme bleken drie modellen toepasbaar en succesvol. • Mobiele unit. Een klein team met een coördinator en een ondersteunende staf. Dit model is vooral geschikt voor nieuwe allianties die van onderaf beginnen en voor stedelijke gebieden met samenwerkingsmogelijkheden over verschillende sectoren. De coördinator fungeert dan als ondernemer die snel en flexibel op verschillende kansen in de wijken van de stad reageert. • Parlementair model in de vorm van een aantal lokale partnerships of kleine allianties die afgevaardigden zenden naar een grotere alliantie op het regionale niveau. De macht om strategieën te bepalen en bronnen te verdelen wordt collectief gedeeld door de vertegen- woordigers en de coördinator heeft vooral een faciliterende rol. • Three tier (drie knopen) model. Dit is vooral geschikt voor allianties in afzonderlijke regio’s met grote stadscentra. De eerste knoop is een kleine organisatie van leiding-


gevenden die eindbesluiten nemen. De tweede knoop is een vertegenwoordiging van een scala aan belanghebbende groepen zoals community-zelfhulpgroepen en eerstelijnszorg die adviserend optreedt. De derde knoop wordt gevormd door werkgroepen die programma’s en activiteiten implementeren in specifieke plekken als de school of de werkplek. De organisatie geschiedt dan niet zozeer naar geografische indeling maar naar onderwerp en setting. Netwerk Idealiter is er binnen een alliantie een goed netwerk van personen en organisaties. Een goed netwerk heeft twee eigenschappen: - E goede penetratie van het netwerk: contacten gaan door de hele organisatie-hiërarchie. - Dichtheid van netwerk: het is belangrijk dat de alliantie meervoudige contacten heeft binnen organisaties waar ze langere tijd mee wenst samen te werken. Dan wordt het minder kwetsbaar voor reorganisaties en personeelswisselingen. Ontwikkeling van een degelijke kennisbasis Een alliantie moet kunnen beschikken over en in staat zijn tot: - Informatie over demografische en culturele kenmerken van de lokale bevolking. - Informatie over de meest geschikte communicatiekanalen en vaardigheden. - Kennis en onderzoek over roken, determinanten, interventies en dergelijke. - Zelfevaluatie. De in- en output van activiteiten en interventies moeten kunnen worden vastgesteld. Verbinding tussen het lokale en het nationale niveau Het succes van een alliantie wordt mede bepaald door het matchen van lokaal gedragen activiteiten met de prioriteiten van de nationale campagne. Er zijn twee manieren om een betere link tussen macro- en micro-niveau te krijgen. - Allianties krijgen specifieke ondersteuning van de parapluorganisatie. Deze kan zorgen voor een verhoogde geloofwaardigheid, toegang tot up-to date onderzoek, coördinatie van de communicatie tussen de allianties, training in het faciliteren en begeleiden van stoppen met roken en in evaluatiemethoden. - Het alliantieschema werkt het best als de centrale organisatie een flexibele hands-off benadering hanteert die voor de lokale organisaties ruimte laat tot aanpassingen en gevoel van ownership. De Britse ervaringen leveren ook inzicht in het evalueren van activiteiten van allianties. De belangrijkste succesmaat van een alliantie is de afname van de rookprevalentie in het

35

betreffende gebied. In de praktijk is echter moeilijk vast te stellen of een afname wordt veroorzaakt door de regionale activiteiten. Voor specifieke typen activiteiten zijn er wel evaluaties op maat ontworpen. Belangrijk is om bij het bepalen van de activiteiten al vanaf de start na te denken over de evaluatiemethode en deze ook in te bouwen in de activiteiten. De productiviteit van een alliantie kan worden gemeten voor beleidsverandering, verandering op omgevings- en voorzieningenniveau, de ontwikkeling van vaardigheden, publiciteit, het aantal contacten/netwerken, kennis, attitude en gedragsverandering.

effectiever zijn om in te spelen op de sociale norm. Een beroep doen op regels en geboden (maatregelen van buiten) zou bij de lage welstandsgroepen wel eens beter kunnen aankomen. Appelleer eraan dat iedereen recht heeft op een rookvrije werkomgeving, op een rookvrij buurthuis en dat in de buurt van kinderen niet wordt gerookt. Het NIGZ zou het interessant vinden om met STIVORO en andere partners pilots te doen op dit gebied. Hij constateert dat met wettelijke maatregelen en een rookontmoedigingsbeleid het klimaat tegenwoordig gunstiger is om roken op de lokale agenda te krijgen dan enkele decennia geleden. Dat vergemakkelijkt de kans op draagvlak bij allerlei partijen.

Het is essentieel dat manieren om successen van allianties te monitoren en te bewaken op maat zijn gemaakt voor specifieke activiteiten. Bij roken op het werk kan bijvoorbeeld gekeken worden naar maatregelen op het vlak van arbeidsbeleid en arbeidsomstandigheden en het aantal werknemers dat aan een programma deelneemt. De effectiviteit van een cursus kan worden afgemeten aan de stopresultaten op korte en lange termijn, de ervaringen van de deelnemers en de verspreide materialen.

Naar aanleiding van de ervaringen met Quit & Win benadrukt Stefan Wiggers, als programmacoördinator preventie/GVO KWF Kankerbestrijding, dat veel rokers een impliciet stopvoornemen hebben. Het is daarom belangrijk ze een aanleiding te geven en ze een startdatum te laten bepalen. Als dat tijdens een nationale campagne gebeurt, biedt dat extra ondersteuning. Deze interventiekenmerken zouden vooral bij lage SES-groepen effectief kunnen zijn. Bij Quit & Win werkte het KWF samen met de GG&GD Amsterdam. Daarbij speelden ook praktische overwegingen en toevalligheden een rol. Zo was er een korte reisafstand, kon een stagiaire een deel van het werk doen en waren er (informele) contacten met het afdelingshoofd GVO. Volgens hem kan Quit & Win prima op lokaal niveau worden overgenomen en geïnitieerd. Lokale organisaties moeten dan wel faciliteiten krijgen zoals een ondersteunende website, persberichten en medefinanciering van advertenties in de wervingsperiode. Ook is belangrijk dat lokale organisaties hun eigen logo naast dat van KWF kunnen hanteren en dat lokale sponsors zich kunnen aansluiten. Hij geeft aan dat nog meer winst valt te behalen op omgevingsfactoren. Zo zouden kantines van voetbalverenigingen ook als er een particuliere horeca-uitbater is rookvrij moeten worden als jongeren spelen of trainen, Tot slot wijst hij op de mogelijkheid van aansluiting bij de gezondheidsambassadeurs van de Nederlandse Hartstichting, die op lokaal niveau leefstijlthema’s onder de aandacht brengen.

Opvattingen van referenten Hieronder geven we de inzichten en meningen - voor zover die nog niet aan bod zijn geweest - van enkele referenten die ervaring hebben met het thema. Erik Ruland, voormalig projectleider Hartslag Limburg en tegenwoordig adjunct-directeur van het NIGZ vindt, dat gezien de hoge prevalentie van roken en de gezondheidsrisico’s bij lage SES-groepen, een lokale aanpak zeer belangrijk is. Het is de moeite waard om hier op in te zetten, ook al zijn er nog weinig effectieve interventies en lijkt de doelgroep weinig ontvankelijk voor de boodschap. Uit zijn ervaringen met Hartslag Limburg weet hij dat roken een moeilijk thema is, dat weerstand kan oproepen. Ook bij professionals, vooral bij het welzijnswerk. Deze professionals hebben er moeite mee doelgroepen te stimuleren tot stoppen, omdat ze het idee hebben dat ze mensen iets afnemen. Roken is daarom in het project vrijwel niet expliciet als thema ingezet. Het zal een enorme krachtinspanning kosten om rookgerelateerde activiteiten uit te voeren en de community te bereiken, denkt Ruland. Het lijkt hem verstandig om het thema roken niet als uniek thema te presenteren, maar het te integreren met andere thema’s zoals gewichtsbeheersing of stress. Omdat bij jongeren en lage SES-groepen een niet-roken boodschap niet strookt met hun beleving, ongeloofwaardig is en daardoor niet overkomt, zou het volgens Ruland misschien


Het is de ervaring van Renée Corstjens van de GG&GD Amsterdam dat het moeilijk is om gemeentes en deelraden enthousiast te maken voor het thema roken. Men vindt stoppen met roken al snel een eigen verantwoordelijkheid. Ook is het moeilijk extra middelen te verkrijgen. In diverse Amsterdamse nota’s wordt het belang van preventie van roken, vooral bij jongeren, onderstreept. Roken wordt vaak behandeld in het kader van beleid rond andere genotmiddelen. De rol van de overheid is vooral voorwaardenscheppend. Het rookbeleid

37

wordt uitgedragen, reclame-uitingen worden aan banden gelegd en prijsverhogingen worden opgelegd. Dergelijke maatregelen blijken effectief en maken het noodzakelijk ook op lokaal niveau de aanpak van roken bespreekbaar te maken. De hoge prevalentie van roken bij zowel Turkse mannen als vrouwen is in Amsterdam een punt van aandacht. Op dat gebied lopen er twee projecten: Quit & Win en pilotactiviteiten ‘Stoppen met Roken’. Corstjens pleit bij het eerste project voor een gedegen gezamenlijke voorbereiding en afstemming van de communicatieaspecten en de uitvoering. Corstjens geeft aan dat een landelijke instelling als STIVORO op lokaal niveau feitelijk geen publiek heeft. In sommige opzichten geldt dat ook voor de GG&GD, zeker als het gaat om het bereik van specifieke doelgroepen als allochtonen en lage SES-groepen. Een goed samenwerkingsproces tussen landelijke en lokale organisaties is daarom belangrijk. Maar dan moet men accepteren dat dit de nodige tijd en inzet vergt. Corstjens vindt het positief dat STIVORO de GGD’en ondersteunt met regiocoördinatoren. Wat haar betreft mag dat verdergaan dan de stoppen-met-roken cursussen. Ze zou het wenselijk vinden dat STIVORO meer de ontwikkeling van experimentele methodieken initieert en ondersteunt. En er zou ook een duidelijkere relatie mogen komen tussen de landelijke massamediale campagneactiviteiten en de uitwerking daarvan op lokaal niveau.


5. Conclusies en aanbevelingen

39

Conclusies Lage SES-groepen en roken - Roken is de enkelvoudige factor die het meeste bijdraagt aan verschillen in gezonde levensverwachting tussen groepen met een lage SES en groepen met een hoge SES. - Het percentage rokers onder mensen met een lage SES is hoog, dus specifieke aandacht hiervoor is zeer gewenst. Het SES-verschil bij roken is het grootst in de leeftijdsgroep 30-39 jaar. - Bij mensen met een lage SES spelen de ASE-factoren attitude, sociale invloed en eigeneffectiviteit, een ongunstige rol ten aanzien van stoppen: • Attitude. Roken wordt veelal gezien als een van de weinige pleziertjes in het leven. Roken is ook een mechanisme om met stress om te gaan. Gezondheidsgevolgen kent men wel, maar die beïnvloeden nauwelijks de intentie tot stoppen. • Sociale invloed. Roken vormt een belangrijk onderdeel van sociale interacties en wordt als de norm gezien. Er heerst geen stopcultuur en er zijn ook weinig voorbeelden van succesvolle stoppers. Men ervaart geen sociale steun bij stoppen, eerder tegenwerking en isolement. • Eigen-effectiviteit. De eigen-effectiviteit ten aanzien van stoppen is laag, evenals de intentie tot stoppen. Men stelt stoppen uit tot een niet nader bepaald punt in de toekomst, maar heeft er geen vertrouwen in dit punt ooit te bereiken. Stoppen is veelal niet gepland en het terugvalpercentage is hoog. - Hulpmiddelen kent men wel, maar gebruikt men in beperkte mate. Van informatiemateriaal verwacht men niet veel. Men staat huiverig tegenover stoppen in groepsverband; dat is vaak te bedreigend. Nicotinevervangingsmiddelen zijn veruit het populairst. Ook heeft men wel enige interesse in acupunctuur en hypnose. - De sociale druk uit de omgeving is groot. Interventies die geen rekening houden met de context en omgeving van de doelgroep lijken daarom bij voorbaat gedoemd tot mislukken. Interventies zouden er juist op moeten inspelen. Gezien de determinanten lijkt het ook verstandig om interventies over roken te laten aansluiten bij de problemen die de doelgroep zelf ervaart. Allochtonen en roken - Het rookpercentage van Turkse mannen is erg hoog. Andere allochtone groepen roken ongeveer evenveel (Surinamers, Antillianen) of minder (Marokkanen) dan autochtone Nederlanders. Het percentage mannelijke Marokkaanse rokers in de leeftijdscategorie 25-50 jaar springt er echter uit (50%). Marokkaanse vrouwen roken vrijwel niet. Meer jonge dan oudere Turkse vrouwen roken.


- Specifieke aandacht lijkt dus vooral gewenst voor Turkse mannen, vooral voor de leeftijdsgroep 25-45 jaar en Marokkaanse mannen in de leeftijd van 25-50 jaar. Ook de opmars in het rookgedrag onder jonge Turkse vrouwen verdient aandacht. - De determinanten van roken en stoppen zijn - voor zover bekend - grotendeels vergelijkbaar met de determinanten die voor autochtone Nederlanders gelden: waargenomen voordelen van roken en van stoppen, sociale invloeden en eigen-effectiviteit. Wel moet er aandacht zijn voor cultuurspecifieke opvattingen en gedragingen. Bij Turken zijn dat onder andere de norm dat roken normaal is, de norm van de imam en het aanbieden van sigaretten als gastvrij gebaar. Algemene community-interventies - Community-interventies hebben zeer uiteenlopende theoretische kenmerken: participatie, bottom-up strategie, intersectorale samenwerking, aansluiten bij de lokale situatie, streven naar empowerment, sociale netwerkbenadering en aandacht voor individu en omgeving. - Volgens de internationale literatuur zijn er slechts beperkte effecten van communityinterventies voor gedragsdeterminanten en rookgedrag. - Gedragseffecten worden bevorderd door: • Leden van de community te betrekken bij het bepalen van de interventie. • Een hoge mate van bewustzijn van en deelname aan activiteiten. • Behalve voorlichting te geven ook aandacht te besteden aan aanpassing van de omgeving of het beleid. • Een interventieduur van minimaal 18 maanden. - Effectieve en niet-effecten projecten lijken niet te verschillen in de aard en het aantal van de interventies en de personen of organisaties die er bij betrokken zijn. - Bovenstaande conclusies gelden voor algemene community-interventies. Het is niet duidelijk in hoeverre ze ook gelden voor community-interventies gericht op mensen met een lage SES en allochtonen. Community-interventies voor lage SES-groepen en allochtonen - Onderzoeken op dit gebied geven minder bewijslast en zijn dus meer speculatief. - Uit ervaringen met community-interventies in het Verenigd Koninkrijk komt naar voren dat specifiek voor vrouwen met een lage SES het onderwerp moet aansluiten bij hun behoeften en omstandigheden. - De internationale (Amerikaanse) overzichtsliteratuur maakt duidelijk dat interventies en materialen moeten aansluiten op de cultuur. Voor zwarte bevolkingsgroepen in Amerika lijken de kerken een belangrijke rol te kunnen spelen.

41

- Nederlandse community-initiatieven die (ook) op roken waren gericht, zijn - voor zover zij goed geëvalueerd zijn - vooralsnog niet erg succesvol gebleken. Oorzaken hiervoor worden vooral gezocht in een te lage intensiteit van interventies, in de gerichtheid op meerdere gedragingen, in een gebrek aan aansluiting tussen lokale en landelijke interventies en in de beperkte interesse van bewoners in het onderwerp (stoppen met) roken. - Bevindingen uit enkele individuele studies: • Sociale netwerken kunnen beter worden benaderd via kleinere eenheden (zoals wijken) dan door grotere (zoals stadjes of steden). • Participatie van het soort communityleden moet afhangen van het doel. Informele netwerken kan men het beste bereiken via ‘gewone mensen’. Het aanboren of vergroten van hulpbronnen kan beter via leiders en ‘officials’ uit de community. • Er zijn geschikte voorbeelden van ‘buddysystemen’ die sociale steun geven aan stoppers. • Nederlandse community-initiatieven (mede) gericht op roken zijn vooralsnog niet erg succesvol gebleken. • Quit & Win lijkt een geschikte strategie voor het bereiken van rokers met een lage SES die willen stoppen maar nog geen directe aanleiding daartoe hebben gevonden. De Nederlandse ervaringen zijn positief. • Omdat stoppen met roken kostenbesparend is, valt het te overwegen aansluiting te zoeken bij trajecten van schuldhulpverlening. • Homeparty’s lijken geschikt voor mensen met een lage SES, zeker in relatie tot onderwerpen als opvoedingsondersteuning en verslavingszorg. • Voor moslims zijn moskeeën en imams potentiële kanalen. De ramadan is een geschikte periode om roken aan de orde te stellen. • Groepsvoorlichting in gemengde (m/v) groepen lijkt onder Nederlandse Turken op weinig animo te kunnen rekenen. Mogelijk kan beter worden aangesloten bij min of meer reguliere bijeenkomsten. Allochtone groepen waarderen het als voorlichting wordt gegeven door iemand uit hun eigen groep. Gezondheidsbevordering op de werkplek - Amerikaans literatuuronderzoek laat zien dat in werkplekken met een strikter rookverbod rokers minder sigaretten per dag roken, meer nadenken over stoppen en ook vaker daadwerkelijk stoppen. - Op grond van de eerste conclusie veronderstellen we dat het Nederlandse overheidsbeleid ten aanzien van (niet) roken op het werk niet alleen de blootstelling aan tabaksrook vermindert, maar rokers ook eerder aanzet tot stoppen.


- In de sectoren industrie en bouwnijverheid wordt in Nederland relatief nog veel gerookt. - Werkplekinterventies gericht op stoppen met roken kunnen effectief zijn. - Werkplekinterventies gericht op rokers met een lage SES zijn minder (of niet) effectief dan interventies gericht op rokers met een hogere SES. - Voor lage SES-werknemers kan de effectiviteit van gezondheidsbevordering worden verhoogd door deze te combineren of integreren met gezondheidsbeschermende activiteiten. - Door combinatie met andere gezondheidsthema’s daalt soms de effectiviteit van de rookinterventie, omdat er meer aandacht uitgaat naar de andere thema’s. Overige lokaal in te zetten interventies - De meeste projecten bestaan uit verschillende, specifieke interventies. - Effectief kunnen zijn: Buproprion, zelfhulpmaterialen, advies op maat, advies van zorgverleners, massamediale campagnes, individuele en groepscounseling, telefonische hulplijnen, rookverboden en vergoeding van kosten. - De effectiviteit van acupunctuur, hypnotherapie, massamediale stopcursussen, wedstrijden en beloningen en beweeginterventies is twijfelachtig. - Over de effectiviteit van de interventies voor mensen met een lage SES en allochtonen is zeer weinig bekend. - Een aantal interventies lijkt geschikt voor mensen met een lage SES. Dat zijn nicotinevervangers, vergoeding van kosten, Quit & Win-interventies, telefonische en persoonlijke hulp of steun (buddysysteem). - Achterstandsgroepen verwachten effecten van hypnotherapie en acupunctuur. Effectonderzoek is gewenst om na te gaan of deze interventies geschikt zijn. - Een breed opgezette Niet-Roken Dag, met veel landelijke en lokale publiciteit en activiteiten, kan in principe zeer veel rokers bereiken met de (beperkte) boodschap om minstens 24 uur niet te roken. - Stoppogingen op een Niet-Roken Dag worden vaker ondernomen door lichte dan door zware rokers, en vaker door mensen in de middelen hogere sociale klassen dan in de lagere klassen. Samenwerking en partnerships Uit de internationale literatuur - Tijd. Coalities hebben tijd nodig om te ontstaan, te groeien en plannen te ontwikkelen en uit te voeren. - Netwerk. Partners worden geselecteerd om hun missie, hun bereik, hun faciliteiten,

43

-

-

-

hun bestaande activiteiten en hun openheid voor nieuwe ideeën en projecten. Lokale coördinatie. De (lokale) coördinator speelt een belangrijke rol; deze moet vooral fungeren als begeleider, facilitator en doorgeefluik en moet niet alles zelf doen. Organisatiestructuur. Coalities moeten (gaandeweg) beschikken over een algemeen plan waarin de organisatiestructuur, eindverantwoordelijkheid en hulpbronnen zijn vastgelegd. Landelijk/lokaal. Lokale coalities hebben een parapluorganisatie nodig voor kennis en expertise (up-to-date onderzoek, training in vaardigheden), geloofwaardigheid en coördinatie van communicatie. Lokale coalities zijn het meest succesvol als hun activiteiten matchen met de prioriteiten van de landelijke activiteiten, terwijl ze tegelijkertijd tegemoet komen aan de specifieke behoeften van de community die ze beheren. Coalities kunnen diverse typen activiteiten uitvoeren (pleitbezorging, ondersteuning van stoppen met roken, pr, training). Evaluatiemethoden moeten aansluiten op deze typen en moeten vanaf de start worden ingebouwd in activiteiten.

Volgens nationale referenten - Gezien de hoge rookprevalentie en de gezondheidsrisico’s voor mensen met een lage SES mag gebrek aan effectieve interventies voor deze groep geen reden zijn om geen activiteiten op te zetten. - Er is bij mensen met een lage SES, en daardoor ook bij professionals, weinig animo voor activiteiten gericht op stoppen met roken. - Het huidige klimaat ten aanzien van roken kan wellicht helpen om het onderwerp stoppen met roken meer op de lokale agenda te krijgen. Het is echter moeilijk om extra gelden te genereren. - Bij mensen met een lage SES kan een focus op de sociale norm en een regulerende context wellicht meer effect sorteren dan een focus op voorlichting en gezondheidsoverwegingen. - Het lijkt verstandig om het thema roken geïntegreerd aan te bieden, samen met thema’s waar het verband mee houdt, zoals gewichtsbeheersing en stress. - Quit & Win lijkt voor mensen met lage SES goede mogelijkheden te bieden. - In navolging van de Nederlandse Hartstichting zou STIVORO kunnen denken aan het inzetten van ambassadeurs die op lokaal niveau het thema (stoppen met) roken onder de aandacht brengen. - Stopcursussen lijken ook geschikt voor Turkse allochtonen, mits rekening wordt gehouden met culturele aspecten. Werving kan beter geschieden via zelforganisaties dan via zorgverleners. De werving dient intensief en persoonlijk te zijn. - Het is wenselijk dat STIVORO investeert in de ontwikkeling of ondersteuning van


experimentele methodieken om allochtonen en mensen met een lage SES te bereiken. - Landelijke/massamediale activiteiten mogen meer verbonden worden met en uitgewerkt worden voor activiteiten op het lokale niveau.

Aanbevelingen Doelgroepkeuze - De rookprevalentie in lagere welstandsgroepen en bepaalde allochtone groepen is hoger dan onder de algemene bevolking. Daarom wordt aanbevolen om gericht aandacht te besteden aan: • Mensen met een lage SES, met name de dertigers. • Turkse en Marokkaanse mannen in de leeftijdscategorie 25-50 jaar en jonge Turkse vrouwen. Doelen De materiële en maatschappelijke positie van de doelgroep is niet door STIVORO te beïnvloeden. Wel kan in interventies rekening worden gehouden met en worden aangesloten bij deze positie. De andere determinanten kunnen mogelijk wel worden beïnvloed door organisaties als STIVORO. Algemene doelen ten aanzien van determinanten - Het bevorderen van een negatieve attitude tegenover roken en een positieve attitude tegenover stoppen met roken. - Het bevorderen van sociale steun voor stoppen met roken en een negatieve sociale norm ten aanzien van roken. - Het bevorderen van de eigen-effectiviteit om te stoppen met roken. - Het bevorderen van een gevoel van controle over het eigen leven. Specifieke doelen ten aanzien van de attitude - Het ontmoedigen van de perceptie van roken als een van de weinige pleziertjes in het leven, c.q. het bevorderen van plezier in het leven. - Het ontmoedigen van roken als manier om met stress om te gaan, c.q. het aanbieden van andere manieren om stress te hanteren. - Het bevorderen van de perceptie dat roken veel geld kost en dat men geld kan besparen door te stoppen. - Het benadrukken van andere voordelen van stoppen, zoals fris ruiken en meer zelf-

45

vertrouwen. - Specifiek bij vrouwen: het benadrukken dat stoppen niet gepaard hoeft te gaan met gewichtstoename, c.q. het geven van voedings- en beweegadviezen. Specifieke doelen ten aanzien van de sociale factoren - Het bevorderen en/of aanbieden van sociale steun bij stoppen. - Het tonen van succesvol voorbeeldgedrag van mensen in vergelijkbare omstandigheden. - Het neerzetten van niet-roken c.q. stoppen als sociale norm. - Specifiek bij Turken: het aanpakken van de vanzelfsprekendheid van roken, het inperken van het aanbieden van sigaretten als omgangsvorm, en het stimuleren en uitdragen van een negatieve sociale norm door de imam ten aanzien van roken. Specifieke doelen ten aanzien van de beheersingsoriëntatie - Het bevorderen van het gevoel van controle over het eigen leven en van zelfvertrouwen, door een positieve benadering en door succeservaringen te beklemtonen. - Het aanbieden van nicotinevervangingsmiddelen als ondersteuningsmiddel; eventueel ook het aanbieden van hypnotherapie of acupunctuur. Eigen-effectiviteit - Het bevorderen van de perceptie dat men stoppen het best kan voorbereiden en plannen (kennis over het stopproces). - Het leren omgaan met cravings en moeilijke situaties. - Het leren omgaan met rokers en sociale druk als men stopt. - Het tonen van succesvol voorbeeldgedrag van mensen in vergelijkbare omstandigheden. - Het aanbieden van nicotinevervangingsmiddelen als ondersteuningsmiddel; eventueel ook het aanbieden van hypnotherapie of acupunctuur. Positionering van het thema stoppen met roken - Gezien de beperkte ontvankelijkheid van de doelgroepen voor het thema stoppen met roken en de ongunstige determinanten, lijkt het beter om het thema roken in te bedden in een breder kader van problemen waar mensen met een lage SES zelf mee worstelen, zoals geldgebrek en stress. - Specifiek voor lage SES-groepen geldt dat het onderwerp moet aansluiten op hun behoeften en omstandigheden in het dagelijks leven. Er dienen niet alleen directe (specifiek op roken gerichte) benaderingen te worden aangeboden, maar vooral ook indirecte benaderingen (gericht op het bevorderen van zelfvertrouwen en/of algemene


vaardigheden zoals stressmanagement). - Roken kan beter niet samen met andere gezondheidsthema’s zoals voeding of bewegen worden aangeboden, aangezien er kans is dat die thema’s meer interesse genereren dan het thema roken. Interventies Pleitbezorging voor maatregelen van de rijksoverheid Enkele effectief gebleken maatregelen voor mensen met een lage SES worden door de rijksoverheid bepaald. Het gaat om een verhoging van de accijns op tabak, het vergoeden van kosten van hulpmiddelen bij stoppen en het uitvaardigen van rookverboden. Juist doordat de ASE-determinanten ongunstig zijn ten aanzien van stoppen, is er mogelijk heil te verwachten van verboden en accijnzen. - STIVORO moet bij de rijksoverheid blijven pleiten voor invoering van vergoeding van stophulpmiddelen, uitbreiding van rookverboden en verhoging van accijns op tabak. Lokale interventies algemeen De resultaten van internationale en nationale literatuur over effectiviteit van lokale antirook-interventies voor mensen met een lage SES en allochtonen zijn niet eenduidig. De aanbevelingen moeten dan ook vooral worden gezien als voorlopige suggesties voor kansrijke aanpakken. Meer duidelijkheid kan worden verkregen door meer en beter onderzoek te doen. - Ontwikkelactiviteiten voor deze groepen zouden begeleid moeten worden met onderzoek (bijvoorbeeld focusgroepinterviews). De uitvoering van activiteiten zou moeten worden begeleid met proces- en effectevaluatieonderzoek. Community-interventies - Er is nog weinig duidelijkheid over de bruikbaarheid van community-interventies met betrekking tot roken. Er zijn nog maar beperkte effecten in internationaal onderzoek aangetoond en er is onduidelijkheid over in hoeverre de resultaten gelden voor mensen met een lage SES en allochtonen. • Mocht STIVORO kiezen voor community-interventies dan verdienen de volgende punten aandacht: • Voor de evaluatie dient men niet alleen uit te gaan van maten van gedrag en gedragsdeterminanten, maar ook van intermediaire maten zoals de mate van participatie, de mate van samenwerking en de mate van uitvoering van activiteiten. • Leden van de community dienen te worden betrokken bij het bepalen van de interventie.

47

• Er dient gezorgd te worden voor een hoge mate van bewustzijn van en deelname aan activiteiten. • Naast voorlichting dient aandacht te worden besteed aan aanpassing van de omgeving of het beleid. • Het communityproject dient minimaal 18 maanden te lopen. • Als men wil samenwerken met (lokale) sociale netwerken dient de focus te liggen op kleinere eenheden zoals wijken en ‘gewone mensen’. • Als men hulpbronnen wil aanboren of vergroten kan men het best leiders en ‘officials’ uit de community betrekken. Werkplekinterventies - Werkplekinterventies met betrekking tot roken kunnen het best worden gecombineerd met aandacht voor gevaarlijke situaties en gezondheidsbescherming. - STIVORO wordt aanbevolen de aandacht voor de sectoren bouwnijverheid en industrie te bestendigen of intensiveren. Algemene principes voor interventies Rekening houden met slechte materiële omstandigheden - Het verdient aanbeveling om stophulpmiddelen gratis aan te bieden vanuit een project. - Het onderwerp (stoppen met) roken kan worden geïntegreerd in een cursus schuldhulpverlening of in een meer algemene cursus over omgaan met geld, waarbij de kostenbesparing door stoppen kan worden benadrukt. - Quit & Win interventies zijn goed implementeerbaar binnen de lokale context en bieden ruimte voor eigen inbreng en profilering van lokale partners. De beloning die wordt uitgeloofd in een Quit & Win strategie dient wel passend te zijn en moet aansluiten bij de behoefte van de doelgroep. In Nederland lijkt een prijs van duizend euro aanvaardbaar voor deelnemers. Het bevorderen van een positievere attitude ten aanzien van stoppen met roken - Als roken en stoppen wordt ingebed in een breder kader, waarbij wordt aangesloten bij wat er onder de doelgroep leeft (bijvoorbeeld geldgebrek, omgaan met stress of opvoeding van de kinderen), is de doelgroep wellicht ontvankelijker voor het thema. - De financiële voordelen van stoppen met roken kunnen in een cursus over omgaan met geld worden benadrukt. - De sociale norm binnen het gezin kan wellicht worden beïnvloed door in te gaan op de attitude ten aanzien van meeroken van de omgeving, vooral door de kinderen. Vooral zwangere vrouwen lijken ontvankelijk voor deze boodschap.


Het versterken van sociale factoren - Sociale steun voor stoppers kan worden bevorderd door persoonlijke of telefonische ondersteuning te bieden, bijvoorbeeld in de vorm van buddies. Als buddies worden getraind en ondersteund, kunnen ze ook de eigen-effectiviteit van de doelgroep verhogen. - Via modeling, bijvoorbeeld via video, kunnen voorbeelden worden getoond van mensen in vergelijkbare omstandigheden die zijn gestopt met roken. Modeling grijpt ook aan op de eigen-effectiviteit. - Als men zich op het onderwerp meeroken door kinderen richt, kan binnen gezinnen wellicht de sociale norm worden beïnvloed. - In een homeparty-groep kan het onderwerp stoppen zijdelings worden ingebracht. Bijvoorbeeld door binnen gangbare thema’s als opvoedingsondersteuning en verslavingspreventie de voorbeeldrol van ouders te bespreken. Het verhogen van de eigen-effectiviteit - Het gebruik van nicotinevervangers helpt om cravings tegen te gaan. Deze dienen gratis te worden verstrekt. - Het is belangrijk dat binnen de interventies het bevorderen van kennis over het stopproces op een niet-academische en toegankelijke manier wordt ingebouwd. - Een buddysysteem lijkt een goede ondersteuning en zou via de eerstelijnshulp kunnen lopen (bijvoorbeeld via arts-assistenten, verloskundigen of consultatiebureaumedewerkers). - Integreer binnen de interventie relaxatie en stresshantering, zoals ademhalingstechnieken en andere ontspanningstechnieken. - Een overweging is het aanbieden van hypnotherapie en acupunctuur. Interventies gericht op allochtonen - Interventies voor allochtonen dienen aan te sluiten op, of op zijn minst rekening te houden met, culturele praktijken en gebruiken. Dat geldt onder andere voor timing, communicatieboodschappen, taalgebruik, wervingskanalen, aard van de activiteiten, plaats van de activiteiten en dergelijke. Voor moslims lijken moskeeën, imams en de ramadan goede ingangen te bieden. Eventueel kunnen ook theehuizen en islamitische slagerijen worden ingeschakeld.

49

Samenwerking - Om de doelgroepen te bereiken, verdient het aanbeveling dat STIVORO samenwerking zoekt met koepelorganisaties en allochtone zelforganisaties en aansluiting zoekt bij GGD’en, Vetc-initiatieven, welzijnsorganisaties, wijkorganisaties, lokale samenwerkingsinitiatieven en pilotprojecten. - STIVORO zou organisaties als het NIZW en het NIGZ nadrukkelijker als mediator kunnen gebruiken om lokaal te worden geïntroduceerd en/of bruikbare inzichten en interventies te implementeren. Een overweging is bijvoorbeeld aan te sluiten bij de proefregio’s die het NIGZ in het kader van ‘NIGZ gaat lokaal’ wil initiëren. - Andere opties zijn afstemming te zoeken met de lokale ambassadeurs van de Hartstichting, die eveneens leefstijlthema’s op de lokale agenda proberen te zetten. - De Tabakswet kan worden gehanteerd om met lokale partners het thema op de agenda te krijgen en te bezien hoe de sociale norm in gunstige richting kan worden beïnvloed. - Lokale gezondheidsprofessionals moeten in het kader van interventies ondersteund en geschoold worden in hun rol als change-agent. Het is van groot belang dat een landelijke ‘rookorganisatie’ een goede balans weet te vinden tussen aansturen en ondersteunen op lokaal niveau, waarbij het behoud van local ownership voorop dient te staan. - Essentieel is het besef dat dergelijke samenwerkingstrajecten veel tijd en inzet vergen, voordat er sprake is van een min of meer geformaliseerde en duurzame samenwerkingsrelatie. Er zijn verschillende samenwerkingsmodellen mogelijk. Verder is het belangrijk dat er hulpbronnen beschikbaar zijn. - Een mogelijke afbakening van taken voor STIVORO in dergelijke coalities lijkt te liggen in: • Het versterken van de kennis in de praktijk: inzicht bieden in de aard en omvang van de problematiek en de lokale vertaalslag, definiëren van aangrijpingspunten, indicatoren en succesmaten voor evaluatie, aanreiken van verklaringsmodellen en inzicht geven in effectieve interventies. • Ondersteunen bij de agendasetting en pleitbezorging. • Ondersteunen bij het zoeken naar middelen en bronnen. • Ondersteuning van de gezondheidsprofessional en of ambtenaar volksgezondheid/ welzijn. Overleg met hem de probleemanalyse, de ernst en omvang, aangrijpingspunten voor interventies, bruikbare instrumenten, kosten en dergelijke. • Het trainen van de professionals in hun rol als ‘rookambassadeur’ in specifieke vaardigheden als coalitievorming en procesvaardigheden. • Het mee opzetten en uitvoeren van pilot-projecten en experimentele opzetten.


51

Colofon Waar roken nog de norm is. Samenvatting van review naar bevorderen van stoppen met roken bij achterstandsgroepen en allochtonen op lokaal niveau.

D publicatie is een samenvatting van de review Bevorderen van stoppen met roken bij a en allochtonen op lokaal niveau, uitgevoerd in opdracht van STIVORO door het

Dit is een publicatie van

Coördinatie Marieke Wiebing, STIVORO Tekstbewerking Reinier van de Vrie, Met of Zonder Grafisch ontwerp en opmaak hollandse meesters BNO Foto Michiel Sablerolle Drukwerk Libertas Grafische Communicatie © STIVORO en NIGZ, Den Haag/ Woerden, 2005 Overname van gegevens met bronvermelding is toegestaan. Correspondentieadres STIVORO voor een rookvrije toekomst. Postbus 16070 2500 BB Den Haag E [email protected] I www.stivoro.nl


Auteurs NIGZ drs. Louk Peters, drs. Sarah Pos, drs. Jan Bouwens Advies STIVORO Monique de Beer, Ingrid Stevens, Marieke Wiebing, Grieto Zeeman. Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie (NIGZ) Postbus 500 3440 AM Woerden E [email protected] I www.nigz.nl De review is niet te bestellen, maar kan worden gedownload via de webwinkel van het NIGZ. Ga naar www.nigz.nl, klik op ‘winkel’, klik op ‘productoverzicht’ en typ bij ‘trefwoord’een trefwoord uit de titel in.

Waar roken nog de norm is. Samenvatting van review naar bevorderen van stoppen met roken bij achterstandsgroepen en allochtonen op lokaal niveau

Recommend Documents